ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ПИЛИП’ЮК Анна Мисіївна

УДК: 616.-053.-35:[61.831-005+616.152.21]

КЛІНІКО-МЕТАБОЛІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ АДАПТАЦІЇ

ДОНОШЕНИХ НОВОНАРОДЖЕНИХ ДІТЕЙ З

ПНЕВМОНІЄЮ І ГІПОКСИЧНО-ІШЕМІЧНОЮ

ЕНЦЕФАЛОПАТІЄЮ

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Волосянко Романа Петрівна, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, завідуюча кафедри дитячих хвороб

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Омельченко Людмила Іванівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, керівник відділення диференційної діагностики, профілактики та терапії захворювань внутрішніх органів у дітей

- доктор медичних наук, професор Ткаченко Світлана Кузмінічна, Львівський державний медичний університет ім. Д.Галицького МОЗ України, професор кафедри факультетської і госпітальної педіатрії

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра неонатології, м.Київ

Захист відбудеться “ 25 ” січня 2000 року о 1300 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство і гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул.Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул. Мануїльського, 8)

Автореферат розісланий “ 27 ” листопада 1999 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.В. Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Серед причин перинатальної смертності і патоло-гії в постнатальному періоді розвитку дитини в Україні чільне місце займає гіпо-ксія плода і асфіксія новонародженого (В.М.Сідєльніков, С.П.Кривопустов, 1994).

За сучасними уявленнями в гіпоксію плода трансформується будь-яке не-сприятливе протікання вагітності (Н.П.Шабалов, 1995). Обтяжений перебіг вагіт-ності і пологів у матері, як відомо, викликає порушення всіх видів обміну речовин у плода і новонародженої дитини (О.М.Лук'янова, Л.І.Омельченко, 1994, Т.К.Знаменська, 1993, В.В.Павліковська, 1996), при цьому в ланцюзі постгіпоксичних пошкоджень особливо важливими є розлади енергетичного метаболізму. Дезорганізація метаболічних процесів супроводжує-ться структурними змінами в клітинних мембранах і надмірним поступленням в кровоносне русло ферментів енергетичного обміну і гліколізу: креатинкінази і ла-ктатдегідродрогенази (Г.А-Леженко та співавтори, 1993).

Серед ускладнень перинатальної гіпоксії висока частка припадає на цереб-ральну патологію (О.І.Гайдук, 1992). На тлі гіпоксично-ішемічної енцефалопатії у новонароджених малюків нерідко виникає запалення легеневої тканини (р.п.волосянко, 1994, А.І.Клембовський 1995). Розвитку пнев-монії сприяють і фізіологічні особливості імунітету в неонатальному віці, котрі полягають у недостатній зрілості клітинної і гуморальної ланок імунітету і фаго-цитозу (С.К-Ткаченко зі співавтор., 1994, В.П.Чернишов, І.І.Слуквін, 1994). Пнев-монія в свою чергу посилює гіпоксичний стан немовляти (Г.М.Дементьєва, 1995), а ускладнюючим фактором при цьому виступає і синдром ендогенної інтоксикації, який супроводжує запальні процеси в організмі (.І.Огопег, 1997). Особливі труд-нощі в практиці лікаря - неонатолога пов'язані з тим, що клінічні прояви перина-тальної енцефалопатії і пневмонії у новонароджених немовлят є подібними (В.В.Естрін зі співавт., 1994), а чіткі критерії, які б дозволили визначити ступінь постгіпоксичного пошкодження і своєчасно діагностувати приєднання пневмоніч-ного процесу до перинатальної енцефалопатії, у новонароджених дітей не до-статньо визначені. Це негативно позначається на ефективності лікування та реабі-літації вказаного контингенту немовлят.

Серед сучасних методик фармакокорекції постгіпоксичних станів у новона-роджених дітей заслуговує уваги застосування препаратів метаболічної дії, які, регулюючи обмінні процеси, підвищують загальні відновні реакції і виявляють неспецифічний імунокорегуючий ефект (О.В.Бордюгова, 1993).

Наведене визначило мету та завдання проведених досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Представлена праця є фрагментом науково-дослідної роботи "Клініко-патогенетичні особли-вості пізнього неонатального періоду у доношених новонароджених дітей з пору-шеннями адаптації в перші дні життя", виконаної на кафедрі педіатрії Івано-Франківської державної медичної академії в рамках програми "Діти України" (внутрішня реєстрація 01.10.03У.96П) та частиною основного наукового напрямку академії "Розробка нових медичних технологій та стандартів якості діагностики та лікування найважливіших неінфекційних захворювань", який розробляється ака-демією в межах міжнародної інтегральної програми СГМОІ - ВООЗ - Україна (1995-2000).

Мета дослідження. Вдосконалення методів діагностики та підвищення ефе-ктивності лікування новонароджених дітей з пневмонією і гіпоксично-ішемічною енцефалопатією.

Задачі дослідження:

1. Оцінити клінічні особливості адаптації доношених новонароджених дітей з гіпоксично-ішемічною енцефалопатією і з пневмонією на тлі перинатальної ен-цефалопатії.

2. Вивчити рівень середніх молекул в крові новонароджених з гіпоксично-ішемічним ураженням мозку і з пневмонією на тлі гіпоксично-ішемічної енцефа-лопатії.

3. Визначити стан клітинного та гуморального імунітету у немовлят з гіпо-ксично-ішемічним ураженням мозку та з пневмонією на тлі гіпоксично-ішемічної енцефалопатії.

4. Вивчити активність плазматичних ферментів енергетичного обміну та глі-колізу креатинкінази та лактатдегідрогенази у дітей з гіпоксично-ішемічним ура-женням головного мозку та з пневмонією на тлі гіпоксично-ішемічної енцефало-патії.

