МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М. ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ'Ї

БАТМАН ЮРІЙ АНАСТАСОВИЧ

УДК 618.53:362.147:616.053.31-008-037

ПЕРИНАТАЛЬНА ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ ПЛОДА,

ПРОГНОЗУВАННЯ НЕВІДКЛАДНИХ СТАНІВ

І ОСОБЛИВОСТЕЙ АДАПТАЦІЇ НОВОНАРОДЖЕНИХ

14.01.10 – педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Донецьк – 2008

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Науково-дослідному інституті медичних проблем сім'ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України.

Наукові консультанти:

доктор медичних наук, професор

Ліхачова Аза Сергіївна,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України (м. Харків ), професор кафедри неонатології;

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України,

Чайка Володимир Кирилович,

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України (м.Донецьк), завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Прохоров Євген Вікторович,

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України(м.Донецьк), завідувач кафедри педіатрії;

доктор медичних наук, професор

Знаменська Тетяна Костянтинівна,

Державна установа „Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” (м.Київ), завідуюча відділом неонатології;

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

Маркін Леонід Борисович,

Львівський національний медичний університет ім. Д. Галицького МОЗ України (м.Львів), завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2.

Захист дисертації відбудеться 14 травня 2008 р. о 12:00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім'ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, проспект Панфілова, 3)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім.М.Горького (83003, м. Донецьк, проспект Ілліча, 16).

Автореферат розісланий 14 квітня 2008 року.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент О.М. Долгошапко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. В останні роки в усьому світі пильна увага акушерів-гінекологів, неонатологів, педіатрів приділяється поліпшенню стану здоров'я покоління, яке народжується (В.В. Абрамченко, Н.П. Шабалов, 2004; Н.Г. Гойда, 2001).

Зниження перинатальної захворюваності (ПЗ) і смертності (ПС) завжди було і залишається однією з найважливіших задач акушерства, перинатології і неонатології (С.П. Катонина, 2001; В.К. Чайка, 2002., В.И. Кулаков, А.Г. Антонов, ). Якість надання медичної допомоги плоду і новонародженому в перинатальному періоді є одним з інтегральних показників якості всієї медичної допомоги населенню. За значимістю для становлення здоров'я дитячого організму і, отже, здоров'я нації, перинатальний період є унікальним і не може порівнюватись з жодним іншим віковим періодом (И.С. Цыбульская, 1999; Г.М. Савельєва, 2002).

Формування патології в перинатальному періоді в 99,5% випадків пов'язано зі станами, які виникають до початку пологів, у період пологів і з'являються до моменту народження дитини, і тільки у 0,5% малюків виникають в перший тиждень життя.

Удосконалюються методи і методики вивчення фізіологічних процесів у нормі і при патології в перинатальному періоді (Л.Б. Маркін, 2001; Б.М. Венцківський, К.В. Воронін, 2002). Незважаючи на досягнуті успіхи в удосконаленні акушерської допомоги вагітним в Україні, усе ще залишається високою питома вага захворюваності новонароджених, обумовленої внутрішньоутробною гіпоксією та асфіксією в пологах.

З погляду на пошук резервів поліпшення якості допомоги в перинатальному періоді й оцінки структури ПС заслуговує на увагу так званий перинатальний аудит, який дозволяє ідентифікувати випадки ПС, яких потенційно можна було б уникнути. Програма перинатального аудита була розроблена в 1995 році у Скандинавії і знайшла широке застосування для аналізу ПС у країнах Балтії, Європи, країнах СНД (І.А. Могілевкіна, О.М. Орда, 2001; Е.Н. Байбарина, Е.М. Вихляева, 2003). Однак механізми попередження ПС дотепер досить не вивчені і не розроблені, й у першу чергу тому, що всі дослідження ведуться навколо вагітної жінки, а плід, як окремий пацієнт, ще не заслужив на належну увагу.

На жаль, варто констатувати, що на сучасному етапі розвитку акушерства і неонатології поняття перинатальної диспансеризації плода як такого не існує (В.В. Камінський, 2004). На сьогодні дані про стан плода в антенатальному періоді скудні, часто обмежуються малообгрунтованим висновком – “внутрішньоутробна хронічна гіпоксія плода” і, як правило, оцінюються клініцистами-неонатологами вже після народження хворої дитини. Практично не оцінюється прогноз стану плода в пологах, ступінь ризику розвитку дизадаптаційних синдромів, немає розроблених, науково-обґрунтованих критеріїв вибору методу розродження в інтересах плода, не розроблені алгоритми лікарської тактики при виявленні перинатальних факторів, що діють на плід (В.В. Абрамченко, Н.П. Шабалов, 2004). Фактори ризику повинні виявлятися й оцінюватися вчасно, тобто до народження дитини, з метою пом'якшення їх дії або усунення, а також для ранньої діагностики і прогнозування невідкладних станів і порушень адаптації у новонароджених дітей у ранньому неонатальному періоді.

Усе перераховане вище стало підставою для проведення поглиблених наукових досліджень щодо проблеми профілактики перинатальної захворюваності й смертності новонароджених дітей.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є частиною досліджень Державної наукової програми України «Розробка науково-обгрунтованого комплексу лікувально-профілактичних заходів щодо зниження перинатальної захворюваності і смертності при гіпоксичних станах в акушерстві» (терміни виконання 2002-2005 рр.), обласної програми «Репродуктивне здоров'я населення Донбасу: проблеми і шляхи рішення» (терміни виконання 2001-2005 рр.), а також фрагментом науково-дослідної роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького «Використання фетальної пульсоксіметрії в умовах відсутності моніторного спостереження за станом плода в інтранатальному періоді» № держ. реєстрації 0102U006794. Автор був відповідальним виконавцем тем.

Мета дослідження: знизити перинатальну захворюваність і смертність новонароджених, обумовлену гіпоксічними станами, шляхом проведення перинатального аудита, фетальної пульсоксіметрії, вмісту макро- і мікроелементів в пуповиній крові в залежності від стану плода, морфо-гістологічного аналізу причин перинатальних втрат, прогнозування порушень стану ранньої неонатальної адаптації та розробки на цій основі системи перинатальної диспансеризації плода.

Задачі дослідження:

1. Провести аналіз перинатальної смертності в ДРЦОМД за даними офіційної статистики і впровадженого перинатального аудита (Балтійська класифікація перинатальної смертності) за період 1999-2005 років для визначення попереджених причин захворюваності та смертності новонароджених.

2. Провести морфо-гістологічний аналіз причин перинатальних втрат з використанням гістологічних, гістохімічних, поляризаційно-оптичних і імунно-гістохімічних методів обстеження для уточнення патогенетичних механізмів тяжкого гіпоксічного ураження новонароджених.

3. На підставі клініко-функціональних і лабораторних методів обстеження вагітних і плодів, визначити групи плодів високого ризику з розвитку невідкладних станів у пологах і після народження.

4. Вивчити стан плода в пологах за даними фетальної пульсоксиметріїі і кардіотокографії в залежності від тяжкості гіпоксії.

5. Дослідити стан механізмів адаптації новонароджених за вмістом в пуповинній крові макро- і мікроелементів та показників кислотно-лужного стану.

6. Встановити фактори ризику та розробити методи прогнозування невідкладних станів і порушень ранньої неонатальної адаптації новонародженого і оцінити їх ефективність.

7. Обґрунтувати, розробити і впровадити в практику охорони здоров’я систему прогнозування невідкладних станів новонароджених та перинатальної диспансеризації плода, спрямовану на зниження перинатальної захворюваності та смертності.

Об'єкт дослідження: гіпоксичні стани плода і асфіксія новонароджених.

Предмет дослідження: частота, структура і причини перинатальних втрат, сатурація киснем плода в пологах, рівень мікроелементів у пуповинній крові новонароджених, морфо-гістологічне дослідження перинатальних втрат, прогнозування гіпоксії й особливостей адаптації новонароджених.

Методи дослідження: клінічні, клініко-лабораторні, біохімічні, функціональні, морфо-гістологічні, математично-статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. На основі проведеного в ДРЦОМД аналізу перинатального аудита за Балтійською класифікацією перинатальної смертності вперше встановлено, що основними категоріями були АС плода після 28 тиж. гестації при одноплідній вагітності (6,9-10,2‰), АС плода до 28 тиж. гестації (5,5-7,5‰), АС плода після 28 тиж. гестації при одноплідній вагітності, що ускладнилася ЗВРП (1,7-3,6‰), РНС серед новонароджених 28-33 тиж., з оцінкою за шкалою Апгар менш 7 балів через 5 хв. (0,7-3,0‰), РНС серед новонароджених до 28 тиж. (3,7-4,5‰).

Вперше з високою вірогідністю з позицій системного підходу, на основі комплексного динамічного спостереження за станом плода і визначення клініко-функціональних і біохімічних показників науково обґрунтована методика перинатальної диспансеризації плода.

Вперше розроблені алгоритми спостереження за станом плода для вибору лікувальної тактики, визначення стану плода в пологах, вибору методу розродження.

Вперше вивчений стан здоров'я плода як пацієнта з 22 тижнів його внутрішньоутробного життя.

Вперше в Україні запропоновано альтернативний неінвазивний метод спостереження за станом плода в пологах – фетальну пульсоксиметрію і дана оцінка його ефективності.

Науково обґрунтована і поглиблена уявлення про роль макро- і мікроелементів у стресоподібних процесах інтранатальної адаптації і їх значенні в постнатальній адаптації новонародженого.

Розширені знання та виділені морфо гістологічні критерії незворотньої тяжкої патології, що виникає до народження дитини на підставі клініко-морфологічного аналізу перинатальних втрат.

Уточнена патогенетична сутність особливостей адаптації і розвитку дітей, котрі в антенатальному періоді знаходилися під диспансерним наглядом.

Вперше за основі застосування дискримінантного і кореляційного аналізу встановлено зв'язок між перинатальними факторами ризику і порушенням стану новонароджених, розроблені методи прогнозування асфіксії і дизадаптаційних синдромів новонароджених.

На основі проведених досліджень вперше запропоновані нові критерії оцінки і прогнозування стану дітей у ранньому неонатальному періоді за характером перебігу початкових фаз компенсаторно-пристосувальних реакцій.

Розроблено методи ранньої діагностики невідкладних станів і дизадаптаційних синдромів у немовлят, виходячи зі стану плода.

В роботі науково обґрунтований новий напрямок удосконалення перинатальної допомоги, який включає диспансеризацію плода та прогнозування невідкладних станів новонароджених, застосування якої дозволяє знизити перинатальну захворюваність та смертність.

