Причинно-наслідкова прогностична математична модель ефектив-ного й неефективного лікування хворих на туберкульоз полягає у виявленні причинно-наслідкових кореляційних зв’язків і прогнозуванні за методом послідовного аналізу Вальда. Найвагомішими виявлено такі ознаки: вчасність і точність діагностики туберкульозного процесу; чим швидше поставлений етіологічний чи гістологічний діагноз туберкульозу, тим швидше розпочнеться лікування і тим кращий його ефект (r = 0,61, Р < 0,001); особливості туберкульозного процесу, включаючи його поширеність, наявність чи відсутність деструкції; чим тяжчий патологічний процес, тим менша ймовірність його вилікування (r = 0,88, Р < 0,001); особливості мікобактерій туберкульозу, котрі спричинили патологічний процес, зокрема наявність резистентності збудника до антимікобактеріальних препаратів; чим до більшої кількості препаратів І ряду резистентні мікобактерії туберкульозу, тим менша імовірність вилікування (r = 0,76, Р < 0,001); індивідуальні психологічні особливості хворого, його моральний, психологічний і психічний стан; чим у кращому стані психологічна сфера хворого, тим він дисциплінованіший і має більшу ймовірність вилікуватися, у т. ч. завдяки спонтанному вилікуванню (r = 0,71, Р < 0,001); стан імунологічно-біологічних компенсаторних механізмів та імунобіологічної резистентності організму; чим менші порушення імунобіологічних компенсаторних механіз-мів організму, тим хворий має більшу можливість вилікуватися (r = 0,60, Р < 0,001); духовний і матеріальний стан хворого та його сім’ї, тобто чим духовно та матеріально багатший хворий і чим кращі його родинні взаємини, тим краще він харчується і тим краща ймовірність досягнення ефективності лікування (r = 0,61, Р < 0,003); матеріальний стан і забезпеченість лікуваль-ного закладу, тобто чим краще фінансування і матеріальна оснащеність лікувального закладу, до якого прикріплений хворий, тим краща ймовірність ефективнішого вилікування хворого (r = 0,72, Р < 0,001); духовний і мате-ріальний стан лікаря, котрий лікує хворого, рівень його кваліфікації, знань та досвіду; чим кращий духовний, матеріальний і професійний стан лікаря, котрий лікує хворого, тим краща ефективність лікування (r = 0,55, Р < 0,001);

Наявність ознаки оцінювали як 10 %, або +0,1, відсутність ознаки – 0, а сума їх становить (rs). Якщо обчислити й виразити в числовій величині, наприклад у відсотках чи десятих суму всіх відсотків або балів, то можна спрогнозувати, наскільки ефективний чи неефективний буде результат лікування. Чим більше (rs) наближається до 0,8 чи до 80,00 %, тим ефективнішим буде лікування. Чим ближче до 0 наближатиметься (rs), тим прогнозується гірший ефект. Похибка прогнозу складає ±1,0 %.

Психологічні особливості та еволюцію психоневротичних розладів у хворих на туберкульоз легенів при ефективному, неефективному й відсутньому їх лікуванні вивчали методом анкетування 501 (87,13 %) хворого 4-х груп. Проводили психометричні дослідження на початку лікування, через 2, 5, 6 місяців лікування. Хворих розподілили на три групи: група А – 204 (40,72 %) хворих, які отримали повний основний курс антимікобакте-ріальної терапії під безпосереднім контролем і розраховували на ефективне лікування; група Б – 140 (27,94 %) раніше неефективно лікованих хворих; група В – 157 (31,34 %) хворих, які не лікувалися, або зовсім (30 чол., або 19,11 % зі спонтанним вилікуванням), або надто пізно приступили до лікування через відмову – (103, або 73,57 %), або мали вперше діагностований затяжний і занедбаний туберкульоз, який не був вчасно діагностований (24, або 15,29 % пацієнти). Усі вони реагували на діагностований у них туберку-льоз, але по-різному. У хворих розвивалися ті чи інші психологічні (501 чол., або 100,00 %), психічні (39 чол., або 7,78 %), невротичні (127 чол., або 25,35 %) і нервово-психічні розлади (87 чол., або 17,37 %), які поєднувалися, збалансо-вувалися й еволюціонували. Виявлено, що зазначена симптоматика не постійна. Вона еволюціонує пропорційно стану хворих, наявності інтоксикації, гіпоксії і клінічних проявів, котрі турбують хворого (r = 0,76, Р < 0,001).

Нами виявлено 14 психотипів реагування пацієнтів на свою хворобу. Порівняно із 140 ( %) неефективно лікованими у 204 ( %) ефективно лікованих хворих переважав гармонічний (48,04 % проти 0,71 %; P < 0,001) та ейфоричний (25,00 % проти 0,71 %; P < 0,001) тип сприйняття хвороби. У раніше неефективно лікованих переважав неврасте-нічний (16,43 % проти 3,92 %; P < 0,001); тривожний (14,29 % проти 0,49 %; P < 0,001); анозогнозичний (13,57 % проти 1,47 %; P < 0,001); меланхолічний (12,86 % проти 2,94 %; P < 0,001); агресивний (12,14 % проти 1,47 %; P < 0,001) типи реагування на хворобу порівняно з ефективно лікованими. У 157 ( %) тривалий час не нелікованих хворих переважав тривожний (15,92 % проти 0,49 %; P < 0,001), іпохондричний (14,65 % проти 0,98 %; P < 0,001); паранояльний (12,74 % проти 0,00 %; Р < 0,001) психотипи порівняно з ефективно лікованими. Ми не виявили залежності між психотипами реагу-вання на туберкульоз та між клінічними формами хвороби (Р > 0,05).