5. Порівняти динаміку показників гуморального та клітинного імунітету, ак-тивності креатинкінази і лактатдегідрогенази сироватки крові при гіпоксично-ішемічних ураженнях головного мозку та у дітей з пневмонією на тлі гіпоксично-ішемічної енцефалопатії на фоні загальноприйнятого лікування і терапії з вклю-ченням композиту метаболічних коректорів: ліпоєвої кислоти, вітамінів Вг і Вв.

Наукова новизна роботи. Вперше доведено, що при порушенні пізньої постнатальної адаптації у дітей з гіпоксично-ішемічною енцефалопатією та гіпо-ксично-ішемічною енцефалопатією і пневмонією наявний ендотоксикоз різного ступеня тяжкості за клінічними ознаками та змінами вмісту середніх молекул у крові.

У немовлят з пневмонією на тлі гіпоксично-ішемічної енцефалопатії встано-влено достовірні зміни активності сироваткових ферментів креатинкінази і лакта-тдегідрогенази, показники яких можуть служити критерієм тяжкості ураження та ефективності лікування хворих немовлят.

Вперше обгрунтовано можливість оптимізації активності ензимів в організмі новонароджених малюків шляхом застосування в комплексі лікування композиту препаратів метаболічної дії (ліпоєвої кислоти, вітамінів Вг і Вв), доведено їх пози-тивний вплив на клініко-метаболічну та імунологічну адаптацію новонароджених малюків з гіпоксично-ішемічним ураженням головного мозку та з пневмонією на тлі гіпоксично-ішемічної енцефалопатії.

Практична значимість роботи. В результаті проведених досліджень для ранньої діагностики порушень метаболічних процесів у новонароджених дітей з гіпоксично-ішемічною енцефалопатією і з пневмонією на тлі гіпоксично-ішеміч-ної енцефалопатії запропоновано визначення в сироватці крові рівня середніх мо-лекул та активності плазматичних ферментів креатинкінази і лактатдегідрогенази.

Обґрунтовано та розроблено метод оптимізації постнатальної клініко-метаболічної, імунологічної адаптації новонароджених малюків з гіпоксично-ішемічним ураженням мозку та з пневмонією на тлі гіпоксично-ішемічної енцефа-лопатії шляхом включення в комплекс лікування композиту препаратів метаболіч-ної дії (ліпоєвої кислоти, вітамінів Вг і Ва).

Впровадження результатів дослідження у практику. Результати дослі-дження запроваджені в практику роботи Івано-Франківської обласної клінічної лікарні та Івано-Франківського обласного перинатального центру, районних ліка-рень Івано-Франківської області (М.Коломия, м.Богородчани, м.Долина).

Особистий внесок здобувача. При виконанні роботи особисто проведено детальний клінічний аналіз перебігу анте-, інтра- та неонатального періоду і ре-зультатів біохімічного та імунологічного обстеження у 114 новонароджених дітей. Обгрунтовано метод метаболічної корекції у немовлят з гіпоксично-ішемічною енцефалопатією і з пневмонією на тлі гіпоксично-ішемічної енцефалопатії. Авто-ром особисто проведено математичну обробку отриманих результатів, обстеження дітей, написані всі розділи дисертації і сформульовані висновки та практичні ре-комендації.

Апробація роботи. Основні положення роботи доповідались на науковій конференції Івано-Франківської державної медичної академії МОЗ України по за-кінчених науково-дослідних роботах (1998), на науково-практичній конференції Івано-Франківської Асоціації педіатрів (М.Івано-Франківськ, 1997), курсах підви-щення кваліфікації педіатрів та неонатологів при Івано-Франківській державній медичній академії (1998).

Публікація результатів досліджень. Основні положення дисертації опублі-ковано у 4 друкованих в журналах роботах.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 152 сторінках друкованого тексту. Робота складається з вступу, огляду літератури, 3 розділів власних спостережень, аналізу та обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, який містить 218 джерел, з них 122 вітчизняних і 96 закордонних, які займають 21 сторін-ку, роботу ілюстровано 67 таблицями і 7 рисунками, які займають 6 сторінок.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи обстеження

Для вирішення поставлених завдань співставлено результати клініко-біохімічного, імунологічного та інструментального обстеження 114 доношених новонароджених дітей віком від б до 28 днів життя, які лікувались у відділі пато-логії новонароджених дітей обласної клінічної лікарні М.Івано-Франківська. З них у 73 малюків діагностовано перинатальну енцефалопатію, у 41 - пневмонію на тлі гіпоксично-ішемічної енцефалопатії. Групу порівняння склали 15 здорових доно-шених новонароджених, у яких перинатальний період протікав без ускладнень.

При оцінці стану немовлят використані дані акушерського анамнезу мето-дом аналізу медичної документації (карти розвитку новонародженого в пологово-му будинку, виписки з історії стаціонарного хворого).

Всім дітям проведене комплексне клінічне обстеження. Проводилась дина-мічна оцінка неврологічного і соматичного стану. Характеристика неврологічного статусу включала оцінку пози новонародженого, м'язового тонусу, вроджених ре-флексів, поведінки, слухових і рухових реакцій. Ступінь тяжкості ураження голо-вного мозку визначали у відповідності ї класифікацією Ю.А-Якуніна та Е.І-Ямпольської (1979).

Всі діти оглянуті спеціалістами, спостерігались офтальмологом і невропато-логом.

Проводилась електрокардіографія на апараті "Злектрокардиограф ЗК 1Т-ОЗМ" в трьох стандартних та грудних відведеннях, а також ультразвукове скану-вання головного мозку і серця на апараті "Аіоса 880 - 630" датчиками секторного сканування 5,0 і 7,5мГц. 43 дітям проведено рентгенологічне обстеження.

На 2-3 і на 9-10 день після поступлення до стаціонару проводилось лабора-торне обстеження, спрямоване на уточнення ферментативного та імунного статусу організму дитини і визначення у сироватці крові рівня середніх молекул.

Активність креатинкінази (КК) і лактатдегідрогенази (ЛДГ) визначали на біохімічному аналізаторі "8їа1 Рах 1904 Ріиз" з допомогою тест-систем і методики фірми (США).

