АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

ЗАМАЗІЙ ТЕТЯНА МИКОЛАЇВНА

УДК 616.995.132-036.22-07-085.284+615.37

КЛІНІКО-ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ТОКСОКАРОЗУ В СУЧАСНИХ УМОВАХ ТА ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАЛЬНИХ ЗАХОДІВ

16.00.11 – паразитологія, гельмінтологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Бодня Катерина Ігорівна,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри медичної паразитології та тропічних хвороб

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник,

Заслужений лікар України Руденко Антоніна Олексіївна,

Інститут епідеміології та інфекційних хвороб

ім. Л.В. Громашевського АМН України,

завідувач відділу нейроінфекцій

доктор медичних наук, професор Колеснікова Ірина Павлівна,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

МОЗ України, завідувач кафедри епідеміології

Провідна установа: Харківський державний медичний університет МОЗ України

Захист відбудеться 21.06.2007 р. о 11 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (01015, м. Київ, вул. Січневого повстання, 23).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (03038, м. Київ, вул. М. Амосова, 5).

Автореферат розіслано 19.05.2007 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради, О.Л. Панасюк

кандидат медичних наук

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми: Актуальність проблеми гельмінтозів пов'язана з їх широким розповсюдженням, різноманіттям негативних впливів на організм людини та поліморфізмом клінічних проявів, які перешкоджають диференційній діагностиці хвороб, а також відсутністю стерильного імунітету і специфічних методів профілактики (Ж.І. Возіанова, 2002; І.М. Локтєва, 2003; В.П. Сергієв, 2003; С.О. Крамарєв, 2006).

В Україні щорічно реєструється до 500 тисяч нових хворих на паразитози (Л.С. Некрасова зі співавт., 2002; Т.М. Павліковська зі співавт., 2002).

Гельмінти вражають практично всі органи і системи людини (Пішак В.П. зі співавт., 2000). Найбільш патогенну дію мають гельмінтози в міграційній стадії і тканинні (А.Я. Лисенко, 1998; С.Ю. Конаніхіна, 2004).

Особливий інтерес становить токсокароз - паразитарне захворювання, зумовлене міграцією личинок аскаридат собак (Toxocara canis) в різних органах і тканинах, та характеризується тривалим рецидивуючим перебігом і поліорганними ураженнями алергічної природи (Т.Г. Козирєва, 1999; А.М. Бронштейн зі співавт., 2002).

Поліморфізм клінічних проявів токсокарозу, які схожі з проявами багатьох інших захворювань непаразитарної етіології, та недостатнє знання практичних лікарів паразитарної патології перешкоджає правильній діагностиці цього захворювання (В.Є. Поляков, 2003).

Останніми роками зросла кількість свійських собак та бродячих тварин. При такій великій кількості собак і, зазвичай бездоглядних, проблема забруднення навколишнього середовища фекаліями собак стає все більш гострою (Ю.О. Приходько, 2002; С.В. Павленко, 2004).

Дослідженнями, проведеними в різних країнах, встановлена значна забрудненість ґрунту населених пунктів яйцями токсокар з коливанням від 1 3 % до 57 60 % позитивних проб (В.А. Яновіч, зі співавт., 1999; І.М. Зубарєва, 2001; Ю.О. Приходько, 2002; S. Uga еt. аl., 1993; C.I. Toledo еt. аl., 1994). Проблема токсокарозу активно вивчається в останні десятиріччя (А.Я. Лисенко, 1998; Л.І. Мєльнікова, 1999; В.Д. Кузнєцова зі співав., 2002; Т.Г. Козирєва, 2002; Т.А. Гасанова, 2003). Проте неясними залишаються деякі аспекти патогенезу захворювання і його вплив на імунну систему взагалі. Не вивчені адаптаційно-пристосувальні реакції організму людини при цій інвазії, а також епідемічні особливості перебігу і розповсюдження токсокарозу.

Медичне і соціальне значення токсокарозу визначають актуальність подальших поглиблених досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри медичної паразитології і тропічних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти “Клінікопатогенетичні особливості паразитарних хвороб як основа діагностики та лікування” (Державний реєстраційний номер: 0101U001866, УДК 616.993078:616.995.1085).

Мета дослідження: підвищення ефективності ранньої діагностики та

лікувальних заходів у хворих на токсокароз на підставі вивчення клініко-епідеміологічних особливостей токсокарозу в сучасних умовах.

Основні завдання дослідження:

1. Оцінити епідеміологічну ситуацію з токсокарозу в сучасних умовах (забрудненість ґрунту яйцями токсокар з урахуванням інвазованості собак) і визначити її особливості в Харківській області.

2. Визначити рівень ураженості населення на токсокароз у динаміці в Харківській області при вибірковому сероепідеміологічному обстеженні.

3. Оцінити зміни показників клітинного і гуморального імунітету хворих на токсокароз, які розвиваються у відповідь на інвазію.

4. Оцінити гормонально-імунологічні взаємозв’язки, а також їх динаміку після комплексної терапії.

5. Оцінити ефективність в лікуванні хворих на токсокароз препарату специфічної дії (медизол) та препарату для імунокорекції (циклоферон).

