ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ ІМ. В.К. ГУСАКА

АМН УКРАЇНИ

КУЧЕРоВ СЕРГІЙ АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК 616.137.83/.93.1-005.6-089

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ АРТЕРІАЛЬНИХ ТРОМБОЗІВ НА ТЛІ ОБЛІТЕРУЮчИХ ЗАХВОРЮВАНЬ НИЖНІХ КІНЦІВОК

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, доцент Штутін Олексій Анатолійович, Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України, заступник директора з наукової роботи, завідувач відділу невідкладної і відновної судинної хірургії.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, с.н.с. Нікульников Павло Іванович, Національний інститут хірургії і трансплантології ім. О.О.Шалімова АМН України, керівник відділу хірургії аорти та магістральних артерій;

- доктор медичних наук, професор, Грінцов Олександр Григорович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри хірургічних хвороб стоматологічного факультету, анестезіології і реаніматології.

Захист відбудеться „23” січня 2008 року о 14 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України за адресою: 83045, м. Донецьк, пр. Ленінський, 47.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України за адресою: 83045, м. Донецьк, пр. Ленінський, 47.

Автореферат розісланий „ 21” грудня 2007 року.

В.О. вченого секретаря

Спеціалізованої вченої ради,

д.мед.н., професор Е.Я. Фісталь

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Атеросклероз і атеротромбоз являють собою найважливіші патологічні процеси, що є основними причинами захворюваності та смертності населення індустріальних країн [Амосова Е. Н., Дыкун Я. В., Мишалов В. Г., 1998; Корж А. Н. и соавт., 2004]. Незважаючи на значні досягнення в області вивчення патогенетичних механізмів, наявність ефективних діагностичних і хірургічних методів, проблема допомоги хворим з гострими артеріальними тромбозами залишається однією з найбільш актуальних у сучасній ангіохірургії [Гусак В.К. и соавт. 1998; Доминяк А.Б. и соавт., 2002; Затевахин И.И. и соавт., 2004; Kabaroudis A., et al. 2003]. На сьогодення найбільшу актуальність зберігають питання оцінки життєздатності кінцівки, вибору найбільш адекватних діагностичних методів, які обумовлюють диференційований підхід до лікувальних заходів.

Досягнення у вивченні патогенетичних механізмів атеротромбозу за останнє десятиліття підтверджують той факт, що провідну роль в атеротромбозі грає не тільки ступінь стенозу, як вважали раніше, а гістологічна структура атероматозної бляшки й зміна в'язкості крові [Штутин А.А. и соавт., 2004; Сarmeliet P., 2000., Kabaroudis A. et al., 2003]. З цих причин катетерна тромбектомія далеко не завжди виявляється ефективною. В останні роки з'являється все більше число повідомлень, які вказують на значну перспективність первинних реконструктивних втручань. Однак показання до їхнього застосування залишаються предметом дискусії.

У клінічній медицині все ширше застосовуються препарати-активатори фібринолізу в лікуванні даної категорії хворих. Однак, на сьогоднішній день немає чітких показань до проведення тромболітичної терапії (ТТ). Не визначено часове вікно для успішного тромболізису [Амосова Е.Н., Дыкун Я.В., Мишалов В.Г., 1998]. У той же час з'являються повідомлення про те, що регіонарна тромболітична терапія може являти цінну альтернативу хірургічному лікуванню або використовуватися як допоміжне лікування на першому етапі. Даний метод являє реальну можливість поліпшити результати хірургічного лікування хворих з гострими артеріальними тромбозами, особливо у випадках, коли операція прогностично не сприятлива [Штутин А.А. и соавт., 2004; Norgren L., Hiatt W.R. et al., 2007]. Разом з тим, досвід застосування регіонарної тромболітичної терапії при артеріальних тромбозах в Україні вкрай недостатній і потребує подальшого вивчення.

Таким чином, до теперішнього часу залишаються невирішеними питання, пов'язані з оцінкою прогнозу гострого артеріального тромбозу, як для життя хворого, так і для збереження кінцівки. Відсутні діагностичні методи верифікації життєздатності м'язів ішемізованої кінцівки. Не визначені диференційовані показання до різних варіантів реваскуляризації кінцівки.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідних робіт відділу невідкладної і відновної судинної хірургії ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України: „Вивчення особливостей сполучених ішемічних уражень нижніх кінцівок і головного мозку й оптимізація способів їхнього комплексного лікування” (державний реєстраційний номер №0102U001363), „Вивчити гемодинамічні порушення при оклюзійно-стенотичних ураженнях гілок дуги аорти й обґрунтувати критерії диференційованого вибору методів хірургічної корекції” (державний реєстраційний номер №0105U002705), в яких автор був співвиконавцем.

Мета дослідження - поліпшити результати лікування та зменшити число ампутацій у хворих з гострими артеріальними тромбозами на тлі облітеруючих захворювань нижніх кінцівок шляхом розробки комплексу диференційованих лікувально-діагностичних заходів.

Завдання дослідження:

1.Вивчити причини незадовільних результатів лікування хворих з гострими артеріальними тромбозами на тлі облітеруючих захворювань нижніх кінцівок.

2.Виявити чинники ризику ускладнень і несприятливих результатів.

3.Оптимізувати діагностичний алгоритм у даній категорії хворих.

4.Визначити диференційовані показання до різних варіантів екстрених операцій і регіонарної тромболітичної терапії й оптимізувати методи хірургічного лікування хворих з гострими артеріальними тромбозами.

5.Вивчити ефективність розробленого комплексу діагностики та хірургічного лікування.

Об'єкт дослідження - гострі артеріальні тромбози на тлі облітеруючих захворювань магістральних і периферичних артерій нижніх кінцівок.

