АКАДЕМІЯ МЕДИЧИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

„НАУКОВИЙ ЦЕНТР РАДІАЦІЙНОЇ МЕДИЦИНИ”

ЄВКО ОЛЬГА ІВАНІВНА

УДК: 616.441-053.2+616.45-053.2:616.155.392:614.876

ФУНКЦІОНАЛЬНІ ЗМІНИ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ ТА НАДНИРНИКІВ У ДІТЕЙ З ГЕМАТОЛОГІЧНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ, ЩО ПОСТРАЖДАЛИ ВНАСЛІДОК АВАРІЇ НА ЧОРНОБИЛЬСЬКІЙ АЕС, У ВІДДАЛЕНИЙ ПІСЛЯ АВАРІЙНИЙ ПЕРІОД

03.00.01.- радіобіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті клінічної радіології ДУ «Науковий центр радіаційної медицини АМН України».

Науковий керівник

доктор медичних наук Бруслова Катерина Михайлівна, Інститут клінічної радіології ДУ «Науковий центр радіаційної медицини АМН України», завідувач відділення радіаційної гематології дитячого віку.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Гайдукова Світлана Миколаївна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри гематології і трансфузіології;

кандидат медичних наук Терещенко Валерій Платонович, Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка АМН України, заступник директора з наукових питань Чорнобильської аварії та міжнародних відносин.

Захист відбудеться 29.07.2008 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.562.01 ДУ «Науковий центр радіаційної медицини АМН України» за адресою: 03115, м. Київ, пр-т Перемоги, 119/121.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці ДУ « Науковий центр радіаційної медицини АМН України» за адресою: 04050, м. Київ, вул. Мельникова, 53.

Автореферат розісланий 27.06.2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат біологічних наук Л. О. Ляшенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Чорнобильська аварія призвела до забруднення радіонуклідами та важкими металами багатьох територій України, Білорусі та Росії (Л. М. Астахова, 1996; Л. А. Ільїн, 2001; В. А. Кашпаров, 2003). Про негативний вплив радіаційних та нерадіаційних чинників аварії на стан гемопоезу дитячого населення, яке проживає в різних постраждалих регіонах, йдеться, зокрема, у працях А. Н. Гребенюка, 2002; С. В. Демідова, 2003; В. Г. Бебешка та співавт., 2007.

Діти, які зазнають дії комплексу несприятливих факторів аварії, перебувають в унікальній екологічній ситуації, що створилася за рахунок забруднення ґрунтів радіонуклідами, важкими металами та додатково обумовлена особливостями біотопу місцевості (дефіцит мікро- і макроелементів на тлі йодної ендемії) тощо (Л. М. Астахова, 1996, В.А. Олійник, 2001, М. Д. Тронько, 2003, В. М. Корзун, 2006). Як свідчать дані ряду авторів, зросла захворюваність дітей на радіоіндукований рак щитоподібної залози, а також тиреоїдити (T. І. Богданова, М. Д. Тронько, 1997; Є. В. Епштейн, 2001; А.Ф. Циб, 2002). Деякі вчені прогнозують зростання випадків гіпотиреозу та аутоімунних тиреоїдитів у віддалений період після аварії (Є. В. Епштейн, 2001; І. І. Дєдов, 2002; О.Я. Боярська, Д.Є.Афанасьєв, 2004; О.В. Копилова, 2005). Однак у літературі достатньо не висвітлені зміни в ендокринній системі у дітей, які проживають на забруднених територіях України, з різними соматичними захворюваннями, в тому числі і гематологічними.

Відомо про взаємозв’язок між станом гемопоезу і нейроендокринною системою та їх роль у фізіологічному функціонуванні організму, що сприяє адаптації людини до впливу різних несприятливих факторів, зокрема довкілля. Показано дисбаланс гормонів щитоподібної залози при ряді гематологічних захворювань, таких як полідефіцитні анемії, апластичні анемії, мієлодиспластичний синдром та злоякісні захворювання системи крові (Chuncharunee, 1996; Hiramatsu, 1997; В. Г. Бебешко, 2001; Б. А. Агаєв, 2001; А. А. Абдувалієв, 2005). Однак робіт, в яких висвітлюються зміни в ендокринній системі при онкогематологічній патології у дітей, немає. Відомо, що у хворих на дифузний та вузловий зоб виявляються полідефіцитні анемії (Б. А. Агаєв, Ф. С. Саидова, 2001). Крім того, субклінічна тиреоїдна недостатність різного ступеню вираженості нерідко супроводжує анемічні стани (М.Г. Крюкова та співавт., 1999). При гіпо- і гіперфункції щитоподібної залози можуть спостерігатися кількісні зміни в гемограмі (В. І. Дєдов, 1999; Л. М. Астахова, 2001; О. Я. Боярська, 2003). Наявність змін у системі адаптації "гіпоталамус – гіпофіз – щитоподібна залоза – кора наднирників" може супроводжуватися порушеннями в стані гемопоезу (А.Ю. Глузман, 1984; В. І. Дєдов, І. І. Дєдов, 1993; О. О. Яковлев, 2001; О.В. Копилова, 2004). Визначаються деякі особливості перебігу гематологічної патології у дітей, які проживають на забруднених радіонуклідами територіях. Спостерігається перерозподіл полідефіцитних та залізодефіцитних анемій, збільшення числа несприятливих варіантів гострих лімфобластних лейкемій у дітей старшого віку. Крім того, після Чорнобильської аварії збільшилась кількість дітей з дегенеративними формами елементів гемопоезу (В. Г. Бебешко, К. М. Бруслова, 2003).

