МIНIСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
МIНIСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАїНИ
КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНIВЕРСИТЕТ
iм. С.I. ГЕОРГIєВСЬКОГО
ЗАХАР'ЯН ОЛЕНА АРКАДiЇВНА
удк 616.1-005:611-018.2:616-007.17+616.14-007.64+616.718
Клініко-гемодинамічна характеристика
серцево-судинної системи при недиференційованІЙ дисплазії сполучної тканини у хворих з варикозною хворобою вен нижніх кінцівок
14.01.11 – кардiологія
Автореферат
дисертацiї на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Сімферополь – 2007
Дисертацiєю є рукопис.
Робота виконана в Кримському державному медичному унiверситетi iм. С.I. Георгiєвського МОЗ України, м. Сiмферополь.
Науковий керiвник:
доктор медичних наук, професор кафедри внутрiшньої медицини №1Кубишкiн Володимир Федорович, Кримський державний медичний унiверситет iм. С.I. Георгiєвського МОЗ України, м.Сiмферополь, заслужений діяч науки й техніки України.
Офiцiйнi опоненти:
доктор медичних наук, професор Колчин Юрiй Миколайович, Луганський державний медичний унiверситет МОЗ України, завiдувач кафедри внутрiшньої медицини №2;
доктор медичних наук, професор кафедри факультетської терапiї Сєркова Валентина Костянтинiвна, Вiнницький нацiональний медичний унiверситет iм. М.I. Пирогова МОЗ України, заслужений діяч науки й техніки України .
Захист дисертацiї вiдбудеться 24.01. 2008 р. о 13_годинi на засiданнi спецiалiзованої вченої ради Д 52.600.01 при Кримському державному медичному унiверситетi iм. С.I. Георгiєвського МОЗ України (95006, м. Сiмферополь, бул. Ленiна, 5/7).
З дисертацiєю можна ознайомитись в бiблiотецi Кримського державного медичного унiверситету iм. С.I. Георгiєвського МОЗ України (95006, м. Сiмферополь, бул. Ленiна, 5/7).
Автореферат розiсланий 24.12.2007 р.
Вчений секретар спецiалiзованої
вченої ради Є.П.Смуглов
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Патологія серцево-судинної системи по поширеності зберігає за собою лідируючі позиції, незважаючи на значні досягнення в діагностиці і лікуванні захворювань (Сіренко та ін., 2007; Амосова Е.Н., 2006; Коваленко В.М., Лутай М.І., Свіщенко Є.П., 2005; Boudoulas H., 2003). Серед патологічних процесів даної групи переважають гіпертонічна хвороба та ішемічна хвороба серця, частка яких становить 43,9 % і 33,7 % (Сіренко Ю.М., Радченко Т.Д., Казмирук В.І., 2007; Свіщенко Є.П., Багрій А.Е., Єна Л.М., Коваленко В.Н., Коваль С.М., 2005; Дзяк Г.В. та ін., 2000). Відносно невеликий відсоток займає патологія вен, яка виникає в будь-якому віці і нерідко призводить до серйозних ускладнень, визначаючи життєву активність і працездатність хворих (Гавриленко А.В. та ін., 2006; Лишневская В.Ю., 2005; Becker F., 2006). В останній час дана патологія активно вивчається в зв’язку з появою нових можливостей в пізнанні механізмів її виникнення та удосконаленні лікувальних підходів. Особлива увага звернена на спадковий характер більшості випадків захворювання, а саме на дисплазії сполучної тканини (ДСТ) або колагенопатії (Мозес В.Г., 2006; Sansilvestri-Morel P., Rupin A., Badier-Commander C., 2003). Більше того, варикозну хворобу вен стали відносити до проявів ДСТ (Клеменов А.В., 2007; Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю., 2004; Naoum J.J. et al., 2007; Pistorius M., 2003).
Варикозна хвороба (ВХ) вен нижніх кінцівок є самою поширеною патологією периферичних судин. Згідно епідеміологічним даним, різні форми цього захворювання зустрічаються у 25-33 % жінок і 10-20 % чоловіків працездатного віку. Щорічний приріст нових випадків ВХ вен нижніх кінцівок у популяції жителів індустріально розвинутих країн досягає 2,6 % для жінок і 1,9 % для чоловіків (Покровский А.В., Сапелкин С.В., 2003; Лишневская В.Ю., 2005; Recek C., 2006). ВХ супроводжується рядом клінічних проявів і ускладнень (тромбофлебіти, кровотечі, трофічні порушення шкіри та виразки), які значно знижують працездатність і якість життя (Савельев В.С., 2006; Сухарев И.И., 2003; Игнатьев И.М. та ін., 2003; Santos M.E., 2006). При цьому вважається, що в спадок може передаватися порушене співвідношення колагену та еластину в стінках вен і клапанах (Богачев В.Ю., 2004; Дрюк М.Ф., Чернуха Л.М., 2003; Bergan J., 2007).
В діагностиці синдрому ДСТ велике значення надається визначенню показників ниркової екскреції метаболітів СТ: оксипроліну (ОП), глікозаміногліканів (ГАГ) та їхньому фракційному складу. В сечі хворих визначається підвищений вміст амінокислоти ОП (в 2 рази і більше). При цьому виявляється залежність показників екскреції ОП від виразності дисплазії та віку хворих (Кадуріна Т.І., 2006; Нечаева Г.И., Викторова И.А., 2005; Поливода С.М., Черепок О.О., Сичов Р.О., 2004; Levine R.A., Slaugenhaupt S.A., 2007; Rada J.A., Palmer L., 2007).