Концентрація сироваткових імуноглобулінів класів О, М і А визначалась ме-тодом радіальної імунодифузії (Мапсіпі О., 1965). Показники клітинної ланки іму-нітету визначались одночасним виявленням Е-розеткоутворюючих (Е-РУК), на-вантажених комплементом Е-розеткоутворюючих клітин (ЕАС-РУК) та нулевих клітин (Мепгіея КР., 1974), а також теофілінчутливих (ТФЧ-РУК) та теофілінрези-стентних - Е - розеткоутворюючих лімфоцитів (ТФР-РУК).

Рівень середніх молекул (РСМ) визначений спектрофотометричним мето-дом. Ступені тяжкості ендотоксикозу виявлялись за запропонованою В.А.Міхельсоном і Н-М.Межировою (1991) схемою.

В комплексному лікуванні новонароджених дітей з пневмонією на тлі гіпо-ксично-ішемічної енцефалопатії (ГІЕ) і з перинатальною енцефалопатією застосо-вано композит метаболічних коректорів: ліпоєва кислота і вітаміни Вг, Вв. Дане комбінування метаболічних коректорів запропоноване Браунштейном А.Є. (1987) на підставі цілеспрямованих експериментів. Використано поєднане до м'язове введення 0,5% розчину ліпоєвої кислоти в дозі 1т§/кі7добу на протязі 15 днів з почерговим введенням через день 1% розчину рибофлавін-мононуклеотиду в до-бовій дозі 8 те/добу і піридоксальфосфату в дозі 50 т§/добу.

В залежності від методу терапії діти поділені на 4 однорідні за основним ді-агнозом, тяжкістю стану І масою тіла групи. До першої (19 малюків) і другої (27 дітей) групи ввійшли діти з пневмонією на фоні ГІЕ. Третю (27 новонародже-них) і четверту (14 немовлят) склали діти з ГІЕ без пневмонії.

Немовлятам 1-ої і ІІІ-ої груп до комплексу лікування включені препарати метаболічної дії. Діти П-оі і ІУ-ої груп проходили курс стандартного лікування. Ефективність терапії оцінювалась за динамікою клінічних, біохімічних та імуно-логічних показників

Статистична обробка проведена методом варіаційної статистики з викорис-танням критерію Стьюдента

Основні результати досліджень та їх обговорення

Проведені дослідження виявили, що більшість дітей народились у матерів оптимального для репродукції віку - 22-24 роки. Більше половини немовлят (54,4%) народились від першої вагітності і пологів, майже третина (30,7%) - від других пологів, від третіх пологів і більше народились 14,8% дітей.

Серед факторів перинатального ризику гіпоксії у плодів і новонароджених дітей у 63,2% випадків виявлена анемія вагітності, у 42,9% - гестози, у 21,1% - ек-страгенітальна патологія у матері. У більшості випадків (67,9%) відмічене поєд-нання анте- та інтранатальних факторів ризику гіпоксії. Під час пологів у 42,1% випадків спостерігалась асфіксія плода, у 37,4% слабість пологової діяльності із застосуванням родостимуляції, у 20,2% - стрімкі пологи, у 21,0% - тривалий (більше 6 год.) безводний період. У 54,8% спостережень виявлені 3 і більше фак-торів ризику. Порівняння факторів перинатального ризику у малюків з пневмоні-єю на тлі ГІЕ і з ГІЕ виявило, що у немовлят з пневмонією частіше спостерігались асфіксія в пологах (51,2% проти 36,9% у дітей з ГІЕ), аспіраційний синдром і син-дром дихальних розладів (34,1% проти 9,6%), проведення інтенсивної терапії в родзалі із застосуванням ШВЛ (21,9% проти 19,4%).

На природному годуванні знаходились 84,2% малюків, 7,9% - на змішаному, 7,1% - на штучному. В стаціонар 24 дитини поступили зі станом середньої тяжко-сті, 62-з тяжким, 28 - із вкрай тяжким станом.

Характерною ознакою постнатальної адаптації новонародженої дитини слу-жить динаміка маси тіла. При аналізі отриманих результатів виявилось, що в сере-дньому маса тіла у новонароджених становила 3403,б±30,9г, що відповідає серед-ньостатистичним показникам і є оптимальною для подальшого розвитку.

Тяжкість стану при поступленні суттєво впливала на відсоток втрати маси тіла, який у немовлят зі станом середньої тяжкості складав 7,6±0,3%, відповідно у дітей з тяжким і вкрай тяжким станом - 10,2+0,7% та 12,7±1,6%. При поступленні не відмічено розходжень у ступенях втрати маси тіла у немовлят з пневмонією на тлі ГІЕ і у новонароджених з ГІЕ (відповідно 10,7±1,3% і 9,4+0,8%). Але віднов-лення маси тіла у дітей з пневмонією на тлі ГІЕ наступало на дві доби пізніше, ніж у дітей з ГІЕ, що може свідчити про більш глибокі зрушення метаболічних проце-сів, зокрема пластичних, та дефіцит макроергів.

У більш як половини новонароджених (55,3%) в пологовому будинку зафік-совано синдром пригнічення ЦНС. При поступленні до стаціонару другого етапу виходжування частка цього синдрому зменшилась до 41,6%, що розцінено нами за сприятливу обставину. В пізньому неонатальному періоді дещо збільшилась част-ка синдрому нейро-рефлекторної збудливості (32,9% проти 28,1%), зате зменши-лась доля гіпертензійно-гідроцефального синдрому (3,5% проти 7,0%).

При порівнянні структури неврологічних синдромів у дітей з пневмонією на тлі ГІЕ і у дітей з ГІЕ виявлено, що у немовлят з пневмонією на тлі ГІЕ частіше зустрічається синдром пригнічення ЦНС (53,7% проти 34,2%). Не виключено, що при пневмонії на тлі ГІЕ більшими є ступінь гіпоксії, розлади внутріклітинного метаболізму і більш виражений ендотоксикоз, і це приводить до посилення невро-логічної симптоматики.

В цілому значної різниці в змінах м'язового тонусу та умовних рефлексів у дітей з пневмонією на тлі ГІЕ і у малюків з ГІЕ не відмічено.

У 12,5% немовлят з проявами пневмонії спостерігалось підвищення темпе-ратури тіла, у 70,7% - зниження апетиту. У 41,5% випадків зафіксована зупинка в набиранні маси тіла. У 64,8% виявлені порушення сну, у 65,9% - здуття живота, у 56,1% - блювота і зригування.. Значна частина новонароджених з пневмонією поступила з ознаками порушення мікроциркуляції. В 60,9% малюків була наявна блідість шкірних покривів із сіруватим відтінком, 78,2% - мали посилений судин-ний рисунок, у 95,1% немовлят виявлено периоральний та акроціаноз. Більшість з наведених симптомів в періоді новонародженості може виникати і при пневмонії, і при ГІЕ.

Западання податливих місць грудної клітки виявлене у 87,8% дітей, симптом бочкоподібної грудної клітки мав місце у 17,1% дітей з пневмонією на тлі ГІЕ.

У 19,5% немовлят з пневмонією на тлі ГІЕ при перкусії спостерігалось вкоречення перкутованого звуку, у 39,0% - тимпаніт з вкороченим відтінком, у 41,5% дітей - коробковий звук. Аускультативно у 68,3% малюків виявлено ослаблене, у третини - 31,7% - жорстке дихання, у 46% прослуховувалась крепітація, у 65,9% немовлят - вологі локальні дрібноміхурцеві хрипи.

Наведене свідчить, що у новонароджених дітей при пневмонії на тлі ПЕ фі-зикальні дані є бідними і недостатньо інформативними. На перший план виступає неврологічна симптоматика і розлади мікроциркуляції. Це вимагає визначення більш чітких критеріїв діагностики.

Серед ускладнень пневмонії звертає увагу, що у майже половини дітей (51,2%) зафіксовано дихальну недостатність ІІ-ого ступеня, більш як у третини (34,2%) - кардіо-респіраторний синдром та інфекційний токсикоз І ступеня - у 36,6%. Не ускладнена форма пневмонії відмічена у 21,9% випадків.

Рентгенологічне обстеження виявило ознаки однобічної вогнищевої бронхо-пневмонії у 32 (78,0%), двобічної вогнищевої бронхопневмонії - у 6 (14,6%), ін-терстиціальної" пневмонії - у 3 (7,3%) немовлят.

Проведена ехолокація серця у 4-х дітей з пневмонією на тлі ГІЕ засвідчила відкриття овального отвору. В однієї дитини до 10-го дня перебування в стаціонарі відбулось закриття овального вікна Відкрите овальне вікно можна розцінювати як персистенцію фетальної комунікації у відповідь на гіпоксію У всіх 4-х немовлят в анамнезі відмічена асфіксія в пологах, у 2-х - респіраторний дистрес-синдром.

Електрокардіографічне обстеження виявило ознаки гіпоксії міокарду у 7 ма-люків, з них троє - з пневмонією на тлі ГІЕ.

При проведенні офтальмоскопії на 2-3 день перебування в стаціонарі у 42 новонароджених (36,8%) виявлено ангіопатію, у трьох (2,6% дітей) спостерігались крововиливи в сітківку.

При аналізі показників гемограми у новонароджених з ГІЕ порівняно з діть-ми з пневмонією на тлі ГІЕ виявлений більший відсоток лімфоцитів (53,6% проти 42,8%). В лейкограмі дітей з пневмонією на тлі ГІЕ відмічена майже однакова кількість нейтрофілів і лімфоцитів, у дітей з ГІЕ мав місце лімфоцитоз.

Рівень загального білку в крові дітей з пневмонією на тлі ГІЕ і у новонаро-джених з ПЕ був в межах норми, але у всіх дітей відмічена тенденція до зниження глобулінової фракції.

У 19 дітей (14 немовлят з ГІЕ і 5 - з пневмонією на тлі ГІЕ) зафіксована не-пряма гіпербілірубінемія середнього ступеня.

Ступінь ендотоксикозу визначали по рівню середніх молекул в сироватці крові Встановлено, що у дітей з пневмонією на тлі ГІЕ рівень середніх молекул у крові був в 2,3 рази вищим, ніж у немовлят з ГІЕ.

У 34,2% немовлят з ГІЕ ендотоксикоз був відсутнім, у 65,8% малюків зафік-совано ендотоксикоз І ступеня.

Ендотоксикоз різних ступенів тяжкості спостерігався у всіх дітей з пневмонією на тлі ГІЕ. Причому у 75,6% випадків це був ендотоксикоз ІІ-ІІІ ступенів, що свідчить про приєднання у них ендотоксикозу інфекційного генезу (рисунок 1).

Наявність синдрому ендогенної інтоксикації І ступеня у малюків з ПЕ по-винна викликати особливу увагу, оскільки такі діти, внаслідок ослаблення систем саморегуляції, загрозливі по можливості приєднання до основного патологічного процесу гнійно-запальних ускладнень.

За результатами нашого дослідження про приєднання до ГІЕ запалення ле-гень свідчить поява ендотоксикозу ІІ-ІІІ ступенів.

У всіх обстежених дітей виявлено зниження вмісту імуноглобуліну О в си-роватці крові. Порівняння показників концентрації імуноглобулінів у дітей з ГІЕ і з пневмонією на тлі ГІЕ не виявило статистичне значимих відмінностей. Причи-ною зниження вмісту І@ О очевидно є гіпоксія, викликана нею руйнація тканин і посилена асиміляція І§ О.

