МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КОЗУБ МАКСИМ МИКОЛАЙОВИЧ

УДК: 618.11-006.2-089-072.1

порівняльна оцінка лапароскопічних методик

лікування у відновленні репродуктивної функції

хворих Із дермоїдними кістами яєчників

14. 01. 01 — акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2008 р.

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології №2 Харківської медичної академії післядипломної освіти Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Козуб Микола Іванович,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Паращук Юрій Степанович,

Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2, заслужений працівник освіти України;

доктор медичних наук, професор

Гладчук Ігор Зіновійович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

Захист відбудеться “26” березня 2008 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України (65082, м. Одеса, пров. Валіховський, 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету МОЗ України (65082, м. Одеса, пров. Валіховський, 3).

Автореферат розіслано “22” лютого 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 41.600.02

кандидат медичних наук, доцент Стоєва Т.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Одним із актуальних завдань сучасної охорони здоров’я України є лікування жіночої безплідності, яка складає 12 – 25% усіх неплідних шлюбів (Паращук Ю.С., 1994; Грищенко В.І., Козуб М.І., 1998; Козуб М.І., 2002). Серед жінок з безпліддям хворі з доброякісними пухлинами та пухлиноподібними утвореннями яєчників складають 17 – 36,2% (Галустян С.А та співавт., 2002; Кулаков В.І. та співавт., 2005; Броварська Ю.М. та співавт., 2006). Жінки з кістами яєчників у 40 – 50% випадків скаржаться на первинну або вторинну безплідність (Носенко О.М., 2001). Порушення репродуктивної системи при доброякісних пухлинах яєчників пов’язані з особливостями морфологічної структури новоутворення. Безплідність при даній патології яєчників характеризується поліморфізмом клінічних проявів у вигляді сполученої патології репродуктивної системи (Кулаков В.І та співавт., 2005).

Найбільш поширене пояснення виникнення зрілих тератом яєчників – партогенетичний розвиток яйцеклітини (Surti U. et al., 1998).

Зрілі тератоми складають до 30% всіх доброякісних утворень яєчників (Чайка В.К. та співавт., 2001; Колесова О.М. та співавт., 2002; Духін А.О. та співавт., 2003; Лазарев І.П. та співавт., 2006).

В більшості випадків зрілі кістозні тератоми яєчників не порушують гормональний статус жінки, однак інколи вони продукують тиреотропний гормон, естрадіол, тестостерон, пролактин та можуть симулювати ектопічну вагітність за продукцією хоріонічного гонадотропіну людини, б-фетопротеїну та викликати черевну кровотечу (Scully RE. et al., 1998). У хворих з дермоїдними кістами яєчників, які мають підвищений вміст естрогенів у сироватці крові, можливо виникнення синдрому передчасного виснаження яєчників (Татарчук Т.Ф., Сольський Я.П., 2003).

Понад 85% оперативних втручань при доброякісних пухлинах яєчників виконуються лапароскопічним доступом (Запорожан В.М., Гладчук І.З., 2004). Найчастіше лапароскопічні втручання виконуються при безплідності (Запорожан В.М., 2003 р.). ,

Питання про обсяг оперативного втручання у жінок репродуктивного віку вирішується на користь цистектомії у межах здорових тканин яєчника (Воробєй В.Д. та співавт., 2002; Маркова О.А. та співавт., 2002; Shalev E. et al., 2002; Манухін І.Б. та співавт., 2006). Додаткова обробка ложа кістозного утворення одним із видів енергій підвищує абластичність виконання операції та забезпечує гемостаз яєчника (Кулаков В.І., та співавт., 1998), однак деякі автори дотримуються ушивання яєчників (Магафуров Р.Ф. та співавт., 2002). Серед видів енергій, що застосовуються для гемостазу, найбільш розповсюджена біполярна енергія (Кулаков В.І. та співавт., 1998).

Спайковий процес після лапароскопічного видалення дермоїдних кіст яєчників розвивається у 32 – 40% хворих, за умов приєднання інфекції – у 65% (Chechia A. et al., 2002). Крім того, після впливу на яєчники біполярної енергії, енергії лазерів та термокаутеризації у 10 – 15% хворих на думку Т. Гургана (Gurgan T. et al., 1994), настає передчасне угасання функції яєчника, що зазнав впливу вищевказаних енергій.

Вагітність після лапароскопічного видалення дермоїдних кіст яєчників із застосуванням біполярної коагуляції настає у 39 – 45% хворих (Кулаков В.І. та співавт., 2005).

У зв’язку з вищевикладеним, зазначимо, що розробка більш ефективних методик лікування хворих з дермоїдними кістами яєчників, які зменшують відсоток ускладнень та підвищують кількість хворих з відновленою репродуктивною функцією, є одним з найактуальніших завдань у галузі охорони здоров’я України.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології №2 Харківської медичної академії післядипломної освіти „Особливості генеративної функції жінки в умовах великого індустріального міста” (№ держреєстрації 0100U003471) та “Удосконалення ендоскопічних методів лікування і післяопераційної профілактики безпліддя у хворих з пухлинами та пухлиноподібними захворюваннями яєчників” (№ держреєстрації 0106U007000).

Мета дослідження – підвищити ефективність лікування хворих з дермоїдними кістами яєчників за допомогою застосування розробленого способу лікування з використанням променевої аргонової коагуляції з метою гемостазу.

