ДЕРЖАВНА УСТАНОВА “

ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

БОРИСОВ СЕРГІЙ ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК 616. 61–089

ВИБІР ЛІКУВАЛЬНОЇ ТАКТИКИ
ПРИ ОБСТРУКТИВНИХ НЕФРОПАТІЯХ
У УРОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ

14.01.06 — урологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ — 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Костєв Федір Іванович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри урології і нефрології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Черненко Василь Васильович, ДУ “Інститут урології АМН України”, головний науковий співробітник відділу судинної урології;

доктор медичних наук, професор

Пепенін Володимир Розумнікович,

Луганський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри хірургії
та урології.

Захист відбудеться “_15___” _____квітня______ 2008 р. о “_13_” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Державній уста-но-ві “Інститут урології АМН України” за адресою 04053, м. Київ,
вул. Ю. Коцюбинського, 9-А.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Державної установи “Інститут урології АМН України” за адресою 04053, м. Київ,
вул. Ю. Коцюбинського, 9-А.

Автореферат розісланий “_14_” _____03______ 2008 р.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми

Беручи до уваги значну поширеність, яка набуває щороку більшого масштабу, складність діагностики, виняткову тяжкість клінічного перебігу обструктивної нефропатії (ОН), а також її ускладнень, довготривалість соціальної дезадаптації хворих, зумовлену стійкою непрацездатністю та подальшою інвалідизацією, це захворювання — одна з найважливіших проблем сучасної медицини (Возианов А. Ф., Пасечников С. П., Синишин Ю. И., Митченко П. В., 2005).

Незважаючи на істотне збагачення арсеналу лікувально-діагно-сти-чних можливостей щодо обструктивної нефропатії, сумарна кількість хворих в Україні з наявністю зазначеного патологічного стану, за сучасними даними, прогресивно збільшується (Сайдакова Н. О., Старцева Л. М., Кравчук Н. Г., 2007). Слід особливо підкреслити, що ОН — найголовніша причина термінальної стадії хронічної ниркової недостатності за умов відсутності або неадекватності лікувальних заходів (Возіанов О. Ф., Романенко А. М., Черненко В. В., Возіанов С. О., Черненко Д. В., 2004).

Слід підкреслити наявність вражаючої кількості причин обструкції сечових шляхів, що призводять до розвитку ОН. Серед них природжені та набуті, внутрішньо- та зовнішньозумовлені, пов’язані з наявністю супровідного неспецифічного (або в деяких випадках — специфічного) запального процесу в органах сечової системи і навіть зумовлені захворюваннями екстраурогенітального походження (Возіанов О. Ф., Винниченко В. І., 2003).

Обструктивна нефропатія з надзвичайно високою частотою зустрі-чається серед хворих як чоловічої, так і жіночої статі, уражаючи без ви-нят-ку всі вікові групи пацієнтів (Люлько А. А., Депутат В. А., Бурназ А. О., Писаренко И. А., 2005).

Незважаючи на поліетіологічність та клінічну різноманітність, у концептуальному вигляді патогенетичні ланки обструктивної нефропатії будь-якого походження представлені порушеннями уродинаміки, ниркової гемодинаміки, гломерулярної фільтрації та тубулярної функ-ції (Сарычев Л. П., Возианов С. А., 1999).

До найважливіших симптомів ОН належать різні за характером больові відчуття, прояви якісних і кількісних змін уропоезу, включаючи анурію (повну обструкцію всіх нефронів), що є типовим для обструкції єдиної нирки на будь-якому рівні (Пасєчніков С. П., Сайдакова Н. О., Андрійчук В. О., 2004).

В деяких випадках лише рецидивна інфекція сечових шляхів може бути єдиною ознакою обструкції сечових шляхів (ОСШ) (Возі-анов О. Ф., Пасєчніков С. П., Лісовий В. М., 1997).

Увага дослідників привернута і до вивчення закономірностей та особ-ливостей метаболічних змін, що виникають у хворих з ОН (Klahr S., Schwab S. J., Stokes T. J., 1986).

До факторів, що впливають на вибір хірургічної тактики, автори відносять вік пацієнта, стан і функціональну здатність блокованої, а також контрлатеральної нирки, вираженість клінічної симптоматики і наявність інфекційно-запального процесу в нирках (Пепенин В. Р., Спиридоненко В. В., Пепенин С. В., 2004).

Досі залишаються недостатньо вивченими деякі ключові аспекти патогенезу обструктивної нефропатії, що розкривають стан ме-та-бо-лі-чних процесів у нирках хворих, характер причинно-наслід-ко-вих взаємовідношень дисфункції сечових шляхів і функціонального стану нирок і вказують на доцільність удосконалення методу комплексного лікування хворих з обструктивною нефропатією шляхом використання цілеспрямованої метаболізм-коригувальної терапії.

Все вищевикладене зумовило доцільність поглиблених досліджень, що лягли в основу проведеної роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана на кафедрі урології і нефрології Одеського державного медичного університету. Вона є фрагментом НДР кафедри за темою “Вплив сучасних техногенних і екологічних факторів на розвиток, клінічний перебіг і реабілітацію захворювань органів сечової та репродуктивної системи людини і шляхи їх корекції” (№ держреєстрації 0101U007764). Дисертація пройшла біоетичну експертизу.

Мета дослідження. Розробити раціональну тактику комплексного лікування обструктивної нефропатії супра- та інфравезикального генезу в урологічних хворих, враховуючи етіологічні фактори та особливості патогенезу.