Об'єкт дослідження: люди, хворі на токсокароз та практично здорові з груп ризику; об'єкти зовнішнього середовища: ґрунт, овочі, зелень.

Предмет дослідження: Клінічні прояви токсокарозу у людей. Клініко-лабораторні, біохімічні показники, показники які характеризують стан імунітету. Рівень гормонів (кортизолу, інсуліну) в плазмі крові. Вплив лікування на клінічні, біохімічні та імунологічні показники. Критерії ефективності лікування.

Забруднення об'єктів навколишнього середовища яйцями токсокар.

Сероураженість населення на токсокароз.

Методи дослідження: загальноприйняті епідеміологічні, клінічні та лабораторні методи обстеження хворих, а також імунологічні (деякі показники клітинного й гуморального імунітету), радіоімунологічні методи, серологічне дослідження на токсокароз (ІФА), санітарно-гельмінтологічне дослідження об'єктів навколишнього середовища.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі одержані нові дані, які доповнюють уявлення про патогенез токсокарозу, зокрема встановлена залежність між тривалістю токсокарозу і клініко-лабораторними, імунологічними та гормональними показниками.

Вперше проведена порівняльна та інтегративна оцінка інформативності методів обстеження хворих на токсокароз (клініко-епідеміологічного, клініко-лабораторного, імунологічного, гормонального), що дозволила виділити найбільш прості й інформативні методи обстеження для раннього виявлення органної патології. Обчислення ЛІЇ дозволяє уточнити характер і спрямованість змін в крові при токсокарозній інвазії. Як показали дослідження в динаміці, надмірне зниження ЛІЇ, як і підвищення еозинофілів, прогностично несприятливі і можуть свідчити про порушення реактивності організму. Встановлено особливості реагування імунної системи, зокрема наростання СД8+, ЦІК, фагоцитуючих нейтрофілів, зниження СД20+. Визначено порушення співвідношень кортизолу та інсуліну, кореляції імуно-гормональних зв'язків.

Уточнені деякі особливості епідеміології токсокарозу: встановлена пряма залежність серопозитивності населення на токсокароз від рівня ураженості собак і забруднення навколишнього середовища яйцями токсокар.

Обґрунтована доцільність застосування препаратів медизолу з циклофероном у хворих на токсокароз.

Практичне значення одержаних результатів. В роботі обґрунтовано використання і запропоновано ефективне поєднання специфічної терапії медизолом (патент № 65305 від 15.03.04. р.) з імуномодулятором циклофероном (патент № 65294 від 15.03.04. р.), що обумовлює більший клінічний ефект, кращу динаміку показників імунної системи. Вивчення рівня ЛІІ дозволяє використовувати його як додатковий критерій, що прогнозує перебіг захворювання. Обґрунтовано доцільність проведення обстеження на токсокароз хворих з гіпереозинофілією крові нез’ясованого генезу, хворих, яких госпіталізують до стаціонарів гастроентерологічного, неврологічного і інфекційного профілю з синдромом рецидивуючого болю в животі нез’ясованої етіології.

Доведено, що підвищений ризик ураження токсокарозною інвазією на території селітебних зон в умовах населених пунктів потребує на необхідність проведення гельмінтологічного нагляду за ними і підвищення санітарнопросвітницької роботи серед населення з профілактики даного гельмінтозу. Продемонстрована значущість епідемічного анамнезу в клінічній практиці при постановці діагнозу токсокарозу.

Впровадження результатів дослідження в практику. Практичні рекомендації впроваджені у роботу Обласної клінічної інфекційної лікарні Харкова, Обласної дитячої клінічної інфекційної лікарні Харкова, лікувальних закладів Харківської області.

Основні результати дисертаційних досліджень використовуються в навчальному процесі на кафедрах інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти, Харківського державного медичного університету, а також в практичній роботі санітарно-епідеміологічній служби Харківської області. Все це підтверджується актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Автором дисертаційної роботи здійснено аналітичний огляд світової наукової літератури з даного питання, був виконаний патентно-інформаційний пошук, самостійно був проведений аналіз захворюваності собак на токсокароз, самостійно проведене клінічне і епідеміологічне обстеження хворих, організовано і частково проведено: лабораторні та інструментальні дослідження, самостійно проведений аналіз первинного матеріалу. Крім того проведена статистичне опрацювання, узагальнення і викладення результатів дослідження, написані всі розділи роботи, розроблені таблиці і рисунки, сформульовані висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні теоретичні та практичні положення дисертації викладені та обговорені на XIV з'їзді мікробіологів, епідеміологів і паразитологів (Полтава, 2004); на науковопрактичних конференціях: Українського наукового товариства паразитологів (Севастополь, 2005), “Сучасні проблеми діагностики і профілактики паразитарних інвазій” (Харків, 2002), “Епідеміологія. Екологія і гігієна” (Харків, 2003), “Актуальні питання дитячої інфекційної і паразитарної патології” (Харків, 2005), “Актуальні проблеми внутрішньої медицини” (Харків, 2006); на міжвузівській конференції молодих учених “Медицина третього тисячоліття” (Харків, 2004, 2006), на обласному дні профільного фахівця (Харків, 2003), на засіданні товариства паразитологів (Харків, 2003, 2005).

Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертації опубліковано 22 наукових праці. Опубліковано 5 статей в журналах, з них 4 статті в наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 10 робіт опубліковано в працях і збірниках Міжнародних, Республіканських з'їздів і конференцій, 5 в збірниках конференцій молодих вчених. Отримано 2 деклараційних патенти на винаходи.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота побудована за загальноприйнятим планом, викладена на 130 сторінках машинопису і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів досліджень, загальної характеристики хворих, розділів власних досліджень з аналізом і узагальненням їх результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури, який містить 292 джерела, з яких 206 – з кириличною графікою і 86 – з латинською графікою. Робота проілюстрована 26 таблицями і 23 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для виконання поставленої мети та завдань під нашим спостереженням перебувало 103 хворих на токсокароз віком від 15 до 75 років (44 чоловіки та 59 жінок), яких лікували в Обласній клінічній інфекційній лікарні міста Харкова, а також 24 хворих (14 чоловіків і 10 жінок) після комплексної протипаразитарної патогенетичної терапії в 2000-2006 рр. Для порівняння і контролю аналогічно обстежені 20 практично здорових людей відповідного віку. Діагноз токсокароз у всіх хворих і його відсутність у контрольній групі підтверджені відповідно до критеріїв діагностики на підставі сукупності епідеміологічного і клінічного анамнезу, клініколабораторних показників та результатів імуноферментного аналізу на токсокароз.

Клінічне дослідження хворих проводили за загальноприйнятою методикою, яка включала дані ретельно зібраного епідеміологічного анамнезу, суб'єктивних та об'єктивних даних, даних лабораторного (клінічний аналіз крові, клінічний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, аналіз випорожнень на яйця гельмінтів та найпростіші, імунологічний статус, гормони: кортизол та інсулін; ІФА на токсокароз) та інструментального дослідження (УЗД, ФГДС, ЕКГ, ЕЕГ, РЕГ).

Специфічне лікування хворих на токсокароз проводили препаратом медизол в дозі 400 мг, 2 рази на добу після їжі протягом 10 днів. Разом зі специфічною терапією проводили імуностимулювальну патогенетичну та симптоматичну терапію. При виборі засобів імунокорекції та імунореабілітації враховували поєднання інтерфероногенних, імуномоделювальних та протизапальних властивостей циклоферону (раніше при токсокарозі не застосовувався).

Вибіркове сероепідеміологічне обстеження 450 мешканців Харківської області (з них 140 дітей) було проведено методом імуноферментного аналізу (ІФА) на базі відділу паразитології Обласної санітарно-епідеміологічної станції Харківської області і вірусологічної лабораторії Обласної дитячої інфекційної клінічної лікарні м. Харкова в 2001-2005 рр. Досліджувану сироватку оцінювали як позитивну при її реагуванні в розведенні 1:200.

Санітарно-гельмінтологічне дослідження проб ґрунту, води, овочів було проведено на базі відділу паразитології Обласної санітарно-епідеміологічної станції Харківської області і санітарно-епідеміологічної станції Харківського району в період 2000-2004 рр. Всього досліджено 8937 проб ґрунту (6216 проб в сільській і 2721 проба в міській місцевості), 4519 проб води і 4923 проби овочів і зелені. Оцінку забрудненості об'єктів навколишнього середовища проводили за методом академіка Н.О. Романенко.

Проведений ретроспективний епідеміологічний аналіз офіційної статистики Державної ветеринарної служби про кількість собак в області і результатів обстеження 576 собак на токсокароз.

Статистичне опрацювання отриманих результатів дослідження здійснено за допомогою пакету програм “STATISTICA” for Windows (Stat Soft Inc, США) на комп'ютері з процесором Pentium II Celeron 850 PPGA.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Проведене дослідження забруднення яйцями токсокар ґрунту в Харківській області показало, що екстенсивні показники коливалися від 1,80 до 6,52 % (рис. 1).

Рис. 1. Динаміка вмісту яєць токсокар в пробах ґрунту

житлової зони Харківської області

Примітка:

1.ось ординат – вміст яєць токсокар (%)

ось абсцис – період дослідження (рік)

2. місце дослідження:

міська місцевість

сільська місцевість

взагалі по області

Забруднення ґрунту яйцями токсокар в Харківській області в середньому складало 4,16 %. Забрудненість ґрунту в житловій зоні в середньому складало 3,87 %, на пляжах 5,48 % що в 1,4 рази перевищує середні показники забруднення житлової зони. Окремо проведений аналіз результатів дослідження проб, узятих в житловій зоні, показав, що середній рівень забрудненості за всі п'ять років в міській місцевості мало відрізнявся від сільської (табл. 1). Забруднення ґрунту яйцями токсокар навколо шкіл, дитячих установ та дитячих майданчиків в сільській місцевості було майже в 4 рази вище, ніж взагалі по області, а в приватних домоволодіннях і в мікроосередках геогельмінтозів більш ніж в 5 разів. В міській місцевості найбільша забрудненість ґрунту реєструвалась навколо дитячих установ (в 2 рази більше загальної), в місцях вигулу собак (в 1,5 2 рази більше), але була менш виражена, ніж у сільській місцевості. Високий рівень забруднення ґрунту яйцями токсокар реєструвався в приватних домоволодіннях і мікроосередках геогельмінтозів і складав в середньому 9,20 %.

