АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Державна установа “Інститут нейрохірургії
ім. академіка А.П.Ромоданова АМН України”

ПЕДАЧЕНКО ЮРІЙ ЄВГЕНОВИЧ

УДК 616.8-089:615.849.19:616.711.1-001.35

ПУНКЦІЙНА ЛАЗЕРНА МІКРОДИСКЕКТОМІЯ ПРИ ШИЙНИХ ДИСКОГЕННИХ НЕЙРОКОМПРЕСІЙНИХ СИНДРОМАХ

14.01.05 – нейрохірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипомної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,

член-кореспондент АМН України

Поліщук Микола Єфремович,

Національна медична академія післядипломної

освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України,

завідувач кафедри нейрохірургії,

заслужений діяч науки і техніки України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук

Слинько Євген Ігорович,

Державна установа “Інститут нейрохірургії

імені академіка А.П.Ромоданова АМН України”,

завідувач клініки спінальної нейрохірургії

доктор медичних наук, професор

Потапов Олександр Олександрович,

Сумський державний університет

Міністерства освіти і науки України,

завідувач кафедри нейрохірургії та неврології

Захист відбудеться 11 березня 2008 р. о 12 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 при Державній установі “Інститут

нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України” (04050, м.Київ, вул. Мануїльського, 32, конференц-зал).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Державної установи “

Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України”

(04050, м.Київ, вул. Мануїльського, 32).

Автореферат розіслано “_10 лютого 2008 р.

Учений секретар Спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Л.Л.Чеботарьова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблемі діагностики та лікування дискогенних нейрокомпресійних синдромів в світовій і, зокрема, в українсько- та російськомовній літературі присвячена низка монографічних досліджень (М.К.Бротман, 1975; J. Kramer, 1990; P.Kambin, 1991; N. Kahanovitz, 1991; А.А.Луцик, 1997; Ю.П. Лиманский із співавт., 1988; Ф.А.Хабиров, 2002; Я.Ю.Попелянский, 2003; А.М.Хелимский, 2004; Н.Е.Полищук із співавт., 2004; Э.В.Ульрих, А.Ю.Мушкин, 2005; Ю.А.Зозуля із співавт., 2006 та ін.).

Останні роки характеризуються впровадженням в хірургічну практику т.зв. малоінвазивних втручань – пункційних (А.И.Осна, 1975; D.S.Choy, 1998, 2001; J.Hellinger, 1995, 2002; Л.Д.Сак із співавт., 2002 та ін.), ендоскопічних (S.H.Lee et al., 1996; J.Chiu, 1998, 2002; Е.Г.Педаченко, С.В.Кущаев, 2000; С.О.Арестов, 2006 та ін.) і мікрохірургічних (R.W.Williams, 1991; J.A.McCulloch, P.H.Young, 1998; М.Є.Поліщук із співавт., 1997, 1998 та ін.). Серед малоінвазивних хірургічних методів лікування дискогенних нейрокомпресійних синдромів пункційна лазерна мікродискектомія є достатньо новим методом (перша операція проведена D.S.Сhoy та P.W.Ascher у 1986 р.) (J.Chiu, 1999, 2004; Х.А.Мусалатов, А.Г.Аганесов, 1996; Н.А.Зорин із співавт., 2003; Ю.І.Кирпа, 2005; С.Ишмухамедов, 2006; А.В.Иваненко, В.В.Щедренок, 2007 та ін.).

Шийні дискогенні нейрокомпресійні синдроми посідають окреме місце в структурі вертеброгенних синдромів. Різні аспекти проблеми шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромів, а саме - особливості клінічних проявів, діагностичних побудов, диференційованої (хірургічне чи консервативне) тактики лікування достатньо вивчені та висвітлені у літературі (F.A.Fager, 1976; H.N.Herkowitz et al., 1990; А.А.Луцик, 1997; Я.Ю.Попелянский, 2003; Н.Е.Полищук, 2004 та ін.), проте застосуванню малоінвазивних хірургічних методів, зокрема пункційної лазерної мікродискектомії при лікуванні шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромів присвячені небагаточисельні дослідження (G.Bonaldi et al., 1994; Y.Ichimura, 1996; J.Chiu et al., 1998, 2000; J.Hellinger, 2000; Е.Г.Педаченко із співавт., 2000; D.S.Choy, A.S.Fejos, 2004; Ю.Шулев із співавт., 2006; А.О.Гуща, 2007 та ін.).

Враховуючи поширеність патології, необхідність пошуку нових малоінвазивних методів лікування шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромів, невизначеність ефективності пункційної лазерної мікродискектомії на шийному рівні, а також недостатню вивченість показань до застосування в залежності від клінічних проявів захворювання актуальним є подальше дослідження проблеми.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Робота виконана в межах науково-дослідної роботи Державної установи “Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України” (клініч-ної бази кафедри нейрохірургії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України) за номером державної реєстрації № 0107U001195 у 2007 – 2009 рр. “Розробити і впровадити малоінвазивні методи хірургічного лікування при дискогенних нейрокомпресійних синдромах шийного відділу хребта”.

Мета дослідження – визначити ефективність нової хірургічної технології – пункційної лазерної мікродискектомії в хірургічному лікуванні шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромів на основі вивчення найближчих та віддалених результатів лікування.

Завдання дослідження:

1. Дослідити клінічні прояви шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромів до та після операції пункційної лазерної мікродискектомії.

2. Визначити інформативність інструментальних методів діагностики на етапах лікування шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромів із використанням пункційної лазерної мікродискектомії.

