МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

ОНКОЛОГІЇ та РАДІОЛОГІЇ

ПЕРВАК Марина Борисівна

УДК 615.849:616.1

променева діагностика функціональних порушень лвого шлуночка у хворих з коронарогенною і некоронарогенною патологією міокарда

14.01.23 - променева діагностика, променева терапія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі радіології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.

НАУКОВий КОНСУЛЬТАНТ:

Каменецький Михайло Саломонович доктор медичних наук, професор, заслужений працівник народної освіти України - завідувач кафедрою радіології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

Бабій Яків Степанович доктор медичних наук, професор - завідувач відділу променевої діагностики Київського міського консультативно - діагностичного центру МОЗ України.

Циганков Анатолій Тимофійович доктор медичних наук, професор кафедри військової токсикології, радіології і медичного захисту Військово-медичного інституту Української військово-медичної академії.

Шумаков Валентин Олександрович доктор медичних наук, професор, завідувач відділу інфаркту міокарда та відновлюванного лікування Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України.

Провідна установа:Харківський науково-дослідний інститут медичної радіології ім. С.П. Григорєва МОЗ України.

Захист відбудеться «16» 09 1999 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.619.01 в Українському науково-дослідному інституті онкології та радіології МОЗ України (252022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Українського науково-дослідного інституту онкології та радіології МОЗ України

(м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

Автореферат розісланий «10» 08 1999 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук Дикан І.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність

У сучасній клінічній медицині проблема діагностики серцевої недостатності (СН) є надзвичайно актуальною у зв'язку з її широкою поширеністю в усіх (особливо, економічно розвинених) країнах і високим рівнем інвалідізації і смертності (Мазур Н.А., 1986; Кадыров К.А., 1992; Braunwald E., 1994, Konstam M. і співавт., 1994). Так, в США більше двох мільйонів мешканців мають серцеву недостатність (Konstam M. і співавт., 1994), з них щорічно 200-400 тисяч помирає від цієї причини. Імовірність смерті протягом 5 років після її виявлення складає у чоловіків 62%, у жінок - 42%. Приблизно у половині випадків спостерігається раптова смерть (Мухарлямов Н.М., 1987 ).

Найчастішою причиною розвитку серцевої (лівошлуночкової і тотальної) недостатності є ураження міокарда - коронарогенного і некоронарогенного характеру (Денисюк В.И., 1991; Беленков Ю.Н.,1994; Дядык А.И. і співавт., 1994; Braunwald E., 1981; Armstrong P. і співавт., 1998).

Тільки рання діагностика лівошлуночкової дисфункції у хворих з цією патологією може дозволити провести вчасну адекватну терапію і тим самим запобігти розвитку тяжких наслідків (Беленков Ю.Н., 1975; Мухарлямов Н.М., 1979; Олесин А.И. і співавт.,1989; Braunwald E., 1994; Armstrong P. і співавт., 1998).

У комплексі діагностичних заходів, спрямованих на виявлення функціональних порушень лівого шлуночка у даного контингенту осіб, важливу роль відіграють променеві методи дослідження (Мухарлямов Н.М. і співавт., 1985; Тихонов К.Б., 1985; Bergman M.I. і співавт., 1984; Ravin C.E. і співавт., 1994; Meholic A. і співавт.,1996; van der Wall E.E. і співавт, 1998).

Незважаючи на численні публікації, присвячені променевій діагностиці лівошлуночкової недостатності (Тихонов К.Б., 1985; Цаллагова З.С. і співавт.,1988; Агеев Ф.Т. і співавт., 1994; Бобров В.О. і співавт., 1995; Turner A. і співавт.,1972; Buser P.T. і співавт.,1989; Higgins C.B. і співавт.,1991; Gavelli G. і співавт., 1997), багато кардинальних питань все ще залишаються невирішеними. Так, у більшості робіт розглядаються різноманітні аспекти виявлення клінічно маніфестованої лівошлуночкової недостатності, а діагностика ранньої її стадії не розроблена.

Не систематизована променева семіотика лівошлуночкової недостатності у хворих з патологією міокарда в залежності від характеру і поширеності процесу у серцевому м'язі.

До теперішнього часу відсутня єдина тактика променевого дослідження пацієнтів з різноманітною патологією міокарда з метою виявлення функціональних порушень лівого шлуночка, у якій би кожний з радіологічних методів, виходячи з його інформативності, доступності і біологічної дії, займав своє, певне місце.

Все це визначає актуальність і науково-практичну значимість роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами

Робота виконана згідно з планом НДР Донецького державного медичного університету ім. М.Горького і є фрагментом НДР МОЗ України: "Розробка методів ультразвукового дослідження серця людини в нормі і при його патології" (N держреєстрації 0197V002110).

Мета роботи

Підвищення ефективності діагностики функціональних порушень лівого шлуночка, особливо на ранніх етапах їх розвитку, у хворих з коронарогенною і некоронарогенною патологією міокарда шляхом використання розробленої системи променевого дослідження.

Завдання дослідження

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

Наукова новизна роботи

Дисертаційна робота вирішує актуальну для променевої діагностики, кардіології та терапії наукову проблему - підвищення ефективності діагностики лівошлуночкової недостатності у хворих з коронарогенною та некоронарогенною патологією міокарда.

