МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П. Л. ШУПИКА

ХАДЖИНОВА Наталія Афанасіївна

УДК 614.2:362.6:616-053.9

CТАН І ПЕРСПЕКТИВИ РОЗВИТКУ ГЕРІАТРИЧНОЇ СПРЯМОВАНОСТІ У ДІЯЛЬНОСТІ ЛІКАРЯ
ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ - СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ

14.02.03 – соціальна медицина

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Державній установі “Інститут геронтології АМН України”

Науковий керівник:

доктор медичних наук, Чайковська Віра Володимирівна, Державна установа “Інститут геронтології АМН України”, завідувач лабораторії соціальної геронтології, Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, професор кафедри терапії і геріатрії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Слабкий Геннадій Олексійович, Український інститут громадського здоров’я МОЗ України, в.о. директора

доктор медичних наук, професор Сайдакова Наталія Олександрівна, Державна установа “Інститут урології АМН України”, завідувач відділом епідеміології і науково-організаційної роботи

Захист відбудеться 28 березня 2008 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.07 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112,
м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, кафедра управління охороною здоров’я,
аудиторія № 46.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112,
м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий 25 лютого 2008 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к.мед.н., доцент В.І. Бугро

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Збільшення частки людей похилого віку в загальній структурі населення країни до 20,3 % у 2006 р. визначає необхідність розвитку та вдосконалення геріатричного напряму у роботі медичних закладів, в першу чергу, первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД), а саме _амбулаторій загальної практики-сімейної медицини (ЗПСМ). Адже люди похилого віку найбільше потребують допомоги _ від профілактичних щорічних оглядів до лікування у стаціонарах вдома. При наданні ПМСД людям похилого віку є істотні особливості. Вони пов’язані з множинністю хронічної патології на фоні вікових функціональних змін організму, зниженням фізичної активності та високою залежністю від сторонньої допомоги (Вороненко Ю. В., Москаленко В. Ф., 2000) Це визначає великий обсяг робочого навантаження як на лікарів, так і на середній медичний персонал амбулаторії ЗПСМ. Разом з цим, фахівцями в галузі організації медичної допомоги людям похилого віку показано, що до 75 % робіт щодо їх обслуговування може бути виконано спеціально підготовленою герiатричною медичною сестрою (Вержиковська Н. В., Чайковська В. В., 2002, 2003). Багаторічний досвід роботи таких сестер у країнах Європи свідчить про можливість підвищення обсягів надання якісної медичної допомоги вдома людям похилого віку. Доведена економічна ефективність такого підходу завдяки вивільнення часу лікаря для покращення лікувального процесу, зменшення кількості випадків госпіталізації і викликів швидкої допомоги тощо (Каминіна Н. І., Фіміна А., 2005, Тарнавська І. І., 2000, 2001, Шегедін М. Б., 2001, Evans C. та співавт., 2005, Warner J., 2003). За останні роки опубліковано багато робіт вітчизняних і закордонних авторів (Безруков В. В., 2000, 2005, 2006, Вержиковська Н. В, 1999, Чайковська В. В., 2003, 2006, Карюхін Е. В., 2001, 2005, Толченов Б. А., 2003 та ін.), які визначають головну роль амбулаторної дільничної служби у підтримці здоров’я та лікуванні людини похилого віку. Але, на жаль, на наш час відсутній аналіз досвіду геріатричної допомоги у діяльності сімейного лікаря. Дані попередніх років з організації амбулаторного обслуговування населення похилого віку потребують значних корективів з урахуванням сучасних завдань структурної перебудови галузі (Лехан В. М., 2003, Пономаренко В. М., 1999, Рудень В., Шурма І., 2003 та ін.). Досвід роботи іноземних спеціалістів у цьому напрямку вимагає значної адаптації до умов соціально-економічного розвитку України з урахуванням її традиційних підходів до фінансування та організації медичної допомоги. Вищевикладене зумовило необхідність проведення даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота проводилась відповідно до плану науково-дослідних робіт лабораторії соціальної геронтології Інституту геронтології АМН України, виконаних згідно із завданнями АМН України за № U000653 “Розробка стандартів медичних послуг і медикаментозної допомоги населенню літнього віку в лікувально-профілактичних закладах України” та за № U001532 “Розробка стандартів геріатричної допомоги населенню в діяльності сімейного лікаря”. Автор особисто брала участь у зборі первинного матеріалу, його аналізі та впровадженні отриманих результатів у практику охорони здоров’я.

Мета дослідження – наукове обґрунтування моделі організації роботи амбулаторії загальної практики-сімейної медицини з надання допомоги населенню похилого віку.

Для досягнення зазначеної мети вирішувались наступні завдання:

1) вивчити та проаналізувати досвід геріатричної роботи лікаря ЗПСМ за даними вітчизняних та світових науково-інформаційних джерел;

2) провести міжрегіональний аналіз стану надання геріатричної допомоги в Україні;

3) визначити обсяг медичної і соціальної допомоги згідно з потребами сільських і міських мешканців похилого віку;

4) проаналізувати стан здоров'я та якість надання допомоги пацієнтам похилого віку амбулаторій ЗПСМ;

5) визначити головні напрями діяльності лікарів та патронажних геріатричних медичних сестер і механізми їх взаємодії з соціальними працівниками, волонтерами та сім’єю хворого;

6) визначити головні шляхи вдосконалення підготовки лікарів та медичних сестер амбулаторій ЗПСМ з надання геріатричної допомоги, формування волонтерського активу;

7) розробити модель організації роботи амбулаторії ЗПСМ з надання допомоги населенню похилого віку.

