МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ
СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

ЧУМАК СТАНІСЛАВ АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК 616.89 – 008.44: (616 – 092 + 616.89.008.19 – 073 – 085)

КЛІНІКО-ДІАГНОСТИЧНІ АСПЕКТИ АУТОАГРЕСИВНОЇ ПОВЕДІНКИ У ХВОРИХ З ПЕРВИННИМИ ТА ПОВТОРНИМИ АУТОАГРЕСИВНИМИ ДІЯМИ

14.01.16 – психіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України.

Науковий керівник доктор медичних наук, старший науковий співробітник Пилягіна Галина Яківна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра дитячої, соціальної і судової психіатрії, професор кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Чуприков Анатолій Павлович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра дитячої, соціальної і судової психіатрії, виконуючий обов’язки завідувача кафедри

доктор медичних наук Бачеріков Андрій Миколайович, Державна Установа Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, відділ невідкладної психіатрії і наркології, завідувач відділу

Захист відбудеться «15» травня 2008 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103

Автореферат розісланий «14» квітня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Н.О. Дзеружинська

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Протягом останнього часу у всьому світі відзначається постійне зростання самогубств і суїцидальних спроб (ССп). Згідно із прогнозом Всесвітньої Організації Охорони здоров’я до 2020 року щорічно близько 1,53 млн людей на планеті будуть помирати внаслідок самогубств, ще в 10 – 20 разів більша кількість осіб буде скоювати ССп (WHO, 1999). Тільки в Україні щорічно добровільно розстаються з життям більше десяти тисяч осіб (А.П. Чуприков, Г.Я. Пилягіна, 2002; Г.Я. Пилягіна, М.І. Винник, 2007). Постійне підвищення рівня аутоагресивної поведінки (АП) у всьому світі спонукає до поглибленого вивчення цієї проблеми, розробці й здійсненні національних програм з превенції аутоагресивних дій (АД) (WHO 1974, 1992 U. Bill-Brahe, 1993, D. Wasserman, 2001, Міжгалузева комплексна програма «Здоров’я нації», 2002).

Показники частоти ССп як одного з найважливіших аспектів АП за різним даними коливаються від 720 до 5930 на 100000 населення (A. Schmidtke et al., 1996, S.S. Welch, 2001). Однак, за деяким даними, тільки один із чотирьох випадків ССп попадає в поле зору системи охорони здоров’я. І саме суїциденти, що вижили після ССп, потребують серйозної терапевтичної роботи з метою запобігання подальшому рецидивуванню АП. Повторні АД, їхня діагностика й лікування різних проявів АП, являють собою найбільш складну суїцидологічну проблему. Серед госпіталізованих із приводу здійснення ССп, від 30 до 66 пацієнтів мінімум одного разу скоювали попередні АД (U. Bille-Brahe et al., 1996). Від 15 до 23 % пацієнтів, раніше госпіталізованих із приводу АД, повторюють подібні дії протягом року (R. van der Sande et al., 1997, K.et al., 1999). Від 3 до 5 таких пацієнтів закінчують життя суїцидом протягом 5 – 10 років після первинних АД (D. Gunnell, S. Frankel, 1994, B.N. Gaynes et al., 2004). Кожна ССп підвищує ризик наступної кумулятивним чином (G. Scoliers et al., 2006).

Не менш актуальними є дослідження коморбідності АП, її рецидивуючих форм, а також їх взаємовпливу з різними видами психопатологічних розладів. Найбільший рівень самогубств й інших видів АД реєструється при депресивних розладах, особистісних розладах, при шизофренії, алкогольній і наркотичній залежностях, що обумовлює високу ймовірність рецидивування АД (В.П. Самохвалов, 1999, И.К. Сосин и др., 2003, J.J. Mann, 2003, А.П. Чуприков, А.А. Педак, 2008, А.Н. Бачериков и др., 2008).

Одне із провідних місць серед причин АП займають різні психологічні й соціальні проблеми: різні міжособистісні конфлікти, відсутність адекватної самореалізації, відсутність роботи, низький матеріальний рівень, недостатній рівень соціального контактування (К. Меннінгер, 2000, Е. Шнейдман, 2001, Л.М. Юр’єва, 2006, П.В. Волошин, Н.О. Марута, 2008).

Однак постійне зростання рівня АП відображає безліч невирішених проблем у клінічній суїцидології. До них можна віднести відсутність об’єктивізованих критеріїв і стандартів оцінки ймовірності формування й рецидивування АП, необхідних для розробки й застосування патогенетично обумовлених, ефективних методів лікування АП (Н.О. Марута, Л.М. Юр’єва, 2008). Не менш суттєвим аспектом клінічної суїцидології є необхідність вивчення механізмів розвитку суїцидальної кар’єри (СК) як процесу хронічного рецидивування АП і найбільш життєнебезпечної форми аутоагресивної активності. Дані питання є ще недостатньо вивчені. Виявлення предикативних характеристик повторних АД в ракурсі вивчення патогенезу СК і виявлення рівня суїцидального ризику (СР) представляються одними з найбільш важливих напрямків досліджень у клінічній суїцидології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планових науково-дослідних робіт Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України: «Дослідити особливості формування аутоагресивної поведінки та розробити комплексні патогенетичні методи її корекції та профілактики з використанням біологічної терапії (психофармакотерапії, латеральної терапії), психотерапії» (1999–2002 рр., номер держреєстрації 0199U000494) і «Розробка моделі національної суїцидологічної служби (методологічні та організаційні принципи, діагностично-лікувальні, реабілітаційні і профілактичні заходи)» (2006–2009 рр., номер держреєстрації – 0106U005453). Дисертаційне дослідження відповідає регламентуючим документам ООН (1993), ВООЗ (1992, 2001, 2002) по розробці й здійсненню національних програм, спрямованих на запобігання зростання АП серед населення, а також рішенню Верховної Ради України (1998) і окремому розділу Міжвідомчої комплексної програми «Здоров’я нації», затвердженої Постановою Кабінету Міністрів України № 14 від 10.01.2002 р.