Однак провідним в постановці діагнозу є набір фенотипічних і клінічних проявів, характерних для синдрому ДСТ. За даними літератури, існує тісний взаємозв’язок між числом зовнішніх ФО ДСТ і частотою її виявлення у внутрішніх органах і, перш за все, в серці (Волосовєц О.П., Крівопустов С.П., 2006; Гнусаев С.Ф., Белозеров Ю.М. та ін., 2006; Смольнова Т.Ю. та ін., 2005; Трисветова Е.Л., Бова А.А., 2003; Синоверська О.Б., 2002; Anders S., Said S., 2007; Chou H.T., Chen Y.T. et al., 2004). Грунтуючись на спільності мезенхімального походження таких структур СТ, як клапани серця, судини, шкіра та її похідні, опорно-руховий апарат, лицьова частина черепа, можна припустити, що відхилення від норми характерні для всіх дериватів сполучнотканинного матриксу даного організму.
У сучасній медичній літературі недостатньо висвітлені питання клініко-гемодинамічної характеристики серцево-судинної системи і захворювань вен нижніх кінцівок у осіб із синдромом ДСТ. В зв’язку з цим представляє інтерес дослідження даної проблеми.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є складовою частиною планової науково-дослідної роботи “Клінічні і методологічні аспекти діагностики і лікування некоронарогенних і ішемічних серцево-судинних захворювань і синдромів”, яка проводиться на кафедрі внутрішньої медицини №1 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (номер державної реєстрації 0102U006246).
Мета дослідження. Розробка додаткових критеріїв прогнозу та оптимізація лікування при варикозній хворобі на підставі комплексної оцінки фенотипічних, біохімічних та імуногістохімічних особливостей, а також функціонального стану центральної і периферичної гемодинаміки у хворих з патологією вен нижніх кінцівок і синдромом дисплазії сполучної тканини.
Завдання дослідження
1. Виявити хворих з недиференційованою дисплазією сполучної тканини при патології вен нижніх кінцівок, враховуючи вік хворих, тривалість і тяжкість захворювання.
2. Вивчити фенотипічні, біохімічні та імуногістохімічні ознаки дисплазії сполучної тканини при варикозній хворобі вен нижніх кінцівок.
3. Проаналізувати особливості центральної і периферичної гемодинаміки у хворих з варикозною хворобою вен нижніх кінцівок і дисплазією сполучної тканини.
4. Дослідити взаємозв’язок синдрому дисплазії сполучної тканини з частотою розвитку ускладнень варикозної хвороби вен.
5. Розробити критерії прогнозу при варикозній хворобі вен нижніх кінцівок з урахуванням медикаментозної терапії та хірургічного лікування.
Об’єкт дослідження – стан серцево-судинної системи та недиференційована дисплазія сполучної тканини у хворих з варикозною хворобою вен нижніх кінцівок.
Предмет дослідження – патогенетичні особливості та функціональний стан центральної та периферичної гемодинаміки у хворих з варикозною хворобою вен нижніх кінцівок із синдромом дисплазії сполучної тканини.
Методи дослідження: загальноприйняті клінічні і лабораторні методи дослідження; карта фенотипічних ознак (ФО); ультразвукове триплексне флебосканування з проксимальною і дистальною компресією; імуногістохімічне визначення вмісту колагену I і III типів в шкірі і стінці вен; біохімічне визначення рівня ОП і ГАГ в сироватці крові і сечі; електрокардіографія (ЕКГ); ехокардіографія (ЕхоКГ).
Наукова новизна одержаних результатів. В результаті проведених досліджень вперше виявлено залежність між характером перебігу варикозної хвороби вен нижніх кінцівок і синдромом дисплазії сполучної тканини.
Вперше встановлено морфологічні та імуногістохімічні особливості структури вен і шкірних покривів у хворих з варикозною хворобою і дисплазією сполучної тканини.
Продемонстровано, що рівень оксипроліну в сироватці крові і сечі взаємозв’язаний з тяжкістю перебігу варикозної хвороби та кількістю виявлених фенотипічних ознак дисплазії сполучної тканини.
Вперше відмічено тенденцію до неспроможності клапанів як поверхневих, так і глибоких вен нижніх кінцівок по мірі наростання виразності дисплазії сполучної тканини.
Результати дослідження підтверджують положення щодо ролі порушення обміну сполучної тканини в патогенезі варикозної хвороби, яка є частиною загального синдрому дисплазії сполучної тканини, що необхідно враховувати при визначенні прогнозу, вибору методу лікування і профілактики, диспансерному спостереженні за даним контингентом хворих.
Практичне значення одержаних результатів. Виявлення закономірностей між варикозною хворобою вен нижніх кінцівок (виникненням, тяжкістю перебігу, появою ускладнень, рецидивів) і певним комплексом ФО ДСТ дозволить з більшою точністю вирішувати питання ранньої діагностики, поглибленого обстеження хворих з метою виявлення характерної для дисплазії сполучної тканини супутньої патології, а також диференціації методів лікування і профілактики.
Впровадження результатів дослідження в практику. Основні результати проведеного дослідження впроваджені в практику Кримського кардіологічного диспансеру, кардіологічного відділення 7-ї міської лікарні і кардіо-судинного відділення Республіканської клінічної лікарні ім. М.О.Семашка м. Сімферополя.
