МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М. ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ’Ї

ХАНЧА ФЕДІР ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК 618.177.12-007.274:618.179-08

КОМПЛЕКСНА РЕАБІЛІТАЦІЯ РЕПРОДУКТИВНОЇ ФУНКЦІЇ У ЖІНОК З ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОЮ

ФОРМОЮ БЕЗПЛІДДЯ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті

ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Чайка Андрій Володимирович

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, Директор НДІ медичних проблем сім’ї

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

СІМРОК ВАСИЛЬ ВАСИЛЬОВИЧ

Луганський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства і гінекології та дерматовенерології

медичного факультету

доктор медичних наук, професор

ТАТАРЧУК ТЕТЯНА ФЕОФАНІВНА

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ,

заступник директора з наукової роботи

Захист дисертації відбудеться 11 червня 2008 р. о 1400 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім’ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83114, м. Донецьк, пр. Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16).

Автореферат розісланий "____" _____________ 2008 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент О.М. Долгошапко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Безпліддя у шлюбі залишається однією з найбільш актуальних проблем репродуктивної медицини. Його частота за останні п'ять років збільшилася з 18 до 27% і, на жаль, має тенденцію до подальшого зростання. У структурі жіночого безпліддя переважає трубно-перитонеальна форма. Трубний чинник спостерігається у 35-85 % жінок, а перитонеальний – в 9,4-34 % випадків. Найчастіше зустрічається поєднане трубно-перитонеальне безпліддя – у 38-64 % пацієнток (В.Ф. Беженарь, А.С. Максимов, 2005; H. Al-Inany, 2006). Не дивлячись на безліч існуючих методів лікування трубно-перитонеального безпліддя, частота відновлення репродуктивної функції коливається від 8 до 47,2 % (А.В. Чайка, І.К. Акімова, 2002; М. Rashid, S.H. Osman, T.Y. Khashoggi, 2001). Найбільш ефективним є хірургічний метод з використанням лапароскопічного доступу. Проте, незважаючи на малоінвазивність втручання, вдосконалення техніки операцій, використання сучасних хірургічних енергій, не вдається досягти значного підвищення ефективності відновлення репродуктивної функції у зв’язку з утворенням перитубарних та периоваріальних злук, реоклюзії маткових труб (Б.М. Венцківський, В.Г. Жегулович, М.Е. Яроцький, 2002; Х.Г. Алієва, 2005; В.В. Сімрок, 2007; V. Gomel, 2006).

В літературі описана велика кількість досліджень, присвячених патогенезу трубно-перитонеального безпліддя, проте маловивченими питаннями залишаються стан активності ферментів, що беруть участь в процесах злукоутворення, і роль систем вільнорадикального окислення та антиоксидантного захисту, а також взаємозв'язок перерахованих чинників з імунною реактивністю та гормональним гомеостазом (І.З. Гладчук, 1999; А.М. Барнаш, 2004; Т.Ф. Татарчук, 2006). При проведенні комплексної реабілітації репродуктивної функції часто не враховується можливість зміни мікробіоценозу піхви в післяопераційному періоді ( К.В. Краснопольськая, С.В. Штирьов, 2001; Е.К. Lang, 2001)

У зв'язку з вищевикладеним, можливими резервами підвищення ефективності хірургічного лікування трубно-перитонеального безпліддя можуть стати лікувальні заходи, спрямовані на збереження фібринолітичної активності очеревини, поліпшення стану систем вільнорадикального окислення та антиоксидантного захисту, підвищення імунної реактивності, а також корекцію мікробіоценозу піхви. Включення до комплексної схеми інтра- та післяопераційного лікування комбінованої озонотерапії на фоні системної імунокорекції може сприяти нормалізації основних систем гомеостазу в організмі жінок з трубно-перитонеальним безпліддям і, як наслідок, підвищенню ефективності відновлення репродуктивної функції у даної категорії пацієнток.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету інтернатури та післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького «Розробка і впровадження діагностичних і лікувально-профілактичних заходів у жінок репродуктивного віку з нейроендокринними, метаболічними порушеннями і ферментопатіями» (№ держреєстрації 0104U01584). Автор є співвиконавцем вказаної науково-дослідної роботи.

Мета дослідження: Підвищити ефективність відновлення репродуктивної функції пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям шляхом розробки і впровадження науково-обгрунтованої комплексної схеми лікування з включенням комбінованої інтра- та післяопераційної озонотерапії на фоні системної імунокорекції.

Завдання дослідження:

1. Провести ретроспективний аналіз історій хвороби пацієнток, прооперованих з приводу трубно-перитонеального безпліддя, і оцінити результати відновлення репродуктивної функції при даній формі патології.

2. Вивчити особливості клінічного перебігу, ехо- і відеоструктури внутрішніх геніталій, мікробіоценозу піхви у обстежених пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям.

3. Дослідити стан гормональної, імунної, оксидантної та антиоксидантної систем та умовну активність ферменту N-ацетилтрансферази (NAT) у пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям.

4. Вивчити взаємозв'язок між активністю NAT і показниками імуноендокринної, оксидантної та антиоксидантної систем, ступенем вираженості злукового процесу в малому тазу у жінок з трубно-перитонеальною формою безпліддя.

5. Розробити та впровадити комплексну схему лікування трубно-перитонеального безпліддя з включенням методів комбінованої озонотерапії на фоні системної імунокорекції та оцінити її ефективність.

Об'єкт дослідження – репродуктивна функція у жінок з трубно-перитонеальною формою безпліддя.

Предмет дослідження – клінічні прояви, ехо- і відеоструктура внутрішніх геніталій, гормональний та імунний гомеостаз, стан оксидантної і антиоксидантної систем, активність ферменту NAT, мікробіоценоз піхви, результати відновлення репродуктивної функції у жінок з трубно-перитонеальною формою безпліддя.

Методи дослідження: клінічні, бактеріологічні, інструментальні, спектрофотометричні, біохімічні, імуноферментні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. У представленій дисертації приведено нове рішення актуальної задачі сучасної гінекології – відновлення репродуктивної функції у жінок з трубно-перитонеальною формою безпліддя.

На основі проведення клініко-статистичного аналізу доповнені дані про частоту трубно-перитонеального безпліддя, особливості клінічного перебігу даної патології та результати відновлення репродуктивної функції після ендохірургічного лікування і традиційної ранньої післяопераційної реабілітації.

Доповнені дані про особливості імуноендокринної реактивності, активність оксидантної та антиоксидантної систем, стан мікробіоценозу піхви у пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям. Вперше вивчена умовна активність ферменту NAT, що грає одну з ключових ролей в регуляції фібринолітичної активності очеревини і процесах злукоутворення. При проведенні кореляційного аналізу встановлений взаємозв'язок між активністю NAT і показниками імуноендокринної, оксидантної та антиоксидантної систем, ступенем вираженості злукового процесу в малому тазу у жінок з трубно-перитонеальною формою безпліддя. На підставі отриманих даних вдосконалена схема патогенезу трубно-перитонеальної форми безпліддя.

Вперше оцінена ефективність впровадження патогенетично обгрунтованої комплексної схеми лікування трубно-перитонеального безпліддя з включенням методів комбінованої озонотерапії на фоні системної імунокорекції.

Практичне значення отриманих результатів. Для лікарів гінекологів, репродуктологів, ендоскопічних хірургів запропонований спосіб комплексного лікування трубно-перитонеального безпліддя. Розроблена, науково обгрунтована і впроваджена комплексна схема лікування трубно-перитонеального безпліддя з включенням методів комбінованої озонотерапії на фоні системної імунокорекції, що дозволило підвищити ефективність реабілітації репродуктивної функції у жінок з цією патологією в 1,44 рази та знизити частоту реоклюзії маткових труб в 1,6 рази.

Результати дисертаційної роботи отримали застосування і впровадження в Донецькому регіональному центрі охорони материнства та дитинства, НДІ медичних проблем сім'ї, клінічних лікарнях міста Донецька і Донецької області. Результати наукових досліджень за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології факультету інтернатури та післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий вклад здобувача. Автором самостійно проведений аналіз літературних джерел, обгрунтовані мета та завдання дослідження, проведено аналіз особливостей стану репродуктивної системи у жінок фертильного віку з трубно-перитонеальною формою безпліддя. Розроблені критерії формування груп ризику з розвитку трубно-перитонельної форми безпліддя. Вибрані адекватні методи обстеження пацієнток з цією патологією. Проведений клінічний аналіз, вивчені особливості ендокринного та імунного гомеостазу, стан мікробіоценозу піхви, активність оксидантної й антиоксидантної систем і ферменту NAT в обстежених групах, на підставі яких розроблений, науково обгрунтований і впроваджений спосіб комплексного лікування трубно-перитонеального безпліддя з включенням методів комбінованої озонотерапії на фоні системної імунокорекції. Проведений аналіз отриманих результатів дослідження і їх статистична обробка. Самостійно сформульовані висновки, розроблені практичні рекомендації, дана оцінка їх ефективності.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені на Міжнародному конгресі «Сучасні технології в діагностиці та лікуванні гінекологічних захворювань» (Москва, 2006); ХІІ з'їзді акушерів-гінекологів України з міжнародною участю „Репродуктивне здоров'я в ХХІ столітті” (Донецьк, 2006), на обласних науково-практичних конференціях акушерів-гінекологів і засіданнях товариства акушерів-гінекологів (Донецьк, 2005, 2006), на об'єднаному засіданні кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету інтернатури і післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького і Вченої ради Науково-дослідного інституту медичних проблем сім'ї (Донецьк, 2007).

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 123 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, літературного огляду, опису методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу і обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій. Список цитованої літератури містить 243 джерела, з них – 86 іноземних. Робота ілюстрована 31 таблицею і 6 малюнками.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 робіт, з яких: 4 статті в спеціалізованих фахових журналах, 1 – в збірнику наукових праць, затвердженому ВАК України, 1 тези доповідей, 1 патент України на винахід.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення мети і вирішення поставлених завдань був проведений ретроспективний аналіз 584 історій хвороби жінок з трубно-перитонеальною формою безпліддя. При проспективному дослідженні комплексно обстежено 137 пацієнток з трубно-перитонеальною формою безпліддя. Основну групу склали 69 хворих, у яких реконструктивно-пластичні ендохірургічні втручання поєднувалися з розробленим нами комплексом реабілітаційних заходів. Групу порівняння склали 68 пацієнток, у котрих ендохірургічне лікування було проведено за стандартною методикою. В межах обох груп залежно від ступеня поширення злукового процесу пацієнтки були розділені на 2 підгрупи: жінки з 1-2 ступенем вираженості злукового процесу в малому тазу ( за класифікацією J. F. Hulka) склали підгрупу А, а пацієнтки з 3-4 ступенем вираженості злукового процесу були включені до підгрупи Б. До контрольної групи увійшли 30 умовно здорових жінок.

Всім хворим до початку лікування і в ході контрольних обстежень проводили ультразвукове сканування органів малого тазу апаратом «Kransbuhler SonoSkop 20» (Німеччина) з використанням трансабдомінального і трансвагінального конвексних датчиків з частотою 3,5 і 5 Мгц відповідно.

Для діагностики бактеріального вагінозу використовували тест з 10% розчином гідроокису калія, за допомогою індикаторної смужки вимірювали значення рН виділень, взятих з середньої третини стінки піхви. Стан біоценозу піхви оцінювали за вмістом лактобактерій, наявністю патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів з кількісним їх визначенням. Дослідження проводили в баклабораторії Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства з використанням стандартних наборів середовищ.

Обстеження на урогенітальні інфекції виконували з використанням методу полімеразної ланцюгової реакції. Для реакції використовували тест-системи НЛФ «ДНК технологія» і НЛФ «Літех» (Росія).

Оцінку гормонального статусу проводили імуноферментним методом з використанням стандартних наборів фірми ЗАО «Алкорбіо» (Росія) і DRG International (США). У всіх групах обстежених вивчали вміст в сироватці крові гормонів гіпофіза (фолікулостимулюючого – ФСГ, лютеїнізуючого, – ЛГ, пролактину – ПРЛ) і статевих гормонів (естрадіолу – Е2, прогестерону – П).

Вміст лейкоцитів і диференційований підрахунок лейкоцитарної формули здійснювали уніфікованим методом. Показники експресії мононуклеарами крові молекул Т-клітин (CD3+), Т-хелперів (CD4+), Т-супресорів (CD8+), натуральних кілерних клітин (CD16+), В-клітин (CD22+), активованих Т-лімфоцитів (CD25+) визначали за допомогою відповідних моноклональних антитіл фірми “Orto”. Рівень ЦІК визначали методом Ю.А. Гріневіча, А.Н. Алферова (1981). Вміст Ig A, Ig G, Ig M, Ig Е в сироватках крові визначали за допомогою ферментних наборів фірми “Roshe" (Швейцарія). Оцінку фагоцитарної функції нейтрофілів крові здійснювали за їх поглинаючою здатністю часток латексу в стандартних наборах «Реафарм».

Для проведення МСГ застосовували рентгенологічний апарат фірми “Siemens” (Німеччина).

Лапароскопічні операції виконували після закінчення менструації за допомогою ендоскопічного устаткування фірми «Wiest» (Німеччина). Відеомоніторинг виконували за допомогою ендоскопічної камери «Wiest» і ендовідеотелевізійної установки фірми «Sony» (Японія). Для оцінки ендоскопічної картини злукового процесу використовували класифікацію J.F.Hulka (1978).

Озонований фізіологічний розчин отримували за допомогою апарату «Озон УМ-80» (Інститут озонотерапії і медобладнання, Україна) шляхом барботування стерильного фізіологічного розчину озонокисневою сумішшю із заданою концентрацією активної речовини (озону).

Для оцінки оксидантного статусу вивчали вміст дієнових кон’югат (ДК) ненасичених жирних кислот в плазмі крові, рівень малонового діальдегіду (МДА) в еритроцитах крові. Вміст в плазмі крові ДК ненасичених жирних кислот досліджували методом Z. Placer (1966) в модифікації В.Б. Гаврилова і співавт. (1983). Рівень МДА в еритроцитах крові встановлювали методом J.A. Knight (1988) Для оцінки стану антиоксидантної системи (АОС) досліджували загальну антиокислювальну активність (ЗАОА) плазми крові, вміст супероксиддисмутази (СОД) і каталази (Ка). Резерви антиоксидантного захисту крові в цілому оцінювали за показниками ЗАОА плазми методом Г.І. Клебанова і співавт. (1988). Визначення активності СОД проводили методом К. Fridovich в модифікації О.П. Макаревича і співавт. (1983). Активність NAT визначали за методом Пребсінг-Гаврилова в модифікації О.М. Тимофєєвої (1984).

Всі отримані результати статистично оброблені за допомогою програм «Біостат», «MedStat», електронних таблиць Excel. Достовірність параметричних величин оцінювали за вірогідністю критерію Ст’юдента, а непараметричних – із застосуванням методу кутового перетворення Фішера. Різницю між величинами чисел вважали достовірною у разі р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведений ретроспективний аналіз показав, що всі обстежені жінки з трубно-перитонеальним безпліддям знаходилися в активному репродуктивному віці. Вивчення соціального статусу показало, що як в основній, так і в групі порівняння було більше домогосподарок, ніж в контрольній групі.

Більшість пацієнток в анамнезі мали оперативні втручання на органах черевної порожнини – 66,5% випадків. У кожної другої пацієнтки в анамнезі був аборт. Урогенітальні інфекції реєструвалися в 56,34 % випадків, при цьому відмічено явне переважання питомої ваги хламідійної інфекції – у 44,86% жінок. Висока частота виявлення бактерального вагінозу (54,79%) побічно свідчить, з одного боку, про тривалу персистенцію виявленої інфекції у більшості хворих, а з іншого – про явні порушення мікробіоценозу піхви у даної категорії пацієнток.

Основна кількість жінок мала тривалість безпліддя від 4-х до 6-ти років. Первинне безпліддя виявлене в 53,94% випадків, вторинне – в 46,06%. При лапароскопії у пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям I ступінь злукового процесу в ділянці придатків матки було зареєстровано в 65,92% випадків, II – 22,43%, III – 7,36%, IV – 4,28%.

Аналіз проведених оперативних втручань показав, що пацієнткам з трубно-перитонеальним безпліддям в основному виконували адгезіолізіс (80,99%) і сальпінгооваріолізіс (65,92%). Сумарна частота настання вагітності після оперативної лапароскопії з комплексною перед- і післяопераційною підготовкою склала 39,73%, причому вагітність закінчилася пологами лише у 26,03 % пацієнток. Ефективність лікування безпліддя була мінімальною при III і IV ступені розповсюдження злукового процесу в малому тазу (13,95 і 8,0 % відповідно).

При проспективному дослідженні були вивчені особливості гормонального, імунного гомеостазу, оксидантної й антиоксидантної систем, активність N-ацетилтрансферази і стан мікробіоценозу піхви у пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям.

Для визначення взаємовідносин в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники у пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям було проведено дослідження вмісту базальних рівнів гонадотропних і статевих гормонів в сироватці крові. Виявлена тенденція до зниження рівнів Е2 і П, що свідчить про негативний вплив хронічних запальних процесів геніталій на гормонсинтезуючу функцію яєчників.

При вивченні показників Т- і В-клітинної ланки імунітету у жінок з трубно-перитонеальним безпліддям відмічені зміни кількісного складу різних субпопуляцій лімфоцитів. Процентний вміст CD3+, CD4+ і CD16+ лімфоцитів у жінок з безпліддям був майже в 1,5 рази нижче, ніж у здорових (р<0,05), а CD8+ – на 20% нижче. Про порушення співвідношення субпопуляцій Т-лімфоцитів свідчить імунорегуляторний індекс (CD4+/CD8+), який у жінок з безпліддям був знижений майже на 20% (р<0,05). На фоні зниження показників Т-ланки імунітету у жінок основної і групи порівняння на 30 % підвищувався процентний вміст CD22+ лімфоцитів (р<0,05). У пацієнток в підгрупах А процентний вміст CD3+, CD4+ і CD16+ клітин був майже на третину вище, ніж в підгрупах Б (р<0,05), а вміст CD8+ – на третину нижче (р<0,05). Проведені дослідження показали, що середня концентрація IgМ як в основній групі так і в групі порівняння майже в 1,5 рази перевищувала контрольне значення; рівень IgА був на 30 %, а IgG – на 25 % нижче, ніж в контрольній групі, р<0,05. У жінок в підгрупах А рівень IgА і IgG був на чверть вище, ніж в підгрупах Б, а рівень IgМ – відповідно нижче (р<0,05). Рівні IgМ і IgG у жінок в підгрупах А були рівнозначними з показниками контролю.

Також у пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям встановлено зниження відсотку активних нейтрофілів (на підставі ФАЛ з латексом, який був на 25 % нижче, ніж в контрольній групі), і зменшення фагоцитарної здатності нейтрофілів (на підставі фагоцитарного індексу, який був в 1,3 рази менше, ніж в контрольній групі), р<0,05. Рівень ЦІК у жінок основної і групи порівняння майже в 7 разів перевищував показники контрольної групи (р<0,05). У підгрупах А показники фагоцитарної ланки були достовірно вище, ніж в підгрупах Б, а вміст ЦІК – достовірно нижче (р<0,05).

При проведенні кореляційного аналізу між показниками імунної системи були виявлені наступні закономірності: негативний кореляційний взаємозв'язок між IgМ і IgG (r=-0,52, р<0,05), IgМ і IgА (r=-0,46, р<0,05), вмістом CD3+лімфоцитів і IgМ (r=-0,52, р<0,05). Вміст CD3+ лімфоцитів також позитивно корелював з показниками фагоцитарної активності: з відсотком активних фагоцитів (r= 0,51, р<0,05) і фагоцитарним індексом (r= 0,49, р<0,05) і негативно – з рівнем ЦІК (r=-0,39, р<0,05).

При дослідженні мікробіоценозу піхви було виявлено, що кількість пацієнток серед безплідних жінок з виділенням з піхви лактобактерій в розведеннях 102-104 була достовірно вище, ніж серед здорових (р<0,05). З транзиторних представників у більшої частини пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям були виявлені гриби роду Candida, а також E.coli, S.agalactiae і G.vaginalis, у достатньо високих концентраціях (104), які є потенційними збудниками хронічних інфекцій.

При аналізі показників оксидантної та антиоксидатної систем було виявлено, що рівень ДК як в основній, так і в групі порівняння був в 2 рази вище, ніж у контрольній групі (р<0,05). Рівень СОД і Ка в групах, що вивчали, був достовірно нижче (відповідно в 1,4 і в 1,5 рази), ніж в контрольній (р<0,05). ЗАОА плазми була в 1,3 рази вище в контрольній групі, ніж в основній і групі порівняння (р<0,05). У жінок в підгрупах А рівень ДК був на чверть нижче, ніж в підгрупах Б, рівень СОД був майже в 1,5 рази, а рівень Ка – на третину вище, ніж в підгрупах Б (р<0,05). ЗАОА плазми також була достовірно вище в підгрупах А, ніж в підгрупах Б (р<0,05).

Дослідження активності ферменту NАТ у пацієнток з безпліддям трубно-перитонеального генезу дозволило виявити ряд достовірних відзнак між підгрупами А і Б. Активність цього ферменту була в 1,5 рази нижче у жінок в підгрупах IА і IIА в порівнянні з підгрупами IБ і IIБ (р<0,05), а у жінок в підгрупах IБ і IIБ – на чверть вище, ніж в контрольній групі (р<0,05). Виявлений позитивний кореляційний зв'язок активності NАТ із ступенем вираженості злукового процесу, оціненого в балах за класифікацію J.F. Hulka (r=0,67, р<0,05). Коливання рівня умовної активності NAT в підгрупах А були від 51,5 до 59,8 %, а в підгрупах Б – від 68,3 до 87,6 %. Встановлений прямий кореляційний зв'язок між рівнем активності ферменту NAT і ступенем вираженості злукового процесу в малому тазу (r=0,87, р<0,05).

Крім того, була виявлена зворотна кореляція між рівнем СОД, Ка і активністю ферменту NAT (відповідно r= -0,44, р<0,05, r= -0,35, р<0,05).

Підвищений рівень активності ферменту NAT у обстежених пацієнток корелював з підвищенням IgМ і ЦІК (відповідно r=0,40, r=0,37, р<0,05). Також виявлений негативний кореляційний взаємозв'язок між IgМ і IgG (r=-0,52, р<0,05), IgМ і IgА (r=-0,46, р<0,05), вмістом CD3+лімфоцитів і IgМ (r=-0,52, р<0,05). Вміст CD3+лімфоцитів також позитивно корелював з показниками фагоцитарної активності: з відсотком активних фагоцитів (r=0,51, р<0,05) і фагоцитарним індексом (r=0,49, р<0,05) і негативно – з рівнем ЦІК (r=-0,39, р<0,05).

В процесі кореляційного аналізу був виявлений зворотний зв'язок між вмістом CD3+ і рівнем МДА і ДК (відповідно r=-0,37, r=-0,34 р<0,05).

Статистично значущий зв'язок між показниками антиоксидантної системи, системи ПОЛ і деякими показниками клітинного імунітету у пацієнток з трубно-перитонеальною формою безпліддя, а також такими показниками імунітету, як IgА, IgМ і IgG, фагоцитарною активністю нейтрофілів і ЦІК підкреслює багатогранність патогенетичних механізмів формування злук і має велике практичне значення для прогнозування ступеня злукового процесу в малому тазу.

Виходячи з вищевикладеного, окремі ланки патогенезу злукоутворення нам представляються таким чином (рис. ): провідну роль в ініціації запального процесу у жінок з трубно-перитонеальним безпліддям грає мікробний чинник (ймовірно, обумовлений особливостями сексуальної поведінки жінок). Іншим чинником, який провокує утворення злук, є механічна (інколи – і термічна) травма тканин при оперативному втручанні.

Рис. Деякі ланки патогенезу злукоутворення у пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям.

Ймовірно, у цей момент і починається формування фібринозних зрощень, біологічна роль яких полягає в локалізації вогнища запалення. Вираженість виникаючого злукового процесу, може бути обумовлена генетично детермінованим чинником – активністю NAT. Зрив механізмів імунологічної реактивності, що виникає по мірі розвитку запального процесу, сприяє його хронізації і грає роль чинника, який замикає хибне коло. По мірі прогресу запальних змін розвивається дисфункція яєчників, що супроводжується тенденцією до зниження рівня статевих гормонів. Накопичення продуктів запального процесу супроводжується розвитком оксидантного стресу на фоні зниження показників АОС, внаслідок чого не відбувається повноцінний лізис фібринозних зрощень, які виникають навколо вогнища запалення.

На підставі отриманих даних нами був розроблений комплекс лікувально-реабілітаційних заходів, який складався з трьох етапів. На першому етапі пацієнтки основної групи отримували імунокорекцію препаратом аміксин per os по 250 мг/добу протягом 2 днів, потім по 250 мг через 48 годин протягом 19 днів. Другим етапом було ендохірургічне втручання з виконанням необхідного комплексу пластичних і реконструктивних заходів, в ході якого пацієнткам основної групи накладували гідроперитонеум озонованим 4-6мг/л фізіологічним розчином і паралельно вводили внутрішньовенно 200 мл озонованого 1,2 мг/л фізіологічного розчину. На третьому етапі жінки основної групи отримували внутрішньовенні інфузії озонованого 1,2 мг/л фізіологічного розчину 1 раз на день і вагінальні інстиляції озонованим фізіологічним розчином в концентрації 6 мг/л 2 рази на день. Озонований розчин готували безпосередньо перед інфузією в кількості 200 мл і вводили протягом перших 20-25 хвилин після приготування.

Активне динамічне спостереження за прооперованими пацієнтками здійснювали протягом 12 місяців після операції. Тих пацієнток, у яких вагітність не настала на протязі 1 року після операції, піддали подальшому клініко-лабораторному обстеженню з включенням метросальпінгографії, згідно наказу № 582 МОЗ України. Пацієнтки, у яких настала вагітність, знаходилися під спостереженням в жіночій консультації ДРЦОМД до її завершення.

У жінок основної групи на фоні лікування відмічено достовірне (р<0,05) підвищення рівня Е2 на 7-й день МЦ в 1,14 рази і П на 21-й день менструального циклу в 1,24 рази, а у пацієнток групи порівняння ці показники не змінилися.

Після проведеного лікування у жінок основної групи достовірно підвищився вміст CD3+ і CD16+ лімфоцитів (причому кількість спільних Т-лімфоцитів зросла на 30 %, а природних кілерних клітин – майже в 1,5 рази), р<0,05. Після лікування більш ніж в 1,5 рази знизився вміст CD22+ (р<0,05). В результаті цього процентний вміст CD3+, CD16+ і CD22+ в основній групі після лікування не відрізнялися достовірно від показників контрольної групи (р<0,05). У жінок підгрупи IA вміст CD3+ лімфоцитів після лікування зріс на 11,8 %, CD4+ лімфоцитів – на 9,3%, CD8+ – на 13,6 %, а CD16+ – на 36,7 %. В той же час рівень CD22+ знизився на 36,7 %. У підгрупі IБ сталося підвищення вмісту CD3+ на 35,7 %, CD4+ – на 21,5 %, CD8+ – на 25,5 %, CD16+ – в 1,5 рази, а вміст CD22+ знизився в 1,8 рази. В результаті цього після лікування достовірних відзнак між підгрупами IA і IБ не було (р>0,05). У групі порівняння істотних змін процентного вмісту лімфоцитів не відбувалося.

При дослідженні рівня імуноглобулінів у обстежених жінок на фоні лікування виявлено, що в основній групі після проведеного лікування більш ніж в 1,5 рази підвищився рівень IgG і IgА (на 22,8 %) (р<0,05), внаслідок чого вони не відрізнялися від показників контрольної групи і достовірно перевищували такі в групі порівняння (р<0,05). У жінок в підгрупі IA рівень IgА зріс на 13,7 %, IgG – на 50,6 %, а рівень IgМ знизився на 11,3 %; у підгрупі IБ IgА підвищився на 34,3 %, IgG – на 76,6 %, а IgМ знизився на 19,4 %. В результаті цього достовірних відзнак після лікування між підгрупами IA і IБ не було (р>0,05). У жінок групи порівняння сталося достовірне підвищення рівня IgМ (на 22,0%) (р<0,05), а також намітилася тенденція до зниження IgА (на 17 %) і IgG (на 18,1 %) (р>0,05). В результаті цього після лікування у жінок групи порівняння ці показники достовірно відрізнялися від показників контрольної групи (р<0,05), також зберігалася достовірна різниця між підгрупами IIA і IIБ (р<0,05). На нашу думку, ці зміни відображають реакцію гуморальної ланки імунітету на операційну травму, яка у жінок основної групи спостерігалася на фоні імуномодулюючих впливів аміксину і озону, а у жінок групи порівняння – в умовах імунодефіциту.

Після лікування рівень ЦІК у жінок основної групи знизився в 2,8 рази і не відрізнявся достовірно від показників контрольної групи (р>0,05), а у жінок групи порівняння був достовірно підвищений (р<0,05). У підгрупі IA відсоток активних фагоцитів збільшився на 16,1 %, а в підгрупі IБ – на 38,2 %, а фагоцитарний індекс відповідно – на 33,9 і 58,8 %. Рівень ЦІК знизився в підгрупі IA в 2,9 рази, а в підгрупі IБ – в 2,8 рази. В результаті цього після лікування показники фагоцитозу і ЦІК у жінок підгруп IA і IБ не відрізнялися достовірно між собою і від показників контрольної групи (р>0,05).

Результати дослідження імунологічної реактивності у жінок основної групи відображають позитивний вплив застосованої схеми лікування на клітинну, гуморальну ланки імунітету і показники неспецифічного захисту. У жінок групи порівняння посилювався початковий імунодефіцитний стан, що, на нашу думку, було обумовлено операційною травмою.

Вивчення показників оксидантної й антиоксидантної систем на фоні лікування показало (табл.), що в основній групі рівень ДК після лікування знизився в 2 рази (р<0,05) і наблизився до показників контрольної групи, тоді як в групі порівняння в ході лікування рівень ДК достовірно не змінювався (р>0,05). Рівень СОД, каталази і ЗАОА плазми в основній групі достовірно підвищувався (відповідно на 33%, 45% і 30%, р<0,05) і наближався до показників контрольної групи, а в групі порівняння не змінювався. Аналіз даних в підгрупах показав, що рівень ДК в підгрупі IA знизився в 1,9 рази, а в підгрупі IБ – в 2,4 рази, рівень СОД збільшився на 31,8 % у підгрупі IA і на 68,5 % – у підгрупі IБ, рівень каталази – на 25,2 і на 68,5 %, ЗАОА плазми – на 29,2 і 29,7 % відповідно. Після лікування достовірної різниці між підгрупами IA і IБ не було виявлено. Вірогідно, ці відмінності обумовлені позитивним впливом озонотерапії, яка приводила у жінок основної групи до нормалізації стану показників систем вільнорадикального окислення та антиоксидантного захисту.

Таблиця

Показники ОС та АОС у обстежених пацієнток до та після лікування (M±m)

Групи | Показники

ДК, Од/мл | МДА, мкмоль/г білка | СОД, Од/мг білка | Ка, мкат/л | ЗАОА плазми, %

Основна група, n=69 | До лікування | 2,26±0,04* | 9,26±1,15 | 3,11±0,06* | 12,1±1,2* | 41,3±0,5*

Після лікування | 1,06±0,06** *** | 7,33±1,08 | 4,10±0,11** *** | 17,9±1,4** *** | 53,2±0,7** ***

Група IA, n=36 | До лікування | 2,01±0,03* | 8,63±1,14 | 3,71±0,04* | 14,2±1,1* | 43,2±0,3*

Після лікування | 1,05±0,04** *** | 7,01±1,02 | 4,21±0,09** *** | 17,6±1,2** *** | 55,8±0,5** ***

Група IБ, n=33 | До лікування | 2,55±0,04* | 10,6±1,04 | 2,54±0,05* | 10,8±0,9* | 39,8±0,3*

Після лікування | 1,08±0,05** *** | 7,64±1,11 | 3,99±0,07** *** | 18,2±1,1** *** | 51,6±0,4** ***

Група порів-няння, n=68 | До лікування | 2,68±0,05* | 9,86±1,14 | 3,11±0,11* | 11,9±1,4* | 41,3±0,6*

Після лікування | 2,70±0,06* | 9,05±1,12 | 2,98±0,08* | 10,9±1,5* | 41,1±0,8*

Група IIA, n=35 | До лікування | 2,61±0,02* | 9,13±1,02 | 3,68±0,08* | 13,5±1,2* | 42,5±0,5*

Після лікування | 2,69±0,03* | 9,01±1,01 | 3,48±0,09* | 12,4±1,1* | 40,9±0,4*

Група IIБ, n=33 | До лікування | 2,76±0,03* | 10,9±1,14 | 2,61±0,06* | 10,1±1,3* | 40,1±0,3*

Після лікування | 2,71±0,04* | 9,9±1,08 | 2,49±0,07* | 9,2±1,2* | 41,3±0,4*

Контроль, n=30 | 1,06±0,02 | 6,86±0,67 | 4,12±0,03 | 17,4±1,3 | 56,9±0,4

Примітки: * - різниця достовірна в порівнянні з контрольною групою, р<0,05;

** - різниця достовірна в порівнянні з показниками до лікування, р<0,05;

*** - різниця достовірна відносно до групи порівняння, р<0,05.

Аналіз даних про рівень активності NAT після лікування показав, що у жінок основної групи активність ферменту знизилася в 1,8 рази в порівнянні з початковим рівнем (р<0,05), в підгрупі IA вона знизилася в 1,6 рази, а в підгрупі IБ – в 1,9 рази (р<0,05). У жінок в групі порівняння достовірних змін активності NAT після лікування не було виявлено. Через 1 місяць після лікування у жінок основної групи спостерігалося підвищення активності NAT (на 43,6 % у підгрупі IA і на 37,5 % у підгрупі IБ), проте навіть через місяць після лікування активність NAT не перевищувала таку в контрольній групі, а в підгрупі IБ залишалася достовірно нижче, ніж до лікування (р<0,05).

Під впливом озонотерапії відбувалося зниження активності ферменту NAT, більш виражене у «швидких ацетиляторів». На нашу думку, це знижує ризик формування злук після операції і, таким чином, підвищує ефективність лікування трубно-перитонеального безпліддя. Призначення пацієнткам з трубно-перитонеальним безпліддям в післяопераційному періоді вагінальних інстиляцій озонованим фізіологічним розчином сприяло нормалізації показників мікробіоценозу піхви. У основній групі після лікування спостерігалося зменшення як загальної кількості мікроорганізмів, так їх окремих видів. Зокрема, достовірно рідше висівалися умовно-патогенні мікроорганізми, у тому числі – гриби роду Candida і G.vaginalis. У пацієнток групи порівняння достовірних змін мікробіоценозу піхви після лікування не сталося. З 137 пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям, котрі знаходилися під спостереженням, в результаті проведеного лікування фертильність відновлена у 63 (45,9 %) пацієнток, що достовірно перевищує показники, отримані при ретроспективному аналізі.

Вивчення результатів відновлення репродуктивної функції у виділених групах показало, що вагітність настала у 38 (55,1 %) жінок основної групи, причому у 32 (46,3 %) вона закінчилася пологами. У підгрупі IA частота вагітностей і пологів була достовірно вище, ніж в підгрупах IБ і IIA (р<0,05). Всього в групі порівняння завагітніли 25 (38,2 %) жінок, що збігається з показниками фертильності, отриманими при ретроспективному аналізі. У цій групі жінок тільки 20 (29,4 %) вагітностей закінчилися пологами. При аналізі даних у виділених підгрупах показано, що частота вагітностей і пологів у жінок в підгрупі IIА була достовірно вище, ніж в підгрупі IIБ (р<0,05).

Тим жінкам, у яких протягом 1 року не настала вагітність, виконали МСГ. З 31 пацієнтки основної групи ознаки нормальної прохідності маткових труб при контрольній МСГ визначалися у 13 (18,8 %), а в групі порівняння з 43 жінок – у 13 (19,1 %). Реоклюзія маткових труб настала в основній групі у 18 жінок (54,5 % ), а в групі порівняння – у 29 ( 42,6%), з них у 26 (74,3%) – в підгрупі IIБ і лише у 3 (8,6%) – в підгрупі IIА. Частота реоклюзії маткових труб у жінок основної групи була достовірно нижче, ніж в групі порівняння (р<0,05). При порівнянні даних у виділених підгрупах виявлено, що в підгрупі IА частота реоклюзії була достовірно нижче, ніж в підгрупах IБ і IIА, а в підгрупі IIА – достовірно нижче, ніж в підгрупі IIБ (р<0,05); у підгрупі IБ повторна оклюзія маткових труб відбувалася достовірно рідше, ніж в підгрупі IIБ (р<0,05).

Таким чином, проведена комплексна схема заходів з використанням методів комбінованої озонотерапії на фоні системної імунокорекції сприяла підвищенню частоти відновлення фертильності в основній групі в 1,44 рази (з 38,2 до 55,1%) і підвищенню кількості вагітностей, що закінчилися пологами, на 16,9% (з 29,4 до 46,3%), а також дозволила знизити частоту реоклюзії маткових труб в 1,61 рази (з 42,6 до 26,4 %).

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі приведено нове рішення актуальної задачі сучасної гінекології – підвищення ефективності реабілітації репродуктивної функції у жінок з трубно-перитонеальною формою безпліддя. На основі вивчення особливостей ехо- і відеоструктури внутрішніх геніталій, гормонального, імунного і оксидантного гомеостазу, активності ферменту N-ацетилтрансферази, мікробіоценозу піхви розроблена і впроваджена комплексна схема лікування трубно-перитонеального безпліддя з включенням методів комбінованої озонотерапії на фоні системної імунокорекції, що привело до збільшення кількості випадків відновлення репродуктивної функції і зниження частоти реоклюзії маткових труб.

1. При трубно-перитонеальному безплідді двостороннє порушення прохідності маткових труб виявляється в 53,77% випадків, одностороннє – в 46,23%. Сактосальпінкси формуються у 11,64 % пацієнток, з яких 7,19 % – двосторонні і 4,45% – односторонні. Після ендохірургічного лікування вагітність настає в 39,73 % випадків, маткова – в 30,14 % і трубна – в 9,59 %. Маткова вагітність завершується пологами у 26,03 % пацієнток і мимовільними абортами в 4,11 %.

2. До розвитку трубно-перитонеального безпліддя призводять: ранній статевий дебют (15,49±2,10 років, р<0,05), наявність двох і більш статевих партнерів (р<0,05), перенесені урогенітальні інфекції (56,34 %), бактеріальний вагіноз (54,79%), медичні аборти (44,01 %), оперативні втручання на органах малого тазу, виконані лапаротомічним доступом (28,60 %), апендектомії (36,64 %). При лапароскопії у пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям I ступінь злукового процесу в ділянці придатків матки реєструється в 65,92 % випадків, II – у 22,43 %, III – у 7,36 %, IV – у 4,28 %.

3. Порушення механізмів імунологічної реактивності, що виникають по мірі розвитку запального процесу, виявляються зниженням рівня субпопуляцій лімфоцитів CD3+ в 1,37 рази (р<0,05), CD4+ – в 1,47 рази, (р<0,05), CD8+ – в 1,24 рази і CD16+ – в 1,3 рази (р<0,05), коефіцієнту CD4+/CD8+ – в 1,23 рази (р<0,05), концентрації IgG – в 1,26 рази (р<0,05), IgA – в 1,35 рази (р<0,05) і фагоцитарної активності лімфоцитів в 1,28 рази (р<0,05), на фоні підвищення вмісту CD22+ у 1,35 рази (р<0,05), IgM – у 1,42 рази (р<0,05) і циркулюючих імунних комплексів – в 3,58 рази (р<0,05), і сприяють хронизації запального процесу. Хронічне запалення приводить до накопичення продуктів вільнорадикального окислення (підвищення рівня дієнових кон’югат в 2,63 рази, р<0,05) і зниження рівня антиоксидантів (супероксиддисмутази в 1,32 рази, р<0,05; каталази – в 1,46, р<0,05). Деструктивні зміни маткових труб і виражений злуковий процес в малому тазу спостерігаються при підвищенні активності ферменту N-ацетилтрансферази більше ніж в 1,23 рази (р<0,05).

4. У пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям ступінь вираженості злукового процесу в малому тазу прямо залежить від активності ферменту N-ацетилтрансферази (r=0,87, р<0,05). У свою чергу умовна активність N-ацетилтрансферази корелює з рівнем супероксиддисмутази (r=-0,54, р<0,05), каталази (r=-0,65, р<0,05), IgМ (r=0,50, р<0,05) і циркулюючих імунних комплексів (r=0,67, р<0,05). Існує кореляційний взаємозв'язок між продукцією IgМ і IgG (r=-0,52, р<0,05), IgА (r=-0,76, р<0,05), CD3+ (r=-0,52, р<0,05). Зниження вмісту CD3+ відбувається на фоні накопичення малонового діальдегіду (r=-0,57, р<0,05) і дієнових кон’югат (r=-0,54 р<0,05).

5. Застосування розробленої комплексної схеми лікування трубно-перитонеального безпліддя з включенням методів комбінованої озонотерапії на фоні системної імунокорекції в порівнянні з традиційною терапією підвищує ефективність реабілітації репродуктивної функції у пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям в 1,44 рази (р<0,05) і знижує