Мета й завдання дослідження. Мета дослідження – на основі вивчення клініко-феноменологічних проявів маніфестних і рецидивуючих форм аутоагресивної поведінки, визначення суїцидологічних, психопатологічних, соціально-демографічних, патопсихологічних предикторів рецидивування аутоагресивної активності розробити алгоритми діагностики суїцидального ризику у пацієнтів з первинними й повторними аутоагресивними діями.

Для досягнення поставленої мети дисертаційного дослідження були визначені наступні завдання:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Об’єкт дослідження. Клініко-патогенетичні характеристики маніфестних і рецидивуючих форм АП.

Предмет дослідження. Клініко-феноменологічні, психопатологічні, соціально-демографічні, біографічні, патопсихологічні ознаки при маніфестних і рецидивуючих формах АП, предиктори формування СК.

Методи дослідження: клініко-феноменологічний (для дослідження проявів АП у рамках напівструктурованого інтерв’ю з використанням модифікованої «Карти обстеження суїцидента»); клініко-психопатологічний метод (відповідно до глави V МКБ–10); метод психометричного шкалірування (для формалізованої оцінки психопатологічних порушень із використанням адаптованого варіанта «Brief Psychiatric Rating Scale»); патопсихологічний (у рамках експериментально-психологічного дослідження із застосуванням тестів самооцінки: рівня реактивної й особистісної тривожності Ч. Спілбергера – Ю. Ханіна; рівня депресії А. Бека; адаптованого варіанта «Life style index» Р. Плутчека – Х. Келермана – Х. Конте); статистичний (використовувались методи варіаційної статистики, множинний регресійний і кластерний ієрархічний аналіз за допомогою прикладних пакетів статистичного аналізу Excel 2003 for Windows й SSPS 10.0).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на основі комплексного порівняльного аналізу суїцидологічних, клініко-психопатологічних, соціально-демографічних, патопсихологічних факторів виявлені принципові відмінності даних проявів АП у суїцидентів з первинними й повторними АД. Вперше у вітчизняній психіатрії вивчено взаємовплив суїцидологічних характеристик і психічних розладів непсихотичного регістру, а також соціально-психологічних показників у суїцидентів з первинними й повторними АД. Вперше показані якісні й кількісні відмінності в групах пацієнтів за особливостями девіантних внутрішньосімейних взаємин, особистісного радикала пацієнтів, окремих проявів екзистенціальної кризи (ЕК), досліджений їх предикативний вплив у процесі рецидивування АП і становлення СК. Вперше шляхом порівняльного статистичного аналізу визначено предикативні фактори рецидивування АП, розроблені алгоритми диференціальної діагностики рівня СР і комплексної терапії для суїцидентів з первинними й повторними АД.

Практичне значення отриманих результатів. Використання результатів дисертаційного дослідження в практичній роботі приведе до поліпшення якості діагностики АП, визначення рівня СР і лікування пацієнтів з первинними й повторними АД, удосконаленню надання кваліфікованої спеціалізованої суїцидологічної медичної допомоги населенню. Розроблені й апробовані методи комплексного діагностичного дослідження пацієнтів з первинними й повторними АД дозволяють виявляти й адекватно оцінювати фактори ризику рецидивування АД з урахуванням різних видів психопатологічних розладів, патопсихологічних порушень, соціально-демографічних і біографічних аспектів суїцидогенезу у пацієнтів, що мають аутоагресивні прояви.

Впровадження результатів дисертаційного дослідження в клінічну практику психіатрії і суїцидології буде сприяти подальшому розвитку й підвищенню ефективності лікувально-діагностичної й профілактичної роботи при різних проявах АП, зниженню економічних витрат на лікування таких пацієнтів. Отримані в ході дисертаційного дослідження дані дозволяють поширити методи комплексної діагностики АП і диференціальної терапії суїцидентів у практику психіатричних й загальносоматичних лікувально-профілактичних установ. Результати дослідження й зроблені висновки призначені для застосування в практичній роботі суїцидологів, психіатрів, медичних психологів й інших фахівців, що працюють в області суїцидології, а також для підготовки кваліфікованих кадрів по вищезгаданих спеціальностях на етапах переддипломної й післядипломної освіти.