Об’єкт дослідження: система медичної допомоги населенню похилого віку в Україні.

Предмет дослідження: геріатрична допомога в умовах амбулаторії ЗПСМ, якість її надання, потреба людей похилого віку у різних видах медико-соціальної допомоги.

Методи дослідження: системного підходу та аналізу, історичний, клінічний, статистичний, експертних оцінок, дисперсійного аналізу та логіко-концептуального моделювання.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше в Україні:

-

-

-

-

-

Теоретичне значення дослідження полягає в істотному доповненні теорії соціальної медицини в частині обґрунтування становлення та розвитку сімейної медицини в Україні, зокрема, в напрямі підвищення якості та доступності надання медичних послуг населенню похилого віку.

Практичне значення одержаних результатів полягає у наступному:

- розробці моделі організації роботи амбулаторії ЗПСМ з надання допомоги населенню похилого віку, спрямованої на покращання її якості та ефективності з обумовленими змінами та доповненнями до існуючої нормативної бази;

- удосконаленні переліку кваліфікаційних характеристик і практичних навичок з геріатрії для медичного персоналу амбулаторій ЗПСМ;

- розробці програм та планів підготовки з геріатрії медичного персоналу амбулаторій ЗПСМ та їх волонтерського активу.

Отримані в роботі дані:

- впроваджені в навчальний процес кафедри сімейної медицини і кафедри терапії і геріатрії НМАПО імені П. Л. Шупика з питань щодо особливостей медичної допомоги людям похилого віку на рівні первинної медико-санітарної допомоги;

- лягли в основу розробки проектів документів про створення Державного навчально-методичного геріатричного центру НМАПО імені П.Л. Шупика та навчальних програм "Актуальні питання геронтології і геріатрії" і "Мультидисциплінарна командна робота у системі медико-соціальної допомоги людям літнього віку";

- використані при розробці інформаційно-методичних і довідкових матеріалів, поданих до Міністерства охорони здоров’я України, Міністерства праці і соціальної політики України, Комітету Верховної Ради України у справах пенсіонерів, ветеранів та інвалідів у 2006-2007 рр., а також при підготовці проектів наказу МОЗ України "Про вдосконалення надання медичної допомоги людям літнього віку"; Державної програми "Здоров’я людей літнього віку", поданих до МОЗ України та Кабінету Міністрів України у 2007 р. та Плану дій щодо поліпшення життєзабезпечення ветеранів війни на 2007-2010 рр., затвердженого Розпорядженням Кабінету Міністрів України від 11 вересня
2007 р. № 731 - Р.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведений інформаційний пошук і аналіз літератури за проблемою, розроблена програма та відібрані методи дослідження, організовано експертне міжрегіональне дослідження стану надання геріатричної допомоги населенню в усіх областях України, АР Крим, м. Києві та м. Севастополі. Здійснено порівняльний аналіз із визначення особливостей організації та якості надання медичної допомоги людям похилого віку в умовах міських і сільських амбулаторій ЗПСМ та терапевтичних дільниць, проведена статистична обробка та аналіз напрацьованого матеріалу. Автор був співрозробником навчально-методичних матеріалів щодо п післядипломної підготовки з геріатрії фахівців сімейної медицини, сформулював основні положення і висновки роботи, розробив систему заходів із вдосконалення нормативної бази, яка регламентує роботу амбулаторії ЗПСМ у геріатричному напрямі.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертаційної роботи доповідались і обговорювались на міжнародних науково-практичних конференціях "Викладання актуальних питань геронтології у підготовці спеціалістів для системи медичної і соціальної допомоги людям літнього віку в Україні" (Київ, 2004 р., 2006 р.), "Сучасні технології збереження і зміцнення здоров’я здорових" (Київ, 2005 р.), на IV Національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2005 р.), семінарі Верховної Ради України "Законодавчі підходи до вирішення питань, пов’язаних зі старінням населення в Україні" (Київ, 2006 р.), Всеукраїнській науково-практичній конференції "Сімейна медицина в Україні – наукові розробки та практика впровадження" (Київ, 2006 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць, з яких 10 _ у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, чотирьох розділів (в тому числі огляду літератури, об’єктів та методів досліджень, двох розділів з викладенням результатів власних досліджень), аналізу і узагальнень результатів досліджень, висновків, списку використаних джерел та додатків. Дисертація викладена на 143 сторінках друкованого тексту, в тому числі додатки на 10 сторінках, ілюстрована 6 рисунками і 27 таблицями; бібліографічний список включає в себе 180 джерел, із них кирилицею 127, латиною - 53.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Програма, матеріали, обсяг та методи дослідження представлена
на рис.1. Дослідження охоплює спостереження за 2004-2006 рр. Стан організації та якості допомоги визначався для людей похилого віку - 60 років і старше (за класифікацією ВООЗ).

На першому етапі дослідження було проаналізовано стан надання первинної медичної допомоги населенню похилого віку в умовах амбулаторій сімейної медицини в різних країнах світу з метою використання позитивного досвіду при визначенні шляхів покращення якості її надання в Україні.

Для реалізації другого етапу дослідження у кожному регіоні (в усіх областях України, АР Крим, м. Києві та м. Севастополі) під керівництвом начальників управлінь охороною здоров’я облдержадміністрацій були створені експертні групи у складі керівників медичних закладів, лікарів поліклінік, відповідальних за допомогу ветеранам війни, головних позаштатних геріатрів. Ними здійснювалась експертна оцінка стану надання медико-соціальної допомоги людям похилого віку з урахуванням місця проживання в регіоні за спеціально розробленою програмою, яка включала в себе 67 питань. Основні з них присвячені наступним аспектам: віковій структурі населення; наявності амбулаторій ЗПСМ та закладів, які опікуються людьми похилого віку; обсяг м медичної та соціальної допомоги; геріатричної підготовки медичних кадрів; пропозицій доповнень щодо існуючої нормативної бази надання медичної допомоги населенню похилого віку амбулаторіями ЗПСМ.

Третій етап дослідження був присвячений комплексній оцінці потреб людей похилого віку у різних видах медико-соціальної допомоги та механізмів взаємозв’язку медичного персоналу з соціальними працівниками та представниками громадських і релігійних організацій, які опікуються цими людьми. Це було здійснено за допомогою розробленої в Інституті геронтології АМН України під керівництвом чл.-кор. АМН України проф. В. В. Безрукова автоматизованої експертної системи кiлькiсної оцінки залежності людини похилого віку від медичної, соціально-побутової та психологічної допомоги (АЕСКОЗ). В результаті стало можливим наступне: здійснити збір iнформацiї для прийняття рішення щодо організації медико-соціальної допомоги людині похилого віку (анкетування за 69 запитаннями; діалоговий режим); кiлькiсно оцінити за 100-бальною шкалою у діапазоні індексу від 0,00 до 1,00 функціональні можливості і ступінь залежності людини похилого віку від допомоги за 10 складовими (станом фізичних можливостей _рухової активності та здатності до самообслуговування, соціальної активності, психологічного статусу, стану системи кровообігу, нервової, кістково-м’язової, сечостатевої систем, органів чуття, самооцінки здоров'я та користування медичними службами); розрахувати інтегральний індекс залежності від медико-соціальної допомоги і, відповідно до його значення, умовно розподілити людей похилого віку за чотирма класами; визначити адекватні класам залежності (стану здоров‘я і функціональних можливостей пацієнта) рівні медичної, соціальної і психологічної допомоги.

При виконанні четвертого етапу дослідження вибірковий аналіз амбулаторних карт хворих похилого віку проводився в період їх звертань з квітня по вересень 2006 р. при відсутності грипозних та інших епідемій. При цьому визначалась захворюваність, адекватність і кількість призначення хворим лікарських засобів. Клінічне обстеження пацієнтів проходило у межах щорічного профілактичного огляду. Воно полягало в зборі анамнезу, аналізі суб’єктивного стану та огляді лікарем амбулаторії ЗПСМ або лікарем-терапевтом із залученням, у разі необхідності, додаткового консультування інших лікарів-спеціалістів або інструментального обстеження на базі місцевих медичних закладів. Водночас з’ясовувалась думка самих людей похилого віку стосовно організації медичної допомоги та задоволеності діяльністю медичного персоналу амбулаторій ЗПСМ.

На п’ятому етапі дослідження разом із фахівцями кафедри терапії і геріатрії факультету сімейної медицини НМАПО іменіП.Л. Шупика МОЗ України під керівництвом завідувача кафедри, професора, д.мед.н. Л. А. Стаднюка була проведена експертна оцінка кваліфікаційних характеристик лікаря та медичної сестри за фахом "загальна практика-сімейна медицина" (основні знання та навички). Також були розроблені програми роботи Державного навчально-методичного геріатричного центру НМАПО іменіП.Л. Шупика МОЗ України та геріатричного навчання медичного персоналу амбулаторій ЗПСМ та волонтерів.

І етап | Вибір напрямку та мети дослідження. Вивчення за даними літератури сучасних підходів до надання ПМСД населенню похилого віку на засадах ЗПСМ
(всього 180 джерел, з них 52 іноземних)

II етап | Проведення комплексного аналізу стану надання медико-санітарної допомоги населенню похилого віку України

Одночасне порівняльне мiжрегiональне експертне дослідження стану надання медичної допомоги людям похилого віку з метою визначення ролі і місця сімейного лікаря у системі геріатричної допомоги населенню.