Основні положення дисертації використовуються в педагогічному процесі на кафедрах внутрішньої медицини №1 і №2 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено патентний пошук і проаналізована наукова інформація з вивчаємої проблеми, обгрунтована актуальність проведення даного дослідження, сформульовані мета і завдання, визначені методи та обєм дослідження, проведений набір тематичних хворих, їх комплексне обстеження, лікування й контроль його ефективності. Здійснені статистична обробка і науковий аналіз отриманих результатів, а також в повному об’ємі написані розділи дисертації та забезпечено впровадження результатів досліджень в клінічну практику.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації і результати роботи були представлені на VII національному конгресі кардіологів України (Дніпропетровськ, 2004); конференції “Актуальнi проблеми клiнiчної хiрургiї та трансплантологiї” (Київ, 2005); науково-практичній конференції “Проблемы и перспективы сосудистой хирургии” (Ялта, 2005); конференції “Неотложные состояния в кардиоревматологии в практике терапевта и педиатра” (Феодосія, 2005); конференції “Сучаснi проблеми терапiї – вiд гiпотез до фактiв” (Вінниця, 2005, 2006); пленумі правління Ассоціації ревматологів України “Ураження кісткової та хрящової тканини у хворих на ревматичні захворювання” (Київ, 2007).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць (5 моноавторських), із них 10 – у виданнях, рекомендованих ВАК України. Сукупність матеріалів, що містяться в публікаціях, відображає основні положення і висновки дисертаційної роботи.
Структура дисертації. Дисертаційна робота виконана на 166 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, результатів клінічних і інструментальних досліджень, аналізу та обговорення отриманих результатів, висновків і практичних рекомендацій. Дисертація ілюстрована 21 таблицями і 22 рисунками. Список використаних джерел літератури містить 319 робіт, з яких 186 - вітчизняних вчених і країн СНД і 133 – іноземних авторів, що становить 36 сторінок.
ОсновнИЙ ЗМІСТ
Матеріали і методи дослідження. В дослідження включено 211 хворих з варикозною хворобою вен нижніх кінцівок (58 чоловіків і 153 жінки) у віці від 16 до 74 років (середній вік 46,39 ± 0,84 років).
Оскільки за даними літератури для діагностики синдрому дисплазії сполучної тканини формально критичною кількістю ознак є наявність 6 і більше стигм дисембріогенезу (Земцовский, 1998), хворі були розподілені на 2 групи: з мінімальною кількістю ознак дисплазії сполучної тканини та з явними проявами даного синдрому. У першу групу ввійшли особи, у яких кількість ознак дисплазії сполучної тканини була менше 6 (97 осіб – 46 %). Друга група представлена хворими з 6-ю і більше ознаками дисплазії сполучної тканини (114 осіб – 54 %).
Для оцінки виразності хронічної венозної недостатності (ХВН) використана класифікація Е.Г. Яблокова та співавт., яка передбачає виділення декількох ступенів патології. До першого ступеня відносили осіб з набряком нижніх кінцівок, який минає (11,85 %), до другого ступеня – стійкий набряк, гіпер- або гіпопігментацію (62,09 %), до третього – наявність трофічних виразок (26,07 %).
Для дослідження фенотипу застосовували розроблену фенотипічну карту, в основу якої лягла модифікована А.І. Мартиновим і співав. карта M.J. Glesby (Glesby M.J., Pyeritz R.E., 1989).
Ехокардіографія (ЕхоКГ) проводилась в безперервному та імпульсному режимах на УЗ-сканері "Acuson-128XP" за допомогою мультичастотного датчика 2.5/3.5/4.0 МГц за загальноприйнятою методикою (Feigenbaum H., 1994). Зображення отримували в положенні пацієнта на лівому боці, із парастернальної позиції по довгій і короткій вісі, а також апікальної 2- і 4- камерних позицій. Візуалізація камер серця і внутрішньосерцевих структур виконувалась в двомірному режимі, основні виміри проводились в М- і В- режимах на протязі декількох серцевих циклів.
Для оцінки гіпермобільності суглобів використовували метод C.Carter і I.Wilkinson (1964) в модифікації Бейтона. При цьому бралися до уваги відомий факт статевих і вікових відмінностей в ступені гнучкості суглобів. Також враховувалась відсутність ознак запальної реакції при рутинному обстеженні (нормальні показники ШОЕ, С-реактивного білка, серомукоїди) і клінічні критерії інших ревматичних захворювань. Клінічна антропометрія передбачала оцінку індекса маси тіла (ІМТ) – індекса Кетле (відношення маси тіла в кілограмах до зросту в квадраті – м?).
Проводили наступні лабораторні аналізи: повний підрахунок форменних елементів крові, характер лейкоцитарної формули, рівень гемоглобіну, холестерину, трансаміназ, загального білка, білірубіну, глюкози, особливості коагулограми (ПТІ, фібриноген А, фібрин, час рекальцифікації, АЧТВ).
Для оцінки метаболізму сполучної тканини вивчали вміст в сироватці крові і в добовій сечі різних фракцій оксипроліну – основної амінокислоти, яка міститься в колагені; активність процесів синтезу структурних протеогліканів оцінювали за вмістом загальних і сульфатованих глікозаміногліканів в добовій сечі за методом П.Н. Шараєва, В.Н. Пишкова, Н.І. Соловйової (1987), отриманий результат виражали в мг/г креатиніну сечі. Нормативні величини біохімічних показників отримані при обстеженні 15 практично здорових осіб (контроль), які зіставлені за віком і статю з обстеженими хворими з варикозною хворобою вен нижніх кінцівок.
Всім пацієнтам в передопераційному періоді виконувалось ультразвукове дослідження вен нижніх кінцівок, яке включало допплерографію та ультразвукове триплексне флебосканування з кольоровим доплеровським картуванням. Дослідження проводилось в горизонтальному і вертикальному положеннях пацієнта на апаратах "HDI"-1500 (США) і "HDI"-4000 (США) за допомогою лінійних датчиків з частотою 5,0-12,0 МГц в В-режимі реального часу з допплеровським визначенням показників кровотоку, кольорового і енергетичного допплеровського картування. Результати досліджень заносили в уніфікований протокол.
