Рис. 2. Циркадність змін АЧТЧ і ФГ при різних формах ІХС.

Вечірні і нічні години в групі на Q-ІМ із АГ характеризувались найбільшою депресією фібринолізу, в той час, як в групі на Q-ІМ без АГ найменш пригніченою ФАК була в ранковий період, зазнаючи з 12.00 подальшого пригнічення на 14,3% (р<0,01); (6.00 і 18.00) – 15,0%; (6.00 і 24.00) – 17,1%. Як свідчать дані рис. 3 циркадність ФАК простежувалась у контролі і групах дестабілізації ІХС. В 2 групі збережена циркадність ФАК підтверджувалась 20% (р<0,01) пригніченням ФАК між 6.00 і 12.00. Напроти більшого пригнічення у хворих на Q-ІМ без АГ зазнавала ХЗФА. В обох групах найбільша депресія контактного фібринолізу встановлена в ранкові часи. Так, в 6.00, 12.00, 18.00, 24.00 вона відповідно на 67,0% (p<0,05), 51,4% (p<0,01), 55,2% (p<0,05), і 48,6% (p<0,02) перевищували такі ж показники групи контролю. Характер змін фібринолізу за визначенням ХЗФА у 2 групі хворих, які отримували стандартне лікування, мав стерту циркадність, проте вони відмічались на фоні більш активного контактного фібринолізу. Істотною видалась циркадність коливань рівня плазміногену (ПГ) у групі хворих на Q-ІМ без АГ. Рівень ПГ у групах порівняння в ранковий час був найвищим, ніж в інший час доби. Проте в подальшому в період найбільшої фізичної активності його рівень до 12.00, 18.00 знижувався відповідно на 7,1% (р<0,01) і на 9,0% (р<0,01), що було свідченням активації плазмінової системи з подальшою тенденцією збільшення рівня ПГ до 24.00 і виснаженням цієї ланки під ранок Вивчення рівня ПГ, який також характеризує систему фібринолізу, встановило в обох групах дестабілізації ІХС його найвищі абсолютні значення в ранковий період, хоча в групі тромболізису він досить високим був ще з ночі. Таке гальмування природньої активації ПГ може індукувати гіперкоагуляцію, призводити до розвитку масивного тромбоутворення і ретромбозів. А в полуденний і вечірній періоди в групі хворих, яким проводилась ТЛТ, плазмінова система порівняно з ранком була більш достовірно активнішою. Отже, активація ПГ піддається циркадним коливанням зі спадом в ранішні часи, коли ймовірність розвитку гострого ІМ, раптової смерті і церебрального інсульту є чи не найбільшою, що узгоджується з даними літератури (Maemura K., 2000;
Pinotti M., 2005).

Рис. 3. Циркадність фібринолізу при різних формах ІХС.

Інтерпретація показників антикоагулянтної системи встановила, що активність АТ ІІІ в 12.00 порівняно з 24.00 на 4,3% (р<0,01) була вищою в 2 групі хворих і в ранкові часи у хворих на Q-ІМ без АГ(1 група) – з подальшим зменшенням на 6% ( р<0,05) як в полуденні, так і нічні часи. Так, мінімальними виявились значення АТ- ІІІ в обох групах в нічні часи. Подібні зміни відмічались щодо активності протеїну С (ПС). Спостерігалась циркадність змін ПС у хворих на Q-ІМ без АГ з найбільш піковою його концентрацією в ранкові часи і поступовим плавним зниженням впродовж доби з досягненням мінімальних значень о 24.00.
У групі хворих на Q-ІМ із АГ рівень ПС, зменшуючись на 4% (р<0,05) відносно ранкових значень до 12.00, в подальшому зазнавав повторного зростання в 18.00 на 6% (р<0,05) до цифр, які перевищили абсолютні добові значення. Отже, у групі хворих на Q-ІМ без АГ лише завдяки найвищому сумарному протизгортуючому потенціалу АТ- ІІІ і ПС в ранкові часи відмічена готовність цієї системи за умов підвищеного тромбоутворення до циркадного коригування цих змін.

Отже, виявлені циркадні зміни плазмового гемостазу пояснюються відсутністю в анамнезі 1 групи хворих артеріальної гіпертензії, так і ймовірно проведеною з перших годин захворювання ТЛТ. Менш динамічними виявились зміни у групі хворих на Q-ІМ із АГ. Циркадності ферментативного і неферментативного фібринолізу протистоїть відсутність варіабельності змін більшості показників згортувального потенціалу.

Окрім інтересу, який для нас уявляє циркадність показників гемостазу під впливом АГ за умов ГКС, інший аспект, який ми проаналізували – це оцінка варіабельності змін системи гемостазу при різних формах ІХС, під впливом АГ, тобто в 2-ій і 3-ій групі.

Серед порівнюваних груп найсуттєвішого пригнічення зазнавала система фібринолізу у хворих із стабільним перебігом ІХС із АГ(3 група) і з найбільшою депресією ФАК о 24.00. Зважаючи на більш активний фібриноліз за ЧЕЛ у групі хворих на ГІМ із АГ пікове її пригнічення припадає не лише на нічний час, а і на вечірні часи. В групах з різними формами ІХС стертість варіабельних змін з боку ХЗФА проявлялась найбільшою депресією в ранкові часи. З урахуванням циркадності достовірними видались зміни в 12.00, де на 35% (р<0,02) більш пригніченою була ХЗФА у хворих на ГІМ із АГ. Хоча потенціал плазмінової системи за рівнем ПГ був більш виражений у групі хворих на ГІМ із АГ, щодо групи стабільного перебігу ІХС із його високо стабільним рівнем впродовж доби, проте у групі стабільної ІХС він встигав виснажуватися під ранок. В таких випадках навіть незначний дисбаланс в системі згортання крові при досить вираженій депресії фібринолізу не може достатньою мірою компенсуватись протизгортуючою системою.

Такі зміни практично за всіма показниками можуть бути одним із пускових механізмів дестабілізації ІХС. Серед порівнюваних груп у хворих із стабільною ІХС і АГ на фоні найменшої згортуючої активності, урівноважених поетапних процесів згортання крові простежувалась знижена циркадність їх коливань.Так, залишаючись в межах контролю, вони незначно поступались показникам групи хворих на ГІМ із АГ. Рівень ФГ у хворих на ГІМ із АГ був вищим, і найвищим порівняно до 3 групи був відсоток у ранкові часи, що склало 34%, у 18.00 ФГ – достовірно на 20% (р<0,02) перевищував подібний показник групи хворих із стабільною ІХС. Підвищені рівні ФГ обох груп зранку, а у хворих на стабільну ІХС з піковим рівнем ще з ночі несуть потенційний ризик підвищеного тромбоутворення. Від розбалансованості поетапних процесів згортання крові, резервних його можливостей, з одного боку, а з іншого- від активності ферментного і неферментного фібринолізу залежить сценарій перебігу захворювання. Так, за рахунок АТ-ІІІ потенціал протизгортуючої системи, превалюваючи у групі стабільної стенокардії, залишався стабільно однаковим впродовж денного періоду. В той час, як в групі на ГІМ активність ПС була вищою в ранковий і вечірній час, в групі стабільної стенокардії найвищих цифр ПС сягав у нічний час з несуттєвою циркадністю. І все це утримувало динамічну рівновагу. Отже вплив АГ за стабільного перебігу ІХС більш суттєво стирає циркадність з боку показників плазмового гемостазу.

Єдність атеротромбозу, як патогенетичного вияву ГКС, підтверджується циркадністю змін не лише з боку показників плазмового гемостазу, а і ліпідного профілю. Особливістю ліпідного обміну у пацієнтів на ГІМ із АГ є більш нижчі рівні загального ХС і його фракцій порівняно до групи стабільної ІХС із АГ і з достовірною відсутністю змін щодо ліпідограми у хворих на ГІМ без АГ. В групі контролю ХС ЛПНЩ, зазнаючи циркадних змін найнижчими за значеннями були в нічний і ранковий періоди, з відмінністю 8,2%(p<0,05), і відповідно в групах асоційованих артеріальною гіпертензією стабільної ІХС і ГІМ – 15,2%( p< 0,05) і 46,3%. В той час, як в групі контролю ТГ були найвищими в 24.00, так в групах стабільної ІХС і ГІМ, поєднаних із АГ, найбільші їх значення припадали на 18.00. На 7,9% ( p< 0,05) ТГ були вищими в 24.00 порівняно з 18.00 в групі контролю, тоді як в групах ІХС і ГІМ із АГ вони в цей період на 21,5% і 26,4% були достовірно більшими за ранкові їх значення. О 18.00 в групах з різними формами ІХС, поєднаних із АГ циркадно найвищими залишались не тільки рівень ТГ, а і КА, найнижчими були рівні ХС ЛПВЩ. При різних формах ІХС простежувалась погодинна достовірна циркадність за двома показниками ТГ і ХС ЛПНЩ. Найбільш атерогенні ХС ЛПНЩ, хоча і починали підвищуватися з вечора, найбільших змін зазнавали зранку (6.00) і сягали найвищих цифр в своїй групі (ГІМ), дещо поступаючись значенням групи на ІХС, АГ. Можливо, саме відмінність циркадного профілю, його коливань з превалюванням найвищих значень ХС ЛПНЩ в нічно-ранковий час, навіть за умови втрати циркадності загального ХС пояснюють потенційно вищим ризик в групі ГКС на цю пору доби серцево-судинних інцидентів порівняно з групою стабільної ІХС і АГ. Були встановлені достовірні прямо і зворотно пропорційні кореляційні зв’язки при ГКС із АГ між ЗХС,ХС ЛПНЩ: із VLF, LF (r=0,35, r=0,37, r=0,38, r=0,41) як маркерів симпатичної модуляції ВНС; із КСР (r=-0,40,r=-0,35) із КДО(r=-0,37,r=-0,31); із КСО (r=-0,45,r=-0,41), а також із віком ( r=-0,50,r=-0,41).

Вивченню особливостей коливань АТ, добова динаміка коливань АТ у пацієнтів на гострий ІМ, зв’язок ДМАТ із клінічним перебігом захворювання та їх значення у прогнозуванні ускладнень післяінфарктного періоду стало наступним фрагментом роботи. Хоча зв’язок величини діастолічного АТ і ризику розвитку ІХС впевнено доказаний, а в дослідженні SysEur продемонстровано чітке зниження частоти фатального і нефатального ІМ, ішемічного інсульту на фоні зниження систолічного АТ і семикратне збільшення ризику смерті при потовщенні задньої стінки ЛШ на 1 мм, проте досі невизначеними є питання, який із рівнів АТ і в який період доби може ініціювати несприятливий перебіг подій і прогнозувати ускладнення післяінфарктного періоду (Parati G., 2006; Кобалава Ж.Д., 2002). Діагностичні моделі ДМАТ до цього часу практично не використовувались у хворих на гострий ІМ. Лише окремими дослідженнями пропонуються значення показників ДМАТ, які асоціюються із ускладненим перебігом ГІМ. Проте неоднозначність результатів, відсутність переконливих доказів зв’язку добових коливань АТ із перебігом ГІМ визначило актуальність нашої роботи.

ДМАТ проведений 110 хворим серед яких у 30 перебіг АГ в минулому, ускладнився гострим ІМ, у 80 пацієнтів розвинувся ГКС, причому у 30 хворих за відсутності АГ в анамнезі.

Не дивлячись на нормалізацію офісного АТ у всіх хворих з перших днів дестабілізації ІХС із анамнезом АГ спостерігались вищими показники середньодобового АТ, як систолічного, так і діастолічного, порівняно до групи
Q-ІМ без АГ. Так, на 10 добу гострого ІМ в групі хворих на Q-ІМ із АГ порівняно до групи Q-ІМ без АГ достовірно на 18% (p<0,001) вищими були значення середньодобового САТ (124,0±10,5 мм рт.ст/108,8±7,7мм рт.ст.) і на 11% (p<0,03) ДАТ (73,6±10,6 мм рт.ст /65,5±4,65 мм рт.ст.) Середній АТ за добу в групі хворих на Q-ІМ без АГ був на 8,8% (p<0,003) меншим за показники Q-ІМ із АГ і становив 79,4±2,6 мм рт.ст. Проте варіабельність АТ в обох групах була в межах нормальних величин. Показники «навантаження тиском» – ІЧ гіпертензії в групі на Q-ІМ без АГ, відповідаючи нормативним, достовірно більшими були у пацієнтів на Q-ІМ з АГ впродовж доби за САТ, так і ДАТ. Систолічний ІЧ гіпертензії в групі на Q-ІМ із АГ в 6,3 рази (p<0,001), а діастолічний ІЧ гіпертензії в 8,2 рази (p<0,001) були більшими від показників у хворих на Q-ІМ без АГ. Достовірно більшими в групі на Q-ІМ із АГ були і індекс площі гіпертензії за САТ і ДАТ. Звертає увагу незначне зниження показників ДІ для САТ 9,2±5,2 та ДАТ 8,6±7,4 у групі пацієнтів на Q-ІМ без АГ. Проте у хворих Q-ІМ із АГ ДІ був ще нижчим. Таким чином, наявність монофазної кривої САТ і ДАТ у хворих на ГІМ на фоні нормотензії в післяінфарктному періоді можна пояснити наслідками ураження міокарда, впливом лікування та адаптивною підтримкою перфузії в життєвоважливих органах. Аналіз показав, що на 10 добу гострого ІМ добовий профіль САТ типу (non-dipper) спостерігався у 63% пацієнтів, у 15% – нормальний профіль САТ по типу (dipper), «нічна гіпертензія» або тип
(night peaker) – у 20% хворих, незначний відсоток 2% – становив тип (over dipper), який супроводжував клініку гострої шлунково-кишкової кровотечі.

На 10 добу гострого ІМ, асоційованого АГ відмічене значне підвищення показників ранкового підйому АТ, особливо швидкості РПДАТ. Клінічне значення такого підйому пояснює найбільшу кількість випадків повторного ІМ, мозкового інсульту та раптової кардіальної смерті в цей час доби (Kario K., 2003;
Kaplan N.M., 2003). Також було встановлено, що АГ за умов ГКС втрачає свою рушійну роль і на відміну від хворих за стабільного перебігу ІХС із АГ, крива АТ супроводжується нормальною варіабельністю АТ і нормальними: середньодобовими показниками, «навантаженням» САТ вдень щодо контролю.

З метою встановлення особливостей впливу АГ за умов стабільної ІХС та при її дестабілізації було оцінено добовий профіль АТ у групах порівняння. По кількості хворих, за варіабельністю АТ групи були однотипні. Проте середньодобові величини АТ, САТ і ДАТ впродовж доби були вищими у групі стабільного перебігу ІХС із АГ і з анамнезом перенесеного ІМ. Так, у цій групі найвищим – на 29,2% (р<0,01) був середній добовий АТ, що становило 120±20,4 (95% ДІ 127,3-112,1). На протязі доби ДАТ у групі стабільної ІХС і АГ хоча на 9,3% (р<0,05) перевищував відповідний показник групи Q-ІМ із АГ, проте дещо стиралась міжгрупова відмінність по рівню ДАТ вночі.

Впродовж доби ІЧ гіпертензії САТ і середнього АТ, який характеризує гіпербаричне навантаження на органи мішені у групі стабільної ІХС із АГ також був вищим відповідно на 47,8% і 50,1%( р<0,02) щодо групи Q-ІМ із АГ, що склало (95% ДІ 59,7-34,4) та (95% ДІ 54,2-30,4). Однак, у групі хворих на Q-ІМ із АГ показники ІЧ гіпертензії за його діастолічним рівнем вдень і вночі , як і ІЧ САТн дещо, перевищуючи нормативні значення, проте були меншими від показників групи із стабільною ІХС і АГ.

Щодо варіабельності САТ і ДАТ його середньодобових значень їх величини були в межах норми в обох групах. Варто зазначити, що швидкість РП САТ і ДАТ різко відхилялася від норми, причому більший відсоток відхилення зафіксовано для ДАТ, особливо в групі хворих на Q-ІМ із АГ. Натомість ШРП САТ була приблизно в 2,5 рази вище норми. Відомо, що ранковий підйом АТ поряд із гіперактивацією тромбоцитарного гемостазу, депресією фібринолізу, як пускові механізми послідовних нейрогуморальних і гемодинамічних змін, призводять до серцево-судинних і цереброваскулярних катастроф (Дзяк Г.В. і співавт., 2005). Найінформативнішими параметрами в ураженні органів-мішеней при АГ, окрім ДІ, ВАТ,часу і швидкості РП АТ вважається і ПАТ(Шальнова С.А., 2002; Моисеев В.С., 2002; Li Kalug W., 2005). ПАТ є незалежним предиктором серцево- судинної смерті у чоловіків із нормальним АТ і у жінок із АГ (Кобалава Ж.Д., 2000).Так ПАТ >50 мм.рт.ст у чоловіків із нормальним АТ асоціюється із підвищенням кардіальної смерті на 40% і з підвищеним АТ на – 48%.За даними нашого дослідження ПАТ у групі стабільного перебігу ІХС становив (79,9±19,5), що на 22,6% (р <0,02) було вищим, порівняно з групою Q-ІМ, асоційованого АГ (61,9±19,3). Зважаючи на превалювання нормотензії і гіпотензії за умов ГКС, асоційованого АГ нами були також встановлені зміни ІЧ гіпотензії за діастолічним рівнем АТ, а виявлена гіпотензія у 9% хворих поглиблювала вираженість ішемічних змін. Різної сили кореляційні зв’язки були встановлені між циркадними змінами ДМАТ і ВРС, ДМАТ і показниками кардіогемодинаміки. Індекс часу і площі гіпотензії корелював із показниками вагусної активності. Так середньої сили прямопропорційні зв’язки встановлені впродовж доби, в активний і пасивний періоди із HF і rMSSD, та сильна кореляція із pNN50. Прямопропорційна кореляція існує між СІ та денними значеннями ВСАТ і ДАТ, та зворотня – із нічними їх значеннями. Встановлені зв’язки між ММЛШ із ДІ за діастолічним рівнем зниження АТ та іММЛШ із ЧСС; прямопропорційні і зворотні між ВТС і відповідно із ІЧ гіпертензії, площі гіпертензії та індексом площі гіпотензіі.

Незважаючи на тривале застосування методики вивчення ВРС, дотепер маловивченим залишається питання впливу АГ на циркадність показників ВРС у хворих на Q-ІМ. Для порівняння показників ВРС нами обстежено 80 хворих
(10 жінок і 70 чоловіків) віком від 35 до 75 років (середній вік – 50 ± 23,7 років) на 10 добу ГІМ. В анамнезі – у 50 пацієнтів відмічалась АГ від 5-20 років. 30 хворим за відсутності АГ в анамнезі був проведений системний тромболізис альтеплазою (18 чоловік) і стрептокіназою (12 чоловік).

Аналіз ВРС у хворих на ГІМ із АГ і без такої встановив, що групи достовірно відрізнялися між собою лише за показником МODA. Так, в групі пацієнтів на ГІМ без АГ МODA становила 0,85±0,05 порівняно до групи пацієнтів на ГІМ із АГ 0,97±0,2 (р<0,02). Загалом у групі на ГІМ із АГ простежувалась тенденція зниження ВРС переважно за рахунок парасимпатичних впливів ВНС (SDNN, SDАNN, SDNNі, НF) і симпатичних впливів LF на фоні дещо більш виражених нейрогуморальних впливів, про що свідчить зростання її нейрогуморальної компоненти – VLF. Не виключено, що на результати ВРС у хворих на ГІМ без АГ, можливо, впливала і проведена ТЛТ в перші години розвитку захворювання. Проте не було встановлено у хворих на ГІМ без супутньої АГ істотних відмінностей як за часовими, так і спектральними показниками ВРС в залежності від застосованого тромболітичного агенту. Лише середньодобовий SDNNI, як маркер парасимпатичного впливу, вірогідно вищим видався в групі пацієнтів, яким застосовувалась стрептокіназа і становив 65,5±38,4(95% ДІ 87,2-43,8), порівняно до групи застосованої альтеплази 62,2±14,6 (95% ДІ 68,9-55,5). Були виявлені циркадні особливості ВРС у групі пацієнтів на ГІМ без АГ. Відмічено, що симпатична активність у групі хворих, яким застосовувалась альтеплаза превалювала вдень із виснаженням його вагусного компонента вночі. Натомість, у групі пацієнтів, яким з перших годин ІМ отримували стрептокіназу, досить високий симпатичний потенціал вночі урівноважувався і вищим парасимпатичним (рис. 4). Таким чином, у групі хворих на Q-ІМ, без АГ не лише медикаментозні режими, а і циркадні зміни вегетативного дисбалансу, обумовлюючи вираженість і тривалість ішемії у групі застосованої А супроводжувались частішою б/больовою елевацією сегмента ST вночі, порівняно з днем, порушеннями ритму. Шлуночкові порушеня ритму переважали в активний період у групі пацієнтів на ГІМ із АГ і ініціювались низькою ВРС. Отже, ВРС у групі пацієнтів на Q-ІМ із АГ відображається неістотним зниженням активності симпатичного відділу і значною депресією парасимпатичного відділу НС. В обох групах при рецидивуючому перебігу ІМ спостерігалося значне зниження парасимпатичної активності за рахунок pNN50.

Рис. 4. Показники ВРС.

Зниження показників ВРС у хворих на ГІМ, асоційованого АГ, підвищує ймовірність розвитку не лише рецидиву ГІМ, а і збільшує ризик смертності від гострої СН, фатальних аритмій. Хоча не були встановлені достовірні зв’язки показників ВРС з особливостями клінічного перебігу ГІМ із АГ, проте багатофакторний аналіз виявив у пацієнтів на ГІМ без АГ циркадність достовірних тісних кореляційних зв’язків з показниками кардіогемодинаміки, зокрема, ФВ із VLF r=0,65, VLF ночі r= -0,85, ТР r=-0,31,CI r=0,65, nLF r=0,59, nHF r=-0,59,
pNN50 ніч r=-0,69. LF добова, денна, нічна, HF добова, денна, нічна, nLF, nHF, pNN50, ТР день, rMSSD корелюють із лінійними і об’ємними параметрами
ЛШ- КДР, КСР, КДО, КСО.

На 10 добу захворювання за однакових офісних рівнів АТ ступінь гіпертрофії міокарда є вищою при дестабілізації ІХС із АГ.Встановлені достовірні кореляційні зв’язки між товщиною ЗСЛШ максимальними: середнім АТ, ЧСС і мінімальним ПАТ(r=-0,54;r=-0,33; r=0,40), ВДАТ ночі. Найбільших морфометричних змін зазнає геометрія ЛШ у хворих на НС, частіше гіпертрофія є концентричною, це обумовлює вираженість прихованої ішемії міокарда, проте високий серцевий викид забезпечує адекватність гемодинаміки і перфузії. Реперфузійна терапія у хворих на ГІМ без АГ за умов ранннього ремоделювання ЛШ з формуванням ексцентричної ГЛШ сприяє достовірному покращенню скоротливої здатності ЛШ.

При застосуванні альтеплази ФВ виявилась вищою на 5,7% (р<0,02), порівняно з групою хворих на ГІМ із АГ і на 12% – порівняно з групою, яка отримувала стрептокіназу.

На основі проведеного багатофакторного аналізу встановлені кореляційні зв’язки між параметрами кардіогемодинаміки і ВРС у хворих на ГКС із АГ представлені рис. 5.

Рис. 5. Кореляційні зв’язки показників кардіогемодинаміки і ВРС.

Статистичний багатофакторний аналіз по впливу різних факторів на перебіг госпітального періоду Q-ІМ як із АГ, так і за її відсутності методом

логарифмічної регресії не виявив відмінностей по впливу більшості із них. З однаковою частотою зустрічалась в обох групах рецидивуюча ішемія.

Проте за наявності РПІС і значень OR=0,71(p=0,51) ризик її розвитку у хворих на Q-ІМ із супутньою АГ, наближаючись до такого у хворих на ГІМ без АГ навіть недостовірно на 29% був ще нижчим. Недостовірно вдвічі меншим був ризик рецидивуючого перебігу ІМ із АГ. Проте аналіз показав, що стенокардія, яка передувала розвитку ГІМ із АГ достовірно зменшувала ризик подальших подій у цій групі хворих (OR=0,15, р=0,002). Натомість, ті пацієнти у яких гострий ІМ був першим проявом ІХС при OR=6,9 (р=0,013) мали в 6,9 рази вищим ризик несприятливих подальших подій щодо групи на Q-ІМ без супутньої АГ. При рівнозначності шансів у групі хворих на ГІМ із АГ, які мали НС, повторні ІМ, атиповий перебіг ризик є також меншим. Із найбільшою вірогідністю це обумовлено не стільки анамнестичною присутністю АГ, а скільки ймовірно впливом ТЛТ.

Оцінюючи вплив некардіальних супутніх захворювань у хворих на Q-ІМ, асоційованого АГ і без такої ми встановили, що при поєднанні ГКС із некардіальною патологією (захворювання ГБС, ЦД ІІ типу, ПТГ, захворювань ШКТ лише за поєднання Q-ІМ, асоційованого АГ із ХОЗЛ OR=4,75 вказує на ймовірний найбільший ризик несприятливих подій. Незначним майже однаково підвищеним є ризик шансу подій при порушенні вуглеводного обміну – при ЦД ІІ типу OR=1,77(95% ДІ 0,13-2,45) і порушенні толерантності до глюкози OR=1,66 (95% ДІ 0,20-1,79).

Щодо групи хворих на Q-ІМ без АГ, то загалом шанс розвитку подій у цій групі хворих навіть за поєднання із супутніми некардіальними захворюваннями є недостовірно нижчим порівняно до групи хворих на Q-ІМ із АГ. Так, майже вдвічі меншими є шанси ризику подій за умови відсутності АГ в анамнезі у хворих на ЦД ІІ типу, і ПТГ, а при поєднанні Q-ІМ без АГ із ХОЗЛ OR=0,21(95% ДІ
0,08-0,56) (p<0,001) ризик є чи не найменшим.

Ось чому проведений системний тромболізис у цій групі хворих виявився ймовірно найбільш ефективним. Проте слід враховувати дещо вищі в групі хворих на Q-ІМ без АГ шанси розвитку подій при супутніх захворюваннях ШКТ OR=1,23 (95% ДІ 0,28-5,3) (рис. 6).

І дійсно нефатальні кровотечі із ШКТ(1,2%), як результат маніфестації виразкової хвороби шлунка і 12-палої кишки нерідко ускладнювали перебіг ГКС. Таке математичне моделювання клінічної ситуації може з найбільшою вірогідністю визначити потенційний ризик впливу тієї чи іншої супутньої кардіальної і некардіальної патології в прогресуванні основного захворювання, його наслідки.

Щодо аналізу фатальних причин первинної кінцевої точки (рис. 7), то нами прогностично встановлено, що через наявність АГ в анамнезі у хворих на Q- ІМ при OR=8,0, р=0,02 (95% ДІ 1,17-54,88) у разі застосування стрептокінази і за OR=8,6 (95% ДІ 0,34-222,49) у разі застосування альтеплази відповідно у 8,0 і 8,6 разів збільшується ризик вірогідного кардіогенного шоку і геморагічного інсульту. Натомість у хворих на на Q- ІМ без АГ в анамнезі ризик розвитку несприятливих подій є нижчим. Так, за однакових рівнів OR=0,13 (95% ДІ 0,018-0,86) і OR=0,12 (95% ДІ 0,045-2,96) шанси розвитку кардіогенного шоку і геморагічного інсульту в цій групі є мінімальними. Проте шанси розвитку ГЛШН і фібриляції шлуночків у цій групі порівняно до групи Q- ІМ із АГ потенційно є вищими в 1,5 і 1,9 рази, хоча не носять достовірного характеру.

Рис. 6. Відносний ризик подій під впливом АГ у хворих на Q-ІМ.

Рис. 7. Відношення шансів первинної кінцевої точки (кардіальної смерті) у хворих на Q-ІМ.

У разі поєднання декількох асоційованих станів, навіть за умов стабільної ІХС встановлено, що стан ліпідного обміну у обстежених 80 хворих на ІХС із асоційованими АГ і ЦД ІІ типу характеризувався тенденцією до підвищення рівня ЗХС на 11,8% та зниженням сироваткового вмісту ХС ЛПВЩ на 20% відносно групи пацієнтів на ІХС із АГ і підвищенням рівня ЗХС на 20,3% (p<0,05) і зниженням ХС ЛПВЩ на 26,7% (p<0,05) відносно контрольних величин. Найбільш атерогенні ХС ЛПНЩ у групі хворих ІХС із АГ і коморбідним ЦД ІІ типу на 14,3% перевищували такі ж показники у хворих на ІХС із АГ і на 29,9% (p<0,05) були вищими від показників групи контролю.

Схожа закономірність спостерігалася щодо змін ТГ, ХС ЛПДНЩ і КА, які в однаковій степені відповідно на 33,7% (p=0,008), 34% і 35% були вищими порівняно з показниками у хворих на ІХС із АГ. КА на 48,9% (p<0,05) відрізнявся від контрольних величин. Порушення ліпідного обміну у хворих на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу виявились виразнішими, а гіпертригліцеридемія в 1,5 рази (p<0,05) перевищувала рівні ТГ у пацієнтів на ІХС із АГ. Отже більшою атерогенністю характеризується ліпідний спектр крові у хворих при поєднанні ІХС, АГ із ЦД ІІ типу.

Окрім інтересу, який для нас уявляли кількісні і якісні зміни ліпідограми, інший аспект, який ми проаналізували – міжгрупове порівняння змін системи гемостазу у групах хворих на (ІХС, АГ) і (ІХС, АГ і ЦД ІІ типу). Встановлено, що найбільших змін зазнає система фібринолізу у хворих із стабільною ІХС і АГ. Більш пригнічена її активність спостерігається за рахунок збільшення ЧЕЛ фібринового згустка і подовження ХЗФА. Щодо ФАК, то вона в меншій степені на 16% була пригнічена при ІХС, АГ в поєднанні з ЦД ІІ типу, хоча контактний фібриноліз нічим не відрізнявся в групах порівняння ІХС. Щодо системи згортання крові, то нами виявлена неоднозначність її змін. АЧТЧ і ПТЧ у групі хворих на ІХС, АГ в поєднанні з ЦД ІІ типу демонстрували знижену коагуляційну активність. Проте несуттєве вкорочення ТЧ і найвищий рівень ФГ у цій групі в певній мірі є свідченням готовності системи згортання крові до тромбоутворення. Тобто потенціал заключного етапу згортання крові домінує у хворих на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу. Більшу готовність крові до її згортання урівноважує активна протизгортуюча система, і менш виражена в порівнянні з групою ІХС, АГ депресія фібринолізу. Проте виявлені зміни, не даючи повноти уявлень стосовно добових змін з боку метаболічного обміну, гемостазіологічних змін, спонукали нас до вивчення циркадності змін з боку системи плазмового гемостазу у хворих групи високого ризику ІХС, асоційованою АГ і ЦД ІІ типу.

Так, на фоні найвищої добової гіперглікемії у хворих на ІХС, АГ асоційованою ЦД ІІ типу у вечірній час як і в групі на ІХС, АГ циркадно найвищими залишались не тільки рівень ТГ, а і КА. Найнижчими в цей період були рівні ХСЛПВЩ. Проте найбільш атерогенні ХС ЛПНЩ, хоча і починали підвищуватися з вечора, найбільших змін зазнавали зранку (6.00) і сягали найвищих цифр не лише в своїй групі ІХС, АГ і ЦД ІІ типу, але і порівняно з групою на ІХС, АГ. Відмінність між ранковим і нічним значенням ХС ЛПНЩ склала відповідно в групах ІХС, АГ і ІХС в поєднанні із АГ, ЦД ІІ типу 15,2%
( p< 0,05) і 11%. Так, ТГ в 12.00 не відрізняючись в групах ІХС, в 6.00 і 24.00 були відповідно на 22,8%( р<0,001) і 19,9% (р<0,02) вищими від групи без ЦД. ТГ були збільшені в 6.00, 12.00, 18.00, 24.00 по відношенню до контролю відповідно на 35,8%( p< 0,05), 45,0% (p< 0,05), 47,3% (p<0,05), 38,6% (p<0,05). Циркадність у рівнях ЗХС, яка спостерігалась лише в групі контролю не зберігалась у групі хворих на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу. Пікових своїх значень ЗХС сягав о 6.00 ранку. Аналіз результатів засвідчив більш вищі рівні ЗХС і його фракцій у групі пацієнтів на ІХС із асоційованою АГ в поєднанні з ЦД ІІ типу, хоча впродовж доби коливання за більшістю показників ліпідного профілю не носили ознак достовірності (рис.8).

Рис. 8. Циркадність змін ліпідограми у хворих на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу.

Якщо в групі контролю спостерігається циркадність в процесах згортання крові,то зі сторони гемостазіологічної картини в групі пацієнтів при стабільній ІХС, асоційованої АГ і супутнім ЦД ІІ типу АЧТЧ був найменшим о 6.00 і складав 37,4±13,2с , ПТЧ впродовж періоду з 18.00 до 24.00 не змінювався. Проте перший етап згортання крові у групі пацієнтів із поєднаним ЦД ІІ типу як за внутрішнім, так і за зовнішнім механізмом, на відміну від контролю, не зазнавав достовірної циркадності.

Рівень ФГ також був у ці вечірні і нічні часи (18.00 і 24.00) достовірно вищим. У пацієнтів на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу рівень ФГ в нічний період був вищим на 14,6% (p<0,05), порівняно із ранком. Таким чином, кінцевий етап згортання крові домінував у вечірньо-нічний період доби на фоні вираженої депресії фібринолізу, яка за ЧЕЛ найбільшого пригнічення зазнавала теж у нічні і ранкові часи. Так, в групі ІХС, АГ і ЦД ІІ типу ФАК на 6,3% (p<0,05) в 18.00 була менш пригніченою, ніж зранку. Отже, проведений нами аналіз встановив не лише зміни в профілі ліпідограми у хворих на ІХС, асоційованою АГ в поєднанні з ЦД ІІ типу, а і розбалансованість гемостазіологічних процесів з ймовірністю розвитку небажаних інцидентів у вечірньо-нічні і ранкові часи. Виявлені кореляційні зв’язки між показниками метаболізму і системи плазмового гемостазу, представлені рис. 9, вказують на не лише нероздільне їх співіснування, але і на те, що ці зв’язки мають і циркадну залежність.

При ДМАТ серед груп порівняння за більшістю показників:середньодобового рівня АТ, середніх його значень, максимального і мінімального рівнів, ІЧ гіпертензії при 24-годинному спостереженні, середньодобовою варіабельністю встановлене превалювання їх в групі ІХС, АГ і ЦД ІІ типу. Аналіз частотного спектру ВРС показав, що показники VLF та LF, як маркери симпатичної модуляції у хворих на ІХС, АГ в поєднанні з ЦД ІІ типу були відповідно на 40% і 34% ( p<0,05) нижчими порівняно з групою на ІХС і АГ, що в свою чергу відбилось на рівні симпато-вагального балансу. Так, співвідношення LF/HF у пацієнтів на ІХС в поєднанні із АГ і ЦД ІІ типу складало 2,5 проти 3,5 у групі хворих на ІХС і АГ, що на 29% поступаючись останнім, вказувало на утримування незначної симпатикотонії.

Рис. 9. Кореляційні зв’язки між метаболічними і гемостазіологічними параметрами.

Зменшення ВРС за рахунок симпатичного, так і зниженого парасимпатичного тонусу обумовлював в більшій мірі рівень pNN50, який на 60% (p<0,05) достовірно вищим був у хворих на ІХС із АГ, хоча HF, rMSSD, як маркери парасимпатичної активності не відрізнялися від значень порівнюваних груп.

Щодо часових показників ВРС SDNN, SDNNі, то відмічалось відповідно у першому випадку достовірне незначне переважання, а в іншому – на 32% (p<0,01) зменшення у групі хворих на ІХС, АГ в поєднанні з ЦД. Тобто, аналіз ВРС встановив у хворих на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу зниження ВРС, яке проявлялось виснаженням парасимпатичного відділу, зменшенням активності симпатичного відділу з вегетативною дисфункцією.

Високі рівні АТ, ІЧ гіпертензії, варіабельності АТ обумовлюють часті безбольові епізоди ішемії і складні порушення ритму.У групі хворих на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу спостерігався більшим відсоток порівняно до ІХС із АГ епізодів безбольової ішемії (ББІМ), їх кількості і тривалості. Із порушень ритму часто зустрічались пароксизми ФП, суправентрикулярні, вентрикулярні екстрасистоли високих градацій, синоатріальні блокади. Порівняльний аналіз встановив, що нестійку пароксизмальну шлуночкову тахікардію супроводжує знижена ВРС,
і, зокрема, депресія парасимпатичного відділу із стертою циркадністю його змін. Ремоделювання серця і судин виявило частою концентричну (78%) і ексцентричну (12%) гіпертрофію міокарда, потовщення інтими-медія загальної сонної артерії (88%) і у третини випадків наявність атеросклеротичних бляшок.

З огляду на ступінь зниження нічного АТ особливістю гемостазіологічної картини у групі ІХС, АГ і ЦД типу non-dipper є вищим згортуючий потенціал, з достатньо високим антикоагулянтним, в той час, як у групі night-peaker більш пригніченим виявився фібриноліз. За систолічним рівнем зниження АТ в групі non-dipper рівень ФГ перевищував в 1,3 рази (р<0,05) рівень групи night-peaker, в той час ПТЧ групи night-peaker в 1,1 рази (р<0,05) поступався показникам групи non-dipper. В групі non-dipper за діастолічним рівнем зниження АТ в 1,25 рази (р<0,05) була більш пригніченою ХЗФА, ніж в групі dipper. Серед порівнюваних груп на фоні найменших добових значень САТ і ДАТ, найвищої максимальної ЧСС, відмічено збільшення часу РПСАТ, швидкості РПДАТ у групі ІХС, АГ і ЦД типу dipper. У групі хворих non-dipper відмічались найвищі середньодобові коливання АТ, ІЧ гіпертензії АT вдень. У групі night–peaker – ІЧ гіпертензії САT ночі, варіабельність САТ і ПАТ. Швидкість РПСАТ в групі night- peaker в 6 раз перевищувала контрольні. В групі оver–dipper високою впродовж доби була варіабельність САТ, ДАТ. Відсутність нічного зниження АТ, ЧСС і симпатичного тонусу у хворих non-dipper супроводжується вищою кількістю епізодів ішемії міокарда і їх сумарною тривалістю в нічний період, а також меншою вираженістю ранкового піка ішемії міокарда, яка найбільш проявлялась в групі night-peaker і dipper. В групі night-peaker активна симпатична ланка в денний період, під час сну не втрачаючи своєї активності за рахунок збільшення потужності таких частотних показників LF, VLF, ТР утримується на належному рівні. Проте під час сну за рахунок однонаправленого збільшенню nHF, HF, часових параметрів rMSSD і pNN50 стрімко зростає потенціал парасимпатичної ланки ВНС. Динамічна їх рівновага по можливості стримує розвиток небажаних ускладнень. Співіснування двох ланок ВНС- симпатичної як в день, так і в більшій степені вночі та надактивної парасимпатичної ланки під час сну є виявом тих можливих ускладнень, які неминуче виникають при дисбалансі цих систем.

Встановлено, що порушення циркадного ритму з недостатнім зниженням АТ в нічний час (non-dipper) у хворих на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу пов’язано з вираженою ГЛШ: у переважної більшості