Тому, висвітлення питання функціонального стану щитоподібної залози та кори наднирників у дітей з гематологічною та онкогематологічною патологією, які зазнали впливу комплексу несприятливих факторів аварії, у віддалений період, є актуальним.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом комплексних наукових програм дослідження стану здоров’я дітей, які проживають на забруднених внаслідок аварії на ЧАЕС територіях України, що виконувалися у відділенні радіаційної гематології дитячого віку Інституту клінічної радіології (ІКР) ДУ «Науковий центр радіаційної медицини (НЦРМ) АМН України»: тема «Оцінити деякі механізми розвитку, особливості перебігу лейкемій та лімфом і вивчити показники захворюваності та розповсюдженості цих захворювань у дітей та підлітків Житомирської, Київської, Рівненської, Полтавської областей України до та після аварії на ЧАЕС» (номер держреєстрації 0196U010101); тема «Вивчити розповсюдженість анемій серед дітей та підлітків Київської області, постраждалих від аварії на ЧАЕС, та визначити роль радіаційних і нерадіаційних факторів навколишнього середовища у їх розвитку» (номер держреєстрації 0199U003595); тема «Оцінити структурні особливості колагену кісток у хворих на онкогематологічну патологію, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи» (номер держреєстрації 0100U003382).

Мета дослідження – охарактеризувати функціональний стан щитоподібної залози і наднирників та перебіг гематологічної патології (анемії, лейкемоїдні реакції, лейкемії) у дітей, які зазнали впливу радіаційних та нерадіаційних факторів аварії на Чорнобильській АЕС у віддалений період, на підставі вивчення рівнів тиреотропного гормону гіпофізу, гормонів щитоподібної залози і кортизолу в сироватці крові; розрахувати ризики розвитку онкогематологічної патології.

Завдання дослідження:

1. Провести комплексне гематологічне обстеження дітей, які мешкають на контамінованих радіонуклідами територіях Київської, Житомирської, Чернігівської та Рівненської областей України.

2. Оцінити рівні тиреотропного гормону гіпофізу, гормонів щитоподібної залози та кортизолу в сироватці крові залежно від виду анемії, типу лейкемоїдних реакцій, причин їх розвитку, перебігу та доз опромінення дітей.

3. Визначити рівні тиреотропного гормону гіпофізу, гормонів щитоподібної залози та кортизолу в сироватці крові у дітей з гострою лімфобластною лейкемією (ГЛЛ) в динаміці лейкемічного процесу з урахуванням накопиченої дози внутрішньго опромінення червоного кісткового мозку (ЧКМ) і клітин поверхні кістки (КПК).

4. Оцінити вплив радіаційних та нерадіаційних факторів на розвиток гематологічної патології у дітей, які проживають в Київській, Житомирській, Чернігівській та Рівненській областях України.

5. Розробити додаткові критерії для формування груп ризику з онкогематологічної патології у дітей з гематологічними захворюваннями. Розрахувати ризики розвитку онкогематологічної патології.

Об'єкт дослідження – діти з гематологічною та онкогематологічною патологією, які зазнали впливу комплексу несприятливих факторів аварії на Чорнобильській АЕС.

Предметом дослідження є елементи гемопоезу (кров та кістковий мозок) у дітей з гематологічною та онкогематологічною патологією, рівні тиреотропного гормону гіпофізу, гормонів щитоподібної залози і кортизолу в сироватці крові.

Методи дослідження. Морфологічні: кількісні показники периферичної крові і кісткового мозку. Біохімічні: сироваткове залізо. Імуноферментні: рівень тиреотропного гормону гіпофізу (TTГ), тироксину (Т4), вільного тироксину (FT4), трийодтироніну (Т3), антитіл до тиреоглобуліну (Ат-Тг), кортизолу, феритину в сироватці крові. Статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено, що діти з полідефіцитними анеміями (ПДА) та лейкемоїдними реакціями лімфоцитарного типу з підвищеним рівнем ТТГ та зниженим рівнем кортизолу в сироватці крові мали родичів з ендокринною патологією, частіше хворіли на гострі респіраторні захворювання, у чверті дітей надалі розвинувся тиреоїдит.

Вперше вивчено рівні тиреотропного гормону гіпофізу, гормонів щитоподібної залози та кортизолу в сироватці крові у дітей з гострою лімфобластною лейкемією в динаміці лейкемічного процесу, визначені строки тривалості життя дітей та розраховані ризики розвитку лейкемій.

Встановлено, що діти з підвищеним ініціальним рівнем ТТГ, які захворіли на лейкемію у віці до 5 років, мали родичів, що частіше страждали ендокринними захворюваннями (цукровий діабет, ожиріння), народжувалися з більшою масою тіла (більшою за 4000 г) та мали гіперплазію лімфоїдної тканини і частіше хворіли на гострі респіраторні захворювання.

Показано, що тривалість життя дітей, хворих на гостру лімфобластну лейкемію, має зв'язок з ініціальними рівнями кортизолу. Низькі ініціальні рівні кортизолу в сироватці крові (нижчі за 60 нмоль/л) не супроводжуються проявами кушингоїдних ознак на лікування преднізолоном, та мають коротшу тривалість життя (20,3+4,4 міс.)

Визначені більш тривалі строки лікування осіб із залізодефіцитними анеміями (ЗДА), які проживають у регіонах з підвищеним вмістом цинку та міді в ґрунті. Не встановлено зв’язку між дозами опромінення дітей з анеміями, лейкемоїдними реакціями, лейкеміями та рівнями досліджуваних гормонів, забрудненням повітря та ґрунту солями важких металів (кадмій, свинець, цинк, мідь).

Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтовано необхідність дослідження тиреотропного гормону гіпофізу та кортизолу в сироватці крові у дітей з полідефіцитними анеміями та лейкемоїдними реакціями лімфоцитарного типу, які часто хворіють на гострі респіраторні захворювання (5–6 разів на рік), родичі яких мають ендокринну патологію.

Показано, що в І гострому періоді ГЛЛ доцільно визначати ініціальні рівні кортизолу в сироватці крові, враховувати обґрунтовані три типи реакцій на введення преднізолону/дексазону (за проявами кушингоїдних ознак), для корекції лікування хворих з індивідуальним визначенням доз кортикостероїдних препаратів.Тривалість життя дітей, хворих на гостру лімфобластну лейкемію, має зв’язок з ініціальними рівнями кортизолу.

Розроблено додаткові критерії формування груп ризику з онкогематологічної патології у дітей з ПДА, лейкемоїдними реакціями лімфоцитарного типу: рівні ТТГ (вищі за 5,12 МОД/л), кортизолу (нижчі за 60 нмоль/л) в сироватці крові, часті респіраторні захворювання з лімфаденопатіями, підвищена маса тіла при народженні, ендокринні захворювання у родичів.

Результати дисертаційної роботи відображені в методичних рекомендаціях “Критерiї встановлення гематологiчних та ендокринологiчних захворювань при диспансеризації дитячого населення, постраждалого внаслiдок Чорнобильської аварiї” (1998) та інформаційному листі “Прогностичне значення ініціального рівня кортизолу у дітей з лейкеміями” (1999), які впроваджені в практику гематологічних відділень України.

Особистий внесок здобувача. Дисертацію виконано у відділенні радіаційної гематології дитячого віку ІКР ДУ «НЦРМ АМН України», завідувач відділення д. м. н. К. М. Бруслова. Автором відібрані і проаналізовані джерела літератури по темі дослідження та обґрунтована його актуальність. Сформульовано мету та завдання роботи, обґрунтовані методи дослідження, сформовано групи дітей для подальшого обстеження. Дисертантом самостійно проведене клінічне обстеження хворих з анеміями, лейкемоїдними реакціями, лейкеміями, зібрано матеріал для досліджень, враховано строки лікування. Оцінено результати дослідження рівнів ТТГ, гормонів щитоподібної залози, кортизолу в сироватці крові. Проведено статистичну обробку та аналіз отриманих результатів, сформульовано висновки.

Імунофенотипове дослідження проводилося на базі відділу клінічної імунології ІКР ДУ «НЦРМ АМН України» (керівник – д. м. н., проф. Д. А. Базика). Автором проводився збір даних радіаційного анамнезу для розрахунку накопичених доз внутрішнього опромінення червоного кісткового мозку та клітин поверхні кістки у дітей з ГЛЛ за участю співробітників лабораторії дозиметрії внутрішнього опромінення Інституту радіаційної гігієни та епідеміології ДУ «НЦРМ АМН України» к. м. н. С. Ю. Нечаєва, к. б. н. Н. Ф. Рубель).

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи були подані на розгляд і обговорені на конференції молодих вчених і фахівців, присвяченій 10-річчю гематологічного відділення ІКР НЦРМ АМН України «Сучасні проблеми радіаційної медицини» (Київ, 1997); науково-практичній конференції «Наука. Чорнобиль-96» (Київ, 1997); ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 10-річчю дитячої клінічної лікарні № «Медико-биологическая и экстремальна педиатрия» (Москва, 2000); IV з'їзді гематологів і трансфузіологів України (Київ, 2001), VI з'їзді ендокринологів України (Київ, 2001), науково-практичній конференції НЦРМ АМН України «Віддалені наслідки впливу іонізуючого випромінювання» (Київ, 2007).

Публікації. Результати дослідження опубліковані в 17 роботах (6 статей у наукових журналах, 2 статті у збірниках наукових праць, 7 публікацій у збірниках матеріалів конференцій, методичні рекомендації, інформаційний лист).

Структура та обсяг дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, розділу "Матеріали і методи дослідження", трьох розділів власних досліджень, розділу "Аналіз і узагальнення отриманих результатів", висновків, практичних рекомендацій. Загальний обсяг дисертації становить 164 сторінки. Робота ілюстрована 78 таблицями, 6 рисунками, список літератури налічує 275 джерел (138 вітчизняних і 135 закордонних авторів).

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. У роботі представлено результати комплексного гематологічного обстеження 1070 дітей віком від 3 до 15 років, які постраждали внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС і проживають у Київській (278 осіб), Житомирській (248), Чернігівській (288) та Рівненській (256 осіб) областях України. З урахуванням вікових особливостей кровотворення дітей було розподілено за статтю та віком на групи: 3–7 років (493 особи: 252 хлопчика, 241 дівчинка), 8–15 років (577 осіб: 267 хлопчиків, 310 дівчаток). Контрольну групу складали 152 практично здорові дитини відповідних за віком та статтю основній групі, які протягом останніх трьох місяців не хворіли і проживали на територіях без радіаційного забруднення. Із них: дітей віком 3–7 років було 70 (31 хлопчик, 39 дівчаток), 8–15 років – 82 (39 хлопчиків, 43 дівчинки).

З гематологічною патологією було обстежено 310 дітей: 126 пацієнтів з анеміями (40,6 %) та 184 особи з лейкемоїдними реакціями (59,4 %). З урахуванням віку розподіл дітей з анеміями був рівномірним: до 7 років – 53 особи (42,1 %), до 15 років – 73 особи (57,9 %). Залізодефіцитні анемії діагностовано у 75 осіб (59,5 %), полідефіцитні анемії - у 51 дитини (40,5 %). Дітей із ЗДА віком 3–7 років було 30 осіб (14 хлопчиків, 16 дівчаток), віком 8–15 років – 45 осіб (20 хлопчиків, 25 дівчаток). З ПДА дітей віком 3–7 років було 23 особи (12 хлопчиків, 11 дівчаток), 8–15 років – 28 осіб (15 хлопчиків, 13 дівчаток). Кількісні зміни в лейкограмі реєструвались у 184 дітей (89 хлопчиків, 95 дівчаток). З них дітей віком 3–7 років було 68 (32 хлопчика, 36 дівчаток), 8–15 років – 116 (57 хлопчиків, 59 дівчаток). Лейкоцитози реєструвалися у 30 осіб (16,3 %), лейкопенії – у 15 (8,2 %), лейкемоїдні реакції нейтрофільного типу - у 40 (21,7 %), еозинофільного типу - у 31 (16,8 %), лімфоцитарного типу - у 52 (28,3 %), моноцитарного типу - у 16 дітей (8,7 %).

У вибірку увійшли також 118 дітей з гострими лімфобластними лейкеміями у віці від 1 до 15 років (62 хлопчики, 56 дівчаток). За віком дітей було розподілено на групи: 1–5 років – 39 осіб (33,1 %), 5–10 років – 54 (45,7 %), старших за 10 років – 25 осіб (21,2 %). З них: у 19 пацієнтів (16,2 %) діагностовано про-В варіант, а у 99 дітей (83,8 %) – загальний ГЛЛ. 58,5пацієнтів мали L1 варіант ГЛЛ, 27,1– L2 варіант ГЛЛ і 14,4– L1/L2 варіант лейкемії. У І гострому періоді лейкемії обстежено 68 пацієнтів (57,6 %), у періоді ремісії – 32 особи (27,1 %), у рецидиві захворювання – 18 дітей (15,3 %). Враховувалися анамнестичні дані, перебіг вагітності і пологів матерів, маса тіла дітей при народженні, геніалогічний анамнез батьків, результати клінічного обстеження, визначалися рівні гормонів.

Скринінгова діагностика анемій базувалася на визначенні рівня гемоглобіну крові: у дітей віком до 5 років – нижче за 110 г/л та у старших за 5 років – нижче за 120 г/л. Диференційна діагностика ЗДА та ПДА проводилася на таких підставах: кількість еритроцитів нижча за 3,8 Т/л, показник середньої концентрації гемоглобіну в еритроциті (МСН) нижчий за 27 пг, середній об’єм еритроциту (MCV) нижчий за 85 фл або вищий за 95 фл, вміст сироваткового заліза нижчий за 10 мкмоль/л або вищий за 31 мкмоль/л та рівень феритину нижчий за 50 нг/мл або вищий за 200 нг/мл. Лейкемоїдні реакції реєструвалися при таких показниках: лейкоцитоз – кількість лейкоцитів вища за 10,0 Г/л, лейкопенія – кількість лейкоцитів нижча за 4,0 Г/л, еозинофілія – кількість еозинофілів вища за 0,8 Г/л, лімфоцитоз – число лімфоцитів вище за 3,5 Г/л, моноцитоз – кількість моноцитів вища за 0,6 Г/л. Діагностика лейкемії базувалася на оцінці клінічної симптоматики, характерної для цього захворювання системи крові, аналізів периферичної крові і мієлограм на основі FAB-класифікації та імунофенотипових особливостях субстратних клітин пухлинного клону.

Число еритроцитів, лейкоцитів, рівень гемоглобіну, середній об’єм еритроцита визначалися на гемоаналізаторі (“Coulter P5”, HЕ-7000). Мазки периферичної крові та кісткового мозку фарбувалися за Романовським-Гімзою та підраховувалися у світловому мікроскопі. Рівні TTГ, Т4, FT4, Т3, Ат-Тг, кортизолу і феритину визначалися в сироватці крові на імуноферментному аналізаторі “Delfia 1234” із використанням стандартних наборів фірми “Wallac” для флюороімунних досліджень на основі флюоресцентної мітки іонів європію з міченими моноклональними антитілами до відповідних гормонів.

Враховувалися дози опромінення дітей і забруднення ґрунтів 137Cs від 37 кБк/м2 до 555 кБк/м2. В основу оцінки екологічної ситуації досліджуваних областей було покладено ряд ознак: біотоп місцевості та дозиметричний супровід. Дози опромінення обстежуваних дітей, які проживають у досліджуваних областях, отримані згідно із “Загальнодозиметричною паспортизацією населених пунктів України, які зазнали радіоактивного забруднення після Чорнобильської аварії”. Забруднення ґрунтів на 137Cs в Чернігівській області коливалося в діапазоні 4,5–567,0 кБк/м2, у Київській - 11,0–166,0 кБк/м2, в Житомирській - 20,0–456,0 кБк/м2 і Рівненській - 26,0–240,0 кБк/м2. Середні дози опромінення дітей представлені на рисунку 1.

Рис. 1. Середні дози опромінення дітей

Дози накопичення у дітей, які мешкають в Чернігівській області, коливалися від 0,69 мЗв до 63,00 мЗв, у Київській - від 0,20 мЗв до 3,70 мЗв, в Житомирській - від 0,31 мЗв до 9,80 мЗв і у Рівненській - від 1,10 мЗв до 13,00 мЗв. Більш забруднені ґрунти на 137Cs і, відповідно, більші дози накопичення спостерігалися у дітей Житомирської області. Найменше забруднення ґрунтів на 137Cs і дози, накопичені дітьми, реєструвалися у Київській області. Вміст 137Cs у ґрунті в регіонах, де проживали діти з підвищеним рівнем ТТГ і пацієнти групи порівняння коливався від 11,0 кБк/м2 до 456,0 кБк/м2. Дози накопичення у дітей обох груп спостереження становили від 0,20 мЗв до 63,00 мЗв.

Оцінка забруднення солями важких металів повітря та грунтів досліджуваних областей проводилася за даними В. Л. Пинського, 1991, П. М. Кулишова, Ш. І. Литвак, 1995.