Завдання дослідження.*

Вивчити стан уродинаміки верхніх сечових шляхів і функцію нирок у хворих з обструктивною нефропатією.*

Вивчити особливості патогенезу та характер основних клінічних синдромів і симптомів при обструктивній нефропатії.*

Вивчити стан метаболічних процесів у нирках у хворих з обструктивною нефропатією.*

Встановити причинно-наслідкові взаємовідношення дисфункції сечових шляхів і морфофункціонального стану нирок.*

Розробити диференційовані клінічно обгрунтовані показання до вибору методу відновлення пасажу сечі з верхніх сечових шляхів, а також використання метаболізм-коригувальної терапії при обструктивній нефропатії, враховуючи етіологічні фактори та особливості патогенезу.

Об’єкт дослідження: хворі з ОН.

Предмет дослідження: етіотропне та патогенетичне лікування хворих з ОН.

Методи дослідження: клініко-лабораторні, мікробіологічні, біохімічні, рентген- і радіологічні, ультрасонографічні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено комплекс-не системне дослідження стану уродинаміки верхніх сечових шля-хів і функціональних властивостей нирок в урологічних хворих з обструктивною нефропатією супра- та інфравезикального генезу і патогенетичне обгрунтування взаємозв’язку між вираженістю їх порушень і рівнем змін метаболічних процесів, що стосуються системи біоенергетики, перебігу вуглеводно-фосфорного обміну та процесів де-ток-сикації.

Доведено та науково обгрунтовано, що при обструктивній нефропа-тії у хворих внаслідок порушень вуглеводно-фосфорного обміну зни-жується енергетичний потенціал окиснювально-відновлювальних процесів, пригнічується інтенсивність співвідношення анаеробної й аероб-ної фаз окиснення вуглеводів і зменшується інтенсивність процесів детоксикації, що через порушення метаболічного гомеостазу та відтоку сечі призводить до зниження потенціалу захисно-пристосу-валь-них реакцій з боку нирок і прогресування патології.

Вперше вивчено особливості перебігу основних клінічних синдромів — альгічного, уродинамічного, функціонального та запального, які зумовлюють клінічний перебіг обструктивної нефропатії, та диференційований підхід до подальшого комплексного лікування; також встановлено причинно-наслідкові взаємовідношення дисфункції сечових шляхів і функціонального стану нирок, на їх основі опрацьовано диференційовану тактику діагностики та лікування хворих з обструктивною нефропатією.

Розроблено та науково обгрунтовано патогенетичний напрямок у комплексному лікуванні хворих з обструктивною нефропатією, який базується на використанні лікарських засобів із метаболізм-коригу-валь-ною дією, здатних до стимуляції в нирках процесів тканинного дихання і окиснювального фосфорилування, біоенергетичного обміну та детоксикації, що позитивно впливають на функціональний стан і резервні можливості нирок.

Практичне значення отриманих результатів полягає в тому, що розроблено диференційовані та клінічно обгрунтовані показання до вибору методу дренування верхніх сечових шляхів у хворих з обструктивною нефропатією.

Розроблено і впроваджено в клінічну практику стент і катетер для довготривалого дренування і введення лікарських засобів у верхні сечові шляхи.

Встановлено доцільність застосування цілеспрямованої метаболізм-коригувальної терапії у хворих з ОН.

Доведена ефективність лікувальної тактики у хворих з обструктивною нефропатією, що полягає у комплексному підході до урахування етіологічних і патогенетичних механізмів розвитку патологічного стану, а також оцінки перебігу основних клінічних синдромів: функціонального, уродинамічного, запального та больового.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджені в практику роботи урологічних відділень Одеської міської клінічної лікарні № 10, Обласної клінічної лікарні м. Оде-си; основні положення та рекомендації наукового дослідження використовуються в навчальному процесі на кафедрі урології і нефрології Одеського державного медичного університету при підготовці студентів і лікарів післядипломної освіти всіх рівнів. Розроблені нові засоби для дренування верхніх сечових шляхів прийняті до експериментального виробництва на заводі медичних виробів з полімерних матеріалів (Білгород-Дністровський, Одеська область).

Особистий внесок здобувача. Концепція дисертаційної роботи в загальному вигляді запропонована науковим керівником. Дисертант розробив методологічну основу роботи, адекватну цілі та завданням дисертації, особисто виконав клінічні дослідження, більшість інструментальних, ендоскопічних і значну частину хірургічних втручань, провів комплексне лікування досліджуваних хворих, самостійно здійснив медико-статистичний аналіз отриманих результатів і на його основі сформулював висновки роботи та практичні рекомендації.

Апробація роботи. Основні положення роботи доповідалися й обговорювалися на засіданнях регіональної асоціації урологів (Одеса, 2003–2005), Науковій конференції молодих вчених (Одеса, 2002), Міжнародній конференції “Вчені майбутнього” (Одеса, 2004), Республікан-ській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми мало-інвазивної хірургії” (Тернопіль, 2006) та Науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сепсис, проблеми діагностики, терапії та профілактики” (Харків, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 статті у фахових виданнях, що входять до переліку ВАК України, 3 статті у збірниках тез науково-практичних конференцій, отримано 2 деклараційні патенти на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 165 сторін-ках комп’ютерного тексту й складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, ана-лізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури. Бібліографія містить 234 джерела, з яких 191 — латиницею. Робота ілюстрована 37 таблицями та 12 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідження виконані за період з 2003 по 2007 рр. Обстеження хворих і проведення комплексного хірургічного лікування виконано на базі урологічних відділень Одеської міської клінічної лікарні № 10. За вказаний період було комплексно обстежено 140 осіб: 66 чоловіків і 74 жінки.