Предмет дослідження – методи діагностики та хірургічного лікування гострої ішемії нижніх кінцівок, обумовлених атеротромбозом.

Методи дослідження – клінічні методи включали аналіз скарг й анамнез хворих, оцінку об'єктивного статусу, а також клінічну оцінку ефективності проведеного лікування; лабораторні методи включали загальні та біохімічні аналізи крові й сечі, включаючи оцінку показників системи гемостазу; ультразвукові методи діагностики використовувалися при детальній характеристиці рівня й довжини тромботичного процесу, а також стану артеріальної стінки; електрофізіологічні - включали реовазографію, електронейроміографію й ЕКГ; рентгенангіографічні методи дослідження застосовувалися для оцінки стану артеріального русла кінцівки, визначення показань до первинних реконструктивних операцій, а також виконувалися всім пацієнтам, яким проводилася тромболітична терапія. Вивчення контрольних ангіограм було основним об'єктивним критерієм ефективності регіонарного тромболізису. Статистичні методи застосовували при розподілі хворих по групах, а також при аналізі результатів лікування.

Наукова новизна одержаних результатів

У роботі на підставі результатів дослідження й лікування великої групи хворих уточнені основні чинники ризику несприятливих результатів лікування артеріальних тромбозів на тлі облітеруючих захворювань.

Оптимізовано комплекс діагностичних досліджень, що дозволяє обґрунтувати диференційований вибір методу хірургічного лікування. Обґрунтовано застосування стимуляційної голчастої електронейроміографії для об'єктивної оцінки ступеня й глибини м'язового ураження.

Вперше розроблено й науково обґрунтовано лікувально-діагностичний алгоритм надання допомоги хворим з гострими артеріальними тромбозами.

Обґрунтовано диференційовані підходи до застосування первинних реконструктивних операцій і проведення регіонарного тромболізису.

Вперше широко впроваджено у практику й вивчено метод внутріартеріального регіонарного тромболізису як самостійно, так і в сполученні з різними оперативними втручаннями.

Практичне значення одержаних результатів

Розроблено й запропоновано для практичної охорони здоров'я лікувально-діагностичний алгоритм, що дозволяє об'єктивно оцінювати тяжкість стану й диференційовано підходити до вибору методу хірургічного лікування хворих з гострими артеріальними тромбозами нижніх кінцівок.

Удосконалено й впроваджено у практику метод регіонарного тромболізису, що дозволило знизити кількість несприятливих результатів у хворих з периферичними тромбозами в 2 рази.

Особистий внесок здобувача

Автором разом з науковим керівником визначена наукова концепція дослідження. Автором самостійно виконані огляд літератури, збір клінічного матеріалу, проведено аналіз і трактування лабораторних та інструментальних досліджень. Автором також самостійно виконано 20% операцій у контрольній групі та 60% операцій в основній групі. Самостійно проведено лікування всіх хворих методом регіонарного тромболізису. Аналіз одержаних результатів, розробка основних положень і підготовка дисертації також виконані самостійно. У наукових публікаціях за темою дисертації наукові ідеї й клінічний матеріал інших авторів не використовувався. Участь співавторів публікацій полягала у консультативній допомозі та лікувальному процесі.

Апробація результатів дисертації

Матеріали дисертації повідомлені й обговорені на: науково-практичній конференції “Тромботичні ускладнення в хірургії. Профілактика, діагностика, лікування” (Київ, 1999), республіканській конференції молодих учених “Актуальні питання діагностики й лікування невідкладних станів” (Донецьк, 2000), міжнародному конгресі студентів і молодих учених “Клініко-морфологічні аспекти серцево-судинної системи” (Дніпропетровськ, 2000), науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладної і відновної медицини” (Ялта, 2002), першій Українській конференції з міжнародною участю „Тромбози в клінічній практиці: профілактика, діагностика, лікування” (Київ, 2004), 15-й міжнародній конференції російського товариства ангіологів і судинних хірургів “Экстренная сосудистая хирургия” (Петрозаводськ – Кондопога, Росія, 2004), науково-практичній конференції молодих учених “Актуальні питання невідкладної і відновної медицини” (Ялта, 2004), конференції „Актуальні питання судинної й реконструктивної хірургії” (Київ, 2005), XXI з'їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005), засіданнях Обласного товариства хірургів (Донецьк, 2006, 2007). Крім того, 10 доповідей на науково-практичних конференціях у містах і районах Донецької області.

Впровадження. Результати дисертації впроваджено в клінічну практику відділів невідкладноїі відновної судинної хірургії та невідкладної і відновної кардіохірургії ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України, а також у педагогічний процес кафедр госпітальної хірургії ім. В.М.Богославського та загальної практики – сімейної медицини Донецького національного медичного університету ім. М Горького МОЗ України.

Публікації

За темою дисертації опубліковано 15 наукових праць, з них 7 - у наукових фахових виданнях реєстру ВАК України, 2 - у медичних журналах і 6 - у матеріалах науково-практичних конференцій.

Структура й обсяг дисертації

Робота викладена на 168 сторинках машинописного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів роботи, висновків і списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 41 рисунком і 21 таблицею. Список літератури містить 234 джерела (179 - кирилицею і 55 - латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. Основу роботи становлять дані обстеження й хірургічного лікування 340 пацієнтів з гострими артеріальними тромбозами нижніх кінцівок. Осіб чоловічої статі було 298 (87,6±1,8%), жіночої - 42 (12,4±1,8%).

Всі тромбози ми розглядали не як самостійне захворювання, а як ускладнення різних артеріопатій. Найбільша кількість тромбозів – 285 (83,8%) обумовлена облітеруючим атеросклерозом. На другому місці – 26 (7,6%) облітеруючий тромбангіїт судин нижніх кінцівок. На третьому місці – 18 (5,3%) діабетична ангіопатія та на четвертому місці – 11 (3,3%) системні захворювання й васкуліти.

