МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ПРИКАЗЧИК ЮЛІЯ ВІКТОРІВНА

УДК 616.33/.342-002-053.2:[159.922+159.923]-07-085

ХРОНІЧНА ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНА ПАТОЛОГІЯ
У ДІТЕЙ: ПСИХОСОМАТИЧНІ АСПЕКТИ РОЗВИТКУ
ТА ПРИНЦИПИ КОМПЛЕКСНОЇ ТЕРАПІЇ

14.01.10 - педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків-2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичний академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Бєлоусов Юрій Володимирович,

Харківська медична академія післядипломної освїти

МОЗ України, завідувач кафедри педіатричної гастроентерології та нутріціології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Казак Світлана Сергіївна,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупіка МОЗ України,

завідувач кафедри дитячих і підліткових захворювань

доктор медичних наук, професор

Ручко Анатолій Федорович,

Харківський національний медичний університет

МОЗ України, професор кафедри факультетської

педіатрії

Захист дисертації відбудеться “ 16 “ квітня 2008 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

Автореферат розісланий “ 12 ” березня 2008 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент В.М. Савво

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічні захворювання органів травлення займають одне з провідних місць в структурі дитячої соматичної патології (Лук’янова О.М., Денісова М.Ф. та співавт., 2000; Бабій І.Л., 2002; Бєлоусов Ю.В., 2006). За даними МОЗ України, частота гастроентерологічних захворювань коливається в межах 130-180‰, а в деяких регіонах, особливо мегаполісах, цифри досягають 350-400‰ і більше (Бєлоусов Ю.В., Денісова М.Ф., 2006). Запальні і деструктивні ураження ГДЗ відносяться до найпоширенішої патології верхніх відділів ШКТ. На їх долю припадає 70-75%, причому, останніми роками спостерігається виразна тенденція до збільшення захворюваності (Бєлоусов Ю.В., 2005; Майданник В.Г. та співавт., 2006). Серйозною проблемою є зростання важких форм гастродуоденітів із розвитком ерозій ГДЗ та трансформацією у ВХ, яка реєструється у 1,8-2,2 % дитячого населення України, частота її рецидивування за останнє десятиріччя зросла з 50 до 75(Сенаторова А.С., Давиденко В.Б., Єрмолаєв М.М. та співавт., 2005).

За сучасними даними, ХГД і ВХ – мультифакторні захворювання, в роз-витку яких ведучу роль відіграють обтяжена спадковість, гострий та хронічний стрес, специфічний інфекційний агент НР (Бєлоусов Ю.В., 2005), причому останній вважають основним, а в деяких випадках монокаузальним чинником. Роль психосоціальних чинників у розвитку ХГДП хоча не заперечується більшістю авторів, проте їх вивченню не приділяється достатньої уваги.

Разом з тим, за останні роки в літературі стали з’являтися статті про неоднозначну роль НР в патогенезі розвитку ХГДП. Так 30-50% гастроентерологів деяких європейських країн вважають, що клінічна течія ВХ не завжди супроводжується НР інфекцією (Ciociola A.A. et al., 1999; Aoyama N. et al., 2000; Павленко Н.В., 2007). Число НР-негативних хворих із ВХ за різними джерелами складає від 13 до 30% (Шабанова Г.Ж., 2000; Передерій В.Г. та співавт., 2003; Павленко Н.В., 2007). За дослід-жен-нями, про-веденими в США, 1/3-1/2 випадків ВХДПК не асоціюються з НР (Бєлоусов Ю.В. та співавт., 2006). Це свідчить про наявність додаткових чинників, які сприяють реалізації ХГДП, серед яких важливіше місце займають психоемоційні порушення, що часто реалізуються у вигляді ПСР і ПСЗ (Антропов Ю.Ф., 2000; Хайтович М.Ф., Майданник В.Г., 2003; Казак С.С., Дубченко О.Ю., 2004; Іваніна І.В., 2006).

Останнім часом зріс інтерес до ПСЗ через різке підвищення числа неспри-ят-ливих психологічних і соціальних впливів на людину (Любан-Плоцца Б., Запорожан В.Н. та співавт., 2001; Ісаєв Д.М., 2005). ПСЗ являються найпоширенішими захворюваннями пацієнтів загальномедичного профілю. Їх частота коливається від 30 до 57(Смулевич А.Б., 2000), а у дітей досягає 40-68% (Брязгунов І.П., 1995). Психосоматичний генез серед хворих дітей гастроентерологічного профілю простежується у 40-50% (Пархоменко Л.К., Страшок Л.А., 2003). ХГД разом із ВХ і функціональними порушеннями ШКТ відносять до ПСР травної системи, вважаючи, що всі вони розвиваються за одним типом (Міхєєва В.В., 1999; Ісаєв Д.М., 2004; Дубченко О.Ю., 2005; Іваніна І.В., 2006).

Роботи, присвячені комплексному вивченню ХГДП у дітей із урахуванням психосоматичних аспектів, поодинокі та неоднозначні, що й визначає актуальність дослідження. Необхідним є комплексне вивчення впливу біологічних (спадкових, перинатальних, аліментарних та ін.), психологічних, соціальних і інфекційного чинників (НР) і визначення їх ролі в генезі ХГДП. Важливою є і розробка методу комплексної корекції ХГДП за дією на психоемоційну сферу пацієнтів. Такий підхід є системним і відповідає сучасним поглядам на ХГДП як на біопсихосоціальне захворювання (Малкіна-Пих І.Г., 2003; Ісаєв Д.М., 2005).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження виконано згідно плану Проблемної комісії АМН і МОЗ України “Охорона здоров’я дітей шкільного віку та підлітків” та являється фрагментом планової наукової роботи кафедри педіатричної гастроентерології та нутріціології “Функціональні і органічні захворювання шлунку та кишечника, механізми формування, критерії діагностики і принципи корекції” (№ держреєстрації 0104U002511).

