ДЕРЖАВНА УСТАНОВА „ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ ім. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

ПОВГОРОДНЯ ОКСАНА ІВАНІВНА

УДК 616.993.1:593.16]–039.71071(477.54)

Розповсюдження і клінічні прояви лямбліозу

у жителів Харківської області

16.00.11 - паразитологія, гельмінтологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти

МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Бодня Катерина Ігорівна,

Харківська медична академія післядипломної освіти,

завідувач кафедри медичної паразитології

та тропічних хвороб

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Дубинська Галина Михайлівна,

Вищий державний навчальний заклад України

«Українська медична стоматологічна

академія» МОЗ України, завідувач кафедри

інфекційних хвороб з епідеміологією

кандидат медичних наук, доцент

Печінка Анатолій Михайлович,

Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри інфекційних хвороб

Захист відбудеться «29» травня 2008 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 при ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України» (01015, м. Київ, вул. Мазепи, 23).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України» (03038, м. Київ, вул. М. Амосова, 5).

Автореферат розісланий «26» квітня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук О.Л. Панасюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Останніми роками істотним чином переглядається соціальна значущість паразитарних хвороб. Нині не викликає сумнівів, що кишкові протозоози чинять виражений патологічний вплив на людину і мають велике медико-соціальне значення [А.Я. Лисенко, 1986-1999; Ж.І. Возіанова, 2001; С.О. Крамарєв, І.Б. Єршова, 2005; М.А. Андрейчин, 2007; M. Rivera, M.A. De La Parte, P. Hurtado et al., 2002].

Кишкові протозоози, насамперед лямбліоз, навіть у формі носійства, можуть привести до формування вторинних імунодефіцитних станів, посилювати епідеміологічно несприятливу ситуацію щодо кишкових бактеріозів, знижувати ефективність вакцинопрофілактики при різних інфекціях [А.Я. Лисенко, 1986-1999; Ж.І. Возіанова, 2001].

Лямбліоз поширений повсюдно, і в багатьох країнах його відносять до числа найчастіших кишкових паразитозів людини [ВООЗ. Доповідь Комітету експертів, 1988; В.П. Сергієв, 1998-2005]. За даними ВООЗ, в світі лямбліозом щорічно заражається близько 200 млн. людей, у 500 тис. захворювання виявляється в маніфестній формі. В Україні рівень захворюваності населення на інфекційні і паразитарні хвороби залишається на високому рівні і перевищує такий в провідних країнах Європи в десятки разів [Т.М. Павліковська, 2004]. Так, захворюваність на лямбліоз в деяких країнах Європи і в Україні в 2005 році складала (на 100 тис. населення): у Фінляндії ? 5,70; Німеччині ? 5,52; Великобританії ? 3,98; в Україні ? 74,30.

Лямбліоз, як і багато інших паразитарних хвороб, може мати субклінічний перебіг, що ускладнює діагностику і лікування. У зв'язку з відсутністю виразних клінічних симптомів захворювання і характерних патологоанатомічних змін уражених органів при лямбліозі [Т.І. Авдюхіна, Т.М. Константинова, Т.В. Кучеря, Ю.П. Горбунова, 2003], а також з частими випадками безсимптомного носійства, патогенність лямблій протягом ряду років ставилася під сумнів. На сьогодні накопичено достатньо доказів, що інвазія лямбліями призводить до розвитку хвороби [Ж.І. Возіанова, 2001; С.О. Крамарєв, І.Б. Єршова, 2005].

Численні публікації, що з'явилися за останні 5-10 років, присвячені, в основному, дитячому лямбліозу [І.С. Сміян, І.М. Горішний, 2004; С.О. Крамарєв, І.Б. Єршова, 2005]. За даними ВООЗ, ураження на лямбліоз дитячого населення планети вище дорослого в 5-6 разів, зареєстровані випадки захворювання навіть у новонароджених [С.О. Крамарєв, І.Б. Єршова, 2005]. Вивченню лямбліозу у дорослих приділяється менше уваги, хоча як показують дані наукової літератури [М.М. Храмцов, 1998; В.П. Сергієв, Ю.В. Лобзін, С.С. Козлов, 2006] і наш досвід, лямбліоз останнім часом нерідко зустрічається і у дорослих і частіше, ніж у дітей, має безсимптомний перебіг [В.П. Сергієв, 1998-2005; M. Rivera, M.A. De La Parte, P. Hurtado et al., 2002].

У зв'язку з тим, що на рівень інвазії істотно впливають конкретні кліматичні і санітарно-гігієнічні умови, соціально-економічні чинники і особливості харчування [Ж.І. Возіанова, 2001], актуальним є вивчення лямбліозу в окремо взятій області України, зокрема в Харківській.

Останнім часом велике значення надається водному шляху передачі лямбліозу [В.Є. Ларин, 2001; В.П. Сергієв, Ю.В. Лобзін, С.С. Козлов, 2006]. Великі «водні спалахи» лямбліозу зареєстровані в США та інших країнах. В більшості випадків зараження відбувається через воду з відкритих водоймищ або воду, що не піддалася якісному механічному очищенню [Ю.О. Рахманин, Р.І. Михайлова, М.О. Романенко, 2001]. Виявлення цист лямблій в питній водопровідній воді в різних країнах і регіонах обґрунтовує дослідження ролі водного шляху передачі лямбліозу і в Харківській області.

