МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНЕ ПІДПРИЄМСТВО "УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО- ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МОРСЬКОЇ МЕДИЦИНИ"

ПОВЗУН Павло Анатолійович

УДК 616.37- 002-036.11

МЕДИЧНА ТА ПРОФЕСІЙНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ПРАЦІВНИКІВ МОРСЬКОГО ТРАНСПОРТУ, ЯКІ СТРАЖДАЮТЬ НА ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ

14.01.34.-авіаційна, космічна та морська медицина

Автореферат на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Одеса- 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Державному підприємстві "Український науково- дослідний інститут морської медицини ”, м. Одеса

Науковий керівник: | Доктор медичних наук, доцент

Запорожченко Борис Сергійович

доцент кафедри морської медицини Одеського державного медичного університету

Офіційні опоненти | доктор медичних наук,

Ничитайло Михайло Юхимович

керівник відділу лапароскопічної хірургії і холелітіазу Київського інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Лісобей Володимир Олександрович

старший науковий співробітник ДП "Український науково- дослідний інститут морської медицини"

Провідна установа | Харківський інститут удосконалення лікарів МОЗ України

Захист відбудеться “_19_ “ квiтня 1999 р. о__13___годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.41.617.01 при Державному підприємстві "Український науково-дослідний інститут морської медицини ” за адресою: 270049, м.Одеса, вул. Суднобудівна, 1.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державного підприємства "Український науково-дослідний інститут морської медицини ”

Автореферат розісланий “16_”_березня_ 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

д.м.н., професор Ігнатьєв О.М.

Актуальність проблеми. Проблема високої захворюваності і особливостей виникнення та лікування хронічного панкреатиту (ХП) набуває в умовах роботи на морському транспорті важливого значення. Зокрема, висока частота запалення підшлункової залози (ПЗ) визначається специфічними умовами роботи моряків, вразливістю паренхіми ПЗ до стресогенного вливу [Лобенко А.А., 1995, 1997; Войтенко А.М., 1992; Нетудыхатко О.Ю., 1992; Запорожченко Б.С., 1998; Игнатьев А.М., 1998].

Незважаючи на деякі успіхи медикаментозного і хірургічного лікування ХП, останніми роками проблема розробки ефективних методів лікування такого захворювання є дуже далекою від її розв’язання. Це обумовлено як складністю патогенетичних механізмів розвитку ХП, недостатньою ефективністю існуючих методів лікування, так і стрімким зростанням захворюваності на ХП у цивілізованих країнах, у тому числі й в Україні. За даними А.А.Шалімова зі співавт. (1998), захворюваність на ХП в Україні оцінюється у средньому величиною, близькою до 1% від усієї кількості населення, а захворюваність на ХП у моряків є ще більщ високою - у 1,5- 2,5 разу [Лісобей В.А., 1995].

Лікування хворих на ХП вирізняється складністю, і навіть застосування хірургічних методів не може гарантувати повної компенсації у хворих тяжких больових відчуттів і запобігти порушенням з боку шлунково- кишкового тракту, тобто такі хворі завжди потребують комплексного лікування [Шалімов А.А., 1997; Oka Y. et al., 1993; Sameshima H. et al., 1993; Asseman C. et al., 1996; Norman J.G. et al., 1996; Stephens F.O., 1997].

Незадовільні результати щодо лікування ХП можуть пояснюватись як недостатніми можливостями хірургічної тактики, що застосовується сьогодні, комплексними методами лікування, так і значною мірою наслідками недостатнього патогенетичного обгрунтування методів комплексного лікування даного захворювання [Шалімов А.А., 1997]. [Oka Y. et al., 1993; Sameshima H. et al., 1993; Asseman C. et al., 1996; Norman J.G. et al., 1996; Stephens F.O., 1997].

За даними Запорожченка Б.С. (1998), в умовах лікування ХП дуже ефективним стосовно запобігання ускладненням раннього й віддаленого післяопераційного періодів є застосування лазерного випромінення низької інтенсивності інфрачервоного діапазону (ЛВНІІД) і пентоксифіліну (ПТФ). Причому за умов одночасного використання комбінації цих методів відмічається потенційований терапевтичний ефект. Однак у разі успішного застосування таких методів у комплексній терапії динаміка реабілітації хворих є дуже повільною, зокрема, спостерігаються особливості відносно перекисного окислення ліпідів (ПОЛ). Можна вважати, що ефективність застосування розробленого комплексу ЛВНІІД +ПТФ має значні резерви щодо його покращення, особливо якщо мова йде про корекцію у хворих процесів вільнорадикального окислення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Державного підприємства "Український науково-дослідний інститут морської медицини” і є фрагментом науково-дослідної теми, № держреєстрації 01.86.000.6102.

Метою роботи була розробка патогенетично обгрунтованого комплексного лікування моряків, що страждають на хронічні форми панкреатиту, з використанням хірургічних, фармакологічних і фізіотерапевтичних методів, коригуючих процеси вільнорадикального окислення та колагенопродукції.

