МІНІСТЕРСТВО охорони здоровя України

ЗАПОРІЗЬКА медична АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

МІХЕЄВ ЮРІЙ ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК 616.361-002-02:616:366-003.7-07-089

ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ

РЕЗИДУАЛЬНОГО ТА РЕЦИДИВНОГО

ХОЛАНГІОЛІТІАЗУ

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Запоріжжя - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

яРЕШКО ВОЛОДИМИР ГРИГОрович,

Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

НИЧИТАЙЛО МИХАЙЛО ЮХИМОВИЧ,

Національний інститут хірургії і трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України, заступник директора з наукової роботи, керівник відділу лапароскопічної хірургії та холелітіазу, лауреат Державної премії України;

доктор медичних наук, професор

КЛИМЕНКО вОЛОДИМИР МИКИТОВИЧ,

Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії та онкології.

Захист відбудеться “14” квітня 2008 р., о 15 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01 при Запорізькій медичній академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 69096, м. Запоріжжя, б-р Вінтера, 20.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Запорізької медичної академії післядипломної освіти (69096, м. Запоріжжя, б-р Вінтера, 20).

Автореферат розісланий “12” березня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент С.Є. Гребенніков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ.

Актуальність теми. Висока розповсюдженість жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ), стійка тенденція до її росту збільшила й число операцій з приводу холелітіазу (Малоштан А.В. та співавт., 2005; Никоненко О.С. та співавт., 2006; Клименко В.М. та співавт., 2003). В даний час по кількості оперативних втручань холецистектомія вийшла на друге місто після апендектомії. Щорічно в світі виконують 2,5 млн. холецистектомій (Дадвани С.А. и соавт., 2000).

Сучасні досягнення у діагностиці та лікуванні ЖКХ у вигляді малоінвазивних лапароскопичних та ендоскопичних втручань не гарантують одужання після первинної операції у 10-20 % хворих. До 38 % незадовільних результатів оперативного лікування ЖКХ пов'язано з залишеними (резидуальними) та знов утвореними (рецидивними) конкрементами жовчних протоків (Ермолов А.С. и соавт., 2002; Ничитайло М.Ю., Гойда С.М., 2001; Огородник П.В. та співавт., 2007; Byrne M.F. et al., 2002).

Частота резидуального холангіолітіазу (ХЛ) за даними різних авторів складає 7-30 %, рецидивного – 3-10 % (Березницький Я.С. та співавт ., 2001; Грубник В.В. та співавт., 2007; Ермолов А.С. и соавт., 2002; Ничитайло М.Ю. та співавт., 2005; Keizman D. et al., 2006).

Основними причинами резидуального ХЛ є: недостатнє передопераційне обстеження, неповна ревізія жовчних протоків, внутрішньопечінкове розташування конкрементів, аномально розташований міхурний проток, що містить конкременти, відмова від виконання або неправильна трактовка даних інтраопераційної холангіографії (Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000). Рецидивне утворення конкрементів пов'язано з порушенням відтоку жовчі (стеноз великого дуоденального сосочку (ВДС), парапапілярні дивертикули, стриктури жовчних потоків та ін.), чужорідними тілами жовчних протоків (шматочки їжи, паразити, лігатури, кліпси) та хронічною біліарною інфекцією після біліодігестивних анастомозів, папілосфинктеротомії (Брискин Б.С. и соавт., 2002, Луценко В.Д. и соавт., 2005, Старков Ю.Г. и соавт., 2000, Ando T. et al., 2003, Angel R. et al., 2004, Kim Y.H. et al., 2004, Swidinski A., Lee S.P., 2001).

Рецидивний та резидуальний ХЛ – два самостійніх захворювання, що мають схожу клінічну картину (механічна жовтяниця, холангіт, біліарний панкреатит та рідко безсимптомний перебіг), але різних по патофізіологічних механізмах каменеутворення, що вимагають відповідно різних підходів до профілактики і лікування. Основними критеріями розділення резидуального та рецидивного ХЛ вважають час, що пройшов від першої операції до рецидиву клінічних симптомів (Гарипов Р.М., Нажипов Р.Д., 2007). Багато авторів розрізняють резидуальний та рецидивний ХЛ по структурі жовчних конкрементів. Проте названі вище критерії не завжди достовірні і явно недостатні для розмежування резидуального і рецидивного ХЛ (Ермолов А.С. и соавт., 2002). Звідси виникає необхідність визначення чітких діагностичних критеріїв резидуального і рецидивного ХЛ.

Основними методами діагностики резидуального і рецидивного ХЛ є ультразвукове дослідження (УЗД) і методи прямого рентгеноконтрастного дослідження жовчних проток (Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000). Проте відсутня єдина думка про їх діагностичну цінність при цій патології, зокрема при оцінці ефективності лікування, що проводиться.

Широке впровадження в клінічну практику ендоскопічних транспапілярних втручань дозволило значно поліпшити результати лікування хворих з ускладненою ЖКХ (Грубник В.В. та співавт., 2007; Кондратенко П.Г., Стукало А.А., 2007; Ничитайло М.Ю. та співавт., 2006). Про застосування цих методів при резидуальному та рецидивному ХЛ є лише одиничні дослідження (Романов Г.А. и соавт., 2000; Огородник П.В. та співавт., 2007). До цих пір не вироблені показання і тактика поєднаного застосування ендоскопічних транспапілярних втручань з традиційними лапаротомними операціями при резидуальному та рецидивному ХЛ.

Тому подальша розробка і вивчення питань діагностики і лікування резидуального і рецидивного ХЛ є актуальною проблемою біліарної хірургії, що і визначило мету та завдання справжнього дослідження.

Зв’язок роботи із науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії Запорізької медичної академії післядипломної освіти ”Малоінвазивні технології в хірургічному лікуванні панкреатиту” (№ Держреєстрації: 0104U004603).

Мета дослідження. Удосконалити методи діагностики і лікування резидуального і рецидивного холангіолітіазу на основі комплексного клінічного, лабораторного обстеження та інструментальних малоінвазивних технологій.

Задачі дослідження:

1) визначити частоту і основні причини розвитку резидуального і рецидивного ХЛ, його питому вагу в структурі станів після холецистектомії;

2) вивчити особливості структури і біохімічного складу жовчних конкрементів при резидуальному і рецидивному ХЛ;

3) встановити достовірно значимі доопераційні клінічні діагностичні критерії резидуального і рецидивного ХЛ на основі вивчених особливостей біохімічного складу жовчних конкрементів;

4) визначити ефективність, інформативність і чутливість ультразвукового дослідження і прямих рентгеноконтрастних методів дослідження жовчних проток в діагностиці резидуального і рецидивного ХЛ;

5) удосконалити хірургічну тактику, способи діагностики та хірургічного лікування резидуального і рецидивного ХЛ на основі малоінвазивних технологій.

Об’єкт дослідження: хворі на резидуальний та рецидивний ХЛ.

Предмет дослідження: структура та біохімічний склад жовчних конкрементів, методи діагностики і хірургічного лікування з використанням традиційних та малоінвазивних технологій.

Методи дослідження: клінічні, клініко-лабораторні, біохімічні, ультразвукові, ендоскопічні, рентгенологічні, статистичні.

Наукова новизна. В ході виконання дисертаційної роботи були визначені основні причини розвитку резидуального і рецидивного ХЛ.

Вперше вивчені особливості біохімічного складу жовчних конкрементів при резидуальному і рецидивному ХЛ методами високоефективної рідинної і тонкошарової хроматографії.

Вивчена та науково обґрунтована діагностична цінність ультразвукових і прямих рентгеноконтрастних методів дослідження жовчних проток при резидуальному і рецидивному ХЛ.

Вперше при прямому контрастуванні жовчних проток описаний рентгенологічний симптом холангіту.

Практичне значення роботи. На основі проведеного кореляційного аналізу між біохімічним складом жовчних конкрементів, що визначає тип ХЛ та анамнестичними і клінічними ознаками виведена дискримінантна функція в стандартизованому вигляді, яка дозволяє на доопераційному етапі діагностувати резидуальний ХЛ з точністю 85,7 %, а рецидивний – 93,3 %.

Описана рентгенологічна ознака холангіту при прямому контрастуванні жовчних проток дозволяє з точністю до 100 % діагностувати холангіт.

Розроблений і впроваджений в клінічну практику спосіб етапного хірургічного лікування ХЛ при великих конкрементах дозволяє зменшити об'єм лапаротомної операції до холедохолітотомії (ХЛТ) з «глухим швом» гепатикохоледоха, завдяки попередньому проведенню ЕПСТ з назобіліарним дренуванням.

Основні положення роботи включені в програму тематичних і передатестаційних курсів кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії ЗМАПО. Практичні рекомендації впроваджені в практику хірургічних відділень 3-ої міської клінічної лікарні, обласної клінічної лікарні м. Запоріжжя, Кримської республіканської клінічної лікарні ім. М.О. Семашка, лікарні швидкої медичної допомоги м. Миколаєва, міської лікарні м. Бердянська.

Особистий внесок дисертанта. Ідея дисертаційної роботи запропонована науковим керівником проф. Ярешко В.Г. Спільно з науковим керівником розроблені мета і завдання дослідження, нові способи діагностики і лікування ХЛ, сформульовані висновки і практичні рекомендації. Автор проаналізував літературу з проблеми, що вивчалася, безпосередньо брав участь в обстеженні, хірургічному лікуванні і післяопераційному веденні хворих з резидуальним і рецидивним ХЛ. Дослідження біохімічного складу жовчних конкрементів проведено завідуючим лабораторією Дніпропетровського обласного державного проектно-технологічного центру охорони родючості ґрунту і якості продукції «Облдержродючість» – Плахотним І.М. Первинна обробка, аналіз і узагальнення отриманих результатів, написання всіх розділів дисертаційної роботи виконані автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертації доповідались та обговорювались на підсумкових науково-практичних конференціях Запорізької медичної академії післядипломної освіти (2004, 2005, 2006 рр.); науково-практичних конференціях “Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини” (Донецьк-Маріуполь, 2005, 2007 рр.); науково-практичній конференції “Рани м’яких тканин та ранова інфекція” (Київ, 2005 р.); Республіканській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми малоінвазивної хірургії” (Тернопіль, 2006 р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії”, присвяченій пам'яті академіка О.О. Шалімова (Київ, 2007 р.).

Публікації результатів дослідження. По темі дисертації опубліковано 14 наукових робіт, з них 7 статей в профільних виданнях, затверджених ВАК України, 5 тез доповідей в матеріалах з'їздів і науково-практичних конференцій. Отримано 2 декларативних патенти України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 151 сторінці, складається із вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків і практичних рекомендацій, переліку літературних посилань, які включають 302 джерела, з них 188 – кирилицею та 114 – латиницею. Дисертація має 13 таблиць та 21 рисунок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. У роботі проведений аналіз результатів комплексного обстеження та хірургічного лікування (традиційних, малоінвазивних втручань і їх комбінацій) 153 хворих з резидуальним і рецидивним ХЛ, які проходили стаціонарне лікування в клініці кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії Запорізької медичної академії післядипломної освіти на базі Запорізького обласного центру хірургії печінки, жовчних шляхів і підшлункової залози і міського центру малоінвазивної хірургії Запорізької міської клінічної лікарні № 3 з 1996 по 2007 рік.

Серед досліджених пацієнтів було 108 (70,6 %) жінок і 45 (29,4 %) чоловіків у віці від 15 до 86 років. Середній вік жінок склав 62,7±13,2, чоловіків 65,5±9,6 років. Більшість хворих були старших вікових груп – 106 (69,28 %). Супутні захворювання виявлені у 121 (79,1 %) хворого.

Всі хворі раніше перенесли холецистектомію: 21 (13,7 %) – з них лапароскопічну, 132 (86,3 %) – відкриту. З приводу деструктивного калькульозного холециститу оперовані 41,2 % хворих, у 58,8 % – виконувалися втручання на жовчних протоках.

Резидуальний ХЛ було діагностовано протягом 3 років після холецистектомії у 75 % хворих. Рецидивний ХЛ у 89,8 % хворих клінічно виявлявся не раніше, чим через 4 роки після операції. Основними клінічними проявами були болі в правому підребер'ї – (89,5 %) і жовтяниця – (73,2 %).

Для вивчення особливостей структури і біохімічного складу жовчних конкрементів при резидуальному і рецидивному ХЛ були вивчені конкременти 22 пацієнтів з резидуальним і рецидивним ХЛ, а також, для порівняння, конкременти з жовчного міхура 30 хворих на калькульозний холецистит. Дослідження біохімічного складу жовчних конкрементів проводилися на базі лабораторії Дніпропетровського обласного державного проектно-технологічного центру охорони родючості ґрунту і якості продукції «Облдержродючість» (завідувач лабораторією – Плахотний І.М. ). Зміст холестерину визначали методом кількісної тонкошарової хроматографії з комп'ютерною денсітометрією хроматограмм. Аналіз пігментної складової жовчних конкрементів проводили методом високоефективної рідинної хроматографії.

Діагностична програма включала клініко-лабораторні дослідження, УЗД, ендоскопічне дослідження і методи прямого контрастування жовчних проток. УЗД проводилося на апаратах Ultima Pro 30 та Combison 320-5. Ендоскопічне дослідження проводили з використанням фіброгастродуоденоскопів з торцевою і бічною оптикою Olympus GIF – 1T10 и Olympus JF – 1T20. Методи прямого рентгеноконтрастного дослідження жовчних проток включали – ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію (ЕРХПГ), черездренажну ретроградну холангіографію, черездренажну і черезфістульну холангіографію і черезшкірну черезпечінкову холангіографію (ЧЧХГ). Для контрастування жовчних проток використовували йодвмісні препарати (тріомбраст, урографін).

Діагностична цінність для інструментальних методів визначалася по таких показниках як ефективність, інформативність і чутливість (Бальтер С.О., 1990).

Для оцінки ефективності різних методів хірургічного лікування і визначення показань до їх застосування хворі були розділені на дві клінічні групи. Контрольну групу склали 49 хворих, що перенесли традиційні лапаротомні операції з приводу резидуального і рецидивного ХЛ. Основна клінічна група включала 104 хворих, яким виконувалися ендоскопічні втручання. Вона була розділена на дві підгрупи. До першої підгрупи увійшли 72 пацієнти, у яких ендоскопічні транспапілярні втручання були остаточними в лікуванні ХЛ. Друга підгрупа – 32 пацієнти, у яких після ендоскопічних транспапілярних втручань проводилися лапаротомні ХЛТ (підгрупа етапних комбінованих втручань). Дані лабораторних досліджень, УЗД, методів прямого рентгеноконтрастного дослідження жовчних проток і інтраопераційних даних дозволили виявити наступні особливості в клінічних групах (таблиця 1).

Таблиця 1

Клінічні особливості ХЛ в контрольній і основній групах хворих

Клінічні особливості | Контрольна

група (n=49) | Основна група (n=104)

1 підгрупа

(n=72) | 2 підгрупа

(n=32)

Абс. | % | Абс. | % | Абс. | %

Стеноз ВДС | 27 | 55,1 | 47 | 65,27 | 18 | 56,25

Стриктура гепатикохоледоха | 3 | 6,12 | 0 | 0 | 1 | 3,12

Парапапілярні дивертикули | 10 | 20,41 | 10 | 13,89 | 5 | 16,13

Резидуальний жовч. міхур | 2 | 4,08 | 1 | 1,39 | 1 | 3,12

Надмірна кукса

міхурової протоки |

3 |

6,12 |

0 |

0 |

3 |

9,37

Холангіт | 44 | 89,79 | 51 | 70,83 | 31 | 96,87

Абсцеси печінки | 1 | 2,04 | 1 | 1,39 | 0 | 0

Біляпечінкові абсцеси | 2 | 4,08 | 1 | 1,39 | 4 | 12,5

Розміри конкрементів, мм | 13,8±6,7 | 8,0±3,7 | 16,9±7,1

Білірубін крові, мкмоль/л | 97,7±10,1 | 72,5±8,2 | 115,1±21,6

З таблиці 1 видно, що в контрольній групі та в 2 підгрупі основної групи переважала патологія, що вимагала лапаротомних операцій – стриктури гепатикохоледоха, надмірна кукса міхурної протоки, резидуальний жовчний міхур та великі розміри жовчних конкрементів.

При великих розмірах жовчних конкрементів у клініці розроблений і впроваджений метод етапного лікування ХЛ (Деклараційний патент на корисну модель №14608).

Суть методу полягає в тому, що при механічній жовтяниці та гнійному холангіті першим етапом виконують ендоскопічну папілосфінктеротомію (ЕПСТ) з назобіліарним дренуванням для декомпресії та санації жовчних проток розчинами антисептиків . Після стабілізації стану хворого на 3-5 добу другим етапом виконують ХЛТ з прецизійним швом холедоху синтетичним шовним матеріалом, що розсмоктується, при цьому назобіліарний зонд не видаляється. Назобіліарний зонд в післяопераційному періоді захищає шов гепатикохоледоха від неспроможності та дозволяє проводити рентгенологічний контроль стану жовчних проток і видаляється на 3-4 добу після ХЛТ. (Рис. 1).

Рис. 1 Схема запропонованого способу лікування ХЛ:

а) встановлений до операції назобіліарний зонд;

б) завершення лапаротомної або лапароскопічної ХЛТ прецизійним швом гепатикохоледоха.

Статистична обробка послідовно включала методи опису, порівняння і відношення даних. Статистичні розрахунки виконувалися з використанням програмних пакетів для статистичного аналізу даних ”STATGRAPHICS Plus for Windows 7.0”, ”STATISTICA 6.0” і ”SPSS 13.0 for Windows” на комп'ютері ”Pentium Dual-Core”.

Результати дослідження та їх обговорення.

В ході дисертаційної роботи був проведений ретроспективний аналіз причин резидуального і рецидивного ХЛ. Більшість пацієнтів – 132 (86,27 %) раніше оперовані в інших лікувальних установах міста, районних центрів і інших областей. Основними причинами резидуального ХЛ були: недостатнє передопераційне обстеження, помилкова інтерпретація даних інструментального обстеження, неповна ревізія жовчних проток, зокрема при ургентних операціях та виконанні ХЛТ з мінілапаротомних доступів, аномально розташована міхурна протока, що містить конкременти, відмова від виконання інтраопераційної холангіографії. Відмічена велика частота резидуального ХЛ після операцій відновного типу. 5 хворих з резидуальним ХЛ після холецистектомії повторно оперовані в ранньому післяопераційному періоді з приводу жовчного перитоніту і підпечінкових абсцесів, що свідчило про не усунену при операції біліарну гіпертензію, обумовлену ХЛ. Рецидивне утворення конкрементів частіше було відмічене при наявності тривалого порушення відтоку жовчі (стеноз ВДС, парапапілярні дивертикули, стриктури жовчних проток та ін.), чужорідних тіл жовчних проток (лігатури) і хронічної біліарної інфекції після біліодигестивних анастомозів.

При вивченні структури жовчних конкрементів встановлено, що рецидивні конкременти були різних відтінків коричневого кольору, м'які і крихкі, легко кришилися, на зрізі мали аморфну будову без концентричної структури і радіальної покресленості. У деяких випадках конкременти були у вигляді зліпка жовчних проток або містили старі лігатури. Резидуальні конкременти зазвичай подібні каменям з жовчного міхура – щільні, іноді фасетировані, з радіарною або шаруватою будовою на зрізі.

Біохімічні методи включали дослідження вмісту в жовчних конкрементах холестерину, білірубіну, білівердину і кон’югатів. Оцінка наявності і достовірності відмінностей між кількісними змінними незалежних вибірок (зміст холестерину, білірубіну, білівердину і кон’югатів) виконувалася за допомогою непараметричного аналога дисперсійного аналізу, критерію Краскела-Уолліса, з подальшим попарним порівнянням різниці середніх рангів вибірок різного об'єму, використовуючи критерій Манна-Уїтні і тест Колмогорова-Смирнова (Таблиця 2).

Таблиця 2

Особливості біохімічного складу жовчних конкрементів

Показник | Конкременти з жовчного міхура (n=30) | Резидуальні конкременти

(n=7) | Рецидивні конкременти (n=15)

Холестерин, щ % | 94,52±0,96 | 86,44±3,48* | 37,36±4,08*

Білірубін, щ % | 0,02±0,01 | 0,06±0,03 | 1,25±0,20*

Білівердин, щ % | 0,003±0,003 | 0,93±0,67 | 8,99±1,65*

Кон'югати, щ % | 4,56±0,67 | 12,58±3,23* | 51,61±3,14*

Примітки:

1. * – відмінності з конкрементами жовчного міхура статистично значимі (Р<0,05);

2. – відмінності з резидуальними конкрементами статистично значимі (Р<0,001);

З таблиці 2 витікає, що по біохімічному складу міхурні і резидуальні конкременти схожі високим змістом холестерину. Склад рецидивних конкрементів відрізняється від двох попередніх меншим змістом холестерину і більшим кон’югатів білірубіну, власне білірубіну і білівердину (Р<0,05), що пояснюється іншим механізмом каменеутворення. Декілька більший вміст кон’югатів білірубіну в резидуальних конкрементах на відміну від міхурних можна пояснити тривалим перебуванням в жовчних протоках, де починають діяти чинники каменеутворення, опосередковані через в-глюкуронідазу бактерій. Враховуючи ці дані можна стверджувати, що прийом препаратів урсо- і хенодезоксіхолевої кислот не може попередити рецидивний ХЛ, який пов'язаний з переходом розчинного діглюкуроніда білірубіну в моноглюкуронід під дією в-глюкуронідази, оскільки вищезгадані препарати тільки знижують насичення жовчі холестерином (Venneman N.G. et al., 2006).

З метою встановлення достовірно значимих доопераційних клінічних діагностичних критеріїв резидуального і рецидивного ХЛ був проведений кореляційний аналіз між біохімічним складом жовчних конкрементів, що визначає тип ХЛ, та анамнестичними і клінічними даними. В результаті було встановлено, що середній і високий кореляційний зв'язок між біохімічним складом конкрементів і клінічними даними відмічений при наступних ознаках: ремітуюча жовтяниця (R=-0,44), спосіб холецистектомії (R=-0,44), зовнішня жовчна нориця (R=-0,46), підпечінковий абсцес (R=-0,46), термін після холецистектомії (R=0,79).

З вказаними ознаками проведений дискримінантний аналіз. Як показали результати статистичного аналізу, для вирішення діагностичного завдання досить застосувати одну дискримінантну функцію F1, на яку доводиться 100% дисперсій. Отримана дискримінантна функція в стандартизованому вигляді:

F1= 0,60 Ч зовнішня жовчна нориця - 0,10 Ч підпечінковий абсцес - 0,81 Ч термін після холецистектомії + 0,73 Ч ремітуюча жовтяниця + 0,23 Ч спосіб холецистектомії,

де F1 – модель дискримінантної функції для ХЛ: резидуальний – 0, рецидивний – 1; зовнішня жовчна нориця: немає – 0, є – 1; підпечінковий абсцес: немає – 0, є – 1; термін після холецистектомії: до 2 років – 0, більш 2-х років – 1; ремітуюча жовтяниця: немає – 0, є – 1; спосіб холецистектомії: лапаротомна холецистектомія – 0, лапароскопічна холецистектомія – 1.

Для підвищення точності діагностики застосовували лінійні дискримінантні функції Фішера з кількісним виразом результатів класифікуючих функцій. Результати показали, що точність діагностики резидуального ХЛ склала 85,7 %, рецидивного – 93,3 %. Загальний відсоток випадків, що правильно класифікуються, склав 90,9 %. Отже, з точністю 90,9 % при набутті значення близького до 0 ХЛ можна вважати резидуальним, при отриманні результату близького до 1 – рецидивним.

На підставі вище перелічених клінічних даних, використовували отриману дискримінантну функцію у пацієнтів, яким не проводилося дослідження жовчних конкрементів. Таким чином, з 153 пацієнтів з ХЛ після холецистектомії, резидуальний ХЛ виявлений у 104 (67,97 %) хворих, рецидивний – у 49 (32,03 %).

За даними клініки, з 3181 хворих, що оперовані з приводу ЖКХ з 1997 по 2007 роки, частота резидуального і рецидивного ХЛ склала 3,27 % і 1,54 %, відповідно. У структурі станів після холецистектомії ХЛ склав 39 %.

Першорядним методом в діагностиці ХЛ було УЗД. Розширення позапечінкових жовчних проток відмічене у 144 (94,12 %) хворих, середній діаметр гепатикохоледоха склав 15,86±6,23 мм. Розширення головної панкреатичної протоки при ХЛ виявлене тільки у 5 (3,27 %) хворих.

Прямі ознаки ХЛ у вигляді тіні конкременту з акустичною доріжкою діагностовано у 73 (47,71 %) хворих. Непрямі ознаки ХЛ визначалися у 75 (49,02 %) пацієнтів: у вигляді тіні конкременту без акустичної доріжки – у 20 (13,07 %), ізольоване (без ехогенних тіней) розширення внутрішньо- та позапечінкових жовчних проток – у 28 (18,3 %), тільки позапечінкових – у 47 (30,72 %), розширення головної панкреатичної протоки – у 3 (1,96 %). У 93 хворих з ехогенними тінями конкрементів визначені їх розміри, які склали від 4 до 42 мм, в середньому – 12,86±0,76 мм. У 137 (89,54 %) хворих УЗД дозволило виявити рівень біліарної обструкції. Блокада на рівні дистального відділу холедоха встановлена у 88 (57,52 %) хворих, супрадуоденального відділу холедоха – у 35 (22,87 %), загальної печінкової протоки – у 11 (7,19 %), внутріпечінкових жовчних проток – у 3 (1,96 %).

Ефективність УЗД в діагностиці ХЛ склала 98,04 %, інформативність – 98,67 %, чутливість – 62 %. Окрім первинної діагностики УЗД використовували для контролю ефективності ендоскопічних втручань. При цьому оцінювали зменшення діаметру гепатикохоледоха, відсутність ехогенних тіней конкрементів, наявність аеробілії, положення встановленого назобіліарного дренажу.

Фіброгастродуоденоскопія виконана 133 (86,93 %) хворим. ВДС практично завжди був розташований у середній третині низхідної частини дванадцятипалої кишки по задньо-медіальному контуру. Вибухання подовжньої складки слизової оболонки в супрапапілярної області спостерігали у 75 (56,39 %) хворих. Вклинений камінь ВДС діагностовано у 12 (9,02 %) хворих. Парапапілярні дивертикули діагностовано у 25 (18,79 %) хворих. Один дивертикул виявлений у 23 (92 %) хворих, два – у 1 (4 %) і три – у 1 (4 %). Діаметр дивертикулів складав від 7 до 30 мм, в середньому, (18,92±1,34) мм. У 4 (16 %) хворих ВДС був розташований за межами дивертикулу, у 15 (60 %) – в області шийки дивертикулу, у 5 (20 %) – в порожнині дивертикулу, у 1 (4 %) хворого з парапапілярним дивертикулом виявити ВДС не вдалося. Серед хворих з розташуванням ВДС в області шийки і порожнини дивертикулу, центральне розташування ВДС відмічене в 2 випадках, розташування ВДС по нижній стінці дивертикулу – у 3, по нижньому контуру – у 13, по медіальному контуру – у 1, по верхньому контуру – у 1 хворого.

Методи прямого рентгеноконтрастного дослідження жовчних проток (ЕРХПГ, чрездренажна і чрезфістульна холангіографія, ЧЧХГ) проведені 133 (86,93 %) хворим.

ЕРХПГ виконувалася у 109 (71,24%) хворих з резидуальним і рецидивним ХЛ, як з діагностичною метою, так і з метою контролю ефективності ендоскопічних втручань. У 88 (80,73 %) хворих ЕРХПГ виконувалося до проведення ендоскопічного втручання. З них у 81 (92,04 %) візуалізувалися конкременти в жовчних протоках. У 33 (30,27 %) хворих ЕРХПГ проводилося повторно після ендоскопічних втручань для контролю їх ефективності. У 21 (19,27 %) пацієнта ЕРХПГ виконувалося тільки після ендоскопічних втручань, при цьому конкременти залишилися тільки у 1 хворого.

У ряді випадків при прямому рентгеноконтрастному дослідженні виявлялася «складчастість» слизової оболонки загальної жовчної протоки, що в 100% випадків інтраопераційно і в післяопераційному періоді підтверджувало наявність у хворого холангіту (Деклараційній патент №10800). Серед хворих з резидуальним і рецидивним ХЛ ця ознака виявлена у 4 (3,67 %) пацієнтів. Даний рентгенологічний симптом, вперше описаний нами (аналогів в доступній літературі нами не знайдено) можна пояснити запально-інфільтративними змінами стінки загальної жовчної протоки, десквамацією слизової оболонки протоки з її подальшою атрофією, потовщенням слизової оболонки з формуванням поліпоподібних елементів на тлі порушеної перистальтики протоки.

Після ендоскопічного назобіліарного дренування у 15 (9,8 %) пацієнтів проводилася черездренажна ретроградна холангіографія – дослідження аналогічне ЕРХПГ. Конкременти виявлені у всіх 15 пацієнтів. Це дослідження проводилося, як правило, неодноразово, при цьому була відсутня необхідність в проведенні повторних ендоскопічних досліджень. Черездренажна і черезфістульна холангіографія проводилася у 29 (18,95 %) хворих з резидуальними конкрементами, що поступили в клініку із зовнішніми жовчними норицями (дренажами). ЧЧХГ під контролем УЗД виконане у 1 (0,65%) пацієнтки. Таким чином, на діагностичному етапі методами прямого контрастування жовчних проток конкременти були виявлені в 93,98% випадків (125 хворих). По локалізації виявлені конкременти розташовувалися таким чином: у дистальному відділі гепатикохоледоха – у 88 (70,4 %) пацієнтів, в середній третині – у 28 (22,4 %), в проксимальному відділі – у 6 (4,8 %), у внутріпечінкових жовчних протоках – 3 (2,4 %). Одиничні конкременти (1-3) виявлені у 103 (82,4 %) пацієнтів, множинні – у 22 (17,6 %).

Ефективність прямих рентгеноконтрастних методів в діагностиці ХЛ склала 97 %, інформативність – 96,89 %, чутливість – 93,98 %.

Особливості хірургічного лікування. Лапаротомні ХЛТ виконані 49 хворим контрольної групи, яким неможливо було провести ендоскопічне втручання (перенесені операції на шлунку, великі парапапілярні дивертикули), або прогнозована ефективність ендоскопічного видалення конкрементів була низькою (крупні конкременти, множинний або внутрішньопечінковий ХЛ). Слід зазначити, що в ряді випадків при рецидивному ХЛ усунути причину повторного каменеутворення малоінвазивними операціями неможливо, оскільки видалення резидуального жовчного міхура, надмірної кукси міхурної протоки, реконструкція біліодигестивних анастомозів та ін. можливо тільки при лапаротомії.

При хірургічному лікуванні ХЛ перевага віддавалася операціям відновного типу. Так у 12 (24,49 %) хворих ХЛТ була завершена дренуванням холедоха, у 1 (2,04 %) – «глухим швом» холедоха. Задля усунення непрохідності термінального відділу холедоха (стеноз, уклинений камінь), виконували папілосфинктеротомію: у 17 (34,69 %) хворих трансдуоденальну і у 1 (2,04 %) – трансхоледохеальну апаратом В.Ф. Гусарева. У 1 хворого з парапапілярним дивертикулом виконана транспапілярна холедоходуоденостомія (ХДС).

Реконструктивні операції у вигляді ХДС виконані у 11 (22,45 %) пацієнтів. Показанням були: продовжений стеноз термінального відділу холедоха, великі парапапілярні дивертикули, множинний дрібний ХЛ і невпевненість в повному видаленні конкрементів, поєднання стенозу ВДС з різким розширенням і атонією гепатикохоледоха. У 1 (2,04 %) хворого виконана операція подвійного внутрішнього дренування.

У 3 хворих ХЛ поєднувався із ятрогенними стриктурами гепатикохоледоха. У цих випадках ХЛТ була доповнена пластикою холедоха на Т-подібному дренажі – у 1 (2,04 %) хворого, бігепатикоєюностомієй на транспечінкових дренажах – 1 (2,04 %) і гепатикодуоденостомієй – 1 (2,04 %).

Післяопераційні ускладнення відмічені у 10 (20,4 %) хворих контрольної групи. Післяопераційна летальність склала 2,04 %. Незадовільні результати оперативного лікування у вигляді резидуального ХЛ спостерігали у 2 (4,08 %) хворих, що зажадало проведення повторних операцій. Тривалість післяопераційного перебування в стаціонарі хворих в контрольній групі склала в середньому 16,1±1,2 діб.

Ендоскопічні транспапілярні втручання виконані 104 хворим основної групи. ЕПСТ проведена 94 (90,38 %) пацієнтам, у 9 (8,65 %) хворих ЕПСТ була виконана до надходження в клініку в інших лікувальних установах і при дуоденоскопії визнана адекватною без ознак рестенозу. ЕПСТ канюляційним способом виконана у 57 (54,81 %) хворих. При неможливості катетеризувати ВДС, у 28 (26,92 %) хворих ЕПСТ виконували голчатим папілотомом (неканюляційний спосіб), у 9 (8,65 %) – використовували техніку «передрозтину», коли розріз починали голчатим папілотомом і після оголення гирла протоки переходили на канюляційний спосіб. У 1 (0,96 %) хворого виконана ендоскопічна супрапапілярна ХДС.

Відходження конкрементів відразу після ЕПСТ відмічене у 21 (20,19 %) хворого, холедохолітоекстракція кошиком Дорміа виконана 28 (26,92 %) хворим. У решті випадків самостійне відходження конкрементів відстежували проведенням контрольного УЗД та ЕРХПГ.

Ендоскопічне назобіліарне дренування виконане 15 (14,42 %) хворим. Даний метод є ефективним в лікуванні холангіту, дозволяє санувати жовчні протоки розчинами антисептиків, здійснювати рентгенологічний моніторинг стану жовчних проток, не вдаючись до повторних ендоскопічних досліджень. Назобіліарний дренаж перешкоджає уклиненню конкрементів, але разом з тим може заважати їх відходженню після ЕПСТ.

Ендоскопічне ендопротезування гепатикохоледоха з проведенням транспапілярного стенту вище конкрементів виконано у 5 (4,81 %) хворих віком від 80 до 86 років з термінальною стадією механічної жовтяниці та тяжкою супутньою патологією.

У 72 пацієнтів (1 підгрупа) ендоскопічні транспапілярні втручання були остаточними методами лікування, в 60 (83,33 %) випадках це були хворі з резидуальним ХЛ.

У 3 (2,88 %) пацієнтів додатково до ендоскопічних втручань використовувалися методи інтервенційної сонографії. Під контролем УЗД були дреновані підпечінковий абсцес, холангіогенний абсцес печінки і гігантська білома.

У 32 хворих після ендоскопічних транспапілярних втручань конкременти видалити не вдалося внаслідок їх великих розмірів (16,9±7,1 мм), в подальшому їм виконувалися лапаротомні операції (2 підгрупа етапних комбінованих втручань). ХЛТ з дренуванням проток виконана 12 (34,38 %) хворим, у 11 завершена «глухим» швом гепатикохоледоха, у всіх була заздалегідь виконана ЕПСТ, що дозволило уникнути іннтраопераційного втручання на ВСД. У 1 (3,12 %) пацієнта з крупним вклиненим конкрементом ВДС виконана трансдуоденальна папілосфінктеротомія. ХДС виконана 4 (12,5 %) хворим з різко розширеним, атонічним гепатикохоледохом. Двом пацієнтам (6,25%) після ХЛТ під час операції виконано транспапілярне назобіліарне дренування по Bailey без дуоденотомії.

З 2005 року нами використовується методика етапного лікування ХЛ , яка полягає в проведенні ендоскопічного назобіліарного дренування для усунення явищ холангіту і жовтяниці. Після цього другим етапом на 4-6 добу виконувалася лапаротомна ХЛТ з «глухим» швом гепатикохоледоха на назобіліарному дренажі.

По даній методиці оперовані 12 (37,5 %) хворих з рецидивним і резидуальним ХЛ.

Перевагами запропонованого методу порівняно з традиційним зовнішнім дренуванням є: 1) встановлений назобіліарний дренаж при лапаротомії полегшує ідентифікацію гепатикохоледоха в елементах гепатодуоденальної зв'язки в умовах виражених топографоанатомічних змін після раніше перенесених операцій та служить для тимчасової декомпресії позапечінкових жовчних проток, захищаючи шов гепатикохоледоха від неспроможності; 2) при назобіліарному дренуванні значно менші зовнішні втрати жовчі, так як сам дренаж є провідником для надходження жовчі в дванадцятипалу кишку; 3) практично відсутній ризик підтікання жовчі поза протоки і утворення підпечінкових абсцесів, як це може мати місце після видалення традиційного зовнішнього дренажу холедоха; 4) метод надає можливість динамічного рентгенологічного контролю стану жовчних проток в до- і післяопераційному періоді з раннім видаленням назобіліарного дренажу після операції (3-5 діб) та дозволяє виписувати хворих на 7 добу післяопераційного періоду.

За аналогічним принципом у 1 (3,12 %) хворого виконана лапароскопічна ХЛТ після попереднього ендоскопічного назобіліарного дренування.

Таким чином, перевагою запропонованого методу етапного лікування ХЛ є можливість до лапаротомії ендоскопічно зменшити або ліквідувати явища механічної жовтяниці і холангіту з завершенням операції «ідеальною ХЛТ». Це істотно знижує операційний ризик, зменшує об'єм лапаротомної операції і частоту післяопераційних ускладнень, значно розширює можливість використання лапароскопічних операцій при ускладненому ХЛ.

Ускладнення в основній групі відмічені у 13 (12,5 %) хворих. Після ендоскопічних транспапілярних втручань у 8 (7,7 %) хворих виник післяопераційний панкреатит легкого ступеня і шлунково-кишкова кровотеча у 3 (2,9 %). У підгрупі хворих, що перенесли етапні комбіновані втручання у 2 (6,2 %) хворих спостерігали нагноєння післяопераційної рани. Всі ускладнення проліковані консервативно. Спостережень резидуального ХЛ в основній клінічній групі не було. Середня тривалість післяопераційного перебування в стаціонарі хворих основної групи склала 11,3±0,5 діб, в 1 підгрупі – 9,7±0,5, в 2 підгрупі – 14,9±0,7. Летальних випадків в основній групі хворих не було.

Таким чином, ендоскопічні транспапілярні втручання являються методом вибору в лікуванні резидуального і рецидивного ХЛ та можуть бути як остаточними втручаннями, так і частиною комплексного етапного лікування. Їх використання дозволило достовірно знизити тривалість перебування в стаціонарі з 16,1±1,2 діб до 11,3±0,5 діб (Р<0,05), післяопераційні ускладнення – з 20,4 % до 12,5 %, післяопераційну летальність – з 2,0 % до 0,0 %.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить нові наукові напрями у вивченні механізмів резидуального та рецидивного каменеутворення на підставі біохімічного дослідження жовчних конкрементів, їх кореляційних зв'язків з клінічними проявами хвороби і даними інструментальних методів, вдосконаленою лікувальною тактикою на основі етапних малоінвазивних втручань.

1. Основними причинами резидуального холангіолітіазу є недостатнє доопераційне і інтраопераційне обстеження або помилкова їх інтерпретація; рецидивного – порушення відтоку жовчі, чужорідні тіла та хронічна біліарна інфекція. Частота резидуального і рецидивного холангіолітіазу складає 3,27 % і 1,54 %, відповідно, а в структурі станів після холецистектомії – 39 %.

2. Резидуальний холангіолітіаз характеризується високою щільністю конкрементів з фасетуванням, радіальною будовою і переважанням у складі холестерину, в середньому, 86,44±3,48 %; рецидивний – низькою щільністю конкрементів з аморфною будовою і переважанням у складі кон’югатів білірубіну, в середньому, 51,6±3,14 %.

3. Проведений кореляційний аналіз між біохімічним складом жовчних конкрементів і клінічними ознаками холангіолітіазу показав, що середній і високий кореляційний зв'язок встановлено для наступних післяопераційних станів: ремітуючої жовтяниці (R=-0,44), способу холецистектомії (R=-0,44), зовнішньої жовчної нориці (R=-0,46), підпечінкового абсцесу (R=-0,46), терміну після холецистектомії (R=0,79). Дискримінантний аналіз з використанням цих ознак показав, що загальний відсоток випадків резидуального і рецидивного холангіолітіазу, що правильно класифікуються, склав 90,9 %.

4. Ефективність ультразвукового дослідження в діагностиці резидуального і рецидивного холангіолітіазу склала 98,04%, інформативність – 98,67 %, чутливість – 62 %; прямих рентгеноконтрастних методів – 97 %, 96,89 % і 93,98 %, відповідно.

5. Запропонована хірургічна тактика, розроблені способи діагностики і хірургічного лікування резидуального і рецидивного холангіолітіазу із застосуванням малоінвазивних технологій дозволили знизити післяопераційні ускладнення з 20,4 % до 12,5 %, післяопераційну летальність з 2,0 % до 0,0 %.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕДАЦІЇ

1. На доопераційному етапі диференціально-діагностичного пошуку вивчення анамнестичних і клінічних ознак дозволяє діагностувати резидуальний холангіолітіаз з вірогідністю 85,7 %, рецидивний – 93,3 %.

2. Основним способом діагностики холангіолітіазу є пряме контрастування жовчних проток.

3. Вперше виявлений і описаний при ендоскопічній ретроградній холангіопанкреатографії рентгенологічний симптом «складчастості» слизової оболонки загальної жовчної протоки у 100% випадків підтверджує наявність у хворого холангіту.

4. Методом вибору в лікуванні резидуального і рецидивного холангіолітіазу є ендоскопічні транспапілярні втручання, які в більшості випадків дозволяють усунути холангіолітіаз.

5. При крупних конкрементах назобіліарне дренування дозволяє звести об'єм лапаротомної операції до «ідеальної холедохолітотомії» зі зменшенням операційної травми, зниженням частоти післяопераційних ускладнень і відсутністю летальності.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ АВТОРОМ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Михеев Ю.А. Этапные методы лечения резидуального и рецидивного холангиолитиаза // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб. наук. пр. ЗМАПО. – Запоріжжя, 2006. – Вип. 69. – С. 252-256.

2. Ярешко В.Г. Диагностика и лечение рецидивного и резидуального холангиолитиаза / В.Г. Ярешко, С.Е. Гребенников, Ю.А. Михеев // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб. наук. пр. ЗМАПО. – Запорожье, 2004. – Вип. 66, кн. 3. – С. 393-398. (Автор провів аналіз результатів дослідження та написав основну частину статті).

3. Эндоскопические вмешательства у больных с постхолецистэктомическим холангиолитиазом / В.Г. Ярешко, Ю.А. Михеев // Хірургія України. – 2005. – № 2(14). – С. 129-130. (Автор провів аналіз результатів лікування, написав основну частину статті).

4. Роль ультразвукових та прямих рентгеноконтрастних методів дослідження жовчних проток в діагностиці резидуального та рецидивного холангіолітіазу / В.Г. Ярешко, С.Г. Живиця, Л.М. Бамбизов, Ю.О. Міхеєв // Шпитальна хірургія. – 2006. – № 4. – С. 57-59. (Автор прийняв участь в обстеженні хворих, провів аналіз результатів дослідження та написав основну частину статті).

5. Состав желчных конкрементов при резидуальном и рецидивном холангиолитиазе / Ю.А. Михеев, А.А. Михеев, И.Н. Плахотный, В.А. Сыроватко, С.И. Жученко // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды КГМУ им. С.И. Георгиевского. – Симферополь, 2007. – Т. 143, ч. 1. – С. 72-74. (Автором проведено взяття нативного матеріалу, прийнято участь в проведенні біохімічного дослідження, проведено аналіз результатів дослідження та написано основну частину статті).

6. Особенности диагностики и лечения желчнокаменной болезни, осложненной холангитом / В.Г. Ярешко, Д.Ю. Рязанов, С.Г.