Метою дослідження є підвищення ефективності комплексного лікування хроніч-ної гастродуоденальної патології у дітей на основі вивчення впливу біологічних, психологічних та соціальних чинників на її виникнення та прогресування й обгрунтовування необхідності корекції виявлених психосоціальних особливостей.

Для досягнення поставленої мети передбачено вирішення таких завдань:

1. Оцінити біологічні чинники ризику розвитку і прогресування ХГДП у дітей.

2. Вивчити психоемоційні особливості дітей з різними клінічними формами ХГДП.

3. Виявити можливі відмінності психологічних особливостей дітей із ХГДП залежно від інфікованості Helicobacter pylori.

4. Визначити чинники внутрішньо- та позасімейного мікросоціального середовища, що впливають на формування та прогресування ХГДП у дітей.

5. Дослідити особливості клінічної картини ХГДП у дітей при різних нозологічних формах із урахуванням їх психологічних особливостей.

6. Обгрунтувати необхідність корекції виявлених психологічних порушень у дітей із ХГДП й оцінити ефективність комплексного лікування з використанням психотерапії та психокоррекції.

Об’єкт дослідження: запальні й запально-деструктивні захворювання шлунку і дванадцятипалої кишки у дітей.

Предмет дослідження: вплив біологічних, психологічних і соціальних чинників на розвиток та прогресування хронічної гастродуоденальної патології у дітей, оцінка ефективності комплексної терапії із залученням психотерапії та психокоррекції.

Методи дослідження: аналітичні (для визначення мети, завдань і напряму дослідження), клінічні, клініко-біографічні (для поглибленого аналізу анамнестичних даних), лабораторні, інструментальні, психодіагностичні та статистично-математичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше при вивченні ХГДП у дітей застосовано системний психосоматичний підхід, що включає комплексне мультіфакторне обстеження хворих, аналіз і систематизацію біологічних, соціальних і психологічних чинників в генезі захворювання. Це дозволило одержати нові дані про патогенетичні особливості формування та прогресування ХГДП у дітей.

Автором уперше доведено вплив обтяженої спадковості нервово-психічними та ПСЗ на розвиток ХГДП в цілому й особливо її важких форм.

Уперше проведено порівняльний аналіз психологічних особливостей дітей із різними клінічними формами ХГДП, завдяки чому виділено загальні психологічні особливості, властиві дітям з різними формами ХГДП, і специфічні для кожної з клінічних форм, враховуючи які було складено психологічні профілі дітей з ХГД (недеструктивним), ХЕГД і ВХ.

Диференційовано психологічні чинники, що беруть участь у формуванні ХГДП та в її прогресуванні.

Через аналіз психологічного статусу дітей у стані рецидиву й ремісії ВХ висунуто гіпотезу про первинне походження психологічних чинників в розвитку ХГДП у дітей. Встановлено психологічні характеристики, що мають реактивну природу.

Уперше аргументовано рівнозначний вплив психологічних детермінант на розвиток НР (+ ) і НР (-) форм ХГДП у дітей.

Виявлено зв’язок психологічних особливостей дітей (емотивності, сенситивності, тривожності, рівня алекситимії) із клінічною картиною ХГДП.

Уперше виділено внутрішньо- та позасімейні мікросоціальні чинники, які суттєво впливають на розвиток різних форм ХГДП у дітей.

Уперше встановлено переважання хронічних психотравмуючих ситуацій над гострими психотравмами в розвитку та прогресуванні ХГДП у дітей.

Виявлені особливості психоемоційного статусу і мікросоціального середовища дозволили розширити уявлення про етіологічні чинники та патогенетичні механізми розвитку ХГДП у дітей.

Обгрунтовано доцільність уживання психодіагностики в клінічній практиці й обстеженні дітей з ХГДП.

Доведено необхідність корекції психоемоційного статусу в комплексній терапії ХГДП у дітей.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчені психосоціальні особливості дітей із ХГДП з використанням комплексу психодіагностичних методик розширили можливості своєчасної діагностики психоемоційних розладів при хронічних захворюваннях органів ГДЗ.

Запропонований і апробований метод корекції порушень психоемоційного статусу у дітей з ХГДП, що включає психотерапевтичні та психокорекційні заходи, дозволив підвищити ефективність комплексної терапії.

Одержані автором результати дослідження впроваджено у практичну діяльність Харківської міської дитячої клінічної лікарні № 19, педіатричних відділень Сумської міської та обласної дитячих клінічних лікарень, що підтверджено відповідними актами. Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи, використовуються в циклі лекцій та практичних занять за темою “Гастродуоденальна патологія у дітей” на циклах тематичного вдосконалення, передатеста-ційних циклах та циклах спеціалізації з дитячої гастроентерології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Дисертант самостійно організувала наукове дослід-ження, провела інформаційний пошук, проаналізувала й узагальнила наукові літературні дані, підготувала огляд літератури, обґрунтувала актуальність теми дослідження, сформулювала його мету та завдання. Автор розробила карти обстеження хворих, провела аналіз медичної документації, зібрала клінічний матеріал та інтерпретувала його. Також дисертантом самостійно було проведено психологічне ін-тер-в’ю--вання та тестування дітей та їх батьків. Автор брала участь в інструментальних обстеженнях хворих, їх медикаментозному лікуванні, проведенні психотерапевтичних занять з дітьми, консультуванні батьків.

