МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М. ГОРЬКОГО
НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ’Ї

РУБАН КАТЕРИНА СЕРГІЇВНА

УДК 618.11.111:616.43

КОРЕКЦІЯ РЕПРОДУКТИВНИХ ПОРУШЕНЬ
У ЖІНОК З СИНДРОМОМ ПОЛІКІСТОЗНИХ ЯЄЧНИКІВ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2008

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: | доктор медичних наук, професор

СІМРОК Василь Васильович,

завідувач кафедри акушерства, гінекології та дерматовенерології

Луганського державного медичного університету МОЗ України

Офіційні опоненти: | доктор медичних наук, професор

КВАШЕНКО ВАЛЕНТИНА ПАВЛІВНА,

професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО

Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України

доктор медичних наук, профессор

ВОВК ІРАЇДА БОРИСІВНА,

завідуюча відділенням планування сім’ї, Державна установа “

Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”

Захист дисертації відбудеться “12”_березня_ 2008 року о14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім’ї Донецького національного медичного університету

ім. М. Горького МОЗ України (83114, м. Донецьк, просп. Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України

(83003, м. Донецьк, просп. Ілліча, 16)

Автореферат розіслано “___”___________ 2008 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, доцент | О.М. Долгошапко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) є найчастішою ендокринопатією у жінок репродуктивного віку як в Україні, так і за кордоном і становить гетерогенну групу порушень із широкою клінічною і біохімічною варіабельністю. За даними В.П.  Смєтнік (2005), І.Б. Вовк (2006), B. Roldan (2004), G. Jones (2007), частота СПКЯ в популяції складає від 4 до 15 % і зустрічається однаково часто в різних етнічних групах: в Україні – від 0,6 до 11 %, у країнах ближнього зарубіжжя – 1,8 - 11%, в Європі – 15 - 20%, в США – 6-10% .

Незважаючи на чисельні дослідження, присвячені різноманітним аспектам проблеми, одностайності щодо патогенезу цієї патології на сьогодні немає. Залишаються дискусійними питання щодо виявлення механізму формування хронічної ановуляції і гіперандрогенії як основних проявів СПКЯ та методів їх корекції. Найменш вивченими питаннями патогенезу є роль стресу, опіоїдної системи і гіпоксії в розвитку СПКЯ.

Вважається, що порушення утворення й виділення нейротрансмітерів внаслідок інфекції, інтоксикації, емоційного, психічного стресу, вагітності порушує ритм виділення лютеїнізуючого гормону, наслідком чого є ановуляторна дисфункція яєчників з порушенням процесу фолікулогенезу (Н.Л. Шимановський, 2000, D.H. Abbott, D.A. Dumesic, 2002). Взагалі діяльність опіоїдної системи пов'язують з ретикулярною формацією стовбуру мозку, яка, у свою чергу, не тільки чинить активуючу дію на гіпоталамус, а й, можливо, сама бере безпосередню участь у регуляції фізіологічної активності периферичних ендокринних залоз (М.З. Меєрсон, М.Г. Пшенікова, 1998, S. Franks, 2002).

Значну роль в патогенезі розвитку СПКЯ відводять гіпоксії (О.О. Літвак, 2002). Однак практично відсутні дослідження щодо вивчення стану церебрального і внутрішньояєчникового кровотоку та його зв’язків з параметрами ендокринного гомеостазу і психоемоційного статусу.

Більшість пацієнток репродуктивного віку з СПКЯ страждають на безпліддя, частота якого складає 35-74 % (В.П. Квашенко, 2004; І.Б. Манухін та ін., 2002; В.І. Грищенко, Н.І. Козуб, 2000). Порушення менструального циклу, ановуляція, безпліддя, гірсутизм різного ступеня, ожиріння й двобічне збільшення яєчників значно впливають на якість життя пацієнток з СПКЯ.

Таким чином, актуальним завданням гінекології є вивчення ролі стресу, опіоїдної системи і гіпоксії у розвитку порушень гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи при СПКЯ, розробка патогенетично обґрунтованих схем їх корекції з включенням препаратів, які покращують функціонування гіпоталамічних структур шляхом нормалізації церебрального метаболізму і кровотоку.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна ро-бо-та виконана відповідно до основного плану науково-дослідних робіт Луган-сь-кого державного медичного університету і є фрагментом теми “Репродуктивне здоров’я жінок регіону” (№ держреєстрації 0100U001927). Автор самос-тій-но виконувала фраг--менти теми щодо розробки патогенетично обґрунто-ва-ного консервативного лікування хворих на СПКЯ з ма-тематичною обробкою отриманих даних та оцінкою віддалених його ре-зуль-татів.