В Україні наукові дослідження щодо вивчення клініко-епідеміологічних особливостей лямбліозу останнім часом практично не ведуться. Не вивчена його поширеність серед дорослих, не з’ясовані тенденції розвитку епідемічного процесу, відсутні дані щодо клініко-патогенетичних особливостей лямбліозу у дітей та дорослих на сучасному етапі. Медичне і соціальне значення лямбліозу визначають актуальність подальших поглиблених досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри медичної паразитології і тропічних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти «Клініко-патогенетичні особливості паразитарних хвороб як основа діагностики та лікування» (Державний реєстраційний номер: 0101U001866, УДК 616.993?078:616.995.1?085).

Мета дослідження: підвищення ефективності діагностики, лікування та профілактики лямбліозу на основі вивчення особливостей його розповсюдження і клінічних проявів у жителів Харківської області.

Основні завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Об'єкт дослідження: тенденції епідемічного процесу лямбліозу; об'єкти зовнішнього середовища: вода, ґрунт; хворі на лямбліоз і практично здорові люди.

Предмет дослідження: клінічні прояви лямбліозу у дітей і дорослих; показники біохімічних процесів, імунітету в динаміці хвороби; забруднення об'єктів зовнішнього середовища цистами лямблій.

Методи дослідження: загальноприйняті епідеміологічні, клінічні і лабораторні методи обстеження хворих, а також імунологічні (показники клітинного і гуморального імунітету), серологічні, санітарно-паразитологічні дослідження об'єктів зовнішнього середовища.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначені епідеміологічні особливості поширення лямбліозу в Харківській області. В роботі отримані нові дані, які доповнюють уявлення про епідеміологію лямбліозу, зокрема встановлена пряма залежність між зростанням інвазованості населення і забрудненням води цистами лямблій (в окремих районах частота позитивних проб з відкритих водоймищ збільшилася на 50 %). Вперше проведений паразитологічний аналіз проб питної води з використанням сучасних методик безперервного моніторингу і вживанням пробовідбірника-концентратора гідробіологічного.

Вперше проведена порівняльна оцінка інформативності методів обстеження хворих на лямбліоз (клініко-епідеміологічного, клініко-лабораторного і імунологічного), що дозволило виділити найпростіші й інформативні методи обстеження для оцінки та прогнозу перебігу лямбліозу, а також для оцінки результатів лікування.

Визначення лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) дозволяє уточнити характер і спрямованість змін в крові при лямбліозній інвазії. Як показали дослідження в динаміці, зниження ЛІІ може прогнозувати несприятливий перебіг лямбліозу та свідчити про порушення реактивності організму.

Визначені найбільш інформативні показники, які можуть бути використані як прогностичні критерії одужання (особливо ІРІ, ЛІІ, рівень Ig А). Обґрунтована доцільність комплексного застосування орнідазолу з циклофероном у хворих на лямбліоз.

Вперше проведена порівняльна оцінка результатів клінічного обстеження дітей і дорослих, яка показала, що основні клінічні прояви, характерні (але не специфічні) для лямбліозу, спостерігалися у тих та інших. Але, якщо такі клінічні симптоми, як біль в животі, шкірні алергічні прояви, підвищена втомлюваність зустрічалися однаково часто, то субфебрилітет, діарея частіше спостерігалися у дорослих, а закрепи, бронхо-астматичні прояви, безсимптомний перебіг лямбліозу були частішими у дітей.

Практичне значення одержаних результатів. За наслідками роботи підготовлені методичні рекомендації «Епідеміологія, лікування та профілактика лямбліозу». Державним департаментом інтелектуальної власності за темою роботи видано два декларативні патенти на корисну модель «Спосіб лікування лямбліозу» (11) 7297 (51) 7А61КЗ/41 і «Спосіб комплексного лікування лямбліозу» (11) 7302 (51) 7А61К31/00.

Обґрунтована доцільність проведення обстеження на лямбліоз за допомогою анкетування серед контингентів дітей з підвищеним ризиком захворюваності. Скринінг-анкета може бути рекомендована до використання як метод відбору дітей з дитячих колективів для проведення специфічних методів діагностики лямбліозу.

Проведена порівняльна оцінка серологічного і копрологічного методів у виявленні лямбліозу показала, що вони є рівнозначними та доповнюють один одного. Копрологічно лямбліоз був виявлений у 93+3 % хворих, серологічно дослідження були позитивними у 95+2 % хворих. У випадках з негативним копроскопічним результатом при клінічних проявах лямбліозу необхідно проводити серологічне обстеження хворого з одночасним дослідженням імунологічного статусу.

Практичні рекомендації впроваджені в роботу Обласної клінічної інфекційної лікарні м. Харкова, Обласної дитячої клінічної інфекційної лікарні м. Харкова, лікувальних установ Харківської області.

Основні результати дисертаційних досліджень використовуються в навчальному процесі на кафедрах інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти, Харківського державного медичного університету, а також в практичній роботі санітарно-епідеміологічної служби Харківської області. Все це підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Автором дисертаційної роботи здійснено аналітичний огляд світової наукової літератури з даного питання, патентно-інформаційний пошук, самостійно проведене клінічне і епідеміологічне обстеження хворих, організовано і частково проведено лабораторні та інструментальні дослідження, самостійно – аналіз первинного матеріалу, статистичне опрацювання, узагальнення і викладення результатів дослідження, написані всі розділи роботи, розроблені таблиці і рисунки, сформульовані висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні теоретичні та практичні положення дисертації викладені та обговорені на підсумкових регіональних науково-практичних конференціях "Епідеміологія, екологія і гігієна" (Харків, 2001-2006), на науково-практичній конференції "Історія та перспективи розвитку післядипломної освіти лікарів" (Одеса, 2002), на XIV з'їзді мікробіологів, епідеміологів і паразитологів (Полтава, 2005), на науково-практичній конференції "Сучасні технології в діагностиці та лікуванні гастроентерологічних захворювань" (Харків, 2005), на IX Міжнародному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 2005), на науково-практичній конференції молодих вчених (Харків, 2005), на VII з'їзді інфекціоністів України (Миргород, 2006), на науково-практичній конференції «Хвороби печінки в практиці клініциста» (Харків, 2007), на науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України «Хвороби печінки в практиці інфекціоніста» (Донецьк, 2007), на обласному дні профільного спеціаліста – паразитологів, ентомологів (Харків, 2005), на засіданні товариства паразитологів (Харків, 2005, 2006).

Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертації опубліковано 32 наукові праці. Опубліковано 9 статей в журналах, з них 5 – в наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 16 робіт опубліковано в працях і збірниках Міжнародних, Республіканських з'їздів і конференцій. Одержано 2 деклараційних патенти на винаходи, видано 4 методичних рекомендацій, зареєстровано 1 нововведення.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота побудована за загальноприйнятим планом, викладена на 138 сторінках машинопису і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів досліджень, загальної характеристики хворих, розділів власних досліджень з аналізом і узагальненням їх результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури, який містить 311 джерел, з яких 206 – з кириличною графікою і 86 – з латинською графікою. Робота проілюстрована 18 таблицями і 10 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для виконання поставлених задач було обстежено 152 хворих на лямбліоз до лікування і 50 з них після проведеного комплексного лікування. З числа обстежених 74 хворих склали діти (34 хлопчики і 40 дівчинок) віком від 1 до 15 років, що перебували на стаціонарному обстеженні і лікуванні в 8-й і 16-й дитячих лікарнях м. Харкова. 78 дорослих хворих (34 чоловіки і 44 жінки) віком від 16 до 60 років перебували на амбулаторному обстеженні та лікуванні на кафедрі медичної паразитології і тропічних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти. Контрольну групу склали 30 дітей і 35 дорослих відповідного віку та статі.

Діагноз лямбліоз у всіх обстежених хворих і його відсутність в контрольній групі підтверджені на підставі сукупності епідеміологічного і клінічного анамнезів, клініко-лабораторних показників і результатів копрологічного та імуноферментного аналізів. У всіх хворих і осіб контрольної групи були виключені інші паразитарні інвазії та вірусні гепатити. У 76 хворих на лямбліоз і 46 практично здорових осіб проведена порівняльна оцінка копроскопічного і серологічного методів діагностики лямбліозу.

Клінічне обстеження хворих проводили за загальноприйнятою методикою, яка включала дані ретельно зібраного епідеміологічного анамнезу, суб'єктивних та об'єктивних даних, лабораторного (клінічний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові, аналіз випорожнень на яйця гельмінтів та найпростіші, виявлення антитіл до антигенів лямблій в сироватці крові методом імуноферментного аналізу (ІФА) та інструментального дослідження (ультразвукового дослідження – УЗД, езофагогастродуоденоскопії – ЕГДС, електрокардіограми – ЕКГ).

Імунодіагностику лямбліозу проводили шляхом виявлення антитіл до антигенів лямблій в сироватці крові з використанням тест-системи "Лямблія-Ig M". Для визначення діагностичної цінності тест-системи на лямбліоз був застосований метод Глікмана (Glikcman, 1978) [А.М. Пономарева, 1981], який дозволяє визначити чутливість реакції, її специфічність, достовірність позитивних і негативних результатів

З огляду на те, що у формуванні реакції організму у відповідь на лямбліозну інвазію велику роль відводять імунологічній реактивності, що забезпечує захисно-пристосувальні реакції, було проведено дослідження стану імунітету у 39 дітей і 50 дорослих хворих.

Основні популяції і субпопуляції лімфоцитів периферичної крові визначали з використанням панелі моноклональних антитіл "Клоноспектр" (Росія) методом непрямої реакції поверхневої імунофлюоресценції [Г. Фримель, 1987; А.В. Караулов, 1999]. Крім визначення кількості лімфоцитів проводили якісну оцінку співвідношення формених елементів крові шляхом обчислення ЛІІ [Р.Г. Амбарцумян, Б.М. Бекбергенов, 1986]. Концентрацію імуноглобулінів основних класів (G, А і М) у сироватці крові визначали методом простої радіальної імунодифузії [І.Ф. Комаров, 1999; В.М. Ліфшиц, 2002].