Із використанням стандартних комп’ютерних програм автором виконано статис-тичну обробку одержаних даних, проаналізовано й узагальнено результати, обґрунтовано висновки та практичні рекомендації. Підготовлено до друку наукові праці, виступи, проведено впровадження наукових розробок у практичну діяльність лікувальних закладів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації представлено й обговорено на II обласній науково-практичній конференції лікарів-педіатрів “Актуальні питання дитячої гастроентерології” (Харків, 2005), Обласній науково-практичній конференції для лікарів-педіатрів, лікарів-гастроентерологів і лікарів сімейної медицини “Актуальні питання дитячої гастроентерології” (Суми, 2006), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Функціональні захворю-вання шлунково-кишкового тракту у дітей – актуальна проблема дитячої гастроентерології” (Чернівці, 2006), 8-ому Міжнародному Слов’яно-Балтійсь-кому науковому форумі “Санкт-Петербург – Гастро-2006”. Апробація дисертаційної роботи відбулася на спільному засіданні кафедр педіат-ричного профілю Харківської медичної академії післядипломної освіти 13 липня 2007 року.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових робіт: 4 статті у наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, та 8 тезових робіт у збірниках матеріалів конференцій і форумів різного рівня (обласного, всеукраїнського, міжнародного).

Структура й обсяг роботи. Дисертацію викладено на 233 сторінках тексту. Вона складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, опису об’єкту та методів дослідження, загальної характеристики хворих, 4 розділів власних досліджень, аналі-зу та узагальнення отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел із 349 найменувань (187 кирилицею та 162 латиницею) на 32 сторінках та 4 додатків, які налічують 15 сторінок та включають клінічні випадки та рисунки. Матеріали роботи проілюстровано 41 таблицею на 18 сторінок і 9 рисунками. Обсяг основного тексту становить 168 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено клінічне спостереження 161 дитини з ХГДП у віці від 9 до 17 років, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в гастроентерологічному відділенні 19 ДКБ та не мали клінічно значущої патології інших органів та систем. Контрольну групу склали 49 практично здорових дітей відповідного віку і статі, обстежених у дитячих шкільних колективах м. Харкова. Серед 161 дитини з ХГДП, що увійшли до основної групи, 33 спостерігалися з ВХШ та ДПК, 128 – з ХГД, з них у 51 дитини виявлено ерозійні поразки СОШ і ДПК.

Критеріями включення дітей в дослідження були: наявність у них однієї з клінічних форм ХГДП (ХГД, ХЕГД, ВХ), підтверджена різними методами дослідження, і згода дитини та її батьків на участь у дослідженні. Критеріями виключення були: вік дітей до 9 років, наявність вагомої патології інших органів і систем. Діагноз захворювання фор-мулювався відповідно до загальноприйнятої класифікації хронічних гастритів, дуо-денітів і гастродуоденітів у дітей, прийнятої і затверд-женої VII Конгресом педіат-рів Росії та країн СНД у Москві у 2002 р., та класифікацією ВХШ і ДПК (Баранов А.А., 1996).

Відповідно до нозологічних форм ХГДП, усіх хворих основної групи було поді-лено на три підгрупи. Першу склали хворі з недеструктивними варіантами ХГД (47,8%), другу – хворі з ХЕГД (31,7%), третю – хворі з ВХШ і ДПК (20,5%). Кожну з підгруп залежно від наявності НР було поділено на НР(+) і НР(-).

Для верифікації діагнозу всім дітям проводилася ФЕГДС гнучким ендоскопом “OLIMPUS” GIF-P2. У якості експрес-діагностики, а також для виявлення супутньої патології, проводили ультразвукове дослідження органів черевної порожнини з використанням ехографа SAL-38A фірми “TOSHIBA”. Функціональний стан кислотоутворюючої функції шлунку вивчали за допомогою інтрагастральної рН-метрії по Лінару Е.Ю. За показаннями деякі діти основної групи підлягали ректороманоскопії та іррігографії.

Інфікованість НР визначалася у 133 дітей основної та 30 дітей контрольної групи з використанням аміачного дихального тесту “ХЄЛІК-тест”, ТОВ “АМА” (Свідоцтво № 225905, 1998).

Клінічне обстеження доповнювалося психологічним, що дозволяло створити цілісне уявлення про стан дитини. Виявлення біологічних, соціальних і психо-логічних чинників ризику формування і прогресування ХГДП грунту-валося на ретельному вивченні анамнезу на підставі алгоритму збору інформації клинико-біографічним методом (Кулаков С.А., 2003), аналізу медичної форми 122/0 і 112, інтерв’ювання, яке проводилося роздільно з дітьми та їх батьками. При визначенні стресогенності життєвих подій дитини (зокрема, наявності хронічних психотравмуючих ситуацій та гострих психотравм) керувалися методикою “Лист життєвих подій підлітків” (Подільський А.І., Ідобаєва О.А., 2000).

Для виключення психіатричної патології та глибшого дослідження психічного статусу дітей консультував дитячий психоневролог.