Для визначення структурних особливостей вен і шкіри нижніх кінцівок виконувалась інтраопераційна біопсія ділянки шкіри медіальної поверхні стегна і великої підшкірної вени. Були використані загальногістологічний, гістохімічний та імуногістохімічний методи дослідження.
Статистичну обробку отриманих даних здійснювали на персональному комп’ютері з використанням програми STATISTICA 5.1 for Windows. Використовувались стандартні методи статистики, зокрема обчислення непарного критерію t Ст’юдента для оцінки вірогідності відмінностей між групами. Дані представлені у вигляді M±m, де М – середня величина, m – стандартна помилка середньої величини. Кореляційний аналіз виконано з використанням коефіцієнта лінійної кореляції Пірсона. За статистичну вірогідність відмінностей приймали p<0,05.
Результати дослідження та їх обговорення. Серед обстежених пацієнтів виявлені численні зовнішні і вісцеральні ознаки дисморфогенезу в рамках недиференційованої дисплазії сполучної тканини. При використанні розробленої нами фенотипічної карти із 118 ознак виявлені 50.
Виділено ряд фенотипічних ознак сполучнотканинної дисплазії, які частіше зустрічаються при прогностично тяжких формах варикозної хвороби вен нижніх кінцівок. При цьому такі ФО дисплазії сполучної ткани, як геморой, плоскостопість, схильність до легкого утворення синців, простудних захворювань та алергічних реакцій однаково часто зустрічались при всіх ступенях хронічної венозної недостатності, а при тяжких інвалідизуючих формах хвороби становили 100 %, 96,4 %, 87,3 %, 83,6 % і 76,4 % випадків. Даний характер перебігу хвороби частіше виявлявся серед пацієнтів з хронічними тонзилітами (69,1 % при III ступені ХВН, r = 0,45, p < 0,05), стриями (52,7 % при III ступені ХВН, r = 0,34, p < 0,05), грижами (61,8 % при III ступені ХВН, r = 0,55, p < 0,05) в анамнезі. Для порівняно сприятливих форм перебігу ВХ вен нижніх кінцівок характерні такі маркери, як порушення прикусу і росту зубів (51,1 %), вегетативно-судинні дистонії (30,3 %), сколіоз, кіфоз, кіфосколіоз (27,5 %).
Виділення груп з відносно слабкими клінічними проявами, сприятливим перебігом захворювання і груп з тяжкими інвалідизуючими наслідками вказує на те, що ураження сполучної тканини у хворих з варикозною хворобою може варіювати. Наявність у хворого мінімальної кількості фенотипічних ознак значно рідше спостерігалась у хворих з тяжким перебігом ВХ вен нижніх кінцівок, з ускладненнями і рецидивами.
В 30 пацієнтів з варикозною хворобою вен нижніх кінцівок на підставі даних эхокардіографії проведена оцінка наступних показників центральної гемодинаміки: кінцево-діастолічний об?єм лівого шлуночка (КДО), кінцево-систолічний об?єм лівого шлуночка (КСО), кінцево-діастолічний розмір лівого шлуночка (КДР), кінцево-систолічний розмір лівого шлуночка (КСР), товщина міжшлуночкової перегородки (ТМШП), товщина задньої стінки лівого шлуночка (ТЗСЛШ), фракція викиду (ФВ), переднезаднє вкорочення лівого шлуночка (? S), ударний об?єм (УО), хвилинний об?єм кровообігу (ХОК), серцевий індекс (СІ), ударний індекс (УІ), діаметр аорти, переднєзадній розмір лівого передсердя (ЛП), діаметр правого шлуночка (ПШ). Також оцінювалися частота серцевих скорочень (ЧСС), середній систолічний та діастолічний артеріальний тиск.
При аналізі показників центральної гемодинаміки (ЧСС, КДО, КСО, КДР, КСР, ФВ, УО, МОК, СІ, УІ) в групах з мінімальною кількістю ознак ДСТ і явними проявами даного синдрому достовірних відмінностей не виявлене (p > 0,05). Імовірно, наявні у хворих набряки нижніх кінцівок пов'язані з порушеннями периферичної ланки гемодинаміки (табл. 3, 4). Достовірні відмінності в показниках ТМШП і ТЗСЛШ (p < 0, 05 і p < 0, 001) обумовлені більш високими цифрами САТ і ДАТ у групі 1 у порівнянні із групою 2 (p < 0, 001) (табл. 1).
Таблиця 1
Порівняльна характеристика показників кардіогемодинаміки (М ± m) у пацієнтів залежно від виразності дисплазії сполучної тканини
Показник | Група 1
(n = 15) | Група 2
(n = 15)
ЧСС в хвилину | 78,73 ± 0,97 | 79,2 ± 2,17
КДО, мл | 128,41 ± 5,94 | 129,86 ± 6,25
КСО, мл | 49,74 ± 2,45 | 44,86 ± 2,47
КДР, см | 5,25 ± 0,09 | 5,19 ± 0,11
КСР, см | 3,45 ± 0,07 | 3,31 ± 0,08
ТМШП, см | 1,2 ± 0,02 | 1,03 ± 0,05*
ТЗСЛШ, см | 1,17 ± 0,03 | 0,98 ± 0,03***
ФВ, % | 62,87 ± 0,98 | 65,2 ± 1,26
? S, % | 34,33 ± 0,72 | 34,53 ± 0,77
УО, мл | 83,9 ± 3,05 | 85,68 ± 4,83
ХОК, л/хвил | 6,63 ± 0,3 | 6,7 ± 0,28
СІ, л/хвил/м? | 3,37 ± 0,2 | 3,62 ± 0,15
УІ, мл/м? | 42,59 ± 1,98 | 46,34 ± 2,57
Діаметр аорты, см | 3,37 ± 0,07 | 3,17 ± 0,07
Переднезадній розмір ЛП, см | 4,0 ± 0,07 | 3,81 ± 0,12
Діаметр ПШ | 2,47 ± 0,06 | 2,44 ± 0,05
САТ, мм рт. ст. | 142,67 ± 3,41 | 121,33 ± 2,41***
ДАТ, мм рт. ст. | 86,67 ± 1,26 | 76,0 ± 1,63***
Примітка. * p < 0,05; *** p < 0,001 в порівнянні с групою 1.
