МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

ОЛІЙНИК ОКСАНА ПЕТРІВНА

УДК 616.89-008.12-084+61:340.63

ПРОФІЛАКТИКА ТЯЖКИХ СУСПІЛЬНО НЕБЕЗПЕЧНИХ ДІЙ ПСИХІЧНО ХВОРИХ, СПРЯМОВАНИХ ПРОТИ ЧЛЕНІВ СІМ’Ї

14.01.16 – психіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Мельник Валентина Іванівна, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, заступник директора з наукової роботи і судової психіатрії |

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Мішиєв В’ячеслав Данилович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра дитячої, соціальної та судової психіатрії, професор кафедри

доктор медичних наук, професор Михайлов Борис Володимирович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра психотерапії, завідувач кафедри

Захист відбудеться 20 березня 2008 р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103

Автореферат розісланий 14 лютого 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук Н.О. Дзержинська

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Агресія психічно хворих здавна була соціальною проблемою, яка турбувала людство та привертала увагу дослідників (П.И. Ковалевский, 1881; В.Б. Первомайский, 1992; М. Фуко, 1997; Ф.В. Кондратьев, 2006; О.А. Насинник, 2007; D. Sestoft, 2007). Протягом багатьох десятиріч всебічно вивчаються взаємозв’язки між психічною хворобою та агресивною поведінкою з метою винайти дієві способи передбачати та своєчасно запобігати агресивним діям осіб з психічними розладами (Д.А. Катюшичев, 2004; О.О. Зайцев, 2005; В.І. Мельник, 2005; В.П. Котов, М.М. Мальцева, 2006; Б.В. Шостакович, 2006; J. Manahan, 1992; P. Mullen, 2006). Проте, й на сьогодні питання судово-психіатричної профілактики лишаються найбільш складними та невирішеними (В.П. Котов, М.М. Мальцева, 2004; В.І. Мельник, 2005, 2007; L. Ciszewski, 2005; S. Hodgins, R. Muller-Isberner, 2007).

В останні роки в Україні та світі відмічається тенденція до зростання кількості тяжких суспільно небезпечних дій (СНД) психічно хворих, спрямованих проти життя та здоров’я інших осіб (Т.М. Арсенюк, 2004; В.Г. Заика, С.К. Агафонов, 2004; J. Reed, 2002; J. Pobocha, 2005). За даними деяких дослідників частка тяжких агресивних дій в структурі правопорушень, що скоєні неосудними психічно хворими, може становити від 45% до 75% випадків, з яких більше половини складають вбивства, спроби вбивства або тяжкі тілесні ушкодження, які нерідко мають летальні наслідки (Т.Б. Дмитриева, Б.В. Шостакович, 2002; С.А. Ахмедов та ін., 2005; A. Fivitti et al., 2001; J. Srinivas et al., 2006). Такі негативні тенденції сприяли внесенню спеціального пункту в Міжгалузеву комплексну програму “Здоров’я нації” – стратегія розвитку охорони здоров’я на 2002-2011 роки, про необхідність впровадити сучасні методи профілактики СНД хворих на розлади психіки і поведінки з метою зміцнення здоров’я населення, збереження працездатності, поліпшення демографічної ситуації та підвищення ефективності медичної допомоги.

Найчастіше психічно хворі виявляють жорстоку агресію до осіб з найближчого оточення, як правило – до членів своїх сімей (И.В. Горшков, В.В. Горинов, 1997; Т.И. Ладышева, М.Л. Белоусова, 2004; А.В. Голенков, М.П. Сергеев, 2006; S. Hannu, 2001; C. Joyal et al., 2004). Спрямованість тяжких агресивних дій проти членів родини сягає понад 80% випадків з високою вірогідністю загибелі потерпілих (J. Monahan et al., 2001; S. Heather, 2004). Тобто, жертвами агресії переважно стають люди, які найбільшою мірою піклуються про своїх психічно хворих родичів, намагаючись забезпечити їм гідний рівень життя. Позбавляючи життя членів своїх родин, хворі лишаються наодинці зі своїми проблемами, не в змозі їх самостійно вирішити. Подальше піклування про них забезпечують державні медико-соціальні служби, які в умовах недостатнього фінансування психіатричної галузі та медицини в цілому, суттєво обмежені в обсязі допомоги, яка необхідна такому контингенту. Проте, наукові розробки стосовно оптимізації шляхів реформування галузі в законодавчо-правовому полі та щодо поліпшення якості надання медичної допомоги (психіатричної, психотерапевтичної, судово-психіатричної, експертної) ведуться постійно (О.А. Ревенок, 2005; Б.В. Михайлов та ін., 2006; В.Д. Мішиєв та ін., 2007; G. McGauley, M. Humphrey, 2006; R. Voren, 2007; J. Arboleda-Florez, 2007).

Проблема внутрішньосімейної агресії психічно хворих має негативні медичні, правові, соціально-демографічні й економічні наслідки для держави. Це потребує пошуку нових дієвих підходів до її розв’язання (С.І. Табачніков, М.В. Маркова, О.О. Зайцев, 2002; Ю.В. Онишко, 2003).

В світлі вищенаведеного, з особливою актуальністю постає необхідність розробки й удосконалення первинних і вторинних заходів судово-психіатричної профілактики з метою попередження та запобігання скоєнню психічно хворими тяжких СНД, спрямованих проти членів сім’ї.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за темою ”Принципи організації проведення, зміни та припинення примусових заходів медичного характеру в психіатричних лікарнях з посиленим та звичайним наглядом, застосованих щодо психічно хворих, визнаних неосудними” (№ державної реєстрації 0103U000011).

Мета і задачі дослідження. Мета роботи – на основі дослідження клінічних, соціальних і особистісних чинників ризику агресивної поведінки психічно хворих у колі сім’ї, розробити заходи первинної і вторинної профілактики тяжких внутрішньосімейних СНД.

Для реалізації зазначеної мети були поставлені наступні задачі:

1. Вивчити клінічну структуру психічних порушень у хворих на шизофренію та з органічним ураженням головного мозку (ОУГМ), які скоїли тяжкі СНД проти членів сім’ї та у хворих з аналогічними нозологіями, що не мали агресивних тенденцій.

2. Дослідити соціальні та особистісні характеристики означеного контингенту хворих.

3. Проаналізувати структуру СНД, скоєних дослідженими хворими.

4. Провести судово-психіатричний аналіз генезу тяжких внутрішньосімейних СНД, встановити чинники, які приймали участь в процесі формування і реалізації агресії та визначити роль кожного з них у генезі скоєних агресивних дій.

5. Розробити профілактичні заходи щодо попередження й запобігання скоєнню психічно хворими на шизофренію та з ОУГМ тяжких СНД у сім’ї.

Об’єкт дослідження – тяжкі внутрішньосімейні СНД хворих на шизофренію та з ОУГМ.

Предмет дослідження – клінічні, особистісні, соціальні чинники ризику агресивної поведінки психічно хворих у колі сім’ї.

Методи дослідження: анамнестичний, клініко-психопатологічний, соціально-демографічний, експериментально-психологічний, судово-психіатричний аналіз генезу СНД, статистичний.

Анамнестичний використовувався для збору та аналізу даних щодо анамнезу життя, анамнезу хвороби та кримінального анамнезу у хворих, які мали кримінальний досвід.

Клініко-психопатологічний дозволив вивчити клінічну структуру психічних порушень у хворих на шизофренію та з ОУГМ, з’ясувати основні психопатологічні розлади та їх динаміку.

Соціально-демографічний застосовувався для отримання об’єктивних даних і аналітичної оцінки таких соціальних характеристик як склад сім’ї та умови виховання в дитинстві, рівень освіти, показники служби в армії, сімейної, професійно-трудової адаптації, забезпеченість житлом, матеріальний рівень життя тощо. Вивчався вплив макро- і мікросередовища, віковий розподіл досліджених хворих, їх місце проживання (належність до міського чи сільського населення, що впливало на доступність психіатричної допомоги).

Експериментально-психологічний для виявлення психологічно-особистісних показників застосовувались такі методики: опитувальник Басса-Дарки для визначення рівня агресивності і ворожості, шкала оцінки рівня реактивної і особистісної тривожності Спілбергера-Ханіна, тест Розенцвейга для визначення рівня фрустраційної толерантності, методика Дембо-Рубінштейн для визначення рівня самооцінки та самокритики. Додатково враховувались результати досліджень процесів мислення (аналіз, синтез, узагальнення, абстрагування, цілеспрямованість, критичність) за методиками: “класифікація предметів”, “виключення предметів”, “виявлення суттєвих ознак”, “прості аналогії”, заповнення пропущених слів в тексті, встановлення послідовності подій, розуміння метафор та прислів’їв, піктограми (дослідження асоціативних процесів мислення та логічного запам’ятовування), метод незакінчених речень (додатково виявляв тип особистісної спрямованості). Враховувались результати досліджень пам’яті за методикою запам’ятовування 10 слів (дослідження механічної та відстроченої пам’яті), опосередковане запам’ятовування за Леонтьєвим, проба на асоціативну пам’ять. Рівень інтелекту вивчався за прогресивними матрицями Равена. Враховувались результати досліджень емоційно-вольової та особистісної сфери за методиками ММРІ (аналіз особистісного профілю, наявність дисимулятивних тенденцій), тест Сонді (аналіз основних спонукань особистості), Hand-тест (аналіз соціальної спрямованості та агресивності).

Судово-психіатричний аналіз генезу дозволив проаналізувати структуру скоєних внутрішньосімейних СНД, встановити криміногенні чинники (клінічні, соціальні, особистісні), які брали участь у процесі формування та реалізації агресії, визначити роль кожного з них у цьому процесі.

Статистичним методом здійснено порівняльну обробку отриманих даних з використанням критеріїв Стьюдента і Фішера для встановлення достовірних відмінностей між показниками в основній та порівняльній групах.

Враховувались результати додаткових методів дослідження: електроенцефалографічного, магнітно-резонансної томографії, неврологічного, соматичного.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше детально визначені клініко-психопатологічні особливості та соціально-особистісні характеристики неосудних психічно хворих, які скоїли тяжкі агресивні дії проти членів родини. Вперше шляхом порівняльно-статистичного аналізу між групами отримані достовірні предиктори ризику агресивної поведінки психічно хворих у колі сім’ї, які були покладені в основу первинних профілактичних заходів.

Вперше за допомогою судово-психіатричного аналізу генезу були встановлені всі криміногенні чинники (клінічні, особистісні, соціальні), які приймали участь в процесі формування та реалізації внутрішньосімейної агресії, було досліджено їх взаємозв’язок і взаємообумовленість між собою, з’ясовано роль кожного з них у генезі СНД.

Вперше розроблено лікувально-профілактичні програми примусових заходів медичного характеру (ПЗМХ) для цілеспрямованого усунення суспільної небезпеки психічно хворих з урахуванням криміногенних чинників, які детермінували скоєння внутрішньосімейних СНД.

Практична значимість отриманих результатів. Отримані результати дослідження дозволяють значно підвищити ефективність заходів профілактики тяжких внутрішньосімейних СНД. Практичну значимість мають встановлені й описані у роботі клінічні, особистісні та соціальні предиктори ризику агресивної поведінки психічно хворих у сім’ї; їх знання та своєчасне виявлення у хворих дозволяє передбачати й запобігати первинним і повторним СНД. Наведені, з урахуванням чинників генезу СНД, реабілітаційно-профілактичні програми проведення ПЗМХ дозволяють цілеспрямовано усувати фактори, що обумовили суспільну небезпеку хворих у сім’ї, тим самим скорочуючи терміни їх перебування на примусовому лікуванні (ПЛ) і покращуючи ефективність заходів вторинної профілактики. Впровадження в практику розроблених заходів судово-психіатричної профілактики тяжких внутрішньосімейних СНД сприятиме зменшенню кількості агресивних дій психічно хворих у колі родини. Це призведе до покращення криміногенної і соціально-демографічної ситуації в Україні та дозволить зменшити економічні витрати на проведення ПЗМХ такому контингенту хворих.

Результати дослідження впроваджені в практику Української психіатричної лікарні з суворим наглядом (м. Дніпропетровськ), Чернігівської обласної психоневрологічної лікарні (м. Чернігів), Київської міської клінічної психоневрологічної лікарні № 1, Київської міської психоневрологічної лікарні № 3 (смт. Глеваха), Київського міського психоневрологічного диспансеру № 4, Київського міського психоневрологічного диспансеру № 5 “Центр психічного здоров’я”, а також у педагогічний процес кафедри психіатрії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедри психіатрії медичного інституту Української асоціації народної медицини, кафедри психіатрії, наркології і медичної психології Української медичної стоматологічної академії.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною науковою роботою. Дисертантом самостійно проаналізовано стан проблеми внутрішньосімейної агресії психічно хворих в Україні та за кордоном. Автором особисто проведено клініко-психопатологічне, анамнестичне, соціально-демографічне, експериментально-психологічне дослідження (за методиками Басса-Дарки, Спілбергера-Ханіна, Розенцвейга, Дембо-Рубінштейн), судово-психіатричний аналіз генезу СНД 120 психічно хворих основної групи, що скоїли тяжкі СНД проти членів сім’ї, та анамнестичне, клініко-психопатологічне, соціально-демографічне, експериментально-психологічне (за аналогічними методиками) дослідження 60 психічно хворих порівняльної групи без агресивних тенденцій. Проведено аналіз та інтерпретацію отриманих матеріалів дослідження. Виконано статистичну обробку, оформлені таблиці та рисунки. Самостійно написано вступ, розділи дисертації, сформульовані висновки, розроблені заходи первинної та вторинної профілактики тяжких внутрішньосімейних СНД.

Особистий внесок дисертанта до публікацій у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, що написані у співавторстві, є наступним: у статті № 7 (згідно зі списком праць, опублікованих за темою дисертації, який наведено наприкінці автореферату) автором власноруч проведено анамнестичне та клініко-психопатологічне обстеження хворих, здійснено аналіз та інтерпретацію отриманих даних, їх статистичну обробку, з’ясовано синдромальну структуру психічних порушень органічного генезу, описано та продемонстровано клінічними прикладами характеристики основних синдромів, зроблено висновки; у статті № 10 дисертантом самостійно проведено клініко-психопатологічне, соціально-демографічне обстеження хворих, статистичну обробку даних, побудовано ілюстративний матеріал, проведено судово-психіатричний аналіз скоєних СНД, встановлено чинники генезу, визначено роль кожного з них у процесі формування та реалізації внутрішньосімейної агресії, розроблено реабілітаційно-профілактичні програми проведення ПЗМХ з урахуванням криміногенних чинників, сформульовано висновки та перспективи подальших досліджень; у методичних рекомендаціях № 13 здобувачем особисто написано розділи, присвячені предикторам ризику агресивної поведінки та профілактиці тяжких внутрішньосімейних СНД психічно хворих з урахуванням чинників генезу під час проведення ПЗМХ, сформульовано висновки та рекомендована література; у інформаційному листі № 14 автор одноосібно отримав і описав предиктори ризику агресивної поведінки психічно хворих у сім’ї.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на: науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми впровадження засад доказової медицини в психіатричну, наркологічну, судово-психіатричну та психотерапевтичну практику” (Ялта, 2004); міській науково-практичній конференції, присвяченій 30-річчю Київської міської психоневрологічної лікарні № 3 та Всесвітньому дню охорони психічного здоров’я (смт. Глеваха, 2004); українсько-польській конференції “Судова психіатрія в Україні і Польщі: сучасний стан та перспективи” (Київ, 2005); науково-практичній конференції, присвяченій 30-річчю кафедри психіатрії, наркології та медичної психології Української медичної стоматологічної академії “Актуальні питання сучасної психіатрії” (Полтава, 2005); науково-практичній конференції “Актуальні проблеми соціальної, судової психіатрії та наркології” (Київ, 2006); науково-практичній конференції, присвяченій 200-річчю Київської міської клінічної психоневрологічної лікарні №1 “Сучасний стан та перспективи розвитку психоневрологічних закладів України” (Київ, 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Вікова нейропсихологія і нейропсихіатрія” (Київ, 2007); ІІІ Конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України “Профілактика та реабілітація в неврології, психіатрії та наркології” (Харків, 2007); науково-практичній конференції психіатрів, наркологів, психотерапевтів “Сучасні аспекти міждисциплінарних відносин в психоневрології та наркології”, присвяченій 110-річниці з дня заснування Дніпропетровської обласної клінічної психіатричної лікарні (Дніпропетровськ, 2007); другій англо-українській конференції по психіатрії “Актуальні питання психіатричної допомоги хворим на шизофренію” (Київ, 2007); науково-практичній конференції “Сучасні аспекти клініки, патофізіології, терапії, психічних розладів та організації психіатричної допомоги”, присвяченій 100-річчю від дня народження професора Й.А. Поліщука (Київ, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 19 наукових праць (самостійних – 15), з них у спеціалізованих виданнях згідно переліку ВАК України надруковано 11 статей (самостійних – 9), матеріали конференцій – 6, методичні рекомендації – 1, інформаційний лист – 1.

Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 229 сторінках машинописного тексту (159 сторінок – основний текст). Робота складається з вступу, шести розділів (огляд літератури, матеріали і методи дослідження, чотири розділи власних досліджень), аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел (всього 284 джерел, з них 199 україномовних і російськомовних авторів, 85 зарубіжних), додатків. Дисертацію проілюстровано 37 таблицями та 4 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал дослідження. Основну групу дослідження склали 120 психічно хворих (90 хворих на шизофренію та 30 хворих з психічними порушеннями органічного генезу), що скоїли СНД проти життя та здоров’я членів своєї сім’ї, були визнані судово-психіатричними експертними комісіями неосудними та до яких застосовані судом ПЗМХ. Набір тематичних хворих основної групи проводився на базі Української психіатричної лікарні з суворим наглядом – 42 хворих, Чернігівської обласної психоневрологічної лікарні (спеціалізоване відділення з посиленим наглядом) – 28 хворих, Київської міської психіатричної лікарні №3 (спеціалізовані відділення з посиленим та звичайним наглядом) – 50 хворих.

Порівняльну групу склали 60 психічно хворих (30 хворих на шизофренію та стільки ж з психічними порушеннями органічного генезу), які мешкали у власних сім’ях або разом з іншими родичами, не виявляли агресивних тенденцій до рідних, не мали кримінального анамнезу. Набір цих хворих проводився в психіатричних відділеннях Київської міської клінічної психоневрологічної лікарні №1.

Всі досліджені хворі чоловічої статі.

Нозологічний вибір обумовлений значним переважанням хворих на шизофренію та з психічними порушеннями органічного генезу серед контингенту спеціалізованих психіатричних відділень, в яких проводяться ПЗМХ. Він відображає загальну нозологічну структуру контингенту, який потрапляє на судово-психіатричну експертизу (СПЕ) з приводу скоєння тяжких агресивних злочинів проти життя та здоров’я особи.

Окрім нозологічного критерію, при виборі тематичних хворих враховувався характер СНД та спрямованість агресії. У дослідження включались хворі, що скоїли агресивні злочини проти життя та здоров’я членів своєї сім’ї. Вибір статей кримінального кодексу (КК), що увійшли до наукового дослідження, обмежувався відповідним розділом Особливої частини КК України (“Злочини проти життя та здоров’я особи”), який діє з 2001 року. До роботи увійшли випадки скоєння злочинів, що відповідали таким статтям: умисне вбивство – ст. 115 КК України, доведення до самогубства – ст. 120 КК, умисне тяжке тілесне ушкодження – ст. 121 КК, умисне середньої тяжкості тілесне ушкодження – ст. 122 КК, погроза вбивством – ст. 129 КК.

Враховувалась спрямованість агресивних дій, що обмежувалась колом сім’ї. Тобто відбирались випадки скоєння СНД, які були спрямовані проти найближчих родичів (дружина, батьки, діти, брати та сестри, бабусі, тещі та інші), з якими мешкали хворі.

Матеріалом дослідження були історії хвороби, особові справи хворих, акти СПЕ, висновки суміжних спеціалістів, які залучались до обстеження хворих.

Інструмент дослідження – спеціально розроблена карта обстеження, яка містила анамнестичні, демографічні, клінічні, соціальні, психологічно-особистісні, судово-психіатричні, кримінальні дані про хворих, відомості про обсяг реабілітаційно-лікувальних заходів, динаміку психічного стану під час ПЗМХ, стан вирішення соціальних проблем, наявність чи відсутність зв’язків з родичами та їх плани на майбутне щодо повернення хворих у сім’ю.

Для досягнення поставленої мети в роботі використовувались наступні методи дослідження: анамнестичний, клініко-психопатологічний, соціально-демографічний, експериментально-психологічний, судово-психіатричний аналіз генезу СНД, статистичний.

Результати досліджень. Дослідження клінічної структури психічних порушень у хворих на шизофренію, які скоїли внутрішньосімейні СНД у порівнянні з хворими, що не мали агресивних тенденцій, виявило наступне. В усіх досліджених спостерігалась параноїдна форма шизофренії. У переважної більшості представників обох груп (в основній групі – на час скоєння СНД, у порівняльній групі – на час обстеження) спостерігався помірно-прогредієнтний перебіг хвороби (95,6% в основній і 100,0% в порівняльній групі), стадія розгорнутої клінічної картини (94,4% і 93,3%), тривалість захворювання становила 6-15 років (43,4% і 60,0%).

У синдромальній структурі захворювання у хворих на шизофренію обох груп кількісно переважали маячні (23,3% і 30,0%, р0,05) та галюцинаторно-параноїдні (50,0% і 63,3%, р0,05) синдроми. Проте тематика і спрямованість хворобливих переживань суттєво відрізнялись у представників основної та порівняльної груп. В осіб, які скоїли СНД тематика хворобливих переживань стосувалась певних членів родини (персоніфіковані ідеї), характеризувалась поступовим розширенням параноїдної системи з поєднанням різних видів маячення, обов’язково з персекуторним компонентом (відношення, переслідування, впливу, отруєння, чаклунства, ревнощів тощо), супроводжувалась виразною афективною напругою, тривогою, страхом, відчуттям вітальної загрози для власного життя. У представників групи порівняння тематика маячних переживань мала переважно позасімейний характер. У тих випадках, коли хворобливі переживання таки стосувались певних членів родини, маячний синдром був представлений лише монотематичними ідеями відношення з відсутністю емоційного забарвлення та тенденцій до розширення і поглиблення.

Галюцинаторні переживання в структурі галюцинаторно-параноїдного синдрому теж суттєво різнились між групами хворих. Тільки у хворих основної групи відмічались галюцинаторні “голоси” імперативного характеру з внутрішньосімейною спрямованістю, які наказували вбити певних членів сім’ї. У представників порівняльної групи імперативний галюциноз спостерігався в поодиноких випадках, “голоси” не наказували завдавати шкоду іншим і не мали внутрішньосімейної спрямованості.

Експлозивно-параноїдний синдром (7,8%) з поєднанням психопатоподібних і маячних проявів, а також психопатоподібний синдром (18,9%) із збудливістю, експлозивністю, непередбачуваністю поведінки, нетриманням афекту, зниженням критики, що часто супроводжувалось морально-етичною деградацією, підкресленою зневагою до соціальних норм, труднощами адекватної оцінки ситуації та своїх можливостей, ригідною гіперактивністю без достатньої оцінки наслідків своєї поведінки, спостерігались тільки у хворих, які скоїли СНД. Депресивно-параноїдний (6,7%) синдром був виявлений тільки у представників порівняльної групи.

В усіх досліджених хворих з ОУГМ спостерігався прогредієнтний перебіг хвороби. В етіології ОУГМ осіб, які вчинили СНД, відмічалась провідна роль травматичного чинника та значний вплив судинної патології. У представників з порівняльної групи домінуючим етіологічним чинником виступав травматичний. Більшість хворих основної групи (70,0%), на відміну від осіб з порівняльної когорти (13,3%), на час скоєння СНД перебували на кінцевій стадії хвороби, (р0,001).

У синдромальній структурі психічних порушень органічного генезу більш ніж у половини (56,7%) хворих основної групи провідним було недоумство легкого чи середнього ступеню, експлозивного (36,7%), рідше простого (16,7%) і в’язко-апатичного (3,3%) типу. У представників порівняльної групи цей синдром був представлений поодинокими випадками (6,7%) простого типу недоумства глибокого ступеню, (р0,001).

Маячний синдром кількісно переважав у хворих з ОУГМ, що скоїли СНД (30,0% в основній і 3,3% в порівняльній групі, р0,05). Галюцинаторно-параноїдний, навпаки, частіше зустрічався у хворих без агресивних тенденцій (6,7% і 20,0%, р0,05). Проте тематика й спрямованість хворобливих переживань, в рамках цих синдромів, у представників основної групи завжди носила внутрішньосімейний характер і стосувалась певних членів родини. У хворих порівняльної когорти не відбувалось фіксації маячних переживань на сімейному оточенні. Чим глибші інтелектуально-мнестичні зміни, тим простіша структура маячного синдрому спостерігалась у хворих, що вчинили агресію в родині.

Дисфоричний синдром був виявлений у 3,3% хворих основної групи та 10,0% осіб групи порівняння (р0,05). В осіб, що вчинили агресію він сягав психотичного рівня (паранойяльного типу), на відміну від непсихотичного рівня дисфорії у хворих без агресивних тенденцій в анамнезі.

Сутінкові розлади свідомості спостерігались тільки у 3,3% хворих, які скоїли СНД. Тривожно-депресивний (30,0%), психоорганічний (16,7%), судомний (13,3%) синдроми були виявлені тільки в представників порівняльної групи без агресивних тенденцій.

Негативний вплив додаткових екзогенно-ендогенних чинників достовірно частіше спостерігався у хворих обох нозологій, які скоїли тяжкі СНД у колі родини (у хворих на шизофренію 66,7% проти 43,3%, р0,05; в осіб з ОУГМ 80,0% проти 46,7%, р0,01).

За показниками психіатричної курації було встановлено, що лише одиниці хворих, які вчинили внутрішньосімейну агресію, отримували належну психіатричну допомогу (18,9% в групі шизофренії і 16,7% в групі ОУГМ). В той час, як майже всі представники порівняльної групи (відповідно 96,7% і 96,7%), регулярно спостерігались лікарями-психіатрами та приймали необхідну психофармакотерапію, (р0,001).

Дослідження соціально-особистісних характеристик хворих на шизофренію та з психічними порушеннями органічного генезу, які скоїли СНД, у співставленні з представниками порівняльних груп, з аналогічними нозологіями, без агресивних тенденцій в анамнезі показало, що низький рівень освіти, сімейної та професійно-трудової адаптації, показники служби у війську, незадовільний матеріальний рівень життя та житлово-побутових умов, були виявлені в обох групах хворих без суттєвої різниці за цими показниками.

Достовірні відмінності між основними та порівняльними групами в рамках кожної нозології спостерігались за наступними соціально-особистісними показниками.

Більшість хворих основної групи в дитинстві виховувались без достатньої уваги батьків, в умовах гіпоопіки та бездоглядності (у хворих на шизофренію 51,2% в основній і 23,3% у порівняльній групі, р0,05; в осіб з ОУГМ 56,7% і 20,0%, р0,01), на відміну від адекватних умов виховання осіб групи порівняння (відповідно 16,7% і 53,3%, р0,01; 26,7% і 63,3%, р0,01).

При повній відсутності державної матеріальної підтримки хворі, які скоїли СНД, займались активно-незаконною діяльністю для забезпечення власних потреб. В той час, як представники порівняльних груп за аналогічних умов, вели пасивно-споживацький спосіб життя виключно за рахунок своїх родичів.

Конфліктні стосунки в сім’ї з частими сварками, погрозами, епізодами агресивного ставлення до близьких, переважали в осіб, які скоїли СНД (у хворих на шизофренію 70,0% в основній і 10,0% в порівняльній групі, р0,001; в осіб з ОУГМ 66,7% і 6,7%, р0,001), на відміну від нормальних та гарних взаємин у сім’ях хворих без агресивних тенденцій (відповідно 7,8% і 73,4%, р0,001; 10,0% і 73,3%, р0,001).

Проживання в асоціальному мікросередовищі з несприятливими соціальними контактами, які накладали негативний відбиток на поведінку та стиль життя хворих, спостерігалось у більшості осіб, які вчинили агресивні дії в родині (у хворих на шизофренію 37,8% в основній і 6,7% в порівняльній групі, р0,01; в осіб з ОУГМ 56,7% і 20,0%, р0,01). Хворі без агресивних схильностей мали переважно сприятливі соціальні контакти (відповідно 12,2% і 53,3%, р0,001; 43,3% і 80,0%, р0,01).

Особи, які скоїли тяжкі СНД проти членів сім’ї частіше зловживали психоактивними речовинами (ПАР) у порівнянні з тими, що не мали агресивних тенденцій (у хворих на шизофренію 54,4% проти 6,7%, р0,001; в осіб з ОУГМ 66,7% проти 43,3%, р0,05).

Кримінальний досвід виявлений у 35,6% хворих на шизофренію та 13,3% осіб з ОУГМ основних груп в усіх випадках мав негативну динаміку: спочатку вони скоювали незначні правопорушення, потім вчиняли більш тяжкі злочини.

Представники основних груп переважно характеризувались асоціальними особистісними орієнтаціями (у хворих на шизофренію 71,1% в основній і 6,7% в порівняльній групі, р0,001; в осіб з ОУГМ 63,3% і 23,3%, р0,01), мали високий рівень агресивності (відповідно 87,3% і 4,3%, р0,05; 57,1% і 16,0%, р0,05), ворожості (79,8% і 21,7%, р0,05; 50,0% і 16,0%, р0,05) та реактивної тривожності (у осіб з ОУГМ 56,3% і 24,0%, р0,05), низький рівень фрустраційної толерантності (відповідно 92,4% і 4,3%, р0,05; 67,8% і 20,0%, р0,05), неадекватно завищену самооцінку (у хворих на шизофренію 91,1% і 30,4%, р0,05), дисимулятивні тенденції (у хворих на шизофренію 53,2% і 8,7%, р0,05).

У структурі внутрішньосімейних СНД вбивства становили 62,2% у групі шизофренії і 43,3% у групі з органічною нозологією (р0,05); тяжкі тілесні ушкодження 27,8% і 46,7% (р0,05), із них з летальним кінцем – 14,4% і 23,3%; тілесні ушкодження середньої тяжкості 7,8% і 6,7%; погроза вбивством 1,1% і 3,3%; доведення до самогубства 1,1% у групі шизофренії. Інциденти загибелі жертв внутрішньосімейної агресії склали 77,8% у групі шизофренії та 66,7% у групі хворих з ОУГМ.

Частка СНД з декількома жертвами була однаковою в обох нозологічних групах (по 10,0%), але хворі на шизофренію нерідко завдавали шкоди більш ніж двом жертвам, в той час, як від кримінальних дій осіб з психічними порушеннями органічного генезу ніколи не страждали більш ніж дві людини.

Спрямованість агресії неосудних психічно хворих чоловіків, незалежно від нозологічної належності у 70% випадків була направлена на жінок. Від агресивних дій хворих на шизофренію найчастіше страждали матері – 42,1%, потім батьки – 24,4%, дружини – 14,4%, бабусі – 5,6%, рідні брати та сестри – 5,6%, діти – 1,1% та інші родичі (теща, тітка, чоловік сестри) – близько 7,0%. А хворі з ОУГМ найчастіше виявляли агресію щодо дружин – 33,4%, матерів – 16,7%, батьків – 13,3%; рідні брати, діти, тещі страждали майже з однаковою вірогідністю – по 10%; інші родичі (бабуся, брат дружини, племінник) – близько 7,0%. Як видно з вищенаведеного, хворі на шизофренію значно агресивніші до батьків, ніж до дружин, а особи з ОУГМ, в першу чергу, завдавали шкоди дружинам лише потім страждали батьки (р0,05). Спрямованість першочергової агресії корелює з сімейним станом.

Спричинили загибель своїх єдиних членів родини, залишившись самотніми, 35,6% хворих на шизофренію та 13,3% з психічними порушеннями органічного генезу, (р0,05).

Жертви внутрішньосімейної агресії хворих на шизофренію в 70,0% випадків характеризувались позитивно. В той час, як лише 46,7% потерпілих від агресивних дій осіб з ОУГМ мали таку характеристику, (р0,05). Вони певною мірою піклувались про хворих, намагались не провокувати їх, нерідко побоювались. Негативно характеризувались 14,4% жертв внутрішньосімейної агресії хворих на шизофренію. В осіб з психічними порушеннями органічного генезу цей показник склав 33,3% випадків, (р0,05). Всі ці потерпілі алкоголізувались, провокували хворих, не йшли на компроміс з урахуванням їх психічного стану, були байдужими до потреб інших членів родини, переймалися, перш за все, власними егоцентричними бажаннями, часто виступали ініціаторами сварок і конфліктів, нерідко застосовували фізичну агресію щодо близьких.

У ході сварки між постраждалими та хворими було скоєно 46,7% тяжких агресивних дій у групі шизофренії та 60,0% СНД у групі осіб з ОУГМ. З’ясовано, що ініціаторами сімейних сварок, які закінчувались скоєнням СНД, у групі шизофренії найчастіше були самі хворі (31,1% проти 10,0%, р0,01), а в групі з ОУГМ переважно потерпілі провокували конфлікти, що мали для них негативні наслідки (6,7% проти 30,0%, р0,001).

У реалізації агресивних дій осіб з психічними порушеннями органічного генезу алкоголь відігравав набагато вагомішу роль, ніж у хворих на шизофренію. У стані алкогольного сп’яніння було скоєно 34,6% тяжких агресивних діянь в групі шизофренії і 56,7% СНД у групі ОУГМ, (р0,05). З них по 23,3% випадків у кожній нозологічній групі під впливом алкоголю перебували лише хворі, по 3,3% в нетверезому стані були тільки жертви, а, відповідно, у 7,8% і 30,0% сп’янілими були і хворі, і потерпілі. В процесі сумісного розпивання спиртних напоїв було скоєно 4,4% і 13,3% СНД.

Аналіз психопатологічних механізмів показав, що хворі на шизофренію найчастіше скоювали СНД за продуктивно-психотичними механізмами (74,4%), з яких переважав маячний захист (44,4%). В осіб з психічними порушеннями органічного генезу найсуттєвіший вплив на мотивацію внутрішньосімейної агресії мали негативно-особистісні психопатологічні механізми (63,3%), з яких найбільшу частку становили ситуаційно-спровоковані дії, пов’язані з емоційною безконтрольністю (43,3%). Це передбачало участь інших, насамперед, ситуаційно-особистісних чинників у детермінації агресивної поведінки.

Судово-психіатричний аналіз генезу виявив, що тільки клінічний чинник приймав участь в генезі тяжких внутрішньосімейних СНД у 21,1% хворих на шизофренію та 16,7% осіб з ОУГМ.

На час скоєння СНД всі хворі перебували у психозі. В усіх випадках агресивні дії проти членів сім’ї були безпосередньо обумовлені тематикою хворобливих переживань. У представників групи шизофренії клінічний чинник був представлений маячним (7,8%) та галюцинаторно-параноїдним (13,3%) синдромами. У пацієнтів з психічними порушеннями органічного генезу – сутінкове потьмарення свідомості (3,3%), дисфорія психотичного рівня (3,3%), маячення на тлі психоорганічного синдрому (3,3%), маячення на тлі недоумства (6,7%).

Активні психопродуктивні розлади були настільки виразними, що повністю оволодівали свідомістю хворих та обумовлювали їх поведінку. Тематика хворобливих переживань мала внутрішньосімейний персоніфікований характер, супроводжувалась виразною афективною напругою, тривогою, страхом за власне життя. Маячні синдроми або компоненти синдромів завжди складались з декількох видів маячення (відношення, переслідування, впливу, отруєння, чаклунства, ревнощів тощо), з виразним персекуторним компонентом. Галюцинаторні переживання характеризувались наявністю імперативних “голосів”, які наказували вбити члена родини. Хворі скоювали гомоцидні дії на висоті афективних переживань, коли найгостріше відчували вітальну загрозу для власного життя.

Всі хворі відрізнялись соціально-позитивними (просоціальними) особистісними орієнтаціями. У жодному з випадків не відмічалось провокуючого впливу реальної ситуації або мікро- чи макросоціальних негараздів. Тобто, особистісний та ситуаційно-соціальний чинники в генезі таких СНД участі не брали.

Клінічний та особистісний чинники приймали участь в генезі СНД 42,2% хворих на шизофренію та 13,3% осіб з ОУГМ, (р0,01).

У більшості хворих на шизофренію (31,1%) та в усіх хворих з органічною нозологією основним у генезі був клінічний чинник, а особистісний виступав другорядним. У представників групи шизофренії ведучий клінічний чинник був представлений галюцинаторно-параноїдним (21,1%), маячним (8,9%), експлозивно-маячним (1,1%) синдромами. В осіб з ОУГМ – маячним на тлі психоорганічного синдрому (6,7%), маячним на тлі недоумства (3,3%), недоумством експлозивного типу (3,3%).

В усіх випадках агресивні дії в колі сім’ї були прямим наслідком виразних психопатологічних розладів, наявних у хворих. Маячні прояви у складі галюцинаторно-параноїдних і маячних синдромів мали політематичний внутрішньосімейний характер. Маячення в складі експлозивно-параноїдного синдрому обмежувалось тільки ідеями відношення у поєднанні з виразним експлозивним компонентом, який став каталізатором агресивної поведінки. Особистісний чинник, представлений асоціальними особистісними орієнтаціями, значно полегшував реалізацію агресії.

У генезі СНД решти хворих на шизофренію (11,1%) основним був особистісний чинник. Всі досліджені хворі цієї когорти характеризувались виразними, стійкими, довготривалими асоціально-особистісними орієнтаціями, із зневагою до соціальних норм і правил, гедоністично-егоцентричною життєвою позицією щодо забезпечення власних потреб за будь-яку ціну. Ці особи відрізнялись високим рівнем агресивності та жорстокості, ворожим відношенням до оточуючих, цинічно-зневажливим, а нерідко й деспотичним, ставленням до членів сім’ї. Вони з легкістю провокували конфлікти, вступали в бійки, застосовували фізичну агресію без урахування наслідків своїх дій. Зловживання алкоголем було невід’ємною частиною їх життя. З пубертатного віку ці хворі відрізнялись деліквентно-психопатичною поведінкою, із замкненістю, відгородженістю, нездатністю до теплих міжособистісних стосунків у поєднанні з опозиційно-холодним чи жорстоким ставленням до близького оточення. Виразний асоціальний модуль поведінки та особистісних настанов був притаманним для них з юнацького віку, а психічні розлади лише погіршували, і без того слабкі, стримуючі механізми агресивної поведінки. Клінічний чинник у таких осіб групи шизофренії був представлений психопатоподібним (5,6%), експлозивно-параноїдним (3,3%) та маячним (2,2%) синдромами.

Ситуаційно-соціальний чинник не приймав участі в генезі їх СНД.

Клінічний та ситуаційно-соціальний чинники брали участь в генезі СНД 4,4% хворих на шизофренію та 23,3% осіб з ОУГМ, (р0,01).

В усіх випадках основним став клінічний чинник. У хворих на шизофренію він був представлений галюцинаторно-параноїдним (3,3%) і маячним (1,1%) синдромами. В осіб з ОУГМ – недоумством простого типу (13,3%), недоумством в’язко-апатичного типу (3,3%), маячним синдромом на тлі недоумства (3,3%), галюцинаторно-параноїдним синдромом (3,3%).

На реалізацію агресії хворих цієї когорти безпосередній вплив мав потужний ситуаційно-соціальний чинник. Майже в усіх випадках (крім одного в групі органічної нозології) мала місце виразна провокативна поведінка потерпілих щодо хворих. Психічні розлади виступали в ролі “зламаного інструменту”, який продукував неадекватно-агресивну реакцію у відповідь на дію зовнішніх факторів.

Всі хворі характеризувались позитивними особистісними орієнтаціями та соціально-прийнятними формами поведінки, що виключало участь особистісного чинника в генезі їх СНД.

Участь повної тріади криміногенних чинників (клінічного, особистісного, ситуаційно-соціального) в генезі тяжких СНД, спрямованих проти членів родини, спостерігалась у 32,2% хворих на шизофренію та 46,7% осіб з ОУГМ.

Клінічний фактор став основним серед криміногенних чинників генезу СНД у 21,1% хворих на шизофренію та 36,7% осіб з ОУГМ. Він був представлений у хворих на шизофренію – галюцинаторно-параноїдним (12,2%), маячним (6,7%), експлозивно-параноїдним (2,2%) синдромами. У хворих з ОУГМ – маячним синдромом на тлі психоорганічного (6,7%), галюцинаторно-параноїдним синдромом (3,3%), недоумством експлозивного типу (26,7%).

Виразні психопатологічні розлади займали основопокладаючу роль в детермінації агресивної поведінки. Особистісні властивості у поєднанні з несприятливими ситуаційно-соціальними обставинами відігравали провокуючу роль в реалізації деліктів. Поєднання тріади криміногенних чинників сприяло скоєнню СНД при будь-якій виразності хворобливих переживань з внутрішньосімейною тематикою.

Особистісний чинник був представлений не тільки асоціальними настановами. Деякі хворі (по 3,3% в кожній нозологічній групі) відрізнялись соціально-позитивними особистісними орієнтаціями та прийнятними у суспільстві стереотипами поведінки. Проте, їх певні психологічні особливості (надмірна фіксація на негативних емоціях і схильність до їх накопичення, у поєднанні з помисливістю, вразливістю, сенситивністю, прагненням до уникання конфліктів), у критичних ситуаціях призводили до вибухових агресивних реакцій щодо кривдників, яких вони терпіли тривалий час.

Ситуаційно-соціальний чинник мав обов’язкову присутність та вплив на реалізацію кримінальних дій.

Особистісний чинник став основним серед тріади криміногенних чинників у 11,1% хворих на шизофренію та 10,0% осіб з ОУГМ. Він складався з виразних асоціальних настанов особистості, які мали місце ще з преморбіду і безпосередньо обумовлювали несхвальний стереотип поведінки в суспільстві, у тому числі, і скоєння кримінальних дій.

Клінічні розлади в таких випадках лише полегшували здійснення СНД через зняття критико-прогностичних і контролюючих бар’єрів. У хворих на шизофренію вони були представлені психопатоподібним синдромом, а у хворих з ОУГМ експлозивним типом недоумства.

Таким чином, аналіз генезу тяжких СНД розкрив неоднорідну участь криміногенних чинників у детермінації внутрішньосімейної агресії. У хворих на шизофренію найвагомішу частку в генезі становили клінічні та особистісні чинники. Тобто, у детермінації їх агресивної поведінки основна роль належала суто внутрішнім механізмам (хворобливим переживанням і властивостям особистості). В осіб з ОУГМ відмічалась чільна роль клінічних і ситуаційно-соціальних чинників, реалізацію їх агресії нерідко провокували зовнішні імпульси.

У результаті порівняльного аналізу між хворими, які скоїли тяжкі внутрішньосімейні СНД та хворими без агресивних тенденцій, були виявлені певні особливості клінічних проявів, соціальних характеристик, психологічно-особистісних показників, що в достовірно більшій мірі притаманні особам з агресивними тенденціями (наведені раніше та у висновках). З огляду на це,