Основні завдання дослідження були такими:

n

n

n

n вивчити особливості імунологічної реактивності, показників функціонального стану ПЗ і ПОЛ у хворих на ХП в умовах традиційної терапії і комплексної терапії з використанням ПТФ і ЛВНІІД;

n дослідити динаміку рівня -оксипроліну, -оксилізину, активності гіалуронідази і -глюкозидаз у плазмі крові хворих, які підлягали комплексному лікуванню з уведенням ЛК як окремо, так і в комплексі з ПТФ і ЛВНІІД;

n вивчити ефективність комплексного лікування хворих на ХП за їх станом у віддаленому післяопераційному періоді й показниками імунологічної реактивності, ПОЛ, стимульованої екскреторної та інкреторної функцій ПЗ за умови включення до комплексу лікувальних заходів хірургічної корекції захворювання, уведення ЛК як окремо, так і в комплексі з ПТФ і ЛВНІІД;

n вивчити особливості професійної реабілітації моряків після комплексного лікування ХП.

Наукова новизна. Вперше визначено, що внаслідок розвитку експериментального ХП, який спричиняється заморожуванням тканини ПЗ хлоретилом на фоні застосування стрептозотоцину, спостерігається таке: підвищення рівнів трипсину, амілази, ліпази, зростання активності гіулауронідази, кислої фосфатази, рівнів оксипроліну й оксилізину в плазмі крові, інтенсифікація ПОЛ, зниження антиоксидантного захисту, а також розвиток підвищеної больової чутливості тварин протягом восьми тижнів від моменту заморожування ПЗ. Доведено, що ЛК спричиняє доза-залежний ефект щодо зниження ферментемії, показників ПОЛ, антиоксидантної ферментативної активності гіалуронідази, кислої фасфатази, -оксипроліну, -оксилізину. Виявлено посилення вказаних ефектів ЛК під впливом їх поєднаного застосування з ПТФ і ЛВНІІД. Доведено, що больовий синдром, характерний для проявів ХП, підлягає істотній редукції на віддалених строках у хворих, яким проводили комплексне лікування з включенням ЛК, і є більш виразним при уведенні до лікувального комплексу ПТФ і ЛВНІІД. В умовах комплексного лікування, яке містить застосування ЛК, ПТФ і ЛВНІІД, істотно покращуються віддалені результати лікування хворих на ХП, зберігається функціональна здатність екзокринної частини ПЗ, яка визначається у тестах стимуляції секреції із секретином і панкреозиміном, зберігається інкреторна функція, яка визначається як за показником базальної інкреції інсуліну, так і глюкагону. Застосування ЛК у комплексі заходів для лікування хворих на ХП забезпечує на віддаленому періоді більш виразну нормалізацію показників імунологічної реактивності, а також показників ПОЛ і ферментативної ланки антиоксидантної системи. Доведено, що диференційований підхід щодо вибору операцій дренування і резекції ПЗ дозволяє досягти добрих результатів лікування у 84,7% хворих і задовільних- у 11,9%. Застосування ЛК істотно сприяє покращанню перебігу найближчого післяопераційного періоду і професійної реабілітації хворих на віддалених термінах після операції.

Практичне значення отриманих результатів. Виявлена висока ефективність патогенетично обгрунтованого комплексного лікування і професійної реабілітації моряків, які страждають на ХП, внаслідок включення до комплексного лікування ЛК, яку необхідно застосовувати у вигляді внутрішньом’язових уведень із розрахунку 50 мг двічі на добу протягом 2 - 4-х тижнів. Поєднання ЛК із ПТФ, який уводиться у вигляді внутрішньовенних інфузій із розрахунку 0,1 г на 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду до оперативного втручання і протягом 5-и днів після операції, і дії ЛВНІІД на проекцію ПЗ до операції і протягом трьох днів післяопераційного періоду (двічі на день, тривалість сеансу - 10 хв., довжина хвилі - 0,89-0,95 мкм) спричиняє виразну позитивну лікувальну дію. Крім того, запропонована методика лікування ЛК, ПТФ і ЛВНІІД може застосовуватись як самостійний метод терапії у хворих на ХП, які не підлягають хірургічному лікуванню.

Результати роботи впроваджені у діяльність хірургічних відділень Ізмаїльської басейнової, Іллічівської, Миколаївської, Ренійської, Кілійської портових лікарень.

Особистий внесок дисертанта. Дисертант сформулював мету, завдання дослідження, виконав експериментальні дослідження і провів комплексне лікування хворих на хронічний панкреатит, у тому числі ряд хірургічних втручань як оперуючий хірург і асистент, зробив аналіз отриманих даних і сформульював висновки й практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень докладено на засіданні Одеського обласного наукового товариства хірургів (1997), I- й міжнародній конференції з морської медицини (Одеса, 1997), Науковій конференції, присвяченій 80-річчю акад. А.А.Шалімова (Київ, 1998), сумісних засіданнях кафедр морської медицини, нормальної і патологічної фізіології ОДМУ (Одеса, 1997, 1998, 1999).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 робіт, із яких 5 - журнальні статті.

Структура й обсяг дисертації. Зміст роботи викладено на 193 сторінках машинописного тексту. Дисертація складається зі вступу і шести глав: огляд літератури - 1 глава; матеріал і методи - 1 глава; особисті дослідження - 3 глави; висновки, практичні рекомендації, покажчик літератури. Текст ілюстрований (рисунків - 17, таблиць - 21). Бібліографія містить 122 джерела, надрукованих кирилицею, і 134 - інші джерела.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та засоби дослідження. Експериментальні дослідження. Спостереження nрoвадилиcя за yмов хрoнічного екcnерименту на 275 білих щурах-cамцях лінії Віcтар маcoю від 180 дo 320 г. У тварин спричиняли модель ХП шляхом охолодження тканини ПЗ хлоретилом у поєднанні з уведенням стрептозотоцину [Цимпілова Т.Д., 1995]. За контроль було взято несправжньооперованих щурів.

Імунологічні методи дослідження Для визначення функціoнальнoгo cтану Т-cиcтеми лімфoцитів вивчали cnецифічні клітинні реакції гіnерчутливості in vitro. Зокрема, з цією метою вивчали реакцію гальмування прилипання клітин (РГПК), реакцію бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ), реакцію cnецифічногo рoзеткoутворення (Е-РУК, М-РУК), а також реакцію гальмування міграції лімфоцитів (РГМЛ) [Губергріц Н.Б. зі співавт., 1990; 1991]. Імунoглoбуліни клаcів A, M і G визначалися хроматографічним метoдoм [Петров Р.В., 1991].

Характеристика ферментативних і метаболічних змін. Як специфічний показник виникнення і розвитку панкреатиту у плазмі крові визначали активність трипсину за Ерлангером - Шатерником; інгібітора трипсину - за Хавербеком у модифікації Шатерникова; альфа-амілази - за методом Каравея. Дослідження вмісту загального холестерину провадили за методом Ілька; холестерину, ліпопротеїдів високої густини - за методом Абеля після гепарин-марганцевої преципітації і осаджування сироватки апопротеїн-бетавмісних ліпопротеїдів; тригліцериди та загальні ліпіди - за допомогою діагностичних наборів фірми "Лахема" (Чехія); а також здійснювали електрофретичний розподіл ліпопротеїдів у гелі агарози [Зорькіна А.В. зі співавт., 1997].

Активність гіалуронідази визначали за стандартним методом [Азаренок К.С., Генералов И.И., 1994], b- оксипроліну і b- оксилізину - за нінгідриновим методом [Асатіані В.С., 1956], активність b- глюкозидаз - за методикою Borooach K. et al., (1961), активність кислої фосфатази - за стандартним методом [Азаренок К.С., Генералов И.И., 1994].

Визначення рівня малонового діальдегіду (МДА) провадили за допомогою тіобарбітурової кислоти [И.Д.Стальная, Т.Г.Гаришвили, 1977]. У плазмі крові і в еритроцитах визначали активність глутатіонперіоксидази (ГТП), глутатіонредуктази (ГР), каталази, а також супероксиддисмутази (СОД) в еритроцитах [Шувалова Е.П., Антонова Т.В., 1997]. За контроль брали відповідні показники практично здорових осіб аналогічного віку.

Клінічні спостереження і комплексна терапія. У хірургічному відділенні Чорноморської центральної басейнової клінічної лікарні на водному транспорті за період з 1987 по 1998 рр. з приводу ХП проведене лікування 127 хворих- працівників морського транспорту, в тому числі 83 жінок та 44 чоловіків, ретроспективний аналіз безпосередніх та віддалених результатів хірургічного і консервативного лікування яких становить основу даного дослідження. Середній вік хворих становив 43,75,1 років.

Діагностика здійснювалася на підставі комплексного обстеження хворих з використанням методів ультразвукового, рентгенокомп’ютерного досліджень, лапароскопії, методу дистанційної радіаційної діагностичної теплометрії, ангіографії ПЗ, ендоскопічної ретроградної холангіографії, а також клініко- лабораторних даних.

Уведення ЛК (тіоктова кислота, ASTA Medica AG, Німеччина) здійснювали дозами від 10 до 50 мг/кг, в/м, двічі на добу. Для лазеротерапії використовувався лазерний апарат на арсеніді галію “Узор” з вихідною потужністю 3 Вт імпульсного режиму дії (300 Гц), генеруючий хвилі довжиною 0,89 - 0,95 мкм; тривалість сеансу становила 10 хв. ПТФ (“трентал”, Хегст) застосовували щодобово внутрішньовенно по 0,1 г на 250 мл ізотонічного розчину Na CL.

Статиcтична oбробка резyльтатів досліджень провадилась із застосуванням загальноприйнятих у медикo-біoлoгічних дослідженнях nараметричних і неnараметричних метoдів cтатиcтичнoгo аналізу [Сеnетлиев Д., 1968; Гyблер Е.В., Генкин А.А., 1973; Я.Бyреш и др., 1991] на кoмn’ютері IBM PC/AT за допомогою nрoграм cтатиcтичнoгo аналізу.

1. Експериментальне обгрунтування комплексного методу лікування ХП. Для моделювання ХП була використана методика комбінованої дії стрептозотоцином, тропним до паренхіми ПЗ, із заморожуванням тканини ПЗ [Цимпілова Т.Д., 1996].