При аналізі метаболізму СТ залежно від ступеня ХВН встановлено вірогідне збільшення вмісту всіх фракцій ОП сироватки крові (р < 0,05, r = 0,33) по мірі збільшення тяжкості захворювання. При цьому загальний ОП сироватки крові при I ступені ХВН становив 16,78 ± 1,9 мкмоль/л, а при II-III ступенях ХВН – 23,71 ± 1,26 мкмоль/л (р < 0,05, r = 0,33). Вільний ОП сироватки крові при I ступені дорівнював 11,64 ± 1,37 мкмоль/л, в той час як при II-III ступенях – 15,65 ± 0,97 мкмоль/л (р < 0,05, r = 0,26). Пептидзв’язаний оксипролін при легкому перебігу ХВН становив 5,13 ± 0,85 мкмоль/л, при тяжкому перебігу – 8,06 ± 0,58 мкмоль/л (р < 0,05, r = 0,31).
Екскреція ОП із сечою також збільшувалась по мірі зростання тяжкості ХВН (р < 0,05, r = 0,40). При I ступені його рівень становив 95,92 ± 34,17, при II – 441,45 ± 97,43 і при III – 775,63 ± 430,75 мкмоль/л на добу.
При аналізі вивчаємих показників метаболізму СТ (табл. 2) у хворих з ВХ вен нижніх кінцівок нами встановлено вірогідне збільшення вмісту загального ОП сироватки крові в групі 2, порівняно з групою 1, на 56,2 % (р < 0,01), переважно за рахунок вільного ОП.
Таблиця 2
Вміст різних фракцій ОП (М ± m) в сироватці крові залежно від виразності сполучнотканинної дисплазії
Групи
хворих | Загальний оксипролін,
мкмоль/л | Вільний оксипролін,
мкмоль/л | Пептидзвязаний оксипролін,
мкмоль/л
Група 1
(n = 25) | 17,54 ± 1,53 | 11,95 ± 1,13 | 5,58 ± 0,71
Група 2
(n = 25) | 27,39 ± 1,0* | 17,9 ± 0,99* | 9,48 ± 0,53*
Контроль
(n = 15) | 20,1 ± 2,2 | 12,5 ± 2,8 | 7,6 ± 1,5
Примітка. * р < 0,01 порівняно з показниками контрольної групи.
Відомо, що кількість вільного оксипроліну в крові відображає розпад колагену, а збільшення вмісту зв’язаного оксипроліну – одночасне прискорення розпаду і біосинтезу колагену (Ожегов А.М., Мансурова Е.Г. и др., 2001). Отримані результати свідчать про порушення динамічної рівноваги між деструкцією і біосинтезом колагену в бік відносного превалювання процесів його деградації та зниженні швидкості біологічного обігу даного білка у хворих з варикозною хворобою. Виразність цих змін зростає зі збільшенням виразності СТД.
Встановлено вірогідне збільшення добової екскреції ОП із сечою в групі 2, порівняно з групою 1 (р < 0,01). При цьому екскреція ОП перевищувала показники групи контролю на 101,9 %, а вгрупі 1 залишалась у нормі.
Аналіз отриманих результатів дозволив зробити висновок, що ступінь проявів ДСТ визначається тяжкістю порушення її обміну. Підтвердженням цьому стали встановлені нами вірогідні кореляційні зв’язки між клінічними проявами і рядом біохімічних показників.
При гістологічному та імуногістохімічному дослідженні були виявлені особливості структур вени і шкірних покривів у хворих з недиференційованою ДСТ (2 група) порівняно з групою з мінімальною кількістю стигм (1 група). Так, були виявлені наступні критерії в групі 2:
§ гіпотрофія гладком’язових волокон вен нижніх кінцівок;
§ ділянки гіпертрофії ендотеліального і підендотеліального шару вени;
§ деформація і склероз стінки вени;
§ підсилення експресії колагену I типу в окремих волокнах дерми і зниження колагену III типу у хворих з вираженою ХВН;
§ дистрофія епідермісу шкіри;
§ деформація колагену в дермі на тлі гіпотрофії ділянок зернистого шару;
§ порушення судинної проникності;
§ периваскулярна лімфоцитарна інфільтрація в дермі.
Аналізуючи взаємозвязки між змінами обміну сполучної тканини, результатами гістологічного та імуногістохімічного досліджень й ознаками сполучнотканинної дисплазії у хворих з варикозною хворобою вен нижніх кінцівок, отримані дані, що підтерджують можливість патогенетичної ролі порушень метаболізму сполучної тканини у розвитку варикозної хвороби, яка є частиною загального синдрому ДСТ.
Ультразвукове дослідження вен нижніх кінцівок показало, що у хворих другої групи діаметр великої підшкірної вени становив в середньому 11,4 ± 0,3 мм, малої підшкірної вени – 5,3 ± 0,1 мм (p < 0,001). Стінка вени була різко стоншеною на всьому протязі, її скоротлива здатність різко знижена. Рефлюкси крові через сафено-стегнове співустя зареєстровані у 110 хворих (96,5 %, p < 0,001), через сафено-поплітеальне співустя – у 71 хворого (62,3 %, p < 0,001). Діаметр великої підшкірної вени у хворих першої групи становив в середньому 9,1 ± 0,2 мм, малої підшкірної вени – 4,4 ± 0,1 мм. Стінка підшкірних вен за виключенням вариксів зберігала свою будову, еластичність і здатність до спазму. В області вариксів вона була стоншена внаслідок втрати м’язової оболочки, а скоротливість її знижена. Високий рефлюкс через сафено-стегнове співустя зареєстровано у 76 хворих (78,4 %), а через сафено-поплітеальне співустя – у 17 (17,5 %) пацієнтів.
У всіх обстежених хворих за даними ультразвукового триплексного флебосканування мала місце недостатність клапанного апарата вен нижніх кінцівок. Однак, по мірі наростання кількості ознак дисплазії сполучної тканини, відмічалась тенденція до розвитку неспроможності клапанів як поверхневих, так і глибоких вен нижніх кінцівок (табл. 3, 4).
Таблиця 3
Протяжність рефлюксу крові в підшкірних венах залежно від виразності ДСТ
Підшкірні вени | Протяжність рефлюксу крові | Група 1
n = 97
(%) | Група 2
n = 114
(%)
Велика | Локальний | 12,4*–
Поширений | 48,5* | 15,8
Субтотальний | 5,2* | 54,4
Тотальний | 3,1* | 32,5
Мала | Локальний | 6,2 | 6,1
Поширений | 10,3 | 7,9
Субтотальний | 4,1* | 25,4
Тотальний | 2,1* | 20,2
Примітка. * р < 0,001 порівняно з показниками групи 2.
Таблиця 4
Протяжність рефлюксу крові в глибоких венах залежно від виразності ДСТ
Глибокі вени | Стан клапанів | Група 1
n = 97
(%) | Група 2
n = 114
(%)
Стегнова вена | Клапани повноцінні | 87,6 | 10,5**
I ступінь недостатності | 12,4 | 40,4**
II ступінь недостатності– | 8,8**
III ступінь недостатності– | 17,5**
Підколінна вена | Клапани повноцінні | 58,8 | 8,8**
I ступінь недостатності | 37,1 | 31,6
II ступінь недостатності– | 37,7**
III ступінь недостатності– | 9,6**
Задні великогомілкові вени, малі великогомілкові, суральні вени | Клапани повноцінні | 87,6 | 25,4**
I ступінь недостатності | 5,2 | 28,9**
II ступінь недостатності– | 6,1*
III ступінь недостатності– | 31,6**
Примітка. * p < 0,01; ** p < 0,001 порівняно з показниками групи 1.
При цьому в першій групі локальні і поширені рефлюкси крові приводили лише до часткового ураження м’язової оболочки вен, викликаючи помірне розширення їх просвіту, а у хворих другої групи тотальні й субтотальні рефлюкси крові повністю руйнували м’язову оболочку, різко збільшуючи діаметр підшкірних вен. Також у хворих цієї групи був відсутній виражений зв'язок між ураженням комунікантних вен і м’язово-венозною помпою гомілки; у хворих другої групи, навпаки, була пряма залежність ураження перфорантних вен гомілки, що зумовлена дисфункцією помпи (табл. 4).
Результати зіставлення кількості фенотипічних ознак й ступеня хронічної венозної недостатності представлені на рис. 1.
Рис. 1. Розподіл кількості фенотипічних ознак залежно від ступеня хронічної венозної недостатності
У першій групі різниця між кількістю ознак при всіх ступенях ХВН мінімальна (p > 0,05). Це, очевидно, пов’язано з тим, що провідним фактором розвитку варикозного розширеня вен послужили тривалі статичні навантаження, ожиріння, вагітність, дисгормональні стани тощо. У другій групі відмічається вірогідне збільшення кількості ФО по мірі наростання тяжкості ХВН (p < 0,01).
Рецидиви відмічені у 2 хворих з першим (8 %), 26 хворих з другим (19,8 %) та у 19 – з третім ступенем хронічної венозної недостатності (34,5%).
Аналіз зовнішніх і внутрішніх ознак ДСТ показав, що синдром недиференційованої дисплазії сполучної тканини при варикозній хворобі вірогідно частіше зустрічався у пацієнтів з рецидивуючою формою. При підрахунку середньої кількості фенотипічних ознак у осіб з рецидивами і без рецидивів отримані наступні результати: в першій групі незначні відмінності в кількості ознак у хворих з рецидивами і без рецидивів, і, ймовірно, вони не пов’язані із синдромом дисплазії сполучної тканини (p > 0,05), причиною могло послужити недотримання заходів профілактики після оперативного лікування тощо (Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г., 2000). У другій групі серед осіб з рецидивами середня кількість фенотипічних ознак вище, ніж серед хворих без рецидивів (p < 0,01 для другого і третього ступеня хронічної венозної недостатності) (рис. 2).
Вивчення випадків рецидивів варикозної хвороби при наявності явних ознак ДСТ і в групі з мінімальними проявами сполучнотканинної дисплазії, ранні прояви варикозної хвороби, наявність ВХ у найближчих родичів свідчить про те, що структурні зміни сполучної ткани в результаті порушення її обміну в більшості випадків носять вроджений характер.
Рис. 2. Розподіл кількості фенотипічних ознак у осіб з рецидивами
Якщо розглядати варикозну хворобу як системну патологію, характерну для дисплазії сполучної ткани, вивчення її набуває міждисциплінарного значення. До останнього часу в основі лікування лежали хірургічні методи. В теперішній час зявляється все більше робіт, що доводять, що хірургічні (або тільки хірургічні) методи часто бувають малорезультативними (Мозес В.Г., 2006).
40 пацієнтам призначали флеботонічний препарат діосмін 500 мг по 1 таблетці 2 рази на добу впродовж 2 місяців. На тлі приема діосміну відбувся виражений регрес суб’єктивної симптоматики і набряку, всі пацієнти відмічали покращення самопочуття, зменшення стомлюваності, підвищення працездатності. Обєктивними показниками ефективності терапії служили малеолярний і куральний обєми. Динамічне спостереження окружності гомілки над щиколотками і окружності ікр підтвердило їхнє вірогідне скорочення до 60 дня (р < 0,05).
Різноманітність вісцеральних проявів ДСТ вимагає від клініциста будь-якої спеціальності пильної уваги до таких пацієнтів, оскільки в даному випадку мова йде про складний процес, що торкається організму в цілому, і лікування однієї з ознак хвороби не вирішує всієї проблеми, веде до рецидивів, ускладнень.
Отримані результати підтверджують практичну цінність нового для судинної патології підходу, яким є соматогенетичне дослідження, що передбачає виявлення малих аномалій розвитку.
Розуміння того, що варикозна хвороба є лише “верхівкою айсберга”, під якою приховується величезний пласт системної патології, вимагає нових підходів до діагностики і лікування захворювання.
ВИСНОВКИ
У дисертації представлено теоретичне і практичне обгрунтування нового підходу до діагностики варикозної хвороби вен нижніх кінцівок на тлі виявленої дисплазії сполучної тканини. Розроблені додаткові критерії прогнозу варикозної хвороби на підставі комплексної оцінки фенотипічних, біохімічних, морфологічних, імуногістохімічних і гемодинамічних особливостей у хворих з патологією вен нижніх кінцівок і синдромом дисплазії сполучної тканини.
1. У хворих з варикозною хворобою вен нижніх кінцівок виявлено зв'язок між кількістю фенотипічних ознак дисплазії сполучної ткани і тяжкістю хронічної венозної недостатності. Чим більше ознак дисплазії сполучної тканини у хворих з варикозною хворобою, тим імовірніше розвиток рецидивів захворювання.
2. Виділено ряд фенотипічних ознак і нозологій, які частіше зустрічаються при прогностично тяжких формах варикозної хвороби вен нижніх кінцівок. Це, перш за все, геморой (100 %), плоскостопість (96,4 %), схильність до легкого утворення синців (87,3 %), алергічні реакції (76,4 %), хронічні тонзиліти (69,1 %), грижі (61,8 %) в анамнезі, стриї (52,7 %).
3. При аналізі метаболізму сполучної тканини залежно від ступеня хронічної венозної недостатності встановлено вірогідне збільшення вмісту всіх фракцій оксипроліну в сироватці крові і сечі по мірі прогресування захворювання.
4. В групі з вираженою дисплазією сполучної тканини порівняно з групою з мінімальною кількістю стигм виявляється вірогідне збільшення вмісту загального оксипроліну сироватки крові переважно за рахунок вільного.
5. Хворі з дисплазією сполучної тканини і варикозною хворобою вен нижніх кінцівок мають морфологічні та імуногістохімічні особливості будови шкіри і стінки вен, які заключаються в підсиленні експресії колагену I типу в окремих волокнах дерми і зниженні колагену III типу у хворих з вираженою хронічною венозною недостатністю.
6. По мірі наростання виразності дисплазії сполучної тканини відмічається неспроможність клапанів як поверхневих, так і глибоких вен нижніх кінцівок при відсутності істотних відхилень параметрів центральної гемодинаміки.
7. Застосування венопротекторів типа діосміна сприяє покращенню перебігу варикозної хвороби і прогнозу як в передопераційний, так і післяопераційний періоди з урахуванням виразності дисплазії сполучної тканини .
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. В діагностичний комплекс варикозної хвороби вен рекомендується включати карти характерних фенотипічних ознак сполучнотканинної дисплазії як фактора ризику, що ускладнює перебіг варикозної хвороби і збільшує частоту рецидивів.
2. Хворим з варикозною хворобою вен нижніх кінцівок необхідно проводити комплексну оцінку маркерів дисплазії сполучної тканини з метою раннього виявлення супутньої патології.
3. У хворих з варикозною хворобою вен нижніх кінцівок доцільно визначати рівень оксипроліну в сироватці крові і сечі, що забезпечує можливість раннього виявлення хворих з підвищеним ризиком тяжкого перебігу варикозної хвороби.
4. Проведення ультразвукового триплексного флебосканування пацієнтам з варикозною хворобою вен нижніх кінцівок і вираженими ознаками дисплазії сполучної тканини покращує діагностику даної патології на догоспітальному етапі та оптимізує шляхи її корекції.
5. Медикаментозне лікування діосміном 500 мг по 1 таблетці 2 рази на добу впродовж 2 місяців дозволяє покращити стан хворих і сприяє більш сприятливому перебігу післяопераційного періоду.
СПИСОК ОПУБЛIКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦIї
1.
Захарьян Е.А. Изменение метаболизма соединительной ткани у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей в зависимости от проявлений дисплазии соединительной ткани // Серце i судини. – 2006. - №4. – С.77-81.