Мета дослідження - підвищення ефективності відновлення репродуктивного здоров’я жінок із синдромом полікістозних яєчників шляхом розробки патогенетично обґрунтованої комплексної схеми лікування гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової дисфункції з включенням коректора церебрального метаболізму і кровотоку.

Завдання дослідження:

1. Провести ретроспективний клініко-статистичний аналіз особливостей репродуктивного здоров’я жінок із СПКЯ та ефективності традиційних методів лікування цієї патології.

2. Вивчити клінічні особливості, ехоструктуру яєчників, церебральний та внутрішньояєчниковий кровоток, психоемоційний статус при СПКЯ.

3. Оцінити гормональний гомеостаз і стан опіоїдної системи при СПКЯ.

4. Встановити зв’язки між показниками гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи, психоемоційного статусу, характером церебрального і внутрішньояєчникового кровотоку при СПКЯ.

5. Розробити і впровадити в клінічну практику патогенетично обґрунтований метод корекції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової дисфункції у жінок із СПКЯ та оцінити його ефективність.

Об’єкт дослідження – порушення в гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковій системі у жінок із СПКЯ.

Предмет дослідження – репродуктивне здоров’я, клінічні прояви, психоемоційний стан, гормональний гомеостаз, опіоїдна система, церебральний і внутрішньояєчниковий кровоток, ехоструктура яєчників до і після корекції порушень в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники при СПКЯ.

Методи дослідження: клініко-анамнестичні, лабораторні (імуноферментні, бактеріологічні, метод полімеразної ланцюгової реакцїї), інструментальні (ультразвукове дослідження, триплексне сканування з використанням кольорового, енергетичного допплерівського картування і допплерометрії церебрального і внутрішньояєчникового кровотоку), метод психологічного тестування, статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. У дисертаційній роботі подається нове рішення актуальної задачі сучасної гінекології – відновлення репродуктивного здоров’я жінок із синдромом полікістозних яєчників. Доповнені дані про психоемоційний стан жінок із СПКЯ. На підставі проведення триплексного сканування з використанням кольорового, енергетичного допплерівського картування й допплерометрії вперше встановлений характер порушень церебрального і внутрішньояєчникового кровотоку у пацієнток із СПКЯ. На підставі вивчення рівня в-ендорфіну в сироватці периферичної крові вперше показане напруження в опіоїдній системі при СПКЯ. Вперше встановлені зв’язки між показниками гормонального статусу, церебрального і внутрішньояєчникового кровотоку, ехоструктурою яєчників, рівнем в-ендорфіну і психоемоційної напруги при СПКЯ, на підставі яких удосконалена схема патогенезу СПКЯ. Патогенетично обґрунтована й розроблена комплексна схема корекції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової дисфункції при СПКЯ. Вперше оцінена ефективність відновлення репродуктивного здоров’я у пацієнток із СПКЯ в результаті застосування розробленої схеми корекції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової дисфункції.

Практичне значення отриманих результатів.

Розроблена для практичної охорони здоров'я науково обґрунтована комплексна схема лікування гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової дисфункції при СПКЯ з включенням Інстенону, який є коректором церебрального метаболізму і кровотоку (Патент на корисну модель 11876 МПК (2006) А61К 35/14 А61К 31/00), дозволила підвищити ефективність лікування порушень репродуктивного здоров'я вдвічі порівняно з класичним лікуванням.

Розроблена методика впроваджена в лікувальну практику жіночих консультацій, гінекологічних відділень, центрів відновлення репродуктивного здоров’я м. Луганська й Луганскої області.

Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються на кафедрі акушерства, гінекології та дерматовенерології Луганського державного медичного університету МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно здійснений патентний пошук, зроблений огляд су-час-ної літератури. Проведений ретроспективний ана----ліз 8124 історій хвороб, серед яких 170 історій хвороб пацієнток із СПКЯ; зроблений аналіз ефек--тив-ності різних схем лікування; самостійно проведений відбір пацієнток із СПКЯ та жінок, які склали контрольну групу; роз--роблена схема й запропоновані методи й методики обстеження тематичних хво-рих; особисто вивчені по-казники стре-сового тесту, вира-же-ності зниженого настрою і наявності депресії у обстежених хворих. Автором також взята участь у про--ве-ден-ні лаборатор-них (вив-ченні рівня ста-те-вих і гонадотропних гормонів, в-ен-дор-фіну, кортикотропіну) та інструментальних (ультра-со-нографічного обс-те-жен-ня органів малого тазу, допплерометрії судин головного мозку та яєчників) досліджень. Самостійно удосконалена схема патогенезу СПКЯ і розроблений спосіб лікування цих пацієнток. Вико-нане диспансерне спостереження за паці-єнт-ками з оцінкою ефек-тивності лікування. Самостійно описані результати досліджень, проведена статистична обробка от-ри--ма-них результатів, аналіз і узагальнення всіх отриманих даних досліджень, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи поетапно доповідалися на науково-практичних конференціях та конгресах: Конгресі педіатрів України (Київ, 2003), ІІ Українському конгресі фахівців з ульт-ра-звукової діагностики (Київ, 2004), І Євроазіатському конгресі “The events of the year in gynecology and obstetrics” (Санкт-Петербург, 2004), пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України (Львів, 2005), І Міжнародному конгресі з репродуктивної медицини (Москва, 2006), ХІІ з’їзді Асоціації акушерів-гінекологів України з міжнародною участю (Донецьк, 2006), науково-практичній конференції молодих вчених “ Actual problems of fundamental and clinical medicine” (Луганськ, 2007).