Аналіз показників клітинного імунітету у всіх обстежених немовлят виявив зниження частки популяції Е-РУК і ЕАС-РУК і зростання відсотку нулевих клі-тин. Відмічено дисбаланс між теофілінчутливими і теофілінрезистентними Т-лімфоцитами зі зниженням показника співвідношення ТФР-РУК / ТФЧ-РУК у ма-люків з пневмонією на тлі ГІЕ - до 1,63%, у дітей з ГІЕ до - 1,44%. Частка Е-РУК у дітей з пневмонією на тлі ГІЕ становила 36,5±2,4% проти 43,5±2,5% у немовлят з ГІЕ (р<0,05), ЕАС-РУК відповідно 15,6±1,9% проти 18,26±2,1% (р>0,05) і нулевих клітин - 38,1±1,1% у дітей з пневмонією проти 31,4±2,5% у малюків з ПЕ (р<0,05). З наведених даних випливає, що у немовлят з пневмонією на тлі ГІЕ є нижчою до-ля Е-РУК - лімфоцитів і вищою - частка нулевих клітин.

Проведена нами ензимодіагностика виявила підвищення активності сирова-ткових креатинкінази і лактатдегідрогенази і в групі дітей з ГІЕ, і у дітей з пнев-монією на тлі ГІЕ. Активність КК у дітей з пневмонією на тлі ГІЕ підвищилась до 89,6±3,2пка1/л (при активності 20,9+2,3пк:а1/л у здорових немовлят), у малюків з ГІЕ - до 57,7±3,8пка1/л.

Активність ЛДГ у дітей з пневмонією на тлі ГІЕ підвищилась до 163,6±1,9пка1/л проти 47,3±3,9пка1/л у здорових немовлят, а у малят з ГІЕ актив-ність плазматичної ЛДГ була меншою і дорівнювала 115,7±4,2пка1/л.

Відомо, що зміни метаболізму в організмі є однонаправленими у всіх ткани-нах, а гіперферментемія є надійним критерієм стану енергетичного обміну і ушко-дження клітинної мембрани.

Дані наших досліджень засвідчили підвищення активності КК у дітей з пне-вмонією на тлі ГІЕ в 4,3 рази, у новонароджених з ГІЕ - в 2,8 рази, активності ЛДГ - відповідно в 3,5 рази, і в 2,4 рази відносно показників здорових немовлят.

Таким чином, рівень ферментемії у дітей з пневмонією на тлі ГІЕ був досто-вірно вищим, ніж у дітей з ГІЕ.

За нашими даними, і у дітей з пневмонією на тлі ГГЕ, і в немовлят з ГІЕ ак-тивність ензимів зростала із зростанням тяжкості стану дитини (р<0,05). У малю-ків з пневмонією на тлі ГІЕ активність КК і ЛДГ при середньому ступені тяжкості дитини становила 78,4±1,1пкаі/Н і 148,6±3,ОпкаУл, при тяжкому відповідно

85,1±1,3пка1/л і 154,3±2,8пка1/л, при вкрай тяжкому - 96,5±3,7пкаУл і 167,5±2,7пка1/л.

У немовлят з ПЕ зі станом середньої тяжкості КК і ЛДГ були відповідно 49,7±3,0пка1/л і 98,3±2,1пкаУл, з тяжким станом - 53,9±1,8 пкаї/л, з вкрай тяжким -58,5±2,2п1аа/л і 119,4±3,7пка1/л.

Таким чином, за результатами наших досліджень, величина активності креа-тинкінази і лактатдегідрогенази може служити чутливим тестом тяжкості постгі-поксичних змін в організмі.

Виявлені зміни активності КК і ЛДГ, рівня середніх молекул в сироватці крові, гуморальної і клітинної ланок імунітету у новонароджених немовлят з пне-вмонією на тлі ПЕ і з ПЕ, на нашу думку, є проявом загальних неспецифічних адаптивних реакцій у відповідь на гіпоксичне подразнення.

Відмічені у немовлят з пневмонією на тлі ПЕ ознаки імунодепресії (знижен-ня вмісту сироваткового І§0, зменшення частки Е-РУК і ЕАС-РУК лімфоцитів, дисбаланс між ТФЧ-РУК і ТФР-РУК лімфоцитами) наводять на думку про вто-ринний характер пневмонії. Таких змін за даними Узунової А.Н. зі співавторами (1996) при первинних пневмоніях не відмічено. Вторинність пневмонії на тлі постгіпоксичного ураження вимагає окремої лікувальної тактики. Ліквідація при-чин, а саме - наслідків гіпоксії, які спровокували розвиток вторинної пневмонії, може сприяти більш швидшому одужанню.

У відповідь на гіпоксію в організмі активізуються компенсаторні механізми адаптації клітини. Одним з таких механізмів є оптимізація трансаміназного циклу окислення субстратів, тому застосування лімітуючих метаболітів трансаміназного циклу, якими є ліпоєва кислота, вітаміни Вг і В<„ може підвищувати ефект проти-гіпоксичної терапії.

Об'єктивну оцінку інтенсивності обмінних процесів у новонароджених не-мовлят демонструє середньодобовий приріст маси тіла. У дітей з пневмонією на тлі ПЕ, котрі отримували до стандартної терапії ліпоєву кислоту, вітаміни Вд і Вв, він досяг рівня 18,7±2,0г, тоді, як у дітей із традиційним лікуванням - 13,5±1,2г (Р<0,05).

У малюків з перинатальною енцефалопатією на тлі протекторної терапії се-редньодобовий приріст маси тіла також був більший, ніж у новонароджених, які отримували базисне лікування, відповідно - 24,7±0,8г проти 16,3±1,2г.

У новонароджених, які отримували 'композит метаболічних коректорів, швидше нормалізувались у порівнянні з дітьми зі стандартною терапією сон і апе-тит (на 2 доби раніше), зникали диспептичні явища (на 4 доби швидше), розлади мікроциркуляції (на 3 доби раніше), патологічні аускультативні феномени (на 2 доби раніше).