3. Вивчити найближчі та віддалені результати пункційної лазерної мікродискектомії у співставленні з клінічними проявами шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромів, а також в залежності від одно- чи багаторівневого ураження шийного відділу хребта.

4. За допомогою морфологічних та біохімічних досліджень визначити структурні зміни міжхребцевого диску під дією хірургічного лазеру.

5. Визначити ефективність пункційної лазерної мікродискектомії при шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромах.

Об’єкт дослідження: дискогенні нейрокомпресійні синдроми на шийному рівні.

Предмет дослідження: пункційна лазерна мікродискектомія в хірургічному лікуванні шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромів.

Методи дослідження:

1. Загальноклінічне, неврологічне та інструментальне обстеження хворих з шийними дискогенними нейрокомпресійними синдромами з використанням методів спондилографії, магнітно-резонансної та комп’ютерної томографії, електронейроміографії та ін.

2. Морфологічне та біохімічне дослідження структурних змін міжхребцевого диску під впливом хірургічного лазеру.

3. Статистичний – обробка та визначення достовірності отриманих даних за допомогою стандартних пакетів прикладних програм.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше науково обгрунтовано впровадження в клінічну практику високотехнологічного і малоінвазивного методу хірургічного лікування шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромів – пункційної лазерної мікродискектомії.

Вперше визначено структурні зміни міжхребцевого диску при дії хірургічного лазеру на основі морфологічного та біохімічного дослідження.

Вперше з’ясована ефективність пункційної лазерної мікродисектомії в залежності від клінічних проявів шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромів на основі аналізу найближчих та віддалених результатів.

Вперше досліджені доцільність проведення та ефективність пункційної лазерної мікродискектомії при багаторівневому ураженні шийного відділу хребта.

На основі аналізу клінічних проявів, інформативності інструментальних методів діагностики визначені особливості діагностичних алгоритмів при шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромах для проведення пункційної лазерної мікродискектомії.

Доведена можливість пункційної лазерної мікродискектомії як методу амбулаторного втручання.

На основі найближчих та віддалених результатів лікування визначена ефективність пункційної лазерної мікродискектомії при шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромах та встановлені можливі ускладнення пункційної лазерної мікродискектомії.

Практичне значення отриманих результатів.

Доведена доцільність впровадження в клінічну практику високотехнологічного методу хірургічного лікування шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромів – пункційної лазерної мікродискектомії.

Визначені показання до застосування пункційної лазерної мікродискектомії в залежності від клінічних проявів шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромів та доведена ефективність пункційної лазерної мікродискектомії як при однорівневому, так і при багаторівневому ураженні шийного відділу хребта.

Результати проведеного дослідження впроваджені в практику відділення лазерної та ендоскопічної спінальної нейрохірургії Державної установи “Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України”, використо-вуються в навчальному процесі кафедри нейрохірургії Національної медичної академії післядипомної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України.

Метод пункційної лазерної мікродискектомії включений до клінічного прото-колу хірургічного лікування шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромів.

Розроблені практичні рекомендації дозволяють забезпечити задовільні результати пункційної лазерної мікродискектомії при шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромах, впровадити технологію пункційної лазерної мікродискектомії в практичну діяльність нейрохірургічних відділень.

Особистий внесок здобувача. Автор дисертації є основним розробником викладених у роботі положень, висновків та рекомендацій. Ним особисто виконаний патентний та літературний пошук, проведена обробка клінічного матеріалу, статистична обробка отриманих результатів. Автор брав безпосередню участь в проведенні морфологічних та біохімічних досліджень. Разом із науковим керівником визначені основні показання до застосування пункційної лазерної мікродискектомії при шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромах, зроблені висновки дослідження.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені до дисертації, доповідалися на 13-му Європейському конгресі нейрохірургів (Глазго, Шотландія, 2007), 6-й міжнародній конференції з високих медичних технологій ХХІ сторіччя (Бенідорм, Іспанія, 2007), 4-му з’їзді нейрохірургів Росії (Москва, 2006), Всеросійській науково-практичній конференції „Поленовские чтения” (Санкт-Петербург, 2006), 66-й науковій конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю „Досягнення сучасної медицини” (Львів, 2005), 59-й науково-практичній конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця з міжнародною участю (Київ, 2005).

Апробація дисертації відбулася на міжкафедральному засіданні Національної медичної академії післядипомної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України 16 листопада 2007 р.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 статті у фахових журналах, 9 тез у матеріалах з’їздів та конференцій, отриманий патент України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних досліджень, підсумку, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, додатку. Обсяг дисертації становить 136 друкованих сторінок. Роботу ілюстровано 37 рисунками та 23 таблицями. Список використаних літературних джерел містить 287 найменувань, з них 92 – кирилицею та 195 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріал та методи дослідження. Дослідження виконане в клініці лазерної та ендоскопічної спінальної нейрохірургії ДУ “Інститут нейрохірургії імені акаде-міка А.П.Ромоданова АМН України”, яка є клінічною базою кафедри нейро-хірургії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України. Робота ґрунтується на вивченні результатів лікування за методом пункційної лазерної мікродискектомії 150 хворих (93 чоловіків і 57 жінок) з грижами міжхребцевих дисків шийного відділу хребта, що зумовлювали розвиток нейрокомпресійних синдромів.

Середній вік оперованих хворих дорівнював 46 + 2,5 рокам. Тривалість клінічних проявів дискогенних нейрокомпресійних синдромів (ДНС) у цих хворих до операції становила від 2 міс до 26 років.

У 150 хворих діагностовано 244 клінічно позначені грижи МхД: на рівнях СIII/СIV – 6 (2,5%), СIV/СV –35 (14,3%), СV/СVI – 115 (47,1%), СVI/СVII – 83 (34,0%), СVII/ThI – 5 (2,1%).

Розміри гриж в шийному відділі хребта, в середньому, складали 3,5 + 0,6 мм.

Всього до операції у 150 хворих діагностовано 402 шийних ДНС. В середньому, у кожного хворого спостерігалось 2,7 неврологічних синдроми: 1,1 – компресійних, 1,6 – рефлекторних.

Основними показаннями до операції були дискогенні компресійні синдроми: корінцевий – 123 пацієнтів (82%), мієлопатичний – у 8 (5,3%), мієлоради-кулопатичний – у 13 (8,7%); а також ізольований синдром хребтової артерії – 3 хворих (2,0%), рефлекторні синдроми – 3 хворих (2%). В переважній кількості наших спостережень (136 із 150 – 90,7%) пункційна лазерна мікродискектомія проведена з приводу дискогенної компресійної радикулопатії чи мієлорадикулопатії.

Випадки сполучення компресійного корінцевого синдрому із рефлекторними становили: із синдромом хребтової артерії – у 22 хворих (14,7%), місцевими больовими –103 (68,7%) та „на відстані” – 56 (37,3%), м’язово-тонічними проявами – 28 (16,7%), нейродистрофічними – 10 (6,7%), кардіалгічним синдромами – (2,0%).

Больовий синдром був домінуючим клінічним проявом у 134 (89,3%) пацієнтів. Суб’єктивне відчуття болю хворими (за Міжнародною шкалою болю – Pain Score Scale) перед зверненням до нейрохірурга наведено в табл. 1.

Таблиця 1.

Суб’єктивне відчуття болю хворими перед зверненням до нейрохірурга

Виразність болю (в балах) | Кількість хворих

Абс. | в %

0 | 16 | 10, 6 %

1 | 29 | 19,3 %

2 | 72 | 48,1 %

3 | 33 | 22,0 %

Усього | 150 | 100%

В групі хворих із компресійною радикулопатією середній бал больового відчуття до операції становив 2,34+0,23.

Строки госпіталізації хворих із шийними ДНС складали переважно від 1 до 4 днів. В останні роки (2001 – 2006) середній строк перебування хворих на лікуванні зменшився майже втричі і становив 1,3 + 0,14 днів (р < 0,05). У 87 випадках ( 62,1%) втручання носило характер хірургії одного дня (“come and go procedure”), виконано як амбулаторна процедура.

В половині випадків ПЛМ виконували при багаторівневій дискогенній ком-пресії: 78 пацієнтам (52%) операція проведена на двох рівнях, 8 (5,3%) – на трьох.

Клінічний стан пацієнтів оцінювали як в ранні строки (безпосередньо після операції та в перші 3 тижні) після ПЛМ, так і в проміжний та віддалений періоди (через 6 та 12 місяців і більше). Строки спостереження у 129 хворих (86,0%) становили від 1 року до 9 років.

Поряд із клініко-неврологічним обстеженням, застосовували оглядову (150) та функціональну (76) спондилографію, магнітно-резонансну (150) та комп’ютер-ну (9) томографію шийного відділу хребта, електронейроміографічне дослідження (84), ультрасонографію (36) та МРТ-ангіографію хребтових артерій (25), інтраопераційну дискографію (12).

Крім клінічних критеріїв при відборі хворих для ПЛМ враховували: гідрофільність грижі МхД (за даними МРТ), серединну та парамедіанну локалізацію, багаторівневість ураження.

ПЛМ не застосовували у пацієнтів із секвестрованими грижами, при раніше проведених втручаннях на цьому ж рівні (включаючи хемонуклеоліз), при супутніх змінах шийного відділу хребта у вигляді нестабільності, вродженого чи набутого (за рахунок остеофітів) стенозу хребтового каналу, а також стенозу міжхребцевих отворів, обумовленого зниженням висоти МхД та/чи остеофітами. Протипоказаннями до ПЛМ були: загальний гострий запальний процес, включаючи активний ревматизм; дифузний або вузловий зоб III ст.; лімфоаде-номатоз яремної групи лімфатичних вузлів, а також значні психоемоційні порушення.

Техніка виконання пункційної лазерної мікродискектомії на шийному відділі хребта достатньо висвітлена в літературі. Втручання проводили в положенні хворого на спині із фіксованими впродовж тулуба руками. Під плечі підкладали рентгенонегативний валик. Рівень ПЛМ визначали безпосередньо на опера-ційному столі. Інтраопераційна розмітка передбачала відлік рівня втручання в каудальному напрямі від другого шийного хребця із використанням флюороскопії в боковій проекції. В залежності від напрямку вип’ячування МхД (n=244) використовували правобічний передньо-боковий доступ (парамедіанні, середині та лівосторонні задньо-бокові грижі) – 104 спостереження чи лівобічний передньо-боковий доступ – 55 спостережень, а при багаторівневих ураженнях – їх сполучення – 85 cпостережень. Пункцію МхД здійснювали під місцевим знебо-лен-ням за методикою S. de Seze та J. Levernieux (1952) тонкою голкою зовнішнім діаметром 1-1,2 мм, яку проводили по медіальному краю груднинно-ключично-соскоподібного м’яза між судинно-нервовим пучком шиї, з однієї сторони, та органами шиї (гортань, щитовидна залоза, стравохід), з іншої. За класичною схемою пункційну голку спрямовували під кутом 45°, але її напрям може варіювати від 32° до 76°.

При багаторівневому ураженні ПЛМ здійснювали послідовно, із зміною напряму голки, використовуючи один і той же прокіл шкіри. Дистальний кінець голки повинен бути розташований по міжостистій лінії хребців із можливим (на 1/3) відхиленням (передньо-задня проекція) на рівній відстані між кінцевими пластинками тіл суміжних хребців в передній-середній третині МхД (бокова проекція). Через порожнину голки вводили лазерний світловод діаметром 400 – 600 мкм, який повинен виступати за дистальний кінець голки на 1-2 мм. Для ПЛМ використовували Nd:YAG-лазер Dornier Medilas fibertom 4060. Використання Nd:YAG-лазеру (1064 нм) із загальною дозою лазерного навантаження 360 Дж на один сегмент, разовою дозовою -– 20 Дж при експозиції 0,3-0,4 с. визнано класичним при ПЛМ на шийному відділі хребта (J.Hellinger, 1993, 1999). При багаторівневих ураженнях в шийному відділі загальна доза на основний рівень складала 240 Дж, а на інших рівнях – по
120 Дж. Деякі автори (J.Harada, 2001) пропонують індивідуалізувати загальну дозу в залежності від зникнення болю в шиї та руці під час втручання в кожному окремому випадку (від 120 до 500 Дж).

Час проведення ПЛМ в аналізованих спостереженнях в останні (2001 – 2006) роки становив, в середньому, 11 + 2,9 хв. – від 7 + 2,3 хв. на одному рівні до 15 + 3,6 хв. на двох рівнях.

Через дві години після операції хворому дозволяли вставати. Призначали цефалоспорини (на 5 - 7 днів), помірну дегідратацію (фуросемід по 1 табл. двічі на день – 3 дні), фіксацію шиї напівжорстким шийним комірцем (до двох тижнів).

Аналіз результатів лікування проводили за критеріями А.М.Хелимського (2000), за Міжнародною шкалою болю (Pain Score Scale), шкалами MаcNab та JOA, модифікованою (М.Є.Поліщук із співав., 1997) шкалою Nurick.

У відділі нейроморфології Інституту нейрохірургії АМН України для вивчення структурних змін в міжхребцевому диску шийного відділу хребта під впливом хірургічного лазеру досліджено (разом із к.м.н. Т.А.Малишевою) частки міжхреб-цевого диску, що були видалені під час традиційної мікродискектомії. Крім того, вивчали структурні зміни міжхребцевого диску під впливом хірургічного лазеру на аутопсійному матеріалі. Оцінювали гістоархітектоніку (фібро- й цитоар-хітек-тоніку): орієнтацію, впорядкованість, компактність, кількісні та якісні зміни клітин в зоні впливу дії Nd:YAG-лазеру. Кількісний аналіз (зміни ширини каналу випаро-вування та ширини зони коагуляційного некрозу) здійснювали за допоїмо-гою кількісного аналізатору зображення IBAS-2000 фірми OPTON (Німеччина), а також програм і алгоритмів, що розроблені співробітниками Інституту нейрохірургії АМН України. Статистична обробка результатів здійснювалась за програмою STATGRAF.

В лабораторії біохімії Інституту нейрохірургії АМН України (разом із к.б.н. О.Ф.Пономарьовою) було проведено визначення вмісту загальної води та сухого залишку у видалених при мікродискектомії частках драглистого ядра міжхребцевих дисків до і після дії хірургічного лазеру. Після традиційної мікродискектомії фрагменти грижі диску розділяли на дві частини – контрольну та досліджувану. Контрольну частину зважували на аналітичних терезах та ставили у сушильну шафу (105-110°С) до тих пір, доки вона не переставала змінювати масу. Досліджувану частину також зважували на аналітичних терезах із наступним впливом Nd:YAG-лазеру потужністю 240 Дж. Після дії лазеру її також ставили до сушильної шафи (105-110°С) доки вона не переставала зменшуватись у масі.

Визначення загальної води проводили за формулою

Y = x1 – x2/ x x 100,

де

х – кількість тканини до висушування (в мг)

х1 – кількість тканини після висушування (в мг)

Y – кількість загальної води або вологість тканини в %.

Отримані результати обробляли статистично. Враховували середню арифметичну М=vp/n, де v варіанта ряду, p її частота, n – кількість спостережень; середній квадратичний відхил =((vp-Mvp)n-1)0,5; помилку середньої M=(/n); коефіцієнт варіації C=100/m.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Проведені морфологічні та біохімічні дослідження свідчать, що дія хірургічного лазеру зумовлює дозоване руйнування тканини МхД в зоні впливу, переважно в ділянці драглистого ядра. Вздовж зони впливу формуються зони вапоризації (порожнина); коагуляційного некрозу із обвуглюванням, утворенням лакун; набряку (некробіотичних і дистрофічних змін) та перифокальна зона із різним ступенем виразності дистрофічних змін волокон і хондроцитів.

Ширина зон деструкції – вапоризації і коагуляційного некрозу в зворотній пропорції корелює із загальною дозою лазерного впливу (таблиця 2).

Таблиця 2.

Ширина зони вапоризації і зони коагуляції залежно
від інтенсивності лазерного впливу

Ширина зони

( в мкм) | Інтенсивність лазерного впливу 240 Дж | Інтенсивність лазерного впливу

360 Дж

Ширина каналу вапоризації |

531,42 ± 5,9 | 398,05 ± 6,7*

Ширина зони коагуляції | 221,39 ± 4,8 | 184, 31 ± 9,5

*р < 0,05.

При дії хірургічного лазеру у всіх випадках відмічалось зменшення маси тканини МхД (від 7,8% до 52,4%). А згідно фізичних законів, навіть невелике зменшення об’єму тканини у закритому гідратованому просторі МхД викликає суттєві зміни внутрішньодискового тиску.

Звертає увагу залежність ефекту вапоризації від віку хворого – найменший ефект втрати від початкової маси виявлений у хворих похилого (літнього) віку (p < 0,05). Можна зробити висновок, що зменшення маси грижі диску переважно залежить від його гідрофільності, тому як згідно із даними дослідження у всіх випадках (р < 0,01 за даними Т-критерію Вілкоксона) при зменшенні маси досліджуваного фрагменту під час дії хірургічного лазеру відбувалось зменшення вологості тканини, на тлі якого сухий залишок збільшувався у % відношенні.

При дії хірургічного лазеру відбувається переважно випаровування води. Так як дискдекомпресія, в першу чергу, залежить від зменшення маси драглистого ядра у закритому просторі МхД, то проведення лазерної мікродискектомії ефективніше за наявності гідрофільної грижі МхД. Гідрофільність або гідрофобність МхД визначається на основі даних МРТ. На МР-томограмах гідрофільні диски виглядають як „світлі”, а гідрофобні – як „темні”.

Визначення показань до ПЛМ при шийних ДНС ґрунтується на співставленні клінічних проявів гриж МхД із даними інструментальних методів дослідження. Особливості діагностичних алгоритмів при шийних ДНС полягають у визначенні дискогенної компресії як причини розвитку відповідних клінічних симптомокомплексів, виключенні супутніх патологічних станів, що можуть обмежити застосування ПЛМ (сегментарна нестабільність, демієлінізуючі захворювання, явища полірадикулопатії, хронічна алкогольна інтоксикація, цукровий діабет, тощо) і в об’єктивізації ефективності втручання.

Ці завдання вирішуються комплексом інструментальних досліджень, які дозволяють об’єктивно оцінити як структурні зміни в шийному відділі хребта, так і обумовлені цими змінами функціональні порушення.

При обстеженні хворих застосовували алгоритм діагностики шийних ДНС, що був удосконалений в останні 10 – 15 років. Основними складовими алгоритму визнані клініко-неврологічне обстеження, спондилографія, магнітно-резонансна томографія шийного відділу хребта і спинного мозку та електронейроміографія.

Діагностична значущість спондилографії при ПЛМ полягає не стільки у ви-значенні показань до її проведення, скільки у визначенні протипоказань – при сте-нозі хребтового каналу, сегментарній нестабільності, виразному дефор-мую-чому спондильозі, що технічно унеможливлює проведення пункційної голки
в МхД.

Магнітно-резонансна томографія є основною складовою алгоритму променевої діагностики шийних ДНС. Визначення рівня і ступеня дискогенної компресії, однорівневого чи багаторівневого ураження, гідрофільності МхД є вирішальним в обґрунтуванні показань та протипоказань (стеноз каналу, секвестр диску) до ПЛМ, оцінки ефективності втручання та можливих ускладнень в післяопераційному періоді (спондилодисцит). Метод також дозволяє визначити структурні зміни спинного мозку (вогнища ішемії) відповідно рівню дискогенної компресії, що впливає на прогноз захворювання.

Зазначимо, що при виключно рефлекторних ДНС діагностична значущість методу у виявленні змін МхД поступається тим, що спостерігаються при компресійних синдромах та при сполученні рефлекторних і компресійних синдромів (ефективність до 98% – 100%). При тому, що можливості МРТ в діагностиці гриж МхД достатньо висвітлені в літературі, динаміка структурних змін в післяопераційному періоді після ПЛМ є предметом достатньо гострої дискусії. D.S.Choy (1998) в перші 6 тижнів після ПЛМ відмітив зменшення розмірів грижі лише у 1/3 з 100 оперованих і запропонував проводити контрольну МРТ тільки за наявності ускладнень. За даними H.Tonami et al. (1997), позитивний клінічний ефект втручання не співпадає із змінами вип’ячування диску (за даними МРТ) навіть через рік після операції.

За нашими даними, відсутність зменшення чи незначне зменшення вип’ячування МхД у віддалений період після ПЛМ мало місце в половині спостережень при позитивних змінах в клінічній картині захворювання.

Електронейроміографія визначається як один із основних методів об’єктивізації ефективності ПЛМ. H.Kornelli-Weindel (2000) взагалі вважає обов’язковим проведення ЕНМГ як контролю якості пункційної лазерної мікродискектомії. За нашими даними, показники ЕНМГ дозволяють на доопераційному етапі визначити ступінь ураження корінців, ознаки провідникової (“пірамідної недостатності”), провести доопераційну диференційну діагностику шийної дискогенної мієлопатії з демієлінінзуючими захворюваннями та вже в найкоротший термін після ПЛМ об’єктивно підтвердити ефективність проведеного втручання.

За результатами дослідження, пункційна лазерна мікродискектомія, як малоінвазивне втручання, є ефективним методом хірургічного лікування шийних ДНС. В групі хворих із компресійною радикулопатією середній бал больового відчуття (за Pain Score Scale), що до операції складав 2,34+0,23, безпосередньо після операції та в перші три тижні знизився до 1,09+0,11; далі досягав значень від 1,06+0,05 в перші півроку до 0,68+0,09 у віддалений період.

При компресійній радикулопатії із неврологічними симптомами випадіння відмінні та хороші результати лікування за перші 3 тижні дорівнювали 98,5%, в перше півріччя – 94,6%, у віддалений період - 93,1%. Значний регрес больового синдрому та неврологічної симптоматики в перші три тижні після ПЛМ відмічений у 80,8%, в перше півріччя – у 82,9%, у віддалений період – у 86,5% хворих.

Ефективність ПЛМ при дискогенній мієлопатії нижча, ніж при компресійній радикулопатії: у хворих з дискогенною радикуломієлопатією отримано 92,3% відмінних та добрих результатів, а при шийній дискогенній мієлопатії в 87%.

Повний та стійкий регрес неврологічних проявів синдрому хребтової артерії після ПЛМ відмічено у 56% оперованих.

Ефективність ПЛМ при шийних рефлекторних синдромах неоднакова: найкращі результати отримано при м’язово-тонічних та локальних алгічних синдромах, відносно гірші – при нейродистрофічних синдромах та кардіалгічному синдромі.

Результати ПЛМ при однорівневому та багаторівневому ураженнях суттєво не відрізнялись. Так, ефективність ПЛМ при однорівневому ураженні в ранній післяопераційний період становила 98,4% (за МН і ШН), а при багаторівневому ураженні - 98,9% за МН і 97,7% за ШН (р > 0,05). В проміжний післяопераційний період добрі та задовільні результати за МН мали місце у 95,3% оперованих і за ШН - у 95,4%. У віддалений період показники суттєво не змінювались, втручання було ефективним у 96,9% пацієнтів за критеріями МН і у 95,3% за критеріями ШН (р > 0,05).

Порівняльна характеристика результатів втручання в залежності від клінічного симптомокомплексу при однорівневому та багаторівневому ураженні свідчить про зменшення відмінних та хороших результатів у віддалений період при багаторівневому ураженні при компресійній радикулопатії із порушенням функції компремованих корінців (7% незадовільних результатів, p < 0,05), мієлорадикулопатії (14,3%, p < 0,05), рефлекторних синдромах хребтової артерії (18,2%, p < 0,05), дистрофічному (25%, p < 0,05) та міосклеротомному місцевому (7,6%, p < 0,05).

Згідно даних анкетування та телефонного опитування (86% від загальної кількості хворих), проведених через 1-9 років після операції, в 90,9% випадків результати ПЛМ суб’єктивно оцінені хворими як відмінні та задовільні, в 9,1% - як незадовільні.

Отримані нами результати співпадають із даними літератури. Так, ефективною ПЛМ (за шкалами MacNab, JOA, Oswestry та ін.) визнана у 75% – 94,5% хворих (D.S.Choy, 1998; J.Hellinger, 2000; J.Chiu et al., 2002; Т.Рахматуллин, 2006).

За віддаленими наслідками (105 хворих, катамнез 1 – 7 років), ПЛМ на шийному відділі визнана як „чудова операція” для „світлих” („м’яких”) гриж МхД, що не супроводжуються розривом задньої поздовжньої зв’язки (N.J.Quinn, 1993).

Ми вважаємо, що основним показником якості ПЛМ як малоінвазивного втручання є необхідність проведення повторних відкритих втручань за умови неефективності ПЛМ. Так за нашими даними, мікродискектомія із переднім корпородезом після ПЛМ знадобилась у 3,1% спостережень. У випадках недостатнього клінічного ефекту ПЛМ не створює перешкод для подальшого відкритого втручання.

За даними J.Hellinger (2000, 2001), S.Kobayashi et al. (2000) частота
реоперацій відкритим методом після ПЛМ на шийному відділі хребта досягає
2 – 3%. Зауважимо, що частота повторних втручань на шийному рівні
після стандартних „відкритих” операцій становить до 5% (J.McCulloch,
P.Young, 1998).

Чи впливає ПЛМ на результати послідуючих відкритих втручань? A.Skuginna та M.A.Ulmann (1999) за 4 роки провели 1022 ПЛМ на шийному та поперековому відділах хребта; 42 хворих (5,3%) були із успіхом реоперовані на тому ж рівні в різні строки (від 4 днів до 1 року). У видалених частках драглистого ядра не було виявлено ніякої запальної реакції.

Основним можливим ускладненням ПЛМ за нашими і літературними (S.Stern, 2000; T.Hashimoto et al., 2001; J.Hellinger, 2002) даними слід вважати розвиток (до 1%) асептичного (лазерного) дисциту та спондилодисциту під впливом дії хірургічного лазеру.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення високотехнологічного і малоінвазивного методу пункційної лазерної мікродискектомії в хірургічному лікуванні шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромів на основі клініко-неврологічних, морфологічних, біохімічних та статистичних методів дослідження.

1. Пункційна лазерна мікродискектомія є ефективним методом лікування шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромів, що має відмітні позитивні властивості. Пункційна лазерна мікродискектомія є методом вибору при багаторів-невому дискогенному ураженні шийного відділу хребта, а також у хворих із обтяженим соматичним анамнезом.

2. Під дією хірургічного лазеру формуються зони вапоризації (порожнина); коагуляційного некрозу із обвуглюванням, утворенням лакун; набряку (некробіотичних і дистрофічних змін) та перифокальна зона із різним ступенем виразності дистрофічних змін волокон і хондроцитів. Ширина зон деструкції (вапоризації і коагуляційного некрозу) в зворотній пропорції корелює із загальною дозою лазерного впливу.

3. Результативність пункційної лазерної мікродискектомії визначається адекватним підбором хворих із урахуванням даних інструментальних методів дослідження. Особливості діагностичних побудов полягають у визначенні диско-генної компресії як причини розвитку відповідних клінічних симптом-мокомплексів, виключенні супутніх патологічних станів, що обмежують застосування пункційної лазерної мікродискектомії, а також в об’єктивізації ефективності втручання. Основними складовими алгоритму діагностики є клініко-неврологічне обстеження, спондилографія, магнітно-резонансна томографія шийного відділу хребта та електронейроміографія.