Методологію психодіагностичного дослідження було розроблено спільно з доцентом кафедри загальної психології Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна, к.психол.н. Гімаєвою Ю.А. Адекватність і висока інформа-тив-ність вибраних експериментально-психологічних методик при дослідженні дітей у сучасних умовах підтверджується численними публікаціями. Вивчення індиві-дуально-типо-логічних властивостей і міжособових відносин дітей проводили з використанням дитячого варіанту індивідуально-типологічного опитувальника (ІТДО) Собчик Л.Н. Для оцінки рівня тривожності застосовували шкалу реактивної і особової тривожності C.D.Spielberger, адаптовану Ханіним Ю.Л., рівня депресії – опитувальник CDI (Children’s Depression Inventory) Ковач М., реакцій агресивності та ворожості – методика діагностики показників і форм агресії Басса А., Дарки А. Наявність алекситимії визначали за допомогою Торонтської Алекситимічної Шкали (TAS). У якості психодіагностичного інструмента для виявлення типу батьківського ставлення використовували тест-опитувальник батьківського ставлення (Варга А.Я., Столін В.В.).

Для оцінки ефективності комплексного лікування ХГДП із включенням психотерапії серед хворих дітей було виділено дві групи: перша включала 30 дітей, які одержували базисну терапію у поєднанні з психотерапією; друга – 35 дітей, які отримували лише базисну терапію. Базисна терапія складалася з лікувально-охоронного режиму та медикаментозного лікування, що включало потрійну антихелікобактерну терапію (у разі НР (+) форми ХГДП), Н2-блокатори, рідше (у дітей із ВХ) інгібітори Н+/К+-АТФази, антацидні препарати, цитопротектори, і при необхідності (моторних порушеннях) – прокінетик. Дітям першої групи було включено психотерапію і психокорекцію, що обумовлю-валось виявленими в процесі психодіагностичного дослідження психологічними особливостями, їх внутрішньо- та міжособовими проблемами. Методологію психотерапевтичних занять було розроблено спільно з асистентом кафедри психотерапії ХМАПО, к.мед.н. Федосєєвим В.А. Психотерапевтичні заходи складалися з 28 групових і індивідуальних занять, які проводилися 3 рази на тиждень по 1,5 години під час стаціонарного лікування та протягом двох місяців у амбулаторних умовах. Вони включали раціональну, ігрову, когнітивно-поведінкову психотерапію, арт-терапію із застосуванням комплексу, спрямованого на роботу з алекситимічними пацієнтами (Макарова О.Ф., 2001), методи м’язової релаксації. З батьками дітей проводилися індивідуальні консультації. Дітям обох груп психологічне тестування проводили двічі: під час вступу до стаціонару (в перші 5 днів) і через два місяці після виписки з нього, що у дітей першої групи співпадало із закінченням всього курсу психотерапевтичних занять.

Результати дослідження оброблено з використанням програмного пакету SPSS . Статистичну обробку проводили непараметричними критеріями (c2, а також його модифікації – точний критерій Фішера і критерій Крамера V). Для визначення значущості відмінностей при вживанні різних методів лікування використовували критерій Мак-Німара і Кокрена. З метою виявлення ступеня зв’язку між параметрами застосовували кореляційний аналіз за Спірменом.

Результати дослідження та їх обговорення. У результаті проведеного дослідження встановлено, що уперше госпіталізовано з приводу ХГДП було 35,4 % дітей (причому у всіх трьох підгрупах ця кількість була приблизно однаковою). Нинішня госпіталізація була другою у 41,6 % дітей, третьою – у 14,3четвертою – у 6,2 %, п’ятою – у 2,5 %. Серед дітей із ВХ істотно частіше зустрічалася третя госпіталізація (р< 0,001), а серед дітей з ХГД і ХЕГД – друга (р< 0,05). У 15,2 % дітей із ВХ спостері-гав-ся рецидивуючий перебіг патології, з них у 9,1 % – другий рецидив, у 6,1 % – третій.

Загальна інфікованість НР хворих дітей склала 69,2 %. Вагомих відмінностей інфікованості при трьох нозологічних формах ХГДП не виявлено: ХГД – 68,1 %, ХЕГД – 71,1 %, ВХ – 69,6 %. Відносно низька інфікованість дітей з ВХ відтворює сучасну тенденцію до збільшення НР(-) форм ВХ, і в даному випадку пояснюється частішим проведенням курсів антихелікобактерної терапії під час попередніх госпіталізацій – 45,5 %. НР-інфікованість практично здорових дітей склала 46,7 %, при цьому ні анамнестичних даних, ні скарг, ні змін при об’єктивному дослідженні з боку ШКТ у них виявлено не було.

Середній вік початку захворювання при ХГД (8,2±3,6 років) і ХЕГД (8,5±3,9 років) припадає на молодший шкільний вік, що, на нашу думку, пов’язано зі зміною способу життя при вступі до школи, підвищеними вимогами до психіки дитини в цей період, складнощами адаптації в перші роки навчання. У дітей з ВХ він дорівнює 10,7±2,7 роки й пов’язаний із переходом з молодшої школи у середню.

Анамнез захворювання значно скорочувався при прогресуванні патології: у дітей з ХГД переважав термін захворювання – від 5 до 10 (27,3 %) і від 3 до 5 років (22,1з ХЕГД – від 1 до 3 років (33,3 %), р<0,05, і з ВХ – до 1 року (30,3 %) і від 1 до 3 років (30,3 %), р<0,05.