Основний об’єкт дослідження — хворі з обструктивною нефропатією (110 осіб). Контрольна група — 30 практично здорових осіб відповідної вікової категорії, в яких ОН була відсутня. Дані анамнезу та результати дослідження фіксувалися на твердому носії (первинні карти) та у формі електронної бази даних для подальшого аналізу. Хворі з ОН були поділені на дві групи: досліджувану — 57 осіб та порівню-вальну — 53 особи. Вік хворих — від 18 до 83 років.

Для вирішення поставлених в роботі завдань застосовано сучасні методи дослідження. При обстеженні хворих проведено загально-клінічні, бактеріологічні, ультрасонографічні, з діуретичним навантаженням у поєднанні з допплеросонографією ниркових судин, функціональні та рентгенологічні методи дослідження. Комп’ютерна томографія та МРТ виконувалися за показаннями.

Традиційні загальноклінічні лабораторні методи були доповнені поглибленими біохімічними дослідженнями стану аденілових нуклеотидів, перебігу вуглеводно-фосфорного обміну та активності процесів детоксикації, що виконувалися на базі відділу біохімії Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України.

Пацієнти обох груп піддавалися проведенню різних за технікою виконання хірургічних методів дренування верхніх сечових шляхів (ВСШ). Так, згідно з планом дослідження, у 40 випадках проведені від-криті оперативні втручання на нирках і сечоводах (відповідно 21 у хворих І групи і 19 — ІІ групи). В лікуванні 30 пацієнтів була застосована черезшкірна пункційна нефротомія (ЧПНС) — у 16 хворих
І групи і у 14 — ІІ. Стентування верхніх сечових шляхів (ВСШ) за допомогою стентів різних модифікацій виконано в 20 випадках в обох групах хворих — всього 40 спостережень.

У комплексному лікуванні хворих І групи, водночас з протизапальними, антибактеріальними спазмолітичними та дезінтоксикаційними засобами було застосовано метаболізм-коригувальний препарат Антраль, що має також мембраностабілізувальний, антиоксидантний, ангіопротекторний та протизапальний вплив.

У лікуванні хворих ІІ групи застосовувалася така ж лікувальна тактика, як і в І групі хворих, але без використання метаболізм-коригу-вальної терапії.

Усі числові показники, отримані в результаті досліджень, обробляли методом варіаційної статистики за Стьюдентом. Основним завданням математичної обробки була оцінка найбільш імовірного значення величини, похибки обчислення та імовірності її появи. Вірогідність різниці між порівнюваними показниками визначали за допомогою
t-кри-терію Стьюдента. За мінімальну величину вірогідності брали значення р<0,05. Статистичну обробку даних проводили за допомогою програми "Statistica 5.5" for Windows.

Результати власних досліджень. Згідно до завдань дослідження нами вивчено стан і характер уродинаміки сечових шляхів у хворих з ОН.

Серед спостережуваних пацієнтів ОН була зумовлена сечокам’я-ною хворобою (СКХ) у 81 (73,6 %), стенозом мисково-сечовідного сег-мента (МСС) та стриктурою сечовода у 12 (10,9 %) випадках, заочеревинним фіброзом у 6 (5,5 %), а також інфравезикальною обструкцією (доброякісною гіперплазією передміхуровою залози (ДГПЗ), стенозом шийки сечового міхура та стриктурою уретри) у 11 (10,0 %) хворих. Супровідний хронічний пієлонефрит спостерігався у 100 (90,9 %) випадках серед досліджуваного контингенту хворих. У 53 (48,2 %) пацієнтів інфекційно-запальний процес був у латентній фазі; у 19 (17,3 %) — у фазі ремісії, а у 38 (34,5 %) — в активній фазі.

Обструкція сечових шляхів, що зумовлювала помірні уродинамічні зміни, була суправезикальною однобічною у 41 (37,3 %) та двобічною у 13 (11,8 %) спостереженнях; інфравезикальною, що призводила до обструкції ВСШ, лише у 2 (1,8 %) спостереженнях. Тривалість захворювання за даними аналізу в більшості випадків не перевищувала
1 ро-ку — 27 (24,5 %) пацієнтів, а у решти — від 1 до 5 років. Заслуговує на увагу той факт, що у досліджуваних хворих з ОН аномалії розвитку органів сечостатевої системи та ниркових судин виявлено у 16 (14,5 %) випадках.

У хворих з ОН переважними слід визнати 4 найважливіших симптомокомплекси — функціональний, уродинамічний, запальний та альгічний.

Функціональний синдром, зумовлений проявами ниркової недостатності, наявний у 40 (36,4 %) спостережень. Гостра ниркова недостатність (ГНН) субренального генезу спостерігалась у 12 (10,9 %). Хронічна ниркова недостатність (ХНН) у хворих з ОН виявлена у 28 (25,5 %) випадках і супроводжувалася проявами інфекційно-запаль-ного процесу в нирках різного ступеня активності.

Уродинамічний синдром представлений двома формами обструкції — інфравезикальною (у 14,4 % хворих) та суправезикальною (у 86,7 %).

Запальний синдром виявлений у 90,9 %, він характеризувався фазами різного ступеня активності: гостра — 26,3 %, латентна — 45,5 % та фаза ремісії — 15,5 %.

Больовий синдром у 96,4 % випадків був зумовлений обструкцією й оклюзією ВСШ.

Згідно із завданнями дослідження проведено вивчення особливостей характеру основних клінічних синдромів. Нами було виділено із загальної чисельності випадків кілька контингентів, що характеризувалися певним поєднанням досліджуваних синдромів.

Контингент А — 56 (50,9 %) випадків, синдромальна характеристика яких визначалася наявністю комбінації альгічного, уродинамічного та запального синдромів (літерна формула — А, У, З).

Контингент В — 40 (36,4 %) пацієнтів з ОН з наявністю альгічного, уродинамічного, функціонального та запального синдромів (літерна формула — А, У, Ф, З).

Контингент С — 8 (7,3 %) хворих з ОН з наявністю альгічного та уродинамічного синдромів (літерна формула — А, У).

У 4 (3,6 %) осіб були наявні лише уродинамічний та запальний синдроми.

Етіологічними факторами у 3 була СКХ, а в 1 — нейром’язова дис-плазія сечовода. В усіх випадках обструкція ВСШ була суправезикальною однобічною.

Для 2 (1,8 %) пацієнтів, що також не належали до виділених контингентів А, В і С, була притаманна наявність альгічного, уродинамічного та функціонального синдромів.

Серед нозологічних форм, що зумовлювали ОН, переважала сечокам’яна хвороба (СКХ) — 69,6 % випадків, із значно меншою частотою виявлялася ДГПЗ — 8,9 %, стриктури сечовода — 7,0 %, стеноз МСС та заочеревинний фіброз — відповідно по 5,5 % спостережень і стриктура уретри — 3,5 % випадків.

Серед супровідних клінічно значущих захворювань — артеріальна гіпертензія (65,0 %), цукровий діабет (32,5 %), ожиріння (30,0 %), кишковий дисбактеріоз (27,5 %), хронічний коліт (22,5 %), хронічний холецистопанкреатит (15,0 %), виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (10,0 %).

Гостра субренальна ниркова недостатність спостерігалась у 12 (10,9 %) осіб; ХНН І ст. — у 11 (10,0 %), ХНН ІІ ст. — у 10 (9,1 %), ХНН ІІІ та ІV ст. — відповідно у 5 (4,5 %) та 2 (1,8 %) пацієнтів.

Для поглибленого дослідження метаболізму хворих з ОН нами виділено та вивчено три групи процесів обміну речовин.

І група стосується особливостей обміну аденілових нуклеотидів (АН).

Про наявність порушень перебігу біоенергетичних процесів переконливо свідчать зміни співвідношення АН — за рахунок рівня АТФ до 69,6 %. Так, при нормі (465,8±30,2) ммоль/л, у хворих цей показник становив (324,0±14,4) ммоль/л крові (р<0,001). Щодо рівнів АДФ і АМФ, то нами спостерігалася тенденція до їх зниження, яка, проте, не мала статистичного підтвердження. Концентрація АМФ у сечі хворих при цьому зростає більш ніж на 30 %, а вміст АТФ підвищується на 25порівняно з вихідним рівнем. Слід додати, що в сечі хворих з ОН виявлено підвищення всіх форм досліджуваних аденілових нуклеотидів (АТФ, АДФ та АМФ).

II група процесів стосується перебігу вуглеводно-фосфорного обміну, що забезпечує біосинтетичні процеси і процеси детоксикації, які перебігають з використанням відновленої форми глютатіону.

Активність ЛДГ у плазмі крові у хворих з ОН підвищується на 25,0— (1,85±0,15) нкат/л при нормі (1,47±0,09) нкат/л плазми (р<0,001). Встановлено тенденцію до зниження активності основного ферменту пентозофосфатного циклу Г-6-ФДГ в еритроцитах — (1,79±0,08) нкат/л при нормі (2,31±0,15) та підвищення її рівня у плазмі крові — (1,50±0,05) нкат/л при нормі (1,25±0,08) плазми (р>0,05).

III група — детоксикаційні процеси, що характеризується зниженням концентрації головного детоксикуючого ферменту — глутатіон-S-трансферази (Г-S-T) на 28,8 % (398,8±16,6) при нормі (560,4±34,5) нкат/л у плазмі крові (р<0,001).

Отримані нами дані свідчать, що при ОН внаслідок порушення вугле-водно-фосфорного і енергетичного обміну є доцільним використання метаболізм-коригувальної, мембраностабілізувальної терапії. Корекція метаболічних порушень у хворих з ОН доцільна при адекватному відновленні відтоку сечі з ВСШ. Тому нами виконано пієлолітотомію в 7,3 % хворих, пієлолітотомію-нефростомію — у 8,2 %, пієлолітотомію-корекцію МСС — у 3,6 % та уретеролітотомію — у 10 % пацієнтів; при інфравезикальній обструкції черезміхурову простатектомію — у 4,5 % хворих, трансуретральну резекцію передміхурової залози — у 1,8 % хворих та інцизію шийки сечового міхура — у 0,9 % хворих; черезшкірну пункційну нефростомію — у 30 (27,3 %) та встановлені стенти різних модифікацій, включаючи ті, що розроблені безпосередньо нами, — в 40 (36,4 %) хворих.