Розробка стандартизованої анкети
(27 пунктів,
67 питань)
з вивчення стану геріатричної допомоги в регіоні. | Створення експертних груп у 27 територіальних органах охорони здоров’я
(24 області України, АР Крим, м. Київ та
м. Севастополь). | Експертна оцінка стану надання медичної допомоги людям похилого віку за стандартизованою анкетою
(27 експертних висновків). | Міжрегіональний порівняльний аналіз та оцінка стану геріатричної допомоги населенню для визначення передумов оптимізації роботи амбулаторій ЗПСМ.

III етап | Визначення потреб пацієнтів похилого віку амбулаторій ЗПСМ у різних видах медичної допомоги

Опитування пацієнтів з використанням автоматизованої експертної системи кiлькiсної оцінки залежності людини похилого віку від медичної, соцiально-побутової та психологiчної допомоги (АЕСКОЗ).

Анкетування за 69 питаннями 1210 осіб (684 міських та 526 сільських мешканців). | Кiлькiсна оцінка функціональних можливостей і ступеня залежностi пацієнтів похилого віку вiд допомоги. | Розподіл пацієнтів за умовними класами залежності вiд медико-соцiальної допомоги. | Комплексна оцінка і визначення обсягу потреб людей похилого віку у різних видах медико-соціальної допомоги.

IV етап | Визначення особливостей надання медичної допомоги населенню похилого віку в умовах амбулаторії ЗПСМ (місце дослідження:
3 сільські лікарські амбулаторії Київської і Дніпропетровської обл.,
2 міські лікарські амбулаторії та 2 терапевтичні дільниці районних поліклінік м. Києва)

Визначення рівня та структури захворюваності | Вивчення характеру звертань до амбулаторій ЗПСМ | Визначення обсягу медичної допомоги вдома | Оцінка якості надання медичної допомоги | Визначення тривалості амбулаторного прийому.

Хронометраж робочого часу лікаря та медичної сестри амбулаторії ЗПСМ при обслуговуванні пацієнтів амбулаторно і вдома (35 робочих змін)

Проведено аналіз амбулаторних карт хворих ф.025/о (945 карт – 30 загальної кількості карт пацієнтів похилого віку усіх обстежених амбулаторій та дільниць) та облікової документації щодо диспансерного нагляду, консультацій, обстежень, викликів лікаря до дому, посімейного журналу дільниці та ін. (фф. 030/о, 028-1/о, 031/о, 025-8-1/о, 039/о,
025-8/о).

Клінічне обстеження та інтерв’ювання (870 осіб похилого віку – 40загальної кількості пацієнтів похилого віку у досліджених в амбулаторіях ЗПСМ)

V етап | Аналіз стану та визначення перспектив геріатричної підготовки сімейних лікарів, середнього медичного персоналу та волонтерів

Експертна оцінка кваліфікаційних характеристик лікаря та медичної сестри за фахом “загальна практика – сімейна медицина”
(основні знання та навички з геріатрії). | Розробка програм

та планів підготовки з геріатрії лікарів та середнього медичного персоналу амбулаторій
(2 програми) | Розробка програм та планів підготовки з геріатрії волонтерського активу амбулаторій

(1 програма) | Розробка проекту створення Державного навчально-методичного геріатричного центру НМАПО імені П. Л. Шупика

VI етап | Визначення змін та доповнень до нормативних документів, що

регламентують діяльність амбулаторій ЗПСМ

Аналіз нормативної бази та внесення додатків до наказів МОЗ України від 23.02.01 № "Про затвердження окремих документів з питань сімейної медицини", 23.07.01 № 303 "Про організацію роботи закладів (підрозділів) загальної практики _ сімейної медицини", 08.01.04 № "Про удосконалення моніторингу первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини та уніфікації відповідної облікової медичної документації" та Концепції розвитку охорони здоров’я населення України (2000 р.)

VII етап | Наукове обґрунтування моделі організації роботи амбулаторій ЗПСМ з надання допомоги населенню похилого віку

Обґрунтування організаційних заходів | Модернізація обладнання | Навчально - консультативна та інформаційна підтримка пацієнта та його сім’ї | Доповнення до статистичної звітності | Обґрунтування кадрових змін

Реалізація моделі організації роботи амбулаторій ЗПСМ з надання допомоги населенню похилого віку

Розроблено проект наказу та доповнення до нормативних документів щодо покращання якості медичної допомоги населенню похилого віку в умовах амбулаторій ЗПСМ; затверджено Розпорядженням Кабінету Міністрів України від 11 вересня 2007 р. № 731-р "План дій щодо поліпшення життєзабезпечення ветеранів війни на 2007-2010 рр."; НМАПО імені П. Л. Шупика затверджено програми підготовки новоствореним Державним навчально-методичним геріатричним центром з питань геріатрії сімейних лікарів, медичних сестер та волонтерів (3 програми тематичного удосконалення); доповнення до кваліфікаційних характеристик лікаря та медичної сестри за фахом "загальна практика – сімейна медицина" (основні знання та навички з геріатрії). Підготовлено 37 лікарів, 16 медичних сестер та 205 волонтерів. Опубліковано 11 наукових робіт, 10 – у фахових виданнях ВАК України.

Методичне забезпечення дослідження

Використані методи | Етапи дослідження

Системного підходу та аналізу | I –VII

Історичний | І

Статистичний | III – IV

Епідеміологічний | II – IV

Клінічний | IV

Експертних оцінок | II – VII

Дисперсійного аналізу | IV

Логіко-концептуального моделювання | VII

Рис. 1 Програма, обсяги та методи досліджень

На шостому етапі дослідження проведено аналіз нормативної бази роботи амбулаторій ЗПСМ та визначені необхідні зміни та доповнення до додатків до наказів МОЗ України. Як і на четвертому етапі разом із фахівцями Інституту геронтології АМН України під керівництвом голови групи герофармакології лікарняних засобів професора, д.мед.н. Л. П. Купраш здійснена експертна оцінка якості лікування пацієнтів похилого віку на досліджуваних терапевтичних дільницях та амбулаторіях ЗПСМ та примірних переліків лікарських засобів, необхідних для закладів (підрозділів) ЗПСМ.

Сьомий етап дослідження було присвячено науковому обґрунтуванню моделі організації роботи амбулаторій ЗПСМ з надання допомоги населенню похилого віку та частковому її впровадженню.

Збір матеріалу здійснювався шляхом випадкового вибору, на основі чого була створена комп’ютерна база даних; статистична обробка даних здійснювалася за допомогою ліцензійної програми "Статистика 6".

Дослідження проведено у повній вiдповiдностi до статті 28 Конституцiї України про вільну згоду людей на участь i використання отриманої iнформацiї.

Результати дослідження.

З постарінням населення збільшується частка людей похилого віку в загальній чисельності населення України, яка потребує ПМСД. За даними дослідження, серед усіх пацієнтів, які звертаються до амбулаторій ЗПСМ, кількість людей похилого віку становить 39,1 % у містах і 53,0 % - у сільській місцевості.

Ступінь навантаження на сімейного лікаря залежить від розвитку інфраструктури геріатричних служб у регіоні. Більш виражено це має прояв у сільській місцевості. Так, за отриманими даними, на кінець 2006 р. кількість амбулаторій ЗПСМ у містах становить 1031, у сільській місцевості _2488 та 15448 фельдшерсько-акушерських пунктів. Разом з тим у 3,5 тис. сіл у різних регіонах України були відсутні медичні заклади, що значно знижувало доступність до медичної допомоги населення похилого віку.

Велика різниця виявлена у забезпеченні областей спеціалізованими закладами для геріатричних хворих. Так, якщо госпіталі для інвалідів війни є в усіх областях (за винятком Івано-Франківської), як і спеціальні палати для ветеранів війни в обласних і міських лікарнях та лікарі, які відповідають за надання медичної допомоги ветеранам війни в усіх районних поліклініках, то забезпеченість регіонів відділеннями для лікування хронічних хворих, відділеннями сестринського догляду, медико-соціальними відділеннями поліклінік і хоспісами вкрай низька і не задовольняє потреби населення похилого віку. У цих умовах все навантаження по лікувально-профілактичній допомозі населенню лягає на заклади первинної допомоги.

Аналіз даних дослідження свідчить, що частота охоплення профілактичними оглядами осіб пенсійного віку у різних регіонах України коливається від 55,1 % _71,2 % (Херсонська, Рівненська, Тернопільська, Полтавська області) до 90,0_97,3(АР Крим, Хмельницька, Івано-Франківська, Закарпатська, Дніпропетровська області) за рахунок обов’язкових щ щорічних оглядів інвалідів, ветеранів війни та прирівняних до них категорій. Поряд з цим, таке щільне проведення профілактичних оглядів не співпадає з наступними лікувальними і реабілітаційними заходами. До того, з 6,5 тис. амбулаторно-поліклінічних закладів тільки 297 мають реабілітаційні відділення, які вкрай необхідні для відновлення здоров’я людей похилого віку. При цьому рівень постаріння населення у регіонах не впливає на розвиток геріатричних служб і здебільшого має зворотну кореляцію з якістю надання допомоги цій верстві населення (табл. 1).

Таблиця 1

Кількість лікувально-профілактичних закладів
для геріатричних хворих в Україні

(за даними дослідження)

Заклади | Кількість ліжок | Примітка

Госпіталі ІВВ | 8853 | Відсутній в 1 регіоні

Палати ІВВ | 16992

Відділення для хронічних хворих | 843 | Відсутні в 20 регіонах

Відділення сестринського догляду | 568 | Відсутні в 18 регіонах

Медико-соціальні відділення в поліклініках | 11 відділень | Відсутні в 24 регіонах

Хоспіси | 538
(20 хоспісів) | Відсутні в 10 регіонах

Аналіз результатів визначення потреб пацієнтів амбулаторій ЗПСМ у медичній допомозі показав, що тільки 45,2 % пацієнтів похилого віку міських та 36,5 % сільських амбулаторій ЗПСМ мали потребу в періодичному медичному спостереженні з щорічним проходженням медичних оглядів і курсу профілактичної реабілітації і не потребували сторонньої допомоги при веденні домашнього господарства. Відповідно, 32,3 % і 41,3 % мали потребу в активному медичному спостереженні з обов’язковим проходженням 1-2 рази в рік курсу відновної терапії в реабілітаційному відділенні поліклініки з необхідністю наближення торгових послуг і сфери обслуговування до місця проживання, періодичної сторонньої допомоги при проведенні робіт, які потребують фізичного навантаження, особливо у сільській місцевості. В інтенсивному короткочасному стаціонарному лікуванні з наступним доліковуванням в амбулаторно-поліклінічній мережі (денних стаціонарах, стаціонарах вдома, реабілітаційних відділеннях поліклінік) з необхідністю щоденної часткової побутової допомоги мали потребу відповідно 12,7 % і 17,1 %. В лікуванні в геріатричному відділенні довгострокового перебування хронічних хворих, лікарні сестринського догляду або стаціонару вдома з організацією всебічної постійної побутової допомоги потребувало 9,8 % і 5,1 % обстежених, відповідно.