Специфічне лікування хворих на лямбліоз проводили препаратом орнідазол. У зв'язку з тим, що монотерапія орнідазолом малоефективна при лямбліозі [Т.І. Авдюхіна, Т.М. Константинова, Т.В. Кучеря, Ю.П. Горбунова, 2003], разом зі специфічною терапією проводили імуномодулювальну терапію. При виборі засобу імунокорекції враховували поєднання інтерфероногенних, імуномодулювальних та протизапальних властивостей циклоферону.

Вибіркове сероепідеміологічне обстеження 265 дітей віком від 1 року до 15 років, що проживають в м. Харкові і районах Харківської області, було проведено методом ІФА на базі відділу паразитології Обласної санітарно-епідеміологічної станції Харківської області і вірусологічної лабораторії Обласної дитячої інфекційної клінічної лікарні м. Харкова в 2004-2006 рр. Досліджувану сироватку оцінювали як позитивну при її реагуванні в розведенні 1:200.

Санітарно-паразитологічне дослідження проб випорожнень, проб питної води; води з відкритих водоймищ; змивів з предметів домашнього вжитку; проб ґрунту, взятих в м. Харкові і на території всіх 26 районів області, було проведено на базі відділу паразитології Обласної санітарно-епідеміологічної станції Харківської області і санітарно-епідеміологічної станції Харківського району в період 2004-2006 рр. Всього досліджено 316 656 проб випорожнень від жителів області, 1262 проб питної води, 261 проб води з відкритих водоймищ, 5459 змивів з предметів домашнього ужитку, 163 проб ґрунту. Оцінку забрудненості об'єктів зовнішнього середовища проводили за методом академіка М.О. Романенко (2000-2002 рр.).

Статистичне опрацювання отриманих результатів дослідження здійснено за допомогою пакету програм «STATISTICA» for Windows (Stat Soft Inc, США) на комп'ютері з процесором Pentium II Celeron 850 PPGA. Виходячи з того, що середні значення багатьох показників знаходилися в межах прийнятої норми, був застосований аналіз частоти зустрічальності порушень показників [С.О. Айвазян і інші, 1985; Т.Ю. Каспарова, 1988]. Величини відсотка для груп понад 100 спостережень визначалися звичайним способом. При кількості спостережень до 100 величини відсотка та їх помилки визначалися за таблицею В.С. Генеса [В.С. Генес, 1967].

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Проведено дослідження проб випорожнень, узятих у жителів області, питної води, проб води з відкритих водоймищ, змивів з предметів домашнього ужитку, проб ґрунту, узятих на території всіх 26 районів області (табл. 1). Встановлено, що частота позитивних відповідей на наявність цист лямблій у населення в середньому по області залишалася стабільною впродовж всіх трьох років досліджень.

Таблиця 1

Частота виявлення цист лямблій у населення і у зовнішньому середовищі

Харківської області

Предмет дослідження |

Результати дослідження проб

2004 р. | 2005 р. | 2006 р.

всього | з них позит. | всього |

з них позит. |

всього |

з них

позит.

абс. | % | абс. | %

абс. | %

Проби випорожнень

мешканців області | 107646 | 1809 | 1,7 | 106876 | 1941 | 1,8 | 102134 | 1698 | 1,7

Проби питної води |

363 | 0 | 0 | 418 | 3 | 0,7 | 481 | 9 | 1,9

Проби води з відкритих водоймищ |

104 | 3 | 2,9 | 83 | 3 | 3,6 | 74 | 4 | 5,4

Проби ґрунту |

21 | 1 | 3,7 | 32 | 1 | 3,1 | 104 | 5 | 4,8

Змиви з предметів ужитку |

1099 | 0 | 0 | 1842 | 8 | 0,4 | 2518 | 14 | 0,6

Проте частота позитивних проб в різних районах істотно відрізнялася (табл. 2). Так, у 2004 році частота позитивних проб в 18 (69±9%) районах коливалася від 0 до 1,7 % і в середньому склала 1,1 %. На території 8 (31±9%) районів частота позитивних проб коливалася від 2,6 % до 8,5 %, перевищуючи в 1,5-5 разів середні значення по області.

У 2005 році частота позитивних проб випорожнень в цілому по області лише на 0,1% відрізнялася від попереднього року. Але частота позитивних проб вище загальнообласних (2,3-8,5%) виявлялася вже в половині районів і перевищувала її в 1,3-4,7 разів, що свідчить про наростання інвазованості населення цих районів.

2006 році частота позитивних проб в цілому по області була такою ж, як і в 2004 році. Проте підвищені позитивні проби (від 2,4 до 11,1%), що перевищують в 1,4-6,5 разів загальнообласні показники, спостерігалися на території 12 (46±10%) районів, тобто в 1,5 рази частіше, ніж у 2004 році. При цьому слід зазначити, що захворюваність на лямбліоз у 2006 році в цих районах (від 231 до 473 хворих на 100 000 населення) перевищувала загальнообласні показники (52,9 хворих на 100 000 населення) в 4-9 разів.

Таблиця 2

Райони Харківської області з інвазованістю населення

лямбліями, яка перевищувала загальнообласні показники

Район області | Частота позитивних проб, % (по роках)

2004 | 2005 | 2006

Балакліївський | * | 3,7 | 3,9

Барвенківський ?? | 8,5 | 2,5 | 4,5

Блізнюківський ?? | 2,6 | 4,4 | 3,0

Боровський ?? | 3,1 | 3.0 | 3,0

Вовчанський | * | 2,5 | 4,1

Зміївський | * | * | 2.6

Ізюмський | * | 2,3 | 2,4

Кигичівський | * | * | 11,1

Красноградський ?? | 3,2 | 2,7 | 2,8

Краснокутський ?? | 4,1 | 7,8 | 2,8

Лозовський | 2,9 | 3,1 | *

Н.-Водолажський ?? | 7,5 | 8,5 | 6,1

Печенізький | * | 2,7 | *

Сахновщанський ?? | 5,2 | 2,9 | 3,7

Харківський | * | 3,3 | *

По області в цілому | 1,7 | 1,8 | 1,7

Примітки:

1. у таблиці вказані тільки райони Харківської області, в яких показники позитивних проб перевищували загальнообласні;

2. * ? частота позитивних проб, які не перевищували загальнообласні;

3. ?? – стабільне підвищення частоти позитивних проб.

Таким чином, моніторинг досліджень проб випорожнень у динаміці показав нерівномірність інвазованості населення різних районів. При цьому стабільне підвищення частоти позитивних проб порівняно із загальнообласними всі три роки спостерігалося в 7 районах (табл. 2).

При обстеженні населення Харківської області на лямбліоз було встановлено, що показники захворюваності протягом всього періоду (2004-2006 рр.) досліджень склали в середньому 53,5 на 100 населення (2004 р. – 54,9; 2005 р. – 52,8; 2006 р. – 52, 9 на 100 населення). Захворюваність серед дітей була значно вищою (2006 р. – 262,6 на 100 000 дитячого населення), ніж у дорослого населення, впродовж всіх років. В загальній структурі хворих на лямбліоз 68 % складали школярі від 7 до 15 років.

Аналіз захворюваності на лямбліоз у різних районах області виявив, що показники захворюваності населення перевищували загальнообласні в Ізюмському, Лозовському, Першотравневому, Харківському і Чугуївському районах.

Захворюваність на лямбліоз населення м. Харкова (26,5 на 100 населення) була нижчою, ніж по області. При цьому захворюваність дітей виявлялася в 2-8 разів вищою, ніж у дорослих. Найвищий рівень захворюваності дітей на лямбліоз був зареєстрований в Дзержинському, Московському і Комінтернівському районах м. Харкова, що перевищувало рівень захворюваності всього населення цих районів в 4-8 разів.

При вибірковому сероепідеміологічному обстеженні на лямбліоз дитячого населення також виявлялася вища захворюваність на лямбліоз в Ізюмському, Чугуївському, Лозовському, Першотравневому районах, а також в Московському, Дзержинському и Комінтернівському районах м. Харкова.

Група дітей для проведення серологічного обстеження визначалася вибірково з урахуванням обтяженого алергічного анамнезу, епідеміологічного анамнезу і характерних скарг, що виявлялися за допомогою розробленої нами скринінг-анкети, яка дозволяло запідозрити у дитини лямбліоз. Отримані дані були підтверджені результатами серологічного обстеження в 47,5 % випадків.

За результатами епідеміологічного аналізу динаміки захворюваності на лямбліоз встановлено, що в Харківській області за останні роки спостерігається зростання інвазованості населення на лямбліоз і забруднення цистами лямблій зовнішнього середовища

Проведене дослідження паразитарного забруднення чистоти води питного водопостачання з відкритих водоймищ ? Печенізького і Краснопавлівського водосховищ – в 2004-2006 рр. показало що, не зважаючи на зменшення кількості досліджуваних проб, кількість цист лямблій у воді водосховищ неухильно зростає (табл. 1). Дослідження водопровідної води згідно із СанПіНом проводили протягом 2004-2006 рр. Як можна побачити з табл. 1, забрудненість питної води лямбліями також зростає, що корелює з показниками води з відкритих водосховищ. В районах Харківської області та м. Харкова з інвазованістю населення лямбліями, яка перевищувала загальнообласні показники, була виявлена пряма залежність між типом водопостачання і рівнем захворюваності на лямбліоз. При цьому відсоток виявлених позитивних проб за паразитарним показником (21,3 %) істотно відрізнявся від виявленого відсотка за традиційною методикою з відбором 50 літрів води. При використанні пробовідбірника-концентратора цисти лямблій були виявлені нами в пробах великих об'ємів: від 259 до 810 літрів.

Результати проведеного дослідження свідчать про те, що в Харківській області за останні роки спостерігається зростання інвазованості населення і забруднення цистами лямблій зовнішнього середовища (води, ґрунту, предметів домашнього вжитку). Поєднання всіх перерахованих чинників сприяє зростанню інвазованості жителів області і відповідно – захворюваності на лямбліоз.

Аналіз клінічного перебігу лямбліозу у дітей в сучасних умовах показав, що серед скарг, які найчастіше зустрічалися, виявлялися скарги на знижений апетит (50±6 %), біль в животі (30±5 %), закрепи (18±4 %), нудоту і блювання (у 16±4 % і 12±4 % хворих відповідно). Особливо часто зустрічалися скарги на кашель (54±6 %) і задишку ? 34±6 %, що пояснюється великою кількістю дітей з бронхіальною астмою і астматичним бронхітом (40±6 %). Підвищена втомлюваність відзначалася у 16±4 % хворих, слабкість – у 11±4 %, головний біль ? у 9±3 %.

На підставі скарг, об'єктивних даних, лабораторних і інструментальних обстежень у 19±5 % хворих діагностували хронічні гастрити та гастродуоденіти, у 26±5 % – панкреатити, безсимптомний перебіг лямбліозу виявлявся у 24±5% хворих.

У 27 дітей були досліджені показники клітинного імунітету, середні значення яких знаходилися в межах коливань показників контролю. При індивідуальному аналізі імунограм з’ясувалося, що у 41±1 % хворого виявляли зниження показника CD4+, а у 7±5 % дітей – його збільшення, у 15±4 % спостерігалося збільшення показника CD8+. Виявлені зміни вказують на порушення балансу субпопуляцій за рахунок дефіциту CD4+ і підвищення СD8+, що приводить до зміни співвідношення СD4+ до СD8+ і зниженню імунорегуляторного індексу (ІРІ).

Стан В-клітинної ланки імунітету оцінювали за вмістом в крові імуноглобулінів у 39 хворих. Аналіз одержаних даних показав, що рівень Ig А частіше виявлявся зниженим, а вміст рівня Ig М – частіше підвищеним. Зниження і підвищення вміста Ig G виявлялося однаково часто. Відомо, що при низькому рівні Ig А лямбліоз погано піддається лікуванню, і спостерігається значна стійкість збудника до всіх відомих протилямбліозних медикаментів [Т.І. Авдюхіна, Т.М. Константинова, Т.В. Кучеря, Ю.П. Горбунова, 2003].

Таким чином, у дітей лямбліоз виявляється вже в ранньому віці. Основними клінічними проявами лямбліозу в обстежених дітей були диспептичний, больовий абдомінальний і астеноневротичний синдроми, а також шкірні і респіраторні алергічні прояви. Такий перерозподіл концентрації імунорегуляторних субпопуляцій тимус-залежних лімфоцитів зі значним зниженням вмісту Т-клітин з хелперною активністю є істотним чинником на користь розвитку імунодепресії і свідчить про послаблення протипаразитарного захисту.

Аналіз перебігу лямбліозу у дорослих виявив, що він мало відрізнявся від перебігу у дітей, але має деякі відмінності. На підставі анамнезу, клініко-лабораторних даних, копроскопічних і серологічних досліджень у всіх обстежених був встановлений діагноз: хронічний лямбліоз у стадії загострення. Згідно з анамнезом у 65±5 % хворих лямбліоз був виявлений вперше, а у 35±5 % хворих спостерігалися реїнвазія або рецидиви після неефективного лікування. Тривалість захворювання у 11 (14±4 %) хворих, ймовірно, не перевищувала 1 рік, у 27 (35±5 %) осіб склала 1-2 роки, а у 40 (51±6 %) осіб – 3-6 років.

При обстеженні було встановлено, що лише 13 (17±4 %) хворих скарг не виказували, і лямбліоз у них був виявлений випадково (при диспансерному обстеженні, профілактичних оглядах, заповненні курортних карт тощо). У решти хворих виявлялися різноманітні скарги в різному поєднанні. Найчастіше хворі скаржилися на біль у животі різної локалізації, як правило в правому підребер'ї (76±5%) та в епігастральній ділянці (45±6%). З такою ж частотою відмічали зниження апетиту (55+6%), відчуття вздуття і бурчання в животі (63+6%), часті рідкі смердючі випорожнення (56+6%), нудоту (50+6%), відрижку (32+5%) та інші диспептичні явища. Значна частина хворих скаржилася на підвищену втомлюваність (24+5%), дратівливість (42+6%), зниження працездатності, загальну слабкість, головний біль (30+5%) і субфебрилітет (35+5%).

При огляді хворих привертала увагу виражена блідість шкірних покривів у більшості з них (88+4%), сухість і зміна шкірних покривів за типом «гусячої шкіри» (58+6%), особливо виражених на розгинальних поверхнях ліктьових і колінних суглобів і бічних поверхнях тіла. При пальпації визначалися вздуття і бурчання в животі (68+5%), а також біль, більш виражений в правому підребер'ї (62+6%), епігастральній ділянці (41+6%) і в точці жовчного міхура (48+6%). Більш, ніж у третини хворих мали місце нервово-психічні порушення у вигляді головного болю, запаморочення, підвищеної дратівливості, плаксивості, пригніченого настрою тощо.

У клінічному аналізі крові середні показники гемограми знаходилися в межах коливань норми, лише у 52±5 % хворих спостерігалася незначна (від 5 % до 9 %) еозинофілія.

Дослідження стану біохімічних показників крові показало, що їх середні значення коливалися в межах норми. Проте, індивідуальний аналіз частоти зустрічальності змін біохімічних показників по відношенню до норми дозволив встановити, що у 43±6 % виявлявся підвищеним вміст білірубіну, у 33±6 % – загального білка, тоді як відсоток вмісту альбумінів частіше (41±5 %) виявлявся зниженим. Рівень АлАТ був підвищений у 42±6 % і тимолової проби – у 46±6 % хворих.

Кислотоутворювальна функція шлунка лише у 28±5 % перебувала в межах норми, у 58±6 % хворих вона була зниженою, а у 14±4 % – підвищеною. Згідно з даними літератури [Т.І. Авдюхіна, Т.М. Константинова, Т.В. Кучеря, Ю.П. Горбунова, 2003], особи з низькою кислотоутворюючою функцією шлунку схильні до зараження лямбліями.

Сукупність даних анамнезу, скарг хворих, результатів клініко-лабораторного та інструментального обстеження дозволила виділити загальні, що найчастіше зустрічаються, і місцеві клінічні прояви лямбліозу у дорослих: больовий абдомінальний, диспептичний, астеноневротичний, токсико-алергічний синдроми. Було також встановлено, що у 46 (59±6 %) хворих виявлялися ознаки гастриту і гастродуоденіту, у 36 (46±6 %) – хронічного гепатиту, у 32 (41±6 %) – дискінезія жовчного міхура, у 12 (15±4 %) ? панкреатиту, виріжені по-різному залежно від сили і характеру проявів і їх різних комбінацій.

Дослідження імунного статусу було проведено у 50 хворих на лямбліоз віком від 20 до 50 років і у 20 практично здорових осіб. В результаті проведеного дослідження було встановлено (табл. 3), що до лікування середні значення циркулюючих лімфоцитів периферичної крові не відрізнялися від контролю. На відміну від них показник ЛІІ залишався в межах норми (1,21±0,15) тільки у 19 (38±7 %) хворих, у 5 (10±4) хворих він був підвищений (1,95±0,3) і у 26 (52±7 %) хворих ? знижений (0,49±0,4). Зважаючи на те, що у формуванні реакції організму у відповідь на інвазію важливу роль відводять лімфоцитам (З.К. Леутська, 1990) як інтегральному показнику функціонування імунної системи, крім визначення кількості лімфоцитів проводили якісну оцінку співвідношення формених елементів крові шляхом обчислення (ЛІІ), що дозволяє визначити характер і спрямованість імунної реакції у відповідь на інвазію за показниками периферичної крові [Р.Г. Амбарцумян, Б.М. Бекбергенов, 1986].

Вміст у периферичній крові загальних Т-лімфоцитів ? СД3+ був відповідно нижчим у порівнянні з контролем. При аналізі частоти зустрічальності зміни вмісту СД3+, порівняно з нормою, також було встановлено його зниження частіше, ніж підвищення. Знайдені зміни вказують на ослаблення Т-клітинної ланки імунітету при лямбліозі.

Середній вміст СД4+ клітин в периферичній крові був знижений, а СД8+ було достовірно вищим за контроль. Індивідуальний аналіз імунограм показав, що за частотою зустрічальності також частіше спостерігався низький рівень Т-хелперов і підвищений рівень Т-супресорів. Такий перерозподіл концентрації імунорегуляторних субпопуляцій тимус-залежних лімфоцитів обумовлює виражене зниження ІРІ (співвідношення СД4+ до СД8+) і приводить до порушення балансу імунорегуляторних субпопуляцій, що є характерним показником послаблення протипаразитарного захисту.

Таблиця 3

Деякі показники клітинного імунітету у дорослих хворих на лямбліоз у динаміці (до лікування і після лікування)

Показник | Хворі на лямбліоз | Контроль

(n=20)

До лікування

(n=50) | Після лікування (n=30)

Лімфоцити, % | 27,1±3,9 | 29,5±1,6 | 32,5±6,1

ЛІІ, у.о. | 0,91±0,1 х | 1,21±0,3 | 1,23±0,2

СД3+, % | 41,7±3,0 х | 50,1±2,1 | 49,3±3,7

СД4+, % | 24,1±1,1 х | 31,4±1,5 | 36,6±1,3

СД8+, % | 25,8±1,8 х | 20,1±2,2 | 19,9±1,7

ІРІ (СД4+/СД8+), у.о. | 0,93±0,4 х | 1,6±0,4 | 1,8±0,5

СД19+, % | 15,9±1,7 | 17,1±1,5 | 18,2±1,7

Примітки: х – достовірність по відношенню до контрольної групи хворих (Р<0,05).

Дослідження концентрації імуноглобулінів А, M, G в сироватці хворих на лямбліоз показало перерозподіл їх вмісту, в порівнянні з контролем. Вміст Ig G не відрізнявся від контролю. При цьому не спостерігалося істотних відмінностей за частотою зустрічальності як підвищення (у 22±6 % хворих), так і зниження (у 26±7 %) цього показника. Відсотковий вміст Ig G (79,7 %) також не відрізнявся від показників контролю (77,8 %). Рівень Ig M і його відсотковий вміст знаходилися в межах норми. Поряд з цим аналіз частоти зустрічальності показав, що його підвищення більш, ніж в 1,5 рази було частішим, ніж зниження. Середній рівень Ig А (1,7±0,4 г/л), як і його відсотковий вміст (11,5 %), були нижчими за контрольні значення (2,4±0,5 г/л і 13,7% ввідповідно). Аналіз частоти зустрічальності змін рівня Ig А у хворих на лямбліоз показав, що його зниження (48±7%) спостерігалося в 2 рази частіше, ніж підвищення (24±5%). Зниження рівня Ig А при мало зміненому вмісті Ig G зумовило підвищення індексу співвідношення Ig G до Ig А (6,9±1,3), в порівнянні з контролем (5,7±1,5).

Аналіз одержаних даних показав, що перерозподіл вмісту імуноглобулінів, зниження рівня сумарних імуноглобулінів і підвищення індексу Ig G/ Ig А, обумовлені дефіцитом Ig А, якому відводиться провідна захисна роль при лямбліозній інвазії [Т.І. Авдюхіна, Т.М. Константинова, Т.В. Кучеря, Ю.П. Горбунова, 2003].

Зміни відсоткового вмісту імуноглобулінів, дефіцит Ig А, підвищення співвідношення IgG/IgA свідчать про дисбаланс сироваткових імуноглобулінів, що є ознакою імунодефіциту.

Таким чином, у відповідь на інвазію у хворих на лямбліоз відбуваються зміни як клітинного, так і гуморального імунітету, що виявляються по-різному у кожного хворого, і свідчать про різний ступінь порушення імунологічної реактивності організму при лямбліозі та мали однонаправлені зміни у дітей та дорослих.

Дисбаланс і дискоординація взаємодії імунологічних показників може привести до різноманітних дефектів імунітету, що значною мірою обумовлює різноманіття клініко-імунологічних проявів при лямбліозі.

Виявлені зміни імунологічної регуляції розширюють уявлення про патогенетичні механізми і можуть бути критеріями (особливо ІРІ, ЛІІ, вміст Ig А і співвідношення IgG /IgA) для оцінки тяжкості захворювання у хворих на лямбліоз, а також для обґрунтовування імуномодулювальної терапії і для оцінки результатів лікування.

Контрольне обстеження на лямбліоз проводили через 3 і 6 тижнів після закінчення лікування. При подальшому диспансерному нагляді хворих, які одержували орнідазол, на момент повторних контрольних паразитологічних обстежень у хворих на лямбліоз через три тижні після лікування вегетативні форми і цисти лямблій виявлені не були. Стан стійкої клінічної ремісії спостерігається досі.

Ефективність лікування оцінювали за результатами паразитологічних досліджень і динаміки клінічних і імунологічних показників. Після лікування спостерігалося значне зменшення або повне зникнення основних клінічних симптомів, зазнавали зворотного розвитку змінені до лікування показники імунітету. Як видно з табл. 3, відбувалася нормалізація (СД3+, СД8+, СД19+) або чітка тенденція до нормалізації (лімфоцитів, СД4+, ІРІ), що досягає за деякими показниками нижніх меж контролю. Нормалізувалися або значно наближалися до норми вміст імуноглобулінів і сумарні імуноглобуліни, співвідношення IgG/ IgА.

З метою пошуку можливих шляхів прискорення відновлення порушень імунітету при лямбліозі з тривалим перебігом поряд зі специфічною терапією орнідазолом було додатково застосовано низькомолекулярний індуктор інтерферону – циклоферон. При курсовому застосуванні циклоферону виявлялися позитивні зміни в вмісті змінених до лікування субпопуляцій Т-лимфоцитов, які характеризувалися підвищенням CD3+, CD4+, ІРІ та зниженням CD8+. При клініко-лабораторному обстеженні хворих, які одержували циклоферон, встановлено, що загальний стан значно швидше поліпшувався, нормалізувалися значення клініко-лабораторних показників, у тому числі показники клітинного та гуморального імунітету. Швидкий зворотний розвиток більшості клінічних симптомів та нормалізація імунологічних показників у хворих на лямбліоз обґрунтовує доцільність призначення цих препаратів і вказує на позитивний ефект від їх застосування.

Таким чином, як показали наші дослідження, проведене вивчення поширеності лямбліозу в Харківській області і визначення особливостей його клінічних проявів серед населення дозволило знизити ризик зараження лямбліозом, а також підвищити клінічний ефект лікування.

Результати проведених досліджень, а також узагальнення даних наукової літератури дозволили розробити й обґрунтувати основні напрямки вдосконалення профілактичних і протиепідемічних заходів у Харківській області, які викладені у висновках та практичних рекомендаціях.

ВИСНОВКИ

На основі вивчення тенденцій розвитку епідемічного процесу і клінічних проявів лямбліозу в Харківській області доповнено уявлення про взаємозалежність між ступенем забруднення зовнішнього середовища і ураженістю населення лямбліозом, вирішена актуальна задача підвищення ефективності ранньої діагностики, лікувальних і профілактичних заходів.

1.

2.