Практичне значення отриманих результатів. Для практичної охорони здоров'я вперше впроваджена в практику система перинатальної диспансеризації плода, яка містить: організаційні заходи (в залежності від рівня акредитації лікувальних установ, що надають акушерсько-неонатологічну допомогу), комп'ютерну програму оцінки перинатальних факторів ризику, комплекс діагностичних заходів при гіпоксії плода, визначення термінів і методів розродження, визначення типу компенсаторно-пристосувальних реакцій у новонароджених, методу прогнозування асфіксії і дизадаптаційних синдромів. Доведено високу ефективність і безпечність методів при своєчасному їх використанні.

Розроблено алгоритм перинатальної диспансеризації плода, що передбачає дії лікарів акушерів-гінекологів, перинатологів і неонатологів на різних рівнях надання медичної допомоги плоду і новонародженому.

Впровадження отриманих результатів дослідження в практику. Теоретичні положення і практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М.Горького при підготовці лікарів-інтернів і лікарів-курсантів, а також у роботі жіночих консультацій і пологових відділень районних і міських лікарень Донецької області, мм. Макіївки, Маріуполя, Донецька, Донецького регіонального центра охорони материнства та дитинства, пологових стаціонарів м. Харкова.

Особистий внесок дисертанта. Автору належить вибір теми, визначення адекватної мети і задач дослідження, методологічних основ її виконання. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 2002 по 2006 рр. Самостійно проведено клінічний аналіз перинатальних втрат за останні 7 років (1999-2005) у Донецькому регіональному центрі охорони материнства та дитинства. Проведено клініко-статистичний аналіз 277 випадків перинатальних втрат; клініко-лабораторне обстеження 287 плодів і новонароджених із різними факторами перинатального періоду. Проведено морфогістологічні дослідження 21 випадку перинатальних втрат. Визначено рівень 17 мікроелементів у пуповинній крові 90 немовлят у ранньому неонатальному періоді. Усі клінічні, функціональні й інструментальні методи дослідження виконані безпосередньо автором або з його участю. Дисертантом особисто проведені аналіз і узагальнення результатів, сформульовані всі положення і висновки. Розроблено алгоритм перинатальної диспансеризації плода із запропонованими методиками прогнозування гіпоксичних станів в залежності від рівня акредитації лікувальної установи. Проведено порівняльну оцінку ефективності диспансеризації шляхом порівняння статистичних показників у групах немовлят до і після впровадження даної методики. Науково обґрунтовані практичні рекомендації, підготовлені до публікації наукові праці, виступи.

Автором розроблена і впроваджена методика перинатальної диспансеризації плода з метою зниження перинатальної захворюваності і смертності. Статистична обробка отриманих результатів виконана безпосередньо автором. Інтерпретовано отримані результати, зроблені теоретичні висновки і розроблені практичні рекомендації.

Апробація результатів роботи. Основні положення і результати дисертаційної роботи були докладені й обговорені на II конгресі неонатологів України «Пологові травми й актуальні питання інтенсивної терапії новонароджених” (Харків, 2002); ІІІ конгресі неонатологів України (Київ, 2004); міжнародній науково-практичній конференції “Екстракорпоральні методи гемокорекції в акушерстві, гінекології та неонатології” (Донецьк, 2004); міжнародному семінарі “Фетальний моніторинг і безпечне ведення пологів” Українсько-Швейцарської програми «Поліпшення перинатальної допомоги в Україні» (Донецьк, 2004); науково-практичній конференції “Сучасні принципи інтенсивної терапії і виходжування новонароджених” (Судак, 2005); ХІ з'їзді акушерів-гінекологів України «Репродуктивне здоров'я населення України: проблеми і шляхи рішення» (Київ, 2001); ХІІ з'їзді акушерів-гінекологів України з міжнародною участю «Репродуктивне здоров'я в ХХІ столітті» (Донецьк, 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Фізіологія і патологія новонароджених» (Київ, 2007); І з'їзді неонатологів України (Одеса, 2007).

Публікації. За темою дисертації опублікованої 33 наукові праці, 21 у журналах і збірниках, затверджених ВАК України, з них 14 – самостійні. Отримано патент на корисну модель.

Обсяг і структура роботи. Дисертація викладена на 345 сторінці машинописного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, висновків і практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 34 таблицями і 57 рисунками, що займають 68 сторінок. Перелік використаних джерел містить 423 джерела (290 вітчизняних і російськомовних, а також 133 закордонних) на 45 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для розробки системи діагностичних заходів і досягнення поставленої мети дослідження проводилися за спеціально розробленою програмою, яка включала 7 етапів:

На 1-му етапі був проведений аналіз перинатальної смертності в ДРЦОМД за даними офіційної статистики і перинатального аудита за період 1999-2005 роки. Для оцінки якості надання перинатальної допомоги, крім загальноприйнятих статистичних методів, ми застосували так званий перинатальний аудит, що дозволяє ідентифікувати випадки перинатальної смерті, яких потенційно можна було б уникнути.

Ранжирування важливості факторів для кожної класифікаційної категорії проводилося на підставі клінічного досвіду і з урахуванням можливостей удосконалювання надання послуг

1. Вади розвитку.

2. Час настання смерті.

3. Мертвонародження плода з затримкою внутрішньоутробного розвитку.

4. Гестаційний вік.

5. Оцінка новонародженого за шкалою Апгар на 5-й хвилині після народження.

На основі рангового використання запропонованих п'яти факторів, що мають відношення до перинатальної смертності, була застосована Балтійська класифікація перинатальної смертності, що включає 13 категорій:

I. Вади розвитку.

II. Антенатальна смерть після 28 тижнів гестації у випадку одноплідної вагітності ускладненої затримкою внутрішньоутробного розвитку плода.