Вперше на основі зіставлення з результатами вимірювання тиску в лівих порожнинах серця визначена діагностична цінність рентгенологічної оцінки ступеня венозної гіпертонії малого кола кровообігу у хворих з патологією міокарда. Розроблено комп'ютерно- томографічні критерії диференційної діагностики III ступеня венозної гіпертонії малого кола кровообігу (інтерстиційний набряк легенів) та легеневої патології з дифузним підсиленням легеневого малюнку за рахунок інтерстиційного компоненту.

Систематизована рентгенологічна, ультразвукова, радіонуклідно-вентрикулографічна семіотика лівошлуночкової недостатності у хворих з патологією міокарда в залежності від характеру і поширеності процесу. Встановлено можливості рентгенографії органів грудної порожнини і радіонуклідної вентрикулографії в діагностиці ранньої стадії лівошлуночкової недостатності у вивчаємого контингенту осіб.

Вперше на основі зіставлення даних рентгенографії і ехокардіографії показано, що сукупність основних лінійних кардіометричних величин, які визначаються на рентгенограмі органів грудної порожнини у прямій проекції (продовжній, горизонтальний і косий поперечні розміри серця), є інтегральним показником функціонального стану лівого шлуночка у хворих з патологією міокарда в цілому і у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда зокрема. Встановлено залежність між ступенем венозної гіпертонії малого кола кровообігу і ехокардіографічними показниками геометрії і функціонального стану лівого шлуночка.

Визначена роль електронної комп'ютерної томографії у променевому обстеженні хворих ішемічною хворобою серця. Підтверджена залежність функціонального стану лівого шлуночка у даного контингенту осіб від рівня міокардіальної перфузії.

Проведено ідентифікацію структур серця, що визначаються на ехокардіограмах по довгій вісі і є орієнтирами для виконання вимірів з метою оцінки функціонального стану лівого шлуночка (на основі зіставлення отриманих зображень з анатомічними препаратами серця в аналогічних зрізах).

Вперше визначено показники рентгенологічного, ультразвукового досліджень серця, радіонуклідної вентрикулографії, найбільш діагностично вагомі у виявленні функціональних порушень лівого шлуночка у хворих з коронарогенною і некоронарогенною патологією міокарда.

Практична цінність роботи

Визначено рентгенологічні і радіонуклідно-вентрикулографічні симптоми ранньої стадії лівошлуночкової недостатності.

Встановлено рентгенологічні критерії оцінки перебігу лівошлуночкової недостатності у хворих з патологією міокарда в цілому і у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда зокрема.

Доведено необхідність допплерографії трансмітрального кровотоку при ультразвуковому дослідженні серця хворих з патологією міокарда для діагностики лівошлуночкової недостатності.

Визначено можливості радіологічних методів у виявленні функціональних порушень лівого шлуночка. Розроблена тактика променевого обстеження хворих з коронарогенною і некоронарогенною патологією міокарда з метою діагностики лівошлуночкової недостатності.

Все це дає можливість рано діагностувати лівошлуночкову недостатність у хворих з патологією міокарда, прогнозувати її перебіг, тим самим сприяючи проведенню вчасного адекватного лікування.

Впровадження результатів дослідження

Результати дослідження впроваджено до практичної діяльності Донецької обласної клінічної лікарні ім. Калініна, Донецького обласного діагностичного центру, Донецького обласного лікувально-клінічного об'єднання, міської лікарні N 1 м. Макіївки, а також у педагогічний процес у Донецькому медичному университеті при навчанні студентів, лікарів-інтернів та лікарів-курсантів.

Особистий внесок здобувача

Автором особисто виконані рентгенологічні дослідження органів грудної порожнини (включаючи комп'ютерну томографію). Автор приймав участь у проведенні ехокардиографії та електронної комп'ютерної томографії. Особисто автором проаналізовані результати коронарографії і лівої вентрикулографії, радіонуклідної вентрикулографії і сцинтиграфії, створена необхідна база даних.

Методику анатомо-ультразвукових співпорівнянь було розроблено професором кафедри радіології Донецького державного медичного університету Вакуленко І. П., але ідентифікацію всіх структур серця на ехокардіограмах по довгій вісі було виконано особисто автором.

Автором була проведена статистична обробка і аналіз отриманих даних променевих методів дослідження, підготовлено до друку у наукових виданнях матеріали роботи.

Особисто автором було розроблено тактику променевого обстеження хворих з коронарогенною та некоронарогенною патологією міокарда з метою діагностики лівошлуночкової недостатності.

Автор висловлює глибоку подяку зав.кафедрою радіології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика професору Мечову Д.С. за консультації з питань радіонуклідних досліджень серця і професору кафедри радіології Донецького державного медичного університету Вакуленко І. П. за надання допомоги при проведенні анатомо-ультразвукових співпорівнянь.

Апробація роботи

Апробація проведена на сумісному засіданні кафедр радіології з курсами післядипломної освіти та променевої анатомії, внутрішніх хвороб N 1 Донецького державного медичного університету ім. Горького, рентгенологічного та кардіологічного відділень Донецької обласної лікарні ім. Калініна, відділів рентгенологічних досліджень та комп'ютерної томографії Донецького обласного діагностичного центру, терапевтичного відділення Донецького лікувально-клінічного об'єднання, кардіологічного та діагностичного відділень міської лікарні N 1 м. Макіївки.

Основні положення дисертації були викладені і обговорені на Міжнародному конгресі радіологів (Н'ю-Делі, Індія, 1998), IX, X і XI Європейських конгресах радіологів (Відень, Австрія, 1995, 1997, 1999), Y і YI конгресах Європейського товариства торакальних радіологів (Брюсель, Бельгія, 1997, Болонья, Італія, 1998), Українському конгресі радіологів (Київ, 1995), українських науково-практичних конференціях з променевої діагностики (Львів, 1996, Івано-Франківськ, 1997, Слов'янськ, 1998), засіданнях Донецького регіонального відділення Асоціації радіологів України (Донецьк, 1995, 1996, 1997).

Структура та об'єм дисертації

Дисертація викладена на 330 сторінках машинопису, складається із вступу, 8 розділів, обговорення результатів дослідження, висновків і списку використаних джерел літератури (337). Робота ілюстрована 68 таблицями і 39 малюнками.

Публікації

Результати дисертації опубліковані у 20 статтях у наукових журналах та збірках наукових праць, 1 авторському свідоцтві, 29 матеріалах і тезах українських та міжнародних конференцій та конгресів.

ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика обстежених хворих

та методи дослідження

Проведено комплексне променеве обстеження 659 пацієнтів з патологією міокарда, з них 569 - з ішемічною хворобою серця (ІХС): 59 - з гострим інфарктом міокарда (ГІМ) і 510 - з хронічними формами ІХС, 90 - з некоронарогенною патологією серцевого м'язу (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл обстежених хворих з патологією міокарда за клінічним діагнозом

Клінічний діагноз | Кількість

хворих

1. Ішемічна хвороба серця,

у тому числі: | 569

1.1 Гострий інфаркт міокарда | 59

1.2 Хронічна ІХС,

у тому числі: | 510

1.2. 1 Атеросклеротичний кардіосклероз | 130

1.2. 2 Постінфарктний кардіосклероз | 52

1.2. 3 Постінфарктний кардіосклероз у поєднанні зі стенокардією напруги | 149

1.2. 4 Стенокардія напруги | 179

2. Некоронарогенна патологія міокарда,

у тому числі: | 90

2.1 Гострий міокардит | 27

2.2 Постміокардитичний кардіосклероз і міокардіодистрофія | 37

2.3 Дилятаційна кардіоміопатія | 22

2.4 Гіпертрофічна кардіоміопатія | 4

Всього: | 659

Серед обстежених 454 чоловіки і 205 жінок у віці від 13 до 79 років (середній вік - 53,5 р + 0,45).

Клінічні ознаки серцевої недостатності визначалися у 439 хворих: у 250 - I ст.; у 124 - II-А; у 58 - II-Б і у 7 - III ст. (за класифікацією Василенка-Стражеска).

Тривалість захворювань, що призвели до ураження серцевого м'язу, коливалась від декількох днів до 20 і більше років.

Інформація про об'єм та методи променевих досліджень наведена у таблиці 2.

Таблиця 2

Розподіл хворих з патологією міокарда у залежності від проведених методів дослідження

Методи дослідження | Кількість обстежених хворих

з ІХС | з некоронаро-генною патологією міокарда | всього

1.Рентгенологічні методи дослід-ження:

1.1 Рентгенографія органів грудної порожнини

1.2 Комп'ютерна томографія орга-нів грудної порожнини

1.3 Контрастна ліва вентрикулогра-фія і коронарографія |

348

20

89 |

63

8

1 |

411

28

90

2. Ультразвукове дослідження серця | 253 | 45 | 298

3. Радіонуклідні методи досліджен-ня:

3.1 Радіонуклідна вентрикулогра-фія

3.2 Сцинтиграфія міокарда |

31

14 |

26

3 |

57

17

4. Електронна комп'ютерна томо-графія серця | 26 | - | 26

Проведено порівняльну оцінку результатів рентгенографії органів грудної порожнини і ехокардіографії (у 140 хворих), рентгенографії органів грудної порожнини і радіонуклідної вентрикулографії (у 24 хворих), ехокардіографії і радіонуклідної вентрикулографії (у 37 хворих).

Результати променевих досліджень (ехокардіографії - у 42 чол., рентгенографії органів грудної порожнини - у 36 чол., радіонуклідної вентрикулографії - у 21 чол.) верифіковані із застосуванням лівої вентрикулографії і вимірювання тиску у лівих порожнинах серця. У 397 хворих результати променевих методів дослідження було підтверджено клінічним перебігом захворювання і даними динамічного спостереження, у 20 померлих з хронічною патологією міокарда результати рентгенологічного і ультразвукового досліджень серця були верифіковані даними аутопсії. За стандартними формулами (Kim E.E., Haynie T.P. ,1987) визначали чутливість, специфічність і точність методу у діагностиці лівошлуночкової недостатності.

Рентгенографія органів грудної порожнини у всіх хворих проведена на апараті EDR-750 у прямій і лівій боковій проекціях з контрастованим стравоходом у вертикальному положенні у фазі глибокого вдиху. В наступному на рентгенограмах оцінювали стан венозної ланки малого кола кровообігу за методикою Turner і співавт. (1972), визначали рентгенкардіометричні показники.

Для диференціації III ступеня венозної гіпертонії малого кола кровообігу (ВГМКК), що виявляється інтерстиційним набряком легенів, від легеневих процесів, що зумовлюють дифузне підсилення легеневого малюнку за рахунок інтерстиційного компоненту, за відсутності чіткої клінічної картини і при ідентичній рентгенсеміотиці нами були проаналізовані дані комп'ютерної томографії легенів у 28 хворих з патологією міокарда і III ст. легеневої венозної гіпертонії, 28 хворих з нефрогенним набряком легенів, 37 пацієнтів з ідіопатичним фіброзуючим альвеолитом і 40 - з дифузними захворюваннями сполучної тканини. Дослідження виконувалося на апараті СТ - 9000 фірми "General Electriс". Сканування проводилося у положенні хворого лежачи на спині у фазі вдиху. В трьох стандартних томографічних зрізах - на рівні дуги аорти, біфуркації трахеї і лівого передсердя з легеневими венами проводили гістографічний аналіз. "Зонами інтересу" були передні і задні відділи легенів у вищезгаданих рівнях. Використовували програму графічної гістограми і проводили якісну і кількісну оцінку отриманих кривих: оцінювали їх форму, положення відносно вісі абсцис, діапазон щільності.

Коронароангіографія і ліва вентрикулографія була виконана на апараті DCI фірми "Philips". Вивчали об'єми і фракцію викиду лівого шлуночка, максимальний систолічний, початковий і кінцевий діастолічний тиск у лівому шлуночку, максимальний і мінімальний тиск заклинювання у легеневій артерії, локальну скоротність міокарда лівого шлуночка, прохідність коронарних артерій і ширину їх просвіту, наявність і ступінь функціонування колатералів.

Ультразвукове дослідження серця виконували на ехокардіографах "Hewlette Packard" і "Aloka" фазовим датчиком з частотою 3 Мгц в положенні хворого лежачи на лівому боці при спокійному диханні і на висоті видоху. Ехолокацію проводили з лівої парастернальної позиції по довгій вісі. Вивчали розміри і об'єми лівого шлуночка, товщину його стінок у різні фази серцевого циклу, показники скоротності, швидкісні параметри трансмітрального кровотоку і кровотоку в аорті, що визначаються при допплерографії, фазову структуру діастоли.

Для підвищення точності ехокардіографічного визначення розмірів лівого шлуночка і ідентифікації структур, що є орієнтирами при проведенні цих вимірів, ми зіставили 30 анатомічних препаратів сердець практично здорових осіб з ультразвуковими сканограмами у аналогічних зрізах.

Радіонуклідна вентрикулографія в статичному варіанті була проведена на гама-камері LFOV-IY фірми "Nuclear Chicago", поєднаній з комп'ютером РДР 11/34а, в Українському НДІ кардіології ім. Стражеска за методикою А. Т. Циганкова і співавт. (1986). Визначали комплекс показників, що характеризують систолічну і діастолічну функції лівого шлуночка. Сцинтиграфію міокарда виконано 17 хворим з підозрою на ІХС на гама-камері LFOV-IY з 99mTc-пирофосфатом. Сцинтиграми реєстрували у передній прямій і двох лівих косих проекціях - 30 і 60. Отримані дані підлягали обробці на комп'ютері РДР 11/34а. Результати сцинтиграфії, в залежності від накопичування радіофармпрепарата в області серця, оцінювали у балах (від 0 до 3).

Електронна комп'ютерна томографія серця була виконана в університетській клініці м. Граца (Австрія) під керівництвом професора R. Rienmuller. Дослідження проводили на надшвидкісному комп'ютерному томографі "Siemens Evolution" у положенні хворого лежачи на спині під час дихальної паузи з ЕКГ-синхронізацією Оцінювали показники функціонального стану лівого шлуночка, коронарних артерій, загальну і регіонарну міокардіальну перфузію, масу міокарда лівого шлуночка, товщину його стінки в різних сегментах в систолу і діастолу, об'єми лівих і правих камер серця, стан легенів, легеневих судин, перикардіальної і плевральної порожнини.

Отримані результати радіологічного обстеження пацієнтів з патологією міокарда підлягали статистичній обробці на персональному комп'ютері "Pentium" за допомогою спеціально створеної бази даних у форматі dbf і стандартних пакетів "Statistica for Windows" і "Excel". При цьому були застосовані методи варіаційної статистики, кореляції, множинної регресії, дискримінантного і кластерного аналізу.

Результати дослідження

За результатами коронароангіографії патологія вінцевих артерій була виявлена у 74 (83,14%) хворих, з них у 20 (22,47%) - однієї судини, у 28 (31,46%) - обох гілок лівої коронарної артерії або однієї з гілок лівої і правої коронарної артерії і у 26 (29,21%) - всіх трьох судин.

Аналіз даних лівої вентрикулографії виявив чітку тенденцію до зростання кінцевого діастолічного і кінцевого систолічного об'ємів лівого шлуночка, зниження скоротності його міокарда і розвитку діастолічних порушень зі збільшенням кількості уражених коронарних артерій від 0 до 3. Локальні порушення скоротності і аневризми також впливали на функціональний стан лівого шлуночка, однак і вони залежали від виражености пошкодження коронарних артерій. Отже, основним фактором, що визначає наявність і ступінь лівошлуночкової дисфункції у хворих на ішемічну хворобу серця, є поширеність міокардіальных зон з порушеним кровотоком. Відсутність розвинених колатералів збільшувала площу уражених ділянок і підсилювала порушення функції лівого шлуночка.

За даними рентгенографії органів грудної порожнини з оцінкою стану легеневих вен (рис. 1) у 85,89% обстежених пацієнтів була виявлена венозна гіпертонія малого кола кровообігу, що свідчила про лівошлуночкову недостатність: у 27,25% - I ст., у 23,36% - II ст., 34,06% - III ст. і 1,22% - IY ст. Вираженість ВГМКК (питома вага її II-IY ступенів) складала 58,64%. При цьому більш, ніж у однієї третини хворих діагностовано інтерстиційний або альвеолярний набряк легенів, що вимагав термінової медикаментозної корекції.

У хворих з некоронарогенною патологією міокарда легенева венозна гіпертонія відзначалася часто (80,95%), однак у більшості випадків ступінь її був невисоким - в основному, I. Винятком була дилятаційна кардіоміопатія, при якій венозна гіпертонія малого кола кровообігу виявлена у всіх пацієнтів і приблизно у 37% осіб був діагностований набряк легенів.

У підгрупі хворих на ішемічну хворобу серця частота визначення підвищення тиску в легеневих венах істотно не відрізнялася від такої при некоронарогенній патології міокарда: 86,78% проти 80,95%. Набряк легенів відзначено майже у 38% осіб. Статистично вірогідних відмінностей діагностики ВГМКК в цілому і окремих її ступенів у підгрупах ГІМ і хронічної ІХС отримано не було. В цілому по групі пацієнтів з патологією міокарда найбільш виражені зміни у венозному руслі малого кола кровообігу були відзначені при дилятаційній кардіоміопатії (при розповсюдженому ураженні міокарда).

У 18% обстежених хворих легенева венозна гіпертонія була виявлена за відсутності клінічних ознак серцевої недостатності, тобто була діагностована рання, "прихована" стадія функціональних порушень лівого шлуночка (рис. 2).

Рис.1 Частота визначення (%) венозної гіпертонії малого кола кровообігу (ВГМКК) у хворих з патологією міокарда

У 18% обстежених хворих легенева венозна гіпертонія була виявлена за відсутності клінічних ознак серцевої недостатності, тобто була діагностована рання, "прихована" стадія функціональних порушень лівого шлуночка (рис.2).

Рис. 2 Частота визначення (%) "прихованої" стадії лівошлуночкової недостатності у хворих з патологією міокарда.

Рентгенологічні ознаки артеріальної гіпертонії малого кола кровообігу (АГМКК) відзначалися набагато рідше, ніж венозної. Частота її виявлення у вивчаємого контингенту в цілому склала 31,14%, в тому числі: 12,89% - I ст., 18,25% - IIст. В усіх випадках підвищення тиску в системі легеневої артерії супроводжувало легеневу венозну гіпертонію, при цьому частіше III-IY, рідше - II ст. (рис. 3).

Рис. 3 Частота визначення (%) артеріальної гіпертонії малого кола кровообігу (АГМКК) у хворих з патологією міокарда і різними ступенями венозної гіпертонії малого кола кровообігу (ВГМКК).

Отже, артеріальна гіпертонія малого кола кровообігу у хворих з патологією міокарда є вторинною по відношенню до венозної, що розвинулась внаслідок лівошлуночкової недостатності, і зумовлена, у першу чергу, порушенням відтоку крові до легеневих вен. Однак, на наш погляд, у цьому процесі відіграє роль і другий, активний механізм - спазм найменших артеріол.

Аналіз рентгенкардіометричних величин у хворих з патологією міокарда виявив вірогідне у порівнянні з контрольною групою зростання більшості розмірів серця.

5

У пацієнтів на хронічну ІХС всі показники статистично перевищували такі у хворих на гострий інфаркт міокарда. У порівнянні з групою некоронарогенної патології міокарда у останніх не було виявлено статистично значущої різницї. У підгрупі хронічних форм ІХС вірогідне у порівнянні з контрольною групою зростання рентгенкардіометричних показників визначалося значно частіше, ніж при неішемічних захворюваннях серцевого м'язу.

Виявлена чітка тенденція до збільшення всіх рентгенкардіометричних параметрів зі зростанням тиску у легеневих венах. Лівопередсердний індекс у осіб без венозної гіпертонії малого кола кровообігу дорівнював 0, після цього поступово зростав і був максимальним при III ступені ВГМКК (рис. 4).

Рис. 4 Величина лівопередсердного індексу у хворих з патологією міокарда і різними ступенями венозної гіпертонії малого кола кровообігу (ВГМКК).

Отже, підвищення тиску в лівому передсерді (відповідно - і у легеневих венах) і його дилятація у хворих з ураженням м'язу серця відбуваються паралельно.

Зіставлення даних рентгенографії і результатів вимірювання тиску у лівих відділах серця при лівій вентрикулографії у хворих ІХС дозволило за допомогою стандартного методу лінійної регресії отримати залежність між рентгенологічно визначеним ступенем венозної гіпертонії малого кола кровообігу і тиском заклинювання у легеневій артерії.

Рівняння регресії наведено формулою 1:

MaxТЛА = - 0,5 + 7,84 ВГМКК, (1)

де: МахТЛА - максимальний тиск у легеневій артерії,

ВГМКК - ступінь венозної гіпертонії малого кола кровообігу.

Коефіцієнт кореляції R склав 0,97, коефіцієнт детермінації R2, що визначає частку загального розкиду відносно вибіркової середньої залежної змінної, - 0,94.

Якісне дослідження моделі показує, що у хворих на ІХС зростання тиску у легеневих венах у значній більшості випадків призводить до збільшення тиску заклинювання у легеневій артерії. Це погоджується з відомими даними (Тихонов К.Б.,1990; Braunwald E.,1994) про те, що у пацієнтів без вроджених і набутих вад серця за значенням тиску заклинювання можна судити про рівень тиску у лівому передсерді і легеневих венах.

Отриманий високий ступінь кореляції ще раз підтвердив надійність методики Turner для оцінки стану легеневих вен і відповідно - діагностики лівошлуночкової недостатності.

Однак, так як у хворих з патологією міокарда підвищення тиску у лівому передсерді вторинне по відношенню до такого у лівому шлуночку, нами вперше був вивчений зв'язок між рентгенологічно визначеним ступенем ВГМКК і кінцевим діастолічним тиском у лівому шлуночку. Той же стандартний метод лінійної регресії дозволив нам отримати наступне рівняння (формула 2):

ВГМКК = 0,39 + 0,13 КДТ, (2)

де: ВГМКК - ступінь венозної гіпертонії малого кола кровообігу,

КДТ - кінцевий діастолічний тиск у лівому шлуночку.

Коефіцієнт кореляції R склав 0,91, коефіцієнт детермінації R2 - 0,83.

Отже, виявлений за методикою Turner ступінь венозної гіпертонії малого кола кровообігу з високим рівнем кореляції відбиває тиск у лівому шлуночку і лівому передсерді.

При максимальній чутливості (100%) і високій точності (99%) специфічність (88%) рентгенологічного визначення ступеня венозної гіпертонії малого кола кровообігу у хворих з патологією міокарда страждала через псевдопозитивну діагностику III ступеня ВГМКК у пацієнтів із захворюваннями легенів, що виявляються дифузним підсиленням легеневого малюнку за рахунок інтерстиційного компоненту.

Для підвищення останнього показника нами були вивчені дані отриманих при комп'ютерній томографії гістограм у хворих з патологією міокарда і III ст. ВГМКК, нефрогенним інтерстиційним набряком легенів і дифузними захворюваннями сполучної тканини та фіброзуючим альвеолитом.

Було встановлено, що у положенні хворого лежачи на спині у хворих з III ст. ВГМКК у порівнянні з даними у практично здорових осіб збільшується щільність задніх ділянок у верхньому і особливо у нижньому полі. Це, в основному, зумовлено дією гравітації і відтоком позасудинної рідини у нижчерозташовані ділянки. Передні (вищерозташовані) відділи у верхньому і середньому полях, відповідних верхній долі, компенсаторно здуті.

Зіставлення даних гістограм у пацієнтів з III ст. ВГМКК і нефрогенним інтерстиційним набряком легенів дозволило виявити, що між аналогічними показниками в цих групах вірогідних відзнак немає ні в одному легеневому полі, тобто розподіл густини легенів при інтерстиційному набряку не залежить від його генезу. Відсутність відмінностей, на наш погляд, пояснюється тим, що основним механізмом нефрогенного набряку легенів, на думку деяких авторів (Каменецкий М.Ш.-М.,1989; Armstrong P., Wastie M.L.,1998), є порушення функції лівого шлуночка.

В той же час, криві легеневої щільності в усіх полях (особливо у задньому відділі) різко відрізнялись у пацієнтів з III ст. ВГМКК і хворих легеневою патологією, що зумовлює дифузні зміни легеневого малюнку за рахунок інтерстиційного компоненту. У останніх гістограми були ще більш зміщені у бік більшої щільності, асиметричні, часто деформовані, основа їх була значно ширшою, а висота - меншою, ніж при III ст. ВГМКК.

Таким чином, застосування комп'ютерної томографії з гістографічним аналізом у хворих з дифузним підсиленням легеневого малюнку за рахунок інтерстиційного компоненту і без чіткої клінічної картини або відсутністю швидкої позитивної динаміки після проведення дегідратаційної терапії дає можливість диференціювати III ст. ВГМКК від патології легенів, що виявляється подібною рентгенсеміотикою, і тим самим сприяє підвищенню специфічності рентгенологічної діагностики венозної гіпертонії малого кола кровообігу.

Дані ультразвукового дослідження серця (УЗДС) у вивчаємого контингенту хворих свідчили про те, що ураження серцевого м'язу призводить до змін геометрії лівих відділів серця і розвитку систолічної і діастолічної дисфункцій лівого шлуночка. У хворих з патологією міокарда старшої вікової групи стан обох функцій лівого шлуночка, за даними ехокардіографії, був менш задовільним, ніж у більш молодих пацієнтів. Очевидно, це було обумовлено більшою площею процесу у серцевому м'язі.

За наявності у обстеженого контингенту осіб клінічних симптомів серцевої недостатності дані УЗДС свідчили про систолічну і (або) діастолічну дисфункції лівого шлуночка, а у хворих без цих ознак ехокардіографічні критерії порушення функціонального стану лівого шлуночка були відсутні. Отже, у діагностиці ранньої стадії лівошлуночкової недостатності ехокардіографія поступається рентгенологічній методиці оцінки стану легеневих вен.

Зіставлення даних ультразвукового і рентгенологічного дослідження у 140 хворих показало, що підвищення тиску у лівому передсерді і легеневих венах в цілому у вивчаємого контингенту осіб викликане, передусім, порушеннями діастоли. Це підтверджує необхідність обов'язкового проведення допплерографії трансмітрального кровотоку при ехокардіографічній діагностиці лівошлуночкової недостатності. Найбільш значущим ехокардіографічним параметром у визначенні діастолічної дисфункції лівого шлуночка виявилося співвідношення швидкостей раннього и атріального трансмітрального кровoтоку.

Розвиток систолічної дисфункції лівого шлуночка ще більше погіршує його функціональний стан і призводить до зростання ступеня ВГМКК - до інтерстиційного і альвеолярного набряку легенів.

Так, як і вентрикулографічні, ультразвукові кінцеві систолічний (КСО) і діастолічний (КДО) об'єми лівого шлуночка зростали (рис. 5), а показники скоротності: фракція викиду - ФВ і ступінь скорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка у систолу - СЗ (рис.6) знижувались зі збільшенням кількості уражених коронарних судин, а значить, - зі збільшенням об'єму ураження міокарда.

Рис. 5 Ехокардіографічні об'єми лівого шлуночка у хворих з різною кількістю уражених коронарних артерій.

Рис. 6 Ехокардіографічні показники скоротності лівого шлуночка у хворих з різною кількістю уражених коронарних артерій.

Виявлена кореляція деяких ехокардіографічних параметрів у обстеженого контингенту хворих з вентрикулографічними критеріями функціонального стану лівого шлуночка - фракцією викиду і кінцевим діастолічним тиском у лівому шлуночку.

Важливо, на нашу думку, що вентрикулографічна фракція викиду добре корелювала зі ступенем скорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка у систолу і дуже слабко співвідносилась з ехокардіографічною фракцією викиду (коефіцієнт кореляції склав всього 0,25). Тому використання останнього показника у якості критерію прогнозування перебігу лівошлуночкової недостатності у хворих з патологією міокарда є недоцільним. Дисонанс між ехокардіографічними параметрами скоротності в їх кореляції з вентрикулографічною фракцією викиду, на наш погляд, пояснюється тим, що ступінь скорочення розраховується на основі безпосередньо лінійних розмірів лівого шлуночка, що вимірюються у різні фази серцевої діяльності, а ехокардіографічна фракція викиду - через величини об'ємів лівого шлуночка у систолу і діастолу, які, як відомо, визначаються за стандартними формулами, без урахування індивідуальних і конституціональних особливостей форми лівого шлуночка.

Точність ехокардіографії у діагностиці лівошлуночкової недостатності у вивчаємого контингенту хворих склала 89% (при максимальній специфічності - 100% і чутливості 87%).

Застосування методу множинної регресії у пацієнтів, обстежених рентгенологічно і ехокардіографічно, дало можливість розробити модель визначення ступеня венозної гіпертонії малого кола кровообігу у хворих з патологією міокарда на підставі ультразвукових показників геометрії лівого шлуночка, його функціонального стану і фазової структури діастоли.

Рівняння регресії наведене формулою 3:

ВГМКК = 4,25 + 1,458 ШРК/ШАК + 0,317 ЗСЛШ - 0,074 ДЛП -

- 0,093 ЗДР - 0,004 ПЗМК + 0,121 КСР + 0,001ПСП (3),

де: ВГМКК - ступінь венозної гіпертонії малого кола кровообігу,

ШРК - швидкість раннього трансмітрального кровотоку,

ШАК - швидкість атріального трансмітрального кровотоку,

ЗСЛШ - товщина задньої стінки лівого шлуночка в діастолу,

ДЛП - діаметр лівого передсердя,

ЗДР - зовнішній діастолічний розмір лівого шлуночка,

ПЗМК - період закритого мітрального клапану,

КСР - кінцевий систолічний розмір лівого шлуночка,

ПСП - період систоли передсердя.

Коефіцієнт множинної кореляції R склав 0,87, коефіцієнт детермінації R2 (квадрат коефіцієнта множинної кореляції) - 0,76.

Якісне дослідження моделі свідчить про те, що зростання діастолічної дисфункції лівого шлуночка та ступеня гіпертрофії його міокарда призводить до підвищення тиску у легеневих венах. Спрямованість змін розмірів лівого шлуночка і лівого передсердя вказує на те, що венозна гіпертонія малого кола кровообігу пов'язана з порушеннями ємнісної функції лівих порожнин серця та збільшенням жорсткості міокарда.

Зіставлення результатів рентгенологічного і ультразвукового досліджень у вивчаємого контингенту осіб і використання кластерного аналізу дозволило нам довести, що сукупність лінійних кардіометричних величин, які визначаються на рентгенограмі органів грудної порожнини у прямій проекції (продовжній, горизонтальний і косий поперечні розміри серця), при гострому інфаркті міокарда зокрема і при патологіях серцевого м'язу в цілому є інтегральним показником функціонального стану лівого шлуночка. Аналіз означених розмірів серця у даних контингентів осіб дає можливість оцінювати перебіг у них лівошлуночкової недостатності і контролювати ефективність терапії.

Аналіз результатів радіонуклідної вентрикулографії, незважаючи на деякі відмінності у значеннях конкретних величин при окремих патологіях міокарда, чіткого закономірного зв'язку між змінами вивчаємих показників і нозологічною одиницею не виявив майже для всіх коронарогенних і некоронарогенних патологій м'язу серця. Винятком була дилятаційна кардіоміопатія, при якій ступінь порушень функції лівого шлуночка в обидві фази серцевого циклу був набагато більшим, ніж при всіх інших захворюваннях. На нашу думку, це зумовлено, передусім, дифузним характером цієї патології, її поширеністю.

Отже, за даними радіонуклідної вентрикулографії так же, як і за результатами рентгенографії органів грудної порожнини, лівої вентрикулографії і ехокардіографії, вираженість функциональних змін лівого шлуночка при коронарогенних та некоронарогенних патологіях міокарда залежить не стільки від конкретного захворювання, скільки від поширеності процесу.

Зіставлення даних радіонуклідної вентрикулографії у хворих з патологією міокарда і різним клінічним ступенем серцевої недостатності з результатами у осіб контрольної групи (табл. 3) виявило наявність вірогідних відмінностей для значень загальної (ЗФВ) і локальних фракцій викиду у передньо-перегородковій (ПП), верхівковій (В) і задньо-боковій (ЗБ) зонах, кінцевого систолічного (КСО), кінцевого діастолічного (КДО) і ударного об'ємів (УО), швидкісних показників вигнання і наповнення не тільки у пацієнтів з I, IIА і IIБ ступенями, але і у осіб без клінічної симптоматики серцевої недостатності. Останнє вказувало на те, що радіонуклідна вентрикулографія так, як і рентгенографія органів грудної порожнини, дозволяє діагностувати порушення функції лівого шлуночка на ранньому етапі. Відсутність істотної різниці практично між всіма величинами, що вивчаються у хворих без ознак серцевої недостатності і з I її ступенем підтверджувала це положення.

Застосування методу кореляційного аналізу у 17 хворих, яким, окрім радіонуклідної вентрикулографії, було виконано сцинтиграфію міокарда, дозволило нам встановити залежність між ступенем накопичування радіофармпрепарата, тобто кількістю уражених міокардіоцитів, і деякими показниками радіонуклідної вентрикулографії, найбільш тісну - з загальною і локальними фракціями викиду.

В цілому найбільш інформативними показниками радіонуклідної вентрикулографії при коронарогенних та некоронарогенних патологіях міокарда виявилися загальна і регіонарні фракції викиду. Виявлена тісна кореляційна залежність між цими параметрами і даними лівої вентрикулографії, рентгенологічно визначеним ступенем венозної гіпертонії малого кола кровообігу і ехокардіографічними кінцевими діастолічними і кінцевими систолічними розмірами і об'ємами лівого шлуночка, величиною лівого передсердя, об'ємом і масою міокарда лівого шлуночка, ступенем скорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка в систолу. Радіонуклідно-вентрикулографічні об'єми лівого шлуночка також корелювали з даними лівої вентрикулографії, УЗДС і рентгенографії органів грудної порожнини.

Таким чином, показники радіонуклідної вентрикулографії у хворих з патологією серцевого м'язу корелюють не тільки з об'ємом ураження міокарда, виявленим за допомогою сцинтиграфії, але і результатами рентгенологічного і ультразвукового дослідження серця, що також характеризують функціональний стан лівого шлуночка.

Таблиця 3

Показники радіонуклідної вентрикулографії у хворих з патологією міокарда в залежності від ступеня клінічно визначеної серцевої недостатності (M+m)

Показники | СН-0 | СН- I-IIА-Б | СН-I | СН- IIА-Б

ЗФВ | 47,13+1,29* | 42,04+2,75* | 47,61+2,58* | 29,50+4,30*

p1*,p2*

ПП | 43,71+1,86* | 36,92+3,11* | 41,89+3,28* | 25,75+5,28*

p1*,p2*

В | 53,26+2,52* | 44,38+3,98* | 49,67+4,19* | 32,50+7,66*

p1*,p2*

ЗБ | 45,55+2,45* | 41,68+2,80* | 47,35+2,56* | 29,62+4,64*

p1*,p2*

КДО | 132,52+4,64 |

146,69+8,60* | 126,17+7,00 | 192,88+12,31*

p1*,p2*

КСО | 69,38+3,35* |

90,88+8,97*

p1* | 70,06+6,53* | 137,75+15,74*

p1*,p2*

УО | 63,13+2,47* | 55,81+2,16*

p1* | 56,11+2,05*

p1* | 55,12+5,56*

СНШСВ | 1,56+0,08* | 1,43+0,11* | 1,59+0,13* | 1,09+0,17*

p1*,p2*

ШВм | 3,34+0,28* | 2,87+0,26* | 3,15+0,29* | 2,24+0,49*

p1*

Т-ШВм | 155,00+14,59 | 153,12+11,92 | 145,06+13,63 | 171,25+23,78

ШНм | 1,69+0,13* | 1,41+0,20* | 1,55+0,27* | 1,11+0,21*

p1*

Т-ШНм | 175,93+11,19* | 185,35+14,21* | 194,94+18,08* | 163,75+21,54

Твигн | 319,68+13,99 | 280,96+13,10

p1* | 279,17+17,61 | 285,00+17,21

Vcf | 0,74+0,04* | 0,63+0,05* | 0,75+0,05* | 0,38+0,06*

p1*,p2*

ШНм/УО | 0,027+0,003 | 0,025+0,002* | 0,028+0,005 | 0,020+0,004*

Примітка: СН - серцева недостатність, СНШСВ - середньо-нормалізована швидкість систолічного вигнання, ШВм - максимальна швидкість систолічного вигнання, Т-ШВм - час досягнення максимальної швидкості вигнання, ШНм - максимальна швидкість наповнення, Т-ШНм - час досягнення максимальної швидкості наповнення, Твигн - час вигнання, Vcf - швидкість циркулярного скорочення волокін міокарда, * означає вірогідні (p<0,05) відмінності у порівнянні з контрольною групою, р1* - вірогідні відмінності у порівнянні з хворими з СН-0, р2* - вірогідні відмінності у порівнянні з хворими з I ст. серцевої недостатності.

Точність радіонуклідної вентрикулографії у виявленні функціональних порушень лівого шлуночка у вивчаємого контингенту осіб склала 95% при максимальній специфічності (100%) і високій чутливості (94%).

Результати електронної комп'ютерної томографії серця підтвердили дані рентгенологічного, ультразвукового і радіонуклідного досліджень про залежність функціонального стану лівого шлуночка у хворих з патологією міокарда від вираженості змін у серцевому м'язі.

У 25 з 26 обстежених пацієнтів був підтверджений клінічний діагноз