Причинами розвитку ХГДП, на думку дітей, були: на 1 місці – причина не відома (37,8 %), на 2 місці – порушення харчування та способу життя (36,0 %), на 3 – ряд психологічних причин, а саме: несприятлива психологічна обстановка вдома та у школі, гострі психотравми, покарання за провину (26,7 %). В міру поглиблення патології істотно рідше дітьми відчувався зв’язок із порушенням харчування (р<0,01), частіше реєструвалася версія хвороби “як покарання за погані вчинки” (р< 0,05) або причина захворювання дітьми не вказувалась (р<0,01). Останній факт є одним із показників нижчої інтрапсихічної діяльності, поганого саморозуміння дітей із ВХ, наявності у них відчуття провини. На думку матерів, головними причинами розвитку ХГДП у дітей є: порушення харчування та способу життя (37,3 %), особові риси дитини – “надмірна емоційність і вразливість”, “нервовість”, “ранимість”, “переживання емоцій в собі” (24,2 %), гостра психотравма (12,4 %), частий прийом антибіотиків (9,9 %), перенесені кишкові інфекції (7,5При прогресуванні патології серед основних причин, за версією матерів, більшої ваги набували особові риси дитини (р<0,01), меншої – порушення дієти, кишкові інфекції, прийом антибіотиків, часті ГРЗ. Таким чином, в обох випадках проводився зв’язок розвитку патології із психологічними чинниками, що підкреслює також і психосоматичну природу ХГДП, яка найчіткіше простежується у хворих на ВХ.

Із біологічних факторів, що розглядаються в роботі, основне значення в розвитку ХГДП відіграють:

· Спадковий чинник, а саме обтяжена спадковість по гастродуоденальній патології, нервово-психічним і ПСЗ. Коефіцієнт спадкової обтяженості гастродуоденальною патологією та ПСЗ у дітей із ХГДП в 2,5 рази вищий, ніж у здорових дітей. Несприятливу спадковість з нервово-психічних захворювань (неврози, алкоголізм, психічні захворювання) виявлено у 32,9 % дітей із ХГДП, що в 4 рази перевищує результат в контрольній групі (8,2 %), р<0,001.

· Перинатальні чинники – загроза переривання вагітності (r=0,28, р<0,001), пери-на-тальне ураження ЦНС гіпоксичного генезу (r=0,28, р<0,001), внутрішньоутробне інфікування плоду та постнатальна інфекція (r=0,19, р<0,01), патологічні пологи (кеса-рев розтин, акушерські щипці) (r=0,22, р<0,01). У 55,3 % дітей перинатальне ураження ЦНС трансформувалося в різні симптомокомлекси резидуально-органічного генезу, через що діти перебувають на диспансерному обліку у невролога в даний час.

· Відсутність грудного та раннє штучне вигодовування. Грудне вигодовування було відсутнє у 24,5 %, раннє штучне спостерігалося у 78,9 % дітей із ХГДП, що істотно вище порівняно із здоровими дітьми, р< 0,001.

· Стани, що забезпечують несприятливий преморбідний фон. Хронічний тонзиліт і часті рецидиви ГРЗ зустрічалися значно частіше у дітей із ХГДП, ніж у здорових, р< 0,05.

· Алергічний чинник. Алергологічний анамнез був обтяжений у 36,6 % дітей із ХГДП, що статистично достовірно вище, ніж в контрольній групі – 16,3 %, р< 0,01. Причому, значно більше цей показник був виражений у дітей із ХГД (41,6 %) і ХЕГД (41,2 %), ніж у дітей із ВХ (18,2 %), р< 0,05, що свідчить про важ-ли-вість алергічного чинника при формуванні ХГД та його істотне зменшення в патогенезі ВХ.

У прогресуванні ХГДП та формуванні деструктивних форм патології значну роль відіграють перші три із вказаних вище чинників. Такий висновок зроблено через чітко виявлену тенденцію до їх значимого зростання по мірі прогресування ХГДП. Так, при обтяженні форми ХГДП порівняно збільшуються: ступінь обтяженої спадковості нервово-психічними (р< 0,001) та ПСЗ (р< 0,05), досягаючи максимуму при ВХ; поява таких перинатальних чинників, як загроза переривання вагітності (р< 0,05), патологічні пологи (р< 0,05) та ураження ЦНС переважно гіпоксичного генезу (р< 0,05); а також поширення раннього штучного та відсутність грудного вигодовування (р< 0,01).

Частота появи чинників, які могли б ненапряму свідчити про напруженість імуні-тету у дітей із ХГДП (інфекційний індекс, наявність повторюваних ГРЗ і хронічного тонзиліту), не має достовірних відмінностей при НР (+) і НР (-) формах патології, що не підтверджує припущення про можливий зв’язок частішого НР інфікування дітей із первинно несприятливим станом імунної системи.

У клінічній картині ХГДП у дітей переважають скарги диспептичного й астено-веге-тативного характеру. Больовий абдоминальний синдром зустрічався в 89,4 % випадків, причому частіше при ХЕГД – 96,1 %. Безбольовий варіант клініки відносно частіше спостерігався у дітей із ВХ порівняно з іншими нозологічними формами, що підтверджує відому на сьогодні тенденцію до безсимптомної течії ВХ (Івашкін В.Т., 2001; Кільдіярова Р.Р., 2007). При прогресуванні ХГДП достовірно зменшувалась здібність дітей до словесного опису характеру болю (р<0,01), образність та символічність скарг (р<0,001), вони були бідними і носили малоінформативний характер (р<0,05). Істотно частіше зустрічався спосіб пояснення скарг у вигля-ді конкретизації “хворого органу” або повідомлення діагнозу (р<0,01). Вищезазначені особливості, на нашу думку, пов’язані з наявністю у дітей алекситимії, а скарги дитини можуть бути її індикатором. Больовий абдоминальний синдром при обтяженні патології значно частіше провокувався емоційним чинником (р<0,05), про що свідчить кореляційний аналіз (r=0,27, р<0,05), а харчовий – мав все менший вплив.