III. Антенатальна смерть після 28 тижнів гестації у випадку одноплідної вагітності.

IV. Антенатальна смерть у випадку вагітності до 28 тижнів гестації.

V. Антенатальна смерть при багатоплідній вагітності.

VI. Інтранатальна смерть після 28 тижнів гестації.

VII. Інтранатальна смерть до 28 тижнів гестації.

VIII. Неонатальна смерть у випадку недонесеної вагітності (28-33 тижні) і оцінки новонародженого за шкалою Апгар більше 6 балів через 5 хвилин після народження.

IX. Неонатальна смерть у випадку недоношеної вагітності (28-33 тижні) і оцінки новонародженого за шкалою Апгар менше 7 балів через 5 хвилин після народження.

X. Неонатальна смерть після 34 тижнів гестації у випадку оцінки новонародженого за шкалою Апгар більше 6 балів через 5 хвилин після народження.

XI. Неонатальна смерть після 34 тижнів гестації при оцінці новонародженого за шкалою Апгар менше 7 балів через 5 хвилин після народження.

XII. Неонатальна смерть у випадку вагітності до 28 тижнів.

XIII. Некласифікована смерть.

Проведено епідеміологічне дослідження частоти і структури гіпоксичних станів за досліджуваний період, виявлені перинатальні фактори ризику, визначені групи ризику вагітних і їх плодів щодо можливості розвитку внутрішньоутробної гіпоксії й асфіксії в пологах. На основі отриманих даних розроблені карти обстеження, спостереження і лікування новонароджених в залежності від тяжкості асфіксії при народженні.

На 2-му етапі були обстежені 94 плода в антенатальному періоді. Одночасно із загальновизнаними методами діагностики стану плода в пологах був впроваджений новий метод – фетальна пульсоксиметрія апаратом OBS-500 (США). На підставі отриманих даних проведений аналіз ефективності даного методу. Були враховані всі правильні, помилковопозитивні і помилковонегативні результати. На підставі аналізу усієї вибірки вивчені кореляційні зв'язки показників фетальної пульсоксиметрії зі станом новонародженого. Контрольну групу склали 47 плодів, які були обстежені за загальноприйнятою методикою. Розроблено алгоритм динамічного спостереження за станом плода в пологах у залежності від різних акушерських ситуацій.

На 3-му етапі був досліджений рівень макро- і мікроелементів у пуповинній крові 90 малюків відразу після народження за допомогою атомно-емісійної спектрометрії в індуктивно-зв’язаній плазмі (ICP AES). Усі новонароджені були розділені на дві групи: з гіпоксією і без неї. Надалі досліджувана група була розділена на дві підгрупи: новонароджені з тяжкою асфіксією в пологах (ОРН) і з дизадаптаційними синдромами (ПІН). Були виявлені достовірні розходження в вмісті різних елементів у різних груп новонароджених.

На 4-му етапі нашого дослідження були виявлені клінічні особливості новонароджених різних груп. Для оцінки клінічних станах новонароджених в ранньому неонатальному періоді були використані різні шкали (Апгар, Довнеса, Сарнат), оцінюючі таблиці при народженні та у динаміці.

Для оцінки функціонального стану органів і систем були використані різні інструментальні методи.

Для визначення парціального тиску газів в артеріальній крові використовували аналізатор «Medica» (США). Дослідження проводили в момент народження і надалі кожні 6 годин і за показаннями.

Показник ступеня насичення крові киснем (сатурацію) визначали за допомогою пульсоксиметрів «Novametrix» (Німеччина) і «Oxymetr» (Німеччина). Дане дослідження проводили з моменту народження і у динаміці постійно.

Для вимірювання артеріального тиску використовували автоматичний вимірник кров'яного тиску безкровним методом у новонароджених «Athena» (Німеччина) і «Shiller» (Німеччина). Вимірювання артеріального тиску проводили на 5-й, 30-й, 60-й хвилинах і надалі кожні 30 хвилин протягом критичного стану.

Для реєстрації електрокардіограми, виміру частоти серцевих скорочень, частоти подиху, шкірної і ректальної температури використовували багатофункціональний монітор «Athena» (Німеччина). Дані показники реєстрували з моменту народження і за показниками протягом усього критичного стану.

Нейросонографію головного мозку проводили апаратом «Fukuda» (Корея) у ліжку хворого в динаміці і за показаннями.

На 5-му етапі були проведені морфологічні дослідження секційного матеріалу 21 померлої дитини для підтвердження отриманих результатів обстеження плодів і новонароджених, перенесеної ними хронічної внутрішньоутробної гіпоксії, тяжкої перинатальної асфіксії. Дані отримані в міському перинатальному центрі централізованого патологоанатомічного відділення центральної міської клінічної лікарні № 1 м. Донецька. Забір матеріалу здійснювали в термінах від 4 до 12 годин з моменту настання смерті. Комплексне гістологічне, гістохімічне, поляризаційно-оптичне, імунно-гістохімічне дослідження тканини легень було проведено у 21 померлих, шматочки тканини фіксували в 10% розчині холодного нейтрального формаліну. Фіксовані у формаліні шматочки заливали в парафін за загальноприйнятою методикою.