На фоні метаболічної корекції у малюків з пневмонією на тлі ПЕ швидше наступало клінічне покращення (на 7,3 доби проти 4,8 доби у немовлят з базисною терапією) і стабілізація соматичного статусу (відповідно 11,2 доби проти 6,4 до-би).

У дітей 1-ої групи з пневмонією на тлі перинатальної енцефалопатії під впливом протекторної терапії на 6 днів швидше відновлювався рефлекс Робінсона, на 3 дні - рефлекс Моро і рефлекси опори та автоматичної ходи, ніж у дітей із тра-диційним методом лікування.

Але у немовлят з гіпоксично-ішемічною енцефалопатією нами не відмічено достовірної різниці у відновленні безумовних рефлексів в залежності від методів лікування. Це дозволяє припустити, що ефективність метаболічних коректорів у відновленні вроджених рефлексів у новонароджених з пневмонією на тлі ПЕ по-лягає в швидкому усуненні ендотоксикозу, який у цих дітей поглиблював невро-логічні зміни.

На 9-Ю день перебування в стаціонарі у всіх обстежених немовлят рівень середніх молекул в крові знизився до границь норми, у новонароджених з ГІЕ - до 0,232±0,1ум.од., у дітей з пневмонією на тлі ГІЕ - до 0,258±0,1ум.од. Статистичне значимої різниці РСМ в крові у немовлят в залежності від методу лікування між групами нами не відмічено.

У 94,5% дітей з ГІЕ і у 90,2% немовлят з пневмонією на тлі ГІЕ на 10 день перебування в стаціонарі при проведені повторних загальних аналізів крові вияв-лено підвищення відсотку лімфоцитів і зниження моноцитів.

Нейросонографічне обстеження через 10 днів лікування засвідчило змен-шення частки дітей з посиленою пульсацією (73,8% проти 98,3%) У 34,2% немов-лят виявлені кисти судинних сплетінь, а при поступленні до стаціонару кисти ви-явились тільки у 21,1% дітей, що можна розцінити як видиму ознаку організації крововиливів у судинні сплетіння. В однієї дитини з гіпертензійно-гідроцефальним синдромом нормалізувались розміри шлуночків, у решти двох стабілізувалась вентрікуломегалія. Бідність позитивних змін за картиною нейро-сонографії й аналізу безумовної діяльності у малюків з ГІЕ на тлі лікування пояс-нюється на нашу думку тим, що ЦНС є стабільною в цитокінетичному відношенні системою зі сповільненими процесами регенерації

В загальному, за нашими спостереженнями, клінічно фіксоване покращення і стабілізація неврологічного статусу у немовлят з ГІЕ наступає на тлі протектор-ної терапії на 2,5 доби швидше. У малюків з пневмонією на фоні ГІЕ покращення неврологічного статусу в І групі відмічено швидше на 2 доби, стабілізацію - на 3,5 доби швидше, ніж у П групі зі стандартною терапією.

Застосування комплексу протекторної терапії дозволило скоротити термін перебування в стаціонарі у дітей з ПЕ на дві доби, у немовлят з пневмонією на тлі ГІЕ - на 5 діб.

Нами не відмічено істотних змін рівня сироваткових імуноглобулінів всіх класів під впливом метаболічних коректорів у малюків з пневмонією на тлі ПЕ.

У той час у дітей з ПЕ спостерігалось зростання концентрації І§0 сироватки крові в НІ групі дітей, тобто у тих, що отримували метаболічне зкореговану тера-пію - 9,12±0,2г/л на 10 день лікування проти 6,0±0,4г/л при поступленні.

Відсутність зміни вмісту І§0 у дітей з пневмонією на тлі ПЕ в динаміці лі-кування можна пояснити їх інтенсивним споживанням для інактивації антигенних подразників.

За нашими даними у малюків з пневмонією і в першій, і в другій групі сут-тєво збільшились частки Е-РУК, ЕАС-РУК і ТФР-РУК, зменшилась доля ТФЧ-РУК і нулевих клітин.

Під впливом протекторної терапії при порівнянні показників клітинної лан-ки імунітету між 1-ою і ІІ-ою групою відмічені достовірні відмінності між показ-никами популяцій Е-РУК, ЕАС-РУК, нулевих клітин і співвідношення ТФР-РУК / ТФЧ-РУК. Відсоток Е-РУК у дітей 1-ої групи піднявся до 51,4+2,4% проти 46,7+2,9% у немовлят [1-ої групи, аналогічно частка ЕАС-РУК у дітей 1-ої групи склала 25,9±1,8% проти 20,9±1,5%, відносна величина нулевих клітин знизилась у першій групі до 16,2+2,2%, у другій - до 25,2+2,6%. Співвідношення ТФР-РУК / ТФЧ-РУК в першій групі склало - 4,4±0,2, в ІІ-й - 2,9±0,1 (рисунок 2).

Відомо, що до популяцій Е-РУК і ЕАС-РУК при використанні тесту розет-коутворення потрапляють, як правило метаболічне активні лімфоцити на відміну від нулевих клітин. Субпопуляція ТФР-РУК лімфоцитів є найбільш чутливою до будь-яких стресорних впливів, в основному за їх рахунок відбувається зміна спів-відношення між ТФР-РУК і ТФЧ-РУК, показник якого також володіє високою чу-тливістю до всіх змін в організмі Його зростання розцінено нами, як сприятливий симптом адаптабельності імунної системи, так як і зростання відносних величин Е-РУК і ЕАС-РУК

Найбільше, за результатами наших спостережень, зросла цифра співвідно-шення ТФР-РУК / ТФЧ-РУК у новонароджених з пневмонією на тлі ГІЕ з тяжким і середньотяжким станом, відповідно 4,3±0,2 і 4,7±0,2 проти 2,4±0,1 у дітей з крайнє тяжким станом

У малюків з ГІЕ також відмічене зростання процентного вмісту популяцій Е-РУК, ТФР-РУК, ТФЧ-РУК, цифри співвідношення ТФР-РУК / ТФЧ-РУК і змен-шення нулевих клітин і в III, і в IV групах

У дітей з метаболічною корекцією в терапії у порівнянні з дітьми з тради-ційним лікуванням спостерігалось більш істотне зростання популяцій Е-РУК, ТФР-РУК і ЕАС-РУК (рисунок 3)

Співвідношення ТФР-РУК / ТФЧ-РУК в групі дітей з ГІЕ із метаболічною корекцією досягало в процесі лікування цифри 6,7 проти 5,4 у дітей з базисною терапією. Особливо суттєві згадані зміни виявлені у дітей з ГІЕ зі станом серед-ньої тяжкості, під впливом метаболічних коректорів, у них же зафіксоване найви-ще співвідношення ТФР-РУК / ТФЧ-РУК - 7,4.