Для досягнення вищевказаної мети нами були поставлені такі задачі:

1) вивчити вплив променевої аргонової коагуляції, біполярної коагуляції та ушивання тканин яєчників кетгутом на репродуктивну функцію самок щурів лінії Вістар;

2) розробити спосіб лапароскопічного лікування хворих з дермоїдними кістами яєчників з використанням променевої аргонової коагуляції тканин яєчників;

3) порівняти ефективність розробленого способу лікування з ефективністю лікування хворих із застосуванням біполярної коагуляції та ушивання тканин яєчників кетгутом з метою гемостазу під час лапароскопії;

4) порівняти ефективність лапароскопічного та лапаротомічного методів лікування хворих з дермоїдними кістами яєчників з використанням ушивання тканин яєчників кетгутом з метою гемостазу.

Об’єкт дослідження: вплив дермоїдних кіст яєчників на стан репродуктивної функції у 120 жінок, що страждали безплідністю.

Предмет дослідження: стан репродуктивної функції у жінок з дермоїдними кістами яєчників.

Методи дослідження: загальноклінічні, клініко-інструментальні (рентгенографічні, ультрасонографічні, ендоскопічні), серологічні (імуноферментний аналіз), клініко-експериментальні (гістоморфологічні), статистичні методи (з використанням пакетів стандартних програм “Statgraph”, “Excel”).

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше проведені дослідження з вивчення впливу променевої аргонової коагуляції, біполярної коагуляції тканини яєчників та ушивання яєчників кетгутом на структуру тканин яєчників і на репродуктивну функцію самок щурів лінії Вістар. Уперше розроблена методика лапароскопічного лікування пацієнток з дермоїдними кістами яєчників з використанням променевої аргонової коагуляції. У результаті проведеної клінічної роботи вперше вивчений вплив променевої аргонової коагуляції на репродуктивну функцію хворих із дермоїдними кістами яєчників та доведено її позитивний вплив на показники відновлення фертильності та зниження утворення спайкового процесу у хворих протягом післяопераційного періоду.

Встановлено ступінь впливу на результат лікування хворих з дермоїдними кістами яєчників супутнього полікістозу яєчників, спайкового процесу органів малого тазу.

Практичне значення одержаних результатів. Проведена робота дозволила обґрунтувати застосування променевої аргонової коагуляції на одному з етапів лапароскопічного лікування хворих з дермоїдними кістами яєчників, що сприяло підвищенню ефективності їх лікування.

Розроблений спосіб лікування впроваджений в практику спеціалізованого міського клінічного пологового будинку №5 м. Харкова, міського пологового будинку №2 м. Харкова ім. М.Х. Гельферіха, Центру репродуктивної медицини та ендоскопії в гінекології “Сана-Мед” м. Харкова, державного ЛПЗ “Дорожня клінічна лікарня станції Харків”, гінекологічного відділення 31-ї міської клінічної лікарні м. Харкова. Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи впроваджені у навчальний процес кафедри акушерства та гінекології №2 Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно обґрунтовані мета й завдання роботи, визначені методологічні основи її виконання, проаналізовані джерела літератури за даною проблемою й проведено науково-патентний пошук за напрямом дослідження. Дисертантом проведені експериментальні дослідження з вивчення впливу променевої аргонової коагуляції, біполярної коагуляції та ушивання яєчників кетгутом на самок щурів лінії Вістар. На підставі даних експерименту автором розроблено новий спосіб лікування хворих репродуктивного віку з дермоїдними кістами яєчників, проведені клінічні дослідження, виконані лапароскопічні втручання із застосуванням розробленого способу лікування. Статистично оброблені, проаналізовані та узагальнені отримані результати.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались на засіданні наукового товариства акушерів-гінекологів (Харків, 2003), на IV Всеукраїнській конференції з гінекологічної ендоскопії (Одеса, 2003), на “3-ій практичній конференції з базової анатомії та новітніх технологій у лапароскопічній хірургії” (Кіль, Німеччина, 2004), на XVIII та XX міжнародних конгресах з курсом ендоскопії “Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний” (м. Москва, Росія, 2005, 2007 рр.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 18 наукових праць, із них 8 публікацій у фахових наукових виданнях, що затверджені ВАК України. Серед публікацій також – 1 глава монографії, 1 навчально-методичний посібник для лікарів-курсантів, 7 тез доповідей у збірниках та матеріалах науково-практичних конференцій. Одержано 1 патент України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 160 сторінках комп’ютерного тексту й складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів досліджень, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, бібліографічного покажчику, що містить 203 джерела, серед яких 85 робіт вітчизняних та російськомовних авторів та 118 робіт іноземних авторів. Робота ілюстрована 20 малюнками та 68 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для розв’язання поставлених у роботі завдань спершу були проведені експериментальні дослідження на яєчниках 90 щурів лінії Вістар, що дозволило обґрунтувати і розробити оптимальний спосіб лікування дермоїдних кіст яєчників у жінок репродуктивного віку, що передбачає лапароскопічне видалення дермоїдних кіст з подальшою променевою аргоновою коагуляцією тканин яєчника. Розроблений спосіб лікування дермоїдних кіст яєчників був застосований при лікуванні 30 хворих репродуктивного віку з дермоїдними кістами яєчників. Отримані результати лікування порівнювалися з результатами лапароскопічного лікування 30 хворих, яким після видалення дермоїдних кіст яєчників застосовували біполярну коагуляцію тканин яєчників у 30 хворих або ушивання тканин яєчника кетгутом у 30 хворих з метою гемостазу. Результати лікування 30 хворих після лапароскопічної цистектомії зрілої кістозної тератоми та ушивання яєчників кетгутом порівнювались з результатами лікування 30 хворих контрольної групи, що перенесли лапаротомічне видалення дермоїдних кіст яєчників з наступним ушиванням тканин яєчника кетгутом.

Експериментальний розділ роботи виконано у віварії Центральної науково-дослідної лабораторії Харківської медичної академії післядипломної освіти (завідувач лабораторії - кандидат біологічних наук Павлов С.Б.) та на кафедрі патологічної анатомії (завідувач кафедри – доктор медичних наук, професор Яковцова А.Ф.) Харківського національного медичного університету.

Експерименти на тваринах виконували із застосуванням 100 статевозрілих самок щурів лінії Вістар масою 250-300 грамів, із них 10 склали контрольну групу. Яєчники 30 щурів піддано впливу променевої аргонової коагуляції, 30 щурів – біполярної коагуляції з потужністю коагулюючого струму 40 Вт, яєчники 30 щурів прошито кетгутом.

Для вивчення наслідків впливу променевої аргонової коагуляції, біполярної коагуляції яєчника та ушивання тканин яєчника кетгутом на репродуктивну функцію яєчників та формування післяопераційних злук у щурів лінії Вістар у післяопераційному періоді вивчали макро- та мікроскопічні зміни їх репродуктивних органів та особливості настання вагітності в трьох експериментальних групах щурів у порівнянні з контрольною групою щурів. На першу та сьому добу з експерименту виведено 60 щурів (по 10 щурів з кожної дослідної групи у кожний з зазначених термінів), після чого було проведено морфологічний аналіз стану яєчників та періоваріальної тканини.

Спарювання 30 дослідних самок щурів (по 10 з кожної дослідної групи) проведено на 10 добу після оперативного втручання, одночасно проведено спарювання 10 самок контрольної групи. Заплідниками використовували статевозрілих самців лінії Вістар масою 250-300 грамів. Визначення вагітності у самок щурів проводилося шляхом дослідження піхвового мазка, піхвової пробки та наявності живих сперматозоїдів у піхвовому мазку.

Надалі на 18 добу з експерименту виведено останні 40 дослідних щурів – по 10 з кожної групи, у тому числі контрольної. Після виконання серединної лапаротомії щурам проводили морфологічний аналіз стану матки, вивчення кількості потомства, стану яєчників та періоваріальної тканини.

Клінічний розділ роботи базувався на результатах обстеження та лікування 120 хворих репродуктивного віку з дермоїдними кістами яєчників та безплідністю.

Діагноз “дермоїдна кіста яєчника” у всіх випадках був підтверджений даними патоморфологічного дослідження операційного матеріалу.

Обстеження та лікування 90 хворих основної групи проведено у спеціалізованому клінічному міському пологовому будинку №5 м. Харкова та Центрі репродуктивної медицини та ендоскопії в гінекології “Сана-Мед” м. Харкова, 30 хворих контрольної групи – у міському пологовому будинку №2 м. Харкова ім. М.Х. Гельферіха.

Усі обстежені жінки були репродуктивного віку – від 17 до 38 років. Середній вік пацієнток склав 26,04 ± 1,42 років.

У процесі виконання дисертаційної роботи нами використовувався етапний метод обстеження хворих з дермоїдними кістами яєчників.

І етап - клініко-анамнестичне обстеження.

ІІ етап - клініко-лабораторне обстеження:

а) вивчали рівні гонадотропних та статевих гормонів (фолікулостимулюючого (ФСГ), лютеінізуючого гормону (ЛГ), співвідношення ЛГ/ФСГ, естрадіолу, пролактину, тестостерону, прогестерону) сироватки крові імуноферментним методом. Рівень гормонів досліджували до оперативного втручання з приводу видалення зрілої кістозної тератоми та через 3 місяці після його проведення (імуноферментні дослідження виконано у лабораторії “Вірола” (ліцензія № 317231 АВ від 19.01.2007 р.), на автоматичному аналізаторі ChemWell 2900 (зав. №9000054, свідоцтво про повірку № 82386/2 від 04.10.2007 р.) з використанням наборів “Иммунотех” та “Хема” (Росія));

б) функціональний стан яєчників оцінювався за допомогою дослідження базальної температури за методикою В.І. Грищенка (Грищенко В.І., 1988), вивчення властивостей цервікального слизу проводилося на основі цервікальної шкали, запропонованої В.І. Грищенком та співав. (1981);

в) досліджувались показники спермограми чоловіка за критеріями всесвітньої організації з охорони здоров’я (Сметнік В.П., Тумілович Л.Г., 1998), вивчали результати тесту контакту сперми із цервікальним слизом (ТКСЦС) за методичними рекомендаціями В.І. Грищенка та співав. (1981).

ІІІ етап - інструментальні дослідження: ультразвукове дослідження внутрішніх статевих органів пацієнтки, гістеросальпінгографія (ГСГ). Ультразвукове дослідження (УЗД) проводили перед оперативним втручанням та через 3 місяці після його виконання на апараті Medisson Sono Ace 8000 SE (П. Корея, зав. № A68506300001162). ГСГ проводили усім хворим до лапароскопічного втручання з метою виключення внутрішньоматкової патології та визначення стану маткових труб. Через 1 рік після втручання ГСГ виконана хворим, що не завагітніли.