Клінічний перебіг захворювання контролювався загальнокліні-чни-ми, біохімічними, функціональними, мікробіологічними дослід-жен-нями на фоні проведеного комплексного лікування. Етіотропна те-рапія всіх випадків ОН, ускладнених інфекційно-запальним процесом, проводилася під бактеріологічним контролем. Серед основних видів збудників інфекційно-запального процесу нами виявлені такі: Staphyspp. — у 16 %, Klebsiella oxitoca — у 12 %, Streptococcus sp. — у 9 %, Proteus vulgaris — у 8 %, Pseudomonas aeruginosa — у 6 %, Ensp. — у 7 %, Micoplasma hominis — у 5 %, Candida albicans — у 9 %, E. coli — у 28 % хворих.

Проведена оцінка ефективності метаболізм-коригувальної терапії в комплексному лікуванні порівняно з традиційною терапією.

Усіх спостережуваних хворих було розділено на однорідні за складом клінічні групи: досліджувану — І (57 осіб) та порівняльну — ІІ (53 особи). Пацієнтам обох груп проводили різні за технікою застосування хірургічних методів дренування верхніх сечових шляхів згідно з планом дослідження.

Проаналізовано характер проведених дренуючих хірургічних втручань стосовно осіб трьох контингентів хворих з ОН.

Відкриті дренуючі оперативні втручання на ВСШ були виконані у 28 (25,4 %) випадках серед хворих, що належали до контингенту А (56 осіб із синдромальною характеристикою (а, у, з)), у 11 (10,0 %) спостереженнях серед осіб, що належали до контингенту В (40 хворих із синдромальним профілем (а, у, ф, з)) і у 1 (0,9 %) випадку серед пацієнтів контингенту С (8 осіб із синдромальною характеристикою (а, у)).

Метод ЧПНС було застосовано у 8 (7,3 %) хворих контингенту А, у 19 (17,3 %) — контингенту В і по 1 (0,9 %) випадку відповідно у пацієнтів контингенту С, а також серед хворих, що за сукупністю симптомів не увійшли до зазначених контингентів: (у, з) у 4 хворих та (а, у, ф) у 2 хворих.

Стентування ВСШ проводилось у 20 (18,2 %) осіб контингенту А, 10 (9,1 %) хворих — контингенту В, 6 (5,4 %) — контингенту С і відповідно в 3 (2,7 %) і 1 (0,9 %) хворого із групи зі зрідка спостережуваним клінічним симптомокомплексом.

У 10 (9,1 %) хворих контингенту В стентування ВСШ виконано через гостру субренальну ниркову недостатність та клінічні прояви гострого обструктивного пієлонефриту.

У 6 (5,4 %) хворих контингенту С стентування ВСШ виконано для ліквідації виражених проявів альгічного синдрому та уродинамічних порушень з боку ВСШ.

Серед 4 осіб, що належали до хворих із зрідка спостережуваними клінічними варіантами перебігу ОН із синдромальним профілем (у, з), стентування ВСШ було виконано у 3 (2,7 %) випадках і забезпечувало відновлення пасажу сечі та ліквідацію гострого обструктивного інфекційно-запального процесу в нирках.

Із 2 хворих із синдромальною характеристикою (а, у, ф), стентування виконано у 1 (0,9 %) хворого з єдиною ниркою та субренальною анурією. Дані стосовно характеристики дренуючих хірургічних втручань наведені в табл. 1.

З метою метаболізм-коригувальної терапії застосовано препарат Антраль, який раніше не використовувався у хворих з ОН. Протипоказань до застосування, а також пов’язаних з його призначенням алергічних реакцій у Антралю не виявлено.

Таблиця 1

Характеристика дренуючих хірургічних втручань

щодо основних контингентів хворих з обструктивною нефропатією

Контингенти хворих
із ОН та їх синдромальна характеристика |

n | Характер дренуючих
хірургічних втручань

Відкриті операції | ЧПНС | Стентуван-ня ВСШ

абс. | % | абс. | % | абс. | %

Контингент А (а, у, з) | 56 | 28 | 25,4 | 8 | 7,3 | 20 | 18,2

Контингент В (а, у,
ф, з) | 40 | 11 | 10,0 | 19 | 17,3 | 10 | 9,1

Контингент С (а, у) | 8 | 1 | 0,9 | 1 | 0,9 | 6 | 5,4

Синдромальна характеристика зрідка спостережуваних клінічних варіантів перебігу ОН:

(у, з) | 4—— | 1 | 0,9 | 3 | 2,7

(а, у, ф) | 2—— | 1 | 0,9 | 1 | 0,9

Всього | 110 | 40 | 36,3 | 30 | 27,4 | 40 | 36,3

Примітка. А — альгічний синдром; З — запальний синдром; У — уродинамічний синдром; Ф — функціональний синдром.

Попередніми дослідженнями доведена ефективність застосування Антралю в комплексній терапії дистрофічних ретинопатій, а також у хворих із хронічним ураженням печінки та для корекції метаболічних та мікрогемодинамічних порушень у хворих із гнійно-некротичними ускладненнями цукрового діабету.

Антраль призначався пацієнтам І групи (57 осіб) водночас із протизапальними, антибактеріальними, спазмолітичними та дезінтоксикаційними засобами з першої доби спостереження внутрішньо по 0,4 г двічі на добу під час їди протягом 10–14 діб у стаціонарних умовах із подальшим продовженням прийому протягом 2–3 тиж амбулаторно.

У ІІ групі (53 особи) хворі з ОН одержували комплексну протизапальну, антибактеріальну, спазмолітичну та дезінтоксикаційну терапію без призначення засобів із метаболізм-коригувальною дією. Пацієнтам обох груп проводили відкриті дренуючі операції на ВСШ, ЧПНС та стентування сечоводів з урахуванням індивідуальних особливостей. Стентування сечовода відрізнялося в технічному забезпеченні для хворих І і ІІ груп.