На 6-му етапі був розроблений метод прогнозування виникнення і тяжкості асфіксії новонароджених в залежності від інформаційної значимості параметрів комплексного дослідження функціонального стану системи мати-плацента-плід. Усі застосовувані методи дослідження були формалізовані, і розроблена прогностична "матриця", де кожний з параметрів мав визначену інформаційну вагу. Результати, отримані в ході вивчення кореляційних залежностей між тяжкістю стану новонародженого і клініко-лабораторними даними про стан здоров'я матері, дозволили відібрати ті показники, які було доречно включити у прогностичну модель. Додатково був розроблений ряд більш простих прогностичних моделей, що дозволяють виконати подібний аналіз в умовах медичної установи І рівня.

На 7-му, останньому етапі нашого дослідження був розроблений алгоритм перинатальної диспансеризації плода. Для порівняння були узяті дві ідентичні групи новонароджених: з диспансеризацією і без неї. Були враховані багато перинатальних факторів – перебіг вагітності, результати пологів, терміни гестації, питома вага патологічних пологів, народження дітей в асфіксії різного ступеня тяжкості, постгіпоксичні ускладнення, рання і пізня неонатальна смертність. У результаті проведеного аналізу була виявлена висока ефективність і практична значимість даної методики.

Було обстежено 278 новонароджених з перинатальною гіпоксією і синдромами дизадаптації. В основу даної роботи покладені результати спостереження за станом плода в анте- і інтранатальному періодах і перебігом ранньої адаптації новонароджених різних груп.

Обстежені групи:

На 1-му етапі дослідження: 1 група – плоди з гіпоксією – новонароджені з перинатальною асфіксією – 92 спостереження; 2 група – плоди з гіпоксією – новонароджені з дизадаптаційним синдромом – 98 спостережень; 3(контрольна група) – здорові плоди – здорові новонароджені – 97 спостережень.

На 2-му етапі дослідження: І група – 89 немовлят від матерів з диспансеризацією плода (основна); ІІ група – 91 дитина від матерів без диспансеризації плода (група порівняння).

Статистичну обробку отриманих результатів виконали за допомогою ліцензійних програм Statistica 6.0 і Microsoft Exel 2003. Групові ознаки, виражені в інтервальній і відносній шкалах, порівнювали за допомогою t-критерія Ст’юдента для незалежних вибірок, а виражені в категоріальній шкалі – за допомогою критерія хі-квадрат з/без виправлення Йєтса і критерію фі-квадрат. Рівень значимості у всіх випадках приймали рівним 0,05.

Зв'язки між ознаками, вираженими в інтервальній і відносній шкалах, оцінювали за допомогою коефіцієнтів кореляції Пирсона. Виразність зв'язків між категоріальними ознаками оцінювали за допомогою коефіцієнта спряженості, тетрахоричної кореляції і критерія фі-квадрат.

Прогностичні моделі будували за допомогою множинного регресійного аналізу, причому враховували тільки значимі коефіцієнти (p<0,05). Додатково використовували метод нейромежевого моделювання.

Результати дослідження та їх обговорення. У результаті проведеного нами аналізу перинатальних втрат протягом 1999-2005 рр. було виявлено, що за досліджуваний період відбулося 18549 пологів, народилося 209 мертвонароджених і померло 60 немовлят у ранньому неонатальному періоді.

При аналізі структури перинатальних втрат за даними державної статистики виявлено, що серед причин РНС провідне місце посіли вади розвитку (20-33,3%), несумісні з життям. Дана причина смерті відноситься до некерованої неонатологічної патології, є проблемою пренатальної діагностики і у дослідженні не аналізувалась.

Серед причин смерті новонароджених за період дослідження зареєстрований респіраторний дистрес-синдром у 10-16,6% випадків. В деякі роки (2000, 2002 і 2005 рр.) дана патологія не відзначалася в структурі смертності новонароджених у ранньому неонатальному періоді.

Частота перинатальних геморагічно - ішемічних пошкоджень ЦНС 3-4 ступеню тяжкості щорічно залишалася на досить високому рівні (20-33,3%) і не мала тенденції до зниження.

При аналізі мертвонародженості було встановлено, що внутрішньоутробна гіпоксія плода була причиною смерті більш ніж у 80% дітей. Друге місце в структурі ПС займали вади розвитку.

З аналізу наведених державній статистиці даних можна припустити, що особливої уваги з погляду зниження показників ПС заслуговують удосконалення надання допомоги новонародженим і діагностики гіпоксичних станів в антенатальному періоді. Обидві задачі для виконання окрім організаційних питань, потребують вкладання великих коштів на устаткування як для надання допомоги новонародженим із РДС, так для діагностики гіпоксичних станів плода.

Аналіз перинатальних показників у ДРЦОМД за досліджуваний період (1999-2005 рр.) за даними перинатального аудиту показав, що основними категоріями були АС плода після 28 тиж. гестації при одноплідній вагітності (6,9-10,2‰), АС плода до 28 тиж. гестації (5,5-7,5‰), АС плода після 28 тиж. гестації при одноплідній вагітності, що ускладнилася ЗВРП (1,7-3,6‰), РНС серед новонароджених 28-33 тиж., з оцінкою за шкалою Апгар менш 7 балів через 5 хв. (0,7-3,0‰), РНС серед новонароджених до 28 тиж. (3,7-4,5‰).

За отриманими результатами, впровадження Балтійської класифікації ПС дозволило виділити категорії ПС (I, II, VI, IX і XI), де впровадження нових технологій та удосконалення надання допомоги плоду та вагітній може знизити перинатальні втрати і вплинути на рівень ПС.

