Міністерство охорони здоров’я України

Державний вищий навчальний заклад

«Тернопільський державний медичний університет

імені І.Я. Горбачевського»

Цинтар Сергій Аврелович

УДК 68.145-007.61-06:616-006-0567

ДИФЕРЕНЦІЙНІ МАРКЕРИ ГІПЕРПЛАЗІЙ ЕНДОМЕТРІЯ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ОНКОЛОГІЧНОЇ ОБТЯЖЕНОСТІ СПАДКОВОГО АНАМНЕЗУ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Тернопіль – 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Буковинському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник- | кандидат медичних наук, доцент

Пересунько Олександр Петрович,

Буковинський державний медичний університет, доцент кафедри онкології, променевої діагностики та променевої терапії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Пирогова Віра Іванівна,

Львівський національний медичний університет ім. Д. Галицького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПДО

доктор медичних наук, професор Гладчук Ігор Зіновійович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

Захист дисертації відбудеться 24 червня 2008 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 58.601.02 у державному вищому навчальному закладі «Тернопільський державний медичний університет І.Я. Горбачевського» МОЗ України (46001, м. Тернопіль, майдан Волі,1)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці державного вищого навчального закладу «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського» МОЗ України (46001, м. Тернопіль, вул. Січових Стрільців, 8)

Автореферат розісланий 23 травня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Cиницька В.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Діагностика та прогнозування перебігу гіперплазій ендометрія викликають зацікавленність багатьох спеціалістів: гінекологів, морфологів, онкологів та ендокринологів (Л.З. Поліщук, 1999; В.М. Запорожан, 2006). Тому завдання, пов'язані з розробкою нових технологій діагностики гіперплазій ендометрія та диференційованої в зв'язку з цим тактики їх лікування, сьогодні набувають першочергового значення у всьому світі (Я.В. Бохман, 2002; З.П. Федоренко, 2006).

Останні роки цією проблемою все більше цікавляться генетики. Це пов'язано з тим, що особливості патогенезу передраку та раку ендометрія визначаються ендогенними факторами, ендокринно-метаболічними порушеннями та генетичною (спадковою) обумовленістю. Тому перспективним напрямком розвитку гінекології є вивчення ролі генетичного фактору в патогенезі та особливостях клінічного перебігу гіперплазії ендометрія (К.П. Ганина, 1993; Г.В. Бондарь, 2003; Л.І Воробйова, 2006].

Негайну потребу висвітлення цієї проблеми показує той парадоксальний факт, що в численних сучасних підручниках, монографіях, статтях присвячених патогенезу, ранній діагностиці гіперплазії ендометрія, згадування генетичного чинника як фактора ризику обмежується одним - двома неконкретними словосполученнями: «спадковість» або «обтяжений сімейний анамнез», які взагалі не пояснюють суті проблеми, та не аналізують ролі цього фактора в патогенезі даного типу патології (Л.М. Берштейн, 2004). Роль спадкових факторів без сумніву, представляє значний інтерес не тільки при вивченні етіології та патогенезу гіперплазії ендометрія, але й при дослідженні особливостей клінічної маніфестації раку ендометрія (К.П. Ганіна, 2000; Л.В. Акуленко, 2003).

На сьогодні лікарі-практики та вчені користуються єдиною концепцією двох патогенетичних варіантів гіперплазії та раку ендометрія, вперше запропонованої Я.В. Бохманом ще в середині 60-х років [1963, 1979] - І (гормонозалежного) та II (автономного). Клінічні, морфологічні, патогенетичні прикмети цієї патології Я.В. Бохманом оцінювались без врахування сучасних досягнень онкогенетики (К.П. Ганина, Я.Ф. Колесник, 1998; К.П. Ганина, 2000). Доповнення вже відомої цієї класифікації гіперплазії ендометрія з врахуванням спадкового чинника може надати їй нового теоретичного та практичного значення, що допоможе практичному лікарю більш уважно оцінити особливості організму та вибрати раціональний план обстеження та лікування (В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 2000).

На жаль, поки не знайдений ідеальний пухлинний маркер для диференційної діагностики гіперплазії ендометрія та раку ендометрія (К.П. Ганіна, З.П. Федоренко та ін., 1999; Л.І. Воробйова, 2002; В.М. Запорожан, 2006).

Враховуючи, що останнім часом з'являється все більше наукових повідомлень про роль порушень механізмів апоптозу (An) на генетичному рівні, доцільно було б дослідити зміни при гіперпластичних і злоякісних процесах ендометрія таких чинників апоптозу І і II типів, як APOl/Fas (CD95), sFas-L, білка р53, фактора некрозу пухлин (TNF-), зв'язаного з фактором некрозу пухлин апоптозіндукуючого ліганду (sTRAIL) та активність каспаз-1, -3 і -8, які реалізують механізм апоптозу (А.А. Фильченков, 2002; Н. , L.A. , 2001).

Розкриття механізмів An може мати важливе значення не тільки для поглиблення уявлень про роль запрограмованої загибелі клітин у підтримці нормального клітинного гомеостазу, але і в патогенезі гіперплазії ендометрія, а також для розробки сучасних діагностичних методів і терапевтичних засобів.

Таким чином, інтенсифікація досліджень, спрямованих на вивчення особливостей клінічної маніфестації гіперплазії ендометрія залежно від генетичної обтяженості родоводів, поряд із дослідженням етіопатогенетичних факторів, що сприяють розповсюдженню конкретного захворювання в популяції, в кінцевому підсумку зробить можливим розробку та впровадження нових ефективних профілактичних заходів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології Буковинського державного медичного університету “Розробка та впровадження методів діагностики, лікування та профілактики в перинатальному періоді та при патологічних станах репродуктивної функції у дівчат та жінок” (№ держреєстрації 0101U005253). Автор є співвиконавцем цієї комплексної НДР і виконав фрагмент роботи, пов’язаний з вивченням показників апоптозу при гіперплазіях ендометрія, залежно від онкологічної обтяженості родоводів. Тема затверджена проблемною комісією АМН та МОЗ України „Акушерство та гінекологія” (протокол №5 від 22.10.2004 року).

Мета роботи: покращити диференційну діагностику гіперплазії та раку ендометрія залежно від онкологічної обтяженості спадкового анамнезу, шляхом проведення клінічних і морфологічних досліджень, визначення гормонального статусу і про- та антиапоптичних показників в слизовій матки.

Для реалізації зазначеної мети вирішувалися наступні завдання:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження – гіперпластичні процеси ендометрія у жінок з обтяженим та необтяженим онкологічним анамнезом.

Предмет дослідження – клінічні, клініко-генеалогічні та морфологічні особливості хворих на гіперплізію ендометрія та рак ендометрія, гормональний гомеостаз, фактори апоптозу в тканині ендометрія.

Методи дослідження – загально-клінічні, клініко-генеалогічний, морфологічний, радіоімунний (естродіол, прогестерон, тестостерон, пролактин, ФСГ, ЛГ в сироватці крові), імуногістохімічний (в тканині ендометрія – факторів апоптозу І і ІІ типів – APO1/Fas (CD95), sFas-L, білка р53, фактора некрозу пухлин б (TNF-б), зв'язаного з фактором некрозу пухлин апоптозіндукуючого ліганду (s TRIAL) та активності каспаз - 1,3,8), статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено диференційну діагностику гіперплазії та раку ендометрія залежно від онкологічної обтяженості спадкового анамнезу, результатів клінічних і морфологічних досліджень, визначення гормонального статусу, наявності про- та антиоксидантних чинників в тканині слизової матки. Встановлено асоціації пухлин певної локалізації, що найбільш характерні для сімей хворих гіперплазією ендометрія та раком ендометрія з обтяженим спадковим анамнезом.

Встановлено, що гіперплазії ендометрія розрізняються по своєму клінічному перебігу та деяким клініко-лабораторним показникам, а саме, про- та антиапоптичним чинникам залежно від обтяженості родоводів онкопатологією.

Визначено особливості гіперплазії ендометрія та раку ендометрія в залежності від обтяженості спадкового анамнезу за клініко-генеалогічними параметрами та показниками факторів апоптозу в тканині ендометрія.

Практичне значення одержаних результатів. Запропонований новий принцип формування груп ризику та ранньої діагностики раку ендометрія із застосуванням генетичного компоненту. Доведено необхідність проведення онкогенетичного консультування жінок груп ризику раку ендометрія.

Розроблені та впроваджені практичні рекомендації щодо покращення диференційної діагностики гіперплазій ендометрія залежно від обтяженості спадкового анамнезу.

Результати досліджень впроваджені в практику гінекологічних відідлень пологового будинку №1 м. Чернівці, Чернівецької обласної клінічної лікарні, обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова м. Вінниця, Чернівецького обласного клінічного онкологічного диспансера, Герцаївської центральної районної лікарні та Новоселицької центральної районної лікарні Чернівецької бласті.

Видано інформаційний лист №38 – 2005 «Онкологічні аспекти гіперплазій ендометрія: клініко-генеалогічні критерії формування груп ризику та диспансерного нагляду» (Київ, 2005).

Особистий внесок здобувача. Планування та проведення всіх досліджень виконано за період з 2003 по 2007 рр. Автором проведено клініко-лабораторне дослідження хворих жінок на базі гінекологічного відділення обласної лікарні та Чернівецького обласного онкодиспансеру. Автор особисто проаналізував вітчизняну й закордонну літературу по темі дисертації. Разом з науковим керівником визначив мету і сформулював завдання дослідження, сформував групи жінок, що підлягають обстеженню, вибрав обсяг і адекватні методи обстеження, провів забір біологічного матеріалу. Узагальнив, інтерпретував і проаналізував отримані результати. Автором написані всі розділи дисертації, разом з науковим керівником сформульовані висновки і практичні рекомендації, а також самостійно підготовлені наукові матеріали до публікації. Статистична обробка результатів виконана автором самостійно. Матеріали, викладені дисертантом в науковій роботі, у співавторстві, а також в тій частині актів впроваджень, які стосуються науково-практичної новизни.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації оприлюднені на науково-практичній конференції „Сучасний стан медичної генетики в Україні” (Київ, 1999); Х конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Чернівці – Київ – Чікаго, 2004); 3-th International Conference «Cancer Prevеntion+Genetics» (St. Gallen, Switzerland, 2004); науково-практичній конференції „Актуальні питання променевої діагностики та лікування онкологічних захворювань” (Чернівці, 2004); Third International Scientific Conference of Medical Students and Young Doctors (Bialystok, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 робіт, з них 5 статей – в наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (одна по огляду літератури), 7 публікацій – у матеріалах конференцій, конгресів.

Обсяг структура дисертації. Робота викладена на 156 сторінках комп’ютер-ного друку, складається зі вступу, шести розділів, висновків, рекомендацій щодо наукового і практичного застосування одержаних результатів, списку викорис-таних джерел (всього 216 найменувань) і 6 додатків. Робота ілюстрована 85 малюнками і 12 таблицями. Бібліографічний опис літературних джерел, ілюстрації і додатки представлені на 61 сторінці.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставленної мети та завдань під нашим наглядом знаходилось 158 жінок віком від 38 до 48 років, які розподілені на наступні групи: основна група – 118 пацієнток, із них 100 пацієнток з гіперплазіями ендометрія, та 18 пацієнток з раком ендометрія. Контрольну групу склали 40 здорових жінок в віці від 38 до 40 років.

Хворі на гіперплазії ендометрія та рак ендометрія знаходились на стаціонарному лікуванні гінекологічного відділення обласної клінічної лікарні м. Чернівці та відділення гормонозалежних пухлин Чернівецького обласного онкологічного диспансера. Показом до госпіталізації слугували маткові кровотечі.