Вперше розроблені в рамках дисертаційного дослідження алгоритми диференціальної діагностики й терапії хворих з первинними й повторними АД впроваджені в роботу Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, Київської клінічної психоневрологічної лікарні № і відділення психоневрології Наукового центру радіаційної медицини АМН України і включені в програму післядипломного навчання психіатрів, наркологів, психотерапевтів і медичних психологів на кафедрі дитячої, соціальної й судової психіатрії Національної медичної академії ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Дисертант самостійно виконав аналітичний огляд джерел науково-медичної інформації відповідно до теми дисертації, розробив відповідний інструментарій дослідження, особисто обстежив всіх пацієнтів, сформував бази даних отриманих результатів дослідження, здійснив їхню статистичну обробку, аналіз й інтерпретацію. Здобувачем самостійно написані розділи дисертації, сформульовані висновки й практичні рекомендації.

Особистий внесок здобувача до публікацій у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК, що написані у співавторстві, є наступним: у статтях № і № (згідно із переліком праць, опублікованих за темою дисертації, який наведено наприкінці автореферату) автором самостійно виконаний основний аналіз медичної інформації і інтерпретація отриманих даних, їх статистична обробка, написана основна частина тексту і висновків; у статтях № і № самостійно виконаний основний аналіз вивчених показників і частково проведені інтерпретація даних, частково сформульовані висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення й висновки дисертаційного дослідження доповідались та обговорювалися на засіданні Вченої медичної ради Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України (протокол № від 19 січня 2005 р.), апробаційної ради Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України (протокол № від
6 листопада 2007 р.), а також на: 14-му з’їзді психіатрів Росії (15–18 листопада 2005 року, Москва, Росія), Науково-практичній конференції психіатрів, психотерапевтів і наркологів «Сучасні проблеми профілактики аутоагресивної поведінки» (14–15 березня 2007 року, Харків), ІХ з’їзді Всеукраїнського Лікарського Товариства (10–12 квітня 2007 року, Вінниця), Українсько-американському науково-практичному семінарі «Фармакотерапія депресії та сексуальних дисфункцій. Психобіологія суїциду» (5–6 червня 2007 року, Київ),
ІІІ Національному Конгресі неврологів, психіатрів і наркологів України «Профілактика та реабілітація в неврології, психіатрії та наркології» (3–5 липня 2007 року, Харків), Науково-практичній конференції «Взаємодія науки й практики в сучасній психіатрії» (9–11 жовтня 2007 року, Москва, Росія), Науково-практичній конференції «Профілактика аутоагресивної поведінки при психічних розладах» (13–14 березня 2008 року, Харків).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць,
у тому числі 4 статті в спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК України,
6 – у матеріалах з’їздів, конференцій і симпозіумів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається із введення, п’яти основних глав, що включають огляд медичної інформації, узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел і 6 додатків. Вона викладена на 229 сторінках машинопису (142 сторінки – основний текст дослідження й 87 сторінок – список використаних джерел, таблиці й додатки). Список використаної літератури складається з 328 джерел (з них 72 – кирилицею й 256 – латиницею). Робота проілюстрована 54 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

У рамках дисертаційної роботи проведене рандомізоване дослідження 124 пацієнтів з первинними АД (нон-репітери) і 86 – з повторними АД (репітери), що надійшли в Київську міську клінічну лікарню швидкої допомоги після здійснення ССп. Обстеження пацієнтів проводилося протягом 1 – 5 діб після здійснення АД залежно від соматичного стану хворих і здатності брати участь у дослідженні. Критерії виключення: пацієнти в психотичному стані на момент здійснення АД і/або на момент огляду, а також з вираженими інтелектуально-мнестичними розладами.

Серед обстежених суїцидентів було 146 жінок й 64 чоловіків, практично в рівному співвідношенні в групах: відповідно 68,6 і 31,5 – у групі з первинними АД і 69,8 та 30,2 у групі з повторними АД. Середній вік обстежених у групі з первинними АД – 28,3±11,9 років, з повторними – 31,7±13,4 років. При поділі пацієнтів на вікові підгрупи виявилося, що в групі з первинними АД достовірно переважали суїциденти від 15 до 19 років (23,4 пацієнтів), у той час як у групі з повторними АД тільки 12,8 випадків входили в цю вікову групу (р<0,05).

У групі нон-репітерів незначно переважали особи з вищою освітою (26,6 проти 18,6 пацієнтів з повторними АД), у той час як серед репітерів відзначалося превалювання осіб із середньою фаховою освітою (32,6 проти 24,2 пацієнтів з первинними АД).

У групі пацієнтів з первинними АД вірогідно переважали суїциденти, що мали сім’ю (одружені/заміжні, в цивільному шлюбі) – 43,6 у порівнянні з 30,2 у групі репітерів). Серед хворих з повторними АД було суттєво більше (на 13,3, р<0,05) самотніх (неодружені/незаміжні, розведені, вдові). Переважна більшість суїцидентів в обох групах проживали у власній сім’ї або з батьками.

Серед пацієнтів з первинними АД було несуттєво більше суїцидентів, що мали постійну роботу (на 8,1) або учнів/студентів (на 5,5). У сумі всі непрацюючі (безробітні, пенсіонери, інваліди) достовірно превалювали в групі репітерів (41,9 випадків при 28,2 серед пацієнтів з первинними АД, р<0,05).

2/3 пацієнтів в обох групах мало так звані культурально обумовлені побутові вірування (декларативну релігійність). У групі пацієнтів з повторними АД була більша кількість атеїстів – 20,9, що мало достовірні відмінності в порівнянні з даним показником в групі з первинними АД: 10,5 атеїстів (р<0,01).

Серед пацієнтів з повторними АД достовірно частіше (на 15,1, р<0,05) фіксувалася спадкова обтяженість психічними захворюваннями. Аутоагресивний сімейний анамнез був виявлений тільки в 13,7 випадків у групі нон-репітерів і в 17,4 випадків у групі з повторними АД.

Істотні, якісні відмінності спостерігалися в досліджуваних групах по клініко-психопатологічним та суїцидологічним показникам. У найближчому постсуїцидальному періоді у 26,6 пацієнтів при первинних АД психічні розлади не виявлялися, а в групі з повторними АД такий пацієнт був лише один (1,2 випадків, р<0,001). У цих суїцидентів була діагностована гостра транзиторна реакція на стрес (F43.0) з купірованими внаслідок обриваючого ефекту ССп аутоагресивними проявами й психопатологічними порушеннями.

В осіб з первинними АД достовірно частіше спостерігалися порушення адаптації (F43.0, F43.25) – 87,9 випадків, а серед репітерів достовірно превалювали депресивні стани різного генезу й вираженості (F3 – 43,0), затяжні розлади адаптації (F43.25 – 44,2), а також розлади зрілої особистості й поведінки у дорослих (F6 – 39,5). У переважній більшості випадків у суїцидентів з повторними АД серед афективних розладів (F3) домінували хронічні форми (32,6): дистимія, рекурентний депресивний розлад, біполярний афективний розлад (поточний депресивний епізод). У групі з первинними АД афективні розлади спостерігалися тільки в 12,1 пацієнтів (р<0,001), а хронічна афективна патологія склала 5,7 від загального числа спостережень (р<0,001).

Достовірно частіше повторні АД скоювали пацієнти із психічними й поведінковими розладами внаслідок зловживання психоактивними речовинами (F1) – 36,1 випадків і на 18,4 менше серед нон-репітерів (р<0,01). У хворих з повторними АД в 2,5 рази частіше спостерігався синдром алкогольної залежності (F10.2, р<0,05), хоча зловживання алкоголем (F10.1) діагностувалось в обох групах практично в рівному співвідношенні в кожного десятого суїцидента.

У нашому дослідженні 45,2 з первинними й 47,7 з повторними АД перебували в стані алкогольного або наркотичного сп’яніння при реалізації АД. Разом з тим, гострі алкогольний або наркотичний ексцеси розрізнялися по значенню при реалізації АД в досліджуваних групах. Якщо в пацієнтів з первинними АД алкогольна інтоксикація (F10.0) спостерігалася в 44,4 випадків, а наркотична (F15.0) – тільки в одному спостереженні (0,8), то у репітерів ці показники становили відповідно 39,5 й 8,1 (р<0,05).

Серед пацієнтів з первинними АД тільки 3,2 страждали на синдром залежності від седативних і снодійних речовин (F13.2) або на синдром полінаркотичної залежності (F19.2). Серед репітерів цей показник зустрічався вірогідно частіше – в 11,6 випадків (р<0,05).

Розлади особистості (F6) сумарно достовірно в 2,2 рази частіше фіксувалися в групі репітерів (39,5 пацієнтів та 17,7 – у групі з первинними АД, р<0,001): емоційно-нестійкий розлад особистості (F60.3) – відповідно, 15,1 проти 4,0 випадків (р<0,05), демонстративний розлад особистості (F60.4) – 12,8 й 8,9. Інші види розладів особистості зустрічалися поодиноко без достовірної різниці в досліджуваних групах.

У 54,8 нон-репітерів при огляді не було виявлено коморбідної психіатричної патології. І тільки в 45,2 випадків спостерігалася комбінація розладів адаптації з хімічними залежностями, особистісними розладами, а також два випадки гострої реакції на стрес у хворих з легкою розумовою відсталістю (F70). В групі з повторними АД розлади адаптації не супроводжувалися коморбідною патологією всього в 4,7 випадків. Переважали коморбідні сполучення розладів адаптації з розладами особистості внаслідок реактивної декомпенсації цих розладів (F43 + F6 – 26,7 випадків), з патологією внаслідок зловживання алкоголем й іншими психоактивними речовинами як звична патологічна форма реагування на стресову ситуацію (F43 + F1 – 17,4 випадків), причому в 9,3 випадків спостерігалося сполучення як особистісних розладів, так і психічних і поведінкових розладів, викликаних вживанням алкоголю й інших психоактивних речовин (F1 + F6).

Пацієнти з первинними АД достовірно частіше страждали більш короткочасними психічними розладами: до 3 днів, до одного місяця й від одного місяця до року (відповідно до груп розподілу). А серед репітерів 82,6 мали тривалість психічних розладів більше 3 років у порівнянні з 28,2 випадків у групі нон-репітерів (р<0,001).

Згідно даних психометричного дослідження (шкала BPRS-18) більш виражені психопатологічні порушення вірогідно частіше фіксувалися в групі репітерів: середнє значення показника в групі з первинними АД становило 12,9± 5,5 бала, а в групі з повторними АД досягало 23,8±9,1 бала (р<0,001). Прямим підтвердженням більшої виразності депресивної симптоматики в групі з повторними АД були показники шкали самооцінки депресії А. Бека: середнє значення серед цих пацієнтів досягало 25,5±12,4 бали проти 14,8±10,3 балів у групі з первинними АД (р<0,001). Хворі з повторними АД мали достовірно більш високий рівень у порівнянні з нон-репітерами як реактивної (37,5±12,3 проти 31,8±10,4 балів відповідно), так й особистісної тривожності (52,0±10,0 проти 45,9±10,3 балів відповідно), за результатами тесту самооцінки вираженості тривожності
Ч. Спілбергера – Ю. Ханіна (р<0,001).

Більшість пацієнтів у групі репітерів (62,8) скоїли другу ССп, а три й більше спроби покінчити із собою здійснили 37,2 пацієнтів.

При аналізі показників тривалості пресуїцидального періоду відзначалося істотне превалювання найгострішого пресуїцидального періоду (до 1 години) у групі пацієнтів з первинними АД, у той час як у групі репітерів вірогідно переважав затяжний пресуїцидальний період (понад 7 діб). Наявність гострого пресуїцидального періоду (до 1 доби) у відсотковому відношенні була приблизно однаковою в обох групах. Протрагований пресуїцидальний період (до 7 діб) незначно частіше спостерігався в групі з повторними АД в порівнянні з нон-репітерами (18,6 та 10,5 відповідно).

Аналіз відношення пацієнтів до скоєних АД виявив достовірну перевагу критичного, негативного відношення до АП у групі нон-репітерів. У групі з повторними АД відзначалося превалювання менш сприятливих видів відношення до скоєних АД – байдужого й позитивного. Рівень рентного відношення до здійснених АД не мав істотних відмінностей у групах.

Розподіл пацієнтів у групах відповідно до типів АП непсихотичного регістру мав істотні відмінності й продемонстрував механізми патогенетичної трансформації аутоагресивної активності при формуванні СК. Найпоширенішим у групі з первинними АД був парасуїцидальний тип АП (54,0 випадків). В 21,8 пацієнтів спостерігався суїцидальний тип АП і в 24,2 – псевдосуїцидальний тип АП. У групі репітерів достовірно частіше – в 2,6 рази частіше спостерігався суїцидальний тип АП (р<0,001). Парасуїцидальний тип АП у даній групі спостерігався в 1,9 разів рідше, ніж серед нон-репітерів (р<0,001) і псевдосуїцидальний тип – в 2,1 раз рідше, ніж серед нон-репітерів (р<0,05). Тільки в групі з повторними АД було виявлено 4 випадки (4,7 пацієнтів), що мали змішаний суїцидально-псевдосуїцидальний тип АП.

Дані одного з найбільш значимих з погляду аналізу рівня СР показника – виду постсуїцидального періоду, були наступні. У 64,5 суїцидентів з первинними АД спостерігався найбільш прогностично сприятливий критичний вид постсуїцидального періоду, що фіксувався в 3,7 разів частіше, ніж серед репітерів (17,4 випадків, р<0,001). Найпоширенішим в групі репітерів був аналітичний вид (відносно сприятливий у плані ефективності терапевтичного втручання) – 61,6 випадків. Він виявлявся в 2,1 раз частіше, ніж серед нон-репітерів (р<0,001). Якщо в групі нон-репітерів тільки в одному спостереженні (0,8) був відзначений найбільше прогностично несприятливий суїцидально-фіксований вид, то у групі репітерів такий варіант постсуїцидального періоду спостерігався в 12,9 разів частіше (у 10,5 пацієнтів, р<0,01). Кількість спостережень із маніпулятивним видом була незначна в обох групах (4,8 й 5,8 випадків).

Аналіз аутодеструктивних еквівалентів в анамнезі суїцидентів (у період до реалізації первинних АД) виявив їхню істотну перевагу в групі з повторними АД, що свідчило про ранній доманіфестний початок закріплення аутодеструктивних патернів реагування у цих хворих. Відсутність аутодеструктивних еквівалентів у групі з первинними АД виявлялося в 46,0 випадків проти 23,3 серед репітерів (р<0,001). Найбільшу поширеність у групі репітерів мав показник «постійні висловлювання про оцінку свого минулого, сьогодення й майбутнього як безнадійного» (у 44,2 пацієнтів, що є в 2,4 рази частіше, ніж серед нон-репітерів, р<0,001). У 43,0 репітерів була виявлена «спрямованість на свої страждання з неадекватним самовиправданням» при рівні цього показника 27,4 випадків при первинних АД (р<0,05). У третини суїцидентів з повторними АД спостерігалися такі аутодеструктивні еквіваленти як катінг (несмертельні самопорізи) – в 31,4 випадків у групі, що в 3,2 рази частіше, ніж серед нон-репітерів (р<0,001); і «фантазування на тему власної смерті» – 29,1 випадків
(в 1,6 рази частіше, ніж у групі нон-репітерів, р<0,05).

Нами було виявлено широкий спектр різних причин та їхніх комбінацій, названих пацієнтами як безпосередні в реалізації АД. Весь спектр причин можна розділити на певні сфери: сфера проблем із психічним і соматичним здоров’ям; сфера психологічних, внутрішньо особистісних проблем; сфера міжособистісних стосунків; сфера соціальних проблем, обумовлених актуальною життєвою ситуацією.

Більшість пацієнтів обох груп не вказували на соціальні причини в якості тригерних для скоєння АД: 51,6 осіб у групі з первинними АД і 45,4 – у групі з повторними АД. Серед факторів цієї підгрупи найбільше часто зустрічалися «безгрішшя» й «безробіття».

У половині випадків в обох групах основною причиною АД називалися «проблеми відносин у сім’ї» (54,0 й 51,2 серед нон-репітерів і репітерів відповідно), а також «проблеми взаємин з партнером» (47,6 й 44,2 – відповідно з первинними й повторними АД.

Показник «постійні конфлікти, докори з боку близьких» був найпоширенішим у сфері міжособистісних причин АД в обох групах: 48,4 випадків у групі нон-репітерів і у 55,8 – серед репітерів. Причиною, що продемонструвала найбільш істотні відмінності зі сфери міжособистісних причин скоєння АД в досліджуваних групах суїцидентів, виявився показник «відсутність сім’ї або партнера». Даний фактор спостерігався в 34,9 випадків серед пацієнтів з повторними АД і тільки в 15,3 нон-репітерів (р<0,01). До значимих факторів даної сфери також можна віднести «розрив відносин», що частіше називали 20,2 пацієнтів з первинними АД (15,1 – серед репітерів). Отже, факт відсутності сім’ї, партнера істотно більш суттєвий у рецидивуванні АП, ніж розрив актуальних відносин («розрив відносин» й «розлучення», «смерть близьких»), що виявив більшу значущість при маніфестації АП. Те, що менш, ніж у кожному десятому випадку виявлявся фактор «нерозділені почуття» – у 8,9 випадків з первинними АД й в 8,2 пацієнтів з повторними АД, – означає, що реальні проблеми чи конфлікти у взаємодії з найближчим оточенням мають більш суттєвий суїцидогенний потенціал, ніж нереалізованість міжособистісних стосунків.

Рівну тригерну значимість в обох групах – у середньому в кожному п’ятому випадку – показали фактори взаємин з найближчими родичами («спроба змінити поводження батьків», «обман, зрада з боку близьких», «емоційний симбіоз», «алкоголізм найближчих родичів»). У даній сфері безпосередніх причин реалізації АД тільки показник «фізичне насильство» значимо превалював у групі з повторними АД (9,3 випадків при 2,4 серед нон-репітерів, р<0,05). Тоді як показник «обман, зрада на роботі» вірогідно домінував у групі нон-репітерів (р<0,05), що свідчило про значимість проблем соціальної реалізації для маніфестації АП.

Сфера внутрішньо особистісних мотивів й афектогенних причин реалізації АД займала провідне місце в суїцидогенезі, істотно випереджаючи значущість міжособистісних проблем. Дана теза підтверджувалася мінімальним рівнем відсутності внутрішньо особистісних мотивів реалізації АД в обох групах: 4,0 пацієнтів у групі нон-репітерів і 2,3 – серед репітерів. Найважливішими причинами афектогенного блоку, що достовірно домінували у групі репітерів, були показники «почуття нерозуміння, нехтування близькими» (68,6 проти 52,4 випадків у групі нон-репітерів, р<0,05); «почуття непотрібності, покинутості, обтяжливості для близьких» (68,6 проти 38,7 випадків відповідно, р<0,001); а також «почуття безпорадності» (р<0,05); «розпач, розчарування у зв’язку із власною нереалізованістю, неспроможністю» (р<0,001) і «почуття нестерпної самотності» (р<0,001). Всі ці показники стосувалися внутрішньо особистісної психологічної уразливості на тлі хронічних проблем взаємин пацієнтів із близькими людьми і їхніми наслідками, доводячи їхню значимість для формування СК.

Серед внутрішньо особистісних мотивів реалізації АД найбільш патогенними факторами з погляду хроніфікації і обтяження АП були показники «почуття непотрібності, покинутості, обтяжливості для близьких»; «почуття нестерпної самотності»; «почуття безпорадності»; «почуття нерозуміння, нехтування близькими» і «розпач внаслідок власної нереалізованості і неспроможності», що зі статистичною значимістю превалювали в групі репітерів.

Принципові відмінності в досліджуваних групах продемонстрували інтраособистісні мотиви АД, пов’язані з відчуттям суб’єктивного часу як відношення до минулих, теперішніх і можливих подій життя. Аналіз цього показника підтвердив тезу про наростання психологічної уразливості суїцидентів на тлі виснаженості адаптивних копінг-механізмів у ході становлення СК. Відсутність порушень внутрішньо особистісного суб’єктивного відчуття часу достовірно частіше відзначалася у третини нон-репітерів і тільки у 5,8 випадків при повторних АД (у співвідношенні 5,6:1, р<0,001). Всі інші показники істотно превалювали у суїцидентів з повторними АД: недостовірно домінував серед репітерів показник «неприйняття минулого» при суттєвому превалюванні по показниках «неприйняття сьогодення» і, насамперед, «неприйняття майбутнього» (р<0,001).

Про виснаження адаптаційних ресурсів при обтяженні, хроніфікації при рецидивуванні АП і становленні СК свідчив аналіз безпосередніх причин реалізації АД, пов’язаних зі станом соматичного й психічного здоров’я. Середнє сумарне значення наявності різних соматичних проблем в 2 рази частіше фіксувалося при рецидивуванні АД. Серед суттєвих факторів даного спектра причин необхідно відзначити показники «неможливість переносити існуючі соматичні проблеми» й «фізична немічність».

Наростання виснаженості механізмів пристосування в ході становлення СК також підтверджувалося аналізом безпосередніх причин реалізації АД, пов’язаних зі станом психічного здоров’я. У групі з первинними АД в більшості випадків при невиснажених копінг-механізмах безпосередні причини, пов’язані зі станом психічного здоров’я, були відсутні в половині випадків (47,6) і в 2,2 рази рідше в групі репітерів (20,9 випадків, р<0,001). В обох групах найбільш часто зустрічалися проблеми, пов’язані з нестерпними депресивними переживаннями, тривогою, алкоголізацією/наркотизацією. Рівень цих показників демонстрував превалювання цих розладів у групі репітерів (р<0,001). Зокрема, рівень по кожному із показників «нестерпні психалгії», «нестерпна тривога», «нестерпні депресивні переживання» був вірогідно вище в групі з повторними АД стосовно групи з первинними АД в 4,08; 2,79 й 2,74 разів відповідно, як і рівень показника «нестерпні нав’язливості, надцінні ідеї» (в 1,44 рази).

Дослідження продемонструвало поширеність і вираженість різних варіантів девіантних дитячо-батьківських взаємин як значимих патопсихологічних предикторів суїцидогенезу. При аналізі кількісних характеристик сімей та їхнього складу істотних відмінностей не спостерігалося. По показнику «стиль виховання» було виявлено, що нормальні, з емоційною близькістю відносини з боку вихователів превалювали в групі з первинними АД (34,7 випадків), на відміну від 20,9 випадків з повторними АД (р<0,05). Отже, проблеми на ранньому етапі онтогенезу у відносинах з найближчим сімейним оточенням більш характерні при формуванні рецидивуючих форм АП. Найбільш частим дисфункціональним стилем виховання був варіант «гіперопіки», що спостерігався в рівному співвідношенні практично в половині випадків в обох групах (44,4 нон-репітерів і 46,5 репітерів). Статистично значимо – в 3,2 рази частіше – домінував у групі репітерів стиль виховання «байдужість, нехтування» (р<0,01). Перфекціоністські установки, гіпоопіка, дистантність, виснажливі маніпулятивні установки і віктимні маніпулятивні установки батьків також несуттєво превалювали в групі з повторними АД. Це підтверджує тезу про виражені порушення внутрішньосімейного контактування в процесі становлення СК.

Психологічні характеристики батьків пацієнтів продемонстрували достовірно більш високий рівень показника «ескапізм батька» у групі з повторними АД (р<0,05), що свідчило про неучасть чоловіків у вихованні суїцидентів і потенціювало формування переживання постійної відсутності захищеності з раннього віку. У групі з первинними АД статистично значиме превалювання спостерігалося по показнику «домінування, пригнічення батьком» (р<0,05). Найпоширенішою психологічною характеристикою матерів суїцидентів без істотних відмінностей в обох групах була тривожність (62,9 випадків у групі первинними АД й 58,1 – з повторними АД). У теж час у групі репітерів вірогідно переважали (р<0,05) такі характеристики матерів як «домінування, пригнічення», «жорстокість, експлозивність», «холодність, закритість емоційних реакцій» і без статистичних відмінностей – «істероїдність, гіпертимія».

Важливим показником, що продемонстрував достовірні відмінності в досліджуваних групах, був показник «неучасть батька у вихованні при спільному житті» (23,3 випадків – у групі репітерів на відміну від 13,7 – при первинних АД, р<0,05) і «дистантні, холодні взаємини з батьком» (36,1 й в 23,4 випадків відповідно, р<0,05). Тоді як найбільш частим варіантом взаємодії з матір’ю були «емоційно-залежні стосунки» з незначною перевагою в групі з первинними АД (37,9 випадків проти 30,2 – у групі репітерів). «Емоційно-залежні стосунки, в сукупності з конфліктними стосунками із психічним насильством» спостерігалися тільки в групі з повторними АД в 8,1 випадків. У цілому всі випадки психічного насильства з боку матерів, з урахуванням комбінованих варіантів, достовірно превалювали в групі з повторними АД (23,3 випадків), що в 3,2 рази більше, ніж у групі нон-репітерів (р<0,05).

Підсумовуючим показником дисфункціональності батьківських сімей суїцидентів була характеристика основних проблем стосунків у батьківській сім’ї. У групі нон-репітерів такі проблеми були відсутні в 15,3 пацієнтів, у той час як серед репітерів – тільки в 5,8 (р<0,05). Показник «постійні конфлікти в сім’ї» був зафіксований в 57,3 випадків при первинних АД й в 55,8 – при повторних. Вірогідно переважали в групі з повторними АД показники «недостатня близькість між членами сім’ї», «постійне пригнічення, нехтування» й «алкоголізм батька або матері» (р<0,05).

Дослідження особистісних характеристик суїцидентів враховуючи їх значущість у процесі становлення СК, виявили істотні відмінності при маніфестних і рецидивуючих формах АП.

Характеристика особистісного радикалу відображала весь комплекс особистісних поведінкових установок суїцидентів. В обох групах найбільшу питому вагу мав імпульсивний радикал (40,3 випадків у групі з первинними АД й в 41,9 % – у групі репітерів), що свідчило про принципову значимість порушень імпульс-контролю на всіх етапах суїцидогенезу. У пацієнтів з первинними АД вірогідно частіше спостерігався психастенічний особистісний радикал (42,7 випадків), у той час як серед репітерів цей радикал виявлявся тільки в 23,26 випадків (р<0,05). Тоді як суттєве переважання депресивного особистісного радикала в групі з повторними АД (19,8, що в 4,1 раз частіше, ніж у групі нон-репітерів, р<0,05) свідчило про наявність вкрай виснажених адаптивних ресурсів при закріпленні аутодеструктивних патернів реагування. Практично в кожному десятому випадку в обох групах виявлявся істероїдний особистісний радикал.

Критерій наявності екзистенціальної кризи (ЕК) відображав суїцидальну готовність пацієнтів. Ознаки наявності ЕК вірогідно переважали в пацієнтів з повторними АД (95,4 випадків на відміну від 81,5 – у групі нон-репітерів, р<0,05).

Такі характеристики ЕК, як «екзистенціальна тривога», переживання «нестерпної самотності», «непотрібності, покинутості», «нерозуміння, нехтування», «безпорадності», «нездатності подолання проблем», «порушення вольової активності», «перекручене осмислення й порушення усвідомлення способів вирішення суїцидогенної ситуації» істотно превалювали серед суїцидентів з повторними АД (р<0,05), підтверджуючи тезу про значимість проявів патологічної ЕК у становленні СК.

В основу розроблених алгоритмів диференційної діагностики рецидивуючих форм АП й оцінки ступеня вираженості СР було покладено принципи інтегративного розуміння проблеми мультифакторіальності суїцидогенезу з використанням багатоосьового діагнозу в рамках МКБ-10, а також застосування статистичного аналізу для виділення значущих предикторів рецидивування АД.

При проведенні статистичної обробки результатів порівняльного дослідження, фактори предикції рецидивування АД (з врахуванням кластеризації факторів щодо показника повторності АД) були розділені нами на підгрупи, пов’язані з безпосередніми вираженими порушеннями в психічному й психологічному стані.

Предиктори першого рангу відображали високий рівень СР – безпосередню небезпеку рецидиву АП і реалізації АД найближчим часом. Вони виявлялися в суїцидентів, у яких діагностувалися хронічні афективні розлади при збережених в найближчому постсуїцидальному періоді стійких усвідомлених суїцидальних тенденціях по типу «негативного життєвого балансу» як крайнього ступеня виснаженості адаптивних особистісних резервів; виражені прояви ЕК у вигляді переживання власної неспроможності й непотрібності при закріплених аутодеструктивних копінг-стратегіях, обумовлених істотними порушеннями когнітивно-вольової активності.

Предиктори рецидивування АП другого рангу, що також відображали досить високий рівень СР, були виявлені серед суїцидентів з особистісними розладами й хронічною хімічною залежністю, у яких у найближчому постсуїцидальному періоді спостерігалися виражені усвідомлені суїцидальні тенденції. Предиктори другого рангу були тісно взаємозалежні з наявністю важкої соматичної патології, а також таких біографічних характеристик як наявність аутодеструктивних еквівалентів в анамнезі, нехтування з боку вихователів, що формувало постійне переживання почуття нестерпної самотності і потенціювало реалізацію АД внаслідок відсутності сім’ї, переживань вираженої екзистенціальної тривоги й нестерпного душевного болю.

Предиктори третього рангу свідчили про більш низький рівень СР із наявністю в суїцидента деякого ступеня готовності до реалізації повторних АД при збігу певних психотравмуючих факторів. Особливістю предикторів третього рангу була наявність факторів із соціально-демографічної підгрупи показників: «непрацюючі»; «соціально самотні»; «атеїсти», питома вага яких свідчила про їхній менший внесок у порівнянні із психопатологічними й патопсихологічними факторами у рецидивування АП. До предикторів третього рангу ввійшли показники «наркотичне сп’яніння при реалізації АД»; «протрагований пресуїцидальний період (8 діб – 1 місяць)»; аутодеструктивні еквіваленти в анамнезі («фантазування на тему власної смерті», «спрямованість на свої страждання з неадекватним самовиправданням»); «виражене почуття безпорадності» як показник ЕК; «фізичне насильство», «почуття нерозуміння, нехтування близькими» як безпосередні причини реалізації АД. А також такі показники блоку сімейного дисфункціонування як «недостатня близькість між членами сім’ї», «постійне пригнічення, нехтування з боку близьких», «алкоголізм батька або матері»; «жорстокість, експлозивність матері», «конфліктні, із психічним насильством, відносини з матір’ю», «істероїдність, гіпертимія матері»; «неучасть батька у вихованні при спільному житті» та «дистантні, холодні відносини з батьком».

Досить цікавими були дані про відсутність статистичної значимості проявів маніпулятивного характеру в предикації рецидивування АП, що розвінчує міф про переважання демонстративно-шантажних тенденцій у пацієнтів з повторними АД.

На підставі ранжованої шкали предикторів рецидивування АП був розроблений і застосований алгоритм диференційного терапевтичного втручання при маніфестних