Через 24 год. після заморожування тканини ПЗ у щурів спостерігалось зростання активності трипсину в крові у 8,6 разу порівняно з контролем (P<0,001), а при комбінувані зі стрептозотоцином- у 9,2 разу (P<0,001). Рівень інгібітора трипсину в цей період зменшувався відповідно на 37 і 46% (P<0,001). Активність амілази зростала у 2,9 і 3,5 разу (P<0,001), а активність ліпази- у 2,35 і 3,1 разу (P<0,001).

В групі тварин з однією холодовою дією через 8 тижнів відбувалася нормалізація ферментного складу крові, тимчасом як на фоні застосування стрептозотоцину активність трипсину перевищувала відповідний показник у контролі в 3,6 разу, амілази- в 3 рази і ліпази- і 2,5 разу (P<0,001), рівень інгібітора трипсину був нижчим від контрольного значення на 25% (P<0,01). Через 12 тижнів активність трипсину залишалася підвищеною у 2,3 разу, амілази- в 2,4 разу, ліпази- в 1,8 разу (P<0,01), а рівень інгібітора трипсину був зниженим на 20% (P<0,05).

На фоні застосування ЛК (25,0 мг/кг) активність трипсину, амілази і ліпази у плазмі крові була більше від такої у контролі відповідно на 70%, 65% (P<0,01) і 50% (P<0,05). Під впливом ЛК дозою (50,0 мг/кг) досліджувані показники не відрізнялись від контролю (P>0,05).

Під впливом 7-денних уведень ПТФ (20,0 мг/кг) у тварин на 8-му тижні показники активності трипсину в 3,2 разу, амілази і ліпази в 2,8 і 2,3 разу перевищували такі у контролі (P<0,001). Активність інгібітора трипсину була меншою на 30% (P<0,01). Під впливом дворазових щодобових сеансів (10 хв.) ЛВНІІД (3 доби) активність трипсину, амілази і ліпази в крові тварин була більшою від такої у контролі відповідно у 3,5; 3,0 і 2,4 разу (P<0,001), тимчасом як активність інгібітора трипсину була нижчою на 25% (P<0,01).

Поєднане застосування ПТФ (20,0 мг/кг) і ЛВНІІД (10 -хв.) в умовах експериментального ХП довело, що активність трипсину була більшою, ніж у контролі, на 40% (P<0,05), амілази і ліпази - на 20 і 14% (P>0,05), активність інгібітора трипсину була меншою, ніж у контролі, на 16% (P>0,05). Під впливом ЛВНІІД (10- хв.), ПТФ (20,0 мг/кг) на фоні місячного уведення ЛК (10,0 мг/кг) усі досліджувані показники не відрізнялись від таких у групі несправжньооперованих тварин (P>0,05).

У щурів із ХП через 8 тижнів рівні МДА у плазмі і в еритроцитах були вищими від контрольних значень відповідно у 3,17 і 4,62 разу (P<0,001). Активність ГТП у плазмі і в еритроцитах також перевищувала контрольні значення у 2,64 і 4,0 рази, а ГР - у 3,2 і 1,69 разу (P<0,001). Активність каталази і СОД еритроцитів залишалися нижчими від контрольних значень відповідно на 26 і 30% (P<0,05).

Виміряні на 8-му тижні рівні МДА у плазмі й еритроцитах на фоні місячного застосування ЛК (25,0 мг/кг) перевищували відповідні значення у контролі в 1,8 (P<0,01) і 1,64 разу (P<0,05), активність ГТР у плазмі крові не відрізнялась, а в еритроцитах була вищою на 35% (P<0,05), ніж у контролі. Активність ГР, каталази і СОД не відрізнялась від контролю (P>0,05). В умовах поєднаного застосування ПТФ (20,0 мг/кг) і ЛВНІІД (10-хв.) рівні МДА у плазмі і в еритроцитах перевищували відповідні показники у контролі в 2,4 і 3,0 рази (P<0,01). Активність ГТП у плазмі і в еритроцитах також перевищувала рівень контролю- у 1,8 і 2,9 разу, а активність ГР - у 2,48 і 1,5 разу (P<0,01). За таких умов активність СОД еритроцитів залишалася меншою від такої у контролі на 20% (P<0,05). Аналогічна дія ПТФ і ЛВНІІД на тварин на фоні місячного застосування ЛК (10,0 мг/кг) приводила до нормалізації усіх досліджуваних показників (P>0,05).

ЛК (10,0 мг/кг) в умовах ХП (8-й тиждень) знижувала рівень b- оксипроліну, b- оксилізину, активність гіалуронідази і кислої фосфатази у порівнянні з контролем відповідно на 70 і 60% (P<0,01), у 2,2 разу (P<0,001) і на 80% (P<0,01). Під впливом поєднаного застосування ПТФ (20,0 мг/кг) і ЛВНІІД (10-хв.) рівні b-оксипроліну і b-оксилізину перевищували відповідні показники у контролі на 30 і 40% (P<0,05), активність гіалуронідази була вищою на 10%, а кислої фосфатази- на 23% (P>0,05).

В умовах впливу ПТФ (20,0 мг/кг), ЛВНІІД (10-хв.) на фоні місячного застосування ЛК (10,0 мг/кг) відмічалася практично повна нормалізація з боку всіх досліджуваних показників (P>0,05).

Під впливом ЛК дозою 10,0 мг/кг інтенсивність больових реакцій, які виникали у щурів у відповідь на защемлення хвоста, перевищувала таку у контролі на 80% (P<0,01), дозою 25,0 мг/кг- на 50% (P<0,05). При поєднаному застосуванні ПТФ (20,0 мг/кг) і ЛВНІІД (10-хв.) інтенсивність реакцій на больовий подразник залишалася вищою на 40%, ніж у щурів контрольної групи (P<0,05).

Поєднане застосування ПТФ (20,0 мг/кг), ЛВНІІД (10- хв) на фоні уведения ЛК (10,0 мг/кг, протягом місяця) супроводжувалося повною нормалізацією больової чутливості тварин (P>0,05).

Таким чином, наведені результати свідчать про те, що ЛК посилює терапевтичну дію ПТФ, ЛВНІІД стосовно ферментативних порушень, а також больової чутливості у щурів із ХП.

2. Безпосередні результати різноманітних методів хірургічного і комплексного лікування хворих на ХП

Обстежено 127 хворих - моряків із різними формами ХП віком від 25 до 53 років, які мали стаж плавання на суднах від 2 до 25 років. Із них 69 пацієнтів отримали комплексне хірургічне лікування, іншим було проведене комплексне консервативне лікування з застосуванням ЛК у поєднанні із ПТФ і ЛВНІІД. Контрольну групу складали 32 хворих, яким проводився курс традиційного лікування.

У 12 хворих було здійснене внутрішнє дренування екстрапаренхіматозних кіст ПЗ, яке виконували шляхом формування широкого вічка кісти з тонкою кишкою на відключеній петлі за методом Ру або довгій петлі за Брауном і “заглушкою” привідної петлі за А.А.Шалімовим, сформованого у нижньому полюсі кісти. Цистогастростомію і цистодуоденостомію здійснено відповідно у 14 й 13 хворих. Фістулоєюностомія на втраченому дренажі з відключеною за Ру петлею тонкої кишки була виконана у 2 хворих. Поздовжню панкреатоєюностомію проведено у 17 хворих.

Із 58 хворих, яким були виконані операції внутрішнього дренування, післяопераційні ускладнення спостерігались у 5 осіб. Із них померли два пацієнти: один - після цистогастростомії і один - після фістулоєюностомії.

Проксимальна резекція ПЗ (ПДР) за Wippl-А.А.Шалімовим у pilorus-зберігаючому варіанті була виконана у 3 хворих. Дистальна резекція ПЗ здійснена у 8 хворих.

Після ПДР і дистальної резекції ПЗ післяопераційні ускладнення розвивались у двох хворих: в одному випадку спостерігалось виникнення лівостороннього піддіафрагмального абсцесу, а у другого хворого після дистальної резекції ПЗ розвинувся перитоніт, який закінчився летальним кінцем. Таким чином, летальність у цілому становила 4,3%.

У плазмі крові хворих на ХП до операції мало місце зростання концентрації малонового діальдегіду (МДА; на 70%) і дієнових кон’югатів (ДК; у 2,.2 разу). Крім того, у плазмі крові також знижувався вміст як загального глутатіону, так і його відновленої форми (відповідно на 40 і 26,6%), антиоксидатних ферментів: СОД (на 37%), глутатіонпероксидази (у 1,8 разу) і глутатіонредуктази (на 36%) (P<0,001).

У крові хворих, які перенесли оперативне втручання і яким була проведена загальноприйнята терапія, зберігалось виразне зростання МДА (в 1,5 разу) і ДК (в 1,6 разу) (P<0,001). Мало місце також зниження рівня глутатіону (на 29-42%), активності СОД (на 29%) (P<0,05), глутатіонпероксидази (на 37%) і глутатіонредуктази (на 29%) (P<0,001).

Наслідком застосування у комплексному лікуванні ПТФ (дворазове внутрішньовенне уведення ПТФ (по 0,2 г), вміст у крові хворих МДА і ДК був на 22% (P<0,01) і 26% (P<0,05) більшим, ніж до операції. За таких умов відмічалося також зниження (на 24%) концентрації загального глутатіону (P<0,05). Показники активності СОД і глутатіонпероксидази знизились на 15%, а глутатіонредуктази - на 21% (P<0,05) (P<0,05).

Під впливом ЛВНІІД реєструвалось значне (на 25%) зниження концентрації МДА (P<0,05) і відмічалася тенденція до зниження концентрації ДК (P>0.05). Визначадося підвищення (на 25%) концентрації загального глутатіону, а також (на 31%) активності СОД (P<0,05).

Внаслідок поєднаного застосування ПТФ і ЛВНІІД у хворих на ХП, яким було проведене оперативне втручання, рівні МДА і ДК залишалися більшими від контролю відповідно на 21 і 30% (P<0,05). Концентрація загального глутатіону знизилася на 28% (P<0.05). Крім того, звертає на себе увагу істотне зниження концентрації СОД (на 13%) (P<0,05), глутатіонпероксидази (на 14%) (p<0,05) і глутатіонредуктази (на 17%) (P<0,01).