Порівняння впливу протекторної терапії у дітей з ГІЕ і у немовлят з пневмо-нією на тлі ГІЕ на показники клітинної ланки імунітету виявило, що в останніх направленість змін була ідентичною, але виражена в меншій мірі (рисунок 2 і 3).

Під впливом проведеного лікування у всіх групах дітей відмічена нормаліза-ція показників КК і ЛДГ, але в групі немовлят з метаболічною корекцією ці зміни наступають швидше. В першій групі в процесі лікування активність КК знизилась до 15,2±1,6пка1/л проти 19,4±2,1пка1/л, активність ЛДГ відповідно до 4б,9±2,7пка1/л проти 67,8±1,4пка1/л (р<0,05) у малюків ІІ-ої групи.

Ідентичні показники зафіксовані і у новонароджених з ГІЕ. В ІІІ-й групі при застосування препаратів метаболічної дії активність КК становила 11,4±1,2пка1/л проти 21,4±2,1 пкаї/л в ГУ-й групі з базисною терапією. Активність ЛДГ в ІІІ-й групі досягла цифри 32,4±2,3п1са1/л проти 58,2±2,5пка1/л (р<0,05).

Слід відмітити, що активність ЛДГ в II і IV групі немовлят з базисною тера-пією не досягла рівня здорових дітей, на відміну від дітей, які отримували препа-рати протекторної дії.

Порівняння показників активності ензимів у дітей з пневмонією на тлі ГІЕ і у дітей з ГІЕ виявило, що в останніх зниження активності КК і ЛДГ відбувається на тлі протекторної терапії інтенсивніше.

За оцінкою динаміки показників ферментативного статусу у обстежених не-мовлят можна зробити висновок, що у дітей з післягіпоксичними ускладненнями комплексна метаболічна корекція сприяє подоланню енергетичної внутріклітинної кризи та нормалізації структурно-функціонального стану клітинних мембран.

Застосування композиту метаболічних коректорів у складі ліпоєвої кислоти, вітамінів Вз і Вб активізує синтетичні процеси, що зменшує катаболічну направле-ність обміну речовин при патології.

Виявлені зміни активності КК і ЛДГ дозволяють використовувати їх, з ура-хуванням значимості цих ферментів в енергозабезпеченні організму, як критерій ступеня постгіпоксичного ураження організму дитини і ефективності терапії із за-стосуванням препаратів метаболічної дії.

Запропонована терапія у дітей з пневмонією на тлі ГІЕ виявляє неспецифіч-ний імунокорегуючий ефект на клітинну та гуморальну ланки імунітету, нормалі-зуючи функціонування ефективних ланок імунітету.

Призначення препаратів протекторної дії приводило до більш врівноважено-го перебігу пізньої постнатальної адаптації. У дітей з перинатальною енцефалопа-тією та ГІЕ і пневмонією швидше наступало покращення і стабілізація соматичного та неврологічного статусу, скоротились терміни перебування в стаціонарі. По-бічних ефектів від застосування метаболічних протекторів нами не відмічено. Це дозволяє рекомендувати впровадження комплексу препаратів метаболічної дії (лі-поєвої кислоти, вітамінів Вг і Ве) в лікування новонароджених дітей з Г1Е і пнев-монією на тлі ГІЕ.

ВИСНОВКИ

1. У новонароджених доношених дітей з пневмонією на тлі гіпоксично-ішемічної енцефалопатії і з гіпоксично-ішемічним пошкодженням мозку має місце порушення клінічного перебігу пізньої постнатальної адаптації у вигляді трофіч-них розладів, змін рухових і поведінкових реакцій, вроджених рефлексів, м'язового тонусу.

2. Встановлено пригнічення гуморальної та клітинної ланки імунітету у ви-гляді зменшення частки популяції Е-РУК, ТФР-РУК і ЕАС-РУК - лімфоцитів, зниження концентрації сироваткових імуноглобулінів класу О. Порушення про-тиінфекційного захисту організму у новонароджених дітей з гіпоксично - ішеміч-ною енцефалопатією є сприятливою основою для розвитку вторинної пневмонії.

3. У дітей з пневмонією на тлі гіпоксично-ішемічної енцефалопатії спосте-рігається більш виражений стан ендотоксикозу, ніж у малюків з перинатальною енцефалопатією, що проявляється вищою концентрацією середніх молекул в си-роватці крові. Визначення вмісту середніх молекул може бути критерієм розвитку запалення легень на фоні гіпоксично-ішемічної енцефалопатії.

4. У новонароджених немовлят, хворих на пневмонію на тлі перинатальної енцефалопатії і на гіпоксично-ішемічну енцефалопатію, виявлена підвищена акти-вність плазматичних ферментів креатинкінази та лактатдегідрогенази. Зміни акти-вності ензимів залежать від тяжкості процесу і можуть служити маркером ступеня постгіпоксичното ушкодження.

5. Комплексна терапія з включенням препаратів протекторної дії (ліпоєвої кислоти, вітамінів Вд і Вб) сприяє кращій метаболічній адаптації, знижуючи актив-ність сироваткових креатинкінази та лактатдегідрогенази, виявляючи неспецифіч-ний імунокорегуючий ефект на клітинну та гуморальну ланку імунітету, позитив-но впливає на стабілізацію соматичного та неврологічного статусу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для своєчасної діагностики та визначення ступеня постгіпоксичного ураження дитячого організму у новонароджених дітей з перинатальною енцефа-лопатією і з пневмонією на тлі гіпоксично-ішемічної енцефалопатії рекомендуєть-ся визначення вмісту середніх молекул, активності креатинкінази і лактатдегідро-генази сироватки крові.

2. В комплекс лікування немовлятам з пневмонією на тлі гіпоксично-ішемічної енцефалопатії і з гіпоксично-ішемічною енцефалопатією пропонується включати композит препаратів протекторної дії (у складі ліпоєвої кислоти і віта-мінів Вг і Вб). Рекомендується поєднане до м'язове введення 0,5% розчину ліпоє-вої кислоти в дозі 1 т/кг/добу на протязі 15 днів з почерговим введенням через день 1% розчину рибофлавінмононуклеотиду з добовою дозою 8 т§/добу і піри-доксальфосфату в дозі 50 т§/добу.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації.

1. Ферменти енергетичного обміну і рівень середніх молекул у новонаро-джених дітей при перинатальних ураженнях головного мозку та респіраторного апарату гіпоксичного генезу // Галицький лікарський вісник. - 1997. - Т. 4, 14. -С. 48-50.

2. Особливості адаптаційного синдрому у новонароджених немовлят після перинатального гіпоксичного стресу // Галицький лікарський вісник. -1998. - Т. 5, №3. - С. 64-65.

3. Патогенетичні аспекти розвитку пневмонії новонародженої дитини на тлі гіпоксично-ішемічного ушкодження центральної нервової системи // Галицький лікарський вісник. - 1998. - Т. 5, №3. - С. 65-66.

4. Метод метаболічної корекції у лікуванні доношених новонароджених ді-тей з гіпоксично-ішемічною енцефалопатією // Вісник проблем біології і медици-ни. - 1999. - №14. -С.108-112.

АНОТАЦІЯ

Пилип'юк А.М. Клініко - метаболічні особливості адаптації доношених но-вонароджених дітей з пневмонією і гіпоксично-ішемічною енцефалопатією.- Ру-копис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спе-ціальністю 14.01.10. - педіатрія. - Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 1999.

Дослідження проводились у 114 доношених новонароджених дітей, у 73 з яких діагностовано гіпоксично-ішемічну енцефалопатію, у 41 — пневмонію на тлі перинатальної енцефалопатії. Групу порівняння склали 15 здорових доношених новонароджених малюків. Всім дітям проведено комплексне клінічне, лаборатор-не (біохімічне), імунологічне та інструментальне обстеження, визначено фактори перинатального ризику по розвитку гіпоксії плода і асфіксії новонародженого. У всіх дітей виявлені клінічні розлади пізньої постнатальної адаптації: порушення приросту маси тіла, зміни рухових реакцій, вроджених рефлексів, м'язового тону-су.

Встановлено підвищення вмісту середніх молекул в сироватці крові, актив-ності плазматичних креатинкінази і лактатдегідрогенази, пригнічення гуморальної і клітинної ланки імунітету.

Рівень середніх молекул є більш високим у дітей з пневмонією на тлі пери-натальної енцефалопатії, ніж у немовлят з гіпоксично-ішемічною енцефалопатією, що дозволяє використовувати цей показник в якості критерію приєднання запа-лення легень до гіпоксично-ішемічної енцефалопатії.

Зміни з боку імунної системи полягають у зменшенні частки Е-РУК, ТФР-РУК і ЕАС-РУК лімфоцитів, зниженні концентрації сироваткових імуноглобулінів класу О. Доведено, що порушення протиінфекційного захисту у новонароджених з перинатальною енцефалопатією є сприятливою основою для розвитку вторинної пневмонії.

У всіх обстежених малюків виявлена підвищена активність плазматичних ферментів креатинкінази та лактатдегідрогенази. Зміни активності ензимів зале-жать від тяжкості процесу і є чутливими маркерами ступеня постгіпоксичного ушкодження.

В комплекс лікування немовлятам з перинатальними післягіпоксичними усладненнями введено композит препаратів протекторної дії: ліпоєву кислоту з вітамінами Вд і Ве. Метаболічні коректори сприяють більш врівноваженому пере-бігові пізньої адаптації, зниженню активності плазматичних креатинкінази і лакта-тдегідрогенази, справляють неспецифічний імунокорегуючий ефект.

Ключові слова: новонароджені, гіпоксично-ішемічна енцефалопатія, креатинкіназа, лактатдегідрогеназа, метаболічна корекція

АННОТАЦИЯ

Пилипюк А.М. Клинико-метаболические особенности адаптации доно-шенных новорожденных детей с пневмонией и гипоксически-ишемической энцефалопатией. — Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10. - педиатрия. - Институт педиатрии, акушерства и гинеко-логии АМН Украины, Киев, 1999.

Исследования проводились в 114 доношенных новорожденных детей, в 73 из которых диагностирована гипоксически-ишемическая энцефалопатия, в 41 ребенка - пневмония на фоне перинатальной энцефалопатии. Группу сравнения составили 15 здоровых доношенных малышей. Всем детям произведено комплексное клиническое, лабораторное (биохимическое) обследование, опреде-лены факторы перинатального риска развития гипоксии плода и асфиксии новорожденного. При поступлении в стационар и на 9-10 день лечения проводилось изучение иммунного, ферментативного статуса и определение уровня средних молекул в сыворотке крови.

Сравнение факторов перинатального риска у малышей с пневмонией на фоне периатальной энцефалопатии и с гипоксически-ишемической энцефалопатии выявило, что у детей с пневмонией чаще обнаруживается в анамнезе асфиксия в родах,