При клінічному обстеженні вивчено скарги хворих, загальний, акушерсько-гінекологічний анамнез, стан статевої, менструальної та репродуктивної функцій, перебіг попередніх вагітностей та пологів. При виконанні загальноклінічних досліджень використовували загальноприйняті методики.

Всім пацієнткам основної та контрольної групи проведено комплексне клінічне обстеження, яке включало бімануальне дослідження, кольпоскопію (проста і розширена), морфологічне дослідження зішкрібів із стінок порожнини матки, цисто- і ректоскопію, УЗД органів малого тазу, тазових і заочеревинних лімфовузлів, печінки, підшлункової залози, щитоподібної залози, рентгеноскопію органів грудної порожнини. При необхідності використовувалась комп’ютерна томографія, фіброколоноскопія, фіброгастродуоденоскопія.

Ультразвукове дослідження проводилось за допомогою апарату «Aloka – SSD1700» (Японія), що працював в реальному масштабі часу.

Комісією Буковинського державного медичного університету по біоетиці (протокол №4 від 24.04.2007 року) порушення моральних етичних норм при проведенні досліджень не виявлено.

Для проведення клінічного та генетичного дослідження був застосований класичний метод медичної генетики – клініко-генеалогічний метод, об'єктом дослідження якого є сім'я.

Пробандами були 100 хворих на гіперплазію ендометрія, 18 хворих на рак ендометрія та 40 практично здорових жінок. Для реєстрації клініко-генеалогічної інформації була розроблена спеціальна анкета, яка складалася з двох частин, перша частина містила перелік питань, що відносились до пробандів. При розробці анкети ми базувалися на відомих даних літератури відносно факторів ризику розвитку раку ендометрія. В другій частині анкети увага приділялась родоводам пробанда, особливо таким, як вік (кожного родича та перенесеним захворюванням кожного (перш за все враховувалась онкологічна патологія і хронічні захворювання), а також факти, які були причиною смерті, окрім стихійних лих, війни, нещасного випадоку).

Морфологічному дослідженню підлягали матеріали діагностичного вишкрібання стінок порожнини матки у 118 жінок з гіперплазіями ендометрія та раком ендометрія та 40 жінок контрольної групи. Тканина ендометрія фіксувалась в 4% р-ні нейтрального формаліну і заливалась в парафін за загальноприйнятим методом. Показом для діагностичного вишкрібання у жінок контрольної групи було видалення внутрішньоматкового контрацептиву (спіралі).

Апоптичні чинники визначали в тканині ендометрія на базі Інституту клітинної терапії (м. Київ) у 15 жінок контрольної групи, 41 жінки з гіперплазіями ендометрія, 18 жінок з раком ендометрія, в залежності від онкологічної обтяженості анамнезу хворих. Для зручності реєстрації та подальшої статистичної обробки результатів дослідження при вивченні апоптичних чинників ці хворі були розділені на 7 груп: 1 підгрупа – секреторна фаза – n=8 (контроль); 2 підгрупа – проліферативна фаза – n=7 (контроль); 3 підгрупа – спадково необтяжена гіперплазія ендометрія – n=18; 4 підгрупа – спадково обтяжена гіперплазія ендометрія – n=16; 5 підгрупа – атипова гіперплазія – n=7; 6 підгрупа – спадково необтяжений рак ендометрія – n=10; 7 підгрупа – спадково обтяжений рак ендометрія – n=8 (контроль).

Відмитий від крові ендометрій в кількості 100-300 мг поміщали в 3,0 мл стерильного 0,9% NaCl та заморожували до - 30°С в морозильній камері перед транспортуванням.

Імуногістохімічним методом визначені наступні показники: р53 ELISA; SFas-L ELISA; TRAIL/Apo2L ELISA; гIFN ELISA; sCD95 (APO1/Fas) ELISA; Caspese-1 ELICА; Caspese-3СРР32; Caspese-8 ЕLICА.

На базі Центру репродуктивної медицини Буковинського державного медичного університету у 40 жінок з гіперплазіями ендометрія та контрольної групи в сироватці крові визначали вміст наступних статевих гормонів: естрадіолу (пкг/мл), прогестерону (нмоль/л), тестостерону (нмоль/л), пролактину (мМО/мл), ФСГ (мМО/мл), ЛГ (мМО/мл) за допомогою радіоімунного методу при використанні стандартних наборів.

Статистична обробка матеріалу проведена із застосуванням стандартних комп’ютерних програм. Для кожної прикмети враховувалось середнє арифметичне (М), середнє квадратне відхилення, стандартна помилка середньої (m) та величина критерія Ст’юдента (t).

Для визначення адекватного методу статистичної оцінки апоптичних чинників середньої різниці між групами дослідження проведена перевірка розподілу величин у вибірках. Згідно критерію Shapiro-Wilk, який використовують з метою оцінки нормального розподілу у вибірках об'ємом n?50, для більшості вибірок отримані дані про відхилення розподілу у вибірках від нормального (р<0,05). З урахуванням невеликого об'єму вибірок (n=6-15) найбільш адекватним методом статистичної оцінки середньої різниці між групами дослідження вважали непараметричний критерій Mann-Whitney (Манні-Вітні).

Результати дослідження та їх обговорення. В основну та контрольну групу входили жінки віком від 38 до 48 років. Середній вік жінок першої групи склав 41,6±2,4 років, другої – 44,8±1,5 років. за професією жінки обстежених груп не відрізнялись між собою.

При вивченні гормонального гомеостазу у жінок контрольної групи було встановлено, що вміст статевих гормонів перебував у межах норми.

При вивченні гормонального гомеостазу у жінок з гіперплазіями ендометрія рівень естрадіолу (20429 пкг/мл) був в 1,5 рази вищим (р<0,05) порівняно з концентрацією цього гормону у жінок контрольної групи (130,025 пкг/мл). Рівень прогестерону в крові жінок з гіперплазіями ендометрія (2,00,9 нмоль/л) був достовірно нижчим (р<0,05) ніж у жінок контрольної групи (5,91,9 нмоль/л).

Концентрація в крові пролактину, тестостерону, ФСГ, ЛГ у жінок з гіперплазіями ендометрія достовірно не відрізнялась (р>0,05) від концентрації цих гормонів у жінок контрольної групи. Отже, високий рівень естрадіолу в поєднанні з низьким рівнем прогестерону перешкоджали розвитку повноцінних секреторних перетворень і врешті-решт призвели до розвитку гіперпластичних процесів в ендометрії.

Проведене клініко-генеалогічне дослідження 100 хворих на ГЕ встановило, що онкологічна патологія спостерігалась у родичів пробандів у 34 (34%) родоводах в яких, виявлено 41 пухлину різного генезу. У 5 родоводах, родичі, яких хворіли на рак жіночих репродуктивних органів рак зустрічався 2 рази. Із них у двох родичів (матерів) були виявлені первинно-множинні злоякісні пухлини метахронного характеру: „рак яєчників + рак молочної залози” та „рак молочної залози + рак ендометрія”. У трьох родоводах пухлини реєструвались у матері та сестри. У 2-х родоводах, родичі яких хворіли злоякісною пухлиною іншого генезу також рак зустрічався в двох випадках – „рак легень + рак шлунка” у батька та матері „рак товстої кишки + рак сечового міхура” – як первинно-множинний метахронний рак у сестри пробанда.

Серед родичів І ступеня спорідненості злоякісні пухлини були виявлені у 33,3% матерів, 28% батьків, 15,1% сестер, 18,2% братів, 4,2% - дітей. Серед них найчастішою патологією був рак ендометрія (РЕ) – у 11 (26,8%), рак молочної залози (РМЗ) – у 8 (19,5%), рак яєчників (РЯ) = у 6 (14,6%), рак шлунка (РШ) – у 4 (9,76%), рак товстої кишки (РТК) – у 5 (12,2%). Рідше спостерігались рак шийки матки – у 1 (2,44%), рак сечового міхура (РСМ) – у 1 (2,44%), рак легень (РЛ) – у 2 (4,9%). Загалом, кількість злоякісних пухлин жіночих репродуктивних органів у родичів пробандів складала 26 (63,4%). Дещо меншу кількість – 9 (21,95%) – складали у родоводах злоякісні пухлини шлунково-кишкового тракту.

Клініко-генеалогічний аналіз 18 хворих на рак ендометрія показав, що у трьох родоводах (16,67%) спостерігались злоякісні пухлини різних локалізацій: 1-й – рак ендометрія – у матері; 2-й – рак товстої кишки – у батька; 3-й – рак молочної залози – у матері.

У 40 жінок контрольної групи клініко-генеалогічний аналіз показав, що у родоводах 9 практично здорових жінок (22,5%, зустрічались злоякісні пухлини різних локалізацій, а саме: рак шлунка – у 1, рак ендометрія – у 2, рак молочної залози – у 1, рак вульви (крауроз) – у 1, рак простати – у 1, рак легень – у 1, рак шкіри – у 1, рак товстої кишки – у 1.

Порівняльний аналіз клінічних даних хворих на гіперплазії ендометрія з онкологічною патологією в родоводах і без такої показав наступне. У 34 хворих на гіперплазії ендометрія з онкологічною патологією в родоводах виявлено більше хворих з менархе після 14 років (на 15,4%), з безпліддям (на 9,6%), з ожирінням і гіпертонічною хворобою (на 19,6%), захворюваннями щитоподібної залози (на 17,4%). Тобто, у цих хворих на гіперплазії ендометрія були виявлені фактори ризику, що мають значення в патогенезі раку ендометрія, а більш точніше – І (гормонозалежного) його патогенетичному варіанту протікання за Я.В. Бохманом, (1986).

Одержані результати стали підгрунтям для проведення порівняльного аналізу результатів клініко-генеалогічного обстеження хворих на гіперплазії ендометрія, як фону, на якому виникає рак ендометрія, і практично здорових жінок. Так, у родоводах хворих на ГЕ в 5 разів частіше спостерігались хворі на онкологічну патологію і в 5,5 разів частіше хворі на рак ендометрія, ніж у здорових жінок. У родоводах хворих на гіперплазії ендометрія також виявлена агрегація пухлин (злоякісні пухлини жіночих репродуктивних органів і шлунково-кишкового тракту). Така агрегація пухлин відповідає сімейному раковому синдрому І типу (К.П. Ганіна, Я.Ф. Колесник, 1999).

Вивчення апоптичних чинників І та ІІ порядку в тканині ендометрія показало, що у секреторну фазу вміст в ендометрії білка р53, sCD95 і sEas-L перевищує такий у фазу проліферації відповідно у 2,3, 1,4 і 1,6 раза. Відносно показників проліферативної фази циклічних змін нормального ендометрія, при спадково необтяженій, так само як і при спадково обтяженій гіперплазії ендометрія в останньому значно зростає вміст білка р53, sCD95 і sFas-L (табл. 1).

При спадково обтяженій гіперплазії ендометрія рівень в ендометрії білка р53 є вдвічі вищим, а кількість sFas-L – вдвічі меншою, ніж в ендометрії хворих зі спадково обтяженим анамнезом.

Для АГЕ характерним є різке збільшення вмісту в ендометрії білка р53 і sFas-L – відповідно у 6 і 3 раза відносно контрольних показників проліферативної фази циклічних змін нормального ендометрія при відсутності достовірних змін рівня sCD95.