Збільшення з віком індексів залежності від допомоги встановлено за всіма досліджуваними за програмою АЕСКОЗ характеристиками організму у пацієнтів міських і сільських амбулаторій ЗПСМ (табл. 2).

Таблиця 2

Середні індекси залежності від допомоги за окремими характеристиками організму пацієнтів похилого віку міських і сільських амбулаторій ЗПСМ

Характеристики організму

(за АЕСКОЗ) | 60-69 років

M±m | 70-79 років

M±m | 80 років і

старше

M±m

Міські мешканці

Фізичні можливості | 0,29±0,01 | 0,46±0,02*** | 0,85±0,01***

Соціальна активність | 0,24±0,02 | 0,53±0,02*** | 0,77±0,01***

Психологічний статус | 0,33±0,01 | 0,51±0,02*** | 0,65±0,02***

Серцево-судинна система | 0,54±0,02 | 0,50±0,01 | 0,67±0,01**

Опорно-рухова система | 0,49±0,02 | 0,53±0,03 | 0,80±0,02***

Нервова система | 0,46±0,03 | 0,69±0,05* | 0,80±0,04**

Самооцінка здоров’я | 0,33±0,02 | 0,52±0,01*** | 0,72±0,03***

Користування медичними службами | 0,34±0,01 | 0,59±0,02*** | 0,64±0,02**

Сільські мешканці

Фізичні можливості | 0,19±0,01 | 0,39±0,02*** | 0,79±0,06***

Соціальна активність | 0,25±0,04 | 0,53±0,03*** | 0,63±0,02***

Психологічний статус | 0,55±0,02 | 0,76±0,03** | 0,88±0,03**

Серцево-судинна система | 0,56±0,02 | 0,62±0,01* | 0,65±0,04

Опорно-рухова система | 0,26±0,02 | 0,40±0,04* | 0,68±0,02***

Нервова система | 0,57±0,03 | 0,60±0,02 | 0,68±0,05

Самооцінка здоров’я | 0,50±0,03 | 0,66±0,04* | 0,79±0,02**

Користування медичними службами | 0,28±0,02 | 0,41±0,01* | 0,11±0,02**

Примітки:

1.

2.

3.

Доведено, що зі збільшенням віку вірогідно зростає потреба у довготривалих формах допомоги вдома або в стаціонарних умовах (із 5,4 % міських і 2,8 % сільських мешканців у віці 60-69 років до 21,3 % і 13,2 % у віці 80 років і старше відповідно). Таким чином, чим більша частка населення старечого віку в громаді, тим більше потреба в наданні безперервної допомоги вдома сімейними лікарями та медичними сестрами, які мають спеціальну мультидисциплінарну геріатричну підготовку. Експертними комісіями у регіонах підтримана доцільність введення до штату амбулаторії ЗПСМ посади геріатричної патронажної сестри шляхом перепрофілювання однієї посади медичної сестри.

Вивчення структури захворюваності за даними звертань та комплексних медичних обстежень людей похилого віку в умовах амбулаторій ЗПСМ показало відсутність їх принципової різниці з даними офіційної статистики. На першому місці були хвороби системи кровообігу, потім хвороби органів дихання, нервової системи органів травлення і опорно-рухового апарату. За даними медичних оглядів міських і сільських мешканців похилого віку, загальний рівень поширеності хвороб становить 5034,2 ‰ i 4991,1 ‰ відповідно (р < 0,05).

При цьому звертає на себе увагу різниця у рівнях поширеності основних класів хвороб серед пацієнтів похилого віку в залежності від місця проживання. Так, за класами хвороб кровообігу, органів травлення та дихання вони вище у мешканців міст, ніж у сільській місцевості (відповідно 2514,1 ‰, 511,2 ‰, 234,9 ‰ проти 2296,7 ‰, 495,1 ‰, 190,2 ‰), тоді як за класами хвороб нервової системи та опорно-рухового апарату _у мешканців села (556,7 ‰ і 609,3 ‰ проти 494,4 ‰ і 465,7 ‰) (табл. 3).

Таблиця 3

Рівні поширеності основних класів хвороб серед пацієнтів похилого віку міських і сільських амбулаторій ЗПСМ, ‰

Класи хвороб | Клас хвороб за
МКХ-10 | Кількість випадків хвороб на 1000 відповідного населення, M±m

Міське населення | Сільське населення | Разом

Хвороби ендокринної системи | ІV | 101,1±9,2 | 99,3±5,8 | 99,3±4,7

Хвороби нервової системи та органів почуття | VI | 494,4±33,5 |

556,7±16,9 |

547,0±23,1

Хвороби органів кровообігу, в тому числі:

-

-

-

873,2±45,2

300,3±24,1

901,2±23,0 | 2296,7±73,1*

852,1±23,7

473,4±21,5**

707,5±40,0*** | 2379,4±42,5

867,5±30,1

394,5±31,9

890,2±20,2

Хвороби органів дихання | Х | 234,9±7,9 | 190,2±12,2* | 210,1±16,0

Хвороби органів травлення | XІ | 511,2±19,5 | 495,1±28,9 | 504,1±21,1

Хвороби кістково-м‘язової системи та сполучних тканин | XIII | 465,7±22,8 | 609,3±29,1** | 561,3±31,7

Примітки:

1.

2.

3.

Слід наголосити, що поліморбідність у пацієнтів похилого віку формується на на фоні виражених функціональних вікових змін органів і систем організму. При досягненні 60 - річного віку вона вже здебільшого сформована і у подальші роки мало змінюється (в середньому від 4,5 у віці 60-69 років до 5,5 у віці 80 років і старше).

Частота звертань до амбулаторій пацієнтів похилого віку, що проживають в міській місцевості у 2,8 рази більше, ніж в сільській і зі збільшенням віку різко знижуються. Так, після досягнення 80 років 38,5 % осіб у містах i 53,2 % у селах зовсім не відвідують амбулаторій ЗПСМ, користуючись медичною допомогою тільки вдома, а кожен третій з них зовсім не отримує медичної допомоги.

Особливу увагу слід приділити тривалості амбулаторного прийому пацієнтів літнього віку. Згідно з нормативними документами, на одного хворого сімейним лікарем передбачено 12 хвилин. Разом з тим, дослідженням показано, що реальні витрати часу на прийом 1 хворого похилого віку значно більші: 89,9 % сільських та 77,1 % міських пацієнтів знаходяться у лікаря більше 15 хвилин.

При аналізі якості надання допомоги людям похилого віку звертає на себе увагу значні розбіжності у користуванні пацієнтами консультативною допомогою вузькими спеціалістами поліклінік. Зокрема, таким видам допомоги достовірно частіше користуються міські жителі: відсоток звертань на рівні міських амбулаторій та традиційних терапевтичних дільниць поліклінік (відповідно 37,3 %, 62,3 % при р<0,01) вірогідно перевищує такий у сільських мешканців (13,2 % при р<0,01). У сільській місцевості сімейний лікар в 4,7 разів менше, ніж лікар терапевтичної дільниці у місті направляє пацієнтів похилого віку на консультацію до спеціалістів. За таких умов особливо важлива увага має бути приділена кваліфікації сімейного лікаря та його післядипломній підготовці. Однією з важливих характеристик якості надання медичної допомоги є адекватність та раціональність призначень медикаментозних засобів з метою запобігання поліпрагмазії. Результати проведених досліджень свідчать, що пацієнтам похилого віку амбулаторій ЗПСМ призначалося одночасно (6,5 + 0,4) медикаментозних препаратів. Кількість цих препаратів збільшувалася з віком і, разом з тим, була значно нижчою при лікуванні в умовах амбулаторії, ніж терапевтичної дільниці поліклініки (рис. 2).

Рис. 2 Середня кількість препаратів, що призначалися одному пацієнту амбулаторії ЗПСМ і територіальної поліклініки

Співставлення лікувально-профілактичних заходів (запропонованих експертами з урахуванням місцевих можливостей) з реально проведеними показало їх значну розбіжність, особливо у сільській місцевості. Так, була виявлена невідповідність медикаментозних призначень серед міських і сільських жителів у 23 % та 16,5 % випадків, відповідно, та лікування супутніх хвороб у 27,3і 31,6відповідно, відсутність використання консультативної допомоги у 63,2і 77,6 %; відповідно, пізня госпіталізація у 68,7 % та 74,4 %, відповідно, а також її необґрунтованість в кожному другому випадку. Слід наголосити, що виявлена майже повна відсутність взаємозв’язку між амбулаторіями ЗПСМ та соціальними службами при наданні допомоги міському населенню похилого віку (93,3 %) та у селах (67,4 %).

Відзначено низьке використання фізіотерапевтичних методів серед міських і сільських жителів (відповідно, у 42,4 % та 35,0 % випадків) та несвоєчасну консультативну допомогу (відповідно, у 18,1 % та 32,7 %). Виявлено несвоєчасне та необгрунтоване направлення міських та сільських хворих похилого віку на госпіталізацію (у 70,3 % та 42,8 % випадків, відповідно), а у 50,8випадків _недостатню підготовленість хворих до госпіталізації. Разом з цим, одним із головних показників якості лікування є думка з цього приводу самих пацієнтів похилого віку. При проведенні опитування міського і сільського населення похилого віку i членів їх родин 64,8 % i 86,8 %, відповідно, осіб висловили позитивне ставлення до появлення в структурі ПМСД сімейного лікаря і медичної сестри, які обізнані у різних аспектах медицини i враховують комплексну оцінку здоров’я пацієнта при проведенні лiкувально-профiлактичних заходiв (тобто не тільки його медико-соціальні характеристики, але і фiнансовi та психологiчнi особливості сім’ї).

Аналіз діяльності амбулаторій ЗПСМ в умовах прогресуючого постаріння населення та особливостей надання цієї допомоги, її форм, пріоритетного значення надомних форм обслуговування, ролі сім’ї у догляді за похилими хворими дозволив науково обґрунтувати модель організації роботи амбулаторії ЗПСМ з надання допомоги населенню похилого віку (рис.3, 4).

Одним із найважливіших факторів підвищення ефективності роботи з надання допомоги людям похилого віку є внесення доповнень до існуючих нормативних документів. Вони стосуються перш за все подальшого реформування ПМСД щодо геріатричного її напряму з урахуванням сучасних медико-соціальних потреб людей похилого віку та різкого збільшення їх загальної чисельності в структурі населення країни. Ці доповнення стосуються також внесення змін та додатків до діючої нормативної бази Міністерства охорони здоров’я України стосовно діяльності амбулаторій ЗПСМ (наказів МОЗ України від 23.02.01 № 72 "Про затвердження окремих документів з питань сімейної медицини", від 23.07.01 № 303 "Про організацію роботи закладів (підрозділів) загальної практики – сімейної медицини", від 08.01.04 № "Про удосконалення моніторингу первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини та уніфікації відповідної облікової медичної документації"), які стосуються:

І

Рис.4 Групи медичного нагляду за пацієнтами похилого віку в умовах

амбулаторії ЗПСМ

-

-

-

-

-

-

Таким чином, з метою підвищення якості та доступності медичної допомоги людям похилого віку пропонується ввести до штату амбулаторії ЗПСМ посаду патронажної медичної геріатричної сестри (переорієнтувати одну з трьох існуючих посад медичної сестри). В її функції входять такі: організація профілактичних оглядів людей похилого віку; за призначенням лікаря, надання медичної допомоги вдома, в т. ч. довготривалої. Геріатрична медична сестра виконує консультативно-навчальну функцію для хворих і членів їх сімей, створює волонтерський актив амбулаторії і працює з ним. З огляду на фізичні можливості старіючої людини та ступінь його залежності від сторонньої допомоги, геріатрична медична сестра разом із сімейним лікарем визначає характер, обсяг і тривалість надання хворому соціально-побутової допомоги, яка надається соціальними працівниками органів соціального захисту населення та волонтерами. Геріатрична сестра працює у взаємодії із соціальними працівниками Територіального відділення надомного соціального обслуговування населення. У випадку переселення хворого до стаціонару соціального профілю геріатрична сестра проводить документальну та психологічну підготовку людини похилого віку до переїзду в таку установу. Спеціальний розділ роботи геріатричної сестри передбачає пропаганду здорового способу життя, що сприяє активному довголіттю і збереженню ролі старіючої людини в суспільстві. Успішна робота патронажної геріатричної сестри передбачає її спеціальну підготовку з питань геронтології і геріатрії. Геріатрична сестра обов’язково повинна знати основні законодавчі акти, що регулюють права й обов’язки громадян похилого віку, має бути знайома зі структурою і характером діяльності установ, що надають їм допомогу. Навчання геріатричної сестри може здійснюватися в середніх медичних навчальних закладах і під час післядипломної підготовки на місцевих базах.

Для досягнення максимального ефекту надання медико-соціальної допомоги людям похилого віку необхідним є наступне: узгодженість дій медичного персоналу амбулаторії ЗПСМ із державними та недержавними організаціями і службами, які беруть участь у наданні допомоги зазначеній категорії; інтеграція між лікарем і персоналом відділень медичної реабілітації територіальних центрів соціального обслуговування населення, між лікарем і соціальними працівниками відділень надомного обслуговування старих громадян, з медичними структурами Товариства Червоного Хреста, волонтерськими, релігійними та іншими організаціями, які опікуються громадянами похилого віку.

В умовах постаріння населення, коли чисельність хворих старшого віку зростає, сім’я була і залишається основою надання допомоги інвалідизованим, довгохворіючим людям. Тому стає дуже важливим навчання членів сім’ї основам само і взаємодопомоги, елементам догляду за тяжкими хворими. Тому сім’я потребує інформаційного забезпечення, навчання та можливості "перепочинку". Таким чином, сім’я розглядається не тільки як об’єкт додаткового обслуговування, але й стає домінантною формою надання допомоги хворим людям похилого віку вдома під керівництвом лікаря та медичної сестри амбулаторії ЗПСМ. Створення волонтерського активу здійснюється разом з Товариством Червоного Хреста, організаціями ветеранів, інвалідів та іншими державними і недержавними установами.

Аналіз результатів досліджень віко-соціального статусу, стану здоров’я і рівня потреби в медичній допомозі осіб похилого віку дозволив нам запропонувати умовний розподіл цих пацієнтів на групи медичного нагляду. Кількість осіб, які належать до тієї чи іншої групи обліку