Для визначення факторів ризику народження дитини в стані асфіксії було проведено кагортне дослідження новонароджених, які народилися в пологовому відділенні Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства з 1999 по 2005 рр. Дані з історій були представлені в електронному вигляді, для чого використана програма “PND”, яка дозволяє класифікувати кожен випадок, і отримані результати обчислені статистичним методами в програмі JMP.

Для ранньої діагностики і прогнозування патологічних станів у дітей в ранньому неонатальному періоді була проведена оцінка інформативності анте- та інтранатальних факторів ризику, екстрагенітальної патології вагітних, виявлені особливості адаптації новонароджених в залежності від їх внутрішньоутробного стану, методу розродження, гестаційного віку та інших факторів перинатального ризику.

Екстрагенітальна патологія у вагітних досліджуваної групи була представлена такими захворюваннями: хвороби нирок – 33,0 %, серцево-судинна патологія – в 25,1 %, ожиріння – 20,2 %, захворювання органів дихання – 10,4 %, гіпертонічна хвороба – 12,0 %. У контрольній групі дана патологія була представлена так: хвороби нирок – 34,3 %, серцево-судинна патологія спостерігалася в 36,5 %, ожиріння – 14,2 %, захворювання органів дихання – 11,3 %, гіпертонічна хвороба – 5,3 %.

Вивчення акушерського анамнезу жінок порівнюваних груп також показало наявність достовірних розбіжностей: хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода спостерігалася у 52,9 % жінок основної групи й у 32,3 % – контрольної (р<0,05), загроза переривання вагітності – у 21,3 і 9,1 % жінок порівнюваних груп (р<0,05), тяжка прееклампсія – у 12,3 і 2,5 % жінок відповідно (р<0,05). Така патологія, як анемія, тазове передлежання, вузька милиця у жінок порівнюваних груп практично не відрізнялися (р>0,05).

Інтранатальні фактори ризику були представлені наступним чином: патологічні пологи спостерігалися у 78,1 % жінок в основній групі і у 49,3 % жінок контрольної (р<0,05), передчасні – у 47,1 і 4,7 %, у той час, як нормальними пологи були, відповідно, у 10,9 і 34,4 % жінок порівнюваних груп.

Кесарів розтин був проведений у 48,3 % випадків в основний і у 27,2 % випадків у контрольній групі. Гостра внутрішньоутробна гіпоксія плода спостерігалася у 28,4 і 7,7 % жінок основної і контрольної груп (відповідно), допологове вилив навколоплідних вод – у 22,6 і 10,8 % пацієнток порівнюваних груп.

Визначення інформаційної значимості параметрів функціонального стану системи мати-плацента-плід показало, що найбільш інформативними факторами ризику гіпоксії новонародженого були наступні: наявність екстрагенітальної патології (61,5 % у порівнянні з 34,5 %, р=0,0179), тяжкої прееклампсії – у 12,3 і 2,5 % жінок відповідно (р<0,05), а також кесаревій розтин – 48,3 і 27,2 % у контрольній (р<0,05), і терміни розродження (47,1 проти 10,9 % у контролі, р <0,05) .

Для більш достовірної оцінки стану плода в пологах нами був застосований неінвазивний метод фетальної пульсоксиметрії (ФПО) у 116 вагітних. Всього моніторинг проводився в середньому 3,55±0,58 годин у контрольній і 3,03±1,15 годин в основній групі (p>0,05). Групи не відрізнялися за терміном вагітності: 37,2±0,5 і 38,1±0,7 тижнів (p>0,05) і тривалості пологів (p>0,05). В усіх випадках пологи завершилися через природні пологові шляхи.

Показники частоти серцевих скорочень (ЧСС) плода і сатурації реєструвалися кожні 2 секунди і зберігалися в пам'яті апарата, а по завершенню пологів переносилися на комп'ютер для статистичної обробки. Дані про результати моніторного спостереження представлені в таблиці 1.

Тривалість часу, коли було зареєстроване зниження частоти серцевого ритму плода менше 100 ударів за хвилину, вона складала в середньому 13,5 хвилин у жінок контрольної і 17,2 хвилин у пацієнток основної групи. Тривалість часу, коли сатурація плода була менше 30 %, склала менше 3 хвилин (2,28 хв.) у жінок контрольної і 3,83 хвилини у пацієнток основної групи.

Таблиця 1

Результати моніторного спостереження за станом плода

за допомогою фетального пульсоксиметра (M ± m)

Показники | Контрольна група

(n=57) | Основна

група

(n=59) | Р

Кількість зареєстрованих ЧСС | 2540,2 ± 355,9 | 2696,8 ± 1018,7 | >0,05

Кількість незареєстрованних ЧСС | 954,8 ± 186,8 | 506,5 ± 139,4 | <0,05

Кількість зареєстрованих сатурацій | 2540,2 ± 355,9 | 2696,8 ± 1018,7 | >0,05

Кількість незареєстрованних сатурацій | 909,6 ±180,7 | 478,0 ±116,6 | <0,05

Середня ЧСС, уд/хв. | 131,9 ± 2,9 | 124,4 ± 6,3 | <0,05

Середня сатурація, % | 57,6 ± 1,5 | 55,9 ± 3,1 | <0,05

% відсутності реєстрації ЧСС | 37,9 ± 4,3 | 32,5 ± 9,2 | <0,05

% ЧСС < 100 уд/хв. | 6,3 ± 1,2 | 9,3 ± 2,5 | <0,05

% ЧСС 100 - 110 уд/хв. | 3,0 ± 1,5 | 1,9 ± 0,8 | <0,05

% ЧСС 110 - 160 уд/хв. | 52,1 ± 5,3 | 53,1 ± 10,8 | >0,05

% ЧСС 161 - 180 уд/хв. | 1,6 ± 0,5 | 3,0 ± 1,5 | <0,05

% ЧСС > 180 уд/хв. | 0,5 ± 0,2 | 0,1 ± 0,1 | <0,05

% відсутності реєстрації SpО2 | 36,4 ± 4,3 | 21,1 ± 8,4 | <0,05

% SpO2 < 30% | 1,1 ± 0,5 | 2,1 ± 1,3 | <0,05

% SpO2 31 - 40% | 5,8 ± 1,6 | 4,6 ± 1,9 | <0,05

% SpO2 > 40% | 56,8 ± 4,6 | 65,2 ± 9,4 | <0,05

% SpO2 > 30% | 62,6 ± 4,6 | 69,8 ± 8,9 | <0,05

За результатами досліджень, збільшення тривалості зниженої сатурації кисню плода корелювала із зростанням ацидозу і народженням дитини в стані гіпоксії з гіпоксично-ішемичною пошкодженням ЦНС. Збільшення тривалості інтервалу, коли показник сатурації був нижче 30 %, корелювало зі зниженням тривалості уповільненого серцебиття плода. Тобто, значення сатурації, яке може свідчити про небезпеку для плода, є 30 % протягом 3 хвилин і довше.

В результаті проведеного нами багатоелементного визначення складу плазми пуповинної крові новонароджених досліджуваних груп були отримані показники рівня макро- і мікроелементів. Проведено кореляційний аналіз зв'язку асфіксій і гіпоксичних станів із вмістом деяких мікроелементів (МЕ).

Таблиця 2

Вміст мікроелементів у сироватці пуповинної крові новонароджених (мг/л), (М ± SD)

Елемент | Здорові немовлята (контрольна група)

(n=30) | Новонароджені з дизадаптаційним синдромом (n=30) | Новонароджені з асфіксією

(n=30)

K | 216,2 ± 38,98 | 213,1 ± 46,11 | 201,9 ± 34,96

Na | 3163 ± 136,7 | 3098 ± 222,4 | 3160 ± 117,1

Ca | 110,7 ± 11,06 | 113,2 ± 10,26 | 98,02 ± 12,14*0

Mg | 21,04 ± 3,194 | 22,79 ± 3,466 | 21,89 ± 4,437

Al | 0,233 ± 0,161 | 0,223 ± 0,128 | 0,350 ± 0,292

Li | 0,012 ± 0,006 | 0,010 ± 0,007 | 0,011 ± 0,006

As | 0,049 ± 0,028 | 0,036 ± 0,030 | 0,006 ± 0,003*0

Sn | 0,037 ± 0,017 | 0,035 ± 0,028 | 0,034 ± 0,021

Sr | 0,089 ± 0,034 | 0,137 ± 0,061* | 0,187 ± 0,088*0

V | 0,052 ± 0,025 | 0,068 ± 0,016* | 0,053 ± 0,0140

Cr | 0,009 ± 0,004 | 0,013 ± 0,007* | 0,011 ± 0,004

Cu | 0,373 ± 0,176 | 0,379 ± 0,137 | 0,290 ± 0,194

Fe | 2,468 ± 1,233 | 2,500 ± 1,267 | 3,032 ± 2,051

Mn | 0,005 ± 0,004 | 0,009 ± 0,011 | 0,010 ± 0,012*

Zn | 1,007 ± 0,316 | 1,243 ± 0,312* | 0,999 ± 0,529

P | 109,4 ± 21,59 | 117,5 ± 29,67 | 107,7 ± 19,88

Se | 0,109 ± 0,056 | 0,098 ± 0,047 | 0,053 ± 0,045*

Примітки:

* - розходження достовірні в порівнянні з групою здорових новонароджених (p<0,05);

0 - розходження достовірні в порівнянні з групою новонароджених з дизадаптаційним синдромом (p<0,05).

Визначений рівень мікро- і макроелементів у пуповинній крові новонароджених свідчить про істотну роль даних активних субстанцій у порушенні механізмів адаптації новонароджених до умов позаутробного розвитку. Вміст деяких елементів у плазмі пуповинної крові новонароджених має визначені розходження у всіх групах обстежених дітей. Особливе значення має виявлення у деяких новонароджених високих концентрацій свинцю, алюмінію, марганцю, стронцію, літію. Оскільки вагітні, які проживають в Донбасі, піддані ризику отруєння важкими металами, доцільний скринінг усіх вагітних і новонароджених на вміст токсичних елементів у біосубстратах. Дані відмінності можна пояснити екологічним факторами, особливістю регіону і впливом шкідливих факторів на плід (табл. 2).

В пуповинній крові новонароджених 1 групи було зафіксовано підвищений рівень вмісту стронцію в 2,1 рази; ванадію – в 1,7 рази; марганцю – в 2 рази, а селену – нижче в 2,1 рази в порівнянні з контрольною групою, а також виявлений статистичний зв'язок між їх рівнем та механізмами адаптації новонароджених до умов поза утробного розвитку.

На рис. 1 графічно відображено, що в досліджуваних групах рівень багатьох елементів різнився від показників контрольної групи як в один, так і в інший бік. І лише за рівнем вмісту трьох елементів (фосфору, натрію та магнію) всі три групи практично не відрізнялися між собою.