ІV етап - ендоскопічні методи дослідження – лапароскопія та гістероскопія з оцінкою характеру утворення яєчника, визначенням прохідності маткових труб методом хромосальпінгоскопії, біопсією ендометрію під час гістероскопії. Лапароскопічні втручання проводились усім хворим з використанням набору лапароскопічного обладнання фірм "Stryker" (США), “Karl Storz” (Німеччина), “Merlow” (США), променевого аргонового коагулятора “Beamer - 2” (США) та електрохірургічного блоку “Birtcher 4400” (США) за методикою Г.М. Савельєвої (2000). Гістероскопічні втручання виконані з використанням гістеропомпи “ЕФА 08-01” (Росія) та діагностичного гістероскопа "Karl Storz" (Німеччина) з інструментальним каналом.

Досліджуваним хворим у кількості 90 осіб виконано лапароскопічне видалення дермоїдних кіст яєчників, після чого хворі були розділені на три клінічні групи по 30 жінок у залежності від використаної методики гемостазу. Першу клінічну групу склали хворі, яким була застосована з метою гемостазу променева аргонова коагуляція ложа кісти з потужністю коагулюючого струму 40 Вт, у другій групі з метою гемостазу була застосована біполярна коагуляція ложа кісти струмом потужністю 40 Вт, у третій групі було виконано ендоскопічне ушивання ложа кісти кетгутом №4 з метою гемостазу. Контрольну групу склали 30 жінок, яким виконано лапаротомічне видалення дермоїдної кісти яєчника з наступним ушиванням ложа кісти кетгутом з метою гемостазу.

Лапароскопічні та гістероскопічні втручання проводилися за загальноприйнятими методиками (Савельєва Г.М., 2000) під загальною анестезією з інтубацією трахеї та штучною вентиляцією легенів. Лапаротомічні втручання виконані доступом за Пфаненштилем за загальноприйнятою методикою під загальною анестезією.

Ефективність лікування хворих оцінювали на підставі вивчення змін вмісту статевих гормонів у сироватці крові досліджуваних хворих у післяопераційному періоді через 3 місяці після виконаних нами оперативних втручань у порівнянні із середнім вмістом відповідних гормонів у всіх 120 хворих до оперативного втручання, вивчення катамнестичних даних щодо відновлення репродуктивної функції через 1 рік після оперативного втручання, вивчення даних гістеросальпінгографії, проведеної через 1 рік після оперативного втручання у хворих, що не завагітніли.

Результати всіх проведених досліджень були статистично оброблені з використанням пакету програмного забезпечення статистичного аналізу “STATGRAPHICS Plus”. Для оцінки вірогідності розходжень використовувався критичний рівень значимості б = 0,05 (95%), що є загальноприйнятим у біологічних та медичних розрахунках (р<0,05).

Отримані дані порівняно з даними ефективності лікування профільних центрів України та СНД.

Результати досліджень та їх обговорення. Результати експериментальних досліджень. При порівнянні макроскопічних та мікроскопічних змін у трьох експериментальних групах щурів, виведених з експерименту на 1-у та 7-му добу, зроблені такі висновки: прошивання яєчника кетгутом обумовлює істотне механічне ушкодження тканин і введення в яєчник “чужорідного” тіла, що призводить до розвитку інтенсивної запальної реакції, що обумовлює не тільки втрату структурних елементів яєчника, але й формування спайок довкола нього й склероз періоваріальної жирової тканини; дані зміни призвели до повної відсутності вагітностей у самок щурів лінії Вістар у матковому розі, розташованому на боці впливу на яєчник; біполярна коагуляція призводить до істотного термічного (коагуляційного) ушкодження яєчника, але при цьому ексудація й лейкоцитарна інфільтрація тканин є лише в ділянках, близьких до зони впливу, обсяг спайкоутворення зменшений у порівнянні з ушиванням тканин яєчника кетгутом; при використанні променевої аргонової коагуляції процес коагуляційного некрозу й апоптозу клітин структур яєчника, що прилягають до зони коагуляційного впливу найменш розповсюджений, тобто ушкодження має менш інтенсивний характер на тлі маловиражених післяопераційних спайок.

При проведенні аналізу отриманих даних у щурів лінії Вістар трьох експериментальних та контрольної груп, що виведені з експерименту на 18 добу вагітності встановлено наступне: середня кількість плодів у правих маткових рогах всіх експериментальних тварин була знижена в порівнянні з лівими та склала у першій групі - 36, другій – 10, третій – 0. Кількість плодів у щурів лінії Вістар у лівому матковому розі склала відповідно 58, 59 та 73 ембріони. У той же час у самок щурів контрольної групи ембріони розташовувались рівномірно в обох маткових рогах. Імовірно, така закономірність пов'язана з інтраопераційним впливом на тканини правого яєчника в експериментальних групах щурів променевою аргоновою, біполярною коагуляцією та ушиванням правого яєчника кетгутом. Важливо, що ушивання тканин яєчника кетгутом призвело до повної відсутності заселення правого маткового рогу ембріонами у тварин третьої групи.

Отримані середні статистичні показники кількості плодів у щурів лінії Вістар у трьох експериментальних групах, виведених з експерименту на 18 добу вагітності представлені у табл. 1.

Таблиця 1

Середні статистичні показники кількості плодів, М±т

Показник | І група | ІІ група | ІІІ група | Контроль

Кількість

плодів | 9,4 ± 2,32 ІІ, ІІІ | 6,9 ± 1,8 І, к | 7,3 ± 1,16 І, к | 10 ± 2,67 ІІ, ІІІ

Примітки: І, ІІ, ІІІ – різниця статистично вірогідна у порівнянні з показниками у відповідних групах тварин: І – І група, ІІ – ІІ група, ІІІ – ІІІ група, К – контрольна група відповідно; р<0,05.

Виходячи з даних табл. 1, статистично гомогенними між собою були перша експериментальна та контрольна групи; друга експериментальна та третя групи. Наведені результати експериментальних досліджень доводять, що променева аргонова коагуляція тканин яєчників щурів Вістар статистично вірогідно не вплинула на подальшу репродуктивну функцію дослідних щурів.

Результати клінічних досліджень. Найбільш часто спостережувані хворі скаржились на безплідність – 120 (100%) хворих та періодичні болі внизу живота поза менструацією – 38 (33,7%) хворих. У 62 (51,7%) пацієнток відзначено ускладнений алергологічний анамнез. Вирізняється висока частота інфекційних та запальних захворювань: інфекційний індекс склав 2,79 ± 0,4. Серед оперативних втручань найчастіше траплялись апендектомія та тонзилектомія.

На основі даних бімануального дослідження в усіх випадках діагностовано наявність утворення яєчника. При цьому частотніше спостерігались патологічні утворення правого яєчника – 68 (56,7%) випадків, а утворення лівого яєчника – у 39 (32,5%) випадках. Зрілі кістозні тератоми обох яєчників діагностовано у 13 (10,8%) жінок.

Аналіз даних тестів функціональної діагностики та ультразвукового моніторингу дозволив виявити ановуляторні менструальні цикли у 30 (25%) хворих, недостатність лютеїнової фази – у 46 (38,3%) хворих, дані ТКСЦС виявилися негативними у 28 (23,3%) жінок, що в свою чергу негативно впливало на реалізацію репродуктивної функції в обстежених пацієнток.

Під час ультразвукового дослідження у всіх 120 (100%) жінок було діагностовано об’ємні утворення яєчників діаметром від 1,5 до 16,5 см. Середній розмір дермоїдних кіст яєчників склав 50,75 ± 9,7 мм. Точність УЗД дослідження дермоїдних кіст яєчників склала 96%.

За даними ГСГ, у 21 (17,5%) хворих виявлено перитубарні спайки, у 8 (6,7%) хворих – оклюзію маткових труб.

Хворі з дермоїдними кістами яєчників без супутньої патології склали 40 (33,3%) жінок. У ході обстеження виявлені різні види порушень менструальної функції, серед яких превалювала опсоменорея – у 23 (25,0%) пацієнток, що корелює з високим відсотком супутнього полікістозу яєчників у даних хворих – 24,2%. Виявлено значний відсоток хворих зі спайковим процесом органів малого тазу – 21 (17,5%), що достовірно негативно впливало на реалізацію їхньої репродуктивної функції (табл. 4). Найтяжчою за наявністю супутньої гінекологічної патології була перша клінічна група. При оцінці показників рівня гормонів у сироватці крові хворих з дермоїдними кістами яєчників до початку лікування слід зазначити деякі характерні риси – у всіх хворих з дермоїдними кістами яєчників та безплідністю був збільшений вміст ЛГ та тестостерону у сироватці крові, збільшений показник співвідношення ЛГ/ФСГ, виявлено низький показник рівня прогестерону у другій фазі менструального циклу (табл. 2).

Виявлені зміни рівня статевих гормонів у сироватці крові хворих трьох клінічних та контрольної груп після оперативного лікування у порівнянні з середнім загальним рівнем гормонів у всіх хворих до лікування представлені у табл. 2.

Таблиця 2

Показники рівня гормонів у жінок 3-х клінічних та контрольної груп до та після оперативного лікування, М±т

Показник | Нормальний показник | Загальний рівень, до лікування | Рівень після оперативного лікування

І група | ІІ група | ІІІ група | Контрольна група

ФСГ

(мМО/мл) | 1,8 – 11,5 | 5,5 ± 0,1 | 4,2

± 0,2* | 4,5

± 0,3* | 4,1

±0,3* | 4,3 ± 0,2*

ЛГ

(мМО/мл) | 3,0 – 12,0 | 14,0 ± 0,3 | 5,0

± 0,6* ІІІ | 6,4

± 0,6* ІІІ | 8,3

± 0,6* І, ІІ | 8,6 ± 0,6*

ЛГ/ФСГ | <2 | 2,8 ± 0,1 | 1,2

± 0,2* ІІІ | 1,6

± 0,2* ІІІ | 1,9

±0,2* І, ІІ | 2,0 ± 0,2*

Пролактин (мМО/л) | 50,0 – 580,0 | 304,3

±28,9 | 322,4

± 23,2 | 327,1

± 22,2 | 293,7

±19,4 | 279,8

± 23,1

Естрадіол

(пг/мл) | 25,0 – 195,0 | 157,9 ± 5,1 | 92,0

± 8,8* ІІ, ІІІ | 121, 5

± 8,9* І | 140,5

±7,6 І | 141,5 ± 8,5

Тестостерон (нмоль/л) | <4,3 | 4,8 ± 0,1 | 2,8

± 0,2* | 3,0

± 0,2* | 2,9 ± 0,3* | 2,8 ± 0,2*

Прогестерон (нмоль/л) | 10,0 – 89,0 | 18,1 ± 0,9 | 31,2

±1,5* ІІ, ІІІ | 26,5

± 1,5* І, ІІІ | 21,3

± 1,3 І, ІІ | 20,7 ± 1,5

Примітки:

1) * - різниця статистично вірогідна у порівнянні з показником до оперативного лікування, р<0,05;

2) І, ІІ, ІІІ – різниця статистично вірогідна у порівнянні з показниками в обстежуваних відповідних групах: І – І група хворих, ІІ – ІІ група хворих, ІІІ – ІІІ група хворих відповідно; р<0,05.

При порівнянні рівня гормонів сироватки крові після проведення оперативного втручання з даними до його проведення у всіх клінічних групах виявлено статистично вірогідне зниження рівня гонадотропних гормонів у сироватці периферичної крові, а саме рівня ФСГ, ЛГ та їх співвідношення. Не виявлено статистично вірогідної зміни рівня пролактину. Рівень естрадіолу статистично вірогідно знизився у першій та другій клінічних групах, рівень тестостерону – у всіх клінічних та контрольній групі. Рівень прогестерону статистично вірогідно підвищився у першій та другій клінічній групах.

При аналізі змін рівня гормонів сироватки крові у хворих в залежності від використаної методики досягнення гемостазу виявлена достовірна різниця: рівня ЛГ між першою та третьою, між другою та третьою групами (р0,05); співвідношення ЛГ/ФСГ між показниками у першій та третій, у другій та третій клінічних групах (р<0,05); рівня естрадіолу між першою та третьою, між першою та другою групами хворих (р<0,05); рівня прогестерону між показниками у першій та другій, у першій та третій, у другій та третій групах спостережуваних хворих (р<0,05).

На підставі аналізу змін рівня статевих гормонів сироватки периферичної крові 90 хворих трьох лапароскопічних клінічних груп ми можемо констатувати найбільш виражену нормалізацію діяльності гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи (ГГЯС) у хворих з дермоїдними кістами яєчників та безплідністю, яким з метою гемостазу під час лапароскопічного втручання застосовувалась променева аргонова коагуляція ложа дермоїдної кісти.

Не встановлено різниці впливу лапаротомічного чи лапароскопічного доступів на показники рівня гормонів сироватки крові у хворих, яким після видалення дермоїдних кіст яєчників застосовували ушивання ложа кіст кетгутом.

Протягом одного року після оперативного лікування проводили диспансерне спостереження за всіма 120 хворими. Хворим, що не завагітніли через 1 рік після втручання, виконана гістеросальпінгографія з метою виключення спайкового процесу органів малого тазу, що міг стати причиною подальшої неплідності у спостережуваних жінок.

Після вивчення даних диспансерного спостереження через 1 рік після проведення оперативного втручання у хворих трьох клінічних та контрольної групи встановлено настання вагітності: у першій клінічній групі – у 21 (70%) з 30 хворих; у другій клінічній групі – у 13 (43,3%) з 30 хворих; у третій клінічній групі – у 9 (30,0%) з 30 хворих; у контрольній групі – у 5 (16,7%) з 30 хворих. У всіх випадках вагітність була матковою. За період спостереження випадків самовільного переривання вагітності не встановлено.

Усім хворим трьох клінічних груп та контрольної групи, що не завагітніли через 1 рік після оперативного втручання, виконана діагностична ГСГ. Оцінка даних, що виявлені на гістеросальпінгограмах, проведена за методикою М.Б. Шарипової (1981). Після вивчення даних гістеросальпінгографії, спайковий процес органів малого тазу виявлено: у 6 (20,0%) з 30 хворих першої клінічної групи; у 9 (30,0%) з 30 хворих другої клінічної групи; у 15 (50,0%) з 30 хворих третьої клінічної групи; у 21 (70,0%) з 30 хворих контрольної групи.

Співвідношення результатів лікування хворих трьох клінічних та контрольної групи викладені в табл. 3.

Таблиця 3

Співвідношення результатів лікування хворих трьох клінічних та контрольної групи

Групи хворих | Показник

Відновлення репродуктивної функції | Розвиток спайкового процесу

І група (n=30) | 21 (70,0%) II, III, К | 6 (20,0%) III, К

ІІ група (n=30) | 13 (43,3%) I, К | 9 (30,0%) К

ІІІ група (n=30) | 9 (30,0%) I | 15 (50,0%) I

Контрольна група (n=30) | 5 (16,7%) І, ІІ | 21 (70,0%) І, ІІ

Примітки:

1) n – кількість хворих;

2) І, ІІ, ІІІ, К – різниця статистично вірогідна у порівнянні з показниками у обстежуваних відповідних груп: І – І група хворих, ІІ – ІІ група хворих, ІІІ – ІІІ група хворих, к – контрольна група хворих відповідно, р<0,05.

Застосування променевої аргонової коагуляції дозволило статистично вірогідно підвищити рівень відновлення репродуктивної функції у хворих першої клінічної групи на 26,7% у порівнянні з відсотком відновлення репродуктивної функції у другій клінічній групі, на 40% у порівнянні з третьою клінічною групою та на 53,3% у порівнянні з контрольною групою. Застосування променевої аргонової коагуляції дозволило статистично вірогідно знизити відсоток розвитку післяопераційного спайкового процесу до 20,0% у першій клінічній групі в порівнянні з 50,0% у третій клінічній групі та 70,0% у контрольній (р<0,05). Достовірної різниці з розвитку післяопераційного спайкового процесу між першою та другою клінічною групами не виявлено.

Вважаючи на наявність у значного відсотка хворих трьох клінічних та контрольної групи супутньої гінекологічної патології у вигляді полікістозу яєчників – у 29 (24,2%) з 120 хворих, що відповідає даним (Носенко О.М., 2006), та наявності спайкового процесу у 22 (18,3%) з 120 хворих, нами поставлена задача проаналізувати вплив вищевказаної супутньої гінекологічної патології на результат відновлення репродуктивної функції хворих з дермоїдними кістами яєчників.

З метою вивчення впливу вищевказаної супутньої гінекологічної патології на ефективність лікування хворих з дермоїдними кістами яєчників (ДКЯ), були об’єднані клінічні дані у табл. 4, з якої видно, що наявність дермоїдних кіст яєчників без супутньої гінекологічної патології мала місце у 65 (54,2%) зі 120 спостережуваних пацієнток, вагітність настала у 30 (46,2%) з 65 хворих. Супутній полікістоз яєчників мав місце у 29 (24,2%) зі 120 пацієнток, однак він достовірно не вплинув на рівень відновлення репродуктивної функції хворих з дермоїдними кістами яєчників у післяопераційному періоді (р0,05). Спайковий процесу у малому тазі виявлено у 22 (18,3%) зі 120 досліджуваних хворих, вагітність настала у 6 (27,3) з 22 хворих (р<0,01), на підставі чого можна зробити висновок, що наявність спайкового процесу у малому тазі вірогідно знижує відсоток відновлення репродуктивної функції у хворих з дермоїдними кістами яєчників у 1,7 рази (з 46,2% до 27,3%). Поєднання полікістозу яєчників зі спайковим процесом органів малого тазу вірогідно знижує ефективність лікування хворих з дермоїдними кістами яєчників у 1,8 рази (з 46,2% до 25%).

Таблиця 4

Вплив супутньої гінекологічної патології на відновлення

репродуктивної функції у досліджуваних хворих

Супутня гінекологічна патологія | ДКЯ без полікістозу та спайкового процесу | ДКЯ + полікістоз + спайковий процес | ДКЯ + полікістоз | ДКЯ + спайковий процес | Всього

хворих

Настання вагітності | 30 (46,2%) | 1 **

(25%) | 11

(37,9%) | 6 **

(27,3%) | 48

(40,0%)

Всього

хворих | 65(54,2%) | 4

(3,3%) | 29

(24,2%) | 22

(18,3%) | 120

(100%)

Примітка: ** – р<0,01 у порівнянні з лікуванням хворих без супутньої гінекологічної патології.

Відсутність впливу супутнього полікістозу яєчників на репродуктивну функцію пацієнток співпадає з даними О.М. Носенко (2006), внаслідок розвитку в багатьох хворих з дермоїдними кістами яєчників полікістозних змін у яєчниках, що супроводжується характерними змінами рівня ЛГ, тестостерону, співвідношення ЛГ/ФСГ сироватки крові.

Таким чином, на підставі проведеної обробки отриманих результатів лікування хворих з дермоїдними кістами яєчників можна констатувати наступне: використання лапароскопічного видалення дермоїдних кіст яєчників з наступною променевою аргоновою коагуляцією тканин яєчника з метою гемостазу достовірно (р<0,05) підвищує ефективність лікування даної патології у порівнянні з використанням лапароскопічного видалення дермоїдних кіст яєчників з наступною біполярною коагуляцією тканин яєчника або ушиванням тканин яєчника кетгутом з метою гемостазу. Рівень відновлення репродуктивної функції при використанні променевої аргонової коагуляції досягає 70%, рівень розвитку спайкового процесу – 20%. Рівень відновлення фертильності після застосування біполярної коагуляції склав 43,3%, а розвитку спайкового процесу – 30%, після лапароскопічного ушивання яєчників кетгутом відповідно 30% та 50,0%. Після лапаротомічного втручання з ушиванням яєчників кетгутом відновлення фертильності констатовано у 16,7% хворих, а розвиток спайкового процесу – у 70%.

Отримані дані з відновлення репродуктивної функції хворих з дермоїдними кістами яєчників у першій клінічній групі (70%) перевищують дані з ефективності лікування вищевказаної патології, наведені В.І. Кулаковим та С. Кампо (Кулаков В.І. та співав., 2005; Campo S. et al., 1998), що досягають 39 – 45%. Отримані показники розвитку спайкового процесу (20%) після лапароскопічного лікування з приводу дермоїдних кіст яєчників з використанням з метою гемостазу променевої аргонової коагуляції кращі за показники розвитку спайкового процесу, наведені В.І. Кулаковим та Р. Мараною (Кулаков В.І., та співав., 1998; Marana R. et al., 1996), що дорівнюють 32 – 40% при використанні біполярної коагуляції та ушивання яєчників з метою гемостазу.

Висновки

У дисертації наведено клінічне узагальнення і нове вирішення наукової та практичної задачі – пошуку нових способів лікування хворих з дермоїдними кістами яєчників. На підставі проведених експериментальних досліджень з вивчення дії променевої аргонової коагуляції, біполярної коагуляції та ушивання тканин яєчників кетгутом запропоновано новий ефективний метод лікування дермоїдних кіст яєчників у жінок репродуктивного віку.

1. При використанні променевої аргонової коагуляції з метою гемостазу у експерименті на щурах лінії Вістар виявлені найменш виражені процеси коагуляційного некрозу й апоптозу клітин яєчника, що прилягають до зони коагуляційного впливу у порівнянні зі змінами після біполярної коагуляції та ушивання яєчників кетгутом. Найбільш чутливою до впливу променевої аргонової коагуляції виявилася інтерстиціальна тканина яєчника. Зростаючі фолікули та фолікули першого порядку яєчників щурів лінії Вістар після впливу променевої аргонової коагуляції в експерименті не постраждали.

2. Застосування розробленого нами способу лікування хворих з дермоїдними кістами яєчників з використанням променевої аргонової коагуляції призводить до нормалізації гормональної функції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи, що підтверджується достовірним зниженням рівня ФСГ, ЛГ, співвідношення ЛГ/ФСГ, естрадіолу, тестостерону та достовірному підвищенню вмісту прогестерону сироватки крові у післяопераційному періоді.

3. Застосування променевої аргонової коагуляції під час лапароскопічного лікування хворих з дермоїдними кістами яєчників та безплідністю дозволяє відновити репродуктивну функцію у 70% хворих, що в 1,6 рази вище за відсоток відновлення фертильності (43,3%) при використанні під час лапароскопії біполярної коагуляції та у 2,3 рази вище за відсоток відновлення фертильності (30,0%) при лапароскопічному ушиванні тканин яєчників кетгутом з метою гемостазу. Після лапароскопічного використання променевої аргонової коагуляції спостерігався найменший розвиток спайкового процесу в післяопераційному періоді – 20%, що в 1,5 рази нижче у порівнянні із застосуванням біполярної коагуляції з метою гемостазу під час лапароскопії – 30,0% та у 2,5 рази нижче за використання ушивання тканин яєчників кетгутом під час лапароскопічного втручання – 50,0%.

4. При порівнянні лапароскопічного та лапаротомічного методів лікування хворих з дермоїдними кістами яєчників та безплідністю із використанням ушивання тканин яєчників кетгутом з метою гемостазу встановлено, що використання лапароскопічного доступу дозволило у 1,8 рази підвищити рівень відновлення репродуктивної функції – 30,0% та 16,7% відповідно, а також у 1,4 рази знизити відсоток розвитку післяопераційного спайкового процесу – 50,0% та 70,0% відповідно.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. До комплексу клінічної діагностики дермоїдних кіст яєчників у хворих на безпліддя слід включати ультразвукову діагностику з використанням піхвового датчика, а також дослідження рівня гонадотропних та статевих гормонів у сироватці крові.

2. У хворих з безпліддям необхідно проводити лапароскопічне видалення дермоїдних кіст з подальшою променевою аргоновою коагуляцією тканин яєчника з метою гемостазу.

3. Хворим репродуктивного віку з дермоїдними кістами яєчників та оклюзією маткових труб в ампулярних відділах показане лапароскопічне видалення дермоїдних кіст яєчників, реконструкція маткових труб з проведенням реабілітаційної терапії у ранньому післяопераційному періоді, спрямованої на профілактику виникнення післяопераційних злук у малому тазі.

4. Хворим репродуктивного віку з дермоїдними кістами яєчників та оклюзією маткових труб в інтрамуральному та інтерстиціальному відділах показане лапароскопічне видалення дермоїдних кіст яєчників з наступним екстракорпоральним заплідненням.

5. Хворим репродуктивного віку з дермоїдними кістами яєчників та безплідністьм, що не завагітніли протягом 1 року після втручання показане обстеження стану маткових труб за допомогою ГСГ та вивчення рівня гонадотропних та статевих гормонів сироватки крові з метою проведення адекватної реабілітаційної терапії.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Козуб Н.И., Недоступ Л.И., Козуб М.Н. Лапароскопия в диагностике и лечении доброкачественных образований яичников // Избранные вопросы практической эндоскопии в гинекологии. – Х.: ХО УМВДУ, 2002. – С. 62 – 74. (огляд літературних джерел, статистична обробка, підготовка глави №6).

2. Козуб Н.И., Феськов А.М., Козуб М.Н., Недоступ Л.И. Доброкачественные опухоли яичников: учеб.-метод. пособие для врачей-курсантов / Харьковская медицинская академия последипломного образования. – Х., 2003. – 41 с. (огляд літературних джерел, спостереження хворих з ДКЯ, статистична обробка даних, літературне оформлення роботи).

3. Козуб Н.И., Лоскутов В.Н., Козуб М.М., Недоступ Л.И. Восстановление репродуктивной функции у больных с доброкачественными опухолями яичников // Международный мед. журнал. – 2002. – Т. 8, № 4. – С. 83 – 89. (спостереження хворих з ДКЯ, статистична обробка даних, огляд літературних джерел, літературне оформлення роботи).

4. Козуб М.І., Кандиба Л.І., Козуб М.М., Недоступ Л.І., Кучерина Н.С. Репродуктивна ендохірургія // Одеський мед. журнал. – 2003. – № 3 (77). – С. 102–104. (огляд літератури,