Дослідивши в динаміці особливості психоневротичних розладів у хворих на туберкульоз легенів, ми виділили чотири етапи їх еволюції, притаманні для всіх хворих. Перший етап тривалістю 1,5–2 тижні, у серед-ньому (12,50 ± 1,3) діб, ми назвали стресово-невротичним. Потім наставав другий етап – психічної адаптації. Більшість хворих через ((2,35 ± 0,27) тижнів у А групі, (4,37 ± 0,10) тижнів у Б групі, (3,15 ± 0,35) тижнів у В групі; Р < 0,001), залежно від типу нервової системи хворого і сприятливості перебігу туберкульозу, приходили в стан нервово-психічної рівноваги. Третій етап ми назвали етапом динамічних психоневротичних розладів. Еволюція психоневротичних розладів проходила в прямо про-порційній залежності від перебігу й ефективності лікування туберкульозу (r = 0,72 ± 0,12, Р < 0,001): чим тяжчий стан хворого, тим вираженішими були психо-логічні розлади, і навпаки. Останній, четвертий етап характеризувався інволюцією при одужанні або посиленням психоневротичних розладів при неефективному лікуванні. Це прямо пропорційно залежало від результату лікування хворого (Р < 0,001).

Психологічні особливості членів родини і наближеного кола осіб до хворих на туберкульоз досліджували методом психологічного тестування і анкетування 662 (66,33 %) членів родин досліджуваних хворих. Ми також вивчали міжособистісні стосунки контактів – 75 (5,26 %) учнів і студентів навчальних закладів, 612 (42,89 %) співробітників, 740 (51,26 %) друзів і знайомих хворого на туберкульоз.

На першому етапі психометричного дослідження здійснювали попереднє знайомство з родиною та її членами, іншими контактами і виявили таке. У 72 (10,88 %) членів родини та 205 (14,37 %) інших контактів був алкоголізм. Девіація поведінки була відповідно у 79 (11,93 %) і 123 (8,62 %), інші джерела психічної травматизації – у 68 (13,28 %) родинах і 23 (1,61 %) контактних. Конфлікти були у 500 (99,80 %) родинах і з 842 (59,00 %) контактними, напруженість і тривожність – відповідно у 489 (94,22 %) і 1001 (70,15 %).

На ІІ-му етапі, загального знайомства з родиною, навчальним закладом, місцем роботи, колом друзів, виявили, що 159 (24,02 %) членів родин, 94 (6,59 %) друзі і знайомі спотворили реальну ситуацію і сказали неправду. Це так звані “родинні фільтри” або “товариські фільтри”, які ми виявили і які спотворювали правильне уявлення про ситуацію.

На ІІІ-му етапі виявляли всі психотравмуючі ситуації в родині, у навчальному закладі, на місці роботи, серед кола друзів за шкалою Т. Х. Холмса зі співавт. (2001), а на IV-му етапі встановлювали психологічний діагноз (родинний, навчальний, на роботі, серед друзів).

Другою частиною було вивчення ступеня реадаптації членів родини хворого наближених до нього осіб. З’ясовано, що у 502 (96,72 %) із 519 родин пацієнт вніс значний дисонанс у родину, причому у 400 (79,68 %) несвідомо, а у 102 (20,32 %) свідомо. У всіх членів родини протягом (2,50 ± 0,12) тижнів наступав стресовий або кризовий стан, який у 269 (51,83 %) родинах повторювався у міру погіршення стану хворого. Психологічні розлади й матеріальні затрати серед членів родини призводили до так званої “соціально-психологічної хвороби родини”.

Реакцію родини, або родинну дезадаптацію, при захворюванні одного або декількох членів родини на туберкульоз ми розподілили на три періоди: 1-й – усвідомлення ситуації, що склалася; 2-й – динамічні зміни психологічного клімату в родині протягом лікування (тривав протягом обох фаз лікування); 3-й – реадаптація психологічного клімату в родині різного ступеня: повної, вираженої, часткової, відсутньої.

Загальну якість життя і стан здоров’я хворих на туберкульоз легенів вивчали за допомогою української версії питальника, розробленого ВООЗ, досліджуючи 501 (87,13 %) хворого на туберкульоз або спонтанно вилікуваних від нього. За контрольну групу взято 202 здорових мешканців Волині, віко-статевий і соціально-професійний склад яких відповідав хворим основних груп (Р > 0,05). Якість життя ми розглядали відповідно до ВООЗ “як сприйняття індивідами їх положення в житті в контексті культури та системи цінностей, у яких вони живуть, і відповідно з їх власними цілями, сподіваннями і турботами”. Тобто якість життя людини є комплексним поняттям, яке складається з оцінки фізичного здоров’я, психологічного стану, соціальних взаємовідносин, трудової діяльності та фінансових ресурсів, рівня незалежності людини та її безпеки, оцінки стану навколишнього середовища, духовної сфери людини та її переконань.

У 202 (66,23 %) здорових осіб Волині загальна якість життя і стан здоров`я складала (95,94 ± 1,60) балів і була на 10,73 % нижчою, аніж у населення розвинених європейських країн, яка, за узагальненими науковими даними, складає (107,47 ± 2,09) балів (t = 4,3805; P < 0,001).

Порівняно з контрольною групою (95,94 ± 1,60 балів) на момент діагностування туберкульозу загальна якість життя і стан здоров`я була на 35,32 % нижчою в ефективно лікованих хворих (62,05 ± 1,33 балів; t = 16,2886; P < 0,001), на 39,72 % гіршою у раніше неефективно лікованих хворих (57,83 ± 1,21 балів; t = 18,9979; P < 0,001), на 17,92 % меншою у хворих, які тривало не лікувалися (78,75 ± 1,40 балів; t = 8,0855; P < 0,001) і статистично вірогідно не відрізнялася в осіб, спонтанно вилікуваних від туберкульозу (96,79 ± 2,11 балів; t = 0,3210; P > 0,5). За період відмови від лікування хворих, або протягом (3,2 ± 0,7) місяців від діагностування до лікування туберкульозу, загальна якість життя і стан здоров’я їх знизилися на 28,05 %, або з (78,75 ± 1,40) балів до (56,66 ± 1,32) балів. Це дає нам підставу зробити припущення, що однією із причин відсутності лікування у спонтанно вилікуваних від туберкульозу була їхня висока якість життя під час захворювання, а також цей факт може бути однією із причин відмови хворих від лікування. Отже, чим ефективнішим було лікування, на що вказувала позитивна клініко-рентгенологічна динаміка, тим кращою ставала загальна якість життя і стан здоров’я хворих, і навпаки (r = 0,79, P < 0,001).

Загальну якість життя і стан здоров’я членів родин хворих на ту-беркульоз вивчали за тією ж методикою, що й хворих - серед 662 (66,33 %) членів родин хворих на туберкульоз, а також 202 здорових осіб. Порівняно із здоровими людьми (95,94 ± 1,60 балів) у членів родин неефективно лікованих хворих загальна якість життя і стан здоров’я були на 7,25 % нижчими (88,98 ± 1,36 балів; P < 0,001); у членів родин ефективно лікованих хворих – на 7,10 % нижчими (89,13 ± 1,72 балів; P < 0,01); у членів родин тривало не лікованих хворих – на 5,95 % нижчими (90,23 ± 1,24 балів; P < 0,01), причому у членів родин спонтанно вилікуваних хворих загальна якість життя і стан здоров’я прирівнювалися до здорових людей (96,17 ± 1,51 балів; P > 0,5). Отже, загальна якість життя і стан здоров`я членів родин мала таку ж тенден-цію, як і серед хворих: чим швидше поліпшувався стан хворих, тим швидше покращувалася загальна якість життя членів родин, і навпаки (P < 0,001).

Прогностична математична модель загальної якості життя і стану здоров’я хворих на туберкульоз ґрунтується на аналізі 501 (83,13 %) хворого, а також 202 здорових осіб. Спершу вивчали загальну якість життя і стан здоров’я в динаміці на різних етапах лікування хворих, виявляючи при цьому взаємозв’язки між субсферами однієї і тієї ж та інших сфер, а також різні обмеження у поліпшенні загальної якості життя і стану здоров’я. На основі кореляції, простої та множинної лінійної регресії розробили шість

проміжних моделей стосовно окремих сфер і субсфер за умов їх нульового значення та впливу різних факторів і обмежень, виявивши таким способом коефіцієнт детермінації, який показує ступінь впливу кожного фактору на загальну якість життя і стан здоров`я хворих на туберкульоз. Ця модель вже при первинному огляді хворого дає можливість прогнозувати його загальну якість життя і стан здоров’я.

Медичні наслідки, економічні затрати і збитки при ефективному, неефективному й відсутньому лікуванні хворих на туберкульоз легенів вивчали, аналізуючи 445 (77,39 %) хворих.

Медичні наслідки. Порівняно з контрольною групою, успішне лікування в якій становило 92,65 %, цей показник у неефективно лікованих був в 1,26 раза гіршим (P < 0,001), у тих, що відмовлялися від лікування, – у 1,24 раза меншим (P < 0,003), а порівняно із тривало плинним поширеним туберку-льозом – у 3,71 раза гіршим (P < 0,001). Профілактична робота у вогнищах туберкульозної інфекції найактивніше проводилася у ефективно та неефек-тивно лікованих і була незадовільною в тих, котрі тривалий час відмовлялися від лікування.

Порівняно з ефективно лікованими, середня тривалість одного випадку втрати працездатності у яких складала (64,21 ± 1,64) днів, у тих, що тривалий час відмовлялися від лікування, вона була в 1,96 раза вищою (P < 0,001), у неефективно лікованих – у 2,15 раза вищою (P < 0,001), у хворих на тривало плинний поширений процес – у 5,13 раза вищою (P < 0,001). Порівняно з ефективно лікованими, серед яких інвалідами визнано 29,41 %, у тих, що відмовлялися від лікування, та неефективно лікованих інвалідів було у 2,38 – 2,43 раза більше (Р < 0,001) при 100-відсотковій інвалідності хворих на затяжний поширений процес (у 3,40 раза більше; Р < 0,001).

Найдовше в стаціонарі лікувалися хворі на затяжний, занедбаний туберкульоз (371,00 ± 25,95 днів) та раніше неефективно ліковані (151,65 ± 5,32 днів) порівняно з (75,23 ± 9,54) днями серед ефективно лікованих, однак найбільша летальність спостерігалася серед перших (33,33 %) та тих, що тривалий час відмовлялися від лікування (11,67 %) при 0,49 % серед ефективно лікованих.

Загальні медико-економічні затрати на спостережуваних хворих ста-новлять 2 207 015,92 грн, причому найбільше коштів витрачено на лікування і диспансеризацію хворих (1 105 563,77 грн, або 50,09 %), у 1,83 раза менше на моніторинг у процесі лікування (P < 0,001), у 3,12 раза менше на профілактику туберкульозу у вогнищах інфекції (P < 0,001) і в 7,73 раза менше на виявлення і діагностику туберкульозу (P < 0,001).

Медико-економічні затрати на одного ефективно лікованого хворого становлять 4 696,64 грн, при неефективному лікуванні ці затрати збільшу-ються на 23,02 %, а при тривало відсутньому й пізно розпочатому лікуванні економічні затрати ще більші: на 29,50 % порівняно з ефективно лікованими й на 8,41 % порівняно з неефективно лікованими. Найбільші фінансові затрати необхідні для хворих із затяжним, занедбаним туберкульозом (21 240,01 грн на одного хворого), що в 4,52 раза більше від ефективно лікованих, у 3,48 раза більше від неефективно лікованих, у 3,19 раза більше від тих, які відмовлялися від лікування. Навіть для вперше в житті посмертного діагностування туберкульозу затрачається 189,21 грн на одну автопсію, а для діагностування спонтанно вилікуваного туберкульозу у віддалені терміни – 22,68 грн на одну особу.

Загальні економічні збитки склали 24 255 803,41 грн, причому най-більшу питому вагу мали збитки від смертності працездатних хворих (21 641 821,52 грн, або 89,22 %) і в 15,65 – 17,56 раза меншими (Р < 0,001) були збитки від тимчасової втрати працездатності (1 231 667,67 грн, або 5,08 %) та внаслідок інвалідності (1 382 314,22 грн, або 5,70 %).

Економічні збитки на одного ефективно лікованого хворого склали 4 817,13 грн, причому в 50,30 раза більші збитки серед померлих пацієнтів, у 22,85 раза більші серед пацієнтів на затяжний, занедбаний туберкульоз, у раза більші від тих, які відмовилися від лікування, у раза більші серед неефективно лікованих.

Медико-економічні збитки в 10,99 раза переважають над затратами (51 064,85 грн проти 4 646,35 на одного хворого). Це означає, що на кожну затрачену гривню збитки складають 10,99 грн. Інтерполюючи ці розрахунки на статистичні дані, у 2003 р. Волинській області нанесені збитки в сумі 155 233 382,72 грн.

Прогнозування відмов від лікування та його переривання хворими на вперше діагностований туберкульоз легенів проводили методом послі-довного аналізу Вальда. На етапі підготовки прогностичного дослідження ми проаналізували 300 (52,17 %) хворих, їх усю первинну медичну документа-цію і виявили 205 медико-соціальних і клінічних ознак із 510 їх градаціями, які могли бути потенційними факторами відмови від лікування та його переривання. Ці ознаки закодовані та зведені в кодувальну таблицю в комп’ютерній базі даних. За критерієм Фішера-Стьюдента (t) визначали значущість кожної із зазначених ознак, обчислювали прогностичний коефіцієнт кожної ознаки. Із них ми відібрали 15 ознак і 47 їх градацій, які траплялися найчастіше й виявилися прогностично високо інформативними щодо відмови від лікування та переривання лікування. Обстеживши хворого, лікар підкреслює в анкеті ті ознаки, котрі виявлені в нього, і помічає відповідні прогностичні коефіцієнти, які ще називають як бали. Потім підраховують суму прогностичних балів для визначення прогнозу відмови від лікування або можливого його переривання. Установлено, що низький ступінь ризику – менше 0,5 бала, середній – 1,0 – 7,0 балів, високий – більше 7,0 балів. Похибка розробленого прогнозу складає ± 5,00 %.

Першим етапом у реалізації технології попередження відмов від лікування та його неефективності у хворих на вперше діагностований туберкульоз легенів, поліпшення якості їх життя і стану здоров’я та реадаптації членів їх родин є прогнозування відмов від лікування чи його переривання, прогнозування неефективності лікування та зниження загальної якості життя і стану здоров’я хворих. Показанням до застосування цієї технології є бактеріальний туберкульоз, тяжкий стан хворого, туберкульоз у соціально-дезадаптованих хворих, оскільки в них найвища ймовірність переривання, відмов від лікування та його неефективності з негативними наслідками. Технологія складається із п’ятьох взаємопов’язаних, взаємодо-повнюючих алгоритмів:

1. Алгоритм корекції відмов від лікування хворих на вперше діагносто-ваний туберкульоз легенів. Його здійснювали десятьма кроками: 1) обстеження хворого; 2) інформування пацієнта про діагноз і про передбачуване лікування; 3) проведення прогнозування відмов від лікування та його переривання методом послідовного аналізу Вальда або бального методу; 4) обговорення з хворим діагнозу і плану лікування; 5) вивчення причин відмов від лікування; 6) усунення причин відмови від лікування; 7) раціо-нальна й роз’яснювальна психотерапія із сугестією; 8) раціонально-логічне інформування обраного кола посадових осіб, колег по роботі, членів родини для вирішення тих об’єктивних проблем хворого, які були причиною відмови від лікування; 9) потенціювання раціональної психотерапії мебікаром; 10) зміцнення взаємовідносин “лікар – хворий – інші медичні працівники”.

Для отримання згоди на проведення специфічної протитуберкульозної терапії в осіб, які від неї відмовляються, поряд із раціональною й роз’ясню-вальною психотерапією із сугестією у 25 (58,14 %) пацієнтів проводили медикаментозну транквілізуючу терапію за допомогою мебікару по 1-й таблетці (0,3 г) тричі на день незалежно від уживання їжі протягом 20 днів. Інші 18 (41,86 %) хворих не отримували мебікар, а лише раціональну й роз’яснювальну психотерапію із сугестією. Застосування мебікару сприяло:

а) зменшенню кількості проведених психотерапевтичних сеансів до того часу, доки хворий погодився на лікування, у 1,67 раза (з (5,84 ± 0,43) до (3,49 ± 0,56) сеансів; t = 3,3284; P < 0,001);

б) зменшенню часу, затраченого на одну психотерапевтичну корекцію, у 2,03 раза (з (0,67 ± 0,03) до (0,33 ± 0,02) год; t = 9,4299; P < 0,001);

в) зменшенню кількості днів, потрібних на отримання згоди на лікування в процесі психотерапевтичної корекції, у 1,68 раза (з (7,01 ± 0,54) до (4,17 ± 0,21) днів; t = 4,9017; P < 0,001);

г) зменшенню кількості переривань лікування у процесі основного курсу антимікобактеріальної терапії в 10,03 раза (з (3,21 ± 1,12) до (0,32 ± 0,03) переривань; t = 2,5794; P < 0,02).

Доказано, що транквілізатор мебікар сприяє потенціюванню раціо-нальної і роз’яснювальної психотерапії із сугестією.

Завдяки застосуванню алгоритму корекції відмов від лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легенів: хворі погодилися на ліку-вання в 15,98 раза швидше ((5,59 ± 0,27) проти (89,31 ± 7,54) днів, t = 11,0963; P < 0,001); загальна тривалість відмови від лікування після діагностування туберкульозу іншими лікарями була в 1,36 раза меншою ((65,77 ± 5,11) проти (89,31 ± 7,54) днів; t = 2,5844; P < 0,02); кількість короткотривалих переривань лікування у процесі основного курсу антимікобактеріальної терапії була в 5,89 раза меншою ((2,95 ± 0,23) проти (17,37 ± 1,55); t = 9,2025; P < 0,001); кількість довготривалих (понад один місяць) переривань лікування у процесі основного курсу антимікобактеріальної терапії була в 5,72 раза меншою (2,33 % проти 13,33 %; t = 2,2202; P < 0,05) порівняно із хворими, у яких цей алгоритм не застосовувався.

2. Алгоритм формування взаємовідносин “лікар – хворий – інші медичні працівники” здійснювали шістьма кроками: 1) перший контакт лікаря і хворого; 2) наступні зустрічі після часткового проведення обстежень, або другий-третій день перебування в стаціонарі, і зміна вражень; 3) завершення обстежень, обговорення діагнозу та лікування, стресовий стан хворого; 4) формування позитивної системи уявлень у хворих; 5) спрямування хворих на правильні шляхи до здоров’я і формування моделі видужання; 6) стосунки лікаря і хворого з іншими медичними працівниками.

Виявлені такі переваги застосування цього алгоритму: 1) підвищення рівня якості лікування і зниження у 2,58 раза частоти відхилень від стандарту (29,00 % проти 74,85 %; t = 8,1227; P < 0,001); 2) зведення до нуля кількості обґрунтованих скарг хворих (0,00 % проти 3,59 %); 3) зведення до нуля кількості обґрунтованих скарг родичів хворих (0,00 % проти 1,20 %); 4) зменшення середньої кількості відвідувань на дому на 1 хворого у 2,11 раза ((13,24 ± 2,15) проти (27,90 ± 3,57); t = 3,5178; P < 0,001); 5) зменшення питомої ваги профілактичних відвідувань в 1,91 раза ((31,92 ± 2,38) проти (61,03 ± 3,02); t = 7,5707; P < 0,001); 6) збільшення питомої ваги вдалих відвідувань хворими ((88,86 ± 1,45) проти (67,55 ± 2,05); t = 8,4867; P < 0,001); 7) збільшення частоти охоплення хворих амбулаторним лікуванням в 1,20 раза (99,00 % проти 82,63 %; t = 4,2344; P < 0,001); 8) не зменшилася повнота охоплення хворих диспансеризацією і залишилася на рівні 100,00 %.

3. Алгоритм корекції неефективного лікування хворих на вперше

діагностований туберкульоз легенів включає в себе сім кроків: 1) рання діагностика й прогноз неефективного лікування хворого; 2) виявлення причин неефективного лікування кожного хворого; 3) усунення причин неефективного лікування; 4) корекція антимікобактеріальної терапії та її інтенсифікація; 5) застосовування патогенетичної терапії; 6) хірургічне ліку-вання хворих із неефективною антимікобактеріальною терапією; 7) про-тирецидивна антимікобактеріальна терапія. Усі кроки цього алгоритму повинна супроводжувати психологічна прийнятність лікування.

Загальна ефективність цього алгоритму така: припинення бактеріови-ділення було в 1,45 раза частіше (84,62 % проти 58,18 %; t = 2,7228; P < 0,01); загоєння деструкції – в 1,24 раза частіше (88,89 % проти 71,58 %; t = 2,6288; P < 0,01); успішне лікування – в 1,27 раза частіше (93,33 % проти 73,68 %; t = 3,3578; P < 0,001); частота загострення туберкульозу була в 4,27 раза рідше (4,44% проти 18,95 %; t = 2,3356; P < 0,02); частота прогресування туберкульозу – в 8,06 раза рідше (2,22 % проти 17,89 %; t = 2,6514; P < 0,01); загальна летальність (0,00 % проти 6,32 %), у т. ч. післяопераційна летальність зменшилася (0,00 % із 17 оперованих проти 10,00 % із 10 оперованих).

4. Алгоритм поліпшення загальної якості життя і стану здоров’я хворих на вперше діагностований туберкульоз легенів включає п’ять кроків: 1) ви-вчення кількісної характеристики загальної якості життя і стану здоров’я хворих; 2) прогнозування загальної якості життя і стану здоров’я хворих; 3) виявлення причин зниження загальної якості життя і стану здоров’я хворих; 4) усунення виявлених причин зниження загальної якості життя і стану здоров’я хворих; 5) додаткові заходи щодо поліпшення загальної якості життя і стану здоров’я хворих. При застосуванні цього алгоритму загальна якість життя і стан здоров’я були на 10,42 % кращими, аніж без його застосування (80,31 ± 1,08 проти (71,94 ± 1,16) балів; t = 5,2810; P < 0,001).

5. Алгоритм реадаптації членів родин хворих на вперше діагностований туберкульоз легенів складається із двох взаємопоєднаних субалгоритмів:

А. Субалгоритм поліпшення надання медичної допомоги родинам, у яких є хворий на туберкульоз, включає п’ять кроків: 1) скринінгове обсте-ження; 2) організація диспансеризації; 3) проведення санітарно-епідеміоло-гічних заходів; 4) тримісячна хіміопрофілактика ізоніазидом; 5) лікування контактних осіб, які захворіли на туберкульоз.

Б. Субалгоритм медико-соціальної та психологічної реабілітації родин, у яких є хворий на туберкульоз, реалізовують упродовж чотирьох кроків: 1) загальне знайомство з родиною; 2) вивчення психотравмуючих факторів; 3) психологічна та соціальна підтримка родини; 4) родинна пси-хотерапія за методикою Э. Г. Эйдемиллера, В. В. Юстицкиса (2002).

Результат застосування алгоритму реадаптації членів родин хворих на

вперше діагностований туберкульоз легенів вимірювали бальним методом. Внутрішньородинна адаптивність та емоційна вдоволеність родин, у яких був хворий на туберкульоз від періоду діагностування у хворого туберкульозу до закінчення інтенсивної фази лікування хворого зросла у 2,06 раза, або з (3,52 ± 0,24) до (7,24 ± 0,41) балів при t = 7,8303; P < 0,001. Після закінчення інтенсивної фази лікування хворого внутрішньородинна адаптивність та емоційна вдоволеність родин була в 1,76 раза кращою, аніж на цей же період у хворих без застосування алгоритму реадаптації членів родин ((7,24 ± 0,41) проти (4,12 ± 0,37) балів, t = 5,6494; P < 0,001).

Кожен із перерахованих складових (п’яти алгоритмів) віддзеркалює певний послідовний технологічний процес, тобто задає для фахівця певну, визначену послідовність дій, унаслідок виконання яких розв’язуються певні завдання для досягнення кінцевого ефекту запропонованої нами технології.

Останню застосовували у 100 (21,23 %) хворих підгрупи А, з них у 45 (32,14 %) раніше неефективно лікованих підгрупи 2А, у 43 (41,75 %) підгрупи 3А, які відмовлялися від лікування, у 12 (50,00 %) хворих на вперше діагностований затяжний, занедбаний нелікований підгрупи 4А. Ефектив-ність зазначеної технології вивчали шляхом порівняння підгрупи А з анало-гічною підгрупою Б – 167 (35,43 %) хворих, із них 95 (67,85 %) – підгрупи 2Б, 60 (58,25 %) – підгрупи 3Б, 12 (50,00 %) – підгрупи 4Б, а також і 204 (35,48 %) хворими 1-ї групи, які закінчили повний курс антимікобакте-ріальної терапії та вважалися ефективно лікованими. Отримали такі результати.

1. Частота відмов, перерв і порушень режиму лікування завдяки застосу-ванню технології була: в 1,66 раза меншою у 2А підгрупі порівняно із 2Б підгрупою (35,56 % проти 58,95 %; t = 2,6502; P < 0,01); у 1,84 меншою у 3А підгрупі порівняно із 3Б підгрупою (32,56 % проти 60,00 %; t = 2,8544; P < 0,01); мала тенденцію до зменшення на 16,66 % у 4А підгрупі порівняно із 4Б підгрупою (41,67 % проти 58,33 %; t = 0,8277; P > 0,3).

2. Завдяки застосуванню запропонованої технології успішне лікування було: в 1,27 раза частіше у 2А підгрупі (93,33 % проти 73,68 % у 2Б підгрупі; t = 3,3578; P < 0,001); в 1,24 раза частіше у 3А підгрупі (відповідно 93,02 % проти 75,00 %; t = 2,6469; P < 0,01); у 3 рази частіше у 4А підгрупі (відповідно 75,00 % проти 25,00 %; t = 2,8284; P < 0,01).

3. Загальна якість життя і стан здоров’я хворих завдяки застосуванню запропонованої технології була: у 2А підгрупі на 4,93 % кращою порівняно із 2Б підгрупою ((81,13 ± 1,34) проти (77,13 ± 1,01) балів; t = 2,3838; P < 0,02); у 3А підгрупі на 5,25 % краща порівняно із 3Б підгрупою ((94,51 ± 1,37) проти (89,55 ± 1,62) балів; t = 2,3378; P < 0,02); в 4А підгрупі на 5,49 % кращою порівняно із 4Б підгрупою ((79,37 ± 0,95) проти (75,01±1,31) балів; t = 2,6943; P < 0,01). У 100 (21,23 %) хворих підгрупи А загальна якість життя і стан здоров’я становила (93,54 ± 1,11) балів, тобто була на 5,52 % кращою порівняно із 167 (35,43 %) хворими підгрупи Б ((88,38±1,38) балів; t = 2,9136; P < 0,01) і на 4,51 % кращою порівняно із 204 (35,48 %) ефективно лікова-ними хворими контрольної групи ((89,32±1,34) балів; t = 2,4252; P < 0,02).

4. Реадаптація членів родин завдяки застосуванню запропонованої нами технології була така: у 35 (37,23 %) членів родин хворих 2А підгрупи була на 12,90 % кращою від 59 (62,77 %) членів родин пацієнтів 2Б підгрупи ((7,52±0,31) проти (6,55±0,17) балів; t = 2,7436; P < 0,01); у 20 (48,78 %) членів родин хворих 3А підгрупи – на 10,88 % кращою від 21 (51,22 %) члена родин хворих 3Б підгрупи ((9,93±0,12) проти (8,85±0,31) балів; t = 3,2489; P < 0,003); у 20 (50,00 %) членів родини хворих 4А підгрупи – на 11,21 % кращою, аніж у стількох же 4Б підгрупи ((9,01±0,18) проти (8,00±0,24) балів; t = 3,3667; P < 0,001). Загалом, у 75 (11,33 %) членів родини хворих підгрупи А реадаптація була на 21,37 % кращою від 100 (15,11 %) членів родин пацієнтів підгрупи Б ((9,03±0,25) проти (7,10±0,23) балів; t = 5,6814; P < 0,001) і прирівнювалася до реадаптації 487 (73,56 %) членів родин хворих 1-ї контрольної групи ((8,65 ± 0,34) балів; t = 0,9004; P > 0,3).

5. Економічний ефект на одного хворого в підгрупі А порівняно з підгрупою Б зріс у 2,74 раза, а порівняно з контрольною групою – збільшився на 99,74 %, причому кожна затрачена гривня у підгрупі А дала ефективність 1,71 грн, або на 47,24 % більшу, ніж у підгрупі Б і в 3,45 раза більшу від 1-ї групи.

Отже, нами досягнуто мети дисертаційного дослідження – завдяки розробленій технології попередження відсутнього і неефективного лікування хворих та соціальної реадаптації членів їхніх родин на 5,52 % поліпшилася загальна якість життя і стан здоров’я хворих на туберкульоз легенів, причому при відсутньому (на 5,25 % – 5,49 %) і неефективному їх лікуванні (на 4,93 %) вона прирівнювалася до ефективно лікованих (89,32±1,34 балів), і мінімі-зовані медико-економічні наслідки, що привели до зростання економічного ефекту на одного хворого у 2,74 раза, або на 54 007,91 грн, а також в 1,69 раза зменшилася частота відмов, перерв і порушень режиму лікування, в 1,29 раза поліпшилася ефективність лікування при зменшенні летальності в 3,39 раза, поліпшилася реадаптація членів родин на 21,37 %. Отже, нами реалізовано всі задачі та мету дослідження.

ВИСНОВКИ

У дисертації теоретично узагальнено й вирішено наукову проблему сучасної фтизіатрії, яка полягає у поліпшенні якості життя і психологічного стану хворих на вперше діагностований туберкульоз легенів й мінімізації медико-економічних наслідків захворювання шляхом розробки технології попередження відмов від лікування та його неефективності у хворих на вперше діагностований туберкульоз легенів, поліпшення якості їх життя і стану здоров’я та реадаптації членів їхніх родин.

1. Середня частота відсутнього лікування по Україні у 2,35 раза вища, ніж середня по Волині при майже однакових ефективному й неефективному лікуванні хворих на туберкульоз та летальності. При відсутньому лікуванні померло 57,81 % пацієнтів, спонтанне вилікування наступило у 23,44 %, затяжний занедбаний з ознаками “первинного хронічного” туберкульозу сформувався у 18,75 %.

2. Серед неефективно лікованих хворих у 97,14 % погіршилася клініко-рентгенологічна динаміка, у 33,90 % додатково розвинулося бактеріови-ділення, у 3,12 раза зросла хіміорезистентність мікобактерій, а у 2,86 % випадків було несправжнє благополуччя (відсутність скарг, припинення бактеріовиділення при наявності активного процесу, деструкції, інфільтрації в легенях).

3. Стандартна антимікобактеріальна терапія на 12,58 % ефективніша від нестандартної. Когортний аналіз із урахуванням клініко-рентгенологічного підтвердження “вилікування і завершеного лікування” має переваги над “традиційним” річним аналізом і показує істинну нижчу ефективність лікування.

Серед хворих, які відразу після діагностування хвороби приступили до лікування, клінічний ефект досягнутий у 87,50 %; неефективне лікування було у 10,47 %; померли – 2,03 %, причому серед зазначених пацієнтів рецидив туберкульозу виник у 2,99 %, тоді як після спонтанного вилікування – у 5,58 раза частіше. Гірші результати були у пацієнтів на затяжний занедбаний туберкульоз: ефективне лікування – у 50,00 %; неефективне – у 29,17 % при летальності – 20,83 %.

4. Серед хворих на туберкульоз, які померли без лікування, всі зловжи-вали алкоголем, не мали коштів на лікування – 94,59 %; ігнорували своє захворювання – 94,59 %; не усвідомлювали суті хвороби – 87,84 %; легко-важно ставилися до здоров’я – 52,70 %; страждали на депресію – 51,35 %.

5. Найчастішими причинами відмови від лікування хворих були: соціально-економічні (95,00 %); психологічні (50,00 %); медичні (22,73 %); релігійні (9,09 %). Вони включали зловживання алкоголем, наркотиками, відсутність коштів на лікування, легковажне ставлення до здоров’я, нерозуміння суті та ігнорування хвороби, психоневротичні розлади, бажання отримати квартиру, релігійні переконання.

6. Неефективне лікування хворих на туберкульоз легенів зумовлене сімома групами причин: нераціональним щодо режимів і тривалості лікуванням (100,00 %); незадовільними соціально-економічними факторами (99,29 %); особли-востями організму хворого (73,57 %); невчасним діагностуванням захворювання (71,43 %); ускладненнями туберкульозу (57,14 %); порушенням режиму (перери-ванням та не завершенням) лікування (52,86 %); резистентністю збудника (32,86 %).

Причинно-наслідкова прогностична модель ефективного й неефектив-ного лікування хворих на туберкульоз дає змогу передбачити результат лікування хворого на туберкульоз з урахуванням різних причинно-наслідко-вих факторів із похибкою ± 1,0 %.

7. Причинами відсутності лікування у хворих на туберкульоз легенів були: відмова від лікування, ігнорування хвороби, посмертне діагностування туберкульозу, спонтанне вилікування. Спонтанно вилікувані хворі не лікувалися через поліпшення стану здоров’я і незвертання до лікаря (83,33 %); безсимптомний перебіг хвороби (66,67 %); помилки діагностики (36,67 %); психологічні розлади (33,33 %); нестачу коштів на лікування (10,00 %).

8. Психоневротичні розлади у хворих на вперше діагностований тубер-кульоз проходили чотири етапи еволюції: стресово-невротичний; психічної адаптації; динамічних психоневротичних розладів; інволюції або посилення психоневротичних розладів. В ефективно лікованих переважали гармонічний та ейфоричний типи сприйняття хвороби; у неефективно лікованих – неврастенічний, тривожний,