ХАРКІВСЬКий національний медичний університет

Голова спеціалізованої вченої ради,

член-кор. АМНУ, д. мед. наук, проф. Лупальцов В.І.

Голова апробаційної комісії,

д. мед. наук, проф. Старіков В.І.

Мовознавець Унковська С.А.

Отчиченко Вячеслав Віталійович

УДК 616.345-007.272-006.6-089.843

ПЕРВИННО-ВІДновлювальні ОПЕРАЦІЇ ПРИ ХіРУРГіЧному ЛІКУВАННІ ОБТУРАЦІЙНОЇ НЕПРОХІДНОСТІ ДИСТАЛЬНИХ ВІДДІЛІВ ТОвСТОї КИШКИ

14.01.03 - хірургія

Дисертація

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків-2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор Вінник Юрій Олексійович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри онкохірургії та онкогінекології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Пойда Олександр Іванович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри факультетської хірургії №1,

доктор медичних наук, професор Старіков Володимир Іванович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри онкології.

Захист відбудеться “24” квітня 2008 р. о 13.30. годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д64.600.02 в Харківському національному медичному університеті (61022, м.Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м.Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “23” березня 2008 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Ягнюк А.І.

ВСТУП

Актуальність теми. Обтураційна непрохідність товстої кишки (ОНТК) відно-ситься до найпоширеніших хірургічних захворювань органів черевної порож-нини. Її найбільш частою причиною є злоякісні пухлини ободової й прямої кишки, захворюваність на які в останні роки зростає в усьому світі (Ярощак С.В., 1998; Бондарь Г.В. та ін., 2000; Саєнко В.Ф. та ін., 2005; Барсуков А.Ю., 2006;). В Україні в 2005 році вона досягла 20,4 і 18,4 на 100 тис. населення, відповідно (Федоренко З.П. та ін., 2006). Найбільш складною проблемою ліку-вання ОНТК пухлинного генезу є тактика хірургічного лікування. Результати етапних операцій залишаються незадовільними. Надію на повну хірургічну реабілітацію мають менш 1/3 хворих після двохетапних утручань, при цьому частота ускладнень після відновлювальних операцій сягає 58,1% з летальністю від 17,5% до 47,2% (Книш В.І. та ін., 1996; Бондарь Г.В. та ін., 2000; Псарас Г.Г. та ін., 2001; Ханевич М.Д. та ін., 2004; Андрющенко В.В. та ін., 2004; Даценко Б.М. та ін., 2006). У зв’язку з цим в останні роки все більше дослідників порушують питання про розширення показань до первинно-відновлювальних операцій (Тихонов И.А., та ін., 2002; Кечеруков А.М. та ін., 2003; Топухов Е.Г. та ін., 2006; Kanellos I. та ін., 2004), однак, в умовах кишко-вої непрохідності зростає ризик неспроможності міжкишкових анастомозів.

Поліпшення результатів первинно-відновлювальних операцій досягається насамперед удосконаленням методів з’єднання відрізків товстої кишки (Со-лом-ко А.В., 1999; Псарас Г.Г., 2000; Тихонов И.А., 2002; Кечеруков А.И. та ін., 2003; Башєєв В.Х. та ін., 2005; Бондарь Г.В. та ін., 2005; Шкрадюк А.В., 2006). Серед цих методів слід згадати про інвагінаційний (дуплікатурний). Його надій-ність продемонстровано багатьма авторами (Бондарь Г.В. та ін., 2000; 2005; Ко-на-нихин В.І., 2001; Гуц С.В., 2002; Віннік Ю.О. та ін., 2003; Li S.Y. та ін., 2003), однак, широкого поширення в хірургії товстої кишки цей метод не знайшов. Пропонуються також методи, спрямовані на ліквідацію основних па-то-генетичних факторів неспроможності анастомозів. Серед них є декомпресія та інтраопераційна іригація привідних ділянок кишки, які згідно даним одних авторів покращують результати операцій при ОНТК (Саєнко В.Ф. та ін., 2001; Гордійчук П.І., 2005; Патер Я.З., 2005; Biondo S. та ін., 1997; Csiky M. та ін., 1997; Lengyel L. та ін., 2001), а за іншими даними, навпаки, підвищують ри-зик неспроможності анастомозів та ранових ускладнень (Fa-Si-Oen P. та ін., 2005; Guenaga K.F. та ін., 2005). Крім цього, як методи профі-лак-ти-ки неспроможності пропонуються методи, спрямовані на корекцію цент-раль-ної та периферичної гемодинаміки (Соловйова Т.С., 1995; Гончаренко О.В., 1997; Старіков В.І. та ін., 2001; Сапін М.Р. та ін., 2005; Liu S.S., Wu C.L., 2007).

Дослідження ефективності комплексного застосування вищезгаданих мето-дик поодинокі та суперечливі. У зв’язку з цим аналіз безпосередніх результатів первинно-відновлювальних операцій при ОНТК пухлинного генезу залеж-но від методу формування міжкишкового анастомозу та в сполученні з додатковими профілактичними заходами (інтраопе-ра-ційний лаваж та декомп-ресія ободової кишки з корекцією регіонарного кровотоку) є актуальним як у теоретичному, так і в практичному аспектах.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана в Харківській медичній академії післядип-ломної освіти і є частиною науково-дослідної роботи “Роль бактеріальної транслокації при гострій кишковій непрохідності” кафедри загальної хірургії, загальної практики – сімейної медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти (№  держреєстрації 0102U002556).

Мета й завдання дослідження

Мета дослідження – поліпшити результати первинно-відновлювальних операцій при обтураційній кишковій непрохідності пухлинного генезу шляхом підвищення надійності міжкишкового анастомозу та корекції порушень регіонарного кровотоку.

Завдання дослідження:

1. Вивчити безпосередні результати одноетапних операцій при обтураційній непрохідності дистальних відділів товстої кишки.

2. Розробити метод реографічного моніторингу й вивчити стан мікроциркуляції в зоні товстокишкового інвагінаційного анастомозу під час операції та в ранньому післяопераційному періоді.

3. Вивчити вплив лаважу й декомпресії привідних відділів ободової кишки на фоні тривалої епідуральної блокади на стан мікроциркуляції та внутрішньочеревний тиск при виконанні одноетапних операцій із застосуванням інвагінаційного анастомозу .

4. Обґрунтувати тактику хірургічного лікування обтураційної непро-хід-ності дистальних відділів товстої кишки залежно від стану регіонарної гемодинаміки.

5. Оцінити ефективність розробленої тактики хірургічного лікування хворих з обтураційною непрохідністю дистальних відділів товстої кишки.

Об'єкт дослідження – обтураційна непрохідність дистальних відділів товстої кишки пухлинного генезу.

Предмет дослідження – одномоментні операції з первинним анастомозом у хворих на обтураційну непрохідність дистальних відділів товстої кишки.

Методи дослідження – клінічні, лабораторні, рентгенологічні і реографічні методи, ретроспективний аналіз історій хвороби оперованих пацієнтів з обробкою результатів дослідження методами варіаційної статистики.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше вивчений стан регіонарної гемодинаміки в привідній та відвідній ділянках анастомозуємої кишки під час операції й у динаміці післяопераційного періоду у хворих з обтураційною непрохідністю товстої кишки за допомогою тетраполярної внутрішньопорожнинної реографії.

Виявлено порушення мікроциркуляції в зоні анастомозуємих тканин, що проявлялися зниженням артеріального припливу, утрудненням венозного відтоку на тлі спазму судин мікроциркуляторного русла, більше виражені в супрастенотичній ділянці товстої кишки.

Установлено залежність порушень мікроциркуляції в у зоні міжкишкового анастомозу від рівня внутрішньо-черевного тиску: зниження артеріального припливу й зростання периферичного опору судин мікроциркуляторного русла в міру підвищення внутрішньо-черевного тиску.

Виявлено нормалізуючий вплив інтраопераційного та післяопераційного лаважу й декомпресії ободової кишки в сполученні з тривалою епідуральною анестезією на стан регіонарної гемодинаміки в зоні міжкишкового анастомозу при первинно-відновлювальних операціях у хворих на обтураційну непрохідність товстої кишки пухлинного генезу.

На підставі отриманих даних обґрунтований метод підвищення надійності міжкишкового анастомозу при виконанні первинно-відновлюваних операцій у хворих на обтураційну непрохідність товстої кишки, що включає формування інвагінаційного анастомозу на трубці, інтраопераційний і післяопераційний лаваж, післяопераційну декомпресію товстої кишки й тривалу епідуральну блокаду.

Практичне значення отриманих результатів. Запропонована тактика хірургічного лікування хворих з обтураційною непрохідністю дистальних відділів товстої кишки дозволяє об’єктивізувати й розширити показання до виконання первинно-відновлювальних операцій.

Розроблена методика кишкового лаважу й декомпресії сприяє підвищенню надійності анастомозу й зниженню частоти післяопераційних ускладнень і летальності.

Розроблені й підтверджені патентами України “Пристрій для внутрішньо-порожнинної тетраполярної реовазографії” (№2278 від 20.05.2003), “Спосіб оцінки стану анастомозу” (№68169 від 15.07.2004), “Спосіб інтраопераційного лаважу ободової кишки при її обтураційній непрохідності” (№5105 від 15.02.2005), які впроваджені в практичну діяльність хірургічного відділення Обласної клінічної травматологічної лікарні м. Харкова, абдомінального відділення Харківського обласного онкологічного диспансеру.

Матеріали досліджень використовуються в навчальному процесі на кафедрі онкохірургії й онкогінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом обґрунтована актуальність теми дослідження, сформульовані його мета й завдання, виконаний аналіз літера-турних даних, збір клінічного матеріалу. Дисертант брав безпосередню участь в операціях у обстежених хворих, здійснював післяопераційне спосте-реження, збір клінічних та інструментальних даних і їх статистичну обробку.

Апробація дисертації. Основні положення дисертації повідомлені й обговорені на конференції хірургів “Актуальні питання невідкладної хірургії” (Харків, 2005), ХХІ з'їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005), науково-практичній конференції “Актуальні аспекти гнійної хірургії. Сучасна діагностика, лікування і профілактика”( Луганськ, 2006).

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць у спеціалізованих виданнях, у тому числі 4 в журналах, що входять до переліку ВАК України та 3 тез конференцій. Отримано 3 деклара-ційних Патенти України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 146 сторінках тексту й складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, розділу обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Робота ілюстрована 14 таблицями й 9 рисунками. Список використаної літератури містить 253 джерела, з них 104 – англомовних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення завдань дослідження виконано аналіз безпосередніх результатів лікування 114 хворих після первинно-відновлювальних операцій в абдомінальному відділенні Харківського обласного клінічного онкологічного диспансеру (ХОКОД) і хірургічному відділенні Обласної клінічної травматологічної лікарні (ОКТЛ) з 2000 по 2006 р. із приводу раку дистальних відділів товстої кишки, ускладненого обтураційною кишковою непрохідністю.

У дослідження ввійшли хворі, що відповідали таким критеріям:

1. Підтверджені клінічно, інструментально та під час операційної ревізії ознаки обтураційної кишкової непрохідності.

2. Локалізація обтуруючої пухлини в дистальних відділах товстої кишки (сигмоподібна ободова кишка, ректосигмоїдний і верхньоампулярний відділ прямої кишки).

3. Резектабельність обтуруючої пухлини й відсутність множинних віддалених метастазів.

Залежно від методу формування анастомозу й комплексу додаткових заходів були виділені такі групи хворих:

I група (основна) – 61 хворий, яким виконані радикальні первинно-відновлювальні операції з формуванням інвагінаційного міжкишкового анастомозу на трубці, яка використовувалась також для реєстрації реограм, інтраопераційного та післяопераційного лаважу й декомпресії товстої кишки. У післяопераційному періоді в цих хворих застосована тривала епідуральна блокада.

II група (контрольна) – 53 хворих, у яких виконані первинно-відновлювальні операції з формуванням міжкишкового анастомозу за допомогою вузлового шва. При переповненні кишки калом виконувалися розширені операції з мануальною евакуацією калових мас із ободової кишки в резецуєму ділянку кишечнику.

В обох групах відзначалася деяка перевага жінок. Чоловіків в основній групі було 27 (44,3%), у контрольної – 24 (45,3%); жінок: 34 (55,74%) і 29 (54,7%), відповідно (P>0,05 за критерієм 2). Середній вік хворих в основній групі склав 63,8±10,8 років (від 39 до 79 років), у контрольній – 61,4±8,8 (від 35 до 78 років) (p>0,05 за критерієм Стьюдента). В обох групах відзначалася перевага осіб у віці старше 60 років: в основний 39 (63,9%), у контрольної – 31 (58,5%) (P>0,05 за критерієм 2).

Порівняння хворих досліджуваних груп за локалізацією пухлинного процесу виявило, що найбільш частою локалізацією пухлини був ректосиг-моїдний відділ прямої кишки (44,3 і 47,2%, відповідно, в основній і контрольній групах, P>0,05 за критерієм 2).

За аналізом стадії захворювання встановлено, що у більшості хворих (67,2% і 69,9%, відповідно, в основній і контрольній групах) діагностовано IIІ стадію пухлинного процесу (P>0,05 за критерієм 2). Статистично значимих розходжень гістопатологічної структури пухлин також не виявлено (P>0,05 за критерієм 2).

Серед супутньої патології найчастіше виявлялися серцево-судинні захворювання й патологія дихальної системи, що пов'язане з перевагою серед хворих пацієнтів старших вікових груп. Істотних розходжень за частотою супутньої патології у хворих аналізованих груп не виявлено (P>0,05 за критерієм 2).

Для більш повної диференціації хворих виділені пацієнти з компен-сованою кишковою непрохідністю та хворі із субкомпенсованою кишковою непрохідністю, відповідно до класифікації Е.Г.Топузова (1986) (табл. 1).

Таблиця 1

Особливості клінічного перебігу кишкової непрохідності в досліджених хворих

Ступінь компенсації | I – основна група (n=61) | II – контрольна група (n=53)

n | % | n | %

Компенсована | 28 | 45,9% | 22 | 41,5%

Субкомпенсована | 33 | 54,1% | 31 | 58,5%

* – Статистично значимих розходжень не виявлено (P>0,05).

Таким чином, при оцінці репрезентативності груп за статтю, віком, локалізацією, стадією, гістопатологічними особливостями пухлинного процесу, частотою й структурою супутньої патології, особливостями клінічного перебігу кишкової непрохідності статистично значимих розходжень не виявлено.

Крім загальноклінічного та лабораторного досліджень, в основній групі виконаний аналіз стану регіонарної гемодинаміки за допомогою оцінки рео-графічних показників. Для цього використана внутрішньопорожнинна тетрапо-лярна реографія кишкової стінки за допомогою розробленого пристрою (Декла-ра-цій-ний патент України № №2278 від 20.05.2003). Залежно від комбінації електродів, не змінюючи положення трубки, здійснювали зняття потенціалів зі слизової оболонки кишки вище анастомозу або нижче анастомозу. Безпосередньо перед зняттям потенціалів здійснювали активну аспірацію повітря й рідкого вмісту кишечнику, що забезпечувало щільний контакт електродів зі слизовою оболонкою кишки. Реєстрацію потенціалів здійснювали за допомогою реоплетизмографа РПГ-2-04 й записували за допомогою трьохканального кардіографа (Fukuda Denshi, Японія).

При обробці реограм здійснювали якісний візуальний аналіз, оцінюючи крутість анакроти, характер вершини, кількість, виразність і місце розта-шу-вання додаткових зубців на катакроті. Крім цього, розраховували реографічний систолічний індекс (РСІ), реографічний діастолічний індекс (РДІ), а також індекс периферичного опору (ІПО).

Рентгенологічне обстеження хворих містило оглядову рентгенографію грудей і живота, антеградне або ретроградне рентгенконтрастне дослідження із суспензією сульфату барію для уточнення локалізації пухлинного процесу та ступеня обтурації кишечнику. Із цією ж метою використовувалася ректоромано- або колоноскопія. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини виконувалося на апараті “ALOKA” SSD-650 і було спрямовано на оцінку стану органів черевної порожнини, виявлення метастазів, оцінку товщини кишкової стінки, наявність ознак пневматоза кишечнику, внутрішньокишкового депонування рідкого вмісту, вільної рідини в черевній порожнині.

Крім цього, проаналізовано динаміку внутрішньочеревного тиску шляхом прямого виміру гідростатичного тиску в сечовому міхурі (за Burch J.M., 1996). Для цього через катетер сечовий міхур спорожняли та вводили в його порожнину 70–100 мл фізіологічного розчину натрію хлориду. Рівень тиску оцінювали за величиною висоти стовпа рідини в прозорій ПХВ-трубці.

При інтраопераційній ревізії оцінювали поширеність пухлинного процесу (розміри пухлини, характер росту, лімфогенні й віддалені метастази), наяв-ність випоту в черевній порожнині, стан кишечнику та його вміст, наявність абдо-мінальних ускладнень. Вилучені тканини піддавали гістологічному дослід-женню за загальноприйнятими методиками.

Статистична обробка виконана з використанням стандартного офісного па-кету Microsoft Office 2000 та програми Біостатистика (McGraw Hill, USA), 1998, версія 4.03 з урахуванням рекомендацій щодо медико-біологічних досліджень.

В усіх хворих оперативні втручання були виконані у відстроченому порядкові (через 3 й більш доби після госпіталізації) після консервативної терапії, спрямованої на купірування непрохідності, і комплексної передопераційної підготовки й стабілізації стану хворого. Види оперативних утручань представлені в табл. 2.

Таблиця 2

Вид оперативних утручань у хворих основної й контрольної груп

Вид операції | Основна група (n=61) | Контрольна група (n=53)

абс. | % | абс. | %

Лівостороння геміколектомія | 8 | 13,1%* | 20 | 37,7%

Резекція сигмоподібної кишки | 27 | 44,3% | 18 | 34,0%

Внутрішньочеревна резекція прямої кишки | 26 | 42,6%* | 8 | 15,1%

Дистальная субтотальна колектомія–– | 7 | 13,2%

* – розходження статистично достовірні (Р<0,05, відповідно до критерію ч2).

Як видно, в основній групі переважали обмежені резекції кишки, у контрольній – розширені, що пояснюється обраною тактикою оперативного лікування й було одним із критеріїв розподілу хворих на групи.

Оперативні втручання виконувалися під загальною багатокомпонентною анестезією з тотальною міорелаксацією й штучною вентиляцією легенів, після декомпресії шлунка та катетеризації сечового міхура. Операції проводилися через середньо-серединну або нижньосерединну лапаротомію.

В основній групі відновлення безперервності кишечнику здійснювали шляхом формування інвагінаційного анастомозу на трубці, яку також викорис-товували для інтраопераційного лаважу привідних відділів товстої кишки та післяопераційної декомпресії кишечнику. Після мобілізації й резекції ураженої ділянки кишки скелетували довжиною 2–3 см привідну та відвідну ділянки анастомозуємої кишки. На відвідній ділянці за 3 см від її краю накладали 4 підтримуючі лігатури й додатково прошивали привідну ділянку за 3 см від краю безперерв-ним кісетним швом. У привідну ділянку кишки вводили ПХВ-трубку на глибину не менш 10 см, після чого на трубці зав'язували кісетний шов, пов-ністю герметизуючи привідну ділянку кишки. Через ПХВ-трубку здійснювали інтраопераційний лаваж товстої кишки відповідно до розробленого способу (Деклараційний Патент України №5105 від 15.02.2005). Для цього до зовнішнього кінця трубки через перехідник приєднували гумовий шланг. Промивну рідину порційно вводили в просвіт кишки під візуальним і мануальним контролем. Через ту ж трубку промивну рідину виводили в закриту ємність. Процедуру виконували до появи чистих промивних вод. Така методика дозволяла здійснити повноцінне очищення кишки від калових мас із мінімальним ризиком забруднення операційного поля.

Потім заводили дистальний кінець ПХВ-трубки у відвідну ділянку кишки та виводили її трансанально. Привідну ділянку кишки, що була фіксована до проксимального кінця ПХВ-трубки, заводили у відвідну кишку на глибину до 1 см та після підтягування трубки накладали серозно-серозні шви. При подальшому просуванні трубки з фіксованою на ній кишкою у відвідну ділянку кишки здійснювали інвагінацію стінки кишки на глибину до 2 см і формували другий ряд швів за допомогою раніше накладених 4 підтримуючих лігатур і додаткових швів при необхідності. Зона фіксації кишки до ПХВ-трубки некротизувалась на 6-8 добу й трубка видалялася із просвіту кишки.

Додатково у хворих основної групи для спрямованої корекції регіонарного кровотоку в післяопераційному періоді використана тривала перидуральна блокада 2% розчином лідокаїну, який вводили по 3,0 мл через катетер, установлений на рівні ThXII-LI, кожні 4 години до 3 діб.

Результати досліджень. В обох групах показники центральної гемодинаміки відрізнялися значною варіабельністю, що можна пов'язати як із супутньою серцево-судинною патологією й віковими особливостями хворих, так і зі ступенем компенсації кишкової непрохідності. Вихідний систолічний артеріальний тиск варіював при субкомпенсованій непрохідності від 110 до 130 мм рт ст., становлячи в середньому 123,2±6,7 мм рт.ст. в основній групі й 121,8±7,7 мм рт. ст., при компенсованій – від 120 до 140 мм рт. ст. (у середньому 124,6±8,8 мм рт.ст. і 123,2±7,5 мм рт. ст., відповідно в основній і контрольній групах).

ЧСС у хворих із субкомпенсованою кишковою непрохідністю становила від 82 до 98 уд./хв. (у середньому 93,4±3,1 уд./хв. в основній і 92,2±3,2 уд./хв. у контрольній групі), при компенсованій непрохідності - від 72 до 88 уд./хв. (у середньому 89,7±5,1 уд./хв. в основній і 89,1±4,5 уд./хв. у контрольній групі). Можна констатувати схильність до тахікардії в міру обтяження кишкової непрохідності. Статистично значимих розходжень між групами не виявлено (P>0,05).

Ударний об’єм (УО) при субкомпенсованій кишковій непрохідності був трохи нижче, ніж при компенсованій – 49,8±6,2 і 57,6±7,8 мл в основній групі й 50,6±7,4 і 55,8±3,4 мл у контрольній групі, відповідно). При цьому хвилинний об’єм кровообігу (ХОК) при субкомпенсованій непрохідності становив 4649±250 мл/хв. в основний і 4667±234 мл/хв. у контрольній; при компенсо-ваній – 5165±406 мл/хв. і 4967±322 мл/хв., відповідно в основній і контрольній групах. Відносно невелике зниження ХОК при субкомпенсованій непрохідності можна пояснити збільшенням частоти серцевих скорочень. Статистично значимих розходжень між основною й контрольною групами не виявлено (P>0,05).

Загальний периферичний судинний опір (ЗПСО) при субкомпенсованій кишковій непрохідності практично не відрізнявся від аналогічного показника при компенсованій непрохідності – 1445±61 дин/с·см-5 і 1425±107 дин/с·см_5 – в основній групі; 1412±82 дин/с·см-5 і 1441±107 дин/с·см_5 у контрольній групі. Необхідно відзначити, що даний показник перевищував верхню межу норми (1400 дин/с·см-5) практично у всіх хворих. Це можна пояснити периферичною вазоконстрикцією в результаті активації симпато-адреналової системи й відносної гіповолемії на фоні кишкової непрохідності. Статистично значимих розходжень між групами також не виявлено (P>0,05).

Таким чином, загальними закономірностями змін центральної гемодинаміки були схильність до гіпотонії, зниження УО, але зі збереженням ХОК за рахунок зростання ЧСС, а також підвищенням ЗПСО. Це свідчить про гіпердина-мічний тип кровообігу, при якому адекватна гемодинаміка підтримується за рахунок тахікардії й підвищення ЗПСО, які поглиблюються в міру розвитку кишкової непрохідності.

Стан регіонарної гемодинаміки в зоні анастомозу вивчено у 44 хворих основної групи, у тому числі у 20 хворих із компенсованою та у 24 хворих із субкомпенсованою кишковою непрохідністю під час операції відразу після підготовки кишки до анастомозування.

При реографічному дослідженні встановлено, що при компенсованій формі кишкової непрохідності відзначалося зниження РСІ у привідній ділянці кишки в порівнянні з аналогічним показником у відвідній ділянці кишки - 0,88±0,0,09 Ом і 1,01±0,14 Ом, відповідно (Р>0,05). Це зниження можна пояснити більшою травматизацією привідної ділянки кишки під час її мобілізації. При субкомпенсованій кишковій непрохідності відзначалися вірогідно менші показники магістрального кровотока в привідній ділянці кишки в порівнянні з відвідною ділянкою – в 1,2–1,3 рази (0,77±0,1 і 0,94±0,12 Ом, відповідно, Р<0,05). Це можна пояснити як більш значними порушеннями центральної гемодинаміки, так і місцевими абдомінальними змінами (зокрема, внутрішньочеревною й внутрішньокишковою гіпертензією).

РДІ під час операції був змінений на всіх рівнях дослідження. При компен-сованій непрохідності РДІ становив 74,2±8,4% і 68,4±9,7% (P>0,05); при субкомпенсованій – 92,1±11,3% і 73,2±10,1% (P<0,05) у привідній та відвідній ділянках кишки, відповідно. Тобто, порушення венозного відтоку також більш значні у привідних відділах ободової кишки, особливо при субкомпенсованій кишковій непрохідності.

Зміни ІПО, що характеризує тонус резистивних судин, були неоднозначні. Можна було виділити дві спрямованості змін: частіше відзначалося зростання ІПО, але в окремих хворих із субкомпенсованою кишковою непрохідністю, навпаки, відзначалося зниження ІПО, що свідчило про порушення мікроцир-куляції з вазоплегією. Уцілому зміни ІПО свідчили про більш виражені зміни тонусу резистивних судин на рівні привідної ділянки ободової кишки при субкомпенсованій кишковій непрохідності.

Слід зазначити, що при аналізі реографічних показників відзначилася велика розбіжність їх абсолютних значень. У зв'язку із цим був запропонований спосіб оцінки даних реографічного дослідження, що полягає в порівнянні абсолютної величини РСІ на рівні привідної та відвідної ділянок анастомо-зує-мої кишки (Декл. Патент України № 68169А від 15.07.2004). Зниження величини РСІ на рівні привідної ділянки ободової кишки більш ніж на 25% у порівнянні з відвідною спостерігалося при субкомпенсованій кишковій непрохідності й свідчило про значні порушення регіонарної гемоди-наміки й необхідності додаткових заходів щодо їх корекції при форму-ванні міжкиш-кового анастомозу. Зниження більш ніж на 50%, супроводжувалося зниженням ІПО, тобто, розвитком вазоплегії, що свідчило про декомпенсацію регіонарного кровотока. Ризик розвитку неспроможності міжкишкового анастомозу в цих умовах дуже високий й виконання первинно-відновлювальної операції недоцільно.

Додатково у хворих був досліджений внутрішньочеревний тиск (ВЧТ). Встановлено, що у хворих із субкомпенсованою кишковою непрохідністю середній доопераційний рівень ВЧТ склав в основній і контрольній групах 9,8±1,5 см вод.ст. і 9,9±1,6 см вод.ст., відповідно (від 7 см вод.ст. до 12 см вод.ст.); у хворих з компенсованою кишковою непрохідністю – 6,3±1,6 см вод ст. і 6,2±1,6 (від 6 до 9 см вод.ст.), в основній і контрольній групах, відповідно. Тобто, при субкомпенсованій кишковій непрохідності рівень ВЧТ був у середньому в 1,3 рази вищим, ніж при компенсованій кишковій непрохідності. Статистично значимих розходжень вихідної величини даного показника між групами не виявлено (P>0,05).

Кореляційний аналіз між доопераційним рівнем ВЧТ і величиною реографічних показників під час операції виявив слабку, але достовірно (p<0,05) негативну кореляцію із РСІ (r=-0,29) і слабкопозитивну з ІПО (r=0,38) у супрастенотичній ділянці товстої кишки. У відвідній ділянці товстої кишки кореляції були менш значні (r=-0,21 і r=0,24, відповідно) і не достовірні (p>0,05). Тобто, внутрішньочеревна гіпертензія сприяє зменшенню артеріаль-ного припливу в стінку кишки й збільшенню індексу периферичного опору. Більш сильний вплив рівня ВЧТ на супрастенотичні відділи товстої кишки можна пояснити сполученням негативного впливу внутрішньочеревної й внутрішньокишкової гіпертензії.

При вивченні досліджуваних показників у післяопераційному періоді встановлено наступне. У контрольній групі, як при компенсованій, так і при суб-ком-пенсованій кишковій непрохідності, у першу добу відзначалося збіль-шення ЧСС (95,3±4,2 уд/хв і 98,3±4,1 уд/хв, відповідно) і тенденція до знижен-ня артеріального тиску (118,3±5,3 мм рт. ст. і 128,4±4,9 мм рт. ст., відповідно), зменшення ударного об’єму (50,3±1,8 і 48,5±2,4 мол, відповідно), з відносним стабільним хвилинним об’ємом кровообігу (4793±263 мл/хв. і 4770±308 мл/хв., відповідно). Тобто, зниження УО компенсувалося тахікардією. Підвищене ЗПСО у більшій частині випадків залишалося на колишньому рівні з тенден-цією до підвищення при субкомпенсованій кишковій непрохідності (1355±97 дин/с·см-5 і 1483±114 дин/с·см-5, відповідно при компенсованій і субкомпенсо-ваній кишковій непрохідності).

Ці тенденції простежувалися й на третю добу післяопераційного періоду: зберігався знижений ударний і хвилинний об’єм кровообігу, і лише, починаючи з п'ятої-сьомої післяопераційної доби, ударний і хвилинний об’єм кровообігу поступово наближалися до нормальних величин, а ЗПСО при субкомпенсованій кишковій непрохідності був вище нормальних показників аж до 7-ї доби післяопераційного періоду.

В основній групі післяопераційна динаміка досліджуваних показників відрізнялася. Необхідно відзначити меншу тахікардію в першу післяопераційну добу в порівнянні з контрольною групою (89,8±2,9 уд/хв і 94,8±3,8 уд/хв при компенсованій і субкомпенсированній непрохідності, відповідно) (P<0,05 у порівнянні з контрольною групою). До третьої доби частота серцевих скорочень була менше вихідної й на п'яту добу наближалася до нормальних показників. Починаючи з першої післяопераційної доби, відзначалася тенденція до розвитку гіпотонії (108,4±5,6 мм рт. ст і 105,2±4,4 мм рт. ст., при компенсованій і субкомпенсованій непрохідності, відповідно; P<0,05 у порівнянні з контроль-ною групою). При цьому необхідно відзначити більш високі показники УО (61,4±2,5 і 57,8±3,0 мол, відповідно; P<0,05 у порівнянні з контрольною групою), ХОК (5514±254 мл/хв. і 5479±383 мл/хв., відповідно; P<0,05 у порівнянні з контрольною групою), а також більш низькі показники ЗПСО (1150±65 дин/с·см-5 і 1191±84 дин/с·см-5, відповідно при компенсованій і субкомпенсованій кишковій непрохідності; P<0,05 у порівнянні з контрольною групою). Починаючи з третьої післяопераційної доби артеріальний тиск і ЧСС були порівняні з контрольною групою, але аж до 7-ї доби спостерігалися вірогідно більш високі значення УО й ХОК. До 7-ї доби величина ЗПСО була нижче показників контрольної групи, не перевищуючи нормальних значень.

При дослідженні стану регіонарної гемодинаміки встановлено наступне. Найбільш виражені зміни РСІ відзначені через добу після операції. При компенсованій кишковій непрохідності РСІ у відвідній кишці складав у середньому 0,89±0,07 Ом, у привідній – 0,74±0,08 Ом, тобто на 15-20% меншим (p<0,05). Починаючи з третьої доби РСІ зростав на всіх рівнях, але більш інтенсивно в привідній кишці, складаючи 1,15±0,15 Ом; у відвідній ділянці РСІ складав 1,11±0,11 Ом (P>0,05). Тобто, уже на третю добу при компенсованій кишковій непрохідності інтенсивність магістрального кровотоку на різних рів-нях вирівнювалася. На 5–7-у добу післяопера-ційного періоду величина даного показника на різних рівнях не мала статистично достовірних відмінностей. РДІ вже в першу добу після операції знижувався майже в два рази в привідній ділянці кишки (з 92,2±12,8% до 50,5±12,0%), і в 1,5 і більш разів у відвідній ділянці (з 79,3±9,4% до 48,1±10,8%). На третю добу після операції РДІ незначно зростав у порівнянні з першою добою після операції й надалі був відносно стабільним. Можна припустити, що така динаміка РДІ пояснюється, головним чином, ефектом інтраопераційного й раннього післяопераційного лаважу та декомпресії кишки, які сприяють поліпшенню венозного відтоку й нормалізації тонусу вен завдяки внутрішньокишковій та внутрішньочеревній декомпресії. ІПО після операції підвищувався до 56,0±11,2% і стабілізувався до 5–7-ї доби.

При субкомпенсованій кишковій непрохідності в першу післяопераційну добу також відзначалося зниження РСІ в порівнянні з інтраопераційним показником, особливо в привідній ділянці кишки (з 0,77±0,12 Ом до 0,68±0,11 Ом у привідній і з 0,94±0,10 Ом до 0,83±0,12 Ом – у відвідній ділянці). Подальша динаміка РСІ свідчила про поступове вирівнювання інтенсивності регіонарної гемодинаміки. Однак на третю добу після операції величина РСІ в привідній ділянці була вірогідно меншою, ніж у відвідній ділянці кишки (0,98±0,08 Ом і 1,12±0,09, відповідно; P<0,05). Лише на 5-у добу спостереження розходження інтенсивності магістрального кровотока не мали достовірних відмінностей на різних рівнях дослідження. Аналогічна динаміка виявлена й при дослідження РДІ, що відбиває стан венозного відтоку й тонус вен. Най-більш виражені зміни відзначалися в першу післяопераційну добу, і достовірні розходження на різних рівнях дослідження зберігалися аж до 3-ї доби дослідження. Вирівнювання показника на різних рівнях відбувалося на 5-у добу після операції. Вирівнювання ІПО у привідних та відвідних ділянках кишки при субкомпенсованій кишковій непрохідності відзначено вже на першу добу після операції й у подальші періоди спостереження ІПО поступово знижувався.

Вивчення динаміки внутрішньочеревного тиску в обстежених хворих дозволило виявити такі закономірності. На першу післяопераційну добу в контрольній групі підвищений ВЧТ ще більш зростав, досягаючи 10,1±1,4 см вод.ст. при компенсованій і 14,3±2,0 см вод.ст. при субкомпенсованій кишковій непрохідності. На третю й п'яту добу після операції ВЧТ знижувався, але навіть на 7-у добу після операції рівень ВЧТ перевищував нормальні значення, досягаючи 4–7 см вод. ст. В основній групі на першу добу після операції ВЧТ знижувався, становлячи при компенсованій непрохідності в середньому 4,9±0,8 см вод.ст., при субкомпенсованій – 4,1±09 см вод. ст. На третю добу післяопераційного періоду ВЧТ зростав до 6,4±1,0 см вод.ст. при компенсованій непрохідності й до 5,2±1,0 см вод.ст. при субкомпенсованій кишковій непрохідності. Починаючи з п'ятої доби післяопераційного періоду, розпочинається стійке зниження ВЧТ, що практично досягає при компенсованій кишковій непрохідності нормальних показників.

Позитивна динаміка аналізованих показників під впливом комплексного лікування вплинула на основні показники безпосередніх результатів лікування, що виявилося в зниженні частоти ускладнень, тривалості перебування хворих на стаціонарному лікуванні й летальності. Безпосередні результати лікування хворих основної й контрольної груп представлені в таблиці 3.

При аналізі отриманих даних привертає увагу те, що в основній і контрольній групах ускладнений перебіг відзначався, головним чином, у хворих із субкомпенсованою формою захворювання. При цьому, і вцілому, і при різних ступенях компенсації частота ускладнень в основній групі була нижчою, ніж у контрольній. Летальність в основній групі була також нижчою, становлячи вцілому по групі 1,6% (у контрольній – 7,5%); при субкомпен-сованій кишковій непрохідності – 3,0% і 9,7% в основній і контрольній групах, відповідно. Післяопераційний ліжко/день в основній групі був нижчим, як уцілому, так і при субкомпенсованій кишковій непрохідності. При компен-со-ваній непрохід-ності результати в основній і контрольній групах були порівняні.

Таблиця 3

Безпосередні результати лікування хворих основної й контрольної груп

Результати | Основна група, n=61 | Контрольна група, n=53

компенсо-вана ОКН (n=28) | субкомпен-сована ОКН (n=33) | компенсо-вана ОКН (n=22) | субкомпен-сована ОКН (n=31)

Кілкість хворих з ускладненнями у післяопера-ційному періоді | 2 (7,1%) | 8 (24,2%) | 3 (13,6%) | 9 (29,0%)

10 (16,4%) | 12 (22,6%)

Летальність (%)– | 1 (3,0%) | 1 (4,5%) | 3 (9,7%)

1 (1,6%) | 4 (7,5%)

Післяоперацій-ний ліжко/день | 12,32,3 | 19,83,2* | 12,74,5 | 22,21,4

14,23,1* | 16,72,0

Примітка: * - розходження статистично достовірні в порівнянні з показником контрольної групи (P<0,05).

Найбільш частим післяопераційним ускладненням був парез шлунково-кишкового тракту, що має при кишковій непрохідності особливе значення. Протягом перших трьох діб післяопераційного періоду порушення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту спостерігалися практично у всіх оперованих із приводу субкомпенсованої кишкової непрохідності, і більш, ніж у половини хворих із компенсованою кишковою непрохідністю. У даний аналіз включені хворі з проявами парезу протягом трьох і більш діб після операції, який виявлений у 13,1% хворих основної групи (в 18,2% при субкомпенсованій кишковій непрохідності й у 7,1% хворих з компенсованою кишковою непрохідністю). У контрольній групі післяопераційний парез виявлений у 22,6% випадків (у тому числі при субкомпенсованій кишковій непрохідності – в 29,0%, при компенсованій – в 13,6% хворих).

Другими за частотою були бронхолегеневі ускладнення (пневмонії, післяопераційні ателектази легенів, гострий трахеобронхіт): уцілому й при різних ступенях компенсації частота даного спостерігалася тенденція до більш частого розвитку цих ускладнень у хворих контрольної групи. Найчастіше ці ускладнення виявлялися у хворих із тривалим післяопераційним парезом. Зменшення частоти бронхолегеневих ускладнень можна пояснити як зниженням частоти післяопераційного парезу в основній групі, так і впливом тривалої епідуральної блокади, яка сприяє зменшенню інтенсивності післяопераційного болю, поліпшує функцію зовнішнього дихання в ранньому післяопераційному періоді, попереджаючи розвиток застійних явищ у легенях.

Нагноєння операційної рани також частіше зустрічалися при субкомпен-сованій кишковій непрохідності: в основній групі в 12,1%, у контрольній – у 19,4% хворих. При компенсованій кишковій непрохідності ці ускладнення зустрічалися в поодиноких випадках.

Неспроможність швів міжкишкового анастомозу виявлена в 1 (1,6%) пацієнта основної групи та в 4 (7,5%) контрольної групи. При компенсованій кишковій непрохідності в основній групі випадків неспроможності не було, у контрольній групі дане ускладнення виявлене в 1 пацієнта (4,5%). При субкомпенсованій кишковій непрохідності частота неспроможності анастомозу склала 3,0% і 9,7% в основній і контрольній групах, відповідно. Зниження частоти неспроможності можна пояснити не тільки особливостями застосо-ваних анастомозів, але й виконанням додаткових заходів – інтраопераційного та раннього післяопераційного лаважу, а також тривалої епідуральної блокади. В основній групі в одному випадку (1,6%) неспроможність стала причиною абсцесу черевної порожнини та розвитку післяопераційного перитоніту. У контрольній групі в трьох випадках (8,8%) неспроможність закінчилася післяопераційним перитонітом, у тому числі у двох випадках з летальним результатом. В одному випадку розвився абсцес черевної порожнини.

Таким чином, можна констатувати, що в основній групі, як уцілому, так і при різному ступені компенсації кишкової непрохідності безпосередні результати лікування були кращими в порівнянні з контрольною групою. Частота ускладнень післяопераційного періоду в основній групі була в 1,4 рази менше, летальність в 4,7 рази менше вцілому, і в 3,2 рази при субкомпенсованій кишковій непрохідності. При порівняних за частотою бронхолегеневих і загальносоматичних ускладненнях в основній групі рідше зустрічалися інтраабдомінальні ускладнення (післяопераційний парез, неспроможність анастомозів і перитоніт).

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить теоретичне обгрунтування та нове вирі-шення актуальної задачі сучасної хірургії – лікування хворих з обтураційною непрохідністю дистальних відділів товстої кишки пухлинного генезу, які дозволяють покращити безпосередні результати хворих за допомогою удосконалення тактики їх хірургічного лікування шляхом підвищення механічної міцності міжкишкового анастомозу, усунення внутрішньокишкової та внутрішньопорожнинної гіпертензії, корекції порушень мікроциркуляції, а також за допомогою більш точної об’єктивізації показань до первинно-відновлювальних операцій.

1. У структурі ускладнень первинно-відновлювальних операцій, вико-на-них у хворих з обтураційною непрохідністю дистальних відділів товстої кишки пухлинного генезу, переважають післяопераційний парез, бронхо-легеневі ускладнення та інтраабдомінальні ускладнення гнійно-запального характеру.

2. Внутрішньопорожнинна тетраполярна реографія з реєстрацією потен-ціалів на рівні привідних та відвідних відділів товстої кишки за допомогою декількох пар циркулярних електродів на трубці зі співставленням абсолютних значень реографічних показаників на різних рівнях дозволяє об'єктивно оцінити стан регіонарної гемодинаміки й здійснювати її післяопераційний моніторинг.

3. Порушення регіонарного кровотоку у хворих з обтураційною непро-хід-ністю товстої кишки найбільш виражені в супрастенотичній ділянці ободової кишки й проявляються зменшенням у порівнянні з відвідною ділянкою арте-рі-ального припливу й венозного відтоку (у середньому на 30%), а також збіль-шенням індексу периферичного опору (у середньому на 26%), які збільшуються в міру прогресування явищ непрохідності й найбільш виражені на 1–3 добу після операції.

4. При зниженні інтенсивності артеріального притоку в привідній ділянці товстої кишки в порівнянні з відвідною ділянкою більш ніж на 25% необхідна додаткова корекція регіонарного кровотоку за допомогою тривалої епіду-раль-ної блокади; при його зниженні більш ніж на 50% – від первинного відновлення безперервності товстої кишки слід утриматися.

5. Інтраопераційний лаваж ободової кишки в сполученні з тривалою епідуральною блокадою 2розчином лідокаїну на рівні ThXII-LI сприяють зниженню внутрішньокишкового й внутрішньочеревного тиску з нормалізацією мікроциркуляції в зоні анастомозу на 1–3-ю добу після операції при компенсо-ваній і на 3–5-у добу – при субкомпенсованій кишковій непрохідності.

6. Використання у хворих з обтураційною непрохідністю дистальних відділів товстої кишки інвагінаційного міжкишкового анастомозу на трубці, у сполученні з лаважем і трансанальною декомпресією ободової кишки на фоні тривалої епідуральної блокади дозволяє знизити частоту неспроможності міжкишкового анастомозу й летальності в порівнянні з традиційними методами хірургічного лікування з 7,5% до 1,6%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При виконанні первинно-відновлювальних операцій у хворих з обтураційною непрохідністю дистальних відділів товстої кишки доцільна оцінка регіонарного кровотоку в зоні анастомозуємих ділянок товстої кишки.

2. Для оцінки регіонарного кровотока доцільне використання неінва-зив-ного моніторингу за допомогою внутрішньопорожнинної тетраполярної реогра-фії