Вміст деяких елементів в плазмі пуповинної крові новонароджених також мав деякі розходження у всіх трьох групах обстежених дітей. Вміст заліза і калію був вірогідно вище в 1 групі, ніж в 2 і контрольній, а рівень марганцю в 1 і 2 групах був вірогідно вище цих показників в контрольній групі. Вміст кремнію і цинку був вірогідно вище у 2 групі, ніж в інших.

Калій є головним внутріклітинним електролітом та індикатором внутріклітинної достатності калієвих іонів. Відмінною особливістю натрієвого іона є переважне розташування його у позаклітинному просторі. Тому його зміст, наприклад, в крові здорових новонароджених на порядок перевищує такий для калію. Кальцій – один з основних макроелементів організму людини, що регулює роботу вторинних внутріклітинних медіаторів і збудливість кліток. Магній – один з основних внутріклітинних електролітів, тісно взаємодіючий в обмінних процесах з калієм, натрієм та кальцієм, що є кофактором множинних ферментів. Важкі метали відносяться до токсичних отрут, що уражують нервову та імунну системи людини. Хром є важливішим мікроелементом, що бере участь в регуляції вуглеводного та ліпідного обмінів. Мідь є життєво необхідним мікроелементом, тому що регулює активність ферментів, відповідних за окислення і клітинне дихання. Селен є мікроелементом, який володіє антиоксидантною активністю, регулює діяльність деяких гормонів и ферментів.

Неоднаковий вміст даних елементів у дітей порівнювальних груп, наявність статистичного зв’язку між значеннями даного показника у кожної конкретної дитини і характером її адаптації в ранньому неонатальному періоді дозволяють припустити, що саме дисбаланс та їх непропорційне співвідношення між собою може мати більше значення, ніж лише як маркер ступеня гіпоксичного стану плода.

Для підтвердження отриманих результатів обстеження плодів і новонароджених, перенесеної ними хронічної внутрішньоутробної гіпоксії, тяжкої перинатальної асфіксії, тобто тяжкого тривалого кисневого голодування, було проведене морфологічне дослідження секційного матеріалу померлих дітей.

На попередньому етапі дослідження були вивчені матеріали 21 висновку секційного дослідження новонароджених у віці від 4-х годин від моменту народження до 24-ої доби, у яких були виявлені різні стани, що супроводжувалися внутрішньоутробною гіпоксією.

Ушкодження головного мозку при інфекційній і неінфекційній патології перинатального періоду були однією з досить частих причин смерті. У відношенні до прогнозу розвитку недоношених дітей церебральна морбідність, тобто розвиток внутрішлуночкового крововиливу або прояв перивентрикулярної лейкомаляції, виходить на передній план. Як фактори ризику нами розглядаються ступінь незрілості і внутрішньоутробна гіпоксія, порушення дихання, неонатальні інфекції і виразність гемодинамічної нестабільності.

За даними протоколів розтину, посмертних епікризів і супровідних документів, причиною смерті в більшості випадків (64,2 %) послужила тяжка хронічна внутрішньоутробна гіпоксія, у 15,5 % - інфекційна патологія, у 9,1 % - вроджені вади розвитку, у 12,2 % - метаболічні порушення.

Поглиблений клініко-анатомічний аналіз протоколів розтину дозволив залишити всі описані випадки для подальшого дослідження, оскільки не виявив виражених запальних або деструктивних змін у стромі і паренхімі легень, що могли б зробити недостовірними дані наступного вивчення препаратів.

Поряд з інтракраніальним крововиливом, перивентрикулярна лейкомаляція також визначає прогноз неврологічного розвитку недоношених. Патогенетичне, вона розглядається як наслідок гіпоксично-ішемічного ушкодження мозку. У 2-х випадках неонатальної смертності дана патологія розглядалась як наслідок тяжкої внутрішньоутробної гіпоксії.

Варто підкреслити, що в танатогенезі, особливо ранньої неонатальної смерті, основним несприятливим чинником фатального розвитку внутрішньоутробної гіпоксії та інфекції є незрілість структурно-функціонального розвитку усіх внутрішніх життєво-важливих органів і систем, що практично apriori робить безуспішними проведені коштовні реанімаційні заходи.

Результати, отримані в ході вивчення кореляційної залежності між тяжкістю стану новонароджених, клініко-лабораторними даними про стан здоров'я матері і плода дозволили відібрати ті показники, які доречно було б включити в прогностичну модель.

Виходячи з даних клінічного і лабораторного обстеження вагітної, виражених у категоріальній шкалі: наявність/відсутність прееклампсії, цукрового діабету, хронічної фетоплацентарної недостатності, цитомегаловірусної інфекції, внутрішньоутробної гіпоксії, – були розроблені повний і скорочений варіанти матриці, за допомогою якої можна скласти прогноз щодо розвитку гіпоксії у новонародженого.

При будуванні прогностичної моделі спочатку розрахували частоту розвитку гіпоксії й асфіксії у новонародженого, якщо у матері має місце лише одна з несприятливих вищеперерахованих клініко-лабораторних ознак. Після цього з’ясували, наскільки частота гіпоксій збільшиться, якщо у вагітної будуть в наявності деякі дві з вищеперерахованих ознак. Далі аналогічні розрахунки провели для випадків одночасної наявності трьох, чотирьох і п’яти несприятливих ознак у вагітної.

Всі виконані розрахунки відобразили у вигляді матриці – пентаграми, кожна із