вивчення циркадних змін системи плазмового гемостазу, ліпідного обміну. Особливості клінічної картини гострих і хронічних форм ІХС із асоційованими станами вивчені за допомогою біфункціонального моніторування ЕКГ і АТ, оцінки ВРС, ішемічних змін, електричної нестабільності міокарда, добового профіля АТ, інтракардіальної гемодинаміки, із встановленням тісних кореляційних зв’язків. Комплексне обстеження хворих із стабільною ІХС в поєднанні із АГ і ЦД ІІ типу встановило відмінності у ВРС, ішемії міокарда, гемостазіологічних змінах із врахуванням добового профілю АТ. Стертість циркадності змін АТ і ВРС була встановлена в групі хворих ЦД ІІ типу при втягненні двох судинних басейнів- коронарного і церебрального. Виявлені зміни з боку гемостазу при стабільній ІХС, АГ із коморбідними станами надають можливість установити їх гемостазіологічні відмінності. Вивчена ефективність комбінованого антитромботичного і антитромбоцитарного підхода, гіпотензивного лікування хворих з різними формами ІХС із асоційованими станами.
Ключові слова: ішемічна хвороба серця, асоційовані стани, патогенез, клініка, діагностика, лікування, циркадність.
АННОТАЦИЯ
Мальчевская Т.И. Клинико-патогенетическая характеристика, диагностика и лечение разных форм ишемической болезни сердца в сочетании с сопутствующими заболеваниями. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой ступени доктора медицинских наук по специальности 14.01.11 – кардиология. – Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца, Киев, 2008.
В работе предложено решение актуальной научно- практической проблемы кардиологии- оптимизация диагностики и лечения ишемической болезни сердца (ИБС) в сочетании с сопутствующими заболеваниями на основании проведения комплексного сравнительного изучения клинико-патогенетических особенностей разных форм ИБС. Работа базируется на данных наблюдения и обследования за 361 больным с разными формами ИБС-166 с острым коронарным синдромом, и 195 со стабильным течением ИБС. Продемонстрированы различия в патогенезе разных форм ИБС в сочетании с наиболее распространенной артериальной гипертензией (АГ) на примере циркадных изменений системы плазменного гемостаза, липидного обмена. Особенности клинической картины острых и хронических форм ИБС, ассоциированной с артериальной гипертензией изучены и детализированы при помощи бифункционального мониторирования с одновременной регистрацией ЭКГ и АД и оценки суточной ВРС, ишемических изменений, электрической нестабильности миокарда, суточного профиля АД, интракардиальной гемо-динамики, на основании чего предложены информативные диагностические критерии. Влияние артериальной гипертензии, как одного из распространенных ассоциированных заболеваний у больных с ОКС в условиях ремоделирования сердца и сосудов существенным образом отличается от такого в условиях стабильного течения ИБС. С учетом равнозначности стратификации кардиоваскулярного риска комплексное обследование группы больных стабильной ИБС в сочетании с АГ и СД ІІ типа указало на отличие ВРС, ишемических изменений, изменений со стороны системы гемостаза с учетом суточного профиля АД. Стертость циркадных изменений СМАД и ВРС, установлена в группе больных СД ІІ типа при сочетанном вовлечении двух сосудистых бассейнов- коронарного и церебрального с необратимыми изменениями органов-мишеней объясняет снижение, исчезновение циркадности возникновения цереброваскулярных событий у этой категории пациентов. Влияние артериальной гипертензии у больных перенесших инфаркт миокарда и ишемический инсульт в присутствии СД ІІ типа обуславливает снижение вариабельности сердечного ритма, инверсию, ригидность вегетативного сердечного ритма с признаками вегетативной денервации. Оценивая влияние некардиальных сопутствующих заболеваний выявленные изменения со стороны гемостаза при стабильной ИБС, АГ в сочетании с коморбидными состояниями дает возможность установить информативные критерии и их гемостазиологические отличия.Среди сопутсвующей гепатобилиарной патологии наивысший кардиоваскулярный риск с учетом параметров гемодинамики, гемостазиологических критериев, изменений в системах холестеринового и билирубинового обмена несет группа больных из стеатогепатозами.
Суточное кардиомониторирование дает информацию об эффективности медикаментозных режимов комбинированного лечения ИБС в сочетании из ассоциированными состояниями. Изучена эффективность комбинированного антитромботического и антитромбоцитарного подхода в лечении ИБС с ассоциированными состояниями.
На основании клинических особенностей течения разных форм ИБС в сочетании с ассоциированными состояниями созданы математические модели прогнозирования с установлением их предсказательной ценности.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, ассоциированные состояния, патогенез, клиника, диагностика, лечение, циркадность.
SUMMARY
Malchevska T.J. Clinical-pathogenetic characteristics, diagnostics and treatment of different forms of ischaemic heart disease in combination with the accompanied diseases. – Manuscript.
Dissertation for academic degree doctor’s of medical sciences in speciality 14.01.11– cardiology. – National Medical University named by O.O.Bohomolets, Kyiv, 2008.
The work is devoted to the decision of actual problem of cardiology-the improvement of diagnosis and treatment of ischaemic heart disease (IHD) in connection with the accompanied diseases on the base of holding the complex comparative studying of pathogenesis, clinic, diagnosis and treatment of the different forms of IHD. The work is based on the facts of observation and examination of 361 patients with different forms of IHD-166 with acute coronary syndrome and in 195 patients with stable tendency of IHD.The differences in pathogenesis of different forms of IHD in the connection with the most widespread arterial hypertension (AH) on the example of circadian changes of plasma haemostasis system and lipid changes were performed. 24 hours cardiomonitoring gives information about the effect of medical regime of combined treatment of IHD in the connection with associated position. The effectivity of combined antiplatelet approaching in the treatment of IHD with the associated position was studied. The pecularities of clinical picture of acute and chronic forms of ischaemic heart disease (IHD), associated with arterial hypertension (AH), are confirmed and detailed with the help of bifunctional monitoring ECG and blood pressure (BP) and estimation of 24 hours heart rate variability, ischaemic changes, electrical unstability of myocard, 24 hours profile of BP, intracardial haemodynamics. Taking into consideration the equivalent of stratification of cardiovascular risk the complex examination of patients group with stable of IHD in the connection with arterial hypertension and diabetus mellitus of II type (DM) pointed at the distinction of heart rate variability, ischaemic changes, changes from the side of haemostasis system, considering 24 hours profile of BP. The circadian changes of diurnal monitoring of BP and heart rate variability was established in patients’ group of DM II type during the combined involving of two vessel swimming pools -coronary and cerebral with unreversible changes of organs-targets. Revealed changes in haemostasis and stable IHD, AH in connection with comorbid diseases give the possibility to determine imformatic level and their haemostasis distinctions.
Key words : ischaemic heart disease, arterial hypertension, diabetus mellitus, diagnosis, treatment, circadian changes.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
Альтеплаза - А
АЧТЧ- активований частковий тромбопластиновий час
АТ ІІІ- антитромбін ІІІ
АГ- артеріальна гіпертензія
АТ- артеріальний тиск
БІМ- больова ішемія міокарда
ВРС- варіабельність серцевого ритму
ГІМ- гострий інфаркт міокарда
ГКС- гострий коронарний синдром
ГЛШН- гостра лівошлуночкова недостатність
ДАТ- діастолічний артеріальний тиск
ДМАТ- добовий моніторинг АТ
ДМ ЕКГ- добове моніторування ЕКГ
ЕКГ-електрокардіограма
ЗХС- загальний холестерин
ІТАП-1 (PAI-1) інгібітор тканинного активатора плазміногена
ІХС –ішемічна хвороба серця
КА- коефіцієнт атерогенності
КФК- креатинінфосфокіназа
КФК- МВ – МВ фракція КФК
ЛПВЩ- ліпопротеїди високої щільності
ЛПДНЩ, ЛПНЩ ліпопротеїди дуже низької щільності, ліпопротеїди низької щільності
НС- нестабільна стенокардія
НПЦ-негативна передбачувана цінність
ПС- протеїн С
ПТЧ- протромбіновий час
ПАТ- пульсовий артеріальний тиск
ППЦ – позитивна передбачувана цінність
СерАТ- середній артеріальний тиск
САТ- систолічний артеріальний тиск
Стрептокіназа-С
ТАП- тканинний активатор плазміногену
ТГ- тригліцериди
ТЛТ- тромболітична терапія
ТЧ- тромбіновий час
TnT- тропонін Т
ФАК- фібринолітична активність крові
ФГ- фібриноген
ФК- функціональний клас
ХЗФ- час ХІІа-залежного еуглобулінового лізису
ХС- холестерин
ЧЕЛ-час еуглобулінового лізису згустка
ЧСС- частота серцевих скорочень
HF- коливання серцевого ритму високої частоти
LF- коливання серцевого ритму низької частоти
VLF- коливання серцевого ритму дуже низької частоти
CI- циркадний індекс
SDNN- стандартне відхилення SD величин нормальних інтервалів RR(NN)
SDNNi – середнє стандартних відхиленьх RR інтервалів 5 хв сегментів
SDANN-стандартне відхилення RR інтервалів на 5 хв сегментах
кMSSD- корінь квадратний із середньої суми квадратів різниць між RR
pNN50% – відсоток послідовних інтервалів NN з різницею> 50мс
ТР- загальна потужність
nHF-високочастотні коливання в н.о.
nLF – низькочастотні коливання в н.о.
LF/ HF- симпато-вагальний баланс
SD- варіабельність АТ
DI- добовий індекс, або ступінь нічного зниження АТ
Hldx – індекс часу гіпертензії
Hptx- індекс площі гіпертензії
95% ДІ- довірчий інтервал
____________________________________________
Підписано до друку 16.05.2008 р. Формат 60Ч90/16.
Ум. друк. арк. 1,9. Обл.-вид. арк. 1,9.
Тираж 100. Зам. 25
____________________________________________
«Видавництво “Науковий світ”»®
Свідоцтво ДК № 249 від 16.11.2000 р.
м. Київ, вул. Боженка, 17, оф. 504.
200-87-13, 200-87-15, 8-050-525-88-77