При спадково необтяженому раку ендометрія в ендометрії різко зростав вміст білка р53, sCD95 і sFas-L, які перевищував контрольні показники проліферативної фази циклічних змін нормального ендометрія відповідно у 8, 3 і 13 разів (р0,001). При спадково необтяженому раку ендометрія виявлявся більш високі, ніж при спадково необтяженій гіперплазії ендометрія, показники кількості у тканині останньої білка р53 (у 3,4 раза), sCD95 (в 1,3 раза) і sFas-L (у 2,3 раза), (р0,01). При атиповій гіперплазії ендометрія та при спадково необтяженому раку ендометрія рівень sCD95 і вміст sFas-L виявлялися відповідно у 2,1 і 4,6 раза вищими, хоча кількість білка р53 у зазначених групах хворих достовірно не відрізнялися. Мінімальний вміст в ендометрії білка р53 спостерігається у практично здорових жінок у проліферативну фазу менструального циклу, максимальний – у хворих на спадково обтяжений раку ендометрія.

Таблиця 1

Вміст в тканині ендомерія білка р53 (од./1 г), sCD95 (од./1 г) і sFasL (од./1 г) у жінок хворих на гіперплазію та рак ендометрія

Групи і кількість жінок | p53 | sCD95 | sFasL

Здорові жінки, n=15 | 10,5±1,2 | 146,9±8,0 | 34,9±2,5

1 підгрупа

секреторна фаза, n=8 | 14,30±1,0

p>0,05 | 170,8±6,5

p>0,05 | 42,6±2,0

p>0,05

2 підгрупа

проліферативна фаза, n=7 |

6,2±0,9

p<0,05

p1<0,001 | 119,5±5,3

p<0,05

p1<0,001 | 26,1±1,8

p<0,05

p1<0,001

3 підгрупа

спадково не обтяжена гіперплазія ендометрія, n=18 |

14,3±1,4

p>0,05

p1>0,05

p2<0,01 | 249,4±7,2

p<0,001

p1<0,001

p2<0,001 | 150,1±7,6

p<0,001

p1<0,001

p2<0,001

4 підгрупа

спадково обтяжена гіперплазія ендометрія, n=16 |

29,9±2,6

p<0,001

p1<0,001

p2<0,001

p3<0,001 | 256,2±15,4

p<0,001

p1<0,001

p2<0,001

p3>0,05 | 75,2±4,1

p<0,001

p1<0,001

p2<0,001

p3<0,001

5 підгрупа

атипова гіперплазія, n=7 |

38,3±3,3

p<0,001

p1<0,001

p2<0,001

p3<0,001

p4>0,05 | 150,5±14,1

p>0,05

p1>0,05

p2>0,05

p3<0,001

p4<0,001 | 76,5±6,8

p<0,001

p1<0,001

p2<0,001

p3<0,001

p4>0,05

6 підгрупа

спадково не обтяжений рак ендометрія, n=10 |

49,0±4,4

p<0,001

p1<0,001

p2<0,001

p3<0,001

p5>0,05 | 321,7±15,0

p<0,001

p1<0,001

p2<0,001

p3<0,001

p5<0,001 | 348,4±32,5

p<0,001

p1<0,001

p2<0,001

p3<0,001

p5<0,001

7 підгрупа

спадково обтяжений рак ендометрія, n=8 |

69,9±7,6

p<0,001

p1<0,001

p2<0,001

p4<0,001

p5<0,01

p6<0,05 | 283,8±18,7

p<0,001

p1<0,001

p2<0,001

p4>0,05

p5<0,001

p6>0,05 | 299,2±26,1

p<0,001

p1<0,001

p2<0,001

p4<0,001

p5<0,001

p6>0,05

Примітки: р – ступень достовірності відмінностей показників відносно здорових жінок, р1, р2, р3-р6 – ступень достовірності різниць показників відносно таких у зазначеній групі.

Для спадково обтяженого раку ендометрія характерним є значне зростання контрольних даних, отриманих у проліферативну фазу циклічних змін нормального ендометрія, вмісту в ендометрії білка р53 в 11 разів, sCD95 у 2,5 раза, sFas-L у 12 разів. В ендометрії практично здорових жінок у проліферативну фазу переважає вміст г-INF (на 36%), у секреторну фазу – sTRAIL (на 32%), тоді як рівень TNF- не має чіткої залежності від фази менструального циклу.

Як при спадково необтяженій, так і при спадково обтяженій гіперплазії ендометрія вміст в останньому -ІNF від контрольних показників проліферативної фази циклічних змін нормального ендометрія достовірно не відрізняється, тоді як кількість TNF- i sTRAIL значно зростає (відповідно у 2,0 і 6,0 разів при спадково необтяженій та в 1,6 і 2,5 раза при спадково обтяженій гіперплазії ендометрія). Спадково обтяжена гіперплазія ендометрія характеризується нижчим, ніж у хворих зі спадково необтяженим анамнезом, вмістом у тканині ендометрія -INF на 32,2%, TNF- на 19,0% і sTRAIL у 2,4 рази (табл. 2).

При АГЕ відбувається зменшення відносно показників проліферативної фази нормального менструального циклу рівня в ендометрії -INF (майже вдвічі), що супроводжується підвищенням вмісту TNF- (у 2,3 раза) і sTRAIL (в 1,3 раза).

Кількість -INF і sTRAIL при АГЕ виявляється меншою, ніж у хворих на спадково необтяжену і спадково обтяжену гіперплазію ендометрія, тоді як вміст в ендометрії TNF- не відрізняється від такого при спадково необтяженій гіперплазії ендометрія, проте в 1,4 раза перевищує показники у хворих зі спадково обтяженим анамнезом. Рівень в ендометрії TNF- виявляється мінімальним у здорових жінок з проліферативною фазою менструального циклу та максимальним – у хворих на спадково необтяжений рак ендометрія. Максимальні показники рівня в ендометрії sTRAIL спостерігаються при спадково необтяженій гіперплазії ендометрія, мінімальні – при спадково обтяженому раку ендометрія. Для спадково необтяженого раку ендометрія характерним є підвищення вмісту в останньому TNF- у 5,5 раза і зменшення рівня sTRAIL на 36,0% відносно контрольних показників проліферативної фази нормального менструального циклу.

