МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Кримський Республіканський науково-дослідний інститут фізичних

методів лікування і медичної кліматології ім. І.М. Сєченова

МЄЛЬЦЕВА ОЛЕНА МИХАЙЛІВНА

УДК: 616.155.39 – 053.2/6 + 616 – 036.82/86 : 612.017: 615.834 (477.75)

РЕАБІЛІТАЦІЯ ІМУННОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ З ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

У ПЕРІОД КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНОЇ РЕМІСІЇ

в умовах Євпаторійського курорту

14.01.33 – медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Ялта – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Кримському державному медичному університеті ім. С. І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник:

Доктор медичних наук, професор Каладзе Микола Миколайович,

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії факультету післядипломної освіти (м. Сімферополь)

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Куніцина Людмила Олександрівна,

Кримський Республіканський НДІ фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І.М. Сєченова МОЗ України, провідний науковий співробітник відділу неврології (м. Ялта)

Доктор медичних наук, професор Шмакова Ірина Петрівна,

Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри загальної практики та медичної реабілітації (м. Одеса)

Захист відбудеться 3 липня 2008 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 53.610.01 при Кримському Республіканському НДІ фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І.М. Сєченова МОЗ України за адресою: 98603, Республика Крим, м. Ялта, вулиця Мухіна, 8.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Кримського Республіканського НДІ фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І.М. Сєченова МОЗ України за адресою: 98603, Республика Крим, м. Ялта, вулиця Мухіна, 8.

Автореферат розісланий 3 черня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук О.Ф. П’янков

ЗАГАЛЬНА|спільна| ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Стан і шляхи вдосконалення медичної допомоги онкологічним хворим – одна з найбільш актуальних соціально-економічних і медичних проблем в Україні. Президент, Верховна Рада, Кабінет Міністрів України розробляють і затверджують загальнодержавні програми, які передаються для подальшого розгляду і виконання в МОЗ України. 28 лютого 2008 р. Міністр охорони здоров’я В.М. Князевич та президент Академії медичних наук Україні О.Ф. Возіанов підписали Акт про передачу Українського науково-дослідного інституту онкології та радіології АМН Україні до складу МОЗ Україні. Підписання акту відбулося на виконання розпорядження Кабінету Міністрів Україні від 24.12.2007 р. № 1186-р «Про підвищення ефективності онкологічної допомоги».

Особлива увага приділяється в даний час|нині| проблемі дитячої онкології. За даними ВОЗ, злоякісні новоутворення займають|позичають| одне з перших місць|місце-миль| у структурі смертності дітей в економічно розвинених країнах [Антипкін Ю.Г., 2007] і захворюваність дітей злоякісними новоутвореннями має тенденцію до зростання|зросту|. Причому ця тенденція чітко простежується|просліджує| в регіонах з|із| погіршенням екологічної ситуації, особливо після|потім| аварії на ЧАЕС. Так, показники захворюваності гемобластозами| серед дітей в Україні з 1986 по 1998 р.р. виросли з 0,06 до 0,17 на 100 тис. дитячого населення [Бебешко В.Г., 2008; Северін Г.К., 2006]. Серед злоякісних новоутворень дитячого віку гостра лейкемія складає 30,0-35,0 %, з|із| них 80,0-90,0 % припадає|припадає| на гострий лімфобластний лейкоз (ГЛЛ). Сучасні інтенсивні лікувальні протоколи (BFM|, UKALL|, POG|) різко знизили|знизили| смертність дітей з|із| онкологічними захворюваннями [Hann| I et| al|., 2001; Baruchel| A. 2003], повне|цілковите| одужання|видужання| досягається у|біля| 70,0-75,0 % хворих [Долгополов І.С., 2000; Бойко Я.Е., 2001].

Проте|однак| паралельно з|із| успіхами онкопедіатрії| зростає значущість проблем пізніх ускладнень лікування, що виявляються у вигляді порушення основних функцій організму дитини|дитяти| - кровообігу, дихання, травлення, сечовиділення, обміну речовин, внутрішньої секреції, психічних і сенсорних функцій, імунітету. Анемія є|з'являється| чинником|фактором|, який значно погіршує прогноз в плані виживаності пацієнтів з|із| пухлинами різних локалізацій [Видиборец С.В., 2008; E. Pujade-Lauraine| et| al|., 2005].

Багаторазові|багаторазові| госпіталізації, часті і болючі|болючі| маніпуляції, застосування|вживання| токсичних ліків, що важко переносяться, тривале амбулаторне лікування порушують становлення соціального досвіду|досліду| дитини|дитяти|, виривають її з|із| нормального освітнього процесу, що приводить|призводить| до соціальної дезадаптації|. Ці медичні, психологічні і соціальні проблеми дітей-інвалідів, що перенесли онкологічні захворювання, сфокусовані| в поняття «Якість життя». Під лікуванням у дитячій онкології сьогодні слід розуміти не тільки|не лише| клінічне одужання|видужання| хворих, але й повернення їх до колишнього соціального становища|становища|, а саме в сім'ю, школу, трудовий колектив, що і обумовлює|передбачає| відновлення здоров'я психологічного, соціального і, насамперед|передусім|, фізичного [Бебешко В.Г., 2006; Дроздова В.Д., 2007; Клімнюк Г.І., 2008]. Тому необхідні спеціальні реабілітаційні програми, які враховують комплексний характер|вдачу| порушень, а також соціальну і психологічну адаптацію цієї категорії дітей. Проблема медико-соціальної реабілітації дітей-інвалідів останнім часом знаходиться|перебуває| в центрі уваги медицини і встала в ранг актуальних державних завдань|задач| [Лукьянова О.М., 2003; Бережной В.В., 2004]. Розроблена відповідно|відповідно до| дорученню Президента України (№1-1/706 від 19.07.2005 р.) і затверджена Кабінетом Міністрів України (№37536/1/1-05) державна програма «Дитяча онкологія» спрямована|спрямована| на підвищення рівня виживаності і зниження інвалідизації дітей із|із| злоякісними новоутвореннями за рахунок загальнодержавних засобів|коштів| з|із| наданням соціальної і медичної допомозі дітям. Виконання програми, перш за все|передусім|, передбачає глибоке вивчення проблеми і розробку системи попередження|попереджувати| розвитку даної патології серед дитячого населення [Клімнюк Г.І., 2008; Бебешко В.Г., 2008].

Відомо, що важливим|поважним| етапом в терапії різних захворювань є|з'являється| санаторно-курортна реабілітація (СКР). Особливості санаторно-курортного лікування (СКЛ) обумовлені тим, що основу лікувальних заходів складають природні чинники|фактори| – кліматичні, бальнеологічні, дія яких направлена|спрямована| на удосконалення адаптивно-компенсаторних можливостей|спроможностей| організму, його тренування|гартування|, підвищення стійкості до несприятливих умов зовнішнього середовища|середи|, усунення порушень діяльності функціональних систем [Каладзе М.М. і співавт|., 2007]. Тому вибір оптимальних кліматичних і бальнеологічних чинників|факторів|, відповідних за механізмом дії резервам організму і окремих систем, має велике значення [Лобода М.В., Зубаренко А.В., Бабов К.Д., 2004].

На особливу увагу заслуговує питання санаторно-курортної реабілітації дітей з|із| онко-гематологічною| патологією, що мало до останнього часу|донині| більше опонентів, чим прихильників|прибічників|. Головним аргументом проти|супроти| перебування дітей з|із| онкопатологіею| на курорті виступає|вирушає| кліматолікування, основним компонентом якого є|з'являється| сонячна радіація. В даний час|нині| доведено, що у всі сезони року, окрім|крім| літнього, на Євпаторійськом курорті має місце однонаправленість переважання сприятливих адаптивних змін системних показників організму при багатьох соматичних захворюваннях і функціональних порушеннях [Каладзе М.М. і співавт |., 2003].

На сьогоднішній день в Україні роботи, що стосуються реабілітації дітей, які перенесли онкозахворювання, носять фрагментарний характер|вдачу| [Лагунова Н.В., 2005; Каладзе М.М., 2006]. Не розроблені показники|показники| для спрямування|направлення| дітей на курортний етап реабілітації, немає чіткої програми клініко-діагностичних і реабілітаційних заходів. Вирішення цих питань може мати велике практичне значення, оскільки|тому що| спрямуваня|направлення| дітей, що отримали|одержували| комбіновану терапію з приводу онкопатології|, в санаторії вже існує, а наукового обгрунтування ефективності санаторного етапу реабілітації немає.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України: «Ефективність лікування поширених захворювань у дітей на різних етапах реабілітації» (шифр 02/10, номер державної реєстрації 0102U006362).

Мета дослідження: Підвищити ефективність медичної реабілітації імунної системи у дітей з гемобластозами в період клініко-лабораторної ремісії за рахунок використання патогенетично обгрунтованих методів санаторно-курортної реабілітації.

Завдання|задачі| дослідження:

1. Дати оцінку стану|достатку| клітинного|кліткового| і гуморального імунітету, рівнів ряду|лави| цитокінів у дітей з|із| гострим лімфобластним лейкозом у стадії ремісії.

2. Вивчити стан|достаток| і динаміку процесів апоптозу у|біля| даної категорії дітей.

3. Оцінити|оцінювати| систему перекислого| окислення|окислений| ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантного| захисту (АОЗ) у дітей з|із| гострим лімфобластним лейкозом у стадії ремісії.

4. Визначити рівень адаптаційних процесів у дітей з|із| гострим лімфобластним лейкозом у стадії ремісії.

5. Оцінити|оцінювати| найближчі і віддалені результати санаторно-курортної реабілітації дітей з|із| гострим лімфобластним лейкозом у періоді стійкої клініко-лабораторної| ремісії в умовах морського курорту.

Об'єкт дослідження – діти, що проліковані з приводу гострого лімфобластного лейкозу і перебувають у стадії стійкої клініко-лабораторної ремісії.

Предмет дослідження – особливості стану імунної системи, особливості стану процесів апоптозу, перекислого окислення ліпідів і антиоксидантного захисту, рівня реакцій адаптації в ремісії гострого лімфобластного лейкозу у дітей.

Методи дослідження – загальноклінічні, лабораторно-імунологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше описані зміни клітинного і гуморального імунітету у хворих з ГЛЛ у стадії ремісії, що виявляються в початковій Т-лімфоцитопенії і дісімуноглобулінємії до СКР і що мають позитивну динаміку після курсу СКР.

Вперше вивчені стан і динаміка процесів апоптозу у дітей з ГЛЛ і встановлено, що до СКР ці показники значно перевищують нормальні значення, не залежать від тривалості ремісії і знижуються в процесі санаторно-курортного лікування.

Вперше оцінені особливості цитокінового статусу у хворих з ГЛЛ у стадії ремісії і встановлено, що рівні досліджуваних цитокінів, будучи спочатку вище фізіологічних величин, після курсу СКЛ наближаються до фізіологічних параметрів.

Вперше вивчені особливості стану ПОЛ і АОЗ у хворих з ГЛЛ у стадії ремісії і встановлено, що показники ПОЛ і АОЗ не залежать від термінів ремісії захворювання. СКР призводить до зменшення вираженності ПОЛ і підвищення активності АОЗ. Зміни показників системи ПОЛ-АОЗ корелють з позитивною динамікою клітинного імунітету і апоптозу.

Вперше досліджені особливості адаптаційних процесів у дітей з ГЛЛ у стадії ремісії і встановлено, що рівні гормонів адаптації (АКТГ, кортизол) до СКР перевищують фізіологічні величини, а реакції адаптації відповідають низькому рівню з превалюванням реакцій переактивації і стресу. СКР призводить до благополучних зрушень показників АКТГ і кортизолу, підвищенню числа реакцій підвищеної і спокійної активації.

Вперше розроблена комплексна програма санаторно-курортної реабілітації імунної системи дітей з ГЛЛ у стадії клініко-лабораторної ремісії в умовах морського курорту. Показано, що вплив СКР призводить до безпосередньої і віддаленої позитивної динаміки клінічного стану, імунної системи, гормонального стану, процесів перекислого окислення ліпідів та антиоксидантного захисту, більш вираженою при повторному санаторно-курортному лікуванні.

Практичне значення отриманих результатів. Результати дослідження обгрунтовують доцільність застосування санаторно-курортного етапу реабілітації імунної системи (ІС) у дітей з ГЛЛ у стадії ремісії.

Доведена клінічна ефективність санаторно-курортної реабілітації цієї категорії дітей в умовах Євпаторійського курорту.

Визначені оптимальні показання|показники| для застосування|вживання| лікувальних фізичних чинників|факторів| у комплексі санаторно-курортної реабілітації.

Впроваджена|запроваджувати| в клінічну практику програма реабілітації імунної системи у дітей з|із| ГЛЛ у стадії ремісії в умовах санаторію.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати роботи впроваджені в міжнародному дитячому медичному центрі «Євпаторія» і республіканському дитячому клінічному санаторії «Чайка» АРК м. Євпаторія. Наукові розробки і матеріали дисертації використовуються у навчальному процесі кафедри педіатрії з|із| курсом фізіотерапії ФПО Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. Автором здійснено патентний пошук і аналіз літератури, результати якого висвітлені в розділі «Огляд літератури» і свідчать про відсутність аналогів наукових розробок; обгрунтовано мету і завдання дослідження, визначено програму наукових досліджень. Автором самостійно проводився відбір дітей, прибулих на санаторний етап реабілітації, спрямування їх на комплексне обстеження, призначення реабілітаційних методів і контроль їх ефективності. Виконано науковий аналіз отриманих результатів, їх математичну обробку, написано розділи, сформульовано основні положення, висновки і практичні рекомендації, оформлено дисертаційну роботу. Основні публікації на тему дисертації носять пріоритетний характер. Авторські права дисертанта захищені свідоцтвом про реєстрацію авторського права на науковий твір (№12065). Автор особисто займався впровадженням в практику основних положень дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були повідомлені та обговорювались на засіданнях кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського; щорічних наукових читаннях – «День науки» (м. Сімферополь, 2003, 2005, 2006, 2007); V, VI, VII, VIII Республіканських Конгресах курортологів і фізіотерапевтів «Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии» (м. Євпаторія, 2005, 2006, 2007, 2008); міжнародній науково-практичній конференції «Актуальные вопросы реабилитации детей из регионов антропогенного загрязнения» (м. Євпаторія, 2005, 2006, 2007); щорічних наукових читаннях лікарів Євпаторійського курорту «Аcta Eupatorica» (м. Євпаторія, 2002, 2005, 2006, 2007, 2008), республіканській науково-практичній конференції «МДМЦ «Евпатория» - 5 лет. Итоги и перспективы» (м. Євпаторія, 2002), міжнародному конгресі «Единый мир – здоровый человек» (Ялта, 2004), VIII Всеукраїнській науково-практичній конеренції «Актуальні питання педіатрії» (м. Київ, 2006), Науково-практичній конференції «Актуальні питання діяльності санаторно-курортних закладів в сучасних умовах», присвяченій 100-річчю заснування санаторію «ПриморЧя» (м. Євпаторія, 26 вересня 2007 р.), VII Міжнародній науково-практичній конференції «Сучасні проблеми курортно-рекреаційної діяльності та технологій відновлювального лікування в умовах глобалізації», присвяченій 200-річчю курортів Криму (Місхор, АР Крим, Україна, 27 вересня 2007 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 20 праць в зареєстрованих ВАК України виданнях, зокрема: 11 статей (з них в моноавторстві 9), свідоцтво про реєстрацію авторського права на науковий твір (№ 12065), 9 тез доповідей в збірках матеріалів з'їздів, конгресів і науково-практичних конференцій. Видано 1 інформаційний лист.

Об'сяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 192 сторінках, складається з вступу, огляду літератури, характеристики матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 57 таблицями. Перелік використаних літературних джерел налічує 375 найменувань (вітчизняних – 218, зарубіжних – 157), які займають 37 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ|вміст| РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. На базі дитячого міжнародного медичного клінічного центру (ДММКЦ) «Євпаторія» (м. Євпаторія) нами було обстежено 110 дітей (64 хлопчика і 46 дівчаток) у віці 6-17 років, що отримали програмну поліхіміотерапію з приводу гострого лімфобластного лейкозу (ГЛЛ). 40 хворих увійшли до групи порівняння (ГП) (діти з ГЛЛ в ремісії після програмного лікування, що знаходилися на Євпаторійському курорті, але не отримували запропонований реабілітаційний комплекс). Контрольну групу склали 25 відносно здорових дитини|дитяти| I, II груп здоров'я, зіставніх|порівнянні| по статі і віку, які оздоровлювалися на Євпаторійському курорті. Катамнестичні дані вивчені у 42 дітей з ГЛЛ, які повторно прибули на СКЛ через 1 – 3 роки після курсу санаторно-курортної реабілітації.

Клінічна частина|частка| роботи виконана на базі дитячого міжнародного медичного клінічного центру (ДММКЦ) «Євпаторія» і республіканського дитячого клінічного санаторію «Чайка» (м. Євпаторія). Дослідження проводилися на діагностичній базі ДММЦ «Євпаторія», визначення перекислого| окислення|окислений| ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантного| захисту (АОЗ) – в лабораторії кафедри патологічної фізіології КДМУ ім. С.І. Георгієвського.

Діагноз основного захворювання встановлювався на підставі анамнестичних даних, виписок з|із| історій хвороби і санаторно-курортних карт дітей, прибулих на реабілітацію. Діагнози супутньої патології виставлялися також при ретельному аналізі анамнезу, скарг пацієнтів і клінічних проявів|виявів| відповідно до «Міжнародної статистичної класифікації хвороб і проблем, пов'язаних із здоров'ям» 10 перегляду (МКХ-10, Женева, 1995). Всі діти спостерігалися в динаміці, всі дослідження проводилися під час прибуття до санаторію і в кінці|у кінці| заїзду.

Для оцінки стану|достатку| пацієнтів застосовувалися клінічні методи дослідження: загальний|спільний| аналіз крові і сечі, аналіз крові на цукор, біохімічний аналіз крові з|із| визначенням рівнів загального|спільного| білка і білкових фракцій, білірубіну, трансаміназ|, холестерину, тригліцеридів| і дослідження калу на яйця глистів. Функціональні методи дослідження проводилися у відділенні|відокремленні| функціональної діагностики. Були також здійснені спеціальні біохімічні, імунологічні, гормональні, функціональні методи дослідження, які визначалися відповідно до мети|цілі| і завдань|задач| роботи. Адаптаційні можливості|спроможності| організму дітей оцінювали за типами адаптаційних реакцій, з використанням методу, розробленого Гаркаві Л.Х. і співавт|. (2004). Визначали кількість Т-лімфоцитів, їх субпопуляцій і В-лімфоцитів крові по кластерах диференціювання CD3+|, CD4+|, CD8+|, CD20+|, CD16+| на імунологічному аналізаторі І-93 з використанням панелі моноклональних антитіл до лейкоцитарних диференційованих| антигенів серії LT| підприємства «Сорбент» (Інститут імунології РАМН, м. Москва). Рівні IgA|, IgM|, IgG| визначали на аналізаторі імуноферментних| реакцій «Уніплан». Вміст|вміст| ФНП-б, ІФ-б і ІФ-г визначали за допомогою ІФА з використанням ТОО-протеїнового контура (м. Санкт-Петербург). Рівень апоптотичних| лімфоцитів визначався за допомогою моноклональних Fas/APO-1 антитіл CD95| серії ІКО, методом ІФА (НПК “Препарат”, м. Нижній Новгород, Росія). Рівень фосфотіділсерина| вивчався за допомогою аннексина| V (Vac-V |) методом ІФА, тест системою «Annexin| V ELISA| kit|», виробник фірма|фірма-виготовлювач| Bender| Med|. (Austria|). Аннексин V зв'язується переважно з|із| фосфотіділсерином|, який експонується на клітках|клітинах| в період апоптозу. Вміст|вміст| ТБК-АП визначали за методом Asakawa| T., Matsushita| S. (1980), ПА – Попова Т. і Нейковськой Л. (1971), КА – Королюк М.А. і співавт|. (1988), активність СОД – Дубіної Е.Е. і співавт|. (1983), АОА сироватки крові – Семенова В.А., Ярош В.В. (1985). Методом твердофазного| ІФА визначали рівень кортизолу в сироватці крові і кількісну концентрацію рівня АКТГ. Використовувалася тест-система ООО «Хема – Медика» (м. Москва) і «СтероидИФА-Кортизол-01|» і «Тіреоїдіфа-аттг-1» ЗАТ «Алкор Біо» (м. Санкт-Петербург). Концентрацію гормонів в зразках|взірцях| розраховували після|потім| вимірювання|виміру| оптичної щільності розчину в лунках за допомогою спектрофотометра вертикального сканування на підставі калібрувального графіка. Отримані результати оцінювали відповідно до центільного| розподілу гормональних показників (Федоров Г.Н., 2004).

СКР, основу якої складають природні чинники|фактори| (Дріневський М.П., 2007) проводили у вигляді стандартного реабілітаційного комплексу: повноцінне збалансоване харчування; ентеросорбція|; кліматолікування за щадном режимом; санація осередків хронічної інфекції; ароматерапія| із застосуванням ефірних масел|мастил| Криму, що проводиться у вигляді аерофітотерапії; синглетно-киснева терапія; водолікування у вигляді загальних|спільних| ванн.

Всі вимірювання|виміри| і дослідження здійснювалися на устаткуванні|обладнанні|, яке пройшло|минало| метрологічну перевірку і експертизу. Вся первинна медична інформація (історії хвороби, результати спеціальних досліджень) формалізовувалася, перевірялася і заносилася в комп'ютерну базу даних. Статистична обробка матеріалу проводилася з використанням методів варіаційної статистики; визначення нормальності розподілу параметрів у вибірці з використанням критерію Шапіро-Уїлка; визначення статистичної значущості змін досліджуваних параметрів непараметричними методами (для залежних вибірок — T-критерій| Вілкоксона, для незалежних вибірок — U-критерий| Манна-Уїтні), що обумовлене відсутністю нормальності розподілу по багатьом показникам дослідження; кореляційного аналізу для оцінки ступеня|міри| взаємозв'язків з|із| обчисленням|підрахунком| парних коефіцієнтів кореляцій Спірмена (r). Обчислення|підрахунки| виконувалися за допомогою програмного пакету STATISTICA| for| WINDOWS| 6.0 (фірма|фірма-виготовлювач| StatSoft|, США).

Результати досліджень та їх обговорення.

Нами встановлено|установлений|, що діти з|із| ГЛЛ у стадії ремісії найчастіше скаржилися на стомлюваність – 64 (58,2%), дратівливість – 62 (56,4%), млявість і слабкість – 57 (51,8%). Визначався високий відсоток|процент| дітей – 86 (78,2%), які хворіли на простудні захворювання більше 5 разів на рік. Вегето-судинні дисфункції зустрічалися у 27 (24,5%) дітей. При об'єктивному обстеженні у дітей з|із| ГЛЛ у стадії ремісії виявлені осередки|осередки| хронічних інфекцій: висока частота зубо-щелепної| патології у вигляді карієсу, хронічних гінгівітів|, парадонтитів| – у 91 (82,7%) дитини|дитяти|, у 79 (71,8%) дітей – хронічний компенсований тонзиліт, у|біля| 50 (45,5%) – хронічний фарингіт, у|біля| 31 (28,2%) – вазомоторний риніт. У 82 (74,5%) дітей визначалися блідість шкірних покривів і слизистих оболонок. Патологія опорно-рухового апарату у вигляді порушення постави, сколіозу або плоскостопості спостерігалася у 103 (93,6%) дітей. Патологія бронхо-легеневої| системи визначалася у 13 (11,8%) дітей.

Показники загального|спільного| аналізу крові у дітей з|із| ГЛЛ у стадії ремісії не виходили за рамки загальноприйнятих норм і між собою достовірно не відрізнялися, проте|однак| звертало на себе увагу те, що показники MCV|, MCH|, MCHC| розташовувалися|перебували| на нижній межі|кордоні| норми, що свідчило|засвідчувало| про приховану анемізацію| у|біля| даної категорії дітей. Показники білкового спектру у дітей з|із| ГЛЛ у стадії ремісії відповідали віковим нормам.

Дослідження стану|достатку| клітинного|кліткового| імунітету у хворих з|із| ГЛЛ у стадії ремісії виявило пригноблення Т-системи| імунітету, що виявлялося у зменшенні рівнів СD3+ на 16,4 % (Р<0,001), СD4+ на 24 % (Р<0,05) і СD16+ на 17,3 % (Р<0,05), що свідчило|засвідчувало| про порушення процесів антітілоутворення|. ІРІ також був знижений|знизити| в основному за рахунок зменшення СD4+ на 20,0% (Р<0,05). Також визначалося зниження рівня експресії СD8+ і СD20+ з боку абсолютних чисел; відносні показники пулів кліток|клітин|, які експресують| ці маркери, не відрізнялися від рівня здорових. Зниження рівня СD4+ і збережений зміст|вміст| СD8+ указували|вказувало| на пригноблення імуноглобуліноутворення| у цих дітей. Аналізуючи показники клітинного|кліткового| імунітету у дітей з|із| ГЛЛ залежно від тривалості ремісії, необхідно відзначити, що, незалежно від тривалості ремісії, мало місце пригноблення Т-ланки| імунітету. Тільки|лише| відносне значення СD20+ у всіх дітей не відрізнялося від такого у|біля| здорових. Також мала місце тенденція до збільшення показників СD4+ протягом подовження|видовження| терміну ремісії, у дітей з|із| тривалістю ремісії більше 5 років рівень СD4+ був достовірно вищим, ніж у дітей з|із| ремісією менше 2 років. У міру подовження|видовження| терміну ремісії поліпшувалося|покращувалося| співвідношення імунорегуляторних клітин|клітин| у дітей: ІРІ у них також мав тенденцію до підвищення, хоча і не досягав показника здорових дітей.

Діти з|із| ГЛЛ у стадії ремісії мали достовірно вищий середній показник абсолютної кількості клітин|клітин|, що несуть на поверхні CD95| рецептор. У прямому кореляційному зв'язку з|із| показниками CD95| перебували|перебували| показники рівня фосфотіділсеріну| (PS|), забарвленого|фарбувати| аннексином| V. У дітей з|із| ГЛЛ у стадії ремісії рівень PS| був значно вищий, ніж у дітей контрольної групи. Аналізуючи показники апоптозу у дітей з|із| ГЛЛ залежно від тривалості ремісії, необхідно відзначити, що рівні показників достовірно не відрізнялися один від одного залежно від тривалості ремісії. Встановлено|установлений|, що у дітей з|із| ГЛЛ мало місце посилення апоптозу, що виявлялося підвищеним рівнем CD95| позитивних лімфоцитів і PS|, яке практично не коригувалося протягом подовження|видовження| терміну ремісії. Під час дослідження кореляційних зв'язків між рівнем показників клітинного|кліткового| імунітету і показниками апоптозу виявлена наявність тісного зворотного кореляційного зв'язку (r<-0,5|) між показниками клітинного|кліткового| імунітету (зменшення кількості СD3+, СD4+ і СD16+) і показниками апоптозу (зростання|зріст| CD95| і Annexin| V), якій відображав|відбивав| ступінь|міру| деградації клітинного|кліткового| імунітету.

З боку гуморального імунітету у хворих ГЛЛ спостерігалося достовірне зниження рівня IgG| в порівнянні з показниками здорових дітей, а рівні IgА| і IgМ| мали лише тенденцію до зниження. Аналізуючи показники гуморального імунітету у дітей з|із| ГЛЛ залежно від тривалості ремісії, необхідно відзначити, що рівні Ig| A і Ig| М|м-коду| достовірно не відрізнялися один від одного залежно від тривалості ремісії. Рівень Ig| G із|із| збільшенням терміну ремісії мав тенденцію до підвищення і вже при ремісії більше 5 років достовірно став вище відповідного показника дітей з|із| ремісією менше 2 років, але|та| його рівень залишався нижчим за показник здорових дітей, тобто|цебто| дисбаланс гуморального імунітету зберігався у дітей з|із| ГЛЛ у міру подовження|видовження| терміну ремісії.

Рівні досліджуваних цитокінів ФНП-б, ІФ-б, і ІФ-г у дітей з|із| ГЛЛ були достовірно (Р< 0,05) вищими за аналогічні показники дітей контрольної групи. Аналізуючи показники цитокінової ланки імунітету залежно від тривалості ремісії, слід зазначити, що|слід відзначити , що| рівень ФНП-б у дітей з|із| різними термінами ремісії був вищий за норму, причому найбільш високі показники були у дітей з|із| ремісією менше 2 років, а найнижчі показники були у дітей з|із| ремісією більше 5 років. Встановлена|установлена| закономірність, пов'язана із зниженням рівня ФНП-б у дітей у міру збільшення тривалості ремісії – виявлений зворотний кореляційний зв'язок середньої сили між тривалістю ремісії і рівнями ФНП-б (r=| -0,47; Р < 0,05).

Рівні ІФ-б і ІФ-г були вищими за показники здорових дітей, і найбільші зміни визначалися у дітей з|із| меншим терміном ремісії. Виявлено зворотний кореляційний зв'язок середньої сили між тривалістю ремісії і рівнями ІФ-б (r = -0,49; Р < 0,05) і ІФ- г (r = -0,47; Р < 0,05) у дітей з|із| ГЛЛ в ремісії. При аналізі показників апоптозу і показників цитокінової| ланки імунітету виявлено кореляційний зв'язок між ними: підвищений вміст ІФ- г і ІФ-б корелював із зниженими рівнями СD3+, СD4+ і СD8+ (r = -0,50; Р < 0,05), що тісно корелює (r = 0,7; Р < 0,05) із високим рівнем CD95, що вказує на порушення реціпрокних стосунків між Тх1 і Тх2 із подальшим зниженням активності гуморального імунітету, якій зберігається за рахунок високих показників апоптозу. В процесі дослідження встановлено|установлений|, що у дітей з|із| ГЛЛ мало місце збільшення змісту|вмісту| ТБК-АП і ДК в плазмі крові приблизно в 1,2 раза у порівнянні з показниками здорових дітей. Під час аналізу показників ПОЛ у дітей з|із| ГЛЛ залежно від тривалості ремісії відзначена тенденція до зменшення концентрації ТБК-АП і ДК в плазмі крові із|із| збільшенням терміну ремісії. Причому у дітей з|із| терміном ремісії більше 5 років достовірно нижчою ставала концентрація ТБК-АП в плазмі крові у порівнянні з дітьми з|із| терміном ремісії до 2 років. Отже, діти, проліковані з приводу ГЛЛ, перебували у стані пероксидаційного| стресу, що зачіпає всі ланки АОЗ, причому у дітей з|із| раннім терміном ремісії ці явища виражені|виказувати| достовірно сильніше. Виявлені кореляційні зв'язки між підвищеним рівнем показників ПОЛ і зниженим|знизити| рівнем Т-лімфоцитів (зворотний кореляційний зв'язок між рівнем ТБК-АП, ДК і СD3+ (r = -0,50; Р < 0,05); зворотний кореляційний зв'язок між рівнем ТБК-АП, ДК і СD4+ (r = -0,47; Р < 0,05). Посилення процесів ПОЛ веде до зменшення показників СD3+, СD4+. Аналізуючи кореляційні зв'язки між показниками ПОЛ і показниками апоптозу (CD95| і Annexin| V), відзначено прямий кореляційний зв'язок між даними показниками (r> 0,5; Р < 0,05). Виявлені значущі кореляційні зв'язки між вибраними показниками відображають|відбивають| ступінь|міру| пригноблення клітинного|кліткового| імунітету.

У процесі дослідження встановлено|установлений|, що у дітей з|із| ГЛЛ достовірно були знижені|знизити|, порівняно з|порівняно із| контрольною групою, показники, що характеризують ПА (на 31%), КА (на 14%), СОД (на 20%) і АОА (на 21%), знижені|знизити| показники ГВ, ГПО і ГР. Під час аналізу показників АОЗ у дітей з|із| ГЛЛ залежно від тривалості ремісії було відзначено тенденцію до збільшення активності ферментів АОЗ із|із| збільшенням терміну ремісії. Причому активність СОД вже достовірно підвищувалася у дітей з|із| терміном ремісії до 2 років у порівнянні з дітьми з|із| великим терміном ремісії. Аналізуючи отримані|одержувати| дані, ми звернули увагу на наявність прямого кореляційного зв'язку (r < 0,5) між показниками клітинного|кліткового| імунітету (зменшення кількості СD3+, СD4+ і СD16+) і показниками АОЗ (КА, ПА, СОД, АОА). Виявлені значущі кореляційні зв'язки між вибраними показниками відображали|відбивали| ступінь|міру| пригноблення клітинного|кліткового| імунітету.

Для оцінки гормональної ланки адаптації у дітей з|із| ГЛЛ у стадії ремісії нами були визначені показники основних гормонів осі гіпофіз-ЩЗ-наднирки| (АКТГ, кортизол). Встановлено|установлений|, що показники кортизолу (627,9 34,1 нмоль/л) і АКТГ (11,14 0,79 пмоль/л) у дітей з|із| ГЛЛ у стадії ремісії були достовірно (Р < 0,05) вище за показники дітей контрольної групи. Під час аналізу показників гормонів адаптації у дітей з|із| ГЛЛ залежно від тривалості ремісії виявлено тенденцію до зменшення змісту|вмісту| кортизолу і АКТГ із|із| збільшенням терміну ремісії. Рівень кортизолу був достовірно вищим у всіх групах дітей з|із| ГЛЛ, порівняно з|порівняно із| контролем, і статистично не розрізнявся по рівню між дітьми з|із| різними термінами ремісії. При аналізі структури пацієнтів залежно від рівня кортизолу в сироватці крові виявлено, що всього у 4 (3,6 %) дітей був нормальний рівень кортизолу (зразкова однакова кількість з|із| груп з|із| різними термінами ремісії). У 11 (10,0%) дітей визначався знижений|знизити| рівень кортизолу, причому 8 (7,3%) дітей належали до групи з|із| ремісією від 2 до 5 років. У 3 (2,7 %) дітей визначався надвисокий рівень кортизолу, при цьому в групі з|із| ремісією менше 2 років таких дітей не спостерігалося. Проведені дослідження констатували дисбаланс в гормональній ланці адаптації у пацієнтів. Підвищена продукція кортизолу у пацієнтів з|із| ГЛЛ у стадії ремісії вказувала|вказувала| на високу функціональну активність кори надниркових залоз у обстежених дітей, яка є|з'являється| результатом стресово-адаптаційної реакції гіпоталамо-гіпофізарної системи, що відбулася в організмі в результаті|унаслідок| лікування і на тлі|на фоні| хронічної психоемоційної напруги|напруження|, викликаної|спричиняти| перенесеною хворобою.

Для встановлення фази адаптаційного процесу (адаптаційній реакції) ми використовували критерії оцінки лейкоцитарної формули, запропоновані Л.Х. Гаркаві із|із| співавт|. (2004). Реакції адаптації були визначені залежно від терміну ремісії у дітей з|із| ГЛЛ. Отримані результати були зіставлені з|із| реакціями адаптації дітей контрольної групи. Велика частина|частка| дітей з|із| ГЛЛ (76 чол., 69,0%) належала до низького рівня реактивності. Причому у дітей з|із| терміном ремісії менше 2 років (18 чол.; 78,1 %) цей відсоток|процент| був вищий, ніж у дітей з|із| терміном ремісії 2-5 років (35 чол.; 71,5 %) і більше 5 років (23 чол.; 60,5 %). Тільки|лише| у 25 (22,7 %) дітей реакції адаптації можна було розцінювати, як фізіологічні. Це реакції тренування, спокійної активації і підвищеної активації високого рівня реактивності. У міру подовження|видовження| терміну ремісії спостерігалася тенденція до збільшення кількості дітей із|із| фізіологічними реакціями. При ранньому терміні ремісії (до 2 років) таких дітей було всього 4 (17,3 %), при ремісії більше 5 років їх стало 9 чоловік (23,7 %). Мало місце достовірне зниження реакції спокійної активації низького рівня у міру збільшення тривалості ремісії. Решта всіх реакцій віднесена до реакцій, що відбуваються з|із| напругою|напруженням|. Найбільша кількість випадків припадала|припадало| на реакції переактивації| як низького, так і високого рівня реактивності: всього 31 (28,2 %) дитина|дитя|. У міру збільшення терміну ремісії також була|наявний| тенденція до зменшення кількості дітей з|із| реакцією переактивації| низького рівня. Значний відсоток|процент| у дітей з|із| ГЛЛ складали реакції стресу – 13 (11,8 %) чоловік, причому при різних термінах ремісії цей відсоток|процент| був приблизно однаковий. У контрольній групі 13 (52,0 %) дітей мали фізіологічні показники реакції адаптації, 3 (12,0%) чоловіка – реакції переактивації| високого рівня і 9 дітей (36,0 %) мали адаптаційні реакції низького рівня, причому реакції переактивації| спостерігалися лише у 2 (8,0 %) чоловік. Таким чином, діти, які були проліковані з приводу ГЛЛ і знаходилися|перебувають| у стадії ремісії, мали переважно реакції адаптації низького рівня з|із| превалюванням|переважати| реакцій переактивації| і стресу. У міру збільшення терміну ремісії зменьшувалася кількость дітей, що мали реакції низького рівня, але|та| їх було достовірно менше в порівнянні з контрольною групою.

Враховуючи результати проведеного обстеження стану|достатку| імунно-гормональної регуляції у дітей з|із| ГЛЛ в ремісії, ми прийшли до висновку|укладення|, що у даних дітей були|наявний| порушення з боку імунної системи організму, які були|з'являлися| наслідком перенесеного основного захворювання і застосування|вживання| агресивної поліхіміотерапії у поєднанні з променевим лікуванням, а також була наявна супутня патологія. Ці порушення практично не зменшувалися у міру подовження|видовження| термінів ремісії і, поза сумнівом|безсумнівно|, вимагали корекції для поліпшення|покращання| стану|достатку| здоров'я цієї категорії дітей, а значить, і для поліпшення|покращання| якості їх життя.

У зв'язку з цим нами було розроблено і упроваджено комплекс санаторно-курортної реабілітації, який включав: адекватну дієту, що містить вітаміни антиоксидантної дії, збагачену пектинами; ентеросорбцію; РГГ, ЛФК; кліматолікування по щадному режиму, який відповідав адаптаційним можливостям організму. Виключалася пряма дія сонячних променів на незахищену шкіру. Аеротерапія проводилася у вигляді ігор, прогулянок на свіжому повітрі, повітряних ванн при ЕЕТ 19-21С. Діти отримували сонячні ванни розсіяної радіації при РЕЕТ 19-22С. На пляжі дітям дозволялося знаходитися під тіньовим навісом вранці до 10-11 годин, увечері – після 17 годин. У санаторно-курортний комплекс включалися морські купання в теплу пору року або купання в басейні в холодну пору року; санація осередків хронічної інфекції; ароматерапія із застосуванням ефірних масел Криму, яка проводилася у вигляді аерофітотерапії з використанням ароматерапевтичного засобу «Поліол», призначеного для ароматизації повітря, розробленого вченими Кримського Республіканського НДІ фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І.М. Сєченова (патент № 41560); синглетно-киснева терапія № 8 застосовувалася з метою імунокорекції і нормалізації процесів ПОЛ і АОЗ; спєлєотерапія № 8; помірний масаж м'язів спини, ступнів для корекції ортопедичної патології. Після періоду адаптації проводилося водолікування у вигляді загальних ванн за запропонованою нами оригінальною методикою. При виборі лікувального комплексу дітям з ГЛЛ у стадії ремісії враховували наступне: тривалість ремісії, характер супутнього захворювання, сезон лікування (весняно-осінній, коли відсутня підвищена інсоляція), адаптаційно-пристосовні можливості організму. З огляду на це, вживані методики реабілітації повинні бути щадячими, м'якими, оптимальними для ослабленого організму, не викликати різких зрушень у функціонуванні систем, оскільки різкі стимулюючі дії можуть привести до зриву ремісії. Тривалість реабілітації склала 24 дні.

Відповідно до цього|уявляти| комплексу реабілітаційних методів проліковано 110 дітей з|із| ГЛЛ у стадії ремісії. Віддалені (через 1-3 роки) результати пропонованого комплексу санаторно-курортної реабілітації вивчені у 42 дітей, причому у|біля| 14 з|із| них із|із| 3-кратним щорічним перебуванням на Євпаторійському курорті.

Ефективність санаторно-курортної реабілітації оцінювали за загальним|спільному| станом|достатку| дитини|дитяти|, його скаргами, параметрами інструментального і лабораторного досліджень.

У всіх дітей в процесі СКР зберігалася стійка клініко-лабораторна| ремісія. Застосування|вживання| комплексу реабілітаційних заходів надало|робив| позитивного впливу на стан|достаток| здоров'я дітей, який знайшов віддзеркалення|відображення| у динаміці клінічних симптомів і лабораторних показників. Оцінюючи|оцінювати| клінічну картину у дітей з|із| ГЛЛ після|потім| курсу санаторно-курортної реабілітації, ми виявили зниження кількості скарг на швидку стомлюваність, дратівливість, млявість і слабкість приблизно у 2 рази. Особливо це було помітно у дітей з|із| ремісією більше 5 років, серед яких зі|із| скаргами на швидку стомлюваність і дратівливість залишилося по троє|три| дітей і зі|із| скаргами на млявість і слабкість всього 1 дитина|дитя|. Практично в 3 рази зменшилася кількість дітей із|із| головним болем і неспокійним сном, в 5 разів – із|із| болями в області серця і з|із| дискомфортом шлунково-кишкового тракту, значно зменшилася кількість дітей з|із| емоційною|емоціональною| лабільністю і тривожністю. Найменша кількість дітей з|із| вищепереліченими скаргами спостерігалася у групі дітей з|із| ремісією більше 5 років. Дана тенденція не знівелювалася в катамнезі.

Також після|потім| курсу СКР відмічено поліпшення|покращання| і з боку показників периферичної крові у дітей з|із| ГЛЛ в ремісії. Визначалося достовірне (P < 0,05) збільшення змісту|вмісту| гемоглобіну, тромбоцитів, лейкоцитів і лімфоцитів і деяке зменшення нейтрофілів і моноцитів. При цьому всі показники не виходили за рамки фізіологічної норми. В процесі СКР не спостерігалося погіршення стану|достатку| здоров'я ні у однієї дитини|дитяти|.

Після|потім| проведення комплексу СКР відмічено значне поліпшення|покращання| в показниках реакції адаптації по Гаркаві Л.Х. порівняно з|порівняно із| аналогічними показниками до лікування. Так, мода гістограми перемістилася на реакції високого рівня реактивності. Гармонійні реакції визначалися у 70 (63,6%) дітей з|із| різними термінами ремісії. Найбільший відсоток|процент| з|із| гармонійних реакцій складали фізіологічні реакції спокійної (у 16 дітей – 14,5%) і підвищеної (у 29 дітей – 26,4%) активації. Визначалося достовірне збільшення кількості дітей з|із| реакціями підвищеної активації в різні терміни ремісії і з|із| реакціями спокійної активації, в основному з|із| групи дітей з|із| ремісією 2-5 років. Більш ніж в 2 рази зменшилася кількість дітей з|із| реакціями переактивації| і в 9 разів з|із| реакціями стресу низького рівня. Враховуючи вищевикладене, можна стверджувати, що СКР благотворно впливає на реакції адаптації дітей з|із| ГЛЛ, наближаючи їх до реакцій здорових дітей.

Аналіз стану|достатку| показників клітинної|кліткової| ланки імунітету у дітей з|із| ГЛЛ після|потім| курсу СКЛ відзначив збільшення абсолютного і відносного змісту|вмісту| клітин|клітин| CD3+|, CD4+| і CD16+| у дітей з|із| різними термінами ремісії. При цьому рівень CD3+| і CD4+| клітин|клітин| все ще залишався нижчим за контрольні величини, а кількість CD16+| клітин|клітин| за відносним змістом|вмісту| не відрізнялася від показників здорових дітей. У всіх дітей зміст|вміст| CD8+| клітин|клітин| достовірно підвищився тільки|лише| за абсолютною величиною, процентний|відсотковий| же зміст|вміст| цих кліток|клітин| залишився приблизно на тому ж рівні. Співвідношення CD4+/CD8+ зросло і статистично не відрізнялося від фізіологічної норми. Відносний зміст|вміст| кліток|клітин| CD20+| залишився приблизно таким же, як і до СКР у дітей з|із| різною тривалістю ремісії, а абсолютна величина цих кліток|клітин| достовірно підвищилася за рахунок абсолютного збільшення лімфоцитів і не відрізнялася від величини здорових дітей. З боку гуморального імунітету також наголошувалася позитивна динаміка, що виявилося достовірним підвищенням рівня IgA| і IgG|, при цьому рівень останнього не досяг показника здорових дітей. Аналізуючи динаміку імуноглобулінів залежно від терміну ремісії, відмічено|помітити|, що рівень IgA| підвищувався у всіх дітей, окрім|крім| пацієнтів з|із| ремісією менше 2 років. У них спочатку кількість IgA| не виходила за рамки фізіологічної норми, і