Таблиця 1

Вміст яєць токсокар в пробах ґрунту житлової зони

Харківської області (за період з 2000 по 2004 рр.)

Рік

дослідження |

Результати дослідження проб ґрунту

міська місцевість | сільська місцевість | всього по області

взято проб |

виявлені яйця токсокар | взято проб | виявлені яйця токсокар | взято проб | виявлені яйця токсокар

абс. | % | абс. | % | абс. | %

2000 | 572 | 3 | 0,52 | 1181 | 20 | 1,69 | 1753 | 23 | 1,31

2001 | 534 | 5 | 0,94 | 995 | 50 | 5,03 | 1529 | 55 | 3,59

2002 | 590 | 30 | 6,44 | 1140 | 35 | 3,07 | 1730 | 65 | 3,76

2003 | 395 | 41 | 10,38 | 943 | 60 | 6,36 | 1338 | 101 | 7,54

2004 | 323 | 13 | 4,02 | 1133 | 45 | 3,97 | 1456 | 58 | 3,98

Всього | 2414 | 92 | 3,81 | 5392 | 210 | 3,89 | 7806 | 302 | 3,87

Встановлена пряма залежність між забрудненістю ґрунту яйцями токсокар і рівнем ураженості собак на токсокароз. Проби води були забруднені яйцями токсокар на 0,04 %. Забруднення проб зелені і овочів з індивідуальних городів, ринків міста складало відповідно 1,38 ± % та 2,02 ± %. Слід зазначити, що з роками забрудненість яйцями токсокар зросла, якщо в 2000 році питома вага позитивних проб складала 0,44 %, то в 2004 вже 1,68 % (табл. 2).

Таблиця 2

Вміст яєць токсокар в пробах овочів і зелені в Харківській області

(за період з 2000 по 2004 рр.)

Дослідження | Рік дослідження

2000 | 2001 | 2002 | 2003 | 2004

Взято проб | 910 | 1067 | 1091 | 782 | 1073

Виявлені яйця токсокар, % | 0,44 | 1,22 | 1,28 | 1,02 | 1,68

Екстенсивність інвазії собак складала від 9,80 до 100,00%. На думку T.S. Styles і D.S. Evans (1971), при 7 % - вій ураженості собак на токсокароз можлива передача інвазії людині.

При вибірковому сероепідеміологічному обстеженні встановлено, що в сироватках крові мешканців Харківської області були виявлені антитіла до антигенів токсокар. Проте частка осіб з антитілами із загального числа обстежених була неоднаковою і розрізнялася в залежності від віку, статевої належності і за показаннями до обстеження. В результаті проведених досліджень було встановлено, що серопозитивність сільського населення мало відрізнялася від міського (табл. 3). Високий показник сероураженості приходився на групу обстежених за клінічними показниками (табл. 4) і складав у дітей 54,2 %; у дорослого населення 43,5 %.

Таблиця 3

Сероураженість на токсокароз міського і сільського населення

Харківської області

Контингент | Мешканці міста | Мешканці сільської місцевості

всього

обстежено | з них

серопозитивних, % | всього

обстежено | з них

серопозитивних, % | Хлопчики | 56 | 48,2 ± 6,7 | 38 | 57,9 ± 8,0

Чоловіки | 100 | 34,0 ± 4,7 | 48 | 43,8 ± 7,2

Дівчинки | 27 | 37,0 ± 9,3 | 19 | 47,4 ± 11,5

Жінки | 108 | 40,7 ± 4,7 | 54 | 35,2 ± 6,5

Разом | 291 | 39,5 ± 2,9 | 159 | 44,7 ± 3,9

Сероураженість дітей до 14 років була вище, ніж серед дорослих. Як видно з рис. 2 відбувається зниження з віком сероураженості дитячого населення від 74,3 % до 30,9 % і навпаки, деякому зростанні з 31,9 % до 51,2 % у дорослого населення.

Таблиця 4

Результати вибіркового серологічного обстеження на токсокароз

населення Харківської області

Група

обстежуваних осіб | Контингент | Загальна кількість обстежених | Позитивні

реакції

абс. | % ± mЗ підозрою

на токсокароз | дорослі | 138 | 60 | 43,5 ± 3,6

діти | 107 | 58 | 54,2 ± 3,6 | Практично здорові особи | дорослі | 172 | 58 | 33,7 ± 3,5

діти | 33 | 10 | 30,3 ± 3,4 | Разом | 450 | 186 | 41,3 ± 3,6

За даними досліджень в групі обстежених чоловіків сероураженість токсокарозом складала 37,2 ± 3,9 %, серед жінок 38,9 ± 3,8 %. Співвідношення сероураженості жіночої і чоловічої статі 1:1,1. Серед обстежених дітей у віці 0 15 років сероураженість хлопчиків була вищою, ніж у дівчинок. Співвідношення сероураженості дівчинок і хлопчиків склало 1:2,6.

Під нашим спостереженням перебувало 103 хворих на токсокароз у віці від 15 до 75 років (середній вік 43,08 ± 13,91). З 103 хворих було 44 чоловіки (42,7 %) і 59 (57,3 %) жінок. В основному переважали особи молодого і середнього віку (68 чол. – 66,0 %). І лише 35 (33,9 %) чоловік старше 51року. Вивчення даних епідеміологічного анамнезу дозволило встановити, що 63 хворих в своїх будинках, квартирах мають домашніх тварин (собак і кішок). Мають присадибні ділянки, дачі, городи 81 хворий. Середня тривалість захворювання у обстежених хворих складала 2,19 2,1 роки з коливаннями від декількох місяців до 10 років.

При обстеженні до лікування хворі пред'являли різноманітні скарги, лише у 9 (8,7 %) не було скарг. Токсокароз у них мав безсимптомний перебіг і був виявлений випадково. Найбільш часто хворі скаржилися на підвищену стомлюваність і зниження працездатності (64,1 %), головні болі (43,7 %), запаморочення (33,9 %), відчуття важкості та/або болі в епігастральній ділянці (18,4 %) і правому підребер'ї (26,2 %), диспептичні прояви у вигляді нудоти (23,3 %), зниження апетиту у 14 (13,6 %), закреп у 7 (6,8 %) хворих, послаблення випорожнень у 4 (3,9 %), метеоризм у 8 (7,8 %) хворих на токсокароз.

Рис. 2. Сероураженість на токсокароз мешканців Харківської області

залежно від віку

Примітка:

ось ординат – сероураженість населення (%)

ось абсцис – вік (років)

У 15 (14,6 %) хворих на токсокароз були скарги на кашель частіше сухий, 5 (4,9 %) хворих пред'являли скарги на задишку. Болі в грудній клітці спостерігалися у 5 (4,9 %) хворих. Температурна реакція (19,4 %) частіше спостерігалася в період легеневих проявів, частіше – субфебрильна, рідше – фебрильна. Біль в суглобах, в основному помірної інтенсивності, був виявлений у 12 (11,7 %) хворих. При цьому порушення рухом і змін шкіри над суглобами не реєструвалося В більшості випадків біль локалізувався в дрібних суглобах кінцівок.

При об'єктивному обстеженні у 3 (2,9 %) хворих відзначалась блідість

шкірних покривів, у 7 (6,8 %) – суб'ектеричність склер, у 9 (8,7 %) хворих захворювання супроводилося різноманітного типу рецидивуючими висипами на шкірі. Елементи висипів мали макуло–папульозний характер і локалізувалися на тулубі або на тулубі і верхніх кінцівках одночасно. При об'єктивному обстеженні у 27 (26,2 %) чоловік відзначався локальний біль в правому підребер'ї та/або в ділянці проекції жовчного міхура. У 23,3 % хворих обмежений біль при перкусії і пальпації визначалася переважно в епігастральній ділянці, рідше (13,6 %) навколо пупка. При пальпації в правому підребер'ї печінка знаходилась у края ребрової дуги у 63, 1% хворих, а у 36, 9% – нижній край печінки виступав зпід краю ребрової дуги на 2–3см. Збільшення розмірів селезінки констатували у 6 (5,8%) чоловік.

При аускультації легенів жорстке дихання визначалося у 31 (30,1%) хворого, ослаблене дихання у 8 (7,8 %) хворих, і у 8 (7,8 %) сухі хрипи. При аускультації у 32 (31,1 %) хворих були виявлені приглушення серцевих тонів, яке розцінювали як реакцію серцевосудинної системи на інтоксикацію. На ЕКГ відбувалися порушення у вигляді дифузних змін в міокарді, що поєднувалося з порушенням провідності та/або розладом ритму у 14 (13,6 %) хворих.

При ультразвуковому дослідженні органів черевної порожнини у 50% хворих з скаргами на біль в правому підребер'ї виявлені ознаки хронічного холециститу, у кожного четвертого гепатохолециститу, холецистопанкреатиту, гепатиту. У 6 хворих виявлена спленомегалія і у одного ознаки гастродуоденіту. У решти хворих патологічних змін не визначалося. При проведенні фіброгастродуоденоскопії у 12 хворих були виявлені ознаки гастродуоденопатії.

Об'єктивної симптоматики відносно ураження сечостатевої системи не було. Зниження гостроти зору відбувалося у 7 осіб (6,8 %).

Практично у всіх хворих були знайдені ознаки ураження вегетативної нервової системи: головний біль, біль при пальпації вегетативних точок (за Бірбраїром), зміна дермографічних реакцій, порушення випоту та інше. При проведенні реоенцефалограми частіше реєструвалася схильність до підвищення судинного тонусу, переважно у вертебробазилярному басейні, порушення венозного відтоку, венозне повнокров'я головного мозку.

При дослідженні морфологічного складу периферичної крові було встановлено, що у хворих на токсокароз еозинофіли складали від 6 до 60 %. У 21 (21,6 %) хворих кількість лейкоцитів перевищувала рівень 9 х 109/л. Відносне збільшення паличкоядерних лейкоцитів було виявлено у 2 (2,1 %) хворих і зсув лейкоцитарної формули вправо у 6 (6,2 %) хворих. Анемія була виявлена у 18 хворих на токсокароз (18,6 %), у тому числі гіпохромна у 14 (13,6 %) чоловік. Прискорення швидкості реакції зсідання еритроцитів спостерігалося у 15 (15,5 %) хворих. Лімфоцитоз був виявлений у 22 (22,7 %) і лімфоцитопенія у 20 (20,6 %) хворих.

У здорових осіб ЛІЇ складав в середньому 1,25 ± 0,25 (межі коливань 0,9 1,3), у хворих на токсокароз – 1,07 ± 1,16 (коливався від 0,01 до 13,43). Підвищення ЛІЇ, як правило, спостерігалося частіше при низькому (нижче 3 %) вмісті еозинофілів в периферичній крові і було виявлено у 20 (20,6 %) хворих. У 66 (68,0 %) хворих на токсокароз ЛІЇ значно нижче за норму і коливався від 0,44 до 0,01.

Рівень б1, б2-глобулінів у 40,74% обстежуваних хворих був знижений, у половини хворих був підвищений рівень в-глобулінів і був знижен рівень альбумінів. Рівень г-глобулінів у третини хворих нижче за норму, у третини – відповідно вище.

Тривале динамічне спостереження за хворими дозволило узагальнити отримані суб'єктивні і об'єктивні дані і виділити основні загальні і місцеві клінічні синдроми, що найбільш часто зустрічалися: неврастенічний у 82,1 %, больовий абдомінальний і диспептичний у 50,0 %, вегетодистонічний у 41,7 %, вісцеральний (гепатобіліарний – 36,9 %, легеневий – 14,6 %), суглобовий у 11,7 %, алергічний у 8,7 %, очний у 6,8 % хворих на токсокароз.

Аналіз частоти змінності показників імунітету дозволив встановити, що у переважної більшості хворих відбуваються зміни імунологічного статусу. При цьому особливості змін імунологічного статусу обумовлені тим, що одні показники імунітету (СД8+, ЦИК, фагоцитуючі нейтрофіли) частіше перевищували значення в контролі, інші (СД20+, IgА) частіше були знижені, а деякі (лімфоцити, СД3+, IgМ, ФЧ) переважно залишалися в межах норми (рис. 3, 4).

Для оцінки впливу токсокарозної інвазії на адаптаційно-пристосувальні реакції хворих на токсокароз проведено визначення показника напруження (відсоткове співвідношення рівня кортизолу та інсуліну в плазмі крові). У 33,3% хворих на токсокароз концентрація кортизолу в крові зростала, а інсуліну знижувалася (К = 7,50 26,04). У 11,1 % хворих на токсокароз К = 0,94 2,60. В крові вміст кортизолу і інсуліну не досягав своїх крайніх значень, а реалізував в проміжній зоні. У 55,6 % хворих на токсокароз була характерна відсутність змін або незначне збільшення або зменшення в крові вмісту кортизолу при більш значному зниженні рівня інсуліну (К = 2,34 7,03).

Як свідчать проведені дослідження, всі три варіанти можуть завершитися нормалізацією або значним зниженням показника напруження після комплексної антигельмінтної терапії, що свідчить про на нормалізацію або поліпшення гормональної регуляції.

Проведений аналіз зв’язку адаптивних гормонів та імунітету у хворих на токсокароз свідчив про значну зміну цих відношень у порівнянні з контролем (рис. 5, 6). Результат кореляційного аналізу кортизолу з показниками імунітету у хворих на токсокароз показав зміну кореляційного зв’язку кортизолу з показниками, які характеризують клітинний імунітет (при цьому зменшився вплив на СД4+). Крім цього спостерігалося порушення (тобто поява зворотної залежності) у взаємодії кортизолу і фагоцитарної ланки, популяції СД3+, Ig M і Ig G (рис. 5, 6).

Рис. 3. Частота змінення (%) показників клітинного імунітету

у хворих на токсокароз до лікування

Примітка: тут і далі:

в межах норми зниження підвищення

Рис. 4. Частота змінення (%) показників неспецифічної резистентності

у хворих на токсокароз до лікування

Результат кореляційного аналізу показав зміну кореляційного зв’язку інсуліну з клітинним і гуморальним імунітетом (збільшився вплив на клітинний імунітет, при цьому зменшився вплив на вироблення ЦІК). Крім цього спостерігалося порушення, тобто поява зворотної залежності у взаємодії інсуліну та вмісту лімфоцитів, Ig А, Ig G; поява сильної прямої залежності у взаємодії інсуліну та фагоцитіруючих нейтрофілів.

В результаті проведеної терапії відбувалося поліпшення клінічних показників у вигляді зникнення або зменшення інтенсивності основних синдромів захворювання, проявів неврастенічного, диспептичного, абдомінальнобольового, артралгічного, гарячкового, легеневого синдромів, вегетодистонічного, алергічного, очного синдромів.

Відмічалась хороша переносність препаратів. Побічних ефектів не було. При дослідженні показників клінічного аналізу крові через 2 3 місяці після лікування було виявлена позитивна динаміка. Так знизився рівень вмісту еозинофілів (6,0 ± 5,3 %) в периферичній крові, підвищився рівень еритроцитів (4,38 ± 0,4 х 1012/л) і гемоглобіну в порівнянні з відповідними показниками до лікування. Відбувалося зниження загального числа лейкоцитів (6,74 ± 1,32 х 109/л), нормалізація ШОЕ (6,1 ± 2,93 мм/час) (р < 0,05). Відбувалась позитивна динаміка значень біохімічних показників крові.

Повна клінічна ремісія відзначалася у 20 пацієнтів, часткова клінічна ремісія у 4 чоловік. У 20 хворих з повною клінічною ремісією титри антитіл до антигенів токсокар знизилися до рівня 1:800 і нижче, у інших титри антитіл знизилися, проте не досягли рівня 1:800.

При дослідженні стану імунітету після антигельмінтної і патогенетичної терапії вірогідних відмінностей показників, що вивчались, від початкових не виявлено за винятком відносного вмісту СД8+. Після лікування цей показник знизився до 25,73%, але ще вірогідно перевищував контрольні значення (р < 0,05).

Середній рівень інсуліну через 2-3 місяці після комплексної антигельмінтної терапії вірогідно не відрізнявся від початкового і контрольних цифр (р < 0,05), крім того знаходився на рівні нижньої межі норми. Середній рівень кортизолу знижувався в порівнянні з початковим, але залишався вище за контрольні значення (р < 0,05).

До лікування між значеннями гормонних та імунологічних показників превалювали негативні зв'язки, що свідчить про роз’єднаність цих систем, спрямованих на збереження захисних реакцій організму і гомеостазу. Після лікування між показниками встановилися позитивні кореляційні зв’язки (рис. 7).

Після лікування встановився зворотний кореляційний зв’язок між інсуліном і СД20+ (r = 0,38), тоді як до лікування мав місце негативний зв’язок(r = - 0,31). Збільшився кореляційний зв’язок між інсуліном і СД8+ (r = 0,62; r = 0,2), інсуліном і ЦІК (r= - 0,39; r= - 0,01) тоді як в нормі кореляційний зв’язок між показниками слабий.

Відсутність нормалізації гормонно-імунологічних зв'язків після дегельмінтизації відображають порушення фізіологічної взаємодії таких інтегральних систем, як ендокринної, імунної, що забезпечують адаптивно-компенсаторні реакції цілісного організму при регулювальному впливі ЦНС. З метою пошуку можливих шляхів прискорення відновлення порушень імунітету з тривалим перебігом поряд зі специфічною терапією медизолом було додатково застосовано циклоферон. При клініко-лабораторному обстеженні хворих, які одержували циклоферон, встановлено, що загальний стан значно швидше поліпшувався, нормалізувалися значення клініко-лабораторних показників, у тому числі величинами показників клітинного та гуморального імунітету.

І

І

ВИСНОВКИ

На основі вивчення клінічної симптоматики, показників клітинного і гуморального імунітету, гормональних показників, імуногормональних зв’язків, та особливостей епідеміологічного перебігу токсокарозу в Харківській області розв’язано актуальне завдання підвищення ефективності ранньої діагностики та лікувальних заходів при токсокарозі.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для ранньої діагностики токсокарозу доцільним є проведення обстеження хворих з гіпереозинофілією крові нез’ясованого генезу, хворих яких госпіталізують до стаціонарів гастроентерологічного, неврологічного та інфекційного профілю із синдромом рецидивуючого болю в животі нез’ясованої етіології.

2. Оптимальним слід вважати призначення хворим на токсокароз комбінації медизолу з циклофероном, що обумовлює більший клінічний ефект, кращу динаміку значень показників імунної системи.

3. Вивчення рівня ЛІІ дозволяє використовувати його як додатковий критерій, що прогнозує перебіг захворювання.

4. Підвищений ризик ураження на токсокарозну інвазію на території селітебних зон в умовах населених пунктів вимагає проведення гельмінтологічного нагляду за ними і підвищення санітарнопросвітницької роботи серед населення щодо профілактики даного гельмінтозу.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Амелина Л.М., АдейшвіліСиромятнікова М.К., Замазій Т.М., Шолохова С.Є., Гуліда В.Д., Здор О.А. Профілактика токсокарозу // Матер. наук.пр. конф. з міжнародною участю Сучасна терапія хворих з інфекційною та паразитарною патологією на догоспітальному та госпітальному етапах, методи профілактики. Харків: ХМАПО, 2002. С. 4. (Дисертант самостійно зібрала та проаналізувала матеріал; узагальнення результатів та висновки проведені сумісно).

2. Бодня Е.И., Замазий Т.Н., Здор О.А. Особенности клиникоиммунологических проявлений при токсокарозе // Анали Мечниківського інституту. 2003. №4 5. С. 157 158. (Дисертант брала участь у наборі матеріалу, узагальнені результатів та формулюванні висновків).

3. Бодня Е.И., Замазий Т.Н., Квитко М.А. Значение токсокароза в патологии человека: Зб. наук. пр. – Луганськ: ЛНАУ. 2003. № 31/43. С. 92 96. (Дисертант самостійно провела аналіз літератури; брала участь у формулюванні висновків).

4. Бодня К.І., Замазій Т.М., Квитко М.А., Чегодайкіна Н.С. Актуальність проведення науково–практичних досліджень з токсокарозу // Труды 6ой итоговой региональной науч.пр.конф. “Эпидемиология, экология и гигиена”, посвященной 80летию санэпидслужбы Украины. Харьков, 2003. Часть 1. С. 163 164. (Дисертантом самостійно проведено аналіз літератури; узагальнення та висновки проведені сумісно).

5. Замазій Т.М. Токсокароз актуальні проблеми діагностики // Тези доповідей міжвузівської конф. молодих вчених “Медицина третього тисячоліття”. Харків: ХДМУ, 2004. С. 143.

6. Замазій Т.М. Епідеміологічна ситуація з токсокарозу в Харківській області // Матер. наук.пр. конф. молодих вчених, присвяченої 350річчю міста Харкова “Досягнення молодих вчених майбутнє медицини”. Харків: ХМАПО, 2004. С. 33 34.

7. Бодня Е.И., Замазий Т.Н., Белая И.Д., Чегодайкина Н.С., Павленко Р.Г., Колесник Е.И., Рахмаил Б.А. Особенности распространения и течения токсокароза в условиях Харьковской области // Труды 7ой итоговой региональной науч.пр. конф. “Эпидемиология, экология и гигиена”, посвященной 200-летию Харьковской высшей медицинской школы. Харьков, 2004. Часть 2. С. 74 75. (Дисертант самостійно зібрала матеріал, провела статистичне опрацювання даних, аналіз результатів; лабораторні дослідження, формулювання висновків опрацьовані сумісно).

8. Пат. 2003076238 UA, МПК 7 А 61 К 31/00 Спосіб лікування токсокарозу : Пат. 2003076238 UA, МПК 7 А 61 К 31/00 К.І. Бодня, Т.М. Замазій, О.А. Здор. № 65305 А; Заявл. 04.07.03; Опубл. 15.03.04, Бюл. № 3. 4с. (Дисертант самостійно провела аналіз літератури, зібрала матеріал, провела статистичне опрацювання даних; узагальнення та формулювання висновків проведені сумісно).

9. Пат. 2003076176 UA, МПК 7 А 61 К 31/00 Спосіб лікування токсокарозу : Пат. 2003076176 UA, МПК 7 А 61 К 31/00 К.І. Бодня, Т.М. Замазій, О.А. Здор. № 65294; Заявл. 03.07.03; Опубл. 15.03.04, Бюл. № 3. 6 с. (Дисертант самостійно провела аналіз літератури, зібрала матеріал, провела статистичне опрацювання даних; узагальнення та формулювання висновків опрацьовані сумісно).

10. Бодня Е.И., Замазий Т.Н. Нарушения процессов адаптации при токсокарозе // Тези доповiдей ХIYз'їзду мікробіологів, епідеміологів та паразитологів. Полтава, 2004. С. 179. (Дисертант самостійно зібрала матеріал, провела статистичну обробку даних; узагальнення та висновки проведені сумісно).

11. Бодня Е.И., Замазий Т.Н., Квитко М.А., Рахмаил Б.А. Эпидемиологические предпосылки возникновения случаев токсокароза человека на территории Харьковской области // Тези доповiдей ХIYз'їзду мікробіологів, епідеміологів та паразитологів. Полтава, 2004. С. 116 117. (Дисертант самостійно провела аналіз літератури, зібрала матеріал, провела статистичне опрацювання даних; лабораторні дослідження, узагальнення та формулювання висновків опрацьовані сумісно).

12. АдейшвилиСиромятникова М.К., Здор О.А., Замазий Т.Н. Поражения нервной системы при токсокарозе // Матер. доповiдей науч.-пр. конф. з міжнародною участю, присвяченої 200річчю з дня застосування Харківського державного медичного університету. Харків: ХДМУ, 2005. С. 203. (Дисертант самостійно провела аналіз літератури; збір клінічного матеріалу, статистичне опрацювання даних; узагальнення та формулювання висновків опрацьовані сумісно).

13. Замазий Т. Состояние гуморального иммунитета у больных токсокарозом // Матер. 9-го міжнародного медичного конгресу студентів і молодих учених. Тернопіль: ТДМУ, 2005. С. 68.

14. Замазий Т.Н., Здор О.А. Особенности эпидемиологии и клинического течения токсокароза в современных условиях // Международный медицинский журнал. 2005. №1. С. 133 135. (Дисертант самостійно провела аналіз літератури; узагальнення та формулювання висновків опрацьовані сумісно).

15. Бодня Е.И., Замазий Т.Н., Белая И.Д., Павленко Р.Г., Рахмаил Б.А. Роль собак и внешней среды в эпидемиологии токсокароза в Харьковской области // Вестник зоологии. Матер. науч.пр. конф. Украинского