Харківський державний медичний університет

ЗЕЛЕНА ІРИНА ІВАНІВНА

УДК: 616.342-002-036.12+616.155.194-092-085

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ПОЄДНАНИМ ПЕРЕБІГОМ ХРОНІЧНОГО ГАСТРИТУ ТИПУ В ТА ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНОЇ АНЕМІЇ

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Бабак Олег Якович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії та клінічної фармакології;

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Пасієшвілі Людмила Михайлівна,

Харківський державний медичний університет

МОЗ України, завідувач кафедри сімейної медицини – загальної практики;

доктор медичних наук, професор

Звягінцева Тетяна Дмитрівна,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри гастроентерології.

Захист відбудеться “19” жовтня 2007 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4).

Автореферат розісланий “17” вересня 2007 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04,

кандидат медичних наук, доцент Т.В.Фролова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема мульті- та коморбідності на теперішній час лишається важливою для медичної науки і практики. Зростання множинності хвороб з віком відбиває перш за все інволюційні процеси, а поняття коморбідності фіксує можливість їх сполучання. Особливого значення ця проблема набуває при поєднанні захворювань, що мають велике соціально-економічне значення та розповсюдженість, до яких відносяться хронічний гастрит типу В (ХГВ) та залізодефіцитна анемія (ЗДА).

Захворювання органів травлення в структурі загальної захворюваності займають третє місце після серцево-судинної та онкопатології, та п’яте місце серед усіх хворих, які госпіталізовані в різні лікувальні заклади (Ю.О. Філіппов, 2005). За останнє десятиріччя поширеність хвороб органів травлення зросла на 53% - з 9117,6 в 1990 р. до 13953,0 в 2000 р., а рівень захворюваності на хвороби органів травлення підвищився на 21,8% (О.Я. Бабак, Н.В. Харченко, 2003). Хронічний гастрит посідає центральне місце серед хвороб гастродуоденальної ділянки (80-85%), займаючи перше місце в світі за кількістю хворих (L. Castello, I. Martinelli et al., 2006). Розповсюдженість хронічного гастриту та дуоденіту в нашій країні за 5 років збільшилась на 26,6%, а захворюваність на цю патологію – на 19,9% (І.Ю. Скирда, 2005 р.).

В свою чергу, ЗДА є найбільш розповсюдженим анемічним синдромом та складає приблизно 80% від усіх анемій (R. Stoltzfus, 2003). Кількість людей з дефіцитом заліза в усьому світі перевищує 200 млн. чоловік (L. Sinclair, 2003). За даними Міністерства охорони здоров’я України (2005 рік) розповсюдженість ЗДА у нашій країні складає 1163,9 випадків на 100 тисяч населення. Дослідженнями було доведено, що більш ніж у 40% випадків хворі на ХГВ мають знижений рівень гемоглобіну (S. Akarsu, M. Kilic et al., 2006).

Тривалий час поєднання ХГВ та ЗДА розглядали як наслідок їх великої розповсюдженості, проте ці захворювання мають цілий ряд спільних патогенетичних факторів. Дані літератури з цього питання суперечливі і роботи на цю тему нечисленні. На сьогодні не існує єдиної точки зору відносно того, що є первинним: атрофічний гастрит, який викликає розвиток ЗДА, чи – дефіцит заліза, який і спричинює атрофічні зміни слизової оболонки шлунку. Чимало провідних дослідників підтримують як одну (G. Capurso, 2001, C. Hershko, 2005) так й іншу (B. Grosbois, 2005, M. Schubert, 2007) точку зору. Проте значна кількість сучасних вчених вважають, що не можна відокремлювати ці два процеси один від одного (S. Akarsu, 2006, B. Annibbale, 2007). За умов сидеропенії та анемічної гіпоксії порушується тканинне дихання, а отже прогресує атрофія слизової оболонки шлунку (СОШ), знижується шлункова секреція, що, в свою чергу, гальмує всмоктування заліза та збільшує залізодефіцит. Формується своєрідне „замкнене коло”, коли один патологічний процес загострює інший, котрий, в свою чергу, призводить до подальшого прогресування першого.

Таким чином, ХГВ та ЗДА слід розглядати як захворювання, які закономірно поєднуються між собою не тільки внаслідок їх розповсюдженості, але й, як виявилося, внаслідок спільності багатьох патогенетичних механізмів, що спонукає до вивчення невідомих патогенетичних ланок та розробки схем медикаментозної корекції.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт Харківського державного медичного університету МОЗ України і є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри госпітальної терапії та клінічної фармакології і відділу захворювань печінки та шлунково-кишкового тракту Інституту терапії ім. Л.Т.Малої АМН України: „Розробити методи діагностики, лікування і профілактики прогресування Helicobacter pylori-асоційованого атрофічного гастриту” (номер державної реєстрації 0105U000757). У межах зазначеної теми автором проведено підбір тематичних хворих, їх клініко-інструментальне, біохімічне обстеження, статистичну обробку даних та аналіз отриманих результатів.

Мета дослідження: удосконалити лікування хворих із поєднаним перебігом ХГВ та ЗДА на підставі визначення клініко-патогенетичних особливостей їх перебігу.

Досягнення поставленої мети зумовило вирішення наступних завдань:

1. Дослідити особливості клінічних, біохімічних та морфологічних змін у хворих на ХГВ у сполученні із ЗДА.