Обговорення матеріалів роботи відбулося на сумісному засіданні ка-федри акушерства, гінекології з курсом дерматовенерології та кафедри акушерства, гі-не-ко-логії та перинатології Луганського державного медичного університету й Луганського пологового будинку (Луганськ, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 наукових робіт, з них 9 ста-тей в медичних журналах, затверджених як фахові ВАК України, 5 тез та 1 декла-ра-ційний патент на корисну модель.

Обсяг та структура дисертації. Робота складається зі вступу, сьоми розділів власних досліджень, висновків і практичних рекомендацій, списку вико-ри-с-та-них джерел, який включає 257 найменувань (у тому числі 65 – англійською мовою). Повний обсяг тексту дисертації – 138 сторінок. Робота проілюстрована 34 таблицями і 14 малюнками, які займають 3 повних сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. На І етапі з метою виявлення частоти СПКЯ серед пацієнток гінекологічних стаціонарів м. Луганська, а також для більш детального дослідження особливостей виникнення, перебігу та способів терапії цієї патології нами був проведений ретроспективний аналіз захворюваності на СПКЯ в Луганській області. В процесі цього дослідження нами було встановлено, які методи, ліки або схеми лікуваня застосовувалися у пацієнток із СПКЯ в різних лікувальних закладах м. Луганська, а також які з них були найбільш ефективними.

На ІІ етапі було проведено комплексне обстеження 137 пацієнток віком від 18 до 35 років (середній вік 25,9±2,4 роки), у яких на підставі ретельного клініко-лабораторного й інстру-мен-таль-ного обстеження був виявлений СПКЯ. До конт-роль-ної групи ввійшли 30 соматично здорових пацієнток тієї ж вікової групи (серед-ній вік 26,02±2,8 роки) з двофазним менструаль-ним циклом без ендокрин-ної патології.

Для вивчення ефективності Інстенону в комплексі консервативної терапії СПКЯ всі обстежені нами пацієнтки бу-ли ран-до-мі-зовані методом “випадковоі” вибірки на дві групи – основну (68 жінок) і групу порівняння (69 па-цієн-т-ок). Інстенон призначався додатково до базисної терапії лише хворим основної групи.

Поряд із цим, основна група і група порівняння були розподілені на дві підгрупи (А і Б) залежно від кінцевої мети консер-ва-тивної терапії СПКЯ.

Так, до підгрупи А сумарно ввійшли 76 жінок із СПКЯ, основними кліні-чними симпто-ма-ми у яких були: порушення менструального циклу, акне, гірсутизм. У зв’язку із цим вони отримували Ярину, Жанін або Діане-35 про-тягом 6 місяців за контрацептивною схемою, Андрокур по 50-100 мг з 1-го по 5-й день менст-руального циклу, Прогестерон 10 мг через день протягом 6-8 днів з метою стимуляції менструації після затримки, Мулімен по 10 крапель тричі о 15.00-16.00 год., крім днів менструації. Крім того, пацієнтки підгрупи А основної групи додатково отримували Інстенон по 1 табл. тричі на день.

До підгрупи Б увійшла 61 жінка із СПКЯ, основною скаргою яких була відсутність вагітностей, тому вони отримували терапію, спрямовану на стимуляцію овуляції та вагітність (1-й етап - Ярина, Жанін або Діане-35 за контрацептивною схемою 3 місяці, Мулімен по 10 крапель тричі на день о 15.00-16.00 год., крім днів менструацій; якщо вагітність не наставала, то прово-дили 2-й етап – стимуляцію овуляції з використанням Оваріуму композитума на 5, 10, 14-й дні менструального циклу і Клостильбегіду по 50 мг з 5-го по 9-й дні менструального циклу). Крім того, пацієнтки підгрупи Б основної групи додатково отримували Інстенон по 1 таб. тричі на добу 3 місяці поