МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНО ОСВІТИ

імені П. Л. ШУПИКА

ГОРДОВА ВАЛЕНТИНА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 616.314 - 07 - 089.23 – 053.5/6

УДОСКОНАЛЕННЯ ТЕХНОЛОГІЇ ДІАГНОСТИКИ
ТА ЛІКУВАННЯ ВКЛЮЧЕНИХ ДЕФЕКТІВ ЗУБНИХ РЯДІВ
У ДІТЕЙ ТА ПІДЛІТКІВ

14.01.22 – стоматологія

Автореферат дисертації на здобуття вченого ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі стоматології Інституту стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор,

заслужений діяч науки і техніки України

Павленко Олексій Володимирович,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика
МОЗ України, завідувач кафедри стоматології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Біда Віталій Іванович,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

МОЗ України, завідувач кафедри ортопедичної стоматології.

доктор медичних наук, професор

Жадько Сергій Ігорович,

Кримський державний медичний університет імені С. І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри ортопедичної стоматології

Захист відбудеться “1” лютого 2008 року о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.09 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика за адресою: 04050, м. Київ-50,
вул. Пимоненка, 10 а

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9

Автореферат розісланий “ 29”грудня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор мед. наук, професор І.П. Мазур

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Включені дефекти зубних рядів є розповсюдженою формою ураження зубощелепної системи у дітей та підлітків і проблема заміщення їх на сьогоднішній день є не менш важливою та актуальною, ніж у дорослого населення (Лабунець В.А., 2000; Баринова М.Г., 2001; Алимский А.В., 2002).

Згідно даних епідеміологічних досліджень кількість дітей та підлітків, які мають дефекти зубів та зубних рядів, значно збільшилась за останні роки і досягає 30% ( Бабаскін Ю.І., 2001).

Загальна потреба населення України в мостоподібному протезуванні залишається досить високою. Так, за результатами обстежень 1000 осіб (Лабунець В.А., 2000), ортопедичного лікування потребують 53,8% хворих. Серед дітей та підлітків необхідність складає від 16% до 24% (Дистель В.А., Сунцов В.Г., Васильєв В.Л.,1987; Бабаскін Ю.І., 2001;). Встановлено, що одними із основних причин несвоєчасної діагностики та лікування, є погіршення соціальних умов життя та психоемоційний стан дітей (Гатальский В.В., 1998; Демина Н.А., Московець О.Н., 2001; Шевченко Ю.С., 2002; Гришина Е.Б., 2004).

При дефектах зубних рядів у дітей та підлітків занадто швидко формуються не тільки зубощелепні деформації, одночасно виникає патологія розвитку всього лицьового скелета (Дорошенко С.И., Василенко З.С., Лютик Г.И, Триль С.И., Бобокал А.П., Остаповский В.И., 1998; Братухін Н.Б., Гвоздева Л.М., 2000; Дрогомирецкая М.С., 2001; Воробьев Ю.И., 2004,).

Тільки своєчасне зубне протезування дефектів зубів та зубних рядів дозволяє запобігти розвитку зазначених вище ускладнень, забезпечити більш фізіологічні умови для подальшого формування зубощелепного апарату (3уева С.М., І988; Севбитов А.В., 1998; Вартанян В.С., 1996).

Вищезгадане свідчить про необхідність проведення ретельних досліджень з метою наукового обґрунтування та розробки більш раціональних методів ортопедичного лікування з урахуванням віку, а також профілактики можливих ускладнень з боку зубощелепного апарата, пов’язаних з несвоєчасним та традиційним зубним протезуванням включених дефектів зубних рядів, що і стало предметом проведених нами досліджень.

Зв’язок теми дослідження з планом науково-дослідних робіт. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри стоматології Інституту стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика “Конструктивні та реконструктивні заходи в стоматологічній терапії при використанні незнімних реставрацій”, державний реєстраційний № U000086. Автор є безпосереднім виконавцем представленого фрагменту наукових досліджень запланованої теми.

Мета і завдання дослідження Підвищення ефективності ортопедичного лікування включених дефектів зубних рядів у дітей та підлітків шляхом розробки раціональних конструкцій мостоподібних зубних протезів.

Для досягнення мети поставлено такі завдання:

1. Вивчити поширеність включених дефектів зубних рядів у дітей та підлітків м. Києва та їхню потребу в ортопедичному лікуванні.

2. Визначити ускладнення, пов’язані з несвоєчасним і традиційним зубним протезуванням включених дефектів зубних рядів у дітей та підлітків.

3. Удосконалити методику діагностики включених дефектів зубних рядів у дітей та підлітків.

4. Розробити раціональні конструкції ортопедичних зубних протезів під час лікування дітей та підлітків з включеними дефектами зубних рядів і вивчити клінічну ефективність їх використання у віддалені терміни.

5. Вивчити ефективність запропонованого методу лікування в плані профілактики вторинних деформацій зубощелепного апарату в дітей та підлітків.

Об’єкт дослідження: включені дефекти зубних рядів у дітей та підлітків віком від 14 до 18 років.

Предмет дослідження: методика заміщення дефектів зубних рядів у дітей та підлітків, конструкція умовно-знімного мостоподібного протеза.

Методи дослідження: епідеміологічні – дослідження проведено шляхом клінічного огляду дітей та підлітків віком від 14 до 18 років з метою з’ясування розповсюдженості включених дефектів зубних рядів та виявлення ускладнень, пов’язані з несвоєчасним і традиційним зубним протезуванням; клінічні – визначення індексів гігієни та гінгівіту; імунологічні – визначення чинників місцевого захисту порожнини рота; рентгенологічні – ортопантомографія; антропометричні – фотометрія, симетроскопія, одонтометрія; функціональні – проведення функціональних мовних проб; оцінювали ефективність застосування запропонованого умовно-знімного мостоподібного протеза (УЗМП) і визначали доцільність раннього протезування дітей та підлітків протягом 18 місяців; статистичні – визначення вірогідності результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Епідеміологічними дослідженнями виявлено поширеність включених дефектів зубних рядів серед дітей та підлітків м. Києва. Вперше визначено потребу в ортопедичному лікуванні дітей та підлітків з включеними дефектами зубних рядів у бічній ділянці, що виникли внаслідок ускладненого карієсу, адентії та травми; доведено, що порушення цілісності зубного ряду зумовлюють розвиток стійких, незворотних ускладнень з боку лицьового скелета; вивчено найпоширеніші ускладнення, пов’язані з несвоєчасним і традиційним зубним протезуванням включених дефектів зубних рядів у дітей та підлітків; з метою відновлення цілісності зубного ряду та 100% жувальної ефективності вперше запропоновано умовно-знімний мостоподібний протез з кламерною системою фіксації.

З’ясовано, що за наявності включених дефектів зубних рядів у бічній ділянці в дітей та підлітків порушуються імунологічні властивості змішаної слини внаслідок застосування традиційних знімних та незнімних конструкцій. За допомогою антропометричних (одонтометрія, симетроскопія) методів дослідження доведено, що УЗМП не здійснює патологічного впливу на розвиток зубощелепного апарата загалом і запобігає розвитку зубощелепних деформацій;
у результаті проведених паралелометричних досліджень доведено, що під час протезування малих включених дефектів у дітей та підлітків доцільне застосовування кламерів Балтерса та кламерів за Неєм третього типу на моляри, першого типу – на премоляри. При частковій адентії застосовують кламери четвертого типу – на ікла та премоляри. Доведено позитивний вплив умовно-знімного мостоподібного протеза з кламерною системою фіксації за допомогою функціональних мовних проб тестування; встановлено, що УЗМП не викликає функціонального перевантаження тканин пародонта. Встановлено доцільність застосування умовно-знімного мостоподібного протеза в дітей та підлітків з передчасним видаленням постійних зубів у бічній ділянці щелеп. Розроблено новий підхід до лікування включених дефектів зубних рядів у дітей та підлітків за допомогою УЗМП, технологія виготовлення якого не передбачає препарування твердих тканин зубів, конструкція не стримує ріст щелеп, не травмує слизову оболонку під протезом, не погіршує гігієну порожнини рота. Впроваджено у практику ефективний метод запобігання виникненню зубощелепних ускладнень під час формування та росту лицевого скелета в дітей та підлітків і профілактики вторинних деформацій зубощелепного апарата в цілому.

Приорітетність наукових розробок підтверджено деклараційним патентом на винахід “Спосіб профілактичного лікування, включених дефектів зубних рядів у дітей та підлітків” № А від 15.03.2004р

Практичне значення отриманих результатів. За допомогою епідеміологічних досліджень виявлено поширеність включених дефектів зубних рядів серед дітей та підлітків м. Києва. Визначено найбільш вірогідні фактори, які викликають даний вид патології. Доведено, що порушення цілісності зубного ряду зумовлюють розвиток стійких, незворотних ускладнень з боку лицевого скелета. Вивчено найпоширеніші ускладнення, пов’язані з несвоєчасним і традиційним зубним протезуванням включених дефектів зубних рядів у дітей та підлітків.

Виявлено особливості клінічного стану ротової порожнини з використанням ортопедичних конструкцій, які підтверджені показниками лабораторних методів досліджень.

Результатами клініко-лабораторних досліджень (вміст імуноглобулінів G, А, M та секреторного імуноглобуліну А в ротовій рідині), рентгенологічних (ортопантомографія) та антропометричних (фотометрія, симетроскопія, одонтометрія) обґрунтовано доцільність застосування УЗМП.

Розроблений комплекс діагностичних та лікувальних заходів застосування умовно-знімного мостоподібного протеза при включених дефектах зубних рядів у дітей та підлітків впроваджено у курс лекцій та практичних занять для студентів стоматологічного факультету на кафедрах стоматології Інституту стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика
МОЗ України, на кафедрі ортопедичної стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, в медичному інституті Української асоціації народної медицини та клінічну практику міської стоматологічної поліклініки м. Києва.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено патентний пошук за темою дисертації, розроблено, апробовано та запропоновано схему лікування включених дефектів зубних рядів із застосуванням УЗМП. Особисто авторка провела клінічне обстеження та підготувала публікації та написання дисертації. Дисертаційна робота є самостійним дослідженням автора, виконаним на базі кафедри стоматології Інституту стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика.

Консультаційну допомогу під час дослідження біохімічних властивостей змішаної слини надавала доктор медичних наук, старший науковий співробітник Національного інституту серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова АМН України Г.М. Воробйова. Автор висловлює щиру подяку Г. М Воробйова за допомогу в проведенні досліджень.

Аналіз та узагальнення результатів дослідження проведено особисто дисертанткою.

Апробація результатів дисертації. Основні результати проведених досліджень представлено та обговорено на кафедральному засіданні співробітників кафедри стоматології Інституту соматології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика 29.05.2003року, ХХІІ науково-практичній конференції студентів і молодих учених Київського медичного університету імені О.О. Богомольця (Київ, 2004), ХІІІ конференції молодих учених і спеціалістів Медичного інституту Української асоціації народної медицини (Київ, 2006), міжкафедральному засіданні ІС НМАПО імені П.Л. Шупика від 14.02.2007 р.

Публікації. По темі дисертації опубліковано 4 наукових робіт в наукових виданнях, ліцензованих ВАК України, 2 у вигляді тез та 1 патент на винахід України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 144 сторінках принтерного тексту українською мовою, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, який включає 204 першоджерел (142 – вітчизняних й 62 – іноземних авторів). Робота ілюстрована 21 таблицею та
29 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення мети дослідження й вирішення поставлених завдань проведено епідеміологічне обстеження шляхом клінічного огляду 998 дітей та підлітків на базі дитячих стоматологічних поліклінік Шевченківського та Солом’янського районів м. Києва. За допомогою клінічних обстежень нами визначено найпоширеніші ускладнення, пов’язані з несвоєчасним і традиційним зубним протезуванням включених дефектів зубних рядів у дітей та підлітків.

У процесі проведення епідеміологічних досліджень була відібрана група дітей та підлітків віком від 14 до 18 років, у кількості 92 пацієнтів з включеними дефектами зубних рядів різного етіологічного походження.

Всі пацієнти розподілені на три клінічні групи з урахуванням причин виникнення дефекту. Першу групу склали 45 дітей та підлітків, що становило 49% від загальної кількості (жіночої статі – 25, чоловічої – 20) – діти та підлітки з включеними дефектами зубних рядів внаслідок раннього видалення постійних молярів чи премолярів. Друга група 22 (24%) пацієнти (жіночої статі – 12, чоловічої – 10), які мали включений дефект зубного ряду внаслідок уродженої адентії молярів чи премолярів. Третя група 25 (27%) дітей та підлітків (жіночої статі – 14, чоловічої –11), які мали включений дефект зубного ряду в бічній ділянці та застосовували традиційне знімне та незнімне протезування.

Всім пацієнтам до лікування, безпосередньо після його завершення й в процесі диспансерного спостереження у віддалені терміни через 3, 6, 12 і більше місяців проводили комплексне клініко-лабораторне, рентгенологічне та антропометричне обстеження.

Клінічне дослідження проводили за загальноприйнятими методиками, результати яких записували до картки обстеження ВООЗ. Було проведено соціологічне обстеження матерів шляхом анкетування

Об’єктивне дослідження пацієнтів починали з огляду обличчя (визначалась пропорційність, симетричність, вираженість носо-губних складок, положення кутів рота та їхній напрямок), відкривання рота, стан скронево-нижньощелепного суглоба.

У порожнині рота вивчали стан твердих тканин зубів, колір, форму і розміри коронок, наявність карієсу зубів та пломб; положення зубів у зубному ряді; кількість відсутніх зубів у зубному ряді, характер дефекту, його локалізацію, топографію, тривалість і вид прикусу.

Обстеження слизової оболонки порожнини рота включало визначення її кольору, наявності патологічних змін, місця прикріплення вуздечок, складок. За допомогою пародонтологічних досліджень вивчали гігієнічний стан порожнини рота за індексом Грін – Верміліон, наявність запальних процесів в яснах за індексом Сільнес – Лое.

Стан зубів, які оточують дефект, кісткової тканини альвеолярного відростка, щелеп оцінювали за допомогою ортопантомографії (ортопантомограф – Planmeca PM 2002 EC Ploline Panoramic X-ray unit). Для оцінки біохімічних властивостей змішаної слини визначали вміст імуноглобулінів G, А, M та секреторного імуноглобуліну А. Використовували метод радіальної імунодифузії у гелі за
G. Манчіні (1965) за допомогою моноспецифічних сировоток проти сивороткових імуноглобулінів людини.

Для оцінки стану зубощелепного апарата використовували антропометричні методи дослідження: фотометрію (за допомогою індексу Ізара), симетроскопію (по методиці Сімона), одонтометрію (по методиці М.С. Дрогомирецької, 2001).

Функціональні відхилення оцінювалися із застосуванням функціональних мовних проб за Ф.Я. Хорошилкіною (1987); жувальну ефективність вивчали за динамічної системою С.І. Триля (1989).

Після повного обстеження пацієнтів, додаткового хірургічного та терапевтичного лікування, пацієнтам першої та другої клінічних груп, знімали анатомічні відбитки (відбитковим матеріалом BISICO: Exakt G та Exakt N) без препарування опорних зубів. Для визначення положення центральної оклюзії використовували гнатометричну методику В.Н. Трезубова (2005). Моделі гіпсувались в артикулятор.

Для вибору кламерної системи фіксації використовували довільний метод паралелометрії. Моделювали умовно-знімний мостоподібний протез загальноприйнятим методом з воску таким чином, щоб проміжна частина протеза була промивною та не досягала слизової оболонки альвеолярного паростка 2-3мм. Отриману воскову конструкцію відливали з кобальто-хромового сплаву (Целліт-Б). Проміжну частину виготовляли з пластмаси (Синма-М) або кераміки (Ultropaline) згідно з формою відсутнього або відсутніх зубів. Готовий протез фіксували на опорних зубах в клінічних умовах склоіономерним цементом (Fuji 1 (CG corporation Tokyo, Japan)). Проводили припасування та оклюзійну корекцію протеза в порожнині рота. Оцінювали клінічну ефективність запропонованого УЗМП у дітей та підлітків протягом 18 місяців.

Статистичний аналіз проводили з використанням параметричних і непараметричних критеріїв (критерії Стьюдента, Фішера, Ван-дер-Вардена), а також складних методів статистики – покрокового регресійного, дисперсійного і факторного аналізів. Для проведення аналізу користувалися пакетами програм Statgraphics і Statistika 6,0.

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз результатів епідеміологічного обстеження засвідчує, що з віком збільшується кількість включених дефектів зубних рядів у дітей та підлітків, тобто простежується тенденція до їх збільшення. Так, у дітей 14 – ти років включені дефекти зубних рядів, що виникли в результаті втрати постійних зубів, спостерігаються у 6,5% на 998 обстежених, у 16-ти річному віці ця цифра зростає до 9,8%, а у 18-ти річних – 12,8% (рис. 1).

Рис. 1. Поширеність включених дефектів зубних рядів серед дітей та підлітків м. Києва у віковому аспекті за 2002-2003 роки

Із числа обстежених дітей та підлітків усіх вікових груп патологічні форми прикусу виявлені у 424 осіб та складають 42,60% випадків від усіх обстежених. Зокрема: глибокий прикус виявлено у 212-х осіб, що становить (21,3%); дистальний у109-ти (11%); мезіальний у 42-х (4,3%,); відкритий у31-го (3,1%), сполучений у 21-го (2,1%) та косий прикус у 9-ти (0,9%) пацієнтів.

За даними обстежень, звертає на себе увагу той факт, що дефекти зубних рядів частіше спостерігаються на нижній щелепі та в бічній ділянці. На нижній щелепі вони виявлені у 175 осіб, що становило 17,03% на 998 обстежених. Різке збільшення дефектів зубних рядів, особливо на нижній щелепі, порушує процес становлення висоти прикусу та затримує ріст щелеп, що створює сприятливі умови для формування глибокого прикусу, який спостерігали у кожної третьої дитини (5,67%) з дефектами зубних рядів на нижній щелепі.

Згідно отриманих даних, основною причиною дефектів зубних рядів у дітей та підлітків є карієс та його ускладнення, які виявлені у 248 дітей та підлітків, і становить 24,84% від числа обстежених. Друге місце серед чинників була травма зубів. Вона діагностується у 18 пацієнтів (1,80%). Ретенція посідає трете місце і виявлена у 13 (1,30%). Адентія в період постійного прикусу спостерігалась у
12 (1,20%) і займає четверте місце.

Для розподілу дефектів зубних рядів по протяжності використовували класифікацію Василенка З.С., Триля С.І., 1989. При відсутності 1 зуба дефект вважався малим, при 2-3 зубів – середнім, і при більше 3 зубів в одному дефекті – великим.

Найбільша кількість дітей та підлітків (242 особи, 24,24%) мали відсутній один зуб, і були віднесені в групу малих дефектів. Кількість малих дефектів у
3 рази частіше спостерігається на нижній щелепі(16,53%), ніж на верхній (5,61%). Малі дефекти зубних рядів на двох щелепах одночасно виявлені у 2,10% випадках. Середні дефекти зубних рядів у дітей і підлітків діагностовано у 4% пацієнтів, великі у 0,90%.

Передчасне видалення зубів приводить до стійких вторинних деформацій, які у дітей та підлітків формуються вкрай швидко. Достатньо лише один рік для того, щоб виникли стійкі, з різним ступенем важкості зубоальвеолярні деформації оклюзійних співвідношень. Зокрема, у 63 дітей та підлітків було виявлено деформації зубних рядів у 21,7%, тобто кожна п’ята дитина та підліток потребують комплексного ортопедичного, ортодонтичного та хірургічного лікування.

При огляді пацієнтів з деформаціями зубних рядів з’ясовано, що при дефектах зубних рядів спостерігаються зміни у трьох напрямках, зокрема сагітальному, трансверзальному та вертикальному.

Зубощелепні деформації у сагітальному напрямку виявлені у 29 осіб (2,90%), у трансверзальному у 34 (3,40%), у вертикальному у 42 (4,20%).

Наявність загальних захворювань у дітей та підлітків під час епідеміологічного обстеження були виявлені у 688 осіб, що становить 68,91% від загального числа обстежених. В їх структурі переважають хвороби ЛОР – органів, які спостерігаються у 423 пацієнтів (42,38%); Захворювання органів травлення виявлено у 21,34% особи, інфекційні та паразитарні хвороби у 14,22%, ревматизм у 9,81%, алергічні стани у 7,51% пацієнтів.

Обстеження дали змогу порівняти рівень відхилень в зубощелепному апараті та наявності загальних захворювань у дітей та підлітків. Так, ураження зубів карієсом спостерігається у 763 пацієнтів, що становить 73,74% від загальної кількості оглянутих, захворювання тканин пародонта у 874 (87,61%), включені дефекти зубних рядів у 290 осіб (29,10%). Наявність супутніх захворювань органів та систем спостерігалось у 68,9% оглянутих. Ураження зубів карієсом, в поєднанні з включеними дефектами зубних рядів становлять 94,2%, захворювання тканин пародонта з загальними захворюваннями 87,6%, ураження карієсом та зубощелепною патологією 79%.

На підставі проведеного епідеміологічного обстеження можна зробити висновок, що 94,20% дітей та підлітків від 998 обстежених в м. Києві потребують комплексної стоматологічної допомоги.

Із контингенту епідеміологічного обстеження нами було відібрано 92 особи, що склало 9,21%, для надання їм ортопедичної допомоги.

Аналізуючи анкетні дані захворюваності матерів дітей та підлітків, які взяті нами на лікування, свідчить про те, що 86,95% анкетованих жінок увійшли у вагітність з соматичними хворобами. Основне місце у загальній структурі захворюваності жінок посідають хвороби органів дихання 56,52%. Захворювання органів травлення посідають друге місце і становлять 47,82%. Щодо сечовидільної та ендокринних систем, то у нашому дослідженні вони знаходяться на третьому місці і становлять відповідно 23,91 та 22,82%. На ревматизм хворіють 9,78% опитаних жінок. Респіраторні і вірусні хвороби під час вагітності перенесли 27,17%. Ранній токсикоз спостерігався у 67,39%, гестоз у 9,78% опитаних. Усі опитані жінки під час вагітності перебували у м. Києві, і знаходилися під постійною дією антропогенних шкідливих чинників. Професійний контакт майбутніх матерів із хімічними, температурними, вібраційними, електромагнітними, стресовими чинниками мав місце у 15,21% опитаних.

Під час клініко – лабораторних обстежень дітей та підлітків взятих на лікування було з’ясовано, що пацієнтам першої та другої клінічних груп доцільно застосовувати профілактичне протезування за допомогою УЗМП з різними видами його модифікацій для заміщення включених дефектів зубних рядів. В ході проведених досліджень розроблено конструктивні особливості та технологія виготовлення даного протеза. Загальний вигляд умовно-знімного мостоподібного протеза зображено на рис. 2.

Рис. 2. Загальний вигляд умовно-знімного мостоподібного протеза

Умовно-знімний мостоподібний протез має свої конструктивні та функціональні переваги: простий по конструкції, що не ускладнює процес його виготовлення, виготовляється із доступних матеріалів; не може самостійно пацієнтом виводитися з порожнини рота та встановлюватись на протезне ложе; має невеликі розміри; не травмує слизову оболонку тканин пародонта; не погіршує гігієнічного стану порожнини рота; не створює сприятливих умов для розвитку мікроорганізмів під протезом; не руйнує морфологічну структуру твердих тканин зубів, пульпи та періодонта; відновлює функцію жування, ковтання, мови; сприяє нормалізації функції жування; попереджує виникнення деформацій зубощелепної системи; не стримує ріст та розвиток щелеп, формування зубних дуг та прорізування зубів.

Результати спостережень показали, що гігієнічний стан та наявність запальних процесів в порожнині рота прямо пропорційно залежить від чіткого виконання правил гігієни протягом застосування ортопедичних конструкцій. До початку ортопедичного лікування у пацієнтів першої клінічної групи визначався поганий гігієнічний стан у 26,66%, незадовільний 33,34%, задовільний у 22,22%, добрий у 17,78%. У другій клінічній групі поганий гігієнічний стан відмічався у 9,10%, незадовільний у 22,72%, задовільний у 40,90%, добрий у 27,28% від загальної кількості пацієнтів у групі. Під час користування умовно-знімного мостоподібного протеза та проведення професійної гігієни порожнини рота, кожні три місяці, індекс гігієни Грін – Верміліона був майже незмінним (0,8±0,33 балів) протягом 18 і більше місяців у пацієнтів першої та другої клінічних груп (Р>0,05).

Третя клінічна група мала наступні результати: у 20% – поганий гігієнічний стан, у 36% – незадовільний, у 32% – задовільний та у 12% – добрий. До ортопедичного лікування поганий індекс гігієни Грін – Верміліона у середньому становив 3,36±0,03 балів у 20%. Після проведеного комплексного лікування лише 4% пацієнтів мали погані результати. Через 3 місяці результати були майже незмінними. Але з 6 місяця з'явилась тенденція до зростання негативних результатів: у 8% осіб поганий індекс гігієни становив 3,40±0,03 балів; через
12 місяців кількість пацієнтів зросла до 20% (3,46±0,03 балів); через 18 місяців цифра залишилась незмінною – 20% (3,46±0,03балів, Р<0,05). Незважаючи на проведення професійної гігієни порожнини рота та проведення відповідного лікування кожні три місяці у пацієнтів цієї групи показники за індексом Грін – Верміліона майже повертались до вихідних значень, проте редукція утворення зубного каменю залишалась вищою (20-28%) ніж у обстежених пацієнтів першої та другої груп (2,22-4,54%). Погані результати відзначались у пацієнтів, які користувались переважно знімними ортопедичними конструкціями.

Результати визначення індексу гінгівіту Сільнес – Лое до лікування та протягом 18 місяців після проведеного патогенетичного та симптоматичного лікування показали, що: після проведення пародонтологічного лікування гінгівіт тяжкого ступеня спостерігався у пацієнтів першої клінічної групи у 2,22% від загального числа в групі та дорівнювало 2,25±0,02 балів; гінгівіт середньої тяжкості відмічався у 8,88%, що в середньому становило 1,25±0,03 балів;
гінгівіт легкого ступеня спостерігався у 20% осіб, при середньому значенні 0,65±0,03 балів; здорові тканини пародонта відмічались у 68,88% пацієнтів.
У період користування умовно-знімними мостоподібними протезами зміни гігієнічних показників протягом 18 місяців були недостовірні (Р>0,05). У другій клінічній групі гінгівіт тяжкого ступеня не відмічався; середньої тяжкості спостерігався в 4,54% осіб, що в середньому становило 1,22±0,03 балів; гінгівіт легкого ступеня 13,63%, при середньому значенні 0,60±0,05 балів; здорові тканини пародонта відмічались у 81,86% пацієнтів, (Р>0,05). Третя клінічна група мала наступні результати: у 4% осіб – гінгівіт тяжкого ступеня (2,88±0,02 балів);
у 4,% – гінгівіт середньої тяжкості (1,85±0,03 балів); у 76,00% відмічались здорові тканини пародонта. Незважаючи на позитивні результати протягом лікування, клінічна картина при кожному диспансерному відвідуванні осіб даної групи погіршувалась.

Середнє значення індексу гінгівіту Сільнес – Лое у третій клінічній групі протягом 18 місяців становило 1,88±0,02 балів (Р<0,05), що свідчить про наявність гінгівіту середнього та важкого ступенів тяжкості.

Проведений курс лікування супроводжувався достовірним зростанням вмісту секреторного імуноглобуліну А в ротовій рідині у всіх клінічних групах.

Зростання вмісту секреторного імуноглобуліну А в ротовій рідині у дітей та підлітків після проведення повного курсу лікувальних заходів пояснюється тим, що збільшилась його швидкість проходження через епітелій слизової оболонки порожнини рота, а також підвищився рівень імуноглобуліну A. В першій та третій клінічних групах рівень секреторного імуноглобуліну А був майже однаковим (0,149±0,007 та 0,142±0,010 г/л), в другій групі він був значно вищим і складав 0,162±0,010 г/л. На нашу думку це пов’язано з тим, що включений дефект частіше виникає внаслідок генетично обумовлених факторів, а не запальними процесами в порожнині рота. Стабілізація рівня секреторного імуноглобуліну А у віддалені строки після лікування, тобто через 18 місяців в першій клінічній групі склав 0,234±0,016 г/л, (Р<0,01), в другій 0,252±0,012 г/л (Р<0,01).

Вміст секреторного імуноглобуліну А в слині пацієнтів третьої групи був істотно меншим (0,235±0,012 г/л, Р<0,01).У віддалені строки вміст секреторного імуноглобуліну А також був значно нижчим (0,183±0,008 г/л, Р<0,01) порівняно з першою та другою групами. Це пов'язано з наявністю запальних процесів в ділянці протезного ложа знімних часткових протезів та маргінальних ясен в місті прилягання незнімних металокерамічних та металопластмасових конструкцій.

Таким чином, зростання секреторного імуноглобуліну А в ротовій рідині після проведення запропонованого комплексу лікувальних заходів свідчить про нормалізацію секреторного імунітету порожнини рота дітей та підлітків першої та другої клінічних груп.

Для уточнення зміни розмірів коронкової частини зубів у дітей та підлітків віком від 14 до18 років нами проведено одонтометричні дослідження в динаміці протягом чотирьох років. Отримані результати оброблялись методом варіаційної статистики (табл. 1).

При порівнянні отриманих результатів з’ясовано, що розміри коронкової частини зубів у хлопчиків більші, ніж у дівчаток. Ширина та товщина постійних зубів в районі екватора після прорізування не змінюється, що підтверджує відсутність змін в динаміці росту зубної дуги. Спостерігалися лише зміни висоти коронки зуба за рахунок формування тканин пародонта (Р>0,05).

Проведені симетроскопічні дослідження на діагностичних моделях щелеп і ортопантомограмах свідчать про те, що зубні дуги при включених дефектах зубних рядів зазнають значних змін протягом формування зубощелепного апарату в дітей та підлітків. Виходячи з норми росту зубних дуг відповідно до віку, ми встановили відхилення в зубощелепному апараті у випадку ранньої втрати постійних перших молярів чи премолярів. У першій клінічній групі отримано такі результати: зміна форми зубних рядів у бічній ділянці відбувається за рахунок звуження верхньої або нижньої щелепи з боку дефекту в 4 пацієнтів (4,34%) на нижній щелепі; укорочення зубного ряду спостерігається у 13 (14,13%) пацієнтів. У другій клінічній групі в 13 пацієнтів (60%) змін з боку зубощелепного апарату не виявлено. Звуження верхньої щелепи спостерігалося у 3 пацієнтів (3,26%), нижньої – у 4 (4,34%). Укорочення зубного ряду виявлено у 9 (9,78%) пацієнтів (включений дефект існував протягом 6 – 8 місяців). У третій клінічній групі звуження верхньої щелепи спостерігалося у 5 пацієнтів (5,43%), нижньої – у
6 (6,52%). Укорочення зубного ряду виявлено у 4 (4,34%) осіб з боку дефекту.

Ускладнення, зафіксовані у процесі обстеження, допомогли у складанні плану ортопедичного лікування та виборі найбільш раціональної конструкції зубного протеза

Фотометричні дослідження узгоджуються з антропометричними та рентгенологічними результатами, які виникають при одно – і двобічних включених дефектах зубних рядів у дітей та підлітків. У 33,69% пацієнтів визначили відсоток змін у розвитку кісткового та м’язового апарата обличчя.
У першій клінічній групі зміни зафіксовано у 10,86%, у другій – у 7,60%, у третій – у 15,21% пацієнтів.

За відсутності обох перших молярів на нижній щелепі спостерігається формування характерного профілю обличчя зі скошеним підборіддям та зменшення нижньощелепного кута до 118±10 мм. Зокрема, у першій клінічній групі – у 3,69% осіб, у другій – у 4,34% та у третій клінічній групі –
у 5,43% пацієнтів. Мало місце зменшення висоти нижньої третини обличчя на 0,5±0,06 мм внаслідок недорозвинення нижньої щелепи та атрофії альвеолярного відростка в ділянці цих зубів та розвиток нижньої мікрогнатії, ускладненої глибоким різцевим перекриттям.

При двобічних дефектах у першій клінічній групі на верхній щелепі у бічній ділянці западання верхньої губи спостерігалося у 2,17% осіб, у другій групі –
у 3,26% пацієнтів, у третій – у 5,43% пацієнтів. Виражений симптом сходинки в першій клінічній групі виявлено у 8,69% осіб, у другій – у 4,34% пацієнтів, у третій клінічній групі – у 5,43%.

Порівняльний аналіз результатів клінічних, лабораторних та антропометричних методів дослідження засвідчив, що дефекти зубних рядів спостерігалися у дітей та підлітків при несвоєчасному проведенні ортопедичного лікування.

На підставі вище перерахованого визначені показання та протипоказання відносно використання УЗМП в віці 14–18 років. Показаннями для використання даної конструкції є: наявність малих однобічних та двобічних включених дефектів нижньої та верхньої щелеп, обумовлених втратою одного з молярів чи премолярів; безпосереднє протезування; кут конвергенції опорних зубів не більше 20°; наявність підвищеного ризику розвитку захворювань тканин пародонта; категорична відмова від препарування опорних зубів; планування пацієнтам у подальшому протезування традиційними незнімними протезами.

Протипоказаннями до виготовлення УЗМП є: порушення структури опорних зубів; руйнування каріозним процесом опорних зубів (другий клас за Блєком); рухомість опорних зубів; поворот та нахил опорних зубів; пара функції (бруксизм); гінгівіт та низька гігієна порожнини рота; конвергенція опорних зубів більше 20°.

Виходячи з викладеного, можна зробити низку висновків щодо пацієнтів третьої клінічної групи. Несвоєчасне та традиційне протезування у дітей та підлітків з включеними дефектами зубних рядів мають певні недоліки. При несвоєчасному лікуванні включених дефектів зубних рядів у бічній ділянці у пацієнтів виникають наступні ускладнення: порушення міжоклюзійних співвідношень щелеп, зниження міжальвеолярної висоти; зуби, що знаходяться в зубному ряді, зміщуються в сторону дефекту, а ті, що втратили антагоністів, видовжуються, викликаючи деформації зубних дуг; з’являються суперконтакти, які призводять до патологічної стертості та перевантаження зубів; порушується рівновага жувальних м’язів; виникають запальні процеси в тканинах пародонта та скронево – нижньощелепному суглобі; відсутня функція жування на стороні дефекту; знижується чіткість вимовляння звуків “Ф, У, С, З, Ц, Ш, Ж, Ч”; виникає асиметрія обличчя.

Своєчасне зубне протезування дефектів зубів та зубних рядів дозволяє попередити розвиток зазначених ускладнень та забезпечити більш фізіологічні умови для подальшого формування зубощелепного апарата.

При заміщенні включених дефектів зубних рядів у дітей та підлітків третьої клінічної групи застосовували два види традиційних конструкцій зубних протезів: знімні та незнімні. Суцільнолиті, металокерамічні, металопластмасові, металокомпозитні конструкції відповідали естетичним та функціональним вимогам, що висуваються до зубних протезів. Проте, не зважаючи на успіхи досягнуті у технології їх виготовлення, багато питань залишилось невирішеними і в, першу чергу, можливості використання суцільнолитих мостоподібних протезів у дітей та підлітків. При виготовленні незнімних мостоподібних конструкцій існувала потреба в значному препаруванні здорових твердих тканин зубів, які оточують дефект. Що, в свою чергу, викликало: стресові стани, особливо у дітей 14 -15 років; порушення структури твердих тканин зубів; термічні опік пульпи; руйнування морфологічних структур крайового пародонта. Тому використання таких конструкцій потребує детального вивчення.

Знімні конструкції хоча і відповідали естетичним та функціональним вимогам, але питання їх застосування у дітей та підлітків залишаються також проблематичними. Використання таких конструкцій викликали наступні ускладнення: пацієнти могли самостійно знімати та встановлювати протез на протезне ложе, тому необхідний постійний контроль з боку дорослих; часто руйнувались окремі елементи протезів, не тільки за рахунок експлуатації, а й за рахунок пошкодження їх самими дітьми; алергічні прояви на ділянках протезного ложа та слизовій оболонці порожнини рота; виникали незручності при проведенні гігієнічних маніпуляцій; травмування слизової оболонки ясен протезом відмічалось доволі часто; створювались сприятливі умови для розвитку мікроорганізмів під протезом.

Запропонований спосіб лікування включених дефектів зубних рядів у дітей та підлітків за допомогою умовно-знімного мостоподібного протеза дозволяє розглядати його як один з доступних й ефективних шляхів, що забезпечує тривалу стабілізацію досягнутих результатів при ортопедичному лікуванні.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі вирішене актуальне завдання стоматології – підвищення ефективності ортопедичного лікування включених дефектів зубних рядів та профілактики зубощелепних деформацій шляхом удосконалення диференційної діагностики та методів ортопедичного лікування включених дефектів зубних рядів у дітей та підлітків.

1. Розповсюдженість включених дефектів зубних рядів спостерігається в чіткій тенденції зростання у віковому аспекті. У дітей 14-ти років включені дефекти зубних рядів спостерігаються у 6,5% на 998 обстежених, у 16-ти річному віці ця цифра зростає до 9,8%, у 18-ти річних – 12,8% та загалом складає 29,1%

2. При несвоєчасному лікуванні включених дефектів зубних рядів у бічній ділянці у 94,08% пацієнтів у віці 14-18 років виникають ускладнення у вигляді порушень цілісності зубних рядів та міжоклюзійних співвідношень щелеп, патологічної перебудови скронево-нижньощелепних суглобів, формування патологічних форм прикусу, розвитку зубощелепних деформацій різного ступеню важкості, запальних та дистрофічних процесів в тканинах пародонта, функціональних та естетичних змін. Зуби, що знаходяться в зубному ряду, зміщуються в бік дефекту по сагіталі та вертикалі.

3. Застосування антропометричних методів досліджень (фотометрії, симетроскопії, одонтометрія) дають оптимальний об’єм інформації, щодо обґрунтування клінічного діагнозу та визначити оптимальний комплекс лікувально-профілактичних заходів.

4. Результати проведених досліджень вказують на високу клінічну ефективність та профілактичну спрямованість розробленого способу лікування включених дефектів зубних рядів із застосуванням умовно-знімного мостоподібного протеза протягом 18 і більше місяців, зокрема: індекс гігієни Грін – Верміліона становив 0,8±0,33;. індексу гінгівіту Сільнес – Лое – 1,22±0,33; рівень cекреторного імуноглобуліну A – 0,252±0,012, що обумовлено стабілізацією організму в цілому.

5. Розроблений спосіб лікування із застосуванням умовно-знімного мостоподібного протеза з кламерною системою фіксації та промивною проміжною частиною може бути рекомендованим як метод профілактики ускладнень з боку зубощелепного апарату у дітей та підлітків з малими та середніми включеними дефектами зубних рядів.

Практичні рекомендації

1. При виборі методу ортопедичного лікування включених дефектів зубних рядів у осіб від 14 до 18 років слід керуватися, в першу чергу, віком пацієнтів, станом порожнини рота, топографією дефекту зубного ряду, наявністю та ступенем вираженості зубощелепних деформацій.

2. У постійному періоді прикусу показано безпосереднє ортопедичне лікування дітей та підлітків, віддалене протезування призводить до виникнення ускладнень з боку зубощелепного апарату у вигляді деформацій зубних рядів.

3. Серед ортопедичних конструкцій при включених дефектах зубних рядів в дитячому та підлітковому віці оптимальною конструкцією є суцільнолитий умовно-знімний мостоподібний протез з кламерною системою фіксації. За результатами паралелометрії доцільно застосовувати кламери Балтерса та кламери першого, третього та четвертого типів за Неєм.

4. Застосування розробленої конструкції умовно-знімного мостоподібного протеза передбачає: здійснення протезування без препарування твердих тканин зубів; скорочення терміну лікування; забезпечити правильний ріст та формування щелеп в цілому; профілактика розвитку стійких зубощелепних деформацій. Оптимально фіксуючим матеріалом є склоіономерним цемент.

Розроблений нами спосіб ортопедичного лікування у дітей та підлітків за допомогою раціональної конструкції зубного протеза та визначені показання до його застосування можуть бути корисними в практиці дитячого та підліткового зубного протезування.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гордова В.В.Спосіб профілактичного лікування включених дефектів зубних рядів у дітей та підлітків // Современная стоматология. – 2005. – № . – С. 102-103.

2. Гордова В.В.Проблема уродженої та набутої адентії у дітей та підлітків // Современная стоматология. – 2006. – № . – С. 95- 97.

3. Гордова В.В., Борисова І.В. Застосування цитралю в комплексному лікуванні хворих на пародонтит // Наукова, практична і педагогічна стоматологія: КМАПО – 85 років. – Київ, 2003. – С. 67-69. (Дисертантом проведені усі клініко лабораторні дослідження, статистична обробка даних, аналіз та узагальнення результатів, написання статті).

4. Гордова В.В., Петриненко О.В. Удосконалення технології рентгенологічн-ого обстеження дітей та підлітків // Матеріали 8-ої наукової конференції студентів та молодих