2. Визначити вміст аскорбінової кислоти у шлунковому соку у хворих з поєднаним перебігом ХГВ та ЗДА і проаналізувати кореляційні взаємозв’язки між рівнем аскорбінової кислоти у шлунковому соку та ступенем колонізації слизової оболонки шлунку H.pylori.

3. Визначити наявність і ступінь впливу зниження рівня аскорбінової кислоти у шлунковому соку на феростатус хворих з поєднаним перебігом ХГВ та ЗДА.

4. Визначити діагностичні критерії, що дозволяють прогнозувати розвиток дефіциту заліза у хворих на ХГВ.

5. Розробити та апробувати патогенетично обґрунтовану терапію хворих на ХГВ у поєднанні з ЗДА на підставі поглибленого вивчення спільних ланок патогенезу.

Об’єкт дослідження: патогенетичні ланки ХГВ при поєднанні із ЗДА.

Предмет дослідження: клінічні прояви, показники феростатусу, АК у шлунковому соку, біопсійний матеріал з антрального та фундального відділів шлунку, Н.рylori, результати комплексного лікування.

Методи дослідження: клінічні (опитування, фізичне обстеження); клінічні лабораторні (показники клінічних аналізів крові та сечі, шлункової секреції); титрометричні (визначення рівня АК шлункового соку); колориметричні (визначення концентрації сироваткового заліза); біохімічні (уреазний тест); імуноферментні (визначення рівня феритину сироватки крові, імуноферментний експрес-тест на наявність антитіл до Н.рylori); інструментальні (відеоезофагогастродуоденоскопія з біопсією слизової оболонки шлунку (СОШ), інтрагастральна рН-метрія, електрокардіографічне дослідження); морфологічні та гістологічні (оцінка стану СОШ, виявлення Н.рylori), статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше встановлено взаємозв’язок між ступенем колонізації СОШ H.pylori та рівнем АК у шлунковому соку. Встановлено, що АК шлункового соку може бути маркером розвитку дефіциту заліза у хворих на ХГВ.

Уперше встановлено критерії ерадикаційної терапії хворим з ХГВ та ЗДА. Дано нове патогенетичне обґрунтування доцільності включення препаратів заліза, до складу яких входить АК, до схеми лікування хворих на ХГВ у поєднанні із ЗДА.

Практичне значення отриманих результатів. Результати проведеного дослідження розширюють уявлення про особливості перебігу ХГВ при поєднанні із ЗДА. Доведено, що супутня ЗДА негативно впливає на перебіг ХГВ, що проявляється особливостями клінічних та морфологічних змін. Виявлено взаємозв’язок між рівнем АК у шлунковому соку та виразністю змін в показниках обміну заліза, які мали залежність від ступеню обсіменіння СОШ H.pylori, рівнем рН шлункового середовища та ступенем атрофії СОШ. Запропоновано використовувати АК шлункового соку як критерій прогнозування розвитку дефіциту заліза у хворих на ХГВ.

Отримані результати дисертаційного дослідження використовуються при лікуванні поєднаного перебігу ХГВ та ЗДА в гастроентерологічному відділенні Інституту терапії імені Л.Т. Малої АМН України, терапевтичному відділенні 28-ї лікарні м. Харкова, терапевтичному відділенні міської поліклініки № 8 м. Харкова, терапевтичному відділенні міської поліклініки № 20 м. Харкова та терапевтичному відділенні Черкаської обласної лікарні, що підтверджено актами впровадження. Результати роботи було впроваджено в навчальний процес, матеріали лекцій та практичних занять кафедри госпітальної терапії та клінічної фармакології, кафедри загальної практики – сімейної медицини Харківського державного медичного університету, кафедри внутрішніх хвороб Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна.

Особистий внесок здобувача. Автор дисертації самостійно здійснювала підбір і обстеження тематичних хворих за допомогою клініко-лабораторних методів дослідження. Розробила формалізовану анкету обстеження хворих, забезпечувала науковий аналіз результатів обстеження, лікування та обґрунтування висновків. Особисто проводила статистичну обробку матеріалу, впровадження практичних рекомендацій у лікувальний та навчальний процеси. Сформулювала усі положення, висновки та практичні рекомендації роботи. Із 14 друкованих праць 3 написано у співавторстві. В публікаціях, що виконано у співавторстві, автору належить основний обсяг обстежень, підготовка наукових матеріалів до друку.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертаційного дослідження доповідались та обговорювались на науково-практичних конференціях Інституту терапії імені Л.Т.Малої АМН України 2005-2006 рр., міжвузівській конференції молодих вчених „Медицина третього тисячоліття” (Харків, 2006, 2007); науковій конференції молодих вчених з міжнародною участю „Актуальні проблеми геронтології та геріатрії”, присвяченій пам’яті В.В. Фролькіса (Київ, 2006); І Міжнародній (Х Всеросійській) Пироговській студентській науково-практичній конференції (Москва, 2006); ХІІ Російському гастроентерологічному тижні (Москва, 2006); науково-практичній конференції молодих вчених з міжнародною участю „Вчені майбутнього” (Одеса, 2006); науково-практичній конференції молодих вчених, присвяченій 145-річчю Харківського медичного товариства „Медична наука: сучасні досягнення та інновації” (Харків, 2006); міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених „Актуальні питання в сучасній медицині” (Харків, 2007); IV Міжнародній медико-фармацевтичній конференції студентів і молодих вчених (Чернівці, 2007); ХV міжнародній конференції студентів та молодих лікарів (Гданськ, Польща 2007), обговорення і апробація дисертації відбулась на спільному засіданні кафедри госпітальної терапії та клінічної фармакології Харківського державного медичного університету і відділу захворювань печінки та шлунково-кишкового тракту Інституту терапії ім. Л.Т.Малої АМН України (Харків, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць, серед яких 6 статей у медичних наукових виданнях, рекомендованих ВАК України. Отримано 1 деклараційний патент України на корисну модель.

Структура й обсяг роботи. Дисертацію викладено українською мовою на 122 сторінках; вона складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 3 розділів власних спостережень, аналізу і узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 268 найменувань (79 кирилицею і 189 латиницею). Матеріали дисертації ілюстровано 20 таблицями, 9 малюнками та 2 клінічними прикладами.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 104 пацієнти з ХГВ у поєднанні з ЗДА, які знаходились на лікуванні у відділі захворювань печінки та шлунково-кишкового тракту Інституту терапії імені Л.Т.Малої АМН України. Серед обстежених було 45 чоловіків (43,7%) і 59 жінок (56,3%)), віком від 17 до 52 років, середній вік обстежених склав (41,2±3,6) років. Тривалість захворювання складала від 6 місяців до 15 років. У всіх обстежених ЗДА була легкого ступеню (рівень гемоглобіну був не меншим за 90 г/л).

Критерії виключення з дослідження становили дві групи. До першої увійшли стани, котрі могли б вплинути на рівень АК у шлунковому соку. Другу групу склали стани, наявність яких могла б вплинути на показники обміну заліза. До дослідження не залучались пацієнти з супутніми хворобами, які могли відбитися на результатах дослідження або зумовити припинення участі у ньому пацієнта. Для визначення впливу поєднаної патології на клінічні ознаки захворювань були визначені групи із ізольованим перебігом ХГВ та ЗДА. 30 осіб мали ХГВ та 30 пацієнтів ЗДА. Хворі всіх груп були повністю рандомізованими за віком, статтю та тривалістю захворювання. Усі обстежені дали інформовану письмову згоду на участь у дослідженні, були здатні до адекватної співпраці у процесі дослідження.

Контрольні результати показників, що вивчалися, були отримані при обстеження 30 практично здорових осіб аналогічного віку та статі, які не були інфікованими H.pylori.

Діагноз ХГВ встановлювали на підставі скарг хворих, даних анамнезу та лабораторно-інструментального дослідження (відеоендоскопічне дослідження з біопсією в антральному і фундальному відділах шлунку (ендоскопічна система “Olympus” V-70, Японія)). Наявність H.pylori підтверджували трьома методами: при гістологічному дослідженні біоптату СОШ, імуноферментним експрес-тестом Hexagon H.pylori test (HUMAN, Німеччина) та уреазним експрес-тестом з біоптатом СОШ (URE-HPтест, PLIVA-Lachema Diagnostica, Чехія). Дослідження кислотоутворюючої функції шлунку проводилося за допомогою інтрагастральної базальної рН-метрії (Іонометр ЕВ-74, Білорусія).

Діагноз ЗДА встановлювали на підставі анамнезу, клінічних проявів та підтверджували лабораторними даними згідно з рекомендаціями ВООЗ.

Усім обстеженим було проведено загальний аналіз крові на гематологічному аналізаторі MS–4 (виробництва MELET SCHLOESING laboratories, Франція) з визначенням гемоглобіну, гематокриту, еритроцитарних індексів (середнього об’єму еритроциту, середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті, середню концентрацію гемоглобіну в еритроциті, ширину розподілення еритроцитів за об’ємом).

З метою дослідження обміну заліза визначали: феритин сироватки крові імуноферментним методом з використанням набору реактивів ЗАТ „АЛКОР БІО”, Росія на імуноферментному аналізаторі „HUMAREADER” (Німеччина); сироваткове залізо та загальну залізозв’язуючу здатність сироватки крові колориметричним методом з використанням набору реактивів НПО „Філіст діагностика” (Україна), також розраховували коефіцієнт насичення трансферину залізом.

Рівень АК визначали прямим титрометричним методом з використанням розчину 2'6' – дихлорфеноліндофенолу (барвник Тильмансу). Принцип методу засновано на здатності АК кількісно відновлювати окислений барвник Тильмансу в безкольорову лейкоформу.

Кров для виконання досліджень брали у хворих вранці, натщесерце з ліктьової вени, обов’язково до 10 години, що пов’язано з фізіологічними циркадними коливаннями концентрації заліза у сироватці крові.

Отримані результати вносили до дослідницької бази даних та обробляли за допомогою пакету прикладних статистичних програм BIOSTAT, „Statistica 5” for Windows. При цьому використовували комп’ютер ПК „Pentium ІV”, за допомогою якого проводили також і графічну обробку матеріалу. Вірогідність показників оцінювали по t – критерію Стьюдента, різниці між показниками, що порівнювалися, вважалися статистично значущими при р<0,05. Використовували також кореляційний аналіз – метод парної кореляції.

Результати дослідження. При обстеженні хворих на ХГВ у поєднанні з ЗДА було встановлено, що більшість пацієнтів 66 (63,5%) були віком від 21 до 44 років. Серед обстежених переважали жінки 59 (56,7%). Результати дослідження показали, що тривалість анамнезу становила від 6 місяців до 15 років, проте у більшості випадків у 62 обстежених (59,6%) анамнез захворювання складав більше 10 років, у той час як у 10 пацієнтів (9,6%) ХГВ було діагностовано вперше.

Серед клінічних проявів ХГВ у хворих із ЗДА переважав больовий синдром, що спостерігався у 14,4% випадків (15 хворих). Найбільш часто (у 67,2%) біль був колючого характеру та локалізувався в епігастральній ділянці. Іррадіації болю хворі не відмічали. Значна частина хворих – 87 осіб (83,7%) відзначала порушення випорожнення. Найбільш поширеним проявом кишкової диспепсії у 61 пацієнта (70,1%) були закрепи. Астено-невротичний синдром зустрічався у 93 осіб (89,4%) та виявлявся підвищеною втомлюваністю (69 осіб – 74,2%), зниженням працездатності (41 особа – 44,1%) та емоційною лабільністю (12 осіб - 12,9%).

При обстеженні хворих на ХГВ у поєднанні з ЗДА звертали увагу на симптоми дефіциту заліза. Усім обстеженим було запропоновано заповнити спеціально розроблену анкету, що містила скарги, які є характерними для дефіциту заліза. Симптоми дефіциту заліза були розподіленими на дві групи: симптоми сидеропенії та симптоми анемії. Загальна частота симптомів сидеропенії у хворих з поєднаним перебігом ХГВ та ЗДА не перевищувала 9,2%. Серед них найбільш часто виявлялася ламкість, поперечна перекресленість нігтів та синюватий відтінок склер. При поєднаному перебігу ХГВ та ЗДА серед симптомів анемії значно частіше спостерігались: слабкість у 66 пацієнтів (63,5%), млявість у 52 - (50,0%), головний біль у 59 - (56,7 %) та зниження апетиту у 60 - (57,7%) хворих. Така частота диспепсичного та астено-невротичного синдромів пояснюється, на нашу думку, нашаруванням клінічних проявів ЗДА у хворих на ХГВ.

При візуальному дослідженні СОШ під час відеоендоскопічного дослідження оцінювалася наявність гіперемії, гастро-езофагального та дуодентального рефлюксу, зіяння кардії та грижі стравохідного отвору діафрагми. Для поєднаної патології характерним було більш часте виявлення гастро-езофагального рефлюксу у 86 (82,7%) випадків у порівнянні з 15 (50%) випадками у хворих з ізольованим ХГВ.

При дослідженні біоптатів СОШ для встановлення мікроскопічного діагнозу використовували „Сіднейську систему”. Узагальнений результат мікроскопічного дослідження показав, що серед хворих на ізольований ХГВ переважали особи зі слабким запалення (14 – 46,7%) та активністю запального процесу (17 – 56,7%) і слабкою атрофією СОШ (18 осіб – 60,0%). Тоді як у хворих з поєднаною патологією переважно спостерігалося помірне запалення СОШ у 49 осіб (47,1%) та помірна атрофія СОШ у 65 осіб (62,5%).

У хворих із поєднаною патологією переважали особи з виразним ступенем обсіменіння СОШ H.pylori (52 – 50%), тоді як у групі хворих на ізольований ХГВ – з помірним (23 – 76,7%). При дослідженні кислотоутворюючої функції шлунку методом внутрішньошлункової рН-метрії було встановлено, що у пацієнтів із поєднаною патологією частіше, ніж у групах хворих з ізольованим перебігом ХГВ та ЗДА зустрічався гіпоацидний стан у 53 осіб (51,0%). Це, на нашу думку, може бути наслідком більш швидкого прогресування в умовах сидеропенії та анемічної гіпоксії патологічних змін у вигляді атрофії СОШ, викликаної її колонізацією H.pylori.

При дослідженні концентрації АК у шлунковому соку у хворих із сполученням ХГВ та ЗДА визначене її вірогідне (р<0,05) зменшення у порівнянні з даним показником пацієнтів з ізольованим перебігом та здорових осіб. Так, у пацієнтів хворих на ХГВ рівень АК у шлунковому соку склав 20,1+1,1 мг/мл, у хворих на ЗДА – 18,5+1,2 мг/мл, а у хворих з поєднаним перебігом цих захворювань – 7,4+0,8 мг/мл. У той час як рівень АК в осіб контрольної групи склав 19,2+0,9 мг/мл. У хворих з поєднаним перебігом ХГВ та ЗДА нами була проаналізована можливість залежності виразності порушень антиоксидантних властивостей шлункового соку від статі та віку хворих, тривалості захворювання, ступеню колонізації СОШ H.pylori, рівня рН шлункового середовища та ступеня атрофії СОШ. Аналіз даних показав, що виразність порушень не залежить від віку (р>0,05) та статі (р>0,05) хворих та вірогідно змінюється зі збільшенням тривалості захворювання. Так, пацієнти з анамнезом захворювання 1-5 та 5-10 років мали вірогідно (p<0,05) нижчий рівень АК у шлунковому соку ніж пацієнти, у яких анамнез захворювання перевищував 10 років (10,3+0,5 мг/мл, 9,7+0,7 мг/мл та 5,2+0,3 відповідно). На рівень АК не впливали гастро-езофагеальний і дуодено-гастральний рефлюкси та наявність грижі стравохідного отвору діафрагми. Визначено, що у осіб з виразним ступенем контамінації СОШ H.pylori рівень АК був вірогідно (р<0,05) нижчим, ніж при слабкому (3,1+0,2 мг/мл та 9,3+0,9 мг/мл відповідно). При проведенні кореляційного аналізу встановлена зворотна кореляційна залежність між рівнем АК у шлунковому соку та ступенем колонізації СОШ H.pylori (r=-0,63) (p<0,05). При визначенні впливу морфо-функціонального стану СОШ на рівень АК у шлунковому соку було виявлено наступні закономірності. Встановлено негативний кореляційний зв’язок між концентрацією АК у шлунковому соку, ступенем інфільтрації СОШ поліморфноядерними лейкоцитами (r=-0,68) (p<0,05) та ступенем виразності запалення в СОШ (r=-0,563, р=0,021). Стосовно впливу виразності атрофічних процесів у СОШ на рівень АК, встановлено вірогідно (p<0,05) нижчий рівень АК у пацієнтів з виразною атрофією СОШ у порівнянні з пацієнтами зі слабкою та помірно вираженою атрофією СОШ (2,1+0,4 мг/мл, 9,6+1,0 мг/мл та 8,7+0,8 мг/мл відповідно). Отже, про морфо-функціональні зміни у слизовій оболонці і її контамінації H.pylori можнуть свідчити не лише дані гістологічного дослідження, а й показник АК шлункового соку. Пацієнти з рН шлункового середовища > 4 мали вірогідно (p<0,05) нижчий рівень АК ніж пацієнти з рН < 4 (6,1+0,7 мг/мл та 12,0+0,9 мг/мл відповідно). Граничний показник рН було встановлено на рівні 4, тому що при вищих цифрах рН АК окислюється у біологічно неактивну форму дегідроаскорбат.

Нами було проаналізовано можливість залежності рівня основних показників обміну заліза організму від концентрації АК у шлунковому соку. На можливість наявності даного зв’язку вказує той факт, що АК шлункового соку сприяє відновленню аліментарного тривалентного заліза (у даній формі знаходиться близько 80% заліза, яке надходить до організму з їжею) до двовалентної біодоступної для людини форми. Деякі автори навіть припускають, що залізо, як і вітамін В12, має свій внутрішній фактор, яким і є АК (Rathbone B.J., Sobala L.M.). Аналіз отриманих даних показав наявність прямого кореляційного зв’язку між рівнем АК у шлунковому соку та феритином сироватки крові (r=0,63) (p<0,05), рівнем гемоглобіну (r=0,53) (p<0,05) і рівнем заліза сироватки крові (r=0,57) (p<0,05), а також зворотної кореляційної залежності з загальною залізозв’язуючою здатністю сироватки крові (r=-0,52) (p<0,05).

Також було проведено дослідження кореляційних відносин між ступенем колонізації СОШ H.pylori та рівнем основних маркерів забезпеченості організму залізом. Встановлено негативний кореляційний зв’язок між ступнем обсіменіння СОШ H.pylori та феритином сироватки крові (r=-0,50) (p<0,05), сироватковим залізом (r=-0,56) (p<0,05) та гемоглобіном (r=-0,52) (p<0,05).

На наш погляд, зниження рівня АК у шлунковому соку у хворих на ХГВ у поєднанні з ЗДА може свідчити про патогенетичну роль вичерпання антиоксидантного потенціалу шлункового соку у виникненні дефіциту заліза, про що свідчать наступні дані. По-перше, пряма кореляційна залежність між рівнем АК у шлунковому соку та рівнем основних показників забезпеченості організму залізом (феритину сироватки крові, сироваткового заліза та загальної залізозв’язуючої здатності сироватки крові). По-друге, негативний кореляційний зв’язок між рівнем АК і ступенем колонізації СОШ поліморфноядерними лейкоцитами та ступенем виразності запалення в СОШ, а також вірогідно нижчий рівень АК в осіб з виразною атрофією СОШ у порівнянні з хворими зі слабкою та помірною атрофією СОШ. Можливим механізмом, що пояснює даний факт може бути зменшення активного транспорту АК із сироватки крові в шлунковий сік в умовах гастриту, викликаного H.pylori. З іншого боку, зниження рівня АК може бути як наслідком підвищеного її окислення, так і наслідком зниження біодоступності АК під безпосереднім впливом бактерії H.pylori (у людини відсутній специфічний фермент галанолактоноксидаза, що сприяє синтезу у печінці АК з глюкози, і тому потреба в АК задовольняється лише аліментарним шляхом). Доречно зауважити, що окрім опосередкованого впливу бактерії H.pylori на метаболізм заліза через зниження рівня АК шлункового соку можна припустити наявність і безпосереднього впливу бактерії на метаболізм заліза, про що може свідчити негативний кореляційний зв’язок між ступнем обсіменіння СОШ H.pylori та рівнем основних показників обміну заліза. Таким чином, інфекція H.pylori може підвищувати потребу організму у залізі, оскільки частка аліментарного заліза витрачається на „задоволення” потреб самої інфекції. На відміну від інших бактерій, які використовують Fe3+, для H.pylori основним джерелом заліза є відновлене залізо (Fe2+).

Таким чином, проведене дослідження показало, що, по-перше, поєднання ХГВ та ЗДА призводить до взаємообтяжливого перебігу, і, по-друге, продемонструвало можливу патогенетичну роль зниження рівня АК у шлунковому соку у виникнення дефіциту заліза у хворих на ХГВ, асоційований з H.pylori.

З метою корекції виявлених порушень всі хворі були розподілені на дві групи: 1-у (основну – 46 хворих) та 2-у (порівняння – 58 хворих). Першу групу склали пацієнти з діагнозом ХГВ, у яких в процесі додаткового дослідження встановлено ЗДА. До другої групи увійшли пацієнти з діагнозом ЗДА неясного ґенезу та ті, у яких після проведення відеоендоскопічного дослідження з біопсією СОШ було виявлено ХГВ поза загострення. Обидві групи не відрізнялися між собою за базовими показниками обміну заліза. В оцінці ефективності проведеної терапії враховувалися терміни зникнення основних клінічних симптомів та дані показників обміну заліза. Лабораторні дослідження проводились наприкінці 3-го та 6-го місяців спостереження. З метою корекції дефіциту заліза пацієнти обох груп отримували тардиферон по 80 мг на добу до нормалізації показників обміну заліза, далі ще впродовж 3 тижнів. Пацієнти першої групи додатково отримували антихелікобактерну терапію першої лінії (за рекомендаціями Маастрихтського консенсусу ІІІ-2005): рабепразол 20 мг 2 рази на добу, амоксіцилін 1000 мг 2 рази на добу, кларітроміцин 500 мг 2 рази на добу.

Аналіз клінічних симптомів у хворих на ХГВ у поєднанні із ЗДА після лікування показав, що позитивний клінічний ефект в основній групі хворих було досягнуто в 96,0% випадків, в групі порівняння – 84,2% відповідно. Прояви астено-невротичного синдрому спостерігались у пацієнтів обох груп як до, так і після лікування, але позитивна динаміка цих проявів у основній групі відзначена на 13,9±0,8 доби раніше, ніж в групі співставлення. Дані клінічних спостережень підтверджувались результатами динамічного дослідження лабораторних показників. Призначення запропонованої терапії здійснювало позитивний ефект на основні показники обміну заліза. Через 3 місяці вірогідно у порівнянні з показниками до лікування (p<0,05) підвищився рівень гемоглобіну та сироваткового заліза, як у пацієнтів першої групи до 120,3+5,5 г/л та 20,4+1,5 мкмоль/л відповідно, так і у пацієнтів другої груп до 119,3+5,9 г/л та 21,4+1,3. Проте необхідно зазначити, що достовірної зміни рівня феритину сироватки крові як у пацієнтів першої так і другої групи не спостерігалось. Таким чином, залізо, що надходило до організму повністю витрачалось на поповнення транспортного та гемоглобінового фонду заліза, про що свідчить підвищення рівню гемоглобіну та сироваткового заліза, отже до депо залізо не поступало, що й пояснює відсутність вірогідного підвищення феритину сироватки крові, показника, що відображає запаси заліза в організмі.

Стосовно рівня АК у шлунковому соку, то у пацієнтів першої групи він вірогідно (р<0,05) підвищився у порівнянні з показником до лікування і склав 16,7+1,4 мг/мл. Необхідно окремо зазначити, що у пацієнтів, у яких ерадикаційна терапія виявилася невдалою (6 осіб – 13%) рівень АК у шлунковому соку вірогідно не змінився (р>0,05). У пацієнтів другої групи рівень АК залишився на тому ж рівні, що і до лікування. Дану обставину, на наш погляд, можна вважати додатковим підтвердженням негативного впливу H.pylori на рівень АК у шлунковому соку.

В кінці шостого місяця дослідження спостерігались наступні зміни в досліджуваних лабораторних показниках. Рівень АК у шлунковому соку у пацієнтів першої групи вірогідно не відрізнявся (р>0,05) від показника здорових осіб (19,6+1,2 мг/мл та 19,2+0,9 мг/мл відповідно) та був вірогідно вищим ніж до лікування. Таким чином, можна припустити, що вдала ерадикаційна терапія сприяє підвищенню рівня АК у шлунковому соку. Стосовно показників обміну заліза то спостерігались наступні зміни. Рівень гемоглобіну та сироваткового заліза як в основній так і в групі порівняння через 6 місяців вірогідно не відрізнявся від показників здорових осіб. Рівень феритину сироватки крові у пацієнтів першої групи вірогідно (р<0,05) підвищився та становив 97,8+10,4 мкг/л у порівнянні з 45,8+7,3 мкг/л до лікування. У пацієнтів другої групи не було відмічено вірогідного підвищення рівня феритину сироватки крові (р>0,05). На наш погляд, це можна пояснити патогенетичним впливом антихелікобактерної терапії на причину виникнення дефіциту заліза у обстежених осіб, якою може бути бактерія H.pylori. Ймовірні механізми впливу можуть бути як опосередкованими через зниження рівня АК у шлунковому соку, так і безпосереднім. Таким чином, призначене лікування із включенням ерадикаційної терапії дозволяє провести корекцію виявлених змін.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації на підставі вивчення клінічних ознак, морфофункціональних змін та основних показників обміну заліза визначені клініко-патогенентичні особливості поєднаного перебігу ХГВ і ЗДА і розроблена схема терапії, що дозволила підвищити ефективність лікування.

2. Сполучення ХГВ і ЗДА приводить до зміни в клінічній картині захворювання. Так, нашарування ознак дефіциту заліза збільшує частоту астеноневротичного (89,4%) і диспепсичного синдромів (83,7%). Морфофункціональні зміни СОШ також мають визначену особливість: більшу ступень виразності активності запалення та атрофічних процесів, виражену ступінь обсіменіння СОШ Н.рylori та ІІ тип запального інфільтрату.

3. Для хворих на ХГВ у поєднанні із ЗДА характерним є вірогідне зниження рівня аскорбінової кислоти у шлунковому соку у порівнянні з хворими на ізольований ХГВ у 2,7 рази, при порівнянні з хворими на ЗДА у 2,5 рази та при порівнянні зі здоровими особами у 2,6 рази. У хворих з анамнезом захворювання більше 10 років рівень аскорбінової кислоти вірогідно нижчий у порівнянні з особами з анамнезом захворювання 1-5 та 5-10 років. При аналізі кореляційних зв’язків у хворих на ХГВ та ЗДА установлена зворотна кореляційна залежність між аскорбіновою кислотою у шлунковому соку та ступенем колонізації СОШ H.pylori (r=-0,63) (p<0,05), рН шлункового соку (r=-0,67) (p<0,05) та позитивний кореляційний зв’язок зі ступенем атрофії СОШ (r=0,52) (p<0,05).

4. У хворих на ХГВ у сполученні з ЗДА установлено прямий кореляційний зв'язок між рівнем аскорбінової кислоти шлункового соку і основними показниками обміну заліза: сироватковим залізом (r=0,54) (p<0,05) та феритином сироватки крові (r=0,58) (p<0,05).

5. Критерієм, що дозволить прогнозувати розвиток дефіциту заліза у осіб із ХГВ, може бути зниження рівня АК у шлунковому соку й анамнез захворювання більш 10 років.

6. Проведення ерадикаційної терапії в комплексній терапії ХГВ та ЗДА підвищує результати терапевтичних заходів, що підтверджено даними додаткових досліджень, основним з яких є вірогідне підвищення рівня феритину сироватки крові (p<0,05) (основного маркера забезпеченості організму залізом), а виявлені між показниками кореляційні зв'язки дозволяють використовувати їх як критерії діагностики й оцінки якості терапії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для практичного застосування в роботі загальних терапевтичних та спеціалізованих гастроентерологічних відділень рекомендується в процесі динамічного спостереження за хворими на ХГВ як критерій прогнозування розвитку дефіциту заліза визначати вміст АК у шлунковому соку 1 раз на рік.

2. Зниження рівня АК шлунковому соку у хворих на ЗДА є підставою для включення до комплексної патогенетичної терапії препаратів заліза, до складу яких входить АК, зокрема, тардиферону по 80 мг на добу до нормалізації показників обміну заліза, далі ще впродовж 3-х тижнів.

3. Рекомендувати всім пацієнтам із ЗДА діагностувати наявність H.pylori та проводити антихелікобактерну терапію для профілактики виникнення та прогресування хронічного гастриту.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бабак О.Я., Зелёная И.И. Хеликобактерная инфекция и железодефицит. Современное состояние проблемы // Сучасна гастроентерологія. – 2005. – №6 (26). – С. 82-85. Автор самостійно запропонувала ідею публікації, здійснила підбір літературних джерел та зробила загальні висновки.

2. Зелена І.І. Рівень аскорбінової кислоти шлункового соку та сироватки крові у хворих на хронічний гастрит типу В у динаміці лікування // Сучасна гастроентерологія. – 2006. – №3 (28). – С. 42-47.

3. Зелена І.І. Залізодефіцитні стани у хворих на хронічний гастрит типу В: частотні характеристики, можливі причини та клінічні прояви // Сучасна гастроентерологія. – 2007. – №1 (33). – С. 17-21.

4. Зелёная И.И. Патогенетические механизмы развития железодефицита у лиц с хроническим гастритом типа В // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н.Каразіна. – 2006 № 738. – МЕДИЦИНА. Випуск 13. – С. 87-92.

5. Зелена І.І. Характеристика основних показників обміну заліза у хворих на хронічний гастрит типу В // Сучасна гастроентерологія. – 2006. – №4 (30). – С. 39-44.

6. Зелена І.І. Патогенетичні можливості корекції сироваткового дефіциту заліза у хворих на хронічний гастрит типу В // Медицина сьогодні і завтра. – 2006. – № 3-4. – С. 83-88.

7. Деклараційний патент України на корисну модель № 17494 U; МПК (2006) А61К31/375; Спосіб лікування хворих на хронічний гастрит асоційований з Helicobacter pylori; Бабак О.Я., Зелена І.І.; u200605142; Заявл. 10.05.2006; Опубл. 15.09.2006. Бюл. №9, 2006 р. Автором здійснено набір фактичного матеріалу, статистична обробка даних, аналіз отриманих результатів.

8. Зелёная И.И. Сидеропенический синдром как экстрадигестивное проявление геликобактериоза // Материалы научно-практической конференции молодых учёных “Актуальные вопросы экспериментальной медицины” Санкт-Петербург. – 2006. – 340 с. – С. 37.

9. Зелёная И.И. Особенности показателей обмена железа у лиц, инфицированных Helicobacter pylori // Материалы I Международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции. – Москва 2006 г. // Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал.- М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. – 200, № 2(49). – 488 с. – С. 23.

10. Зелена І.І. Хронічний гастрит В та сидеропенічний синдром: морфофункціональні аспекти сполученості // Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених, присвяченої 145-річчю Харківського медичного товариства „Медична наука: сучасні досягнення та інновації”. – Харків, 2006. – 116 с. – С. 31.

11. Zelenaya I.I. Particularity of the main indicators of iron metabolism in people which are infected with Helicobacter pylori // Eur. J. Med. Res. – Vol. 11, Suppl. II // 17th European Students Conference: “Promising medical scientists willing to look beyond” Charite – Universitats medizin Berlin, 2006. – 156 p. – P.68.

12. Зелена І.І. Патогенетичні та терапевтичні аспекти порушення обміну заліза при хронічному гастриті типу В // Матеріали науково-практичної конференція молодих вчених з міжнародною участю: „Вчені майбутнього”. Тези доповідей. Одеса: Одеський державний медичний університет, 2006. 182 с. – С. 73-74.

13. Зелёная И.И. Динамика показателей обмена железа у лиц с хроническим гастритом типа В до и после анихеликобактерной терапии // Матеріали ІІІ міжнародної медико-фармацевтичної конференції студентів та молодих вчених, присвяченої 20-річчю Чорнобильської аварії. - Чернівці, 2006. – С. 80.

14. Зелена І.І., Школьник В.В. Морфо-функціональний стан слизової оболонки шлунку у хворих з поєднаним перебігом хронічного гастриту та залізодефіцитної анемії // Матеріали міжнародної наукової конференції студентів та молодих вчених факультету фундаментальної медицини. – Харків, 2007.-: ХНУ.-164 с. – С.57. Автор самостійно забезпечувала обстеження хворих, проводила статистичну обробку та аналіз отриманих результатів.

АНОТАЦІЯ

Зелена І.І. Клініко-патогенетичне обґрунтування лікування хворих з поєднаним перебігом хронічного гастриту типу В та залізодефіцитної анемії. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 – внутрішні хвороби. – Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2007.

Дисертацію присвячено підвищенню ефективності діагностики і лікування хворих на хронічний гастрит типу В (ХГВ) у поєднанні з залізодефіцитною анемією (ЗДА), вивченню спільних ланок патогенезу захворювань.

Було обстежено 104 хворих на ХГВ у поєднанні з ЗДА. Показано, що при поєднанні ХГВ та ЗДА спостерігається нашарування клінічних проявів захворювань, що є наслідком перехрестя патогенетичних ланок. Встановлено, що у хворих з ХГВ та ЗДА має місце зниження рівня аскорбінової кислоти (АК) у шлунковому соку у порівнянні з хворими на ізольований ХГВ та ЗДА. Виявлено кореляційну залежність між рівнем АК у шлунковому соку та виразністю змін в показниках обміну заліза, що залежать від ступеню контамінації СОШ H.pylori, рівню рН шлункового середовища та ступеню атрофії СОШ.

Доведено доцільність використання у комплексному лікуванні хворих на ХГВ у поєднанні з ЗДА залізовмісних препаратів, що додатково містять АК, зокрема тардеферон.

На підставі результатів проведеного дослідження запропоновано хворим з поєднаним перебігом ХГВ та ЗДА проводити ерадикаційну терапію при визначенні зниженого рівня АК у шлунковому соку для підвищення ефективності лікування дефіциту заліза та ефективного попередження можливих рецидивів захворювання.

Ключові слова: хронічний гастрит тип В, залізодефіцитна анемія, аскорбінова кислота, феростатус, Helicobacter pylori.

АННОТАЦИЯ

Зелёная И.И. Клинико-патогенетическое обоснование лечения больных с сочетанным течением хронического гастрита типа В и железодефицитной анемии – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 – внутренние болезни. - Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2007.

Диссертация посвящена повышению эффективности диагностики и лечения больных с хроническим гастритом типа В (ХГВ) в сочетании с железодефицитной анемией (ЖДА). Обследовано 164 пациента (104 с ХГВ в сочетании с ЖДА, 30 больных с ХГВ и 30 больных с ЖДА). Показано, что сочетанное течение ХГВ с ЖДА обусловливает значительное увеличение частоты астено-невротического (89,4% случаев) и диспепсического (83,7% случаев) синдромов. Наличие ЖДА определяет особенности морфологических изменений в СОЖ: в отличие от группы больных с изолированным ХГВ, где преобладали лица со слабым воспалением, активностью воспалительного процесса и атрофией СОЖ, в группе с сочетанным течением преобладали пациенты с умеренным воспалением и атрофией СОЖ. При изучении уровня аскорбиновой кислоты (АК) в желудочном соке установлено, что у лиц с сочетанной патологией уровень АК был практически в 3 раза ниже, чем у здоровых лиц. В то же время достоверных отличий между показателем здоровых лиц и больных с изолированным течением ХГВ и ЖДА выявлено не было. Уровень АК был достоверно ниже у лиц с выраженным обсеменением СОЖ H.pylori в сравнении с лицами с минимальным и