Важкі метали: 1 - максимальне забруднення, 2 - середнє, 3 - низьке. Кадмій - (повітря) 1- більше за 0,03 мг/м3; 2 - 0,01-0,03 мг/м3; 3- менше за 0,01 мг/м3. Свинець - (повітря) 1- більше за 0,1 мг/м3; 2 - 0,05-0,1 мг/м3; 3 – менше за 0,05 мг/м3. Цинк (повітря) 1- більше за 0,4 мг/м3; 2 - 0,2-0,4 мг/м3; 3 - менше за 0,2 мг/м3. Мідь (повітря) 1- більше за 0,15 мг/м3; 2 - 0,05-0,15 мг/м3; 3 – менше за 0,05 мг/м3. Свинець (грунт) 1- більше за 60,0 мг/кг; 2 - 20,0-60,0 мг/кг; 3 - менше за 20,0 мг/кг. Мідь (грунт) 1 - більше за 30,0 мг/кг; 2 - 20,0-30,0 мг/кг; 3- менше за 20,0 мг/кг. Цинк (грунт) 1- більше за 400,0 мг/кг; 2 - 100,0-400,0 мг/кг; 3 - менше за 100,0 мг/кг. В досліджуваних областях більші концентрації важких металів у повітрі відмічені в Київській та Житомирській областях, в грунті - в Київській області України.

Основними джерелами формування доз опромінення червоного кісткового мозку та клітин поверхні кістки є зовнішнє опромінення, внутрішнє опромінення за рахунок споживання продуктів харчування, що містять ізотопи цезію 134Cs, 136Cs, 137Cs, а також за рахунок надходження ізотопів стронцію 89Sr, 90Sr. Внесок інших радіонуклідів у формування дози внутрішнього опромінення незначний і його розрахунок не передбачувався.

Формально еквівалентна доза опромінення HE може бути розрахована таким чином:

де tз – для тих, хто народився до аварії це час, що минув від початку аварії до року встановлення діагнозу захворювання, а для тих, хто народився після аварії, це час, що минув від року народження до року встановлення діагнозу, роки;

- вік на момент аварії, число повних років, що минули від дати народження до дати початку аварії, а якщо дитина народилась після аварії, то динаміки потужності дози зовнішнього та внутрішнього опромінення розраховуються за час tз як для дітей першого року життя.

- динаміка потужності дози зовнішнього гама-опромінення, мЗв.рік-1;

- динаміка потужності дози внутрішнього опромінення за рахунок ізотопів цезію, мЗв.рік-1;

- динаміка потужності дози внутрішнього опромінення за рахунок ізотопів стронцію, мЗв.рік-1;

t – поточний час, що минув після аварії.

Функції , , , що описують динаміки потужності дози, визначаються у свою чергу на основі динаміки надходження радіонуклідів в організм, щільності випадінь радіонуклідів, періоду їх радіоактивного розпаду, зміни концентрації їх в продуктах харчування місцевого виробництва, зміни ефективності контрзаходів, вікових особливостей споживання та інше. Особливістю формування доз внутрішнього опромінення від довго існуючих радіонуклідів є також те, що кожний наступний рік повинен враховувати, як попереднє, так і поточне надходження, за рахунок яких і формуються річні та накопичені дози. Дози на червоний кістковий мозок та клітини поверхні кістки за рахунок зовнішнього опромінення визначаються за таблицею нормованих референтних доз зовнішнього опромінення на одиницю щільності випадіння 137Cs на грунт, підготовленою за даними, приведеними у додатку до інструктивно-методичних вказівок “Реконструкция и прогноз доз облучения населения, проживающего на территориях Украины, подвергшихся радиоактивному загрязнению в результате аварии на ЧАЭС” з урахуванням поправочних коефіцієнтів для різних типів населених пунктів.

Застосовувалися методи математичної статистики.

Аналіз і узагальнення результатів дослідження. Результати обстеження свідчать, що середні значення кількісних показників гемограми у дітей всіх контамінованих областей України перебували в межах популяційних. Відзначено деякі зміни показників крові з урахуванням віку, статі дітей та місця їх проживання. Так, число еритроцитів і рівень гемоглобіну були вищими у хлопчиків старшої вікової групи порівняно з дівчатками того ж віку. У дітей Чернігівської та Рівненської областей середній вміст гемоглобіну в еритроциті був вищим порівняно з дітьми Київської і Житомирської областей, що може бути обумовленим особливостями біотопу місцевості (В.Г. Бебешко та співавт., 2000, 2002). Число лейкоцитів, тромбоцитів і співвідношення елементів лейкограми у дітей та підлітків із зазначених областей перебували в межах фізіологічних величин.

Частота ЗДА та ПДА серед дітей з урахуванням досліджуваних областей не розрізнялася. У дітей із ЗДА відмічено більшу кількість еритроцитів крові порівняно з ПДА (3,94 + ,02 Т/л проти 3,68 + ,01 Т/л). Крім того, у дітей із залізодефіцитною анемією середній об’єм еритроцита, середній вміст гемоглобіну в еритроциті були нижчими і становили 79,5 + ,2 фл і 27,4 + ,2 пг проти 87,2 + ,3 фл і 28,8 + ,2 пг в осіб із ПДА. Крім того, при залізодефіцитних анеміях рівні заліза та феритину в сироватці крові були нижчими порівняно з відповідними показниками при полідефіцитних анеміях (12,4 + 1,6 мкмоль/л і 36,4 + 9,4 нг/л; 15,6 + 1,4 мкмоль/л і 74,0 + ,5 нг/л відповідно). Причинами розвитку ЗДА були: нераціональне харчування (56захворювання шлунково-кишкового тракту (ШКТ) (18,6 %), менорагії у дівчаток пубертатного періоду (9,5і носові кровотечі на тлі розширення судин зони Кисельбаха (5,5ПДА розвивалися при захворюваннях ШКТ (45,1; на тлі нераціонального харчування (31,4; у дітей, які часто хворіють на гострі респіраторні захворювання (ЧХД) (4,8; після застосування антибіотиків і сульфаніламідних препаратів (4,8Розходжень у частоті випадків анемій з урахуванням місця проживання дітей не виявлено.