Так, у І групі хворих стентування ВСШ виконувалося стентом для довготривалого дренування, який відрізняється тим, що має зірчастий фігурний профіль, який створює в просвіті сечовода додаткові дренажні канали. У випадках супровідного ОН інфекційно-запального процесу в нирках також використовувався катетер для довготривалого дренування та введення лікарських речовин у ВСШ — це еластичний дренаж із фармакосорбентним контейнером.

Стентування ВСШ у хворих з ОН, що належали до ІІ групи, виконувалося за допомогою звичайних дренажів масового виготовлення.

При використанні запропонованого нами стента не було зареєстровано побічних проявів його перебування у ВСШ, термін ефективної роботи стента удвічі перевищував аналогічний показник традиційного дренажа і сягав 3–3,5 міс. Застосування розробленого нами катетера дозволило забезпечити вільний пасаж сечі з нирки, досягти високого антибактеріального та протизапального ефектів, створити ефективний позитивний вплив на функціональну здатність нирки та перебіг метаболічних процесів, що свідчить про значно вищий антибактеріальний, протизапальний, детоксикаційний ефект при застосуванні оригінального катетера.

Ефективність комплексного лікування пацієнтів з ОН в обох групах та динаміку відновлення метаболічного гомеостазу в організмі хворих здійснено поглибленим дослідженням трьох груп процесів обміну речовин.

У першій групі вивчалися особливості обміну аденілових нуклеотидів. Активність АТФ у ІІ групі до лікування становила (331,9±21,9) мкмоль/л, а після лікування зросла до (350,1±21,9) мкмоль/л крові (р<0,05) при нормі (465,8±30,2) мкмоль/л крові. В І групі хворих показники активності АТФ до початку лікування становили (316,619,0), а після його закінчення активність АТФ наблизилась до норми на рівні (414,5±21,8) мкмоль/л крові (р0,001).

У сечі відмічено підвищення рівня всіх форм АН (АТФ, АДФ та АМФ). Активність АТФ в ІІ групі становила до лікування (282,6±14,7), а після лікування знизилась до (254,4±13,1) ммоль/л сечі (р0,01) при нормі (198,4±15,6) ммоль/л сечі. Активність АТФ у хворих І групи до лікування становила (244,3±14,2), а після лікування наблизилася до норми — (203,1±11,0) ммоль/л сечі (р0,05).

Комплексне лікування з використанням препарату Антраль спричинює підвищення енергетичної ефективності окиснювального фосфорилування на прикладі зростання концентрації АТФ у крові та сечі хворих з ОН.

Друга група метаболічних процесів стосувалася перебігу вуглеводно-фосфорного обміну. Активність ЛДГ в ІІ групі до лікування становила (2,13±0,13), а після лікування знизилася до (1,82±0,15) нкат/л плазми (р0,05) при нормі (1,47±0,09) нкат/л плазми. В І групі хворих активність ЛДГ до лікування становила (2,00±0,10), а після закінчення знизилася до (1,48±0,07) нкат/л плазми (р0,001), наближаючись до норми, що відображає уповільнення перебігу аеробної фази окиснювально-відновлювальних процесів при відсутності метаболізм-коригувальної терапії. Активність ЛДГ у сечі хворих з ОН виявляє істотне її підвищення: до лікування (0,255±0,013) та зниження (0,235±0,014) нкат/л сечі (р0,01), після лікування в групі з традиційними заходами, при нормі (0,179±0,012) нкат/л сечі, а у І групі активність ЛДГ після лікування наблизилася до норми і становила (0,200±0,010) нкат/л сечі (р0,001).

У хворих з ОН виявлено зміни перебігу пентозофосфатного циклу, де показник активності Г-6-ФДГ в еритроцитах хворих ІІ групи після завершення лікування становив (2,01±0,12) нкат/л (р0,05); І групи —(2,17±0,11) нкат/л (р0,05); до лікування (1,81±0,12) та (1,77±0,11) нкат/л відповідно при нормі (2,31±0,15) нкат/л, що характеризує зниження активності ферменту у хворих із традиційним лікуванням. Аналогічні зміни активності Г-6-ФДГ зафіксовані в плазмі досліджуваних груп хворих.

Це свідчить про зниження синтезу відновлених еквівалентів у еритроцитах крові хворих під дією препарату Антраль у комплексному лікуванні, що пов’язано з виходом ферменту Г-6-ФДГ в плазму крові.

Третя група метаболічних перетворень — детоксикаційні процеси.

Показники активності групи дезінтоксикаційних ферментів — глутатіон-S-трансфераз — зменшуються у хворих з ОН більш ніж на 30 %, що свідчить про значну втрату потенціалу дезінтоксикаційної системи в плазмі крові.

У ІІ групі пацієнтів до початку лікування концентрація ферменту становила (416,90±26,55) нкат/л плазми, а після лікування — (460,20±31,13) (р<0,05) при нормі (560,4±34,5) нкат/л плазми. Водночас в групі І показники активності змінювалися таким чином: до лікування — (382,10±20,32) нкат/л плазми, а після його завершення — (507,30±21,20) (р0,001). Слід зазначити, що приріст концентрації ферменту детоксикації в І групі хворих дорівнював 18,8 %, що свідчить про істотне посилення його активності.

Отже, під впливом Антралю відмічається стимуляція глутатіон-S-трансфераз, що посилює функцію детоксикації у хворих з обструктивною нефропатією. В подальшому нами вивчався функціональний стан нирок у хворих обох груп, що передбачало виконання радіоізотопної ренографії (РРГ), визначення рівня сечовини і креатиніну крові, показників клубочкової фільтрації і канальцевої реабсорбції води та дослідження інтенсивності ферментоурії.

Після відновлення відтоку сечі методом відкритих дренуючих операцій у хворих ІІ групи за даними РРГ канальцева секреція на стороні обструкції покращилася на 10,2 %. Показник ефективного ниркового плазмотоку (ЕНП) становив (352,1±9,8) мл/хв (до лікування — (319,3±9,2)). Рівень клубочкової фільтрації зріс на 5,6 %. Рівень сечовини в плазмі крові знизився на 6,6 %, креатиніну — на 6,7 %.

Водночас у пацієнтів І групи на фоні комплексної метаболізм-кори-гу-вальної терапії за результатами РРГ канальцева секреція на стороні обструкції покращилася на 15,1 %. Значення ЕНП відповідало (376,3±10,9) мл/хв. Рівень клубочкової фільтрації зріс на 20,9 %. Вміст сечовини в плазмі крові знизився на 14,2 %, а креатиніну – на 50 %. Аналогічні зміни спостерігалися в разі виконання малоінвазивних хірургічних втручань.

У післяопераційному періоді у пацієнтів ІІ групи після виконання ЧПНС та стентування ВСШ за результатами РРГ канальцева секреція на стороні обструкції покращилася на 14,2 %. Показник ЕНП становив (364,3±8,7) мл/хв. Клубочкова фільтрація збільшилася на 22,3 %, рівень сечовини в плазмі крові знизився на 14,3 %, а креатиніну — на 40,9 %.

Поряд із тим, у хворих І групи, яким виконано ЧПНС і стентування ВСШ на фоні комплексної метаболізм-коригувальної терапії, рівні досліджуваних функціональних показників істотно відрізнялися від представлених вище. Так, у хворих вищезгаданої групи за даними РРГ канальцева секреція на стороні обструкції зросла на 24,7 %. Показник ЕНП дорівнював (371,4±9,7) мл/хв. Клубочкова фільтрація збільшилася на 35,3 %. Рівень сечовини у плазмі крові знизився на 24,3 %, а креатиніну — на 54,8 %.

Наведені дані переконливо свідчать про високу ефективність комплексної метаболізм-коригувальної терапії, застосованих у досліджуваній групі лікувальних засобів щодо відновлення функціональної здатності структурних елементів ниркової паренхіми та усунення проявів дестабілізації її мембранних структур у хворих з обструктивною нефропатією.

На основі даних проведених досліджень нами запропоновано алгоритм обстеження та вибору раціональної тактики комплексного лікування хворих з ОН. У цьому алгоритмі особливу увагу приділено визначенню належності хворого до певного контингенту, що зумовлює визначення об’єктивного статусу пацієнта, характер подальших лікувальних заходів і прогноз захворювання.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено науково-теоретичне узагальнення та вирішення актуальної науково-прикладної проблеми урології — встановлення ролі метаболічних зрушень з боку органів сечової системи у патогенезі клінічного перебігу обструктивної нефропатії, на їх основі розроблено диференційований підхід до способу відновлення відтоку сечі та комплексного застосування метаболізм-коригувальних засобів, що дозволило підвищити ефективність лікування.

1. Встановлено, що обструктивна нефропатія у 91,1 % хворих є суправезикальною, а у 8,9 % — інфравезикальною, в т. ч. у 74,3 % односторонньою та у 22,7 % — двосторонньою, у 36,4 % призводить до розвитку порушень сумарної функції нирок.

2. Встановлено, що хворі з обструктивною нефропатією характеризуються певним сталим поєднанням головних клінічно вагомих синдромів — альгічного у 94,6 %, уродинамічного — у 98,2 %, функціонального — у 36,4 %, запального — у 90,9 %, які зумовлюють клінічний перебіг обструктивної нефропатії та диференційований алгоритм подальшого комплексного лікування.

3. Виявлено, що в організмі хворих з обструктивною нефропатією внаслідок істотних порушень вуглеводно-фосфорного обміну на 21,2 знижується енергетичний потенціал окиснювально-відновлю-валь--них процесів, на 25 % змінюється співвідношення інтенсивності анаеробної та аеробної фаз окиснення вуглеводів, на 25,9 % зменшується інтен-сивність процесів детоксикації.

4. Встановлено, що серед хворих з обструктивною нефропатією, ускладненою інфекційно-запальним процесом, функціональними та метаболічними розладами з боку органів сечової системи, у 10,9 % випадків спостерігається гостра ниркова недостатність, хронічна ниркова недостатність представлена І ступенем у 10,0 %; ІІ, ІІІ та ІV — у 9,1; 4,5 і 1,8 % відповідно.

5. Вибір методів і технологій відновлення пасажу сечі з верхніх сечових шляхів має бути диференційованим залежно від причин розвитку обструктивної нефропатії. У разі відсутності органічних порушень малоінвазивні дренуючі операції виконані у 63,6 %, при обструкціях органічного походження відкриті хірургічні втручання — у 36,3 % пацієнтів.

6. Доведена висока ефективність використання метаболізм-коригу-вальної терапії в лікуванні хворих з обструктивною нефропатією на прикладі препарату Антраль, який в комплексі з диференційованими методами усунення обструкції забезпечує ефективне відновлення функціональної здатності структурних елементів ниркової тканини у 91,6випадків та стабілізацію її мембранних структур — у 85,7 % спостереженнях, а також на 16 % підвищує ефективність антибактеріальної терапії до бактеріологічної ерадикації.

Практичні рекомендації

1. Встановлення належності пацієнта до одного з 3 найважливіших контингентів хворих з обструктивною нефропатією, що поєднують у собі присутність комбінації з визначених основних синдромів — альгічного, уродинамічного, функціонального та запального — дозволяє вичерпно оцінити об’єктивний статус хворого, визначити алгоритм подальшого комплексного лікування та прогноз захворювання.

2. При виборі методу дренування верхніх сечових шляхів необхідно враховувати етіологію обструктивного фактора (зовнішньо- чи внутрішньо обумовлену обструкцію, супра- або інфравезикального генезу), функціональний та морфологічний стан нирок і сечоводів, фазу супровідного інфекційно-запального процесу в нирках, загальний стан хворого та характер інтеркурентних захворювань.

3. З метою забезпечення подовженого, адекватного дренування верх-ніх сечових шляхів з одночасним високим антибактеріальним ефектом у порожнинній системі нирки доцільним є використання запропонованих катетера для довготривалого дренування і введення лікарських речовин у верхні сечові шляхи та стента із зірчастим фігурним профілем.

4. Для підвищення ефективності лікування хворих з обструктивною нефропатією комплекс лікувальних заходів потрібно доповнити призначенням метаболізм-коригувального препарату Антраль, який позитивно впливає на функціональну здатність нирки, перебіг метаболічних процесів у ній та сприяє ліквідації активного інфекційно-запального процесу в сечовій системі.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ
ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Борисов С. О., Костєв Ф. І. Стан вуглеводно-фосфорного обміну у хворих з обструктивною нефропатією // Урологія. — 2004. — № 2. — С. 15-20.

Здобувач самостійно провів аналіз та обробку результатів дослідження, брав участь у підготовці статті до друку.

2. Борисов С. А., Костев Ф. И. Изменения окислительно-восста-но-ви-тельных и детоксикационных процессов в организме больных с обструктивной нефропатией при комплексном лечении // Урология. — 2005. — № 2. — С. 43-48.

Здобувач самостійно здійснив аналіз та обробку результатів дослід-ження, брав участь у підготовці статті до друку.

3. Борисов С. О. Патогенетична дія препарату “Антраль” на перебіг обструктивної нефропатії // Одеський медичний журнал. — 2006. — № 2 (94). — С. 41-46.

4. Борисов С. О., Костєв Ф. І., Борисов О. В. Застосування сучасних малоінвазивних методик дренування верхніх сечових шляхів при обструктивній нефропатії // Шпитальна хірургія. — 2006. — № 4. — С. 64-66.

Здобувач особисто виконав клінічні та інструментальні дослідження, ендоскопічні та частину хірургічних втручань, провів комплексне лікування досліджуваних хворих, самостійно здійснив медико-ста-тис-ти-чний аналіз отриманих результатів і на його основі сформулював висновки роботи та практичні рекомендації.

5. Борисов С. О. Лечение обструктивных нефропатий при двухстороннем коралловидном нефролитиазе // Матеріали науково-практи-чної конференції молодих вчених. — Одеса: Одес. держ. мед ун-т, 2001. — С. 32.

6. Борисов С. О. Зміни вуглеводно-фосфорного обміну при обструктивній нефропатії в урологічних хворих // Матеріали міжнародної кон-ференції “Вчені майбутнього”. — Одеса: Одес. держ. мед. ун-т, 2004. — С. 111-112.

7. Борисов С. О., Костєв Ф. І. Ефективність препарату Антраль в комплексному лікуванні обструктивної нефропатії та інфекції сечових шляхів // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю “Сепсис, проблеми діагностики, терапії та профілактики”. — Харків, 2006. — С. 51-52.

8. UA. Деклар. патент № 66244 А. Опубл. 15.04.2004. Бюл. № 4 (51) МПК 7 А61М1/00. Борисов С. О., Костєв Ф. І., Борисов О. В., Щегрінов М. М. Одеський державний медичний університет. Катетер для довготривалого дренування і введення лікарських речовин у верхні сечові шляхи (54).

9. UA. Деклар. патент № 64636 А. Опубл. 16.02.2004. Бюл. № 2 (51) МПК 7 А61М1/00. Борисов С. О., Костєв Ф. І., Борисов О. В., Щегрінов М. М. Одеський державний медичний університет. Стент для довготривалого дренування верхніх сечових шляхів (54).

АНОТАЦІЯ

Борисов С. О. Вибір лікувальної тактики при обструктивних нефропатіях у урологічних хворих. — Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 — урологія. — Державна Установа “Інститут урології АМН України”. — Київ, 2008.

Дисертацію присвячено вивченню значення порушень метаболічних процесів у організмі хворих в клінічному перебігу обструктивної нефропатії, розробці методів диференційованої тактики щодо способу відновлення відтоку сечі та комплексного застосування лікарських засобів з метаболізм-коригувальною дією, що є патогенетично обгрунтованим.

Представлені результати обстеження та лікування 110 хворих із обструктивною нефропатією.

Досліджено клінічний перебіг обструктивної нефропатії в урологічних хворих, який виражається функціональним, уродинамічним, запальним і больовим синдромами. Внаслідок порушення уродинаміки інфра- та суправезикального характеру в організмі хворих вуглеводно-фосфорний обмін уповільнюється, що призводить до зниження енергетичного потенціалу окиснювально-відновлювальних процесів та інтенсивності