Суб’єктивне переживання болю не відповідає тяжкості ХГДП – при прогресуванні патології суб’єктивна оцінка сили болю достовірно знижується, р<0,001. Ця особливість має як біологічне (підвищується поріг сприйняття болю при тривалій больовій імпульсації) так і психологічне (пов’язане з відносно меншим виявом сенситивності та емотивності у дітей із деструктивними формами) пояснення. При НР (+) формах ХГДП біль в животі мав характер розлитого, нелокалізованого та нападоподібного (r=0,22, p<0,05).

Скарги диспептичного характеру були більш вираженими у дітей із ХГД і ХЕГД, але діти із ВХ частіше відчували нудоту, блювоту та гикавку. Діти із ХГД (р<0,05) іс-тот-но частіше мали знижений апетит, а діти із ВХ – підвищений (р<0,05). Зв’язок диспептичних скарг з емоційним станом дитини значимо виразнішим був у дітей із де-структивними формами патології – при ХГД нудота частіше виникала після їжі (р<0,01), а у дітей із ХЕГД і ВХ– після емоційного навантаження – відповідно (р<0,01) та (р<0,001).

Астено-вегетативний синдром істотно більше був виражений у дітей із ХГДП порівняно з умовно здоровими (р<0,01). При прогресуванні ХГДП вираженість астенічних скарг значно знижується (р<0,001), а скарг невротичного характеру – достовірно збільшується (р<0,001). У дітей із ХГД виявлено переважання астенічних скарг – млявість (р<0,001), стомлюваність (р<0,001), запаморочення (р<0,001), а у дітей із ВХ – скарг невротичного характеру – дратівливість (р<0,01), зниження настрою (р<0,001), конфліктність (р<0,001), агресивність (р<0,001), плаксивість (р<0,001). Зниження уваги й пам’яті достовірно частіше зустрічалося у дітей із ХГДП, ніж у дітей контрольної групи – 55,3 % (р<0,001), що вказує на виснажливість у них нервових процесів. Також у дітей із ХГДП достовірно частіше, порівняно із здоровими дітьми, зустрічалися розлади сну, що є одним із проявів ПСР і невротизації особи. Найбільш часто у них реєструвалися переривистий сон і тривале засипання (р<0,001), рідше – вони скаржилися на кошмарні сни, підвищену сонливість вдень і раннє пробудження (р<0,05). Частота порушень сну вагомо збільшувалася при прогресуванні патології (р<0,05).

Серед моторних порушень при всіх формах ХГДП ДГР зустрічався частіше, ніж ГЕР. У дітей з ВХ достовірно частіше реєструвалися виражені форми порушень – II ступінь ГЕР (р<0,001) і III ступінь ДГР (р<0,05).

Оцінка секреторної функції шлунку дозволила вияснити, що по мірі обтяження форми ХГДП кислотоутворююча функція збільшується (r=0,31, р<0,001), а олужнюю-ча – зменшується (r=0,25, р<0,01), що співпадає з даними інших дослідників (Бєлоусов Ю.В., 2007; Павленко Н.В., 2007). Нормоацидний стан у дітей із запально-деструк-тивними змінами в ГДЗ і компенсована олужнююча функція при ВХ взагалі не спостерігалися.

Аналіз індивідуально-типологічних властивостей показав, що у дітей із ХГДП істотно вища порівняно з здоровими дітьми та досягає рівня акцентованих рис сенситивність, емотивність і тривожність (р<0,001), а значно нижча – інтроверсія (р<0,001), що характеризує хворих дітей як чутливих стосовно позасередовищних чинників, ранимих, недовірливих, нерішучих, з мінливим настроєм, низькою інтра-психічною активністю, недостатнім саморозумінням. Профіль особистості дітей із ВХ вагомо відрізняється від такого при ХГД і ХЕГД за рахунок акцентованої агресивності (р<0,05) і значущо більш вираженої спонтанності (р<0,01), що нарівні з високими (хоча і менш вираженими, ніж при ХГД і ХЕГД) рисами сенситивності, емотивності й тривожності, є яскравим свідченням наявного у цих дітей ВОК.

ВОК у дітей із ХГДП зустрічався в 77,1±4,0% випадків, що у двічі вище, ніж в контрольній групі – 36,7±6,9%, р<0,05. Переважаючий тип конфлікту – за шкалою тривожності-агресивності (р<0,001), в його основі лежить незбалансованість бажань і можливостей – прагнення тривожних, ранимих, надчутливих і психологічно залежних від сильнішої особи дітей до самоствердження, лідерства та незалежності призводить до формування перманентного психологічного дискомфорту та значної емоційної напруги. ВОК при ХГД і ХЕГД практично однаково поширений та зустрі-чається більше, ніж у кожної другої дитини (62,4% і 63,4%). При ВХ він реєструється у кожної дитини, причому в 30,4% випадків – одразу два типи.

Акцентованим і дезадаптуючим стилем міжособової поведінки дітей із ХГДП є конформність, компромісність і залежність (р<0,01). У дітей із ВХ разом із значним поширенням цих характеристик, відзначається підвищена неконформність і лідерст-во, які, по суті, є протилежними тенденціями і являються проявом ВОК.

При дослідженні рівня алекситимії виявлено, що дітей із ХГДП в цілому характеризує істотно більше виражена алекситимія, ніж у здорових дітей (у останніх вона практично відсутня – 4,1 %), р<0,01. Її середній рівень у хворих дітей дорівнює 65,4±12,4, що відповідає зоні ризику розвитку алекситимії і достовірно вище, ніж у контрольній групі – 58,3±10,1, р<0,001. Середній бал алекситимії у здорових дітей свідчить про відсутність у них даної риси. При прогресуванні ХГДП значно збільшується рівень середнього балу алекситимії (64,5±15,3 – при ХГД, 69,1±14,2 – при ХЕГД і 73,2±13,9 – при ВХ) і її поширеність (при ХГД – 8,6±3,6%, при ХЕГД – 31,7±7,2%, а при ВХ – у кожного другого пацієнта – 56,0±9,9%).

Показники особової і ситуативної тривожності при всіх нозологічних формах ХГДП були достовірно вищими, ніж у здорових дітей, р<0,001. Високий рівень ситуативної тривожності реєструвався у кожної четвертої дитини з ХГДП, а особової – у кожної третьої. При розвитку деструкції в ГДЗ у дітей зростав середній показник як ситуативної (р<0,05) так і особової тривожності, але останній мав більш виражену тенденцію (р<0,01). Число дітей із високим рівнем особової тривожності прогресивно збільшувалося при обтяженні ХГДП: 28,6±6,0% – при ХГД, 46,3±13,4% – при ХЕГД і 52,2±10,4% – при ВХ. Відповідно число дітей із низьким рівнем – прогресивно зменшувалося, причому при ВХ він взагалі не зустрічався.

Статистично вагомими відмінностями дітей усіх клінічних форм ХГДП від здорових за типами агресії та ворожості є: агресія аутодеструктивної спрямованості (р<0,001), відчуття образи (р<0,01) і низький негативізм (р<0,01). Перевищення норми у хворих дітей виявлено також і за реакціями фізичної та вербальної агресії. При деструктивних формах ХГДП інтенсивність агресивних реакцій у дітей знижується (фізичної, р<0,05; вербальної, р<0,001; непрямої агресії, р<0,001), а ворожих (образа, р<0,01; підозрілість, р<0,05) і аутодеструктивних (р<0,001) – значно збільшується.

Середній показник рівня депресії у дітей із ХГДП у жодній із підгруп не досягав критичного значення – 19-20 балів (13,42±5,82), але був достовірно вищий (р<0,001), ніж в контрольній групі. Суттєвих відмінностей при порівнянні середніх значень у дітей із різними формами ХГДП не знайдено. Наростання рівня депресії при прогре-суванні патології не виявлено. Так, у дітей із ХГД і ВХ він має практично однакове значення (14,0±5,0 і 14,5±6,6 відповідно) та істотніше відрізняється від контрольної групи (р<0,001), ніж у дітей із ХЕГД (11,8±6,3, р<0,01).

Таким чином, аналіз психологічного профілю дітей із ХГДП, дозволив виявити психологічні особливості, що в цілому характеризують дітей із ХГДП й істотно відрізняють їх від здорових дітей, і властиві кожній нозологічній формі ХГДП, а в деяких випадках є для них специфічними. Перші свідчать на користь їх впливу на виникнення ХГДП, а показники, які якісно або кількісно відрізняють кожну з підгруп (особливо дітей із ВХ), сприяють розвитку важких форм ХГДП. Так виражена суперечність індивідуально-типологічних властивостей, наявність ВОК, низька інтра-психічна активність є чинниками, що впливають на розвиток ВХ. Рівень алексити-мії, особової тривожності, відчуття провини, образи і підозрілості значно збільшується по мірі наростання тяжкості соматичного захворювання, що свідчить про те, що вони є детермінантами, які обумовлюють розвиток деструктивних форм ХГДП.

Важливу інформацію щодо проблеми первинності або вторинності виявлених психологічних особливостей дітей із ХГДП одержано при порівняльному аналізі психологічних профілів дітей із ВХ у стані рецидиву та клініко-ендоскопічної ремісії захворювання (середній термін ремісії – 13,2±2,6 місяців). Результати переконують, що більшість показників психологічного профілю не змінюються у фазі ремісії. Активніше за інші показники знижується рівень ситуативної тривожності й депресії (хоча достовірності відмінностей не знайдено – р=0,085), що може характеризувати їх як більш реактивні (тобто пов’язані з реакцією психіки на важку клінічну картину соматичного захворювання). Стабільність індивідуально-типологічних властивостей, і відповідно ВОК і соціально-типологічних тенденцій, особової тривожності, алекситимії, показників агресії ще раз свідчать на користь того, що вони є предикторами розвитку важких форм ХГДП.

Проблема природи депресії вимагає подальшого дослідження, оскільки її рівень має виражену тенденцію до зниження під час ремісії ВХ, що могло б свідчити на користь гіпотези про її вторинність, але не наростає при обтяженні картини ХГДП, що не узгоджується з цією гіпотезою. Дані про динаміку ситуативної тривожності свідчать на користь її реактивного походження.

Кореляційний аналіз виявив сильний кореляційний зв’язок між ВОК і формуванням ХГДП (r=0,71, р<0,01) і слабкий – між окремими індивідуально-типологічними властивостями та її розвитком. Цей факт дозволяє відзначити, що сама по собі надмірна або недостатня вираженість окремих рис характеру дитини не призводить до розвитку ХГДП, а формування глибинного ВОК може бути вагомим психологічним чинником її розвитку та прогресування. Системна оцінка особистості хворого, а не виділення окремих типологічних властивостей, вирішує питання про очевидну суперечність відомих до сьогодні даних про особливості особистості хворих із ВХ.

Одним із завдань роботи було визначення можливих відмінностей психологічних характеристик у дітей з НР(+) і НР(-) варіантами ХГДП. Порів-няль-ний аналіз психологіч-них особливостей дітей із урахуванням наявності або відсутності у них НР показав, що істотних відмінностей індивідуально-типоло-гіч--них властивостей, рівня тривожності, депресії, алекситимії, більшості пара-мет-рів агресії не знайдено. Виявлено лише достовірно вищу вираженість ворожих реакцій (підозрілості й образи) у НР(+) дітей. Звідси стає очевидним, що психо-логічні чинники мають однаково важливий вплив на розвиток як НР(+) так і НР(ХГДП. Це спростовує існуючу сьогодні гіпотезу про наявність двох альтер-на-тивних шляхів патогенезу ВХ: для одного – істотним чинником є НР, тоді як інший відображає значну перевагу психосоматичних детермінант (Шабанова Г.Ж., 2000).

При оцінці ролі мікросоціальних чинників, ми дотримувалися їх поділу на внутрішньосімейні та позасімейні. Перші в дослідницьких цілях було поділено на психотравмуючі ситуації, перманентно існуючі в сім’ї, та гострі психотравми сімейного генезу. Аналіз внутрішньосімейних мікросоціальних чинників у дітей із ХГДП дозволив зробити висновок, що роль хронічних психотравмуючих ситуацій сімейного характеру у формуванні ХГДП більш вагома, ніж гострих психотравм.

Із хронічних внутрішньосімейних мікросоціальних чинників найбільше значення у формуванні ХГДП мали: патологічні типи ставлення батьків до дитини – “відторгнення” (р<0,001), “маленька невдаха” (р<0,001), “авторитарна гіперсоціалі-зація” (р<0,001), які перешкоджають гармонійному розвитку індивідуальності дитини, загострюють ВОК, роблять його уразливим до дії емоційних стресів; напружено-конфліктні відносини між подружжям (р<0,001), у чому переконують ті факти, що матері дітей із ХГДП в 2,5 рази частіше, ніж матері здорових, висловлювали незадоволення шлюбом (р<0,001), а 44,7% хворих дітей знаходилися в стані постій-ної тривоги за розпад сім’ї (розлучення батьків) (р<0,001); ранні дисгармонійні стосунки матері і дитини, що беруть початок під час вагітності і в неонатальному періоді, про що свідчать небажаність вагітності для матері (р<0,001), розчарування очікуваною статтю та зовнішністю дитини (р<0,05); дисгармонійні стосунки дитини з батьками (р<0,001); незадовільні матеріально-побутові умови, які спостерігаються в 2,7 рази частіше, ніж в контрольній групі (р<0,001), і є причиною сімейних конфліктів і низької самооцінки дитини; зловживання батьків алкоголем (р<0,001); конкурентні й конфліктні стосунки із сібсами (р<0,01); неповна біосоціальна структура сім’ї (р<0,05); значна різниця у віці між дітьми й батьками (р<0,05), що може бути причиною сімейних конфліктів і виявляється у невідповідності поведінки дитини стереотипам, прийнятим батьками, оскільки вони формувалися в різних соціальних умовах, і, в свою чергу, призводить до порушення соціальної адаптації та посилення ВОК у дітей (Кушнір С.М., 2004).

При прогресуванні ХГДП збільшувалася частка таких хронічних внутрішньосімейних чинників як дисгармонійні стосунки між батьками (р<0,001); патологічні типи батьківського ставлення до дитини – “відторгнення”, “маленька невдаха”, “симбіоз” (р<0,01); дисгармонійний стан матері під час вагітності (р<0,05); порушені відносини в системі “мати-дитина” на ранніх етапах розвитку (р<0,05); неповна сім’я (р<0,05); зловживання батьків алкоголем (р<0,05), що свідчить про їх вплив на формування важких деструктивних форм ХГДП.

Кількість гострих психотравм сімейного генезу не мала істотних відмінностей в групі дітей із ХГДП і умовно здорових, за винятком фактору розлуки з матір’ю (р<0,05). Жодна з них не мала й достовірних кореляційних зв’язків із розвитком ХГДП. Більше того, деякі із сімейних психотравм (смерть батьків, поява молодшої дитини в сім’ї, повідомлення про важку хворобу близьких) більше кількісно представлені в контрольній групі. На нашу думку, це дозволяє зробити висновок, що в розвитку ХГДП важливою є не кількість психотравм, що впливають на дитину, а їх тривалість та недостатні адаптивні можливості психіки дітей із ХГДП.

Крім порушених внутрішньосімейних відносин, діти із ХГДП мають і дисгармонійні позасімейні відносини, про що свідчать тривала й важка адаптація їх в колективі однолітків в дитячому садку та школі (р<0,001), конфліктно-ворожі відносини з однокласниками (р<0,001) й викладачами (р<0,01), роль “козла відпущення” в дитячому колективі (об’єкт насмішок, знущань та ігнорувань) (р<0,001). Також вони відчувають страх невідповідності