Кількість TNF- при раку ендометрія є у 2,8 раза більшою, а рівень sTRAIL, навпаки, у 9,5 раза меншим, аніж при спадково необтяженій гіперплазії ендометрія. При спадково необтяженому раку ендометрія вміст в ендометрії -INF і TNF- більш ніж вдвічі перевищує такий при атиповій гіперплазії ендометрія, тоді як рівень sTRAIL, навпаки, виявляється у 2,0 раза меншим. У хворих на спадково обтяжений рак ендометрія відбувається зниження відносно контрольних величин проліферативної фази нормального менструального циклу вмісту в ендометрії -INF на 38,0% і sTRAIL в 3 рази, що супроводжується підвищенням рівня TNF- у 4,0 рази.

Відносно даних, отриманих у хворих з АГЕ, при спадково обтяженому раку ендометрія рівень в ендометрії -INF не змінюється, кількість TNF- зростає на 70,8%, а вміст sTRAIL зменшується майже у 4,0 раза.

Таблиця 2

Вміст в тканині ендометрія г-інтерферону, фактора некрозу пухлин

б (TNF-б) і sTRAIL (нг/1 г) у жінок з гіперплазією та раком ендометрія

Підгрупи хворих | г-INF | TNF-б | sTRAIL

Контроль (загальний), n=15 | 108,3±7,2 | 15,6±0,9 | 75,2±4,3

1 підгрупа

секреторна фаза, n=8 |

92,7±4,0

p>0,05 | 17,2±1,3

p>0,05 | 88,3±3,4

p>0,05

2 підгрупа

проліферативна фаза, n=7 |

126,1±11,8

p>0,05

p1<0,05 | 13,7±0,9

p>0,05

p1>0,05 | 60,1±2,8

p<0,05

p1<0,001

3 підгрупа

спадково не обтяжена гіперплазія ендометрія, n=18 |

166,4±20,2

p<0,05

p1<0,05

p2>0,05 | 27,3±1,8

p<0,001

p1<0,05

p2<0,001 | 356,7±22,7

p<0,001

p1<0,001

p2<0,001

4 підгрупа

спадково обтяжена гіперплазія ендометрія, n=16 |

113,0±5,9

p>0,05

p1<0,05

p2>0,05

p3<0,05 | 22,1±1,2

p<0,001

p1<0,05

p2<0,001

p3<0,05 | 150,0±8,1

p<0,001

p1<0,001

p2<0,001

p3<0,001

5 підгрупа

атипова гіперплазія, n=7 |

64,7±9,4

p<0,05

p1<0,05

p2<0,05

p3<0,05

p4<0,001 | 31,1±3,1

p<0,001

p1<0,001

p2<0,001

p3>0,05

p4<0,05 | 77,1±7,0

p>0,05

p1>0,05

p2<0,05

p3<0,001

p4<0,001

6 підгрупа

спадково не обтяжений рак ендометрія, n=10 |

137,0±14,4

p>0,05

p1<0,05

p2>0,05

p3>0,05

p5<0,01 | 75,4±5,4

p<0,001

p1<0,001

p2<0,001

p3<0,001

p5<0,001 | 38,3±2,8

p<0,001

p1<0,001

p2<0,001

p3<0,001

p5<0,001

7 підгрупа

спадково обтяжений рак ендометрія, n=8 |

78,0±5,7

p<0,05

p1>0,05

p2<0,05

p4<0,05

p5>0,05

p6<0,05 | 53,1±6,4

p<0,001

p1<0,001

p2<0,001

p4<0,001

p5<0,05

p6<0,05 | 21,0±2,6

p<0,001

p1<0,001

p2<0,001

p4<0,001

p5<0,001

p6<0,001

Примітки: р – ступень достовірності різниць показників відносно здорових жінок, р1, р2, р3-р6 – ступень достовірності різниць показників відносно таких у зазначеній групі.

Порівняння отриманих результатів у хворих на спадково необтяжений і спадково обтяжений рак ендометрія, свідчить про те, що в ендометрії пацієнтів зі спадково обтяженим онкологічним анамнезом кількість -INF зменшується майже вдвічі, TNF – на 30,0%, sTRAIL – на 45,0%.

Малюнок 1. Порівняльний аналіз активності каспази-1 в ендометрії у всіх досліджуваних групах (у % від контролю)

Малюнок 2. Порівняльний аналіз активності каспази-3 в ендометрії у всіх досліджуваних групах (у % від контролю)

Активність в ендометрії практично здорових жінок К-1, -3 і -8 виявляється достовірно меншою в проліферативну фазу нормального менструального циклу – на 23,8, 27,7 і 25,8%, відповідно (мал. 1, 2, 3). У хворих на спадково обтяжену, так само, як і у хворих на спадково необтяжену гіперплазію ендометрія активність в останньому К-1 не відрізняється від контрольних показників проліферативної фази циклічних змін нормального ендометрія. Активність в гіперплазованому ендометрії К-3 зменшується тільки у жінок зі спадково обтяженим анамнезом, тоді як активність каспази-8 знижується в обох зазначених групах хворих. Показники активності К-1, -3 і -8 виявляються відповідно на 19,0, 21,0 і 8,0% меншими при спадково обтяженій гіперплазії ендометрія. Для АГЕ характерним є зниження в ендометрії активності каспази-3 на 22,0% і каспази-8 на 35,0% відносно контрольних показників проліферативної фази менструального циклу, тоді як активність К-1 при цьому залишається сталою.

Малюнок 3. Порівняльний аналіз активності каспази-8 в ендометрії у всіх досліджуваних групах (у % від контролю)

При атиповій гіперплазії ендометрія показники активності К-3 і 8 є значно нижчими, ніж при спадково обтяженій і спадково необтяженій гіперплазії ендометрія.

Максимальні величини активності в ендометрії К-1, 3 і 8 спостерігаються у секреторну фазу нормального менструального циклу, а мінімальні показники активності всіх трьох досліджуваних К відзначаються при спадково обтяженому раку ендометрія.

Як при спадково необтяженому, так і при спадково обтяженому раку ендометрія відбувається різке пригнічення активності К-1, К-3 і К-8, однак найменших величин каспазна активність ендометрія досягає при спадково обтяженому раку ендометрія.

Отже, проведені нами клінічні, клініко-генеалогічні та імуноферментні дослідження факторів апоптозу у хворих на гіперплазії ендометрія, які були спрямовані на вивчення особливостей клінічної маніфестації гіперплазії ендометрія залежно від генетичної обтяженості родоводів поряд з дослідженням гормонів крові та факторів апоптозу, іншими словами – етіопатогенетичних факторів, в кінцевому підсумку робить можливим розробку та впровадження нових ефективних профілактичних заходів, спрямованих на ранню діагностику раку.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі, крім науково-практичного узагальнення проблеми, пропонується нове вирішення актуального завдання – визначення маркерів диференційної діагностики гіперплазій ендометрія в залежності від онкологічної обтяженості спадкового анамнезу хворих, проведення клініко-генеалогічних досліджень та визначення в тканинах слизової матки про- та антиапоптичних показників.

1. Морфологічним субстратом менометроррагій в 77% випадків є гіперплазія єндометрію.

2. Встановлено, що у крові хворих на гіперплазії ендометрія рівень естріолу (204±29 нкг/мл) достовірно вищий, а рівень прогестерону (2,0±0,9 нмоль/л) достовірно нижчий, ніж у жінок контрольної групи (р0,05), що патогенетично перешкоджає розвитку повноцінних перетворень в ендометрії.

3. На основі проведення клініко-генеалогічного дослідження хворих на гіперплазії та рак ендометрія виділені сім'ї з спадково-обтяженим та необтяженим онкологічним анамнезом. У сім'ях хворих на спадково-обтяжені гіперплазії та рак ендометрія характерною є асоціація у родичів пробанда раку жіночих репродуктивних органів та шлунково-кишкового тракту, що є характерною ознакою сімейного ракового синдрому в родоводах хворих на гіперплазію ендометрія в 5 разів частіше, ніж у здорових жінок, спостерігаються онкологічні захворювання, в тому числі рак ендометрія (у 5,5 рази), гормонально-метаболічні порушення (в 1,7 разів), що свідчить про спільні фактори патогенезу гіперплазій та раку ендометрія.

4. Доведено, що диференційними маркерами гіперплазій ендометрія в залежності від онкологічної обтяженості спадкового анамнезу є визначені в тканині ендометрія чинники апоптозу І та ІІ типів – APO1/Fas (CD95), sFasL, білок р53, фактор некрозу пухлин (TNF-), апоптоз індикувальний ліганд (sTRAIL) та активність каспаз -1, -3, -8, які показали достовірні відмінності між практично здоровими жінками та хворими на гіперплазії та рак ендометрія.

5. Запропонований диференційний підхід до лікування хворих на гіперплазії ендометрія враховує залежність вибраної тактики від онкологічної обтяженості спадкового анамнезу за рахунок виділення груп генетичного ризику та динамічного (1 раз на рік) контролю стану факторів апоптозу І та ІІ порядку та активності каспаз -1, -3, та 8 в тканині ендометрія, видаленій під час гістероскопії (діагностичного вишкрібання).

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО І ПРАКТИЧНОГО

ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

Рекомендується проведення на базі жіночих консультацій пологових будинків, поліклінік онкодиспансерів медико-генетичне консультування хворих на гіперплазії ендометрія та їх родичів для визначення родин з агрегацією пухлин, подальшим їх поглибленим обстеженням на виявлення пухлин жіночих репродуктивних органів та шлунково-кишкового тракту та моніторингом їх здоров’я і формування даних для сімейного ракового реєстру.

До групи ризику повинні ввійти жінки з гіперплазіями ендометрія, відібрані за такими критеріями:

1) жінки з гіперплазіями ендометрія, в родинах яких є хворі на рак ендометрія, рак молочної залози, рак яєчників і рак шлунково-кишкового тракту;

2) жінки з гіперплазіями ендометрія, у родичів яких були первинно-множинні пухлини (в т.ч. репродуктивної сфери);

3) жінок з гормонально-метаболічними порушеннями (цукровий діабет, гіпертонічна хвороба, хвороби щитоподібної залози, ожиріння);

4) хворі на гіперплазії ендометрія в перименопаузальному віці, в який є (були) родичі хворі на рак жіночих репродуктивних органів та шлунково-кишкового тракту.

Жінкам, хворим на гіперплазію ендометрія з вищезазначеними ідентифікаційними критеріями необхідно проводити моніторинг стану жіночих репродуктивних органів і шлунково-кишкового тракту один раз на рік, з обов’язковим визначенням в тканині ендометрія після проведеного діагностичного вишкрібання таких факторів апоптозу, як білка р53, sFas L, г-INF, TNF – б, q-TRAIL, активність каспаз -1, -3, та -8.

Критерієм диференційованого підходу до використання консервативного (гормонального) та оперативного лікування (аблації ендометрія, пангістеректомії) є динамічні зміни активності вищенаведених факторів апоптозу на протязі року після проведеного діагностичного вишкрібання.

Через рік проводять повторне діагностичне вишкрібання з визначенням активності факторів апоптозу.

Продовження консервативного лікування можна рекомендувати жінкам з спадково необтяженою гіперплазією ендометрія при наступних показниках апоптозу: р53 14,321,44 од/1ч тканини; sCD95 249,407,20 нг/1ч тканини; sFasL 150,107,68 нг/1ч тканини; TNF-б 27,32 1,89 нг/1ч тканини; sTRAIL 353,70 22,75 нг/1ч тканини; каспаза -1 0,3790,024 од/1ч тканини; каспаза –3 0,450 0,023 од/1ч тканини; каспаза -8 0,488 0,016 од/1ч тканини.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Цинтар С.А. Рівень статевих та гонадотропних гормонів при патологічних станах ендометрія дисгормональної природи у жінок з преклімактеричними та кліміктеричними менометрорагіями / С.А. Цинтар, О.М. Юзько, І.Г. Завадовська // Вісник гаукових досліджень. – 2002.-№3. – С. 9-10

2. Цинтар С.А. Рівень статевих та гонадотропних гормонів при гіперплазіях ендометрія у жінок з пременопаузальними кровотечами / С.А. Цинтар // Буковинський медичний вісник. – 2004.-№1. – С. 127-128

3. Цинтар С.А. Гормональний стан та морфологія ендометрія у жінок із кліміктеричними кровотечами / С.А. Цинтар // Буковинський медичний вісник. – 2004.-№2. – С. 119-122

4. Цинтар С.А. Ендокринні аспекти гіперплазій ендометрія у жінок в пременопаузі / С.А. Цинтар // Збірник наукових праць «Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики».-Київ-Луганськ, 2004. - №11. – С. 260-263.

5. Цинтар С.А. Чинники апоптозу в жінок із гіперплазіями ендометрія залежно від онкологічного спадкового анамнезу / С.А. Цинтар, О.П. Пересунько // Буковинський медичний вісник. – 2007.-№3. – С. 96-99. (Автор провів набір клінічного матеріалу статті, пошук літератури та у підготував матеріали публікації).

6. Цинтар С.А. Морфологія ендометрія у жінок з пременопаузальними кровотечами / С.А. Цинтар // Клінічна анатомія та оперативна хірургія – 2004.-Т. 3, №3. – С. 63

7. Пересунько О.П. Клініко-генеалогічне дослідження – основа профілактики раку жіночої репродуктивної сфери / О.П. Пересунько, Г.М. Ляшенко, С.А. Цинтар, О.Б. Середюк // Матеріали науково-практичної конференції «Сучасний стан медичної генетики в Україні».- 19-20 травня, Київ 1999. – С. 120. (Автор провів набір клінічного матеріалу, провів статистичну обробку, підготував матеріали для публікації).

8. Пересунько О.П. Генетичні підходи до ранної діагностики гіперпластичних процесів та профілактики раку ендометрія / О.П. Пересунько, С.А. Цинтар, Р.В. Сенютович // У книзі:”Х Конгрес світової федерації українських лікарських товариств” (Матеріали науково-практичної конференції). – м. Чернівці, 2004. -С 168-170. (Автор провів огляд літератури, підготував матеріали доповіді та публікаці).

9. Пересунько О.П. Перспективи генетичних підходів до профілактики та діагностики гіперпластичних процесів та раку ендометрія / О.П. Пересунько, С.А. Цинтар // У книзі: “Актуальні питання променевої діагностики та лікування онкологічних захворювань” (Матеріали науково-практичної конференції). – м. Чернівці, 2004.-С.125-127. (Автор провів набір клінічного матеріалу, провів статичтичну обробку, підготував матеріали для публікації).

10. Пересунько О.П. Генетико-математична оцінка родоводів хворих на рак ендометрія / О.П. Пересунько, Л.І. Бізер, С.А. Цинтар // У книзі: “Актуальні питання променевої діагностики та лікування онкологічних захворювань” (Матеріали науково-практичної конференції). – м. Чернівці, 2004.-С.25-29. (Автор провів набір клінічного матеріалу статті, пошук літератури та підготував матеріали публікації).

11. Peresunko a., Oliynyk E., Tsintar S. The genetic in the peculiarities of clinical development of endometrial cancer in patients with aggrated oncopathology of clinico – genetical anamnesis // European Journal of Cancer. - 2004.- Vol.2.,№1. – P.8. (Автор провів набір контрольної групи хворих, провів статистичну обробку, підготував матеріали до публікації).

12. Peresunko A.P., Gushul I.Ja., Tsyntar S.A. Peculiarities of endometrial cancer development in patients with complicated clinical-genealogical anamnesis // Third International Scientific Conference of Medical Students and Young Doctors. Bialystok. 10-11 May 2007. – 10-11 P.106-107. (Автор провів статистичну обробку, підготував матеріали до публікації).

АНОТАЦІЯ

Цинтар С.А. Диференційні маркери гіперплазій ендометрія в залежності від онкологічної обтяженості спадкового анамнезу. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. – акушерство та гінекологія – Державний вищий навчальний заклад «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського» МОЗ України Тернопіль, 2008.

Наукова робота присвячена вивченню особливостей клінічного перебігу, клініко-генеалогічного анамнезу, вмісту гормонів в крові та показників апоптозу у жінок з гіперплазіями ендометрія в залежності від онкологічної обтяженості їх родоводів. Визначені в тканині ендометрія чинники апоптозу І та ІІ типів – APO1/Fas (CD95), sFasL, білок р53, фактор некрозу пухлин (TNF-), апоптоз індукувальний ліганд (sTRAIL) та активність каспаз -1, -3, -8, які реалізують механізм апоптозу, показали достовірні відмінності у практично здорових жінок, при гіперплазіях і раку ендометрія, в залежності від онкологічної обтяженості спадкового анамнезу.

Науково-обгрунтовані клініко-генеалогічні та лабораторні (апоптичні) критерії диференційного підходу до хворих на гіперплазії ендометрія в залежності від онкологічної обтяженості спадкового анамнезу за рахунок виділення груп генетичного ризику та динамічного (1 раз на рік) контролю стану