За умови застосування ліпоєвої кислоти (50,0 мг/кг, в/м, двічі на добу протягом 2-3 тижнів) відмічалося зниження концентрації як МДА (на 29%) (P<0,01), так і ДК (на 35%) (P<0,05) у порівнянні з показниками до початку лікування. Було відмічене також зростання концентрації загального глутатіону і його фракцій на 44, 50 і 21% відповідно (P<0.05). Активність СОД зросла на 40%, а відповідні показники глутатіонпероксидази і глутатіонредуктази - на 20 і 32% відповідно (P<0.05).

В подальшому нами було проведене аналогічне дослідження впливу ліпоєвої кислоти, ПТФ і ЛВНІІД на покзники ПОЛ і АОС у крові хворих на ХП. Застосування даного комплексу приводило до зниження рівня МДА (на 28%) і ДК (на 27%) (P<0,05) у порівнянні з відповідними показниками до початку лікування. Було відмічене також зростання концентрації загального глутатіону і його фракцій на 35, 39 і 22% відповідно (P<0.05). Активність СОД зросла на 23% (P<0.01), а відповідні показники глутатіонпероксидази і глутатіонредуктази - на 18 і 20% відповідно (P<0.05).

У разі використання в лікувальноиу комплексі інших антиоксидантів - вітаміну Е (100 мг/добу, в/м)- не спостерігалося змін вмісту МДА і ДК у порівнянні з їх рівнем до початку лікування (7 хворих). Концентрація загального глутатіону зросла на 14% (P>0,05), активність глутатіонпероксидази - на 4,6% і глутатіонредуктази - на 5,5% (P>0,05). Застосування вітаміну Е у комплексі з ПТФ і ЛВНІІД не приводило до зростання лікувального ефекту, який відмічався при поєднаному застосуванні ПТФ і ЛВНІІД.

За умови застосування ПТФ дозою 0,1 г відмічалося зниження вмісту -оксипроліну: його рівень становив 10,7±0.9 мкмоль/л, а дозою 0,2 г - до 7.9 ± 0.8 мкмоль/л, що також було достовірно меншим, ніж у контролі (P<0.05). Піл час застосування ЛВНІІД (тривалість експозиції 10 хв.) на ділянку проекції ПЗ, а саме на її передню очеревинну стінку, реєструвалося зниження рівня -оксипроліну до 11,4±1,0 мкмоль/л (P>0,05), тимчасом час як більш тривала дія (30 хв.) спричиняла зменшення вмісту амінокислоти до 9,0±0,7 мкмоль/л (P<0,05). Поєднане застосування ПТФ (0,1 г) із ЛВНІІД (10- хв. сеанси) супроводжувалось зниженням рівня амінокислоти до 8,4±0,8 мкмоль/л (P<0,05). Подібні зміни відбувалися з вмістом -оксилізину в плазмі крові хворих на ХП.

За умови дії ліпоєвої кислоти дозами як 10, так і 25 мг вміст досліджуваних амінокислот, хоча і знижувався у порівнянні з такими показниками у хворих на ХП до початку комплексного лікування, однак істотно не відрізнявся від відповідних значень (P>0,05). Під впливом ліпоєвої кислоти дозою 50,0 мг рівень оксипроліну зменшувався до 9,3±1,0 мкмоль/л, а оксилізину - до 10,0±1,1 мкмоль/л (P<0,05).

Під впливом ліпоєвої кислоти дозою 25 мг, ПТФ - 0,1 г і 10- хв. сеансів ЛВНІІД спостерігалося виразне зниження рівнів -оксипроліну і -оксилізину відповідно до 5,7±0,6 і 6,3±0,7 мкмоль/л (P<0,05).

В умовах розвитку ХП у хворих, які мали показання для оперативного втручання, відбувалося зростання активності ферменту - до 675,0±36,3 МО/мл (P<0,05). Застосування ліпоєвої кислоти дозою 25 і 50 мг супроводжувалося значним зниженням рівня досліджуваного ферменту у порівнянні з таким у групі хворих на ХП без лікування (P<0,05). Однак величина активності ферменту залишалася більшою від такої у практично здорових осіб (P<0,05). Дещо менш виразну дію спричиняли сеанси ЛВНІІД (10-хв.). Під впливом поєднаного застосування ліпоєвої кислоти (25 мг), ЛВНІІД (10 - хв. сеанси) і ПТФ (0,1 г) величина активності гіалуронідази становила 315,6±22,4 МО/мл, що було достовірно меншим, ніж у групах спостереження, де здійснювали окреме застосування досліджуваних чинників, але перевищувала відповідний показник у групі практично здорових (P<0,05).

Визначення активності -глюкозидаз довело, що з усіх досліджуваних ферментів найбільш виразними були зміни активності N-ацетил--глюкозамінідази. При цьому величина активності даного ферменту у практично здорових становила 1,14±0,6 ум.о./мл і за умов розвитку ХП зростала до 5,2±0,9 ум.о./мл (P<0,05). Під впливом ліпоєвої кислоти (50 мг) спостерігалось зниження активності досліджуваного ферменту до 2,7±0,9 ум.о./мл, що не відрізнялося від відповідних даних у практично здорових і у хворих на ХП, яким не провадилося комплексне лікування (P>0.05). Застосування ЛВНІІД (10- хв. сеанси) і ПТФ (0,1 г) не змінювало рівня активності N-ацетил--глюкозамінідази, який становив 4,7±1,0 ум.о./мл (P>0,05). Поєднане застосування ліпоєвої кислоти (25 мг), ПТФ (0,1 г) і ЛВНІІД (10 - хв. сеанси) призводило до зниження рівня активності N-ацетил--глюкозамінідази, що становив 1,8±0,7 ум.о./мл і був достовірно меншим у порівнянні з таким у хворих на ХП без лікувальних дій (P<0,05).

3. Віддалені результати комплексного лікування ХП

Окремим завданням роботи було вивчення віддалених результатів (від 5 місяців до 5 років з моменту проведення оперативного лікування) комплексного лікування хворих на ХП. При цьому було обстежено 59 хворих.

Із 59 хворих, у яких були вивчені віддалені результати хірургічного лікування ХП, 48 пацієнтів були після операцій внутрішнього дренування і 11 - після резекцій ПЗ. Добрий результат спостерігався у 50 хворих (84,7%), задовільний – у 7 (11,9%) і незадовільний – у 2 хворих (3,4%). Усім хворим, у яких спостерігався незадовільний результат після оперативного лікування, була виконана операція внутрішнього дренування. В одного хворого (після гастро- і дуоденоцистостомії) реєструвався рецидив кісти ПЗ, який потребував нового оперативного втручання.

Слід відмітити, що у групі з добрим результатом 90% від усіх пацієнтів отримали комплексне лікування із застосуванням ліпоєвої кислоти, а також ПТФ і ЛВНІІД.

У групі пацієнтів, яким провадилося традиційне лікування, у віддаленому післяопераційному періоді клінічна симптоматика була достатньо варіабельною. При цьому у 19 хворих (59,4%) відмічено розвиток приступоподібних болів у верхній половині живота: в епігастрії (34%), правому і лівому підребер’ях (25,4%). Иноді спостерігались голодні болі (у 34,5%), які нерідко виникали у нічний період часу (19,8%). Тривалість больового синдрому була різною і тривала від 0,5 до 3-5 год. у більшості (39,6%) пацієнтів, іноді (у 22,7%) - 6- 8 год., а в деяких хворих- кілька діб. У 33% хворих відмічалися виразне зниження апетиту, нудота, періодично виникаюче блювання на висоті больового нападу, відригування і печія, запори, рідке випорожнення калу під час загострення хвороби (21 %); у третини пацієнтів реєструвалося зниження маси тіла (іноді на 9-14 кг).

Дослідження зовнішньої секреції ПЗ було проведене у 20 пацієнтів на віддалених строках після застосування розробленого лікувального комплексу. Для стимуляції секреторної активності використовувалось уведення секретину (1 ОД/кг) і панкреозиміну (1 ОД/кг).

Дослідження вказаних типів секреції соку ПЗ у хворих, яким провадили комплексне лікування за розробленим методом, виявило, що ха цих умов значною мірою змінювалось їх співвідношення (Табл.1.).

В даних умовах визначалось превалювання гіперсекреторних відповідей (до 77,8%), що свідчило про добрий функціональний стан паренхіми ПЗ. Важливим також було й те, що за даних умов середня кількість отримуваного соку була значно більшою, ніж у випадку стимуляції у хворих, яким провадили традиційне лікування, (870,525,6 мл) (P<0,05 у порівнянні з показником у групі хворих, що отримували традиційне лікування). На більш виразне зберігання в цілості функціонального стану паренхіми ПЗ вказувало також явне зниження кількості гіпосекреторних відповідей, які в даній групі становили 18,5% (P<0,025).

Таблиця 1

Типи секреторних відповідей на стимуляцію секретином і панкреозиміном в залежності від характеру попереднього лікування хворих на ХП.

Характер секреторної відповіді | Традиційне лікування

(n=32) | Лікування за розробленою методикою

(n=27)

Гіперсекреторний | 11(34,4%) | 21(77,8%)*

Гіпосекреторний | 17(53,1%) | 5(18,5%)*

Обтуративний | 1(3,1%) | -(0)

Гіперактивний | 3(9,4%) | 1(3,7%)

Примітка: *- P<0,025 (точний критерій Фішера для четирипольноі таблиці).

Таким чином, на віддаленому періоді після уведення до лікувального комплексу ЛК відмічається більше функціональне збереження в цілості екзокринної частини ПЗ. Важливим ефектом щодо уведення до лікувального комплексу ЛК було також зниження виразності больового синдрому: у групі хворих, яким застосовували в комплексному лікуванні ПТФ і ЛВНІІД, больовий синдром відмічався у 40,0% спостережень, тимчасом як у хворих, яким застосовували ПТФ, ЛВНІІД і ЛК, - у 3,7% (P<0,025).

Усереднені результати щодо визначення активності ферментів у плазмі крові у хворих на ХП, які підлягали різним видам комплексного лікування, наведені у Табл. 2. Після проведення традиційного комплексного лікування у хворих визначався високий вміст трипсину (на 56,2% більший, ніж у практично здорових осіб) (Р<0,05), низький рівень інгібітора трипсину, який становив 69,1% у порівнянні із контролем (P<0,001), а також високий рівень амілази (на 52,5% більший, ніж у контролі) (Р<0,01). Також більш високим, ніж у контролі, був рівень ліпази (на 39,9%) (Р<0,05). При проведенні комплексного лікування із застосуванням комплексу ПТФ+ЛВНІІД активність трипсину не відрізнялась від контрольного значення (Р> 0,05), інгібітора трипсину - залишалась більш низькою, ніж у контролі (на 13,9%) (Р<0,01), активність амілази також була більш високою, ніж у групі контрольних спостережень (на 45,6%) (Р<0,01), активність ліпази незначно перевищувала контрольне значення (на 13,7%) (P>0,05). У разі лікування із застосуванням ЛК досліджувані показники не відрізнялись від контрольних значень (Табл. 2).

Таблиця 2

Зміни ферментативної активності плазми крові у хворих на ХП в умовах комплексного лікування |

Контроль (практично здорові)

(n=16) |

ХП

(n=12) | ХП+ комплексне

традиційне

лікування

(n=15) | ХП+ліпоєва кислота+ ПТФ+ЛВНІІД

(n=27)

Трипсин

(нмоль/с.л.) | 26,94,3 |

41,6 5,6* | 38,7 5,2 | 30,0 4,2

Інгібітор трипсину

(мкмоль/с.л.) | 10,2 0,3 |

7,20,3*** | 8,9 0,3** | 9,7 0,4

Амілаза

(г/ч.л.) | 869,2 73,2 | 1330,5 123,6** | 1278,4 113,4** | 965,5 72,6

Ліпаза

(мкмоль/с.л.) | 565,3 62,8 | 792,6 81,7* | 650,2 73,4 | 550,3 54,5

Примітка: *-P<0,05; **-P<0,01; ***-P<0,001 у порівнянні з показниками у групі практично здорових осіб.

Порівняльний аналіз показників стану Т- і В-систем імунітету виявив відсутність змін імунологічних показників у процесі традиційного лікування. В групі хворих, лікування яких здійснювалося з використанням ПТФ і ЛВНІІД, виріс рівень загальної популяції Т-Лф (від 38,2 ± 3,1 до 57,6 ±2,6, Р<0,01), і знизився індекс співвідношення загальних популяцій В/Т. Внаслідок застосування ЛК, ПТФ і ЛВНІІД відмічалось не тільки зростання Т-Лф (від 42,6 ± 2,7 % до 67,3 ± 2,2 %; Р < 0,01), але й певна активація популяції В-системи з підвищенням показника В-Лф (від 17,5 ± 1,4 % до 26,7 ± 1,5 % ; Р < 0,01). Виявлялось також зниження рівнів циркулюючих імунних комплексів: від 12,4 ± 1,1 до 6,1 ± 1,3 для ЦИК-315 (Р < 0,001) і від 7,9 ± 2,2 до 3,9 ± 0,8 для ЦИК-400 (Р < 0,01).

Дослідження біохімічних показників ПОЛ у крові хворих на віддаленому періоді довело, що в умовах традиційного лікування реєструвалось таке: зниження загального холестерину в 5,5 разу у порівнянні з рівнем даного показника до початку комплексного лікування (P<0,001); зниження рівня бета-ліпопротеїнів - у 1,5 разу (P<0,001); зниження перекисної резистентності еритроцитів - у 1,52 разу (P<0,05). Тим часом реєструвалося неістотне зростання рівня МДА - на 12% (P>0,05), а також достовірне у порівнянні з рівнем до початку комплексного лікування підвищення активності каталази (на 15%), церулоплазміну (на 25%) і СОД ( на 14%). Під впливом комплексного лікування хворих з уведенням комплексу ПТФ+ЛВНІІД відмічалось істотне зниження рівня холестерину- на 37% у порівнянні з його рівнем до початку лікування (P<0.001); зменшення бета-ліпопротеїнів на 11%, що не відрізнялося від вмісту даних сполук до початку лікування; тимчасом як зниження вмісту МДА було істотним (на 42%; P<0,05). У результаті проведеного лікування на 33% знизились показники перекисної резистентності еритроцитів й істотно зросла активність каталази- на 14%, церулоплазміну - на 40% і СОД - на 54% (P<0,001). Під впливом комплексу ЛК+ПТФ+ЛВНІІД істотно знизилася концентрація загального холестерину (на 43%; P<0,001), -ліпопротеїнів (на 28%) і МДА (на 70%), нормалізувався показник перекисної резистентності еритроцитів, на 20% зросла активність каталази, в 1,44 разу підвищився вміст ендогенного церулоплазміну (P<0,01), на 60% зросла активність СОД (P<0.01). Згідно показників професійної реабілітації під впливом традиційної терапії хороші результати спостерігались в 35,2%, задовільні- 42,6%, та незадовільні- в 22,2%, в той час як при використанні розробленого комплексного методу ці показники склали відповідно 84,7%, 11,9% та 3,4%. При цьому до виконання своїх професійних обовязків приступили 91% хворих, яким проводили лікування за розробленим методом, в той час як в групі з традиційним лікуванням- 69%.

ВИСНОВКИ

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

1.