2.
Захарьян Е.А. Проявления синдрома дисплазии соединительной ткани у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей // Серце i судини. – 2005. - №3. – С.88-93.
3.
Захарьян Е.А. Клиническая характеристика больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани на фоне варикозной болезни вен нижних конечностей // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С.И. Георгиевского. – Симферополь, 2005. – Т.141, Ч. IV. – C.32-35.
4.
Захарьян А.Л., Захарьян Е.А. Тяжесть течения варикозной болезни вен нижних конечностей при различной выраженности признаков синдрома дисплазии соединительной ткани // Клиническая хирургия. – 2005. – №8. – С.42-44. (Автором проведено клінічне обстеження хворих, обробка результатів, підготовка статті до друку).
5.
Кубышкин В.Ф., Захарьян Е.А. Роль системного поражения соединительной ткани в генезе варикозной болезни вен нижних конечностей // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. гос. мед. университета им. С.И. Георгиевского. – Симферополь, 2006. – Т.142, Ч. V. – C.87-91. (Автором проведено набір клінічного матеріалу, обробка результатів, підготовка статті до друку).
6.
Кубішкин В.Ф., Захарьян Е.А. Фенотипические, морфологические и иммуногистохимические особенности при варикозной болезни у лиц с недифференцированной дисплазией соединительной ткани // Хiрургiя України. – 2006. – С.75-79. (Автором проведено клінічне обстеження хворих, обробка і підготовка матеріалів дослідження до друку).
7.
Захарьян А.Л., Захарьян Е.А. Биохимические и гемодинамические критерии прогноза варикозной болезни вен нижних конечностей у больных с синдромом дисплазии соединительной ткани // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. гос. мед.ун-та им. С.И. Георгиевского. – Симферополь, 2007. – Т.143, Ч. V. – C.123-125. (Автором проведено набір клінічного матеріалу, аналіз та обробка даних, підготовка статті до друку).
8.
Кубышкин В.Ф., Захарьян Е.А. Биохимические, морфологические и допплерометрические критерии дисплазии соединительной ткани при варикозной болезни вен нижних конечностей // Кровообiг та гемостаз. – 2007. - №1. – С.85-89. (Автором проведено клінічне обстеження хворих, обробка матеріалів дослідження і підготовка статті до друку).
9.
Захарьян Е.А. Фенотипические особенности и клинические проявления заболеваний вен нижних конечностей у лиц с синдромом дисплазии соединительной ткани // Матерiали VII Нацiонального Конгресу кардiологiв України: Тези доп. – Днiпропетровськ, 2004. – С.338.
10.
Захарьян Е.А. Клинико-морфологические проявления синдрома дисплазии соединительной ткани у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей // Матерiали Всеукраїнської науково-практичної конференцiї з мiжнародною участю “Сучаснi проблеми терапiї – вiд гiпотез до фактiв”. – Вiнниця, 2005. – С.383.
11.
Кубышкин В.Ф., Захарьян Е.А. Иммуногистохимические особенности синдрома дисплазии соединительной ткани у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей // Неотложные состояния в кардиоревматологии в практике терапевта и педиатра: Матер. VI науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию кафедры госпитальной педиатрии КГМУ им. С.И. Георгиевского. – Феодосия, 2005. – С.113. (Автором проведено набір клінічного матеріалу, аналіз результатів, підготовка тез до друку).
12.
Захарьян Е.А., Захарьян А.Л. Морфологические и иммуногистохимические особенности варикозной болезни вен нижних конечностей при недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Материалы научно-практической конференции “Проблемы и перспективы сосудистой хирургии”. – Ялта, 2005. – С. 24-26. (Автором проведено набір клінічного матеріалу, аналіз результатів, підготовка тез до друку).
13.
Захарьян А.Л., Захарьян Е.А. Особенности течения варикозной болезни вен нижних конечностей у больных с синдромом дисплазии соединительной ткани // Клiнiчна хiрургiя: Матерiали науково-практичної конференцiї з мiжнародною участю “Актуальнi проблеми клiнiчної хiрургiї та трансплантологiї”. – Київ, 2005. – №4-5 – С.83-84. (Автором виконана більша частина досліджень, обробка і підготовка тез до друку).
14.
Кубышкин В.Ф., Захарьян Е.А., Крижановская Л.М., Долгополова Л.А. Клинико-биохимические аспекты варикозной болезни у больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани // Матерiали Всеукраїнської науково-практичної конференцiї “Сучаснi аспекти дiагностики та лiкування в кардiологiї та ревматологiї”. – Вiнниця, 2006. – С.100. (Автором проведено набір клінічного матеріалу, аналіз результатів, підготовка тез до друку).
15.
Кубышкин В.Ф., Захарьян Е.А. Ультразвуковые диагностические критерии варикозной болезни вен нижних конечностей при дисплазии соединительной ткани // Ревматологічний журнал: Матерiали пленуму правління Ассоціації ревматологів України “Ураження кісткової та хрящової тканини у хворих на ревматичні захворювання”. – Київ. – 2007. - №3. – С.78. (Автором виконана більша частина досліджень, обробка і підготовка тез до друку).
АНОТАЦІЯ
Захар’ян О.А. Клініко-гемодинамічна характеристика серцево-судинної системи при недиференційованій дисплазії сполучної тканини у хворих з варикозною хворобою вен нижніх кінцівок. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спецiальнiстю 14.01.11 – кардіологія. Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського, Сімферополь, 2008.
Дисертація присвячена вивченню взаємозв'язку особливостей перебігу варикозної хвороби (ВХ) вен нижніх кінцівок та