Строки від початку захворювання до надходження пацієнтів у стаціонар коливалися від 2-х годин до 21 доби, найбільша кількість пацієнтів надійшла в строки до 3-х діб - 246 (72,4±2,4%). Однак велика кількість пацієнтів надійшла через тиждень і більше. У строки від 7 діб до 3-х тижнів надійшло 94 (27,6±2,4%) пацієнти. Від такого показника, як давнина захворювання, залежить ступінь гострої ішемії (показник рангової кореляції Спірмена між ступенем гострої ішемії і давниною захворювання р=0,8p=, що вказує на сильний кореляційний зв'язок між ознаками). Найбільша кількість хворих з давниною захворювання більше тижня надійшла із тяжким ступенем гострої ішемії, II Б і більше. Це пояснюється основними патогенетичними механізмами синдрому гострої ішемії, а саме: “вичерпанням” колатерального резерву й утворенням продовженого тромбозу.

Для порівняльного аналізу результатів лікування хворих з гострими тромбозами магістральних і периферичних артерій всіх пацієнтів було розподілино на дві групи - контрольну й основну.

У першу (контрольну) ввійшли 160 пацієнтів, що були проліковані з 1992 року по 2000 рік. Другу (основну) групу склали пацієнти, що перебували на лікуванні у відділенні судинної хірургії ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України з 2000 року по 2006 рік. При виборі методу хірургічного лікування у хворих основної групи ґрунтувалися на вироблений нами діагностичний алгоритм. На підставі цього алгоритму визначали диференційовані показання до того або іншого методу хірургічного лікування.

Всі види хірургічного лікування було розподілено на три: 1) операції тромбектомії; 2) реконструктивні операції; 3) регіонарний тромболізис.

Для ефективності аналізу результатів лікування ми розділили основну групу на дві підгрупи. До 1-ї підгрупи ввійшли 59 (32,8%) пацієнтів із тромбозами аортоклубового сегмента. 2-гу підгрупу склали 121 (67%) пацієнт із тромбозами периферичної локалізації, до якої увійшли тромбози поверхнево-стегнової артерії (ПСА) й тромбози підколінно-гомілкового сегмента (ПГС).

Всім хворим проведені всебічні лабораторні обстеження, що відображають функціональний стан органів і систем. Клініко-лабораторні обстеження включали: загальний аналіз крові та сечі; біохімічний аналіз крові; коагулограму; час згортання та тривалість кровотечі; креатинфосфокіназу крові; ліпідний профіль. Всі обстеження проведені у лабораторії фундаментальних досліджень ІНВХ ім. В.К.Гусака АМН України за стандартними методиками.

Нами проведено детальне обстеження згортаючої і фібринолітичної систем крові та виявлена різниця показників у хворих з різними ступенями гострої ішемії. Матеріалом для дослідження були проби венозної крові, взятої в хворих у процесі обстеження. В усіх хворих були вивчені основні показники коагулограми, котрі характеризують фази процесу згортання крові. У хворих, яким проводили тромболітичну терапію, здійснено спостереження за цими показниками в динаміці.

Для верифікації рівня тромботичного процесу, стану центральної й регіонарної гемодинаміки, ступеня м'язового ураження застосовували комплекс інвазивних і неінвазивних методів діагностики: ультразвукова допплерографія з триплексним скануванням, ангіографія, реовазографія, електронейроміографія, електрокардіографія, ехокардіографія, рентгенографія.

Дуплексне та триплексне сканування виконували на сонографі “Sonoline Elegra Edvansed” фірми “Siemens” (Німеччина). Ультразвукову допплерографію з поверховим виміром систолічного регіонарного тиску (СРТ) і розрахунком кісточково-плечового індексу (КПІ) визначали на апараті “Dop Skan Plus” (США). Застосування дуплексного та триплексного сканування судин дозволяло діагностувати характер структурних змін в артеріях, виявляти стенози навіть у зоні тромбозу. Для дослідження магістральних артерій нижніх кінцівок використовували датчики 5-15 Мгц.

Всі ангіограми, за винятком інтраопераційних ангіограм, виконували на апараті “Siemens angiostar plus” (Німеччина) з телевізійною установкою й рухаючим столом. Ангіографію виконували за методикою Сельдингера трансфеморальним або трансаксилярним доступом. Хворим, яким передбачалася тромболітична терапія, виконували пункцію загальної стегнової артерії в антеградному напрямку, з наступною ангіографією й установкою катетера безпосередньо до тромбу. При ангіографічному дослідженні застосовувалися препарати, що містять йод: ультравіст, урографін-76%, верографін-76%, тріомбраст-76%.

Реовазографію виконували як самостійно, так і з нітрогліцериновою пробою. За допомогою цього методу визначався функціональний резерв колатерального кровотоку та відповідно виставлялися показання до поперекової симпатектомії після проведеного тромболізису.

Для об'єктивної оцінки життєздатності м'язової тканини та ступеня ураження нервово-м'язового комплексу ми застосували метод електронейроміографії. З цією метою використовували голчасті електроди. Електричні потенціали м'язових волокон реєструвалися й оброблялися на чотириканальному електроміографі “Reporter” італійської фірми “EsaoteBiomedica”, що дозволило візуалізувати потенціал рухової одиниці, порівнювати й накопичувати матеріал.

Електрокардіографію й ехокардіографію виконували для детального виявлення ступеня серцевої патології.

Використання комплексу неінвазивних та інвазивних методів дослідження дозволило здійснити об'єктивну оцінку поширеності тромботичого ураження артерій нижніх кінцівок, уточнити рівень тромбозу та стан шляхів відтоку, ступінь і межу ішемічного м'язового ушкодження, а також виявити супутні захворювання й оцінити загальний стан хворого.

При проведенні аналізу одержаних результатів дослідження використовувалися методи біостатистики й методи математичного моделювання.

Результати дослідження та їх обговорення. При виборі методу хірургічного лікування хворих у контрольній групі ми ґрунтувалися в основному на клінічних проявах захворювання. У таблиці 1 представлено характер операцій і їх результат.

Таблиця 1

Характер і результати операцій, що проведені в контрольній групі

Характер і результати операцій | Поліпшення | Ампутація | Смерть | Всього

Тромбектомія | 50 (43,94,6%) | 53 (46,54,7%) | 11 (9,62,8%) | 114 (71,23,6%)

Реконструктивні

операції | 11 (47,810,4%) | 9 (39,110,2%) | 3 (13,17,0%) | 23 (14,42,8%)

Поперекова симпатектомія | 6 (66,715,7%) | 3 (33,315,7%)– | 9

(5,6±1,8%)

Ревізія судин | 1 (11,110,5%) | 7 (77,813,9%) | 1 (11,110,5%) | 9

(5,6±1,8%)

Первинна ампутація– | 5 (100%)– | 5

(3,2±1,4%)

Всього | 68 (42,53,9%) | 77 (48,14,0%) | 15 (9,42,3%) | 160

Як видно з таблиці, з усіх представлених оперативних втручань найбільша кількість тромбектомій - 71,33,6%. У цій групі хворих ампутації і летальність, відповідно, склали 46,5±4,7% і 9,7±2,8%. У пацієнтів, яким виконувалися реконструктивні операції, зберегти кінцівку вдалося у 47,8±10,4% хворих, ампутації склали 39,1±10,2%, а летальність - 13,1±7,0%.

Аналізуючи результати лікування пацієнтів із представленої групи, ми визначили низку причин, які є основними чинниками ризику несприятливих результатів:

- дифузне, багаторівневе атеросклеротичне ураження артеріального русла;

- відсутність периферичного судинного русла;

- давнина захворювання більше 7 діб;

- ступінь гострої ішемії II Б і більше.

Для контрольної групи проаналізовано вплив окремих чинників на ризик несприятливого результату.

Так, установлено, що наявність вираженого атеросклеротичного ураження артеріальної стінки підвищує ризик несприятливого результату (ВР) в 2,9 (ДІ 2,0-4,3) рази. Наявність порушення прохідності периферичного судинного русла підвищує ризик несприятливого результату (ВР) в 5,9 (ДІ 3,3-10,5) разів. Установлено, що при давнині захворювання 7 і більше діб, ризик несприятливого результату (ВР) у порівнянні з групою хворих, які хворіють менше ніж 7 діб, підвищується в 3,1 (ДІ 2,1-4,6) рази. При аналізі залежності результату від ступеня початкової ішемії визначено, що при ішемії I ступеня успішним результатом закінчилися 88,2% (ДІ 74,9% - 96,9%) випадків, що статистично значимо вище, ніж при II і III ступенях початкової ішемії (p<0,001); при II ступені ішемії успішним результатом закінчилися 44,4% (ДІ 33,0%-56,2%) випадків, що статистично значимо вище (p<0,001), чим при III ступені ішемії, де успішним результатом закінчилися лише 11,1% (ДІ 4,1%-21,0%) випадків.

При аналізі всіх хворих, яким виконана ампутація, у 15 (19,54,5%) виявлено один із представлених чинників ризику, у 20 (26,05,0%) - два чинники. В решті 42 (54,55,7%) пацієнтів виявлено більше 2-х чинників ризику несприятливих результатів. Причому, найбільш несприятливими з них є: 1) відсутність периферичного русла; 2) дифузійне атеросклеротичне ураження. З усіх 77 ампутацій у 58 (75,34,9%) зустрічалися саме ці чинники.

Таким чином, найбільш тяжкий контингент хворих - це пацієнти з тромбозами стегново-підколінного сегмента на тлі дифузного атеросклерозу, з давниною захворювання 7 і більше діб та з поганим станом периферичного русла.

Очевидно, що для поліпшення результатів лікування таких пацієнтів необхідно впровадження нових методик хірургічного лікування гострих артеріальних тромбозів і визначення диференційованих показань до них. Тому були розроблені диференційовані показання до різних операцій.

Таким чином, при тромбозах з локальним атеросклеротичним ураженням артеріальної стінки показана операція тромбектомія.

При тромбозах на тлі розповсюдженого атеросклерозу, але при прохідному периферичному судинному руслі, показана реконструктивна операція. При тромбозах клубових артерій операцією вибору є АСШ, при тромбозах стегнової артерії - відповідно СПШ. Навіть при виконаній тромбектомії і наявності критичного або субкритичного стенозу, необхідно операцію доповнювати ендартеректомією з наступною пластикою артерії.

Тромбози ПСА, ПА, при відсутності гомілкового сегмента, - є показанням до проведення регіонарного тромболізису.

Саме такими показаннями ми користувалися при виборі методу реваскуляризації всім 180 хворим з основної групи.

У свою чергу, за рівнем ураження всіх пацієнтів даної групи було розподілено на дві підгрупи. У першу підгрупу ввійшли пацієнти із тромбозом аортостегнового сегмента - 59 (32,8±3,5%) пацієнтів. До цієї підгрупи включені тромбози черевної аорти, клубової і стегнової артерії на рівні біфуркації ЗСА. Другу підгрупу склали хворі з периферичними тромбозами - 121 (67,2(3,5%) хворий. До неї включені тромбози ПСА, підколінної і гомілкової артерій.

Враховуючи представлені чинники ризику несприятливих результатів при виборі методу реваскуляризації в другій підгрупі, було розроблено лікувально-діагностичний алгоритм (рис. 1), а також методику регіонарного тромболізису.

Враховуючи представлені чинники ризику несприятливих результатів при виборі методу реваскуляризації в другій підгрупі, було розроблено лікувально-діагностичний алгоритм (рис. 1), а також методику регіонарного тромболізису.

Рис 1. Лікувально-діагностичний алгоритм.

При тромбозах без вираженого атеросклеротичного ураження артеріальної стінки показана операція тромбектомія.

При тромбозах на тлі атеросклерозу, але при прохідному периферичному судинному руслі, показана реконструктивна операція.

Тромбози ПСА, ПА, при відсутності гомілкового сегмента, є показанням до проведення регіонарного тромболізису.

У таблиці 2 визначено характер і результати різних оперативних втручань у хворих групи з тромбозом аортостегнового сегмента.

Таблиця 2

Характер і результати різних оперативних втручань

на аортостегновому сегменті в основній групі

Характер операцій | Результати

поліпшення | ампутація | Смерть | усього

Непряма тромбектомія | 7

(63,6±14,5%) | 3

(27,3±13,4%) | 1

(9,1±8,7%) | 11

АСБШ | 10 (71,412,1%) | 2

(14,39,4%) | 2

(14,39,4%) | 14

АСЛШ | 5

(71,417,1%) | 1 (14,4,39,4%) | 1

(14,4,39,4%) | 7

Перехресне клубово-стегнове шунтування | 4 (100%) | 4

Тромбендартеректомія з алопластикою клубової артерії | 3(100%) | 3

АСШ + СПШ | 3

(75,021,7%) | 1

(25,021,7%) | 4

Тромбендартеректомія із ГСА з аутовенозною пластикою | 7

(87,511,7%) | 1

(12,511,7%) | 8

Ревізія судин | 3

(75,021,7%) | 1

(25,021,7%) | 4

Поперекова симпатектомія | 4

(100%) | 4

Всього | 43

(72,95,8%) | 11

(18,65,1%) | 5

(8,53,6%) | 59

У таблиці 3 представлені методи й результати лікування хворих з периферичними тромбозами.

Таблиця 3

Методи й безпосередні результати хірургічного лікування периферичних тромбозів у хворих основної групи

Методи лікування | Результати

поліпшення | ампутація | смерть | усього

Тромбектомія | 14

(53,8(9,8%) | 11

(42,3(9,7%) | 1

(3,93,8%) | 26

Реконструктивні операції | 20 (69,08,6%) | 7

(24,1(7,9%) | 2

(6,94,7%) | 29

Поперекова симпатектомія | 3 (75,021,7%) | 1 (25,021,7%) | 4

Ревізія судин | 1 (20,017,9%) | 2 (40,021,9%) | 2 (40,021,9%) | 5

Регіонарний тромболізис | 48 (84,24,8%) | 7

(12,3(4,3%) | 2

(3,5(2,4%) | 57

Всього | 86 (71,14,1%) | 28 (23,13,8%) | 7

(5,8(2,1% ) | 121

57 хворим з основної групи проведена регіонарна тромболітична терапія. Тромболізис проводили як самостійно, так і в сполученні з іншими методами хірургічного лікування. Даний метод припускає безпосереднє введення тромболітичного агента або в артерію, де локалізовано тромб, або безпосередньо в тромботичні маси. У зв'язку з цим, ми розробили та застосували три варіанти катетеризації артерії для наступного лізису тромбу.

Катетеризацію виконували по двох методиках.

1-й метод - інтраопераційний, виконували у двох варіантах.

1-й варіант. Оголювали біфуркацію стегнової артерії з невеликим розрізом до 7 см в в/3 стегна. Здійснювали поперечну артеріотомію, після чого балонним зондом виконували тромбектомію проксимальних фрагментів тромбу до рівня атеросклеротичного ураження. Потім через артеріотомічний отвір підводили катетер у дистальному напрямку для наступного лізису тромбів, які залишилися, після чого ретельно ушивали артеріотомний отвір. Навколо катетера накладали додатковий кисетний шов атравматичною голкою “Пролен № 6”.

2-й варіант. Медіальним доступом у н/3 стегна довжиної до 5-6 см оголювали низхідну артерію коліна. Дистальну ділянку артерії лігірували, потім у проксимальний просвіт артерії проводили катетер безпосередньо до стегнової артерії так, щоб тромболітик попадав у її просвіт.

2-й метод - пункційний. Проводили антеградну пункцію стегнової артерії у в/3 стегна голкою Сельдингера, після чого катетеризували стегнову артерію так, щоб катетер потрапив у ПСА, після цього виконували стегнову антеградну ангіографію. Після чого, під ангіографічним контролем проводили провідник у тромботичні маси якнайдалі в периферію, після чого катетер по провіднику встановлювали безпосередньо в тромб (рис. 5.3, 5.4). Фіксували катетер лігатурою до шкіри. Через катетер проводили регіонарний тромболізис.

У нашій роботі використані 3 тромболітичні препарати “Актилізе” - у 2 хворих (3,5%), “Стрептокіназа” - у 36 (63,2%) й “Урокіназа” - у 19 (33,3%). Завдяки селективному введенню у більшості випадків удалося отримати позитивні результати застосовуючи меншу дозу фібринолітиків ніж при системному застосуванні. Доза стрептокінази складала від 250000 до 15000000, урокінази - від 300000 до 900000, актилізе – від 50- 100 мг.

Час лізису коливався від 17 до 72 годин.

Ефективність методу визначали на підставі низки суб'єктивних і об'єктивних критеріїв. До суб'єктивних критеріїв відносили зміну клінічної динаміки: потепління кінцівки, зміну кольору шкірних покривів, поліпшення рухової і чутливої функцій, поява пульсації дистальніше тромбозу. До об'єктивних критеріїв відносили: зміни показників ультразвукової допплерографії у вигляді поліпшення КПІ, змін швидкісних показників і візуального сонографічного контролю лізису тромбу. Для об'єктивної оцінки тканинного кровотоку й життєздатності, ми застосували ЕНМГ, що дало змогу визначитися з показаннями та протипоказаннями до збереження кінцівки. Але основним об'єктивним критерієм лізису тромбів була ангіографія, проведена в процесі й по закінченні процедури.

Після завершення тромболізису, катетер не видаляли, а проводили внутріартеріальну інфузію антикоагулянтів, дезагрегантів і спазмолітичних препаратів. Видаляли катетер після нормалізації згортаючих властивостей крові.

Незважаючи на перевагу РТ при периферичних тромбозах, не всім пацієнтам удалося повністю лізувати тромби. Проте, навіть успішний тромболізис не усував причинні чинники тромбозу. Тому 30 (52,6±6,6%) пацієнтів були оперовані на 3-6 добу після тромболізису. У таблиці 4 представлено характер і результати операцій, виконаних після тромболізису.

Таблиця 4

Характер і результати операцій, виконаних після тромболізису

Характер операцій | Результати

поліпшення | ампутація | смерть | усього

Тромбектомія | 2 | 2– | 4

СПШ | 4 | 1– | 5

Тромбендартеректомія з аутовенозною пластикою | 3–– | 3

СГШ з артеріовенозною фістулою | 2 | 1– | 3

Балонна

ангіопластика | 4–– | 4

Поперекова симпатектомія | 8–– | 8

Ампутація– | 3– | 3

Усього | 23 (76,77,7%) | 7

(23,37,7%)– | 30

Усі тромболітичні препарати викликають “літичний стан крові”, що характеризується зниженням фібриногену та плазміногену, подовженням часу згортання й тривалості кровотечі, збільшенням ЧАТЧ. На підставі цих досліджень встановлено, що у процесі тромболізису можливе зниження фібриногену плазми до 2 г/л і норомалізація цього показника на 2-3 добу по завершенні лізису. Час згортання крові збільшувался до 25 хвилин і нормалізувався на 1 добу по завершенні лізису й елеминації фібринолітика. ЧАТЧ змінювався в залежності від призначення антикоагулянтів. Тому основними критеріями, що дозволяють проводити оперативне лікування після РТ, є нормалізація фібриногену плази, часу згортання крові, тривалості кровотечі.

Використання тромболізису дозволяє значно підвищити ефективність лікування хворих з гострими тромбозами магістральних і периферичних артерій, але цей метод не позбавлений ускладнень, іноді тяжких. Результат представлених ускладнень доведено у таблиці 5.

Таблиця 5

Характер і результат ускладнень, що спостережувалися

після тромболітичної терапії

Результат

Ускладнення | ампутація | летальний результат | видужання | усього

Геморагічний інсульт– | 1– | 1

Гематома– | 23 | 23

Кровотеча– | 1 | 1 | 2

Ілефеморальний тромбоз– | 1 | 1

Емболізація дистального судинного русла | 1– | 2 | 3

Ретромбоз | 2– | 4 | 6

Усього | 3

(5,33,0%) | 2

(3,52,4%) | 27

(47,46,6%) | 36

Із представленого матеріалу видно, що застосування метода регіонарного тромболізису з оптимізованих показань і методик дозволило підвищити ефективність лікування у найбільш складної категорії пацієнтів з неспроможністю периферичного артеріального русла. Регіонарний тромболізис може розглядатися як ефективний метод реваскуляризації у даного контингенту хворих.

Порівняльний аналіз результатів хірургічного лікування пацієнтів в обох групах представлено у таблиці 6.

Таблиця 6

Результати хірургічного лікування пацієнтів

у контрольній і основній групах

Результати | Контрольна група | Основна група

Поліпшення | 68

(42,53,9%) | 129

(71,73,4%)

Ампутація | 77

(48,14,0%) | 39

(21,63,1%)

Смерть | 15

(9,42,3%) | 12

(6,71,9%)

Усього | 160 | 180

Результати хірургічного лікування в контрольній і основній групах статистично значимо відрізняються (за критерієм 2 p<0,001). Кінцівку вдалося зберегти у 71,7±3,4%, у порівнянні з 42,5±3,9% - у контрольній групі. Ампутації в основній групі склали 21,6±3,1%, у контрольній - 48,1±4,0%. Летальність змінилася не настільки значно, однак цей показник все ж таки краще в основній групі 6,7±1,9%, у порівнянні з 9,4±2,3% - у контрольній групі. Таким чином, застосування запропонованого підходу дозволяє знизити ризик несприятливого результату (ампутація, летальний результат) в 2,0 (ДІ 1,6-2,7) рази.

Із всіх 7 ампутацій, виконаних після тромболізису, чотирьом удалося виконати ампутацію гомілки. Об'єктивним критерієм, на який ми ґрунтувалися при виборі рівня ампутації, є ЕНМГ. В інших групах всі ампутації виконані на стегні.

Основною причиною поліпшення показників в основній групі є те, що в кожному конкретному випадку обрано оптимальний метод хірургічного лікування. По-перше, показання до різних варіантів хірургічного лікування ми виставляли на підставі діагностичного алгоритму, з огляду на всі чинники ризику несприятливих результатів. По-друге, в основній групі ми розширили показання до первинних реконструктивних операцій, у тому числі до таких, які взагалі раніше не застосовували при лікуванні гострих артеріальних тромбозів. По-третє, в основній групі ми розробили методику й застосували на практиці метод регіонарного тромболізису при артеріальних тромбозах периферичної локалізації.

ВИСНОВКИ

1. У роботі наведено теоретичне обґрунтування й практичне вирішення актуального завдання - поліпшення результатів лікування хворих з гострими артеріальними тромбозами нижніх кінцівок на тлі облітеруючих захворювань на основі вдосконалення комплексу диференційованих лікувально-діагностичних заходів щодо реваскуляризації кінцівки.

2. Основними чинниками, що визначають несприятливі результати лікування є: а) тромбози при вираженому багаторівневому атероматозному ураженні артеріальної стінки ВР=2,9 (ДІ 2,0-4,3); б) тромбози периферичної локалізації з незадовільним станом шляхів відтоку відношення ризиків (ВР) = 5,9 (ДІ 3,3-10,5); в) периферичні тромбози з давниною 7 діб і більше ВР=3,1 (ДІ 2,1-4,6); г) неадекватний вибір методу реваскуляризації.

3. Розроблений діагностичний алгоритм, який включає ультразвукову допплерографію й триплексне сканування, ангіографію, електронейроміографію, реовазографію, лабораторні показники, забезпечує можливість об'єктивної оцінки ураження артеріального русла, порушення регіонарного й тканинного кровотоку, стану прокоагуляційної і фібринолітичних систем і є підставою для вибору характеру й обсягу лікувальних заходів.

4. Показанням до тромбектомії є тромбози без виражених і протяжних атеросклеротичних уражень артеріального русла.

5. Первинна реконструктивна операція показана при вираженому атеросклеротичному ураженні або тромбозах великої давнини (більше 7 діб). Обов'язковою умовою виконання реконструктивної операції є прохідне периферичне артеріальне русло. При тромбозах аортостегнового сегмента операцією вибору є аортостегнове алошунтування, а у соматично тяжких пацієнтів - екстраанатомічне шунтування. При тромбозах стегново-підколінного сегмента перевага повинна бути віддана первинній реконструкції в обсязі стегново-підколінного (гомілкового) шунтування.

6. Тромбози стегново-підколінного й гомілкового сегментів з незадовільним периферичним руслом є показанням до проведення регіонарного тромболізису. Застосування РТ дозволяє поліпшити результати лікування хворих з гострими периферичними тромбозами та досягти реваскуляризації у 84,2±4,8%.

7. При необхідності оперативного лікування проведений РТ створює сприятливі умови для наступної операції (частка випадків поліпшення стану склала 76,7±7,7%, ампутацій - 23,3±7,7%, летальних результатів не спостерігалось). При необхідності на другу добу після завершення сеансу РТ можливо проведення оперативного утручання. Основними критеріями щодо можливості виконання операції є нормалізація рівня фібриногену плазми, часу згортання й тривалість кровотечі.

8. При периферичних тромбозах, коли повністю не вдається лізувати організовані тромби в дрібних артеріях, за рахунок часткового лізису, поліпшення колатерального резервного кровотоку й реваскуляризації м'язів гомілки можливо обмежитися ощадливою ампутацією.

9. Застосування розробленого комплексу диференційованих лікувально-діагностичних заходів дозволяє знизити ризик несприятливого результату (ампутація + летальний результат) в 2,0 (ДІ 1,6-2,7) рази.

Список опублікованих праць здобувача

за темою дисертації

1. Гусак В.К., Иваненко А.А., Кучеров С.А., Арутюнян Г.А. Хирургическое лечение острой окклюзии артерий // Клінічна хірургія.-1999.-№ 9.-С.17.

Автор брав участь в операціях, зробив аналіз результатів та сформулював висновки.

2. Гусак В.К., Штутин А.А., Пшеничный В.Н., Родин Ю.В., Кучеров С.А. Аналіз причин гострих тромботичних реокклюзій аорто-клубового сегменту у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок // Актуальні питання ангіології. – Львів, 2000. - С. 29.

Здобувач брав участь у зборі й аналізі даних, статистичній обробці результатів та їх інтерпретації.

3. Гусак В.К., Гринь В.К., Штутин А.А., Иваненко А.А., Кучеров С.А., Романенко Р.Н. Первый опыт регионарного тромболизиса у больных с острыми тромбозами артерий нижних конечностей на фоне облитерирующих заболеваний // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2002. – Т.3, №3 (приложение). – С.24-25.

Особисто здобувачем було розроблено методику реґіонарного тромболізису та застосовавано його у практичному лікуванні хворих, виконано аналіз отриманих результатів і класифікацію зібраного матеріалу.

4. Гринь В.К., Штутин А.А., Кучеров С.А. Выбор метода хирургического лечения больных с острым тромбозом артерий нижних конечностей // Клінічна хірургія. – 2004. - № 4-5. – С. 76-77.

Базуючись на даних літератури, здобувачем проаналізовані основні тенденції і запропоновані заходи, що покращують лікування хворих з гострими артеріальними тромбозами.

5. Штутин А.А., Иваненко А.А., Кучеров С.А. Опыт применения регионарной тромболитической терапии в лечении дистальных форм артериальных тромбозов // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2004. – №2 (приложение). – С. 319-320.

Автором проведнні збір й аналіз матеріалів, статистична обробка результатів та їх інтерпретація.

6. Штутин А.А., Иваненко А.А., Пшеничный В.Н., Родин Ю.В., Лившиц Г.Н., Кучеров С.А., Лившиц С.Г. Опыт хирургического лечения осложнённых аневризм подколенной артерии // Актуальні питання судинної та реконструктивної хірургії. – Киів, 2005. – С. 36-66.

Автор брав участь у курації хворих, операціях, аналізі отриманих результатів.

7. Штутин А.А., Кучеров С.А. Оптимизация тактики и выбор метода хирургического лечения у больных с острыми артериальными тромбозами на фоне облитерирующих заболеваний // Серце і судини. – 2005. № 1 (додаток). – С. 201-205.

Автор брав участь в операціях, зробив аналіз результатів та сформулював висновки.

8. Штутин А.А., Кучеров С.А. Хирургическая тактика у больных с острым артериальным тромбозом // Клінічна хірургія. – 2005. - № 4-5. – С. 69-70.

Автором визначені диференційовані показання до різних методів хірургічного лікування хворих з гострими тромбозами нижніх кінцівок.

9. Гусак В.К., Штутин А.А., Пшеничный В.Н., Иваненко А.А., Адаменко Н.В., Кучеров С.А. Анализ причин поздних тромбозов аортобедренного шунта у больных с критической ишемией конечностей // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Вип. 9. – Київ, 2000. - С. 311-313.

Автор брав участь у зборі й аналізі даних, хірургічному лікуванні хворих, статистичній обробці результатів та їх інтерпретації.

10. Кучеров С.А. Клинико-диагностические аспекты острых окклюзий магистральных артерий // „Клініко-морфологічні аспекти серцево-судинної системи”. Матеріали міжнародного конгреса студентів і молодих вчених. – Дніпропетровськ, 2000. - С. 36-37.

11. Гусак В.К., Штутин А.А., Иваненко А.А., Кучеров С.А., Басацкий А.В. Хирургическое лечение острых артериальных окклюзий // Материалы научно-практической конференции “Оказание медицинской помощи больным с неотложными состояниями”. – Крым. Ялта, 2001. – С.38-41.

Автор брав участь у зборі й аналізі даних, хірургічному лікуванні хворих, статистичній обробці результатів та їх інтерпретації.

12. Штутин А.А., Кучеров С.А. Применение регионарной тромболитической терапии в лечении дистальных форм артериальных тромбозов // Материалы 1-й Украинской конференции с международным участием (Киев, 27-28 мая 2004г.), ИПЦ АЛКОН НАНУ, додоток до науково-практичного журналу „Кровобіг та гемостаз”. – 2004. – С. 230-231.

Особисто здобувачем було виконано збір та аналіз отриманих результатів лікування та класифікацію зібраного матеріалу. Самостійно проаналізував причини незадовільних результатів регіонального тромболізису.

13. Штутин А.А., Кучеров С.А. Первичные реконструктивные операции у больных с острыми тромбозами магистральных и периферических артерий // Матеріали XXI з’їзду хірургів України. – Запоріжжя, 2005. – С. 569-571.

Автором проаналізовані результати первинних реконструктивних операцій у хворих з гострими артеріальними тромбозами та обґрунтовані показання до їх застосування.

14. Штутин А.А., Кучеров С.А. Роль непрямой тромбэктомии в лечении острых артериальных окклюзий // Материалы научно-практической конференции „Проблемы и перспективы сосудистой хирургии”, Ялта, 2005. – С. 10-13.

Автором вивчено результати тромбектомії та обґрунтовані показання до їх застосування, сформульовані висновки.

15. Штутин А.А., Кучеров С.А. Регионарный тромболизис: путь улучшения результатов лечения больных с острыми артериальными тромбозами // Здоровье Донбасса. – 2003. - №3 – С. 26-28.

Автором розроблено лікувально-діагностичний алгоритм, який визначає диференційований підхід до різних методів хірургічного лікування хворих з гострими артеріальними тромбозами. Визначені показання та доведено можливість оперативного лікування після проведеного тромболізису.

Анотація

Кучеров С. А. Хірургічне лікування гострих артеріальних тромбозів на тлі облітеруючих захворювань нижніх кінцівок. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака Академії медичних наук України, Донецьк, 2007.

Дисертація присвячена проблемі хірургічного лікування гострих артеріальних тромбозів на тлі облітеруючих захворювань.

Для досягнення мети й вирішення поставлених завдань проаналізовані результати лікування 340 пацієнтів з гострими артеріальними тромбозами. Всі хворі розподілені на дві групи, контрольну й основну. У контрольну групу ввійшли 160 пацієнтів, пролікованих з 1992 року по 2000 рік. Проаналізовані всі незадовільні результати лікування пацієнтів з контрольної групи й визначені основні чинники ризику несприятливих результатів.

Розроблено лікувально-діагностичний алгоритм, що дозволяє диференційовано підходити до вибору хірургічної реваскуляризації хворих з гострими артеріальними тромбозами. У діагностичний алгоритм входять: УЗДГ з триплексним скануванням, ангіографія, електронейроміографія, реовазографія.

На підставі розробленого алгоритму, визначені показання до первинних реконструктивних операцій, тромбектомії й регіонарного тромболізису. Розроблено й вивчено метод регіонарного тромболізису, проведений 57 хворим основної групи. Обґрунтовано показання до операції після тромболізису й визначено часове вікно їхнього виконання.

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та практичне вирішення актуального завдання - поліпшення результатів лікування хворих з гострими артеріальними тромбозами на тлі облітеруючих захворювань шляхом розробки комплексу діагностичних критеріїв і лікувальних заходів, що дозволяє знизити кількість несприятливих результатів (ампутація+ летальний результат) в 2,0 (ДІ 1,6-2,7) рази.

Ключові слова: гостра ішемія, чинники ризику, тромбектомія, реконструктивні операції, регіонарний тромболізис.

Аннотация

Кучеров С.А. Хирургическое лечение острых артериальных тромбозов на фоне облитерирующих заболеваний нижних конечностей. – Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака