МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Гришуніна Наталія Юріївна

УДК 616.831-005.1/.7:615.814.1:615.825-053.4/.5

ФІЗИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ПРИ ДИТЯЧОМУ ЦЕРЕБРАЛЬНОМУ ПАРАЛІЧІ З ВРАХУВАННЯМ ПОРУШЕНЬ ДИНАМІЧНОГО СТЕРЕОТИПУ

14.01.24 – лікувальна фізкультура та спортивна медицина

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Абрамов Віктор

Васильович, Дніпропетровська державна медична

академія, завідувач кафедри фізичної реабілітації,

спортивної медицини і валеології .

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Шаповалова

Валентина Андріївна, Національний медичний

університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м.Київ,

завідувач кафедри лікувальної фізкультури і

спортивної медицини;

доктор медичних наук, професор Бойчук Тетяна

В'ячеславівна, Прикарпатський національний

університет ім. Василя Стефаника, МОіН України,

м.Івано-Франківськ, завідувач кафедри фізичної

реабілітації.

Захист відбудеться 25.04.2008 р. о__13-30___годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08. 601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії за адресою: 49027, м. Дніпропетровськ, Жовтнева пл., 4.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул Дзержинского, 9).

Автореферат розісланий 22.03.2008 року.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук Кобеляцький Ю.Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останнє десятиріччя відбуваються істотні зміни у відношенні до осіб з відхиленнями в розвитку, що відбивають нове розуміння світовим співтовариством їхніх прав - повага до людей із проблемами в розвитку й визнання за ними прав, рівних з іншими громадянами (Евсеев С.П., 2000; Чудна Р.В., 2003). У зв'язку із цим здійснюються зміни в системі реабілітації хворих на ДЦП - розширення інтегративних підходів, індивідуалізація реабілітаційних програм (Мартинюк В.Ю., 2004; Козявкін В. І., 2001; Бабадагли М.О., Качмар О.А., 2005; Євтушенко С.К., 2007; Семенова К.А., 2005; Моісеєнко Р.О., 2005; Лобода М.В., 2006; Марченко О.К., 2006; Бойчук Т.В., 2007, 2008; Morton J. F., 2005). У ряді країн розроблені широкі комплексні програми фізкультурно-оздоровчої роботи серед хворих на ДЦП та використання фізичних факторів з метою реабілітації людей з особливими потребами. Зокрема розглядаються можливості нейрогуморального та адаптаційно-трофічного впливу на фізичну діяльність низько-енергетичним лазерним випромінюванням (Самосюк И.З., Кожанова А.Н., 2000; Тонконоженко Л.І., 2003; Корпман В.Л., 2005; Ромашов А.В., 2005; Леонтьева Н.В., Тихомиров И.И., 2005; Damiano D. L., 2006).

Наслідком цих змін є ріст потреби в наукових розробках цього напрямку. Використання лікувальної фізкультури з врахуванням порушень рівнів регуляції біодинамічного стереотипу в комплексі з лазеротерапією, як нових форм реабілітації хворих із дитячим церебральним паралічем, є рішенням завдань відновлення стато-моторних функцій та формування здорового біодинамічного стереотипу у дітей з цією патологією (Собецкий В.В., 2000; Мугерман Б.І., Мугерман Г.М., Парамонова Д.П., 2004; Михайленко В. Є., 2005).

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами: Дисертаційна робота виконана як фрагмент науково-дослідної роботи кафедри фізичної реабілітації, спортивної медицини та валеології Дніпропетровської державної медичної академії «Розробка і оптимізація методів лікарського контролю при фізичному вихованні, оздоровчому й спортивному тренуванні», номер державної реєстрації 0100U000352, у виконанні якого роль автора полягає в обґрунтуванні й використанні комплексної методики лікувальної фізкультури та лазеротерапії.

Мета дослідження: Дати наукове обґрунтування та розробити методику фізичної реабілітації з врахуванням порушень динамічного стереотипу при застосуванні лікувальної фізкультури в комплексі з лазеротерапією для вдосконалення розвитку рухових функцій дітей, хворих на ДЦП.

Завдання дослідження:

1. Дати якісну оцінку існуючих порушень рівнів регуляції динамічного стереотипу руху у дітей з церебральним паралічем.

2. Визначити стан стато-моторних функцій у дітей з церебральним паралічем та виробити тактику їх спрямованої корекції.

3. Науково обгрунтувати, розробити та застосувати комплексну методику фізичної реабілітації для корекції порушень функцій рівнів регуляції динамічного рухового стереотипу.

4. Дослідити перед початком і після курсового використання реабілітаційних заходів стан вегетативного забезпечення фізичної діяльності у дітей з церебральним паралічем, стан стато-моторних і гностичних функцій, церебральний кровообіг, периферичний кровообіг верхніх і нижніх кінцівок для вивчення порівняльної ефективності запропонованої методики.

5. Впровадити нову комплексну методику для дітей, хворих на ДЦП, в практику охорони здоров'я.

6. Розробити критерії відбору в групи лікувальної фізичної культури для цієї категорії дітей.

Об'єкт дослідження. Порушення розвитку рухових функцій у дітей, хворих на ДЦП.

Предмет дослідження. Комплекс методів фізичної реабілітації з урахуванням порушень динамічного стереотипу рухів при ДЦП.

Методи дослідження. Загальноклінічні методи (оцінка соматичного та неврологічного статусу), соматометричні (вивчення обсягу рухів, сили м'язів слабкої руки), функціональні (оцінка стато-моторних функцій, реоенцефалографія, реовазографія, кардіоінтервалографія), психологічне тестування (оцінка гностичних функцій та інтелектуального рівня), методи математичної статистики.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведене комплексне дослідження стану стато-моторних та вищих психічних функцій – гнозису та інтелектуального рівню, вегетативної регуляції у дітей із церебральним паралічем, та здійснено порівняння інструментальних критеріїв напруження вегетативного балансу з показниками церебральної, периферичної гемодинаміки та стато-моторних і гностичних функцій у таких хворих. Обґрунтувано диференційний підхід до реабілітації хворих на ДЦП і зформовано індивідуальну модель реабілітації та перебудови системи рухів в залежності від дефіциту функцій рівнів регуляції стереотипу рухів при ДЦП, з одночасним впливом на біологічно активні точки низько інтенсивним лазерним випромінюванням. Розроблено алгоритм обстеження таких хворих з урахуванням уражень біодинамічного стереотипу та ступеню напруження адаптації і схема їх реабілітації.

Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтовано принципи тестування та диференційованого підходу до оцінки рухового розвитку при ДЦП. Зформовано методологічий підхід до оцінки біодинамічного рухового стереотипу та функціонального стану організму дітей з ДЦП, що дозволило побудувати комплексну індивідуальну реабілітаційну програму, підвищити якість поточного контролю за їхнім станом, об'єктивізувати оцінку загальної фізичної працездатності. Досягнуто відновлення стато-моторних і вищих психічних функцій, поліпшення центрального та периферичного кровообігу. Установлено високу інформативну значимість методу кардіоінтервалографії, як способу оцінки функціонального стану організму дітей із ДЦП, що займаються за індивідуальною програмою лікувальної фізкультури.

Особистий внесок здобувача Автор самостійно провів комплексне дослідження стану стато-моторних та гностичних функцій, порушень вегетативної регуляції та церебрального і периферичного кровообігу кінцівок у дітей із церебральним паралічем.

Обґрунтував диференційний підхід до реабілітації хворих на ДЦП на основі формування індивідуальної моделі реабілітації та перебудови системи рухів в залежності від дефіциту функцій рівнів регуляції стереотипу рухів при ДЦП, з одночасним впливом на біологічно активні точки низько інтенсивним лазерним випромінюванням. Автор безпосередньо організовував та проводив дослідження, аналіз і теоретичне узагальнення отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали за методикою були опубліковані на: V Україно-Баварському симпозіумі із проблем неврології, перинатології й реабілітології (Київ, 2001), семінарі Інституту охорони материнства й дитинства із проблем реабілітації дітей із психоневрологічною патологією (Харків, 2001), міжнародній науково-практичній конференції, присвяченій застосуванню методів нетрадиційної терапії в клінічній практиці (Дніпропетровськ, 2003), науково-практичній конференції «Перспективи розвитку й проблеми лікувально-фізкультурної служби» до 40-річчя організації Дніпропетровського лікувального фізкультурного диспансеру, нині Центра ЛФК і спортивної медицини (Дніпропетровськ, 2005), науково-методичній конференції кафедри фізичної реабілітації, спортивної медицини і валеології Дніпропетровської державної медичної академії за результатами науково-дослідної роботи за 2006 рік (Дніпропетровськ, 2007), науково-практичній конференції обласного лікарського диспансеру (Дніпропетровськ, 2007), науково-практичній конференції Дніпропетровського національного університету «Здоров'я, жінка, спорт» (Дніпропетровськ, 2007).

Впровадження в практику. Отримані результати впроваджені в навчальний процес кафедри фізичної реабілітації, спортивної медицини та валеології, практику роботи обласного лікарсько-фізкультурного диспансеру, практичну діяльність Центру ЛФК і спортивної медицини м. Дніпропетровська, спеціалізованого інтернату державного значення для дітей із ДЦП і в міській дитячій лікарні №1 м. Дніпропетровська.

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 11 статтях, з них 5 - в наукових журналах, серед яких 4 статті - у фахових виданнях України, рекомендованих ВАК для публікації результатів дисертації, 2 - в збірках наукових праць, 4 - в матеріалах і тезах наукових конференцій.

Структура і обсяг дисертації. Робота викладена на 207 сторінках, містить вступ, огляд літератури, матеріали та методи дослідження, аналіз та узагальнення результатів дослідження, висновки, рекомендації щодо наукового та практичного використання здобутих результатів, перелік використаних джерел. Дисертація ілюстрована 47 таблицями, 43 рисунками. Перелік використаної літератури містить 220 джерел, у тому числі 41 іноземне.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 110 дітей у віці 7-15 років. З них з різними формами ДЦП – 90 осіб: зі спастичною формою 36 дітей, з геміпаретичною - 29, гіперкінетичною - 25 дітей. Залежно від видів застосованих методів реабілітації діти були розділені на три лікувальні групи.

Склад груп реабілітації, визначався з урахуванням збережених контингентів руху й особливостями організації динамічного стереотипу руху з позицій класифікації рівнів організації рухів М.А. Бернштейна методом М.І. Озерецького.

У першу групу ввійшли діти (30 осіб), яким проводились заняття лікувальною фізкультурою за розробленою методикою ЛФК з врахуванням порушень динамічного стереотипу, які доповнювались лазеропунктурою з метою зменшення медикаментозного навантаження і підвищення ефективності лікування. Застосування лазероакупунктури у реабілітації хворих на ДЦП поряд з використанням активного рухового режиму у вигляді занять лікувальною фізкультурою сприяє формуванню адекватної реакції гіпофіза на постійні фізичні вправи – поступовій гармонізації вегетативних впливів, відновленню мікроциркуляції й поліпшенню периферичного кровотоку та удосконаленню рухових можливостей. Кількість занять включала один цикл, що включав двадцять щоденних індивідуальних занять тривалістю до 40-50 хвилин і п'ять циклів по десять колективних занять тривалістю до 40 хвилин – тричі на тиждень. Лазеропунктура виконувалася приладом АКЛР 01-М у режимі 20 мВт на біологічно активні точки і зони, з врахуванням ураження рухових функцій, червоним гелій-неоновим лазерним випромінюванням із частотою130 Гц та на точки м'язів-згиначів - інфрачервоним лазерним випромінюванням потужністю 20 мВт, з експозицією 60 сек. - тонізуючий метод, 120сек. - седативний метод, з тривалістю курсу до 8-12 сеансів.

Другу групу склали 34 особи, яким проводилися заняття лікувальною фізкультурою за розробленою методикою ЛФК з врахуванням порушень динамічного стереотипу.

Третю групу склали хворі (26 осіб), що одержували традиційне лікування: базову медикаментозну терапію (ноотропні, вазоактивні, нейрометаболічні препарати) і лікувальну гімнастику за методикою С.А. Бортфельд. В кожній групі з числа методів фізичної реабілітації додатково застосовувався лікувальний масаж за загальноприйнятою методикою.

Контрольну групу склали 20 здорових дітей того ж віку.

Для контролю початкового стану та ефективності проведеного лікування проводилися: обстеження соматичного, неврологічного статусу, оцінка функцій рівнів організації динамічного стереотипу, дослідження вищих психічних функцій - гнозису та інтелектуального рівня; оцінювалося вегетативне забезпечення діяльності, стан периферичного кровообігу верхніх і нижніх кінцівок, стан церебральної гемодинаміки.

Порушення стато-моторних функцій оцінювалось за методикою М.І. Озерецького, стан гностичних функцій визначався за методикою А.Р. Лурія у модифікації Симерницької Е.Г., оцінка інтелектуального рівня проводилася за шкалами Д. Векслера, у балах. Вегетативна регуляція кваліфікувалася параметрами: індексом напруги ІН (од.), що визначав стан компенсаторних механізмів, гуморальний канал регуляції й рівень функціонування парасимпатичної нервової системи характеризувався показником моди кардіоінтервалу Мо (сек.) та показником варіаційного розмаху кардіоінтервалу ?X (сек.), стан активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи характеризувався значенням амплітуди моди кардіоінтервалу Амо (%). Оцінку тонусу магістральних артерій і вен проводили методом реографії за даними реографічного індексу РІ (Ом). Стан судин мікроциркуляторного русла відображав показник дикротичного індексу ДКІ (%). Стан венозного відтоку й тонус вен оцінювали за допомогою діастолічного індексу ДСІ (%).

Результати досліджень оброблялися за допомогою статистичної програми “Statistika”, версія 5, на персональному комп'ютері Pentium методами математичної статистики з обчисленням середніх величин та їх розбіжностей, з використанням критерію Стьюдента. Виявлені відхилення вважались нестійкими, якщо ймовірність «р» не перевищувала 0,05 (р<0,05).

Результати досліджень та їх обговорення. Відповідно до державної статистики, в Україні живуть близько 30000 дітей, хворих на дитячий церебральний параліч. Багато авторів виділяють ефективність використання трофічної, компенсуючої та нормалізуючої дії ЛФК та лазеропунктури, опосереджуючих свій вплив через нервові і гуморально-рефлекторні механізми в лікуванні цього захворювання. Однак окреме використання цих методів не дає належної ефективності, а представлені у сучасній літературі схеми лікувальної фізкультури не враховують індивідуальні особливості ураження рівнів регуляції біодинамічного стереотипу у хворих на дитячий церебральний параліч в комплексі з порушеннями вегетативного балансу. Зформована реабілітаційна програма дає можливість комплексного лікування порушень стато-моторних функцій та зорового і слухового гнозису, вегетативного забезпечення діяльності, церебрального кровообігу та реґіонарного кровотоку в уражених кінцівках за допомогою індивідуальної методики лікувальної фізкультури з обліком уражених рівнів регуляції динамічного стереотипу та лазеропунктури.

За даними досліджень за тестами М.І.Озерецького, структура порушень рівнів регуляції біодинамічного стереотипу залежала від клінічних форм дитячого церебрального паралічу: недостатність рівня психологічної організації рухів (Е), яка супроводжувалась недостатностю передніх гностичних зон головного мозку, була зафіксована у 82,2% усіх хворих, згідно даних тестів ручної швидкості, показники яких були на 43,1% нижчими за норму у дітей віком 11-15 років і дорівнювали 35,12±2,85 (сек.) (р<0,05) та на 52,3% нижче за норму у дітей віком 7-10 років і дорівнювали 30,05±2,68 (сек.).

Порушення функцій таламо-палідарного рівня плавності та співдружності рухів (B) спостерігалось у 44,1% усіх хворих, пірамідно-стріарного рівня просторової орієнтації (C) – у 30% усіх хворих і тім'яно-премоторного рівня формування практичних навичок (D) у 28% усіх хворих, що відповідало недостатності підкоркових та задніх гностичних зон, згідно даних тестів статичної та динамічної координації. Значення показників статичної координації були нижче норми на 29,6% у дітей віком 11-15 років і дорівнювали 10,19±1,48 (сек.), і на 42,4% нижче норми у дітей віком 7-10 років і дорівнювали 8,15±1,45 (сек.).

Рівень показників функції динамічної координації був на 48,0% нижчим за норму у дітей віком 11-15 років і дорівнював 0,52±0,006 (балів), та на 37,0% нижче норми у дітей віком 7-10 років і дорівнював 0,66±0,008 (балів).

Розлади функцій руброспинального рівня організації рухів А, які супроводжують недостатність стовбурових гностичних зон, відзначалися у 54% усіх хворих, про що свідчили показники тестів статичної витривалості та сили згиначів. Значення показників статичної витривалості були знижені на 24,4% від норми у дітей віком 11-15 років - до 28,03±2,15 (сек.), та на 40,7% у дітей віком 7-10 років і складали 22,16±2,14 (сек.). Показники сили згиначів слабкої руки були на 47% нижчими за норму - до 8,04±1,24 (кг) (р< 0,05) у дітей старшої вікової групи, і на 39,7% нижчими за норму у дітей віком 7-10 років - до 6,3±0,35 (кг).

Вивчення обсягу активних рухів у цих пацієнтів показало обмеження рухів на 41,2% у порівнянні з нормою, цей показник дорівнював 1,7±0,02 (балів) (р<0,05).

Ці порушення рухів, за даними обстежень гностичних функцій, супроводжувались недостатністю слухового гнозису, переважно у пацієнтів з гіперкінетичною формою - у 62% пацієнтів та у 52% пацієнтів з лівосторонніми геміпарезами. Недостатність зорового гнозису зафіксована у 32% у дітей із правобічними геміпарезами.

За даними дослідження церебральної гемодинаміки, застійний варіант зустрічався в 57,7% , коли були присутні ознаки ускладнення венозного відтоку, гіпертензивний варіант порушень спостерігався в 23,3% випадків спостережень, дістонічний варіант визначався в 15,4%. В 20% хворих виявлена асиметрія кровотоку.

При обстеженні периферичного кровотоку встановлена локалізація рухових порушень сполучена з початковим порушенням кровообігу кінцівок: в 54% хворих ДЦП виявлене зниження кровонаповнення судин кінцівок, в 23,3% визначався гіпертонус великих артерій, в 57,7% був ускладнений венозний відтік.

Аналіз даних обстеження вегетативного забезпечення діяльності (ВОД) свідчив, що у дітей з ДЦП, у порівнянні з контрольною групою, гуморальна регуляція серцевого ритму була пригноблена - показник моди кардіоінтервалу (Мо) - 0,58 сек. при нормі - 0,74 сек. Відзначався ріст індексу напруги (ІН) як у стані спокою - індекс напруги ІН становив 125,0 од. при нормі 65,0 од.

Після проведеного лікування оцінка стану стато-моторних функцій усіх рівнів регуляції динамічного стереотипу визначила позитивні результати. Встановлено, що поліпшення функцій тонкої моторики вищого символічного рівня Е регуляції динамічного стереотипу, згідно результатів тесту ручної швидкості, було найбільшим у пацієнтів першої групи – на 48,0% у старших дітей та на 53,0% - у молодших (р < 0,01). Менш значні зміни цього показника спостерігались у хворих другої групи - на 43,0% у старших і молодших дітей (р < 0,01), тоді як у хворих третьої групи цей показник зріс тільки на 15,0% у старших дітей та на 7,0% - у молодших (р< 0,05).

Стан функцій загальної моторики: швидкості рухів тіла, статичної координації, динамічної координації, обсягу рухів, які визначали активність таламо-палідарного рівня В, пірамідно-стріарного рівня С, тім'яно-премоторного рівня D поліпшився після проведеного лікування у всіх хворих, з найбільшою динамікою - при комплексному лікуванні за розробленою методикою. Позитивні результати тестів статичної координації були більше виражені у пацієнтів першої групи, які отримали комплексне лікування і мали покращення цього показника на 38,0% у старших дітей, на 65,0% - у молодших (р < 0,01). У хворих другої групи, з використанням запропонованої методики ЛФК, цей показник підвищився у старших дітей на 28,0% та у молодших – на 47,2% (р < 0,01), а у хворих третьої групи при використанні традиційного лікування – лише на 8% у старших дітей та на 24% - у молодших (р< 0,05).

Порівняння показників швидкості рухів тіла після проведеного лікування визначило найбільшу динаміку у хворих першої лікувальної групи - на 47,5% у старших дітей та на 47,3% у молодших дітей. Динаміка цього показника у другій групі лікування склала 46,4% у старших дітей і 33,9% - у молодших дітей. Використання традиційного лікування в третій групі сприяло прискоренню темпів виконання цього тесту на 14,4% у старших дітей та на 18,3% - у молодших дітей.

Рівень показника функції динамічної координації при комплексному лікуванні в першій групі мав позитивну динаміку - на 48,0% у старших дітей, на 29,8% у молодших дітей. У хворих другої лікувальної групи під впливом занять лікувальною фізкультурою з врахуванням порушень динамічного стереотипу динаміка цього показника у старших дітей склала 43,5%, у молодших дітей – 24,1%. Хворі третьої групи лікування мали менш значне покращення результатів - на 25,7% у старших дітей і на 17,1% у молодших дітей.

Різниця результатів показника обсягу рухів була достовірною у всіх трьох групах лікування у старших і молодших дітей та найбільшою у першій групі - 29,4% (р < 0,01), у другій групі - 19,4% (р < 0,01), і у третій групі – 7,1% (р< 0,05).

Оцінка стану стато-моторних функцій руброспинального рівня А регуляції динамічного стереотипу за даними показників сили згиначів слабкої руки та статичної витривалості після проведеного курсу лікування свідчила про позитивну динаміку у всіх пацієнтів. Однак найбільше зростання показника сили згиначів слабкої руки відзначалось у хворих першої групи - на 50% у старших дітей та на 59% у молодших (р < 0,01); у другій групі цей показник збільшився на 38% у старших дітей і на 52% – у молодших (р < 0,01); у третій групі спостерігалась менша динаміка зростання - на 14% у старших і у молодших дітей (р< 0,05).

Підвищення результатів тестів статичної витривалості виявлено у першій групі на 32% у старших дітей і на 45% – у молодших (р < 0,01), у другій групі - на 25% у старших дітей і на 22% - у молодших (р < 0,01), і значно менша динаміка цього показника досягнута у третій групі лікування - на 18% у старших дітей і на 15% - у молодших (р< 0,05).

Взагалі досягнуто зменшення кількості пацієнтів з розладами вищого психологічного рівня регуляції рухів Е: в 1,7 разів в першій групі лікування, в 1,2 рази в другій групі (р<0,05) і у 1,1 разів – в третій групі (р<0,05). Виявлено значне покращення локомоторних функцій тім'яно-премоторного рівня регуляції стереотипу D у 2,5 разів в першій лікувальній групі, в 1,5 разів у другій і в 1,35 разів – у третій (р<0,05); та статичних функцій руброспинального рівня А в 1,5 разів серед хворих першої групи, в 1,4 разів – в другій лікувальній групі та в 1,2 рази в третій лікувальній групі (р<0,05).

Оцінка слухового гнозису визначила поліпшення на 62,0% цього показника у пацієнтів першої групи лікування. У другій групі динаміка цього показника склала 43,5% (р<0,01), а у третій групі – тільки 15,5% (р<0,05).

Недостатність функцій зорового гнозису у пацієнтів першої та другої груп знизилась після використання занять лікувальною фізкультурою за розробленою методикою в комплексі з лазеропунктурою: показники зорового гнозису відновились на 52,7% у першій групі та на 41,4% - у другій групі (р<0,01).

При використанні традиційного лікування у третій групі досягнуто менш виражене покращення показників зорового гнозису: на 14,3% (р<0,05).

Поліпшення контролю рухів і рівня інтелекту за даними досліджень за шкалами Векслера в першій групі лікування було найбільшим - значення загальної оцінки коефіцієнту інтелекту підвищились на 20,7% (p<0,01), в другій групі - на 11,3% (р<0,05), у третій - на 7,1% (р<0,05).

За результатами кардіоінтервалографії у пацієнтів, що займалися комплексною реабілітаційною програмою, зменшилася напруженість вегетативної реактивності - ІН знизився на 51,2% в 1-й групі й на 22,4% в 2-й групі, в третій групі – на 18,4% (p < 0,05). Знизилася симпатична реактивність: показник амплітуди моди кардіоінтервалу (Амо) зменшився на 21,0% в 1-й групі й до 16,0% в 2-й групі (p< 0,01). У пацієнтів третьої групи зберігалася помірна активність симпатичної системи - показник Амо знизився лише на 7,0% (p < 0,05) (табл. 1). Ваготонічна реактивність в групах використання ЛФК за розробленою методикою нормалізувалася, з переважним ефектом при комплексному лікуванні з лазеропунктурою - підвищилися значення показника варіаційного розмаху кардіоінтервалу (ДХ ) на 28,0% в першій та на 23,0% в другій групах (p < 0,01).

У порівнянні із цим, у пацієнтів третьої групи динаміка стану парасимпатичної регуляції була меншою, показник ДХ підвищився на 14,0% (p<0,05). Гуморальна регуляція серцевого ритму під впливом реабілітаційних заходів активізувалася: значення моди кардіоінтервалу (Мо) підвищилося на 24,1% в першій групі і на 7,0% в другій групі (p < 0,01), в третій групі показник значення моди Мо підвищився лише на 3,4% (p < 0,05).

Проведення досліджень кровообігу кінцівок при вихідному зниженні тонусу магістральних судин в кінці курсу лікування дозволило встановити найбільший ефект поліпшення кровообігу в першій групі: кровонаповнення кінцівок підвищилось у 96% хворих ДЦП, поліпшення венозного відтоку - у 92% хворих, коефіціент асиметрії знизився у 75% хворих цієї групи.

Таблиця 1

Динаміка показників вегетативного забезпечення діяльності в залежності від типу відновлювального лікування (M±m)

Показники | 1 | 2 | 3 | 4 | 5

Контрольна група | Початковi дані

пацiєнтiв |

Перша група комплексне лікування

(ЛФК за розробленою методикою

та лазеротерапiя) |

Друга група

(ЛФК за розробленою методикою) |

Третя група

(традиційне лiкування)

фон | наванта-ження | фон | наванта-ження | фон | наванта-ження | фон | наванта-ження | фон | наванта-

ження

M±m | M±m | M±m | M±m | M±m | M±m | M±m | M±m | M±m | M±m

Мо(с) | 0,74±0,045 | 0,72±0,029 | 0,58±0,013* | 0,70±0,032* | 0,72±0,030?? | 0,76±0,019?? | 0,62±0,025? | 0,67±0,027? | 0,60±0,018? | 0,67±0,023?

Амо( %) | 22,0±1,1 | 23,0±1,5 | 27,0±2,1* | 29,0±2,3* | 23,1±2,4?? | 22,6±1,5?? | 24,5±3,2? | 23,6±2,1? | 27,0±3,6? | 24,0±2,2?

ІН(од) | 65,0±7,6 | 64±3,51 | 125,0±8,2* | 93,3±6,9* | 60,7±6,4?? | 48,0±3,7?? | 97,0±7,4? | 75,2±6,2? | 102,2±7,9? | 87,1±6,4?

?Х(с) | 0,3±0,01 | 0,3±0,04 | 0,22±0,02* | 0,21±0,01* | 0,28±0,02?? | 0,30±0,04?? | 0,27±0,01? | 0,29±0,04? | 0,25±0,01? | 0,26±0,02?

Примiтки: *- p < 0,05 по вiдношенню до контрольноi групи ? - p < 0,05; ?? - p < 0,01 по вiдношенню до початкових даних

В другій групі спостерігалося достовірне підвищення тонусу артерій - в 83% хворих, в 88,8% хворих покращився венозний відтік, в 60% дітей - знизився коефіцієнт асиметрії.

Результати реографічних досліджень в 3-й групі показали підвищення тонусу артерій й артеріол у 62,8% хворих, покращення венозного тонусу у 83% пацієнтів, зниження коефіцієнта асиметрії кровотоку кінцівок визначалося в 50% хворих цієї групи.

Значна позитивна динаміка периферичної гемодинаміки виявлена в першій групі лікування при гіпертонічному типі порушень: відзначалось зниження початково підвищеного тонусу артерій і артеріол по даним показників реографічного індексу - у 79,7% пацієнтів. У другій групі покращення цих показників відзначено у 47,5% хворих.

Порівняно з цим в третій групі поліпшення відзначене лише в 57,1% пацієнтів.

При вихідному зниженні кровонаповнення передпліч у пацієнтів першої і другої груп з використанням ЛФК за розробленою методикою судинний тонус підвищився за даними динаміки реографічного коефіцієнту (РІ) на 83% у першій групі (р<0,01), у другій - на 57% (р<0,01) і на 29% – у третій (р<0,01). При вихідному підвищенні тонусу магістральних судин передпліч зменшення показника РІ спостерігалося переважно у пацієнтів групи комплексного лікування - на 34,4% (р<0,01), у другій групі (активного рухового режиму) - на 28,1% (р<0,01), у третій групі - на 22,0% (р<0,01).

Результати реографічних досліджень кровообігу гомілок після проведених реабілітаційних заходів показали, що поліпшення периферичного кровообігу при зниженому тонусі було значно більшим у першій групі: показник РІ вірогідно підвищився на 85,7% (р<0,01), у другій - на 77,2% (р<0,01), і в меншому ступені - при використанні традиційного медикаментозного лікування - на 35,7% (р<0,01).

При порушеннях кровообігу гомілок по гіпертонічному типу поліпшення реєструвалося у вигляді достовірного зниження показників РІ на 36% (р<0,01) - у першій групі, на 30% - у другій групі, і менш значного у третій групі - на 16% (р<0,01).

За результатами досліджень церебральної гемодинаміки методом реоенцефалографії, у групі комплексного лікування поліпшення венозного відтоку спостерігалося в 36% пацієнтів, нормалізація тонусу судин - в 53% хворих, асиметрія зменшилася до 4%.

Нормалізація тонусу судин при вихідному його зниженні в першій групі була більше виражена – показник РІ збільшився на 90,0% (р<0,01), у другій групі – на 55,0% (р<0,05), у третій - на 38,0% (р<0,01).

При підвищеному тонусі магістральних судин динаміка відновлення кровообігу магістральних судин була відображена зменшенням показника РІ в першій групі на 30,0% (р<0,01), у другій - на 22,0% (р<0,05), у третій – на 17,0% (р<0,05).

При дистонічному типі порушень кровообігу зменшились ускладнення венозного відтоку за даними індексу ДСІ, найбільше в першій групі - на 25,5%, у другій групі - на 20,0%, у третій групі - на 15,2% (р<0,05).

Зменшення порушень мікроциркуляції спостерігалося в усіх пацієнтів, однак в більшій мірі в першій групі, де індекс ДКІ зменшився на 33,5%, у другій групі - на 31,0%, у третій - на 25,8% (р<0,01).

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і практичне вирішення актуальної наукової задачі вивчення порушень структури організації рухів при ДЦП. Зформована методика відновлювального лікування, яка розроблена на основі комплексної діагностики порушень динамічного стереотипу при церебральному паралічі та вегетативного забезпечення фізичної діяльності, реалізує лікувальний ефект ЛФК і лазеропунктури, створюючи адаптаційні передумови для формування оптимізованого рухового стереотипу.

1. Структура порушень руху при різних клінічних формах ДЦП визначалась функціонуванням рівнів регуляції біодинамічного стереотипу:

Розлади функцій руброспинального рівня організації рухів (А), які супроводжуються недостатністю стовбурових гностичних зон, відзначалися у 54,3% всіх хворих, переважно зі спастичними формами - у 18% хворих. Порушення функцій рівня плавності та співдружності рухів (B) спостерігалось у 44,1% всіх хворих. Порушення функцій рівня просторової орієнтації (C) спостерігалось у 30% всіх хворих, серед них переважно з гіперкінетичною формою (21,5%), порушення функцій тім'яно-премоторного рівня практичних навичок (D) виявлено у 28% всіх хворих, у них же спостерігалась недостатність підкоркових та задніх гностичних зон. Розлади функцій рівня психологічної організації рухів (Е), які супроводжуються недостатністю передніх гностичних зон головного мозку, виявлені у 82,2% хворих, переважно зі спастичними формами (27,4%).

2. Рухова недостатність проявлялась зниженням результатів статичної координації на 29,6% нижче норми у старших дітей і на 42,4% нижче норми - у молодших; статичної витривалості – на 24,4% нижче норми у старших дітей і на 40,7% - у молодших; ручної швидкості - на 43,1% нижче норми у старших дітей і на 53,2% - у молодших; сили згиначів на 47% нижче норми у старших дітей і на 39,7% - у молодших. Показник обсягу рухів мав відхилення від нормальних значень на 41,2% у дітей молодшого (7-10 р.) і старшого (11-15 р.) віку.

Дослідження рівня інтелекту встановило зниження сумарного балу коефіцієнту інтелекту переважно у хворих зі спастичною діплегією на 16%.

3. Обстеження вегетативного забезпечення діяльності (ВОД) свідчило, що у дітей з ДЦП у порівнянні з контрольною групою (здоровими дітьми), гуморальна регуляція серцевого ритму пригноблена - показник моди кардіоінтервалу (Мо) - 0,58 сек. при нормі - 0,74 сек. (р< 0,05). Одночасно зі зменшенням ваготонічної реакції встановлена активація симпатичної системи (Амо - 27,0±2,1 (%) при нормі 22±1,1(%)).

4. У хворих на ДЦП були виявлені порушення церебральної гемодинаміки: застійний варіант зустрічався в 57,7%, коли були присутні ознаки утруднення венозного відтоку, гіпертензивний варіант порушень спостерігався в 23,3% хворих, дістонічний варіант визначався в 15,4% - хворих. Встановлені порушення периферичного кровотоку, при цьому локалізація рухових порушень сполучена з порушенням кровообігу кінцівок: в 54% хворих ДЦП виявлене зниження кровонаповнення судин кінцівок, в 23,3% визначався гіпертонус великих артерій, в 57,7% був ускладнений венозний відтік.

5. Вивчення динаміки показників рухових функцій свідчило про ефективність комплексного лікування за розробленим методом. Так, у пацієнтів першої групи лікування, яким проводилась комплексна фізична реабілітація, спостерігалось поліпшення функцій загальної моторики: а) зростання результатів тестів статичної координації на 38,0% у старших дітей і на 65,0% - у молодших (р< 0,01), у порівнянні з цим динаміка цього показника в третій групі - традиційного лікування була меншою - на 8,0% у старших дітей і на 24,4% - у молодших (р< 0,05); б) підвищення показника статичної витривалості вірогідно найбільше у першій групі - на 32,0% у старших дітей і на 45% - у молодших (р < 0,01), а у третій - на 18,0% у старших дітей і на 15,0% - у молодших(р< 0,05); в) переважне збільшення обсягу рухів на 29,4% (р < 0,01) у пацієнтів першої групи, яким проводилось лікування за комплексною програмою і на 7,1% у пацієнтів третьої групи після традиційного лікування (р< 0,01), та функцій тонкої моторики: збільшення показника ручної швидкості у хворих першої групи на 48,0% у старших дітей і на 53,0% - у молодших (р < 0,01), тоді як у хворих третьої групи цей показник зріс тільки на 15,0% - у старших дітей і на 7,0% - у молодших (р< 0,05).

6. Досягнута найбільша динаміка сумарного балу зорового і слухового гнозису при комплексному лікуванні за нашою методикою у хворих першої групи: 50,6 % (р<0,01). Пацієнти третьої групи, що одержували традиційну терапію, мали покращення результатів сумарного балу слухового та зорового гнозису тільки на 12,9% (р< 0,05). Підвищився бал коефіцієнту інтелекту (КІ), найбільше у першій групі: на 20,4% (p<0,01), а у третій – на 7,0% (p <0,05).

7. Використання занять ЛФК з врахуванням порушень динамічного стереотипу сприяє активації гуморальних і зниженню напруженості компенсаторних механізмів організму. Однак, більш оптимальні умови регуляції серцевого ритму складаються при використанні комплексної фізичної реабілітації: а) показник індексу напруги ІН знизився на 51,2% – у пацієнтів першої групи і тільки на 18,4% – у пацієнтів третьої групи (p<0,05); б) гуморальна регуляція серцевого ритму активізувалася: значення показника моди кардіоінтервалу Мо підвищилося на 24,1% в першій групі і на 3,4% в третій групі (p < 0,01); в) знизилася симпатична реактивність: показник амплітуди моди кардіоінтервалу Амо зменшився на 21,0% в 1-й групі й на 7,0% в 3-й групі (p< 0,01).

8. Динаміка нормалізації церебрального кровообігу при зниженні тонусу судин була більше виражена у пацієнтів першої групи, завдяки використанню комплексної програми лікування: реографічний індекс РІ збільшився на 90,0% (p<0,01), у порівнянні з третьою групою - на 38,0% (p<0,01).

При підвищеному тонусі відновлення кровообігу магістральних судин головного мозку за даними зменшень значень показника РІ було достовірно більшим у пацієнтів першої групи на 30,0% (p<0,01), ніж у третій групі лікування, де РІ знизився на 17,0% (p<0,05).

При дистонічному типові порушення церебрального кровообігу у пацієнтів першої групи покращився венозний відтік за даними вірогідно більшого підвищення значень показника ДСІ - на 24,5% (p <0,01), у порівнянні з підвищенням значень ДСІ у хворих третьої групи - на 15,2% (p <0,05). Зменшення порушень мікроциркуляції спостерігалося в більшій мірі у пацієнтів першої групи, де коефіцієнт ДКІ знизився на 33,5% (p <0,01), у порівнянні з динамікою в третій групі - на 25,8% (p <0,01).

Досягнута активація периферичного кровообігу передпліч, при зниженому тонусі судин, після проведення занять лікувальною фізкультурою в сполученні з лазеротерапією: показник РІ підвищився на 83% (р<0,01), а після використання традиційної терапії тільки на 29% (р<0,01). При вихідному підвищенні тонусу судин верхніх кінцівок спостерігалася нормалізація значень РІ, який знизився на 34,4% (р<0,05) у першій групі і лише на 22,0% (р<0,01) - у третій групі.

Поліпшення кровообігу гомілок, при зниженому тонусі судин, стало більш виражене у першій групі: показник РІ вірогідно підвищився на 85,7% (р<0,01), і в меншому ступені - при використанні традиційного медикаментозного лікування - на 35,7% (р<0,01). Нормалізація тонусу судин гомілок, при гіпертонічному типі порушень кровообігу, реєструвалася у вигляді зниження показників РІ, переважно у першій групі лікування - на 36,0% (р<0,01), і на 16,0% (р<0,05) - у третій групі лікування.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Вид і послідовність корекційної роботи визначається недостатністю рівнів регуляції динамічного стереотипу при тій або іншій формі ДЦП:

- При поразці давніх філогенетичних рівнів організації (руброспинального рівня (А), таламо-палідарного рівня (В) та пірамідно-стріарного рівня (С)), що характеризується слабкістю засвоєння нових рухів, їх неточністю, некоординованістю, корекційна робота повинна сприяти поліпшенню реципрокних взаємин м'язових груп, розвитку загальної моторики. Показане використання завдань з вихованням швидкості та точності реакцій, із застосуванням гімнастичних снарядів: гімнастичної лавочки, дуги, кільця (вправи 9,14-23, 27-30, стато-кінетичні ігри 1-10 розробленого комплексу ЛФК).

- При недостатності філогенетично молодих рівнів організації рухів (вищого символічного рівня організації рухів (Е), коркового тім'яно-премоторного рівня (D)), що проявляється у зниженому самоконтролі виконання і сприйняття завдань, корекційна робота повинна спрямовуватись на розвиток самостійної регуляції рухів, вироблення навичок спільних дій. Показане застосування корекційного індивідуального комплексу (вправи №2-3,9-10, 20-24, стато-кінетичні ігри 11-16 розробленого комплексу ЛФК).

- При правосторонніх геміпарезах показано використання вправ розробленого комплексу з мовним супроводженням, декламуванням – з метою розвитку експресивної мови, словникового запасу. При лівосторонніх геміпарезах показані ігри та вправи розробленого комплексу, що сприяють розвитку зорово-просторового аналізу та синтезу. При гіперкінетичних формах рекомендована емоційна стимуляція виразності жесту, міміки і мови за допомогою вправ розробленого комплексу з мовним контролем руху .

2. Для вибору фізичних навантажень прогностично важливими є вихідні показники вегетативної регуляції. Для контролю функційного стану під час занять ЛФК інформативною є оцінка вегетативного забезпечення діяльності за допомогою кліно-ортостатичної проби перед початком занять індивідуальною ЛФК та при переводі хворого до занять малими та великими групами, за умов наявності нормотонічної реакції. Рекомендації з використання занять фізичною культурою з елементами спорту можуть бути надані за результатами кардіоінтервалографії дітям зі збалансованим типом вегетативної регуляції, у яких індекс напруги (ІН) за даними кардіоінтервалографії становить від 65 до 90 од.

3. Рецепт точок акупунктури при лазеротерапії визначається формою й важкістю захворювання, складається направлено до відновлення рухових функцій, підвищення адаптаційного резерву організму. Бажано використовувати