ХАРКIВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНIВЕРСИТЕТ

ОСТАШКО ВАСИЛЬ ФЕДОРОВИЧ

УДК 612.111.1-577:616.155.1-008.939.15-085: 618.36-008.64.

ЗМIНЕННЯ ВЛАСТИВОСТЕЙ МЕМБРАН ТА РЯДУ БIОХIМIЧНИХ ПОКАЗНИКIВ ЕРИТРОЦИТIВ ПРИ ФЕТО-ПЛАЦЕНТАРНIЙ НЕДОСТАТНОСТI.

14.01.01 - акушерство i гiнекологiя

Автореферат дисертацiї на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харкiв – 1999

Дисертацiєю є рукопис

Робота виконана в Харкiвському державному медичному унiверситетi Мiнiстерства охорони здоров'я України.

Науковий керiвник: - доктор медичних наук, професор, Дiйсний член Нацiональної Академiї наук України, Грищенко Валентин Iванович. Харкiвський державний медичний унiверситет, завiдуючий кафедрою акушерства i гiнекологiї N 1. Iнститут проблем крiобiологiї i крiомедицини, м. Харків, директор.

Офiцiйнi опоненти: - доктор медичних наук, професор Богдашкін Микола Григорович. Харкiвський державний медичний унiверситет, завiдуючий кафедрою акушерства i гiнекологiї N 2.

- доктор медичних наук, професор Назаренко Лариса Григорівна. Харківська академія післядипломної освіти, професор кафедри перинаталогії і гінекології.

Провiдна установа: Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України, відділення патології вагітності та пологів, м. Київ.

Захист вiдбудеться "28" жовтня 1999 р. о 13 годинi на засiданнi спецiалiзованої вченої ради Д.64.600.01 при Харкiвському державному медичному унiверситетi за адресою: 310022, м. Харкiв, пр. Ленiна, 4

З дисертацiєю можна ознайомитись у бiблiотецi Харкiвського державного медичного університету за адресою: 310022, м. Харкiв, пр. Ленiна, 4

Автореферат розiслано 21 серпня 1999 р.

Вчений секретар

спецiалiзованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент ______________ О.П.Танько

1

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть проблеми. Фето-плацентарна недостатнiсть (ФПН) є однiєю з центральних проблем сучасного акушерства та перiнаталогiї. Вона спостерiгається приблизно у кожної третьої вагiтної групи високого ризику, а перінатальна смертнiсть у цих вагiтних досягає 60% [Г.М.Савєл'єва та спiвавт., 1991; Л.Г.Назаренко, 1992; В.І.Грищенко та спiвавт., 1993].

Численнi фундаментальнi дослiдження по дiагностицi i лiкуванню ФПН пiдтверджують актуальнiсть проблеми [А.Г.Коломійцева, Л.В.Діденко, 1990; А.Н.Стрижаков та спiвавт., 1991; Л.Г.Назаренко, 1992; В.І.Грищенко та спiвавт., 1993; М.Г.Богдашкін, С.В.Андрієва, 1995; О.П.Ліпко, 1997; Berg et all, 1994; Robel et all, 1994].

ФПН не можна ототожнювати з тими морфологiчними змiнами в плацентi, що спостерiгаються при ускладненому протiканні вагiтностi, не враховуючи компенсаторно-пристосовнi реакцiї в системi мати-плацента-плiд, які приводять до змiн мiкроциркуляцiї [Г.М.Савєл'єва та спiвавт., 1991].

В останнi десятирiччя зусилля дослiдникiв ознаменувались значними досягненнями у вивченні етiологiї та патогенезу ФПН. Але до цього часу структурнi змiни еритроцитiв при цiй патологiї нiким не дослiджувалися.

Особлива роль вiдводиться фiзiологiчнiй деформуємостi еритроцитiв, зниження якої пов'язане з перетворенням нормальних дискоцитiв в патологiчно деформованi клiтини, що призводить до погiршення мiкроциркуляцiї [Г.Н.Карабанов, 1984].

Згiдно з сучасною концепцiєю патогенезу, яка виходить з порушень мiкроциркуляцiї i хронiчної гiпоксiї, в основi клiнiчних проявiв пiзнiх гестозiв лежать процеси мембранної деструкцiї, тiсно пов'язанi з впливом вiльних радикалiв, утворення яких залежить від перекисного окислення ліпідів (ПОЛ).

При вивченнi механiзмiв впливу на ПОЛ показано, що флавоноiди рiзноманiтних рослин являються пастками супероксиданiонiв, а нефлавоноiднi антиоксиданти (стероїдні гормони, тiоли, вiтамiни Є, А, С, Р та iн.) - уловлюють гiдроксильнi радикали. Комплексне застосування тих та інших антиоксидантiв сприяє чималому пiдсиленню антиоксидантного ефекту.

Виходячи з цього, одним з напрямкiв наших дослiджень було вивчення впливу антиоксидантiв (вiтамiнiв Є i С, та сiлiбору) на стан мембран еритроцитiв матерi i плоду при терапiї ФПН, що виникає на фонi нефропатiї вагiтних.

Все викладене вказує на необхiднiсть подальшого дослiдження структурно-функцiонального стану еритроцитiв при ФПН, для визначення нових напрямків дiагностики, прогнозування протiкання захворювання i удосконалення терапiї.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацiю виконано вiдповiдно плану наукових дослiджень кафедри акушерства i гiнекологiї N 1 Харкiвського державного медичного унiверситету "Розробка методів діагностики, лікування та профілактики в перінатальній охороні плоду і при порушеннях репродуктивної функції" (№ Держреєстрації 0198002629).

2

Мета i задачі дослiдження. Метою роботи є вивчення змiн властивостей мембран та бiохiмiчних показникiв еритроцитiв матерi i новонародженого при ФПН, що розвинулась на фонi гестацiйних анемiї, пієлонефриту, нефропатiї вагiтних та в пуповиннiй кровi при гострiй iнтранатальнiй гiпоксiї. В крові вивчався вмiст: продуктiв ПОЛ (малонового дiальдегiду (МДА), дiєнових конитiв матерi i новонародженого при ФПН, що розвинулась на фонi гестацiйних анемiї, пієлонефриту, нефропатiї альфа-гiдроксiбутiратдегiдрогенази (a-ГБДГ), термостабiльної лужної фосфатази (ТЛФ), фосфоiнозитiдiв і естрiолу.

У вiдповiдностi до мети були поставленi такi задачi:

- вивчення форми еритроцитiв кровi матерi i новонародженого при ФПН, яка розвинулась на фонi нефропатiї вагiтних, гестацiйних анемiї i пiєлонефриту і в кровi новонародженого при гострiй iнтранатальнiй гiпоксiї;

- встановлення iнтенсивностi процесiв ПОЛ i активностi ферментiв еритроцитiв i плазми кровi матерi i новонародженого при вказаних патологiчних процесах;

- клiнiчна оцiнка значущостi показникiв бiохiмiчного i функцiонального стану еритроцитiв;

- розробка нових засобiв дiагностики i прогнозування перебігу ФПН;

- обгрунтування i апробацiя бiльш досконалих засобiв лiкування ФПН.

Наукова новизна. В цій роботі вперше вивчалося ПОЛ, вмiст АТФ і ряду ферментів крові в мембранах еритроцитiв і плазмі крові вагітних і їх новонароджених при фето-плацентарній недостатності, перебігаючої на фоні пiзнього гестозу, та при поєднаннi з екстрагенiтальною патологiєю (гестаційними анемією і пієлонефритом). Вперше вивчалися змiни форми еритроцитiв при фето-плацентарнiй недостатностi. На підставі проведених досліджень вперше запропоновано включати в комплексну терапію ФПН, перебігаючої на фоні пізнього гестозу, комплекс антиоксидантів з включенням сілібору.

Практичне значення одержаних результатiв. В роботi вивченi біологічноактивні речовини (БАР) в кровi матерi i новонародженого, вмiст i активнiсть яких змiнюється при гестацiйних анемiї, пiєлонефриті, та нефропатiї вагiтних, перебігаючих на фоні ФПН, i гострої iнтранатальної гiпоксiї плоду, які впливають на деформуємiсть мембран еритроцитiв, що вiдiграє важливу роль в мiкроциркуляцiї кровi i, скорiш всього, є одним з кiлець патогенезу ФПН; для корекцiї цих змiн запропоновано включення в терапiю ФПН антиоксидантів (сілібору, вiтамiнiв С i Є), ефективнiсть цiєї терапiї показана на прикладi лiкування ФПН, що розвинулася на фонi нефропатiї вагiтних.

Для покращання результатів терапії запропоновано оцiнювати адекватнiсть лікування ФПН по змiнi кiлькостi продуктiв ПОЛ, вмiсту АТФ в еритроцитах, естрiолу, а також активностi фосфолiпази А, ЛДГ, a -ГБДГ i ТЛФ. Можна розраховувати, що всі ці заходи будуть сприяти зниженню перінатальної смертності.

Метод лікування фето-плацентарної недостатності, що розвинулася на фоні

3

нефропатії вагітних, з використанням антиоксидантів (вітамінів С, Є і сілібору) впроваджено в клінічному спеціалізованому пологовому будинку № 5 та пологових будинках №1 і № 4 м. Харкова.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведенi клiнічнi, мiкроскопiчнi та ультразвуковi дослiдження, виконано багатофакторний статистичний аналiз одержаних даних, на засадi чого видiленi високоiнформативнi диференцiйно-дiагностичнi критерiї ФПН, яка розвинулась на фонi гестацiйних анемiї, пієлонефриту та нефропатiї вагiтних, та змiни в кровi новонародженого при гострiй iнтранатальнiй гiпоксiї. Обгрунтована необхiднiсть використання антиоксидантiв в комплекснiй терапiї ФПН, яка розвинулась на фонi нефропатiї вагiтних.

Апробацiя роботи. Результати проведених дослiджень були викладенi i обговоренi: на засіданні кафедри акушерства та гінекології № 1 ХДМУ; на засiданнях Товариства акушерiв-гiнекологiв, м. Харкiв в 1995, 1996 і 1999 р.р.; Х з`їзді акушерів-гінекологів України, м. Одеса в 1996.

Публiкацiї. За матерiалами дослiдження видано 8 друкованих робiт, з них 3 статті в наукових журналах, 4 - в збiрниках наукових праць і 1 тези доповіді.

Структура i обсяг роботи. Роботу викладена на 157 сторiнках друкованого тексту, вона мiстить вступ, огляд лiтератури, характеристику методiв дослiдження, результати власних дослiджень, заключення, висновки, практичні рекомендації і список літератури. Текст iлюстровано 19 малюнками (13 стор.) i 18 таблицями (12 стор.). Перелiк лiтератури вмiщує 239 (83 iноземних) найменувань, викладених на 26 сторінках.

ЗМIСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Нами обстежено 274 вагiтних жiнок з нормальним перебігом вагiтностi i ФПН, яка розвинулась на фонi нефропатiї вагiтних та гестацiйних анемiї i пiєлонефриту, а також 259 їх новонароджених та тих, що перенесли гостру iнтранатальну гiпоксiю. До контрольної групи увійшли 38 жiнок з нормальним перебiгом вагiтностi i 31 здоровий новонароджений.

В материнськiй i плацентарнiй кровi вивчались: концентрацiя продуктів ПОЛ: малонового діальдегіду (за методом І.Д.Стальної, Т.Г.Гарішвілі, 1977), дієнова кон`югація ненасичених жирних кислот (за методом І.Д.Стальної, 1977). Пiд впливом промiжних i кiнцевих продуктiв ПОЛ бiомембрани стають ригідними, змiнюється форма і деформуємiсть еритроцитiв [А.В.Наумов та спiвавт., 1990]. Концентрацію АТФ визначали за пробами з реактивами La Chema (Чехословаччина) згідно з додаваємими інструкціями. З літератури відомий вплив концентрацiї АТФ на спроможнiсть мембран еритроцитiв деформуватися [Г.М.Савєл'єва та спiвавт., 1991; Engelmann et all, 1987]. Активність ферментів - фосфоліпази А за методом Г.А.Безрукова, В.І.Рубіна (1989). Однiєю з причин, що призводять до деструкцiї цитомембран при рядi патологiчних станiв, є активацiя

4

внутрiшньоклiтинних фосфолiпаз [Т.А. Войно-Ясенецька та спiвавт., 1986], альдолази визначали за методом В.С.Асатіані (1969), фосфофруктокінази - за методом В.С.Асатіані (1969), спроможнiсть еритроцитiв до деформацiї залежить в значній мірі від вмісту в них АТФ, який в еритроцитах підтримується в основному за рахунок гліколізу, швидкiсть його лiмiтують альдолаза i ФФК [С.I.Рябов, 1981]. Лактатдегідрогенази визначали уніфікованим клінічним методом, термостабільну лужну фосфатазу - наборами фірми Labsystems (Фінляндія). ТЛФ є специфiчним для плаценти ферментом. Якщо її активнiсть знижується, це свiдчить про важку ФПН i поганий прогноз для плоду [А.Г.Зiмiна та спiвавт., 1986]. Дослідження aгідроксібутіратдегідрогенази за допомогою наборів фірми Labsystems (Фінляндія). Високу активнiсть ЛДГ i a-ГБДГ спостерiгають при переході на анаеробне дихання [М.В.Федорова та спiвавт., 1980]. Визначалася концентрація фосфоінозитідів (роздiлення фосфоінозитідів і аналіз фракцій проводили хроматографічно на колонках з іонообмінною смолою Dowex 50 H, 200 mesh. (за методом Дж.Фіндлея, У.Еванда, 1990.). Фосфоiнозитiди (особливо Рз) приймають участь в енергетичному обмiнi - синтезi АТФ [А.А. Селищева та спiвавт., 1988]. Естріол досліджували за допомогою наборів реактивів для радіоімунологічного визначення естріолу в сироватці крові людини з використанням естріолу, міченого йодом - 125 і преципітуючого реагенту Стерон- Е3-125 (Бєларусь, Мінськ, дослідне виробництво НБОХ АН РБ). Вiдомо, що при ФПН знижується продукцiя цього гормону печiнкою плоду [Kyank et all, 1973]. Також вивчалась форма еритроцитiв (при фотографічній реєстрації морфологічної картини крові на світловому мікроскопі "Біолам Р-11" при збільшенні в 200 разів). При нефропатiї вагiтних всi параметри вивчались до i пiсля лiкування рiзноманiтними засобами.

Дiагноз "фето-плацентарна недостатнiсть" встановлювався на пiдставi клiнічних даних, результатiв лабораторних, та ультразвукового дослiдження внутрiшньоутробного плоду i плаценти.

Обробка матерiалiв дослiдження проводилась за програмами дисперсiйного аналiзу. Вiрогiднiсть вiдмiнностей визначалась методом контрастiв. Розрахунок середнього значення приведених параметрiв був виконаний з використанням комплексу програм по статистичнiй обробцi [П.Ф.Рокитський, 1973; Л.А.Закс, 1979].

Результати власних досліджень, їх аналіз та обговорення. Під нашим спостереженням були: 38 здорових вагітних (контроль), 42 вагітні з фето-плацентарною недостатністю і нефропатією, які не одержували до пологів ніякого лікування (надійшли в стаціонар в пологах); 52 вагітні з ФПН і нефропатією, що одержували лікування за схемою без антиоксидантів (І група); 81 вагітна з ФПН та нефропатією, що одержували лікування за схемою з включенням антиоксидантів ( до пологів ніякого лікуванінова кислота і сілібор) (ІІ група); 30 вагітних з ФПН і пієлонефритом та 31 вагітна з ФПН і анемією.

5

Після пологів були обстежені - 31 здоровий новонароджений (контроль); 31 новонароджений, що переніс ФПН, який народився в жінок з нефропатією, не одержувавших лікування; 32 новонароджені, що перенесли ФПН, які народилися від жінок з нефропатією, що одержували лікування за схемою без антиоксидантів (І група); 75 новонароджених, що перенесли ФПН, які народились від жінок з нефропатією, що одержували лікування за схемою з використанням антиоксидантів (ІІ група); 30 новонароджених, що перенесли ФПН, в матерів яких під час вагітності був пієлонефрит; 30 новонароджених, що перенесли ФПН в поєднанні з анемією в матері та 30 новонароджених, що перенесли гостру внутрішньоутробну гіпоксію.

Проведений аналiз показав, що ФПН, в цiлому, характеризується комплексом клiніко-лабораторних змiн, мiра вiдхилення яких вiд фiзiологiчних величин визначається етiологiєю захворювання.

У таблицях 1, 2 представленi бiохiмiчнi показники кровi матерiв та новонароджених у нормi та при ФПН. В таблицi 3 представленi данi при рiзних методах лiкування ФПН, що розвинулась на фонi нефропатiї вагiтних.

При клiнiчному обстеженнi 42 вагiтних з ФПН, яка розвинулась на фонi нефропатiї вагiтних, було виявлено, що нефропатiя I ступеню була у 22 (53 %) вагiтних, а II ступеню у 20 (47 %) вагiтних.

Дослiджуючи показники в периферичній кровi матерi при вказаній патології, було встановлено, що значно пiдвищується вмiст продуктiв ПОЛ. Вiдбувалось зниження вмiсту АТФ. Зростала активність фосфолiпази А. Вiдзначалося зниження вмiсту фосфоiнозитiдiв по всiх фракцiях. Знижувалась активнiсть ФФК i альдолази. Пiдвищувався рiвень ЛДГ i a-ГБДГ. Було виявлено зниження рiвня естрiолу. Вiдзначалося пiдвищення рiвня ТЛФ.

При мікроскопії периферичної крові виявлено: зниження вмiсту дискоцитiв до 23 ± 1,4 % (в нормі 92 – 97 %). Розвивалася ехiноцитарна (41,5 ± 1,4 %, а в нормі 1,0 – 1,5 %) i стоматоцитарна (7,9 ± 1,4 %, в нормі – 2 – 5 %) трансформацiя еритроцитiв, зростала кiлькiсть передгемолiтичних форм еритроцитiв (27,6 ± 1,4 %, в нормі 0 – 0,5%). Цi змiни сприяли зниженню реологiчних властивостей кровi, за рахунок зниження фiзiологiчної деформуємостi еритроцитiв, що підтверджується i даними лiтератури [И.М.Абдуллаходжаева, 1989; С.А.Авраменко, 1990]. Всi одержанi результати вiрогiднi в порiвняннi з нормою - p < 0,05.

В плацентарнiй кровi при ФПН, яка розвинулась на фонi нефропатiї вагiтних, вiдбувалось пiдвищення вмiсту продуктiв ПОЛ. Знижувався, у порiвняннi з нормою, вмiст АТФ. Пiдвищувалася активнiсть фосфолiпази А, вмiст фосфоiнозитідiв: по фракцiї P3 пiдвищувався, а по P1 та P2 знижувався. Знижувалася активнiсть ФФК. Всі ці зміни сприяють зниженню фiзiологiчної деформуємостi еритроцитiв.

Це пiдтверджувалося i при мiкроскопiчному дослiдженнi пуповинної кровi: були присутнi дискоцити (47,4 ± 1,4 %, в нормі - 60 – 75 %), передгемолiтичнi згладженi сфероцити (19,6 ± 1,4 %, в нормі - 0–1,5 %).Чимала

6

Таблиця 1

БІОХІМІЧНІ ПОКАЗНИКИ КРОВІ МАТЕРІ(без лікування)

Групи МДА ДК АТФ ед./мл фосфо- ліпаза А Фосфоінозитiди ммоль фосфора/клетка Альдо-лаза ФФК естріол ЛДГ б- ГБДГ ЛТФ

ммоль/л ммоль/л суспенз. умов.од. Р1 Р2 Р3 ммоль/л ммоль/л нмоль/л мккатал/л Мккатал/л мккатал/л

1. 3,0± 0,2 20,75± 1,43 0,227± 0,01 0,577± 0,02 0,23± 0,01 0,18± 0,01 0,57± 0,02 11,2± 1,0 2,4± 0,12 21,3± 1,4 10,0± 0,91 4,9± 0,33 6,23± 0,32

2. P< 6,3± 0,3 0,01 25,6± 1,3 0,05 0,14± 0,01 0,01 0,85± 0,04 0,01 0,45± 0,01 0,02 0,27± 0,01 0,02 0,23± 0,02 0,01 7,6± 0,51 0,01 1,5± 0,11 0,01 16,8± 0,92 0,01 18,7± 0,95 0,02 6,5± 0,37 0,01 8,8± 0,42 0,05

3. P< 4,75± 0,11 0,05 21,2± 1,3 >0,05 0,175± 0,012 0,02 0,695± 0,02 0,05 0,24± 0,01 >0,05 0,21± 0,01 >0,05 0,61± 0,02 >0,05 9,3± 0,72 0,05 3,0± 0,22 >0,05 19,7± 1,2 >0,05 17,5± 0,95 0,01 5,1± 0,27 >0,05 6,48± 0,43 >0,05

4. P< 5,2± 0,33 0,01 26,4± 1,4 0,01 0,12± 0,01 0,01 0,75± 0,04 0,01 0,46± 0,01 0,02 0,37± 0,01 >0,05 0,68± 0,02 0,05 10,0± 0,7 0,05 2,0± 0,1 0,01 17,0± 1,1 0,05 14,9± 0,91 0,02 4,6± 0,25 >0,05 7,5± 0,42 0,01

P1< P4< P5< 0,05 0,02 >0,05 0,05 >0,05 0,05 0,05 >0,05 >0,05 0,02 0,05 >0,05 0,02 >0,05 0,02 >0,05 0,05 0,02 0,01 0,01 >0,05 0,02 0,05 0,01 0,01 >0,05 0,05 0,05 >0,05 0,05 >0,05 0,02 0,05 0,05 0,02 >0,05 0,02 0,05 >0,05

1.Норма. 2.Нефропатія. 3.Пієлонефрит. 4.Анемія.

P – видмінності від норми; P1 - порівняння показників при нефропатії и пієлонефриті; P4 - порівняння показників при нефропатії і анемії; P5 – порівняння показників при пієлонефріті і анемиї

7

Таблиця 2

БІОХІМІЧНІ ПОКАЗНИКИ КРОВІ НОВОНАРОДЖЕНОГО (до лікування)

Групи МДА ДК АТФ ед./мл фосфо- ліпаза А Фосфоінозитiди ммоль фосфора/клетка Альдо-лаза ФФК естріол ЛДГ б- ГБДГ ЛТФ

ммоль/л ммоль/л суспензии усл.ед. Р1 Р2 Р3 Ммоль/л ммоль/л нмоль/л мккатал/л мккатал/л мккатал/л

1. 3,5± 0,21 23,4± 1,7 0,232± 0,015 0,589± 0,03 0,19± 0,01 0,21± 0,01 0,47± 0,02 15,2± 0,87 3,5± 0,21 23,2± 1,12 14,5± 0,77 5,7± 0,21 7,14± 0,43

2. P< 6,7± 0,3 0,01 36,0± 1,7 0,02 0,125± 0,01 0,02 0,792± 0,03 0,01 0,17± 0,01 >0,05 0,15± 0,01 >0,05 0,69± 0,03 0,02 20,0± 0,95 0,05 2,1± 0,11 0,05 16,1± 1,0 0,02 25,0± 1,0 0,02 7,4± 0,52 0,05 8,9± 0,63 0,02

3. P< 3,78± 0,23 >0,05 24,3± 1,3 >0,05 0,205± 0,011 0,05 0,711± 0,031 0,02 0,25± 0,01 0,05 0,17± 0,01 >0,05 0,34± 0,03 0,05 17,5± 1,1 >0,05 3,0± 0,17 >0,05 22,8± 1,2 0,05 13,5± 0,82 >0,05 5,2± 0,33 >0,05 6,89± 0,34 0,05

4. P< 5,8± 0,32 0,05 25,6± 1,5 0,05 0,103± 0,01 0,01 0,752± 0,034 0,02 0,17± 0.01 >0,05 0,18± 0,01 >0,05 0,66± 0,03 0,05 11,3± 0,98 0,05 2,8± 0,15 0,02 19,5± 1,1 0,05 13,1± 0,79 >0,05 4,8± 0,36 >0,05 8,7± 0,49 0,02

5. P< 8,4± 0,33 0,01 40,5± 1,8 0,01 0,113± 0,01 0,01 0,923± 0,045 0,01 0,27± 0,011 0,05 0,37± 0,02 0,02 0,75± 0,03 0,02 9,0± 0,94 0,02 2,0± 0,14 0,01 16,3± 1,3 0,02 13,3± 1,2 >0,05 7,8± 0,37 0,02 10,0± 0,75 0,02

P1< P2< P3< P4< P5< P6< 0,02 0,05 0,02 >0,05 0,05 0,02 0,02 0,05 0,01 0,02 >0,05 0,001 0,02 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,02 0,02 >0,05 0,05 0,02 0,05 0,05 >0,05 >0,05 0,05 0,05 >0,05 0,02 0,01 >0,05 >0,05 0,01 0,01 >0,05 0,01 >0,05 0,02 0,05 0,05 0,01 0,02 0,02 >0,05 0,05 0,05 >0,05 0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,05 >0,05 0,02 >0,05 >0,05 0,05 0,01 0,01 >0,05 0,01 >0,05 >0,05 0,02 >0,05 0,02 0,02 >0,05 0,02 0,05 0,05 0,05 >0,05 0,05 0,05

1.Норма. 2.Нефропатія. 3.Пієлонефрит. 4.Анемія. 5.Гостра інтранатальна гіпоксія плода.

P – відмінності від норми; P1 –нефропатія і пієлонефрит; P2 - нефропатія і гостра інтранатальна гіпоксія; P3 - пієлонефрит і гостра інтранатальна гіпоксія; P4 - нефропатія і анемія; P5 - пієлонефрит і анемія; P6 - анемія і гостра інтранатальна гіпоксія.

8

Таблиця 3

БІОХІМІЧНІ ПОКАЗНИКИ КРОВІ ПРИ НЕФРОПАТІЇ

Групи МДА ммоль/л ДК ммоль/л АТФ од./мл суспензiї фосфо- ліпаза А умов.од. Фосфоінозитiди ммоль фосфора/клiтина Альдо-лаза ммоль/л ФФК ммоль/л естріол нмоль/л ЛДГ мккатал/л б- ГБДГ мккатал/л ЛТФ мккатал/л

1. М P< 6,3± 0,3 0,01 25,6± 1,3 0,05 0,14± 0,01 0,01 0,85± 0,04 0,01 0,45± 0,01 0,02 0,27± 0,01 0,02 0,23± 0,02 0,01 7,6± 0,51 0,01 1,5± 0,11 0,01 16,8± 0,92 0,01 18,7± 0,95 0,02 6,5± 0,37 0,01 8,8± 0,42 0,05

1. Н P< 6,7± 0,3 0,01 36,0± 1,7 0,02 0,125± 0,01 0,02 0,792± 0,03 0,01 0,17± 0,01 >0,05 0,15± 0,01 >0,05 0,69± 0,03 0,02 20,0± 0,95 0,05 2,1± 0,11 0,05 16,1± 1,0 0,02 25,0± 1,0 0,02 7,4± 0,52 0,05 8,9± 0,63 0,02

2. М P< 4,3± 0,4 0,01 26,5± 1,2 0,05 0,271± 0,01 0,05 0,74± 0,04 0,02 0,15± 0,02 >0,05 0,13± 0,01 >0,05 0,68± 0,03 0,05 8,7± 0,64 >0,05 3,3± 0,19 >0,05 18,2± 0,91 0,05 12,3± 0,93 0,05 1,22± 0,32 0,02 5,41± 0,31 0,02

P1< P2< 0,001 0,001 0,01 0,01 0,02 0,05 0,01 >0,05 0,05 >0,05 0,05 >0,05 >0,05 0,02 0,05 0,02 >0,05 0,05 0,05 0,01 0,05 0,01 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

2. Н P< 5,52± 0,22 0,01 25,3± 1,5 0,05 0,3± 0,01 0,02 0,687± 0,04 0,01 0,18± 0,011 >0,05 0,19± 0,02 >0,05 0,57± 0,02 0,05 12,81± 0,89 0,02 3,74± 0,18 0,05 19,4± 1,1 0,05 11,9± 1,2 0,05 6,3± 0,49 >0,05 6,0± 0,62 0.02

P1< P2< 0,05 0,05 0,01 0,01 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,05 0,01 >0,05 >0,05 >0,05 0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,05 0,02 >0,05 >0,05 0,05 0,02 >0,05 >0,05

3. М P< 2,2± 0,3 0,01 20,1± 1,3 0,05 0,34± 0,01 0,01 0,585± 0,04 0,01 0,21± 0,01 0,05 0,14± 0,01 >0,05 0,37± 0,02 0,05 12,0± 0,01 >0,05 4,03± 0,22 >0,05 25,11± 0,58 0,05 9,3± 0,95 0,01 4,04± 0,27 0,02 5,23± 0,41 0,05

P1< >0,05 0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

3. Н P< 4,0± 0,28 0,01 14,4± 1,4 0,05 0,346± 0,02 0,02 0,64± 0,06 0,02 0,25± 0,01 0,02 0,18± 0,02 >0,05 0,52± 0,02 0,05 10,68± 0,76 0,05 3,68± 0,2 0,05 23,6± 0,95 0,05 11,1± 1,4 0,05 4,3± 0,51 >0,05 6,05± 0,58 0,02

P1< 0,05 0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

1. До лікування. 2. Після лікування без використання антиоксидантів 3. Після лікування з використанням антиоксидантів. М- мати; Н - новонароджений; P –показники без лікування і після лікування; P1 - порівняння з здоровими; P2 - ліковані без антиоксидантів і з антиоксидантами

9

кiлькiсть ехiноцитарних (22,7 ± 1,4 %, в нормі - 0 - 3,5 %) i стоматоцитарних (10,3 ± 1,4 %, в нормі - 0 – 3%) форм свiдчила про прогресуючий патологiчний процес в органiзмi. Всi результати вiрогiднi в порiвняннi з нормою - p < 0,05.

Зазначенi данi свiдчать про те, що змiни в кровi матерi i плоду iдуть паралельно i тiсно пов'язанi мiж собою.

При клiнiчному обстеженнi 31 вагiтної з ФПН, яка розвинулась на фонi анемiї вагiтних, було виявлено, що у жiнок була анемiя I - II ступеню.

При цiй патологiї змiни в материнськiй кровi спiвставимi, а по деяким показникам навiть iнтенсивнiшi, нiж при нефропатiї: значно пiдвищується вмiст продуктiв ПОЛ: так рiвень вмiсту МДА був лише декiлька нижчий, ніж при нефропатiї, а рiвень дiєнових кон'югат навiть вищий таких, пiдвищення активностi фосфолiпази А менш виражене, нiж при нефропатiї, знижувалась активнiсть альдолази (змiни менш вираженi, ніж при нефропатiї).

При мiкроскопiї кровi вiдзначалося зниження вмiсту дискоцитiв (69,7±1,5%), ехiноцитарна (23,2 ± 1,5 %) i стоматоцитарна (2,6 ± 1,5 %) трансформацiя, менш виражена, нiж при гестозi, що може вказувати на меншу вираженiсть реологiчних порушень при анемiї вагiтних. Кiлькiсть передгемолітичних форм еритроцитів була значно менша, нiж при нефропатiї (4,5 ± 1,5 %). Бiльшiсть трансформацiй перехiднi. Всi результати вiрогiднi в порiвняннi з нормою i ФПН, яка розвинулась на фоні нефропатiї вагiтних - p < 0,05.

В пуповиннiй кровi (у порiвняннi з нормою): пiдвищувався вмiст продуктiв ПОЛ: рiвень вмiсту МДА був декiлька нижчий, ніж при нефропатiї, а рiвень дiєнових кон'югат нижчий, ніж при нефропатiї, але вищий, ніж в нормi. Концентрацiя АТФ була нижча, ніж при гестозi. Активнiсть фосфолiпази А - пiдвищувалася i приблизно дорiвнювала показникам при нефропатiї, альдолази - була нижча показникiв в нормi i нефропатiї, що вказує на зниження компенсаторних можливостей органiзму; ФФК знижувалася i була декiлька вища, нiж при гестозi. Концентрацiя фосфоiнозитідiв по фракцiї P3 пiдвищувалася i практично дорiвнювала таким при гестозi.

При мiкроскопiї кровi новонародженого, кiлькiсть передгемолітичних форм еритроцитів була вища, нiж при нефропатiї (21 ± 1,3 %), стоматоцитоз був бiльш виражений, ніж при нефропатiї (18 ± 1,3 %). Збiльшена кiлькiсть ехiноцитiв (нижча, ніж при гестозi) – 15 ± 1,3 %. Кiлькiсть дискоцитiв була близька до такої при нефропатiї (46 ± 1,3 %). Незважаючи на пiдвищену щiльнiсть клiтин в полi зору, повнiстю вiдсутнє формування монетних стовпчикiв. Результати статистично вiрогiднi у порiвняннi з нормою – p < 0,05.

При клiнiчному обстеженнi 30 вагiтних з ФПН, яка розвинулась на фонi гестацiйного пієлонефриту, були виявленi такi данi: дiагноз хронiчний пiєлонефрит було встановлено пiд час вагiтностi, у всiх жiнок було в наявностi легкої та середньої важкостi протiкання цього захворювання.

При цiй патології вiдбувається зниження вмiсту АТФ (показники вищi, нiж при

10

гестозi), пiдвищувалась активнiсть фосфолiпази А (менш виражена, ніж при гестозi), знижувалась активнiсть альдолази (менше, нiж при гестозi), вiдбувалось пiдвищення вмiсту продуктiв ПОЛ: МДА - декiлька вище норми i значно нижче, нiж при нефропатiї, а ДК - близько до норми.

При мiкроскопiчному дослiдженнi кровi матерi при вказаній патології показники були такими (у порiвняннi з нормою): вмiст дискоцитiв (78,3 ± 1,1 %) був вищий, ніж при анемiї i нефропатiї (з нормою p < 0,05). Розвивалася як ехiноцитарна (4,3 ± 1,1 %) (значно менше виражена, нiж при нефропатiї) (з нормою p < 0,05), так i стоматоцитарна (3,7 ± 1,1 %) (показники нижчі, нiж при гестозi i близькі до норми) трансформацiя (з нормою p > 0,05). Кiлькiсть передгемолітичних форм еритроцитів (13,7 ± 1,1 %) була нижча, нiж при нефропатiї (p < 0,05). Бiльшiсть трансформацiй перехiднi.

В пуповиннiй кровi: знижувався вмiст АТФ (зниження значно менше, ніж при гестозi). Активнiсть фосфолiпази А пiдвищувалася i була декiлька нижча таких показникiв при анемiї i значно нижча, нiж при гестозi.

При мiкроскопiчному дослiдженнi пуповинної кровi вмiст еритроцитiв з дискоiдною формою (59 ± 1,3 %) був декiлька вищий, ніж при анемiї i гестозi. Розвивались ехiноцитарна (14 ± 1,3 %) (менш виражена, нiж при гестозi) i стоматоцитарна (12 ± 1,3 %) (показники близькi до таких при гестозi) трансформацiї, передгемолітичних форм еритроцитів було менше, нiж при гестозi (15 ± 1,3 %). Бiльшiсть трансформацiй - перехiднi. Також, як i при поєднаннi ФПН з анемiєю, вiдсутнє формування монетних стовпчикiв. Всi змiни статистично вiрогiднi у порiвняннi з нормою - p < 0,05.

В разi гострої iнтранатальної гiпоксiї плоду значно пiдвищувався вмiст продуктiв ПОЛ, знижувалась концентрацiя АТФ (вираженi змiни в порiвняннi з нормою i з гестозом), рiзко зростала активнiсть фосфолiпази А (вища норми i показникiв при нефропатiї), пiдвищувався вмiст фосфоiнозитiдiв по всiх фракцiях (вище норми i показникiв при гестозi). Вiдбувалось різке зниження концентрацiї альдолази (нижче норми i нижче, ніж при гестозi). Всi показники вiрогiднi i в порiвняннi з нормою, i у порiвняннi з показниками при гестозi - p < 0,05.

При мiкроскопiчному дослiдженнi кровi показники мало вiдрiзнялися вiд таких в нормi: вмiст дискоцитiв був декілька нижчий, ніж в нормi (71±1,3%) (з нормою p<0,05). Розвивалися незначна ехiноцитарна (12±1,3%) (з нормою p> 0,05) i стоматоцитарна (9±1,3%) (з нормою p>0,05) трансформацiї, кількість передгемолітичних форм - (8±1,3%) (з нормою p>0,05). Бiльшiсть трансформацiй - перехiднi.

В випадках звичайного лiкування ФПН, яка розвинулась на фонi нефропатiї вагiтних (без включення в комплексну терапiю антиоксидантiв) застосовувалися: гiпотензивна терапiя (сiрчанокисла магнезiя, дiбазол, метiлдофа i т.i.), спазмолiтики (но-шпа, папаверин i т.i.), дезагреганти (pеополiглюкiн, pеоглюман), седативнi препарати (седуксен, сiбазон, дроперiдол), по показанням - призначення диуретикiв (трiампур, гiпотiазiд, верошпiрон), при цьому не вiдбувалось значних змiн бiльшостi з

11

перелiчених вище показникiв кровi: тiльки концентрацiя АТФ ставала декiлька бiльша норми i декiлька знижувалась активнiсть ЛДГ.

При клiнiчному обстеженнi вагiтних було виявлено, що до лiкування у них вiдзначалося пiдвищення АТ до 140/90 мм рт. ст. у 28 (53,8 %) вагiтних, а до 150/100 – у 24 (46,2 %); пастознiсть нижнiх кiнцiвок вiдзначалася у 21 (40,4 %) жiнки, набряки нижнiх кiнцiвок у 31 (59,6 %); у 28 (53,8 %) вагiтних вiдзначалися слiди бiлка в сечi, у 20 (38,5 %) рiвень бiлка в сечi сягав 0,03 г/л, а у 4 (7,7 %) рiвень бiлка в сечi сягав 0,1 г/л. Пiсля лiкування показники були такими: вiдзначалася нормалiзацiя АТ у 29 (55,8%) жiнок, пiдвищення АТ до 140/90 мм рт. ст. у 18 (34,6 %) вагiтних, а до 150/100 у 5 (9,6 %); були вiдсутнi набряки у 25 (48,1 %) вагiтних; пастознiсть нижнiх кiнцiвок вiдзначалася у 21 (40,4 %) жiнок, а набряки нижнiх кiнцiвок у 6 (11,5 %); бiлок в сечi був вiдсутнiй у 36 (69,2 %), у 15 (28,8 %) вагiтних вiдзначалися слiди бiлка в сечi; а у 1 (2 %) рiвень бiлка в сечi сягав 0,03 г/л. Результати статистично вiрогiднi в порiвняннi iз нефропатiєю вагiтних без лiкування i з нормою - p < 0,05.

Показники пуповинної кровi пiсля звичайної терапiї ФПН, що розвинулась на фоні нефропатiї вагiтних, виглядали так: незначно знижувався вмiст продуктiв ПОЛ. Вiдбувалось пiдвищення концентрацiї АТФ. Активнiсть фосфолiпази А, ЛДГ, ТЛФ i альдолази знижувалася, а ФФК пiдвищувалася. Концентрацiя фосфоiнозитiдiв по фракцiї P1 i рiвень естріолу декiлька пiдвищувалися.

Нами було запропоновано включити в комплексну терапiю ФПН, яка розвинулась на фонi нефропатiї вагiтних, такi антиоксиданти: a-токоферол, аскорбiнову кислоту i сілібор. Вiтамiн Є вводили в дозi 10 - 20 мг/добу перорально, щодня протягом 2 - 4 тижнiв, вiдмiняли препарат за 2 - 3 тижнi до припущеного термiну пологiв, тому що загальновідома його токолiтична активнiсть. Вiтамiн С вводили в дозi 50 мг х 3 рази на день перорально, на протязi 2 - 4 тижнiв до пологiв. Сiлiбор вводили в дозi 40 мг х 3 рази на день перорально, на протязi 2 - 4 тижнiв до пологiв.

При використанні цього методу лікування вiдбувалися чималi змiни бiохiмiчних показникiв кровi: рiвень ПОЛ знизився до фiзiологiчних показникiв (з нормою p > 0,05, з показниками без лiкування p < 0,01), наблизилися до фiзiологiчних показникiв вмiст АТФ (з нормою p > 0,05, а з показниками без лiкування – p < 0,01); активнiсть фосфолiпази А (з нормою p > 0,05, а з показниками без лiкування – p < 0,01) i ЛДГ (з нормою p > 0,05, а з показниками без лiкування – p < 0,01), a-ГБДГ (з нормою p > 0,05, а з показниками без лiкування – p < 0,02). Також наблизився до фiзiологiчних показникiв вмiст естрiолу (з нормою p > 0,05, а з показниками без лiкування – p < 0,05) i активнiсть ТЛФ (з нормою p > 0,05, з показниками без лiкування – p > 0,05). Концентрацiя фосфоiнозитiдiв пiдвищилася по фракцiї P1(з нормою p > 0,05, з показниками без лiкування – p > 0,05) i P3 (з нормою p > 0,05, з показниками без лiкування – p > 0,05).

Мiра змiн, що вiдбувалися в пуповиннiй кровi, була менш виражена: вмiст продуктiв ПОЛ знижувався (МДА у порiвняннi з нормою p < 0,05, а з показниками

12

без лiкування p < 0,01; дiєнових кон'югат з нормою i з показниками без лiкування – p<0,05). Концентрацiя АТФ зросла (з нормою p > 0,05, а з показниками без лiкування – p < 0,02). Активнiсть ферментiв виглядає так: знизилася активність фосфолiпази А (з нормою p > 0,05, а з показниками без лiкування – p < 0,02), ТЛФ (з нормою p > 0,05, а з показниками без лiкування – p < 0,02), ЛДГ (з нормою p > 0,05, а з показниками без лiкування – p < 0,05); альдолази (з нормою i з показниками без лiкування – p < 0,05) i ФФК (з нормою p > 0,05, а з показниками без лiкування – p < 0,05) підвищилась. Концентрацiя фосфоiнозитiдiв пiдвищилася по фракцiї P1(з нормою p > 0,05, а з показниками без лiкування – р < 0,02) i P3 (з нормою p > 0,05, а з показниками без лiкування – p < 0,05). Рiвень естрiолу зрiс (з нормою p > 0,05, а з показниками без лiкування – p < 0,05).

При мiкроскопiї кровi було виявлено, що морфологiя еритроцитiв матерi, внаслiдок проведеного лiкування, практично нормалiзувалась. На морфоеритрограмi пуповинної кровi вiдзначалася наявнiсть дегенеративних форм еритроцитiв, анiзоцитоз. Кiлькiсно клiтини розподiлилися так: дискоцитiв - 87,7 ± 1,2 %, передгемолітичних форм - 4,4 ± 1,2 %, ехiноцитiв - 6,6 ± 1,2 %, а стоматоцитiв - 1,3 ± 1,2 %. Всi результати статистично не вiрогiднi у порiвняннi з нормою – p > 0,05. Така картина, у порiвняннi з картиною кровi без лiкування антиоксидантами (передгемолітичних форм - 9,1 ± 1,2 %, ехiноцитiв - 22,1 ± 1,2 %, стоматоцитiв - 8,2 ± 1,2 %, а дискоцитiв - 60,6 ± 1,2 %, всi результати статистично вiрогiднi в порiвняннi з нормою - p<0,05), вказує на наближення форми еритроцитів до фiзiологiчних показникiв, що вiдбиває полiпшення їх фiзiологiчної деформуємостi.

При включеннi в комплексну терапiю ФПН, яка розвинулась на фонi пiзнього гестозу вагiтних антиоксидантiв, вiдзначалася нормалiзацiя АТ у 59 (72,8 %) жiнок (до лікування таких не було), пiдвищене АТ вiдзначалося у 22 (27,2 %) вагiтних (до лікування у 43 (53,1 %) жінок було пiдвищення АТ до 140/90 і у 38 (46,9 %) до 150/100 мм рт. ст.); були вiдсутнi набряки у 55 (67,9 %) вагiтних (до лікування таких не було); пастознiсть нижнiх кiнцiвок вiдзначалася у 21 (25,9 %) жiнок, а набряки нижнiх кiнцiвок у 5 (6,2 %) (до лікування пастознiсть нижнiх кiнцiвок вiдзначалася у 21(25,9 %) жiнок, набряки нижнiх кiнцiвок у 36 (44,4 %), а набряки нижнiх кiнцiвок і передньої черевної стінки у 24(29,7 %); бiлок в сечi був вiдсутнiй у 64 (79 %) (до лікування таких не було), а у 17 (21 %) вагiтних вiдзначалися слiди бiлка в сечi (до лікування слiди бiлка в сечi спостерігались у 28 (34,6 %) жінок, рівень білка у 41 (50,6 %) жінки сягав 0,03 г/л, а у 12 (14,8 %) – 0,1 г/л). Результати статистично вiрогiднi в порiвняннi з результатами до лiкування i результатами, одержаними при лiкуваннi ФПН, яка розвинулась на фонi нефропатії вагiтних, пiсля лiкування без антиоксидантiв - p < 0,05.

Внаслiдок обстеження новонароджених безпосередньо пiсля пологiв було з'ясовано, що при ФПН, яка розвинулась на фонi нефропатiї вагiтних у новонароджених, якi народились вiд матерiв, що не одержували лiкування, стан при народженнi вiдповiдно був: 8 - 10 балiв - 19,3 %, 7 балiв – 71 %, 6 балiв – 2 %, а 1 - 5 балiв - 3,2 %. Кiлькiсть

13

новонароджених з гiпотрофiєю склала 25,8 %. Всi результати статистично вiрогiднi в порiвняннi з нормою – p < 0,05. При ФПН, яка розвинулась на фонi нефропатiї вагiтних у новонароджених, якi народились вiд матерiв, що одержували звичайне лiкування, стан при народженнi був: 8 - 10 балiв -31,3 %, 7 балiв – 62,5 %, 6 балiв - 3,1 %, а 1 - 5 балiв - 3,1 %. Кiлькiсть новонароджених з гiпотрофiєю склала 18,8 %. Результати статистично вiрогiднi в порiвняннi з нормою – p < 0,05. При ФПН, яка проходила на фонi нефропатiї вагiтних, у новонароджених, якi народились вiд матерiв, що одержували лiкування iз антиоксидантами, стан при народженнi був таким: 8 - 10 балiв – 72 %, 7 балiв – 25,3 %. Pезультати статистично не вiрогiднi в порiвняннi з нормою – p > 0,05. Кiлькiсть новонароджених з оцiнкою 6 балiв - 2,7 % (p < 0,05), а з гiпотрофiєю склала 2,7 % (p<0,05). Цi показники пiдтверджують полiпшення стану внутрiшньоутробного плоду i пiдвищення його компенсаторних можливостей внаслiдок зазначеного лiкування.

Таким чином, було встановлено:

1. При поєднаннi ФПН iз нефропатiєю вагiтних в органiзмi матерi вiдбуваються змiни, якi призводять до порушення енергетичного обмiну, а також процеси, якi призводять до зниження деформуємостi еритроцитiв (пiдвищується вмiст продуктiв ПОЛ, знижується вмiст АТФ, пiдвищується активнiсть фосфолiпази А, знижується вмiст фосфоiнозитiдiв, знижується активнiсть ФФК i альдолази). Подiбнi ж змiни вiдбуваються i в плацентарнiй кровi.

2. При поєднаннi ФПН iз пієлонефритом змiни енергетичного обмiну i порушення фiзiологiчної деформуємостi еритроцитiв менш вираженi, нiж при нефропатiї (знижується вмiст АТФ, пiдвищується активнiсть фосфолiпази А, знижується вмiст фосфоiнозитiдiв, знижується активнiсть альдолази в пуповиннiй кровi, в кровi матерi, крiм того, вiдбувається незначне пiдвищення вмiсту продуктiв ПОЛ).

3. При ФПН яка розвинулась на фонi анемiї, змiни в материнськiй кровi спiвставимi, а за деякими показниками навiть iнтенсивнiші, нiж при ФПН, яка розвинулась