Лейкемоїдні реакції діагностувалися у 184 дітей. Виявлено частоту різних типів лейкемоїдних реакцій з урахуванням віку. Так, у дітей старшого віку лейкемоїдні реакції зустрічалися частіше, ніж у дітей молодшого віку (63,1проти 36,9Найбільш часто у дітей старшої вікової групи реєструвалися нейтрофільози (15,7лейкоцитози (11,9еозинофілії (11,9лімфоцитози (10,8тоді як в осіб молодшої групи спостереження – лімфоцитози (17,4нейтрофільози (5,9еозинофілії (4,8Причинами розвитку лейкемоїдних реакцій були: часті респіраторні захворювання (34,8загострення хронічних вогнищ інфекції (26,6перенесені гострі респіраторні інфекції (13,0Лейкемоїдні реакції також спостерігалися у дітей з алергічними реакціями на фоні проявів лімфатико-гіпопластичного діатезу (15,8при гельмінтозах (6,0при застосуванні медикаментозних засобів (3,8Не виявлено різниці в частоті лейкемоїдних реакцій у дітей з урахуванням місця проживання.

У дітей із ПДА та ЗДА рівень FТ4 і Т4 був нижчим, ніж у осіб контрольної групи. У осіб із ЗДА Рівненської області рівень FТ4 був нижчим порівняно з особами Київської області та здоровими дітьми. У дітей із ПДА Житомирської області рівень FТ4 був нижчим порівняно зі здоровими дітьми. Серед дітей групи порівняння, які проживають у різних областях, рівень FТ4 був найнижчим у осіб Рівненської області (12,03 + ,73 нмоль/л). Рівні ТТГ не залежали від виду анемії, віку дітей та місця їх проживання. Рівні ТТГ та гормонів щитоподібної залози, хоча і мали деякі коливання, залишалися в межах нормативних величин. Найбільші коливання визначені в рівнях FТ4 у дітей з анеміями з урахуванням місця проживання (рис. 2).

Рис. 2. Середні рівні FT4 у дітей з анеміями і у здорових дітей залежно від місця проживання.

Отже, у дітей з анеміями виявлені коливання рівнів FT4 можуть бути обумовлені зниженням вмісту йоду в навколишньому середовищі. Ці результати збігаються з даними Л. М. Астахової, 1999; М. Д. Тронька, 2003; О. Я. Боярської, 2001; І. Г. Чикалової, 2006.

У дітей з різними видами лейкемоїдних реакцій рівні гормонів щитоподібної залози, хоча і мали деякі коливання, однак перебували в межах нормативних значень і не залежали від їх віку та місця проживання.

Виявлено зворотний кореляційний зв’язок між рівнем ТТГ в сироватці крові і кількістю еритроцитів крові у дітей з гематологічною патологією і контрольною групою спостереження (Ro_Spеаrm.= - 0,45 і Ro_Spearm.= – 0,38).

Підвищений рівень ТТГ в сироватці крові реєструвався у 44 дітей із 310 осіб з гематологічною патологією (14,3 %). Ці діти мешкали в Київській (12 осіб), Житомирській (11), Рівненській (11) і Чернігівській (10 пацієнтів) областях України. З них: 19 дітей мали ПДА та 25 осіб – лейкемоїдні реакції різного типу. З огляду на відсутність розходжень в анамнезі, клінічній симптоматиці, лабораторних даних, дітей з анеміями та лейкемоїдними реакціями було об’єднано в одну групу спостереження. Контрольну групу спостереження склали діти з гематологічною патологією та нормативними рівнями ТТГ, які мешкали на тих же територіях. З них: 42 дитини - з ПДА, 34 – з лейкемоїдними реакціями. Слід зазначити, що у дітей з ЗДА не було осіб з підвищеними рівнями ТТГ. Причини розвитку ПДА і лейкемоїдних реакцій у дітей не розрізнялись. Частіше у цих дітей реєструвалася патологія шлунково-кишкового тракту, часті респіраторні захворювання, загострення хронічних вогнищ інфекції, спостерігалось нераціональне харчування. Діти з лейкемоїдними реакціями лімфоцитарного типу з підвищеним рівнем ТТГ частіше хворіли на гострі респіраторні захворювання та мали прояви лімфаденопатії порівняно з контрольною групою (61,3проти 36,8і 56,8проти 46,0відповідно). У родичів цих дітей частіше реєструвалися ендокринні захворювання (вузловий та дифузний зоб). Звертаємо увагу, що у 10 дітей з підвищеним рівнем ТТГ в подальшому (через 3–6 місяців) діагностовано тиреоїдити аутоімунного генезу. Семеро дітей склали групу ризику з розвитку тиреоїдиту і залишаються під нашим спостереженням до теперішньго часу. Це може свідчити про порушення імунітету у цих дітей та наявність аутоімунних процесів в організмі, що співзвучно з результатами дослідження Л. М. Астахової, 2001. Крім того, нами виявлено прямий кореляційний зв’язок між рівнем Ат-Тг і кількістю лімфоцитів крові, рівнем ТТГ в сироватці крові у дітей з лімфоцитозами (Ro-Spearm.=+0,32 і Ro-Spearm.=+0,49).

Середні рівні кортизолу в сироватці крові у дітей із ЗДА, ПДА, лейкемоїдними реакціями не залежали від статі, віку дітей, місця їх мешкання та виду патології порівняно з контрольною групою спостереження. Так, рівні кортизолу в сироватці крові у дітей із ЗДА, ПДА та у групі порівняння становили в середньому 290,5 + 18,9 нмоль/л. Рівні кортизолу у дітей з лейкемоїдними реакціями також знаходились в межах нормативних значень і дорівнювали в середньому 310,5 + 17,3 нмоль/л. Серед дітей із ЗДА не було осіб зі зниженим рівнем кортизолу в сироватці крові. У чверті дітей (10 осіб) з ПДА і лейкемоїдними реакціями лімфоцитарного типу з частими респіраторними захворюваннями та лімфаденопатіями спостерігалися знижені рівні кортизолу в сироватці крові.

Лікування дітей з анеміями і лейкемоїдними реакціями проводилося з урахуванням причин їх розвитку. Критерієм оцінки лікування були: рівень гемоглобіну, середній об’єм еритроциту, рівень сироваткового заліза та феритину, показники лейкограми. Тактика лікування ЗДА здійснювалася за загальноприйнятою схемою. Проводилась корекція харчування, призначались препарати сульфату заліза у вікових дозах. У всіх дітей із ЗДА строки лікування становили в середньому 26,4 + ,2 дня. Дітям із ПДА проводилося лікування захворювань ШКТ, хронічних вогнищ інфекцій та призначалося раціональне харчування. Строки лікування дітей становили в середньому 44,9 + ,0 дня, що вірогідно перевищує строки лікування ЗДА (р ‹ ,001). Строки лікування дітей при підвищених рівнях ТТГ у сироватці крові з ПДА були аналогічними порівняно з показниками у осіб з нормативними рівнями гормону і становили в середньому 55,9 + ,0 дня. У 5 дітей, в яких надалі розвинувся тиреоїдит, строки лікування також не розрізнялися. У дітей з лейкемоїдними реакціями проводилося лікування вогнищ хронічної інфекції носоглотки та верхніх дихальних шляхів, гельмінтозів, дисбактеріозу, алергозів за загальноприйнятими схемами. Нормалізація показників лейкограми спостерігалася в різні терміни і становила в середньому 73,1 + 2,2 дня. У дітей з лейкемоїдними реакціями (лімфоцитозами, моноцитозами) при підвищених рівнях ТТГ в сироватці крові показники лейкограми нормалізувалися в середньому до 80,3 + ,0 дня. У 5 дітей, у яких в подальшому розвинувся тиреоїдит, лімфоцитоз утримується до теперішнього часу.

Не було встановлено зв’язку між рівнем ТТГ, кортизолу в сироватці крові дітей, видом анемії, типом лейкемоїдних реакцій із забруднення ґрунтів на 137Cs і дозами накопичення. Розбіжності інтенсивності забруднення солями важких металів повітря, ґрунтів різних регіонів, пов’язані з впливом факторів, зокрема застосуванням добрив, пестицидів, розташуванням у регіоні промислових підприємств. Значна частка забруднення біосфери свинцем, цинком, кадмієм спричинена автомобільним транспортом. Максимальне забруднення повітря свинцем відзначено в Київській і Житомирській областях, ґрунтів – у Київській області. Забруднення повітря та ґрунтів кадмієм і цинком у всіх досліджуваних областях було низьким. Необхідно відмітити різні строки лікування дітей із ЗДА, які проживають у деяких регіонах Київської області. Так, лікування дітей у регіонах з підвищеним вмістом у ґрунтах цинку та міді (Макарівський, Бородянський, Іванківський райони) було більш тривалим (30,0 + ,0 дня), порівняно з Вишгородським районом де спостерігаються гранично допустимі концентрації (ГДК) цих елементів (22,3 + ,0 дня). Отримані дані можуть свідчити про комплексний вплив антропогенних факторів та факторів Чорнобильської аварії на адаптаційні процеси організму дитини до умов зовнішнього середовища, що сприяє формуванню хронічної соматичної патології та ПДА, і збігається з думкою ряду авторів (Є.І. Степанова, В. Ю. Вдовенко, В. Г. Кондрашова, 2003, Л. Ю. Попова, 2004).

У 118 дітей з гострою лімфобластною лейкемією досліджувалися рівні ТТГ, гормонів щитоподібної залози і кортизолу в сироватці крові в динаміці лейкемічного процесу. Не було виявлено розходжень у рівнях гормонів щитоподібної залози з урахуванням віку дітей, варіанту захворювання, періоду хвороби та місця їх проживання. З’ясовано, що у родичів дітей з ГЛЛ частіше спостерігаються онкологічні захворювання (13,7і ревматизм (6,9Розбіжностей перебігу вагітності, пологів матерів, маси тіла дитини при народженні та структурі соматичної патології порівняно з контрольною групою не встановлено. На момент захворювання на ГЛЛ у дітей ендокринної патології в жодному випадку не виявлено.

Підвищені рівні ТТГ реєструвалися у 24 (20,3хворих на лейкемію в І гострому періоді захворювання до початку лікування. Зауважимо, що у дітей з підвищеним рівнем ТТГ, які захворіли на лейкемію у віці до 5 років, родичі частіше страждали ендокринними захворюваннями (цукровий діабет, ожиріння), чого не було у пацієнтів діагноз яким було встановлено в більш старшому віці. Причому ці пацієнти народжувалися з більшою масою тіла (більшою за 4000 г), частіше хворіли на гострі респіраторні захворювання та мали лімфаденопатію. Крім того, у дітей з ГЛЛ при підвищеному рівні ТТГ тривалість життя була коротшою порівняно з дітьми з нормативними рівнями гормону (21,0 + ,2 міс. проти 60,2 + ,5 міс.).

Тривалість життя дітей з ГЛЛ з урахуванням рівнів ТТГ представлено на рисунку 3.

Рис. 3. Тривалість життя дітей з ГЛЛ з урахуванням рівнів ТТГ в сироватці крові.

В І гострому періоді лейкемії та при рецидиві захворювання рівень кортизолу в сироватці крові дітей становив в середньому 272,6 + 18,2 нмоль/л, у періоді кістковомозкової ремісії – 305,3 + 21,4 нмоль/л. У 25 дітей значення гормону були нижчими від нормативних і становили в середньому 45,2 + 13,5 нмоль/л. У дітей з нормативними і зниженими рівнями кортизолу в сироватці крові вивчені такі показники, як перебіг вагітності і пологів у матерів, маса тіла дитини при народженні, структура соматичної патології, які не залежали від ініціальних рівнів кортизолу і не відрізнялися між собою та порівняно з особами контрольної групи спостереження. Показано, що тривалість життя хворих на ГЛЛ з урахуванням ініціальних величин кортизолу в сироватці крові з початковою гіпокортизолемією становила 20,3 + 4,4 місяця, тоді як у дітей з нормативними рівнями кортизолу в сироватці крові – 46,9 + 9,9 місяця (рис. 4).

Рис. 4. Тривалість життя дітей з ГЛЛ з урахуванням рівнів кортизолу в сироватці крові.

У дітей з ГЛЛ, які отримували стандартизоване лікування, що включає призначення преднізолону, відзначено три типи реакцій появи кушингоїдних ознак. Згідно з програмами лікування ГЛЛ дози преднізолону хворим призначалися за стандартними схемами (40-60 мг/м2). При першому типі реакцій лікування сприяло появі симптомів гіперкортицизму на 5–7 добу (кушингоїдні ознаки і збільшення маси тіла на 10–15ці симптоми утримувалися протягом перших 3–4 тижнів після відміни препарату і рівень кортизолу в сироватці крові у цих дітей становив 401,2 + ,4 нмоль/л. При другому типі реакцій симптоми, характерні для гіперкортицизму, з’являлися в ті ж строки лікування однак були виражені більш тривалий час, протягом 5–6 тижнів після відміни гормональних препаратів і рівень кортизолу в сироватці крові у цих дітей становив 425,2 + ,3 нмоль/л. При третьому типі реакцій рівень кортизолу в сироватці крові був низьким (45,2 + ,5 нмоль/л) і прояви кушингоїдних ознак не розвивалися незважаючи на лікування преднізолоном.

Таким чином, нами доведено необхідність визначення ініціальних рівнів кортизолу в сироватці крові дітей в І гострому періоді захворювання ГЛЛ для корекції лікування при застосуванні кортикостероїдних препаратів з урахуванням обґрунтованих трьох типів реакцій на введення преднізолону. Нами також рекомендовано визначати ініціальні рівні ТТГ і кортизолу в сироватці крові у дітей з ГЛЛ для прогнозу тривалості життя.

Нами виявлено позитивний кореляційний зв’язок між вмістом ініціального рівня кортизолу в сироватці крові і наявністю гіперкортицизму (Ro-Spearm.,67). Також виявлено позитивний кореляційний зв’язок між рівнями кортизолу в сироватці крові і тривалістю життя хворих (Ro-Spearm.,41), що може свідчити про прогностичне значення вмісту кортизолу.

Накопичені дози внутрішнього опромінення ЧКМ у дітей з ГЛЛ перебували в межах від 0,094 мЗв до 35,014 мЗв, КПК - від 0,122 мЗв до 35,43 мЗв. Середня накопичена доза внутрішнього опромінення ЧКМ становила 5,37 мЗв, а КПК – 5,58 мЗв. Максимальні дози спостерігалися у дітей с. Чигирі Коростенського району Житомирської області (ЧКМ – 35,014 мЗв, КПК – 35,430 мЗв), що обумовлено значними рівнями забруднення ґрунтів, щільністю випадіння 137Cs (492 кБк/м2) та 90Sr (9,25 кБк/м2) і досить тривалим терміном мешкання дітей на радіаційно-забрудненій території до моменту встановлення діагнозу (8 років). Ми не виявили зв’язку між даними дозами опромінення червоного кісткового мозку і клітин поверхні кістки у дітей з ГЛЛ та тривалістю їх життя, хоча встановлено прямий кореляційний зв’язок між дозами опромінення ЧКМ і віком дітей з лейкеміями на момент захворювання (Ro_Spearm.,54) та пряму кореляційну залежність між накопиченими дозами внутрішнього опромінення КПК і віком дітей з лейкеміями на момент захворювання (Ro,57), що пов’язано з терміном мешкання дітей на цих територіях.

Аналізуючи результати комплексного дослідження рівнів гормонів в сироватці крові у дітей різних груп спостереження ми вперше показали, що підвищений рівень ТТГ і знижений рівень кортизолу в сироватці крові у всіх пацієнтів становить 4,6і 0,9тоді як у осіб без гематологічної патології підвищений рівень ТТГ був в 0,7 % випадків, а зниженого рівня кортизолу не спостерігалось. У дітей з анеміями і лейкемоїдними реакціями цей показник був суттєво вищим (15,1і 3,9 та 13,5і 2,7 відповідно), а найвищим він відмічен у дітей з ГЛЛ – 20,3і 21,2(Табл.1).

Таблиця 1

Частота виявлених змін рівнів гормонів в сироватці крові у дітей різних груп спостереження

Групи дітей | Число

обстежених | Підвищений рівень ТТГ (вище за 5,12 МОД/л) | Знижений рівень

кортизолу

(нижче за 60 нмоль/л)

Абс.ч. | % | Абс.ч. | %

Всі діти | 1070 | 49 |