4. Пункційна лазерна мікродискектомія ефективна при больових синдромах, що є домінуючим (89,3%) клінічним проявом шийних дискогенних нейрон-компресійних синдромів. Середній бал больового відчуття (за Pain Score Scale), що становив до операції 2,34 + 0,23, безпосередньо після операції та в перші три тижні знизився до 1,09 + 0,11 і надалі становив від 1,06 + 0,05 в перші півроку до 0,68 + 0,09 у віддалений період.

5. Пункційна лазерна мікродискектомія є оптимальним методом лікування пацієнтів із шийною дискогенною радикулопатією: задовільні результати лікування склали у перші три тижні 98,5%, в перше півріччя – 94,6%, у віддалений період – 93,1%.

6. Порівняльна характеристика результатів втручання в залежності від клінічного симптомокомплексу при однорівневому та багаторівневому ураженні свідчить про зменшення відмінних та хороших результатів у віддалений період при багаторівневому ураженні, перед усім при компресійній радикулопатії із порушенням функції компремованих корінців (7% незадовільних результатів, p < 0,05), мієлорадикулопатії (14,3%, p < 0,05), рефлекторних синдромах хребтової артерії (18,2%, p < 0,05), дистрофічному (25%, p < 0,05) та міосклеротомному місцевому (7,6%, p < 0,05) синдромах.

7. Показником якості пункційної лазерної мікродискектомії є необхідність проведення повторного відкритого втручання при її неефективності. Мікродискектомія із переднім корпородезом після пункційної лазерної мікродискектомії знадобилась в 3,1% спостережень.

8. За катамнестичними даними, в термін від 1 до 9 років після операції, 90,9% опитаних розцінили результати ПЛМ як відмінні, хороші та задовільні.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. В хірургічному лікуванні шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромів доцільним є застосування високотехнологічного, малоінвазивного методу – пункційної лазерної мікродискектомії. Пункційна лазерна мікродискектомія має відмітні позитивні властивості: метод не потребує інтубаційного наркозу, довготривалої госпіталізації, не супроводжується косметичними недоліками, розвитком післяопераційного перидурального фіброзу, нестабільністю в хребцево-руховому сегменті на рівні операції.

2. Пункційна лазерна мікродискектомія є методом вибору при багаторівневому дискогенному ураженні шийного відділу хребта, а також у хворих із обтяженим соматичним анамнезом. У більшості випадків вона виконується як амбулаторна процедура.

3. Визначення показань до пункційної лазерної мікродискектомії при дискогенних шийних нейрокомпресійних синдромах ґрунтується на співставленні клінічних проявів гриж міжхребцевих дисків із даними інструментальних методів дослідження.

Основними показаннями до втручання є компресійні та рефлекторні нейрокомпресійні синдроми при відповідних змінах на МРТ при неефективності консервативного лікування .

Пункційну лазерну мікродискектомію не слід застосовувати у пацієнтів із секвестрованими грижами, при раніше проведених втручаннях на цьому ж рівні, при супутніх змінах шийного відділу хребта у вигляді нестабільності, вродженого чи набутого (за рахунок остеофітів) стенозу хребтового каналу, а також стенозу міжхребцевих отворів, обумовленого зниженням висоти диску та остеофітами. Протипоказаннями до пункційної лазерної мікродискектомії є загальний гострий запальний процес, включаючи активний ревматизм; дифузний або вузловий зоб III ст., лімфоаденоматоз яремної групи лімфатичних вузлів, а також значні психоемоційні порушення у кандидатів на втручання.

4. Проведення пункційної лазерної мікродискектомії ефективне при наявності гідрофільної грижі диску, що визначається даними МРТ.

5. Діагностичні побудови при шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромах грунтуються на визначенні дискогенної компресії як причини розвитку відповідних клінічних симптомокомплексів, виключенні супутніх патологічних станів, що можуть обмежити застосування пункційної лазерної мікродискектомії (сегментарна нестабільність, демієлінізуючі захворювання, явища полірадикулопатії, хронічна алкогольна інтоксикація, цукровий діабет, тощо) і в об’єктивізації ефективності втручання.

Основними складовими алгоритму діагностики є клініко-неврологічне обстеження, спондилографія і магнітно-резонансна томографія шийного відділу хребта та електронейроміографія.

6. Пункційна лазерна мікродискектомія ефективна при больових синдромах, що закономірно супроводжують шийні дискогенні нейрокомпресійні синдроми і є оптимальним методом лікування пацієнтів із шийною компресійною радикулопатією, що супроводжується ознаками подразнення корінця.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Педаченко Ю.Е. Эффективность пункционной лазерной микродискэктомии при шейных дискогенных нейрокомпрессионных синдромах // Ортопедия, травматология и протезирование - 2007. - № 2. – С. 18 – 22.

2. Педаченко Ю.Є. Ускладнення пункційної лазерної мікродискектомії при шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромах // Ліки України – 2007. - № 110. – С. 79 – 81.

3. Красиленко Е.П., Педаченко Ю.Е. Клинические проявления шейных дискогенных нейрокомпрессионных синдромов до и после пункционной лазерной микродискектомии // Вісн. Сумського держ. університету – 2007. - №1 – С. 59 – 68.

(Дисертантом особисто проведена оцінка даних клініко-інструментального хворих в динаміці хірургічного лікування, створено банк даних оперованих хворих, проведено статистичну обробку даних).

4. Хижняк М.В., Танасійчук О.Ф., Педаченко Ю.Є. Патент України № 26481 „Спосіб хірургічного лікування дискогенних нейрокомпресійних синдромів” Заявлено 04.05.2007, опубліковано 25.09.2007. – Бюл. № 15. – 2007.- 2 с.

5. Педаченко Ю.Є. Пункційна лазерна мікродискектомія при шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромах (аналітичний огляд) // Український нейрохір. журнал – 2007. - №1. – с. 21-25.

6. Педаченко Ю.Є. Обгрунтування методу лазерної нуклеоектомії в хірургічному лікуванні гриж міжхребцевих дисків // В кн..: Сучасні проблеми клінічної та теоретичної медицини / Матеріали міжнародної наук.-практ. конф. студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів (Суми, 20-22 квітня 2005 р.). – Суми – 2005. – С. 159.

7. Педаченко Ю.Е. Изменения пульпозного ядра межпозвоночного диска под влиянием хирургического Nd:YAG-лазера // В кн.: Поленовские чтения / Материалы Всероссийской научн.-практ. конф. (Санкт-Петербург, 11 – 14 апреля 2006 г.). – Санкт-Петербург. – 2006. – С. 108.

8. Педаченко Ю., Малышева Т. Изменения пульпозного ядра меж-по-звон-кового диска под влиянием хирургического Nd:YAG-лазера // В кн.: Матер. 1Y съезда нейрохир. России (Москва, 18-22 июня 2006 г.). - М. – 2006. – С. 91 - 92.

(Особистий внесок дисертанта полягає в проведені хірургічної частини дослідження)

9. Педаченко Ю., Педаченко Е., Чеботарева Л. Пункционная лазерная шейная микродискектомия: ближайшие и отдаленные результаты // В кн.: Матер. 1Y съезда нейрохир. Pоссии (Москва, 18-22 июня 2006 г.). - М. – 2006. – С. 92.

(Особистий внесок дисертанта полягає у підборі та аналізі катамнестичних даних).

10. Pedachenko Y. Percutaneous cervical laser microdiscectomy: follow-up study in 150 consecutive cases // Acta Neurochirurgica / Abstr. 13th Congress of European Assoc. Neurosurg. Societies (Glasgow, September 2-7, 2007). – 2007. – P. LXV – LXVI.

11. Педаченко Ю.Є. Якість життя хворих після пункційної лазерної мікродискектомії з приводу шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромів // Український нейрохір. журнал - 2007. - № 3. – С. 50.

12. Pedachenko Y. Percutaneous cervical laser microdiscectomy in cervical discogenic neurocompression syndromes // Mater. Black Sea Neurosurg. Congress (Olginka, Russia, 1-3 October, 2007). – Saint-Petersburg. – 2007. – P. 34.

13. Khiznjak M., Pedachenko Yu. Perspectives of percutaneous laser microdiscectomy in cervical discogenic neurocompression syndromes // Mater. The 6th Intern. Conference “High medical technologies in XXI century” (Benidorm, Spain, October 28 – November 4, 2007). – 2007. – P. 89.

(Особистий внесок дисертанта полягає в аналізі клінічних спостережень, вивченні віддалених наслідків лікування, здобувач брав участь у виконанні оперативних втручань).

14. Педаченко Ю.Є. Можливості пункційної лазерної мікродискектомії в лікуванні шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромів // Українські медичні вісті / Тези ІХ з’їзду Всеукраїнського лікарського товариства (Вінниця, 10 – 12 травня 2007 р.). – Київ. – 2007. – Том 7, число 1-2 (66-67). – С. 327 – 328.

АНОТАЦІЯ

Педаченко Ю.Є. “Пункційна лазерна мікродискектомія при шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромах”. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05 – нейрохірургія. Державна установа “Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України”, Київ, 2008.

Дисертація присвячена вивченню ефективності і обгрунтуванню впровадження нової хірургічної технології – пункційної лазерної мікродискектомії при шийних дискогенних нейрокомпресійних синдромах. З цією метою проведено комплекс клінічних, морфологічних та біохімічних досліджень. Клінічні дослідження базуються на матеріалах діагностики та лікування 150 хворих, оперованих за методом пункційної лазерної мікродискектомії у 1997-2006 рр. з приводу 244 клінічно позначених гриж міжхребцевих дисків шийного відділу хребта, які зумовлювали розвиток нейрокомпресійних синдромів. Аналіз віддалених результатів пункційної лазерної мікродискектомії свідчить, що ефективність методу становить 90,9% відмінних та добрих результатів у термін від 1 до 9 років.

Біохімічними дослідженнями визначено, що зменшення маси міжребцевого диску відбувається здебільшого за рахунок випаровування води, що свідчить про недоцільність застосування пункційної лазерної мікродискектомії при гідрофобних, або т. зв. “темних” (згідно МР-томограмам) грижах міжхребцевих дисків.

Морфологічими дослідженнями виявлено 4 зони структурних змін, що виникають після дії хірургічного лазеру: зони вапоризації, коагуляційного некрозу, набряку та перифокальна зона. Відмічено певний феномен – при збільшенні дози лазерної енергії ширина каналу вапоризації зменшується.

Ключові слова: пункційна лазерна мікродискектомія, шийні дискогенні нейрокомпресійні синдроми, найближчі та віддалені результати.

АННОТАЦИЯ

Педаченко Ю.Е. “Пункционная лазерная микродискэктомия при шейных дискогенных нейрокомпрессионных синдромах”. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой