5. Показаннями до хірургічного лікування хронічного проктогенного колостазу є інертна пряма кишка в стадії декомпенсації, рефрактерність до адекватного консервативного лікування в стадії субкомпенсації протягом 6 міс та виникнення ускладнень захворювання. Операцією вибору є субтотальна дистальна колектомія з низькою резекцією прямої кишки та формуванням наданального асцендоректального анастомозу.

6. Застосування запропонованої діагностично–лікувальної програми дозволило покращити результати консервативного лікування хворих на хронічний проктогенний колостаз завдяки використанню методів біофідбек–тренінгу на 59,3%, зменшити кількість виконання хірургічних втручань у хворих з інертною прямою кишкою з 12,5 до 7,5%, визначити недоцільність проведення хірургічного лікування хворим з дисинергією тазового дна.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Всім хворим з хронічним колостазом показане комплексне обстеження з обов'язковим дослідженням функціонального стану прямої кишки з метою виявлення його проктогенних форм.

2. Метод лікування обирають з огляду на форму, тип і стадію хронічного проктогенного колостазу.

3. За наявності інертної прямої кишки в стадії компенсації показане загальноприйняте консервативне лікування, використання біофідбек–терапії не обов'язкове.

4. За наявності інертної прямої кишки в стадії субкомпенсації показане обов'язкове використання біофідбек–терапії в поєднанні з загальноприйнятою консервативною терапією.

5. За наявності дисинергії тазового дна всіх стадій показане проведення біофідбек–терапії з тракційною імітацією дефекації. Застосування послаблюючих засобів неефективне, а хірургічне лікування не доцільне.

6. Хірургічне лікування хронічного проктогенного колостазу показане за наявності інертної прямої кишки в стадії декомпенсації, рефрактерності до адекватного консервативного лікування в стадії субкомпенсації протягом 6 міс та виникненні ускладнень захворювання. Операцією вибору є субтотальна дистальна колектомія з низькою резекцією прямої кишки та формуванням наданального асцендоректального анастомозу.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Яремчук І.О. Оцінка віддалених функціональних результатів хірургічного лікування хронічного колостазу // Хірургія України. – 2006. – № 3 (19). – С. 66–69.

2. Яремчук І.О. Метод формування біологічного зворотного зв'язку в лікуванні хронічного проктогенного колостазу // Лік справа. – 2006. – № 5–6. – С. 23–27.

3. Захараш М.П., Пойда О.І., Яремчук І.О. Діагностика та вибір методу лікування хронічного проктогенного колостазу // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісн. Укр. мед. стомат. академії. – 2006. – Т.6, № 1–2 (13–14). – С. 164–166. (Особистий внесок дисертанта: зібраний та проаналізований власний матеріал по методах діагностики та лікування хронічного проктогенного колостазу, обгрунтовані висновки щодо застосування біофідбек–тренінгу).

4. Захараш М.П., Пойда О.І., Дубовий В.А., Яремчук І.О., Луцик А.П. Використання комп'ютерної пневмокінезометрії в діагностиці функціонального стану прямої кишки // Лаб. діагностика. – 2006. – № 1 (35). – С. 43–46. (Особистий внесок дисертанта: проведений аналіз сучасних методів діагностики функціонального стану прямої кишки з використанням апарата "Ягуар–2").

5. Патент 7542 Україна, МПК 7 А61В17/00. Спосіб діагностики інертної прямої кишки / О.І. Пойда, І.О. Яремчук, В.А. Дубовий, О.В. Кабанов (Україна). – Заявл. 26.01.05; Опубл. 15.06.05 // Бюл. №6. (Особистий внесок дисертанта: автор ідеї, проведені аналіз і узагальнення результатів власних досліджень щодо діагностики інертної прямої кишки методом комп'ютерної пневмокінезометрії).

6. Патент 68194 А Україна, МПК 7 А61В17/00. Спосіб лікування інертної прямої кишки / О.І. Пойда, І.О. Яремчук, В.А. Дубовий, О.В. Кабанов (Україна). – Заявл. 12.11.03; Опубл. 15.07.04 // Бюл. №7. (Особистий внесок дисертанта: автор ідеї, проведені аналіз і узагальнення результатів власних досліджень щодо лікування інертної прямої кишки методом комп'ютерної пневмостимуляції).

7. Патент 8664 Україна, МПК 7 А61В17/00. Спосіб лікування дисинергії тазового дна / О.І. Пойда, І.О. Яремчук, В.А. Дубовий, О.В. Кабанов (Україна). – Заявл. 04.02.05; Опубл. 15.08.05 // Бюл. №8. (Особистий внесок дисертанта: автор ідеї, проведено аналіз і узагальнення результатів власних досліджень щодо лікування дисинергії тазового дна методом комп'ютерної пневмостимуляції з блокадою парадоксальних скорочень внутрішнього сфінктера відхідника та тракційною імітацією акту дефекації).

8. Патент 8718 Україна, МПК 7 А61В17/00. Спосіб низької резекції прямої кишки / В.А. Дубовий, О.І. Пойда, О.О. Колеснік, І.О. Яремчук (Україна). – Заявл. 15.02.05; Опубл. 15.08.05 // Бюл. №8. (Особистий внесок дисертанта: автор ідеї, проведені аналіз і узагальнення результатів власних досліджень щодо формування латеро–термінального резервуарного анастомозу).

9. Патент 8721 Україна, МПК 7 А61В17/00 Спосіб формування колоанальних анастомозів при низькій резекції прямої кишки / В.А. Дубовий, О.О. Колеснік, І.О. Яремчук, А.П. Луцик (Україна). – Заявл. 15.02.05; Опубл. 15.08.05 // Бюл. №8. (Особистий внесок дисертанта: автор ідеї, проведені аналіз і узагальнення результатів власних досліджень щодо формування низьких колоректальних анастомозів на закритій куксі прямої кишки з використанням затискача для накладення кисетного шва).

10. Патент 8819 Україна, МПК 7 А61В17/00. Спосіб діагностики дисинергії тазового дна / І.О. Яремчук, О.І. Пойда, В.А. Дубовий (Україна). – Заявл. 04.03.05; Опубл. 15.08.05 // Бюл. №8. (Особистий внесок дисертанта: автор ідеї, проведено аналіз і узагальнення результатів власних досліджень щодо діагностики дисинергії тазового дна методом комп'ютерної пневмокінезометрії).

11. Захараш М.П., Пойда О.І., Яремчук І.О. Сучасні аспекти діагностики та лікування хронічного колостазу // Актуальні проблеми в клінічній медицині: Матеріали наук.–практ. конф. (Київ, 6 квіт. 2006 р.). – К.: "Діалог–Медіа", 2006.– С. 57–58. (Особистий внесок дисертанта: автор ідеї застосування різних типів біофідбек–терапії в лікуванні хронічного проктогенного колостазу, проаналізований матеріал по результатах різних типів біофідбек–тренінгу).

12. Пойда О.І., Яремчук І.О., Дубовий В.А. Діагностика та лікування проктогенного колостазу методом комп'ютерної пневмокінезографії // Здобутки клінічної і експериментальної медицини: Матеріали 48–ї підсумкової наук.–практ. конф. (Тернопіль, 3 черв. 2005 р.) – Тернопіль, 2005. – С. 118–119. (Особистий внесок дисертанта: проведений аналіз наукової літератури щодо застосування методів діагностики та лікування хронічного проктогенного колостазу, узагальнені результати власних клінічних досліджень).

13. Яремчук І.О., Пойда О.І., Дубовий В.А., Луцик А.П. Діагностика та тактика лікування проктогенного колостазу // “Wyksztalcenie i nauka – 2005”: Матеріали II міжнар. наук.–практ. конф. (Прага, 19–27 груд. 2005 р.) – Przemysl, 2005. – С. 44–46. (Особистий внесок дисертанта: зібраний та проаналізований власний матеріал по методах діагностики та лікування хронічного проктогенного колостазу, вдосконалено класифікацію хронічного проктогенного колостазу).

14. Яремчук І.О., Дубовий П.В. Діагностика та лікування порушень функціонального стану прямої кишки методом комп'ютерної пневмокінезографії // Актуальні проблеми сучасної медицини: Матеріали 59–ї міжнар. наук.–практ. конф. студентів та молодих вчених НМУ ім. О.О.Богомольця (Київ, 6–8 квіт. 2005 р.). – К., 2005.– С. 248. (Особистий внесок дисертанта: зібраний та проаналізований власний матеріал по методах діагностики та лікування хронічного проктогенного колостазу, обгрунтовані висновки з застосування біофідбек–тренінгу).

15. Захараш М.П., Пойда О.І., Яремчук І.О. Діагностика та лікування хронічного проктогенного колостазу // II з’їзд колопроктологів України з міжнар. участю: Матеріали з’їзду (Львів, 1–2 листоп. 2006 р.) – К., 2006. – С. 466–467. (Особистий внесок дисертанта: особисто здобутий та проаналізований матеріал по методах діагностики та лікування хронічного проктогенного колостазу).

АНОТАЦІЯ

Яремчук І.О. Діагностика та вибір лікувальної тактики при хронічному проктогенному колостазі. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.03 – хірургія. Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України. – Київ, 2007.

В дисертаційній роботі на підставі аналізу результатів лікування 281 хворого на хронічний проктогенний колостаз, автором запропоновані шляхи їх покращення, за допомогою розробки та удосконалення методів діагностики з визначенням діагностичних критеріїв різних його типів та індивідуалізації лікувальної тактики.

В дисертаційній роботі визначені причини незадовільних віддалених результатів хірургічного лікування хронічного колостазу, доведена необхідність проведення діагностики функціонального стану прямої кишки з метою виявлення його проктогенних форм, обгрунтований адекватний вибір обсягу оперативного втручання.

Визначені діагностичні критерії проктогенного колостазу різних типів, удосконалена його класифікація. Проведена оцінка ефективності різних методик біофідбек–тренінгу залежно від типу хронічного проктогенного колостазу.

Доведена необхідність виконання субтотальної дистальної колектомії з низькою резекцією прямої кишки з приводу хронічного проктогенного колостазу в стадії декомпенсації. Розроблена оригінальна латеро–термінальна наданальна колоректальна резервуарна конструкція, вдосконалений метод формування колоректального анастомозу.

Визначено недоцільність проведення хірургічного лікування хворим з дисинергією тазового дна.

Ключові слова: хронічний проктогенний колостаз, хірургічне лікування, функціональні результати, біофідбек–терапія.

АННОТАЦИЯ

Яремчук И.А. Диагностика и выбор лечебной тактики при хроническом проктогенном колостазе. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца МЗ Украины. – Киев, 2007.

Диссертация посвящена вопросам улучшения результатов лечения больных с хроническим проктогенным колостазом путем разработки и усовершенствования методов диагностики, с определением диагностических критериев разных его типов и индивидуализации лечебной тактики.

В исследование включены три группы пациентов: группа сравнения – 86 пациентов, у которых проведен ретроспективный анализ отдаленных функциональных результатов хирургического лечения хронического колостаза; контрольная группа – 88 пациентов с хроническим проктогенным колостазом, которым проведено общепринятое консервативное лечение, включающее диетотерапию, использование индивидуально подобранных слабительных средств и стимулирующих микроклизм; исследуемая группа – 107 больных, которым проводилось лечение с использованием разработаных методик биофидбек–тренинга методом пневмостимуляции (БФБ–1) и биофидбек–тренинга с имитацией акта дефекации (БФБ–2). Непосредственные и отдаленные функциональные результаты лечения с оценкой его эффективности изучены через 6 и 12 мес.

При оценке отдаленных функциональных результатов хирургического лечения хронического колостаза с использованием клинических, инструментальных, рентгенологических методов исследования и данных анкетирования установлено, что основными причинами неудовлетворительных результатов были недостаточная диагностика его проктогенных форм и недостаточный объем резекции толстой кишки. Лучшие функциональные результаты выявлены после выполнения субтотальной дистальной колэктомии, после которой удовлетворительные результаты достигнуты у 90,3% пациентов.

Использование разработанной методики компьютерной пневмокинезометрии с оценкой чувствительности прямой кишки (показатели давления и объема первичного и максимального позывов), ее пластических свойств (податливость стенки кишки, функциональная емкость), исследование функционального состояния сфинктерного аппарата прямой кишки и определение ректоанального ингибиторного рефлекса (РАИР) позволили разработать критерии хронического проктогенного колостаза разных типов и усовершенствовать его функциональную классификацию, в соответствии с которой выделены два типа инертной прямой кишки (ИПК) – которая характеризуется нарушением афферентной фазы дефекационного рефлекса и утратой ощущения позыва к дефекации: без нарушения пластических свойств (ИПК–І), с нарушением пластических свойств (ИПК–ІІ) прямой кишки и три типа диссинергии тазового дна (ДТД) – нарушение дефекации вследствие парадоксального спазма мышц тазового дна и внутреннего анального сфинктера: с парадоксальным РАИР (ДТД–І), без РАИР или с незначительно выраженным РАИР (ДТД–ІІ), без РАИР или с незначительно выраженным РАИР и гипертонусом внутреннего анального сфинктера (ДТД–ІІІ).

На основании оценки динамики показателей пластических и сенсорных свойств прямой кишки установлено, что наиболее эффективным методом лечения инертной прямой кишки в стадии субкомпенсации является биофидбек–тренинг методом компьютерной пневмостимуляции, использование которого позволило значительно улучшить результаты консервативного лечения. Наиболее восприимчивой к БФБ–лечению является группа больных с ИПК–І (у 81,1% пациентов процесс перешел в стадию компенсации). У больных исследуемой группы с ИПК–II динамика показателей сенсорных и пластических свойств прямой кишки со временем также имела тенденцию к нормализации, но была менее выраженной, и эффект лечения был непродолжительным (у 45,5% пациентов процесс перешел в стадию компенсации). Этим больным показано постоянное наблюдение и проведение повторных курсов БФБ–тренинга. У больных контрольной группы с ИПК обеих типов, особенно ИПК–II, наблюдали несущественное улучшение показателей объема и давления первичного позыва, остальные показатели имели стойкую тенденцию к ухудшению, что свидетельствовало о прогрессировании заболевания (у 11,1% пациентов с ИПК–І и 10% с ИПК–II процесс перешел в стадию декомпенсации).

При установлении диагноза диссинергии тазового дна наиболее эффективным методом лечения является биофидбек–тренинг с одновременной блокадой парадоксальных сокращений внутреннего анального сфинктера и тракционной имитацией акта дефекации. Переход процесса в стадию компенсации отмечен у 84,6% больных с ДТД–І, 90,9% – с ДТД–ІІ и 89,9% – с ДТД–ІІІ. В контрольной группе всех типов ДТД динамики не наблюдали. Переход процесса в стадию декомпенсации у больных с ДТД не выявлено ни в одной группе. Высокая эффективность биофидбек–терапии у больных с ДТД свидетельствует о нецелесообразности оперативного лечения.

При рефрактерности к адекватному консервативному лечению в течение 6 мес, ИПК в стадии декомпенсации и возникновении осложнений заболевания показано хирургическое лечение. Операцией выбора была избранная субтотальная дистальная колэктомия с низкой резекцией прямой кишки и формированием наданального латеро–терминального асцендоректального анастомоза. Эта методика позволяет нивелировать различия просвета культи прямой и восходящей кишки, что снижает риск возникновения несостоятельности швов анастомоза. Оперативное лечение выполнено у 19 (9,7%) больных (у 7 – с ИПК–І и 12 – с ИПК–ІІ), из них у 8 (7,5%) – исследуемой группы, у которых в момент обследования выявлена ИПК в стадии декомпенсации и у 11 (12,5%) – контрольной группы, у 5,7% из них выявлена ИПК в стадии декомпенсации в момент обращения за медицинской помощью, и у 7,2% – процесс перешел в стадию декомпенсации после лечения. У всех больных отмечен положительный послеоперационный функциональный результат.

Ключевые слова: хронический проктогенний колостаз, хирургическое лечение, функциональные результати, биофидбек–терапия.

SUMMARY

Yaremchuk I.O. Diagnosis and choice of medical treatment for chronic proctogenic colostasis. – Manuscript.

A thesis submitted on competition of the scientific degree of the candidate of medical science on a speciality 14.01.03. – Surgery. National medical university named by A.Bogomolets. – Kyiv, 2007.

This research work is dedicated to improvement of results of treatment of 281 patients with chronic proctogenic colostasis by advancing of diagnostic methods and determining of diagnostic criteria of colostasis different types and individualization of curative tactics.

Reasons of unsatisfactory long–term results of surgery for chronic colostasis are determined in dissertation. It is strongly recommended to evaluate functional condition of rectum with the purpose to diagnose proctogenic colostasis. The adequate type surgical procedure for colostasis is proved. Operation of choice for severe colostasis is distal subtotal colectomy with low anterior resection.

Main criteria for diagnosis of different types of proctogenic colostasis and functional classification of this disease are determined. Evaluation of efficacy of different methods of biofeedback–training for variety of proctogenic colostasis forms is performed.

Methods of surgical treatment are improved and the new type of reservoir stapled side–to–end anastomosis was proposed and effectiveness of it applying was proved. Inexpediency of surgery for pelvic floor dyssynergia was testified.

Key words: chronic proctogenic colostasis, surgical treatment, functional results, biofeedback–therapy.