МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

МЕЛЬНИК ВОЛОДИМИР МИХАЙЛОВИЧ

УДК 616.345-089.844

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВІДНОВНІ ОПЕРАЦІЇ ПРИ ВИДАЛЕННІ

ФУНКЦІОНАЛЬНО-АКТИВНИХ ВІДДІЛІВ ТОВСТОЇ КИШКИ

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця

МОЗ України

Науковий консультант – доктор медичних наук професор

Пойда Олександр Іванович, кафедра хірургії №1,

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця,

професор кафедри

Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор

Бурка Анатолій Олексійович, кафедра хірургії № 4,

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця,

професор кафедри

доктор медичних наук професор

Мамчич Володимир Іванович, кафедра хірургії та проктології, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика,

завідувач кафедри

доктор медичних наук професор

Даценко Борис Макарович, кафедра хірургії та проктології,

Харківська медична академія післядипломної освіти,

професор кафедри

Захист відбудеться « 4 » « вересня » 2008 р. о 13 годині 30 хвилин на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою:

м. Київ, бульвар Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: м. Київ, вул. Зоологічна 3, стоматологічний корпус.

Автореферат розісланий « 1 » « серпня » 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03

кандидат медичних наук доцент Я.М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За останні роки в більшості цивілізованих країн світу, а також в Україні відзначене зростання рівня захворюваності на рак, родинний поліпоз, дивертикулярну хворобу та дифузні запальні захворювання товстої кишки (Г.В. Бондарь і співавт., 2003; М.П Захараш, 2003; В.Т. Кохнюк і співавт., 2003; С.А. Шалимов і співавт., 2003; Т.С. Одарюк і співавт., 2005; Г.К. Жерлов, 2007; В.М. Тимербулатов і співавт., 2007; P. Boyle et al., 2005). Оперативне втручання натепер є основним методом ефективного лікування хворих при зазначених захворюваннях і, особливо, ускладненому їх перебігу (Г.И. Воробьев і співавт., 2004; Н.Н. Каншин, 2004; Т.С. Одарюк і співавт., 2005; М.П. Захараш, 2006; В.Л. Ривкин і співавт., 2006; K.Gunther et al., 2003; M. Karoui et al., 2004; A. Shorthouse, 2008). Проте, після видалення функціонально-активних відділів товстої кишки, зокрема ілеоцекального відділу, ободової кишки, ампули прямої кишки та її сфінктерного апарату, завершення оперативного втручання у 13,5?92,6% хворих формуванням ілео-, колостоми виникають тяжкі форми рефлюкс-ілеїту, постколектомічного синдрому, синдрому низької передньої резекції, втрата функції континенції прямої кишки і, як наслідок, інвалідизація оперованих хворих, погіршання якості їх життя (Н.Н. Каншин і співавт., 2004; K, Gunther et al., 2003; M. Pimentel et al., 2003; T. Banasiewicz et al., 2008).

Виконання оперативного втручання на товстій кишці у 9,4-31,3% хворих супроводжується післяопераційними ускладненнями, зокрема, анастомозитом, фізичною неспроможністю швів, ішемією та некрозом зведеного на промежину кишкового трансплантата, стриктурою анастомозу, вторинною анальною інконтиненцією (Г.И. Воробьев і співавт., 1999; В.П. Петров, 2001; В.К. Татьянченко і співавт. 2008; C.J. Hirsch et al., 1997; N.A. Rotholtz et al., 2001). Летальність при окремих ускладненнях, зокрема фізичній неспроможності швів товстокишкового анастомозу, некрозі зведеного на промежину кишкового трансплантата становить 3-11,9% (Г.В. Бондарь і співавт., 2001; В.П. Петров, 2001; С.С. Маскин і співавт., 2008; J. Germak et al., 2002).

Проблеми реконструктивно-відновних операцій на товстій кишці привертають увагу багатьох провідних колопроктологів України, країн близького і далекого зарубіжжя. Впровадження розроблених ними сучасних технологій, зокрема, циркулярних сшиваючих апаратів для відновлення безперервності кишечнику, резервуарних анатомо-функціональних конструкцій при видаленні функціонально-активних відділів товстої кишки, сфінктерзберігальних операцій за дистальної локалізації пухлин прямої кишки, сприяло певному покращанню результатів хірургічного лікування і якості життя оперованих хворих.

Проте, після зазначених операцій функціональні результати часто бувають незадовільні, внаслідок надмірної активації моторно-евакуаторної функції, пригнічення всмоктувальної функції збережених після радикального етапу оперативного втручання відділів кишечнику, втрати резервуарної функції ободової і прямої кишки, сфінктерного апарату прямої кишки, недосконалості існуючих тонкокишкових і товстокишкових резервуарних конструкцій, найбільш технічно складних ілеоанального та колоанального анастомозів.

Не забезпечує належні функціональні результати і достатню реабілітацію хворих виконання реконтинентних операцій після екстирпації прямої кишки, внаслідок їх травматичності, технічної складності, недостатнього відтворення функції анального та кишкового тримання.

Необхідні розширення показань до виконання та розробка досконаліших способів функціонально обгрунтованих сфінктерзберігальних операцій за низької локалізації раку прямої кишки, залежно від стадії пухлини, ступеня її злоякісності, внаслідок значного покращання якості діагностики пухлин нижньоампулярного відділу прямої кишки шляхом використання ендоректального УЗД.

Збільшення кількості оперативних втручань з приводу захворювань товстої кишки, підвищення вимог до техніки їх виконання і, особливо, до покращання функціональних результатів, обумовлює необхідність розробки нових, ефективніших методів профілактики та лікування післяопераційних ускладнень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом наступних планових наукових досліджень кафедри хірургії № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, присв’ячених розробці нових методів реконструктивно-відновних операцій на товстій кишці:

1.«Експериментальне обгрунтування нових методів відновних оперативних втручань на органах травного каналу», номер державної реєстрації 0101U003186 (2001-2003 рр.). Автором виконано експериментальну частину досліджень з розробки нових реконструктивно-відновних операцій на товстій кишці, здійснено їх впровадження у клінічну практику.

2.«Удосконалення нових технологій реконструктивно-відновних операцій на шлунково-кишковому тракті, обгрунтування необхідності їх впровадження», номер державної реєстрації 01.02.120419 (2002-2004 рр.). Під час виконання наукового дослідження автором особисто розроблені нові методи реконструктивно-відновних операцій після колектомії, колектомії резекції або екстирпації прямої кишки, способи з’єднання відрізків кишечнику, профілактики та лікування післяопераційних ускладнень.

3.«Експериментальне обгрунтування нових органозберігаючих оперативних втручань на органах травного каналу», номер державної реєстрації 0104U007818 (2003-2006 рр.). Участь автора під час виконання цього дослідження полягала в обгрунтуванні доцільності та можливостей здійснення, розробці нових методів сфінктерзберігальних операцій за низької локалізації раку прямої кишки.

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження - покращання результатів реконструктивно-відновних операцій на товстій кишці, при видаленні її функціонально-активних відділів шляхом розробки ефективніших анатомо-функціональних конструкцій, методів сфінктерзберігальних операцій, з’єднання відрізків кишечнику, профілактики та лікування післяопераційних ускладнень.

Для досягнення поставленої мети сформульовані наступні завдання:

1.Визначити основні причини незадовільних результатів реконструктивно-відновних операцій, здійснених після видалення функціонально-активних відділів товстої кишки.

2.Розробити більш досконалу хірургічну тактику реконструктивно-відновних операцій при видаленні функціонально-активних відділів товстої кишки.

3.Зменшити частоту виникнення та ступінь вираженості, рефлюкс-ілеїту, постколектомічного синдрому, синдрому низької передньої резекції, вторинної анальної інконтиненції.

4.Зменшити кількість стомованих хворих.

5.Зменшити частоту післяопераційних ускладнень та летальності після виконання реконструктивно-відновних операцій.

6.Впровадити в клінічну практику розроблену хірургічну тактику виконання реконструктивно-відновних операцій при видаленні функціонально-активних відділів товстої кишки.

7.Провести оцінку ефективності і довести переваги розробленої хірургічної тактики у порівнянні з існуючими реконструктивно-відновними операціями.

Об’єкт дослідження – хірургічне лікування хворих із захворюваннями товстої кишки.

Предмет дослідження – реконструктивно-відновні операції при видаленні функціонально-активних відділів товстої кишки.

Методи дослідження. Результати експериментальних досліджень особливостей загоєння міжкишкових анастомозів оцінювали з використанням морфологічних методів, механічну міцність анастомозів визначали за допомогою методу пневмопресії. Особливість переміщення рідини в створених анатомо-функціональних тонкокишкових і товстокишкових резервуарних конструкціях, а також резервуарні властивості цих конструкцій досліджували за допомогою гідродинамічних та пневмометричних методів. Ефективність лікування експериментального перитоніту встановлювали за допомогою гістологічних методів, у тому числі методу електронної мікроскопії, лабораторних клінічних, біохімічних, бактеріологічних методів.

Ефективність розроблених методів реконструктивно-відновних, сфінктерзберігальних операцій, способів профілактики та лікування післяопераційних ускладнень оцінювали за допомогою клінічних, лабораторних (клінічних та біохімічних), рентгенологічних, ендоскопічних методів, УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору, ендоректального УЗД, комп’ютерної пневмокінезометрії, сфінктерометрії.

Результати соціально-трудової реабілітації та якості життя оперованих хворих досліджували за допомогою методу анкетування. Якість життя оцінювали з використанням опитувальника SF-36 (J.E.Ware, 1992).

Достовірність отриманих результатів визначали за допомогою параметричних методів статистики, з використанням стандартних пакетів статистичних програм (Excel, Statistica).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше науково обгрунтовані і введені поняття функціонально-активного відділу товстої кишки та анатомо-функціональної конструкції, визначене їх фізіологічне та функціональне призначення, доведена необхідність відтворення зазначеного функціонально-активного відділу після його видалення шляхом формування нової анатомо-функціональної конструкції.

Вперше доведено, що фізіологічна затримка просування вмісту по збережених відділах кишечнику, після видалення функціонально-активних відділів товстої кишки, сприяє покращанню процесів всмоктування, формування, накопичення кишкового вмісту та його евакуації.

Вперше встановлено доцільність послідовного використання та визначені особливості взаєморозташування анатомічних структур під час створення анатомо-функціональних тонкокишкових і товстокишкових резервуарних конструкцій після видалення функціонально-активних відділів товстої кишки.

Вперше доведено, що більш сприятливих результатів реконструктивно-відновних операцій після видалення функціонально-активних відділів товстої кишки можна досягти шляхом формування органозберігальних анатомо-функціональних тонкокишкових і товстокишкових резервуарних конструкцій без порушення анатомічної цілісності стінки кишки.

Вперше доведено необхідність вибору способу формування анатомо-функціональної тонкокишкової резервуарної конструкції залежно від анатомічних особливостей відрізків тонкої і прямої кишки після колектомії, колектомії з низькою або наднизькою передньою резекцією прямої кишки.

Вперше обгрунтовано доцільність вибору способу формування «ампули прямої кишки» залежно від особливостей виконання радикального етапу сфінктерзберігальної операції, типу моторики товстої кишки.

Вперше встановлено можливість і визначені показання до виконання сфінктерзберігальних операцій за локалізації нжнього краю пухлини нижче рівня гребінчастої лінії, залежно від стадії та ступеня її злоякісності.

Доведені переваги розробленого однорядного евертованого шва в хірургії товстої кишки у порівнянні з існуючим дворядним швом, розроблених способів формування найбільш технічно складних ілео-, колоендоанального анастомозів у порівнянні з ілео-, колоанальними анастомозами, сформованими з використанням циркулярного ендостеплера та шляхом зведення кишкового трансплантата на промежину.

Доведено ефективність комплексного підходу до профілактики післяопераційних ускладнень, обумовлених виконанням реконструктивно-відновного оперативного втручання, на етапі передопераційної підготовки, під час здійснення операції, ведення післяопераційного періоду.

Практичне значення одержаних результатів. Практичне значення наукового дослідження полягає у розробці та впровадженні в клінічну практику нової тактики виконання реконструктивно-відновних операцій при видаленні функціонально-активних відділів товстої кишки, яка передбачає «моделювання» нових анатомо-функціональних конструкцій, розробку та впровадження нових методів сфінктерзберігальних операцій, більш досконалих способів з’єднання відрізків кишечнику, профілактики та лікування післяопераційних ускладнень, визначення функціональних результатів та якості життя оперованих хворих.

В роботі доведена доцільність формування розроблених анатомо-функціональних конструкцій, зокрема, ілеоцекального відділу, тонкокишкових резервуарів, «ампули прямої кишки», тазово-промежинної колопластики, які достатньою мірою забезпечують відтворення функції видалених функціонально-активних відділів товстої кишки, сприяють зменшенню частоти виникнення та ступеня вираженості рефлюкс-ілеїту, постколектомічного синдрому, синдрому низької передньої резекції, відновленню функції континенції товстої кишки. Показані переваги розроблених сфінктерзберігальних операцій, використання яких в окремих ситуаціях дає змогу відмовитися від черевно-промежинної екстирпації прямої кишки, формування довічної колостоми, попередити або значно зменшити ступінь інвалідизації оперованих хворих.

Доведено, що впровадження розроблених способів з’єднання відрізків кишечнику, зокрема, однорядного евертованого шва, формування ілео-, колоендоанального анастомозів, способів профілактики та лікування ускладнень загоєння міжкишкових анастомозів та анатомо-функціональних резервуарних конструкцій сприяє зменшенню частоти ускладнень, обумовлених виконанням реконструктивно-відновного етапу оперативного втручання та післяопераційної летальності.

Розроблені методи реконструктивно-відновних операцій при видаленні функціонально-активних відділів товстої кишки впроваджено в практику наступних спеціалізованих колопроктологічних закладів: Колопроктологічного центру України, м. Київ; клініках кафедри хірургії № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, м. Київ; проктологічних відділеннях хірургічної клініки Головного клінічного госпіталю МО України, м. Київ; клінічної лікарні № 2, м. Харків; клінічної лікарні № 6, м. Дніпропетровськ; Донецького обласного клініко-територіального медичного об’єднання.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем, на підставі аналізу джерел літератури, досвіду клініки, власного досвіду встановлені основні причини незадовільних результатів реконструктивно-відновних операцій після видалення функціонально-активних відділів товстої кишки, визначені основні напрямки наукового дослідження, його мета, завдання та методи.

Дисертантом розроблені анатомо-функціональні тонкокишкові резервуарні конструкції, які застосовані після виконання колектомії, колектомії з низькою або наднизькою передньою резекцією прямої кишки, колектомії та екстирпації прямої кишки, обгрунтовано доцільність вибору зазначених резервуарних конструкцій залежно від анатомічних взаємовідносин між відрізками тонкої та прямої кишки після виконання радикального етапу оперативного втручання. Під час розробки товстокишкових анатомо-функціональних конструкцій автором обгрунтовано доцільність вибору способу формування «ампули прямої кишки» після здійснення низької, наднизької та черевно-анальної резекції прямої кишки залежно від особливостей виконання зазначених сфінктерзберігальних операцій, типу моторики товстої кишки, способу тазово-промежинної колопластики; після екстирпації прямої кишки - від типу моторики товстої кишки.

Здобувач був ініціатором та виконавцем розробки методів сфінктерзберігальних операцій за низької локалізації пухлин прямої кишки на рівні або нижче рівня гребінчастої лінії залежно від стадії пухлини та ступеня її злоякісності.

Автором розроблені способи з’єднання відрізків кишечнику, зокрема, спосіб накладання однорядного евертованого шва, способи формування ілео-, колоендоанального анастомозів, профілактики та лікування анастомозиту, ішемії та

некрозу зведеного на промежину кишкового трансплантата, стриктури співустя, післяопераційного перитоніту, постколектомічного синдрому, синдрому вторинної анальної інконтиненції. Автором особисто виконана експериментальна частина досліджень під час розробки способів однорядного евертованого шва, тонкокишкових та товстокишкових анатомо-функціональних конструкцій, способу патогенетично обгрунтованого лікування післяопераційного перитоніту. Також дисертантом впроваджено в клінічну практику розроблені методи реконструктивно-відновних операцій при видаленні функціонально-активних відділів товстої кишки, здійснено аналіз та узагальнення отриманих результатів.

Лабораторні дослідження – клінічні та біохімічні автор виконував за участю співробітників НДЛЦ Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (завідувач – професор В.П. Яценко), гістологічні – із співробітниками НДЛЦ та кафедри оперативної хірургії і топографічної анатомії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (завідувач – професор М.П. Ковальський).

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертаційної роботи оприлюднені на спільному засіданні завідувачів кафедр факультетської хірургії медичних вузів України та головних обласних колопроктологів (Ворзель, 2002); I установчому з’їзді колопроктологів України за міжнародною участю (Пуща-Водиця, 2003); науково-практичній конференції «Вищі навчальні заклади - Києву» (Київ, 2004); науково-практичній конференції «Сучасні проблеми клінічної хірургії» (Київ, 2004); Х конгресі світової федерації Українських лікарських товариств (Чернівці, 2004); XXI з‘їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005); науково-практичній конференції «Актуальні питання торакоабдомінальної хірургії» (Харків, 2005); засіданні науково-практичного товариства хірургів м. Києва та Київської області (Київ, 2006); II з’їзді колопроктологів України з міжнародною участю (Львів, 2006); IX з‘їзді Всеукраїнського Лікарського Товариства (Вінниця, 2007); II з’їзді колопроктологів Росії з міжнародною участю (Уфа, 2007); XII Central European congress of coloproctology (Moscow, 2008).

Обсяг та структура дисертації. Складовими дисертації є вступ, огляд літератури, 6 розділів власних досліджень, висновки, додатки, список використаних джерел. В роботі автором здійснено посилання на 480 джерел літератури, з них 323 – вітчизняних авторів і авторів країн СНД, 157 – зарубіжних. Дисертація написана українською мовою, викладена на 422 сторінках комп’ютерного друку, ілюстрована 46 таблицями та 62 рисунками.

Публікації. Матеріали дисертації відображені у 65 наукових статтях, з них 28 - опубліковані у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (6 - самостійно, 22 – у співавторстві), 13 - у тезах конференцій, матеріалах з’їздів, міжнародних конгресів, отримані 24 патенти України на винаходи (2 - самостійно, 22 - у співавторстві).

Дисертант нагороджений дипломом Президії АМН України за серію наукових праць, опублікованих за темою дисертації. Отриманий диплом за кращу роботу на II з’їзді колопроктологів Росії з міжнародною участю в розділі «Неопухолевые заболевания толстой кишки» (Уфа, 2007).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Розділ 1. (Сучасний стан проблеми реконструктивно-відновних операцій в хірургії товстої кишки). Проведений огляд джерел літератури з актуальних питань реконструктивно-відновної хірургії товстої кишки, зокрема, профілактики тяжких патологічних станів: рефлюкс-ілеїту, постколектомічного синдрому, синдрому низької передньої резекції, вторинної анальної інконтиненції, керованості процесом випорожнення після екстирпації прямої кишки, які виникають внаслідок видалення функціонально-активних відділів товстої кишки, зокрема, ілеоцекального відділу, ободової та прямої кишки, формування класичних терміно-термінальних, терміно-латеральних, латеро-латеральних анастомозів, післяопераційних ускладнень.

Показано, що покращання функціональних результатів реконструктивно-відновних операцій та якості життя оперованих хворих можливе шляхом розробки та впровадження тонкокишкових і товстокишкових анатомо-функціональних резервуарних конструкцій нового типу, методів сфінктерзберігальних операцій за низької локалізації раку прямої кишки, формування функціонально обгрунтованих найбільш технічно складних міжкишкових анастомозів, досконаліших способів профілактики та лікування післяопераційних ускладнень.

Розділ 2. (Загальна методика дослідження). Викладений загальний методичний підхід, відповідно до якого наукове дослідження умовно розподілене на чотири етапи, наведені загальна характеристика оперованих хворих, методи дослідження.

На першому етапі встановлені основні причини незадовільних результатів існуючих реконструктивно-відновних операцій після видалення функціонально-активних відділів товстої кишки; на другому - визначені основні напрямки покращання результатів зазначених реконструктивно-відновних операцій. Проведені експериментальні дослідження, спрямовані на розробку нової тактики виконання реконструктивно-відновних операцій при видаленні функціонально-активних відділів товстої кишки, зокрема, застосування анатомо-функціональних, у тому числі резервуарних конструкцій після правобічної геміколектомії, колектомії, колектомії з передньою резекцією або екстирпацією прямої кишки, після низької або наднизької передньої резекції, екстирпації прямої кишки, більш ефективні способи профілактики та лікування післяопераційних ускладнень, що виникають після реконструктивно-відновних операцій. На третьому етапі розроблена тактика виконання реконструктивно-відновних операцій впроваджена у клінічну практику; на четвертому - оцінено ефективність впровадження цієї тактики, а також доведено її переваги у порівнянні з існуючими методами реконструктивно-відновних операцій зокрема, покращання функціональних результатів, зменшення частоти ускладнень загоєння анастомозів та резервуарних конструкцій, післяопераційної летальності, підвищення рівня медичної, соціально-трудової реабілітації, якості життя оперованих хворих.

Клінічна частина наукового дослідження проведена на базі Колопроктологічного центру України, клініки кафедри хірургії № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця у 267 хворих протягом 7 років (з 2000 до 2006 р.). Хворі умовно розподілені на дві групи: контрольну – 135(50,6%) та дослідну – 132(49,4%). У хворих обох груп виконані стандартні радикальні оперативні втручання відповідно до основного захворювання, його ускладнень, які передбачали видалення функціонально-активних відділів товстої кишки. В контрольній групі використані відомі стандартні способи реконструктивно-відновних, сфінктерзберігальних операцій, з’єднання відрізків кишечнику, методи профілактики та лікування післяопераційних ускладнень. У пацієнтів дослідної групи використовували розроблені способи реконструктивно-відновних, сфінктерзберігальних операцій, з’єднання відрізків кишечнику, профілактики та лікування післяопераційних ускладнень.

За результатами порівняльного аналізу пацієнти контрольної та дослідної груп репрезентативні за віком, статтю, характером основного захворювання, його ускладнень, супутніми захворюваннями, виконаними радикальними оперативними втручаннями. Чоловіків було 147(55,1%), жінок – 120(44,9%), більшість - 192(71,9%) з них належали до представників працездатного віку, що підкреслює важливу медико-соціальну значущість проблеми реконструктивно-відновних операцій на товстій кишці.

В табл. 1 наведені дані про характер основного захворювання.

Таблиця 1

Розподіл пацієнтів за характером основного захворювання

Основне

захворювання | Частота виявлення в групах | Разом

контрольній | дослідній | абс. | %

абс. | % | абс. | %

Рак прямої кишки | 72 53,3 | 70 * 53,0 | 142 53,2

Рак ободової кишки | 17 12,6 | 18 * 13,6 | 35 13,1

Рак сліпої кишки | 12 8,9 | 14* 10,6 | 26 9,7

Виразковий коліт | 12 8,9 | 11* 8,3 | 23 8,6

Хвороба Крона товстої кишки | 9 6,7 | 8* 6,1 | 17 6,4

Родинний поліпоз товстої кишки | 7 5,2 | 7* 5,3 | 14 5,3

Дивертикулярна хвороба

ободової кишки | 6 4,4 | 4* 3,1 | 10 3,7

Разом | 135 100 | 132* 100 | 267 100

Примітка.* - різниця показників недостовірна порівняно з такими у контрольній групі (Р>0,05).

Більшість хворих – 203(76%) оперовані з приводу раку товстої кишки, зокрема, 142(53,2%) - прямої, 35(13,1%) – ободової, 26(9,7%) – сліпої. Відповідно до п’ятого видання Міжнародної класифікації злоякісних пухлин товстої кишки (А.Ф. Логинов, 2003) пухлини у стадії рТ1-2N0M0 діагностовані у 51 хворого, рТ3N0M0 – у 56, рТ3-4N1Mо – у 84, рТ4N1-2M1 – у 12. Значно менше оперативних втручань виконували з приводу неспецифічних запальних захворювань – у 40(14,9%), родинного поліпозу – у 14(5,3%), дивертикулярної хвороби товстої кишки – у 10(3,7%), що обумовлено значно меншим рівнем захворюваності, а також успіхами консервативної терапії виразкового коліту та хвороби Крона товстої кишки. Слід наголосити, що значна частина пацієнтів – 78(29,2%) оперовані за наявних ускладнень основного захворювання: хронічної обтураційної непрохідності товстої кишки – 23(8,6%), параколічного інфільтрату – 15(5,6%), перфорації пухлини, перитоніту – 15(5,6%), зовнішньої кишкової нориці – 7(2,6%), гормонозалежних та гормонорезистентних форм неспецифічних дифузних колітів. У 111(41,6%) оперованих пацієнтів діагностовані супутні захворювання, переважно серцево-судинної системи, зокрема, ішемічна хвороба серця – у 29(10,9%), гіпертонічна хвороба – у 30(11,2%), ожиріння II-III ступеня – у 17(6,4%), цукровий діабет – у 14(5,3%), хронічні неспецифічні захворювання легень – у 5(1,9%). У 16(5,9%) пацієнтів діагностовані по два і більше супутніх захворювань.

Більшість оперативних втручань виконані з приводу раку прямої кишки. Переважали сфінктерзберігальні операції, зокрема, передня резекція прямої кишки – у 69(25,7%), черевно-анальна резекція – у 30(11,3%), міжсфінктерна резекція та проктектомія – у 21(7,9%) хворих, внаслідок розширення показань до відомих та використання розроблених їх способів. (табл. 2).

Таблиця 2

Характер радикальних оперативних втручань

Оперативне

втручання | Частота виявлення в групах | Разом

контрольній | дослідній | абс. | %

абс. | % | абс. | %

Правобічна геміколектомія | 29 21,5 | 32* 24,2 | 61 22,8

Колектомія | 6 4,4 | 4* 3,0 | 10 3,7

Колектомія, передня

резекція прямої кишки | 13 9,6 | 12* 9,0 | 25 9,4

Колектомія, наднизька

передня резекція, мукозектомія | 10 7,4 | 9* 6,9 | 19 7,2

Колектомія, екстирпація прямої

кишки | 5 3,7 | 5* 3,8 | 10 3,7

Передня резекція прямої кишки | 34 25,2 | 35* 26,5 | 69 25,7

Черевно-анальна резекція | 16 11,9 | 14* 10,7 | 30 11,3

Міжсфінктерна резекція.

Проктектомія | 10 7,4 | 11* 8,3 | 21 7,9

Екстирпація прямої кишки | 12 8,9 | 10* 7,6 | 22 8,3

Разом | 135 100 | 132* 100 | 267 100

Примітка.* - різниця показників недостовірна порівняно з такими у контрольній групі (Р>0,05).

Міжкишкові анастомози сформовані у 235(88,1%) хворих, переважно колоректальні – у 69(25,8%), тонкоободовокишкові – у 61(22,8%), колоанальні - у 51(19,1%), значно рідше ілеоректальні – у 35(13,1%) та ілеоанальні – у 19(7,2%), що було обумовлено обсягом радикального етапу оперативного втручання. Відновні оперативні втручання у 225(84,2%) хворих виконані одночасно з радикальними, що дає підстави віднести їх до категорії первинно-відновних. У 32(11,9%) хворих анастомози не формували у зв’язку з вимушеним завершенням оперативного втручання накладанням довічної ілео-, колостоми після колектомії та екстирпації прямої кишки – у 10(3,7 %), екстирпації прямої кишки - у 22(8,3%). У більшості – 118(50,2%) хворих міжкишкові анастомози формували за допомогою ручного кишкового шва, переважно тонкоободовокишкові, резервуарноректальні, резервуарноанальні, ілеоанальні та колоанальні; у 69(29,4%) - використовували циркулярний сшиваючий апарат фірми „Ethicon” під час формування переважно колоректальних та ілеоректальних анастомозів. Безшовні анастомози (колоанальні та ілеоанальні) шляхом зведення кишкового трансплантата на промежину накладені у 48(20,4%) хворих за неможливості формування зазначених анастомозів з використанням сшиваючого апарата або ручного шва після здійснення міжсфінктерної, транссфінктерної резекцій прямої кишки, проктектомії, а також за наявного ризику виникнення фізичної неспроможності швів зазначених анастомозів.

У контрольній групі значно рідше застосовували анатомо-функціональні резервуарні конструкції, ніж у дослідній - відповідно - у 49(36,3%) та 109(82,5%) хворих (Р<0,05), (табл. 3).

Таблиця 3

Застосування анатомо-функціональних конструкцій після виконання радикальних операцій

Оперативні втручання | Частота виконання в групах

контрольній | дослідній

абс. | % | абс. | %

Правобічна геміколектомія | - - | 32* 100

Колектомія | - - | 4* 100

Колектомія, низька передня резекція | 8 61,5 | 12 100

Колектомія, наднизька передня

резекція, мукозектомія | 10 100,0 | 9 100

Колектомія, екстирпація прямої кишки | - - | 5* 100

Передня резекція прямої кишки | 31 91,2 | 28 80,0

Черевно - анальна резекція | - - | 5* 35,7

Проктектомія | - - | 4* 36,4

Екстирпація прямої кишки | - - | 10* 100

Разом сформовано конструкцій | 49 36,3 | 109* 82,5

Примітка.* - різниця показників достовірна порівняно з такими у контрольній групі (Р<0,05).

Реконструктивно-відновним операціям у хворих контрольної групи притаманні такі недоліки.

1.Часте завершення реконструктивно-відновного втручання лише накладанням стандартних терміно-термінальних, латеро-латеральних, терміно-латеральних міжкишкових анастомозів без формування анатомо-функціональних конструкцій після видалення функціонально-активних відділів товстої кишки. 2.Формування лише стандартних J, S, - подібних тонкокишкових і J – подібних товстокишкових резервуарів під час виконання відновного етапу оперативного втручання, які певною мірою виконують функцію видалених функціонально-активних відділів товстої кишки. 3.Відсутність можливості вибору функціонально обгрунтованих анатомо-функціональних конструкцій після виконання колектомії, а також під час формування довічної іле-, колостоми. 4.Застосування лише дворядного менш фізіологічного ручного кишкового шва під час формування тонкотовстокишкового або товстотовстокишкового анастомозів. 5.Обмеження показань до виконання сфінктерзберігальних операцій лише ситуаціями локалізації нижнього краю пухлини проксимальніше гребінчастої лінії не менше ніж на 2 см залежно від стадії пухлини та ступеня її злоякісності. 6.Обмеження вибору, недостатня ефективність методів профілактики та лікування післяопераційних ускладнень загоєння сформованих анастомозів та анатомо-функціональних конструкцій.

У 44(32,6%) хворих контрольної групи виникли ускладнення після формування міжкишкових анастомозів та анатомо-функціональних конструкцій. У ранньому післяопераційному періоді найчастішою була фізична неспроможність швів анастомозу - у 10(7,4%) хворих, ішемія та некроз зведеного на промежину кишкового трансплантата – у 6(4,5%). Зазначені ускладнення у 5(3,7%) хворих призвели до летальних наслідків. У пізньому післяопераційному періоді стриктура анастомозу виникла у 8(5,9%) пацієнтів внаслідок анастомозиту, ішемії та некрозу зведеного на промежину кишкового трансплантата, фізичної неспроможності швів анастомозу. Досить частими - у 86(63,7%) хворих, були значні розлади моторно-евакуаторної функції, функції всмоктування у відділах кишечнику, збережених після видалення функціонально-активних відділів товстої кишки, калоутворення та випорожнення. Зазначені функціональні порушення сприяли виникненню таких патологічних станів, як рефлюкс-ілеїт, постколектомічний синдром, синдром низької передньої резекції, вторинна анальна інконтиненція.

Таким чином, у хворих контрольної групи застосовували лише стандартні, недостатньо ефективні способи формування міжкишкових анастомозів, анатомо-функціональних конструкцій, довічної ілео-, колостоми. Крім цього, у них формували менш функціонально спроможні міжкишкові анастомози з використанням лише дворядного ручного шва, обмежено виконували сфінктерзберігальні операції, переважно застосовували традиційні менш ефективні способи профілактики та лікування післяопераційних ускладнень, що спричиняло незадовільні найближчі й віддалені функціональні результати оперативних втручань, соціально-трудової реабілітації та погіршання якості життя оперованих хворих. Доведено, що досить часто незадовільні результати реконструктивно-відновних операцій обумовлені переважно формуванням існуючих, недостатньо досконалих, анатомо-функціональних конструкцій зокрема, тонкокишкового резервуара після колектомії з резекцією прямої кишки, «неоректума» після наднизької передньої резекції, реконтинентних оперативних втручань під час екстирпації прямої кишки, способів формування ілеостоми-резервуара після колектомії та екстирпації прямої кишки і, як наслідок, недостатньо ефективною профілактикою постколектомічного синдрому, синдрому низької передньої резекції, вторинної анальної інконтиненції, некерованою функцією випорожнення. Негативний вплив на результати хірургічного лікування створює обмежений вибір сфінктерзберігальних оперативних втручань за дистальної локалізації раку прямої кишки, недостатньо ефективні загальноприйняті способи накладання ручного кишкового шва, профілактики та лікування ускладнень загоєння міжкишкових анастомозів та анатомо-функціональних конструкцій.

Розділ 3. (Розробка нових реконструктивно-відновних операцій в експерименті та їх результати). Експериментальні дослідження розподілені на два етапи. Перший етап проведений на аутопсійному матеріалі 23 хворих, віком від 41 до 74 років, причина смерті яких не була обумовлена захворюваннями органів травного каналу. Основна мета цих досліджень полягала в розробці експериментальних моделей анатомо-функціональних резервуарних конструкцій для застосування після видалення функціонально-активних відділів товстої кишки, зокрема, тонкокишкових резервуарів, ілеостоми-резервуара, «ампули прямої кишки», способу тазово-промежинної колопластики. Створені основні складові цих конструкцій, визначена послідовність їх розташування, особливості локалізації за умови вимушеної дислокації в інші відділи черевної порожнини. Крім цього, визначені особливості переміщення рідини через створені анатомо-функціональні конструкції з огляду на відсутність пластичного тонусу стінки трупної кишки. Доведена дія механічного чинника за ефективної тимчасової затримки просування рідини через створені анатомо-функціональні тонкокишкові й товстокишкові конструкції.

Другий етап експериментальних досліджень проведений на 38 безпородних собаках з дотримуванням міжнародних принципів Хельсинської декларації гуманного ставлення до тварин (2000 р.). Удосконалено техніку формування розроблених на аутопсійному матеріалі експериментальних моделей анатомо-функціональних резервуарних конструкцій, досліджено особливості просування вмісту кишечнику через їх анатомічні структури, розроблений спосіб накладання однорядного евертованого кишкового шва, досліджені особливості перебігу репаративних процесів у ділянці тонкотонкокишкового та товстотовстокишкового анастомозів, опрацьований спосіб патогенетично обгрунтованого лікування поширеного гнійного перитоніту шляхом ентерального введення водної суспензії ферментного препарату флогензиму.

Під час розробки анатомо-функціональних резервуарних конструкцій брали до уваги і використовували деякі анатомічні й фізіологічні особливості тонкої і товстої кишки, зокрема, фактори, що забезпечують пропульсію і фізіологічну затримку просування вмісту. До факторів пропульсії належать перистальтичні скорочення стінок тонкої а також товстої кишки в межах її функціонального сегменту та евакуаторного резервуара. До факторів фізіологічної затримки просування вмісту - синусоїдоподібне положення петель тонкої кишки в черевній порожнині, антиперистальтичні скорочення, наявність анатомічних вигинів ободової кишки, висхідне розташування привідного відділу товстої кишки і низхідне - відвідного її відділу по відношенню до анатомічного вигину, фізіологічних сфінктерів, функціональних сегментів та евакуаторних резервуарів товстої кишки. Це дозволило відпрацювати принципово нову концепцію формування утримувальних резервуарних конструкцій, особливістю яких було використання факторів фізіологічної затримки просування вмісту кишечнику без порушення анатомічної цілісності стінки кишки.

Під час розробки нових методів з’єднання відрізків товстої кишки, зокрема способу накладання однорядного евертованого шва використані відомі принципи збереження футлярної будови стінки кишки в ділянці анастомозу та співставлення відрізків кишки раневими поверхнями, а також принцип еверсії валика анастомозу з метою оптимізації процесів загоєння та запобігання звуження просвіту кишки.

Способи формування колоендоанального та ілеоендоанального анастомозів розроблені з використанням принципу евагінації на промежину кукси хірургічного каналу відхідника, його мукозектомії до гребінчастої лінії, фіксації відрізку тонкої або товстої кишки з відрізком каналу відхідника на двох рівнях. Це дозволило збільшити механічну міцність зазначених анастомозів завдяки збільшенню площі з’єднання анастомозованих відрізків і покращити функціональні результати внаслідок незначної травматизації сфінктерного апарату прямої кишки за умови розташування проксимального відрізку тонкої або ободової кишки над гребінчастою лінією за межами внутрішнього сфінктера та основних порцій зовнішнього сфінктера прямої кишки.

Принципи розробки нових способів сфінктерзберігальних операцій полягали у максимальному збереженні анатомічних структур зовнішнього і внутрішнього сфінктерів прямої кишки, без порушення правил онкологічного радикалізму, на підставі диференційованого підходу до вибору обсягу оперативного втручання залежно від локалізації пухлини в дистальному відділі прямої кишки, глибини інвазії та ступеня злоякісності.

Принципи розроблених методів профілактики та лікування ускладнень реконструктивно-відновних оперативних втручань на товстій кишці полягали у патогенетичному обгрунтуванні, використанні анатомо-фізіологічних особливостей товстої кишки, атравматичності та достатній ефективності.

Результати проведених експериментальних досліджень покладені в основу розробки нових, більш досконалих анатомо-функціональних тонкокишкових резервуарних конструкцій після колектомії, колектомії з низькою та наднизькою передньою резекцією або екстирпацією прямої кишки, товстокишкових резервуарних конструкцій, зокрема, «ампули прямої кишки» після низької або наднизької передньої резекції прямої кишки, тазово-промежинної колопластики - після екстирпації прямої кишки, а також способу накладання однорядного евертованого кишкового шва, способу патогенетично обгрунтованого лікування гнійного поширеного перитоніту.

Особливостями експериментальних досліджень були багатоетапність їх проведення, поглиблене вивчення анатомо-фізіологічних особливостей функціонально-активних відділів товстої кишки, створення експериментальних моделей видалених функціонально-активних відділів товстої кишки на аутопсійному матеріалі, їх апробація на тваринах. Застосування зазначеного методичного підходу до проведення експериментальних досліджень дозволило максимально взяти до уваги анатомо-функціональні особливості розроблених конструкцій, адаптувати їх до конкретних анатомічних взаємовідносин між відрізками кишечнику після виконання найбільш типових радикальних операцій, а також переконатися у їх функціональній спроможності. Результати експериментальних досліджень щодо розробки нового способу накладання однорядного евертованого шва вказували на його достатню механічну міцність, сприятливий, неускладнений перебіг репаративних процесів у ділянці з’єднання за типом первинного натягу. Показано, що застосування розробленого способу патогенетично обгрунтованого лікування гнійного поширеного перитоніту шляхом ентерального введення водної суспензії флогензиму створювало позитивний вплив на більшість ланок патогенезу гострого поширеного перитоніту, сприяло елімінації субстратів інтоксикації.

Задовільні результати експериментальних досліджень щодо розробки способів формування тонкокишкових і товстокишкових анатомо-функціональних конструкцій, застосованих після видалення функціонально-активних відділів товстої кишки, способу накладання однорядного евертованого кишкового шва, патогенетично обгрунтованого лікування гнійного поширеного перитоніту були підставою для їх впровадження в практику сучасної колопроктології.

Розділ 4. (Нова тактика виконання реконструктивно-відновних операцій та результати її впровадження в хірургію товстої кишки). Нова тактика виконання реконструктивно-відновних операцій передбачає визначення показань до застосування розроблених більш досконалих тонкокишкових і товстокишкових анатомо-функціональних конструкцій, методів сфінктерзберігальних операцій за низької локалізації пухлин прямої кишки, оптимальних способів формування міжкишкових анастомозів, прогнозування, профілактику, лікування післяопераційних ускладнень, визначення найближчих та віддалених функціональних результатів, ефективності соціально-трудової реабілітації, якості життя оперованих хворих.

Отже, впровадження розробленої тактики спрямоване на зменшення частоти виникнення та ступеня вираженості патологічних станів, зокрема, рефлюкс-ілеїту, постколектомічного синдрому, синдрому низької передньої резекції, вторинної анальної інконтиненції, які неминуче виникають після видалення відповідних функціонально-активних відділів товстої кишки, а також ефективну профілактику та лікування післяопераційних ускладнень виконання розроблених реконструктивно-відновних операцій. Реалізація зазначеної тактики полягала в удосконаленні технологій сучасної колопроктології, які сприяють покращанню найближчих та віддалених функціональних резеультатів, соціально-трудової реабілітації, якості життя оперованих хворих.

До таких технологій належать. 1.Формування анатомо-функціональних конструкцій, які застосовують після правобічної геміколектомії, колектомії, колектомії з резекцією або екстирпацією прямої кишки, низької, наднизької передньої резекції прямої кишки, екстирпації прямої кишки. 2.Розробка та впровадження нових методів сфінктерзберігальних операцій за умови локалізації злоякісних пухлин в нижньоампулярному відділі прямої кишки, які є альтернативою екстирпації прямої кишки. 3.Розробка нових, більш досконалих способів з’єднання відрізків кишечнику, зокрема накладання однорядного евертованого шва, функціонально обгрунтованих анастомозів між відрізками кишечнику різного діаметра, анатомічної будови та функціонального призначення, зокрема, тонкоободовокишкового, колоанального, ілеоанального. 4.Розробка способів профілактики та лікування післяопераційних ускладнень, що виникають після виконання реконструктивно-відновних оперативних втручань: анастомозиту, ішемії та некрозу зведеного на промежину кишкового трансплантата, фізичної неспроможності швів анастомозу, перитоніту, стриктури, постколектомічного синдрому, анальної інконтиненції.

Після правобічної геміколектомії реконструктивно-відновний етап операції передбачав створення анатомо-функціональної конструкції видаленого ілеоцекального відділу, розробленої в клініці (М.Ю Ковтонюк, 1996), особливостями якої були формування терміно-латерального ілеотрансверзоанастомозу, тонкоободовокишкового інвагінату – аналога ілеоцекального клапана, відтворення анатомічного взаєморозташування відрізку тонкої кишки та кукси ободової, ампули термінального відділу тонкої кишки. За цих обставин, ілеотрансверзоанастомоз формували за допомогою розробленого однорядного евертованого кишкового шва. «Моделювання» у такий спосіб ілеоцекального відділу сприяло уповільненню просування вмісту тонкої кишки, його порційній евакуації через анастомоз, попередженню товсто-тонкокишкового рефлюксу, рефлюкс-ілеїту, покращанню функції всмоктування.

Виконання колектомії, колектомії з передньою низькою або наднизькою резекцією прямої кишки потребує диференційованого підходу до вибору способів формування нових анатомо-функціональних тонкокишкових резервуарних конструкцій залежно від анатомічних взаємовідносин між відрізками кишечнику, які виникають після зазначених оперативних втручань. Слід наголосити, що в поняття «нові анатомо-функціональні резервуарні конструкції» ми вкладаємо інший зміст, який має принципові відмінності у порівнянні з відомим поняттям «тонкокишковий резервуар». Отже, під «анатомо-функціональною резервуарною конструкцією» розуміємо не створену «ємкість» шляхом розрізання і сшивання стінки петель тонкої кишки, а формування в термінальному відділі тонкої кишки нового взаєморозташування петель за допомогою серозно-м’язових швів без перетинання стінки кишки, спроможних забезпечувати тимчасову, фізіологічну затримку просування вмісту по тонкій кишці і сприяти покращанню процесів всмоктування.

Під час розробки способів формування анатомо-функціональних резервуарних конструкцій керувалися наступними принципами.

1.Використання анатомічних і фізіологічних факторів затримки просування вмісту по тонкій або товстій кишці: синусоїдальноподібного розташування петель та конусоподібної будови тонкої кишки, фізіологічних сфінктерів, функціональних сегментів, евакуаторних резервуарів товстої кишки.

2.Розміщення сформованого резервуара на певній відстані від ілеоанального або колоанального анастомозу для попередження статичного навантаження на сфінктерний апарат прямої кишки стінками резервуару та його вмістом і зменшення ступеня вираженості анальної інконтиненції.

3.Диференційований підхід до вибору способу формування тонкокишкових або товстокишкових резервуарів залежно від анатомічних взаємовідносин між відрізками тонкої та прямої, ободової та прямої кишки сприяє зменшенню ускладнень загоєння ілео-, колоректального, ілео-, колоанального анастомозів, покращанню резервуарної функції збережених відділів кишечника та функції випорожнення.

4.Збереження анатомічної цілісності стінки тонкої і товстої кишки сприяє покращанню скоротливої спроможності стінки резервуара, попереджає виникнення дилатації резервуара, ускладнень, обумовлених його формуванням.

В клініці розроблені наступні способи формування тонкокишкових анатомо-функціональних резервуарних конструкцій.

1.Спосіб формування тонкокишкового резервуара і резервуарноректального анастомозу (патент України 8717 від 15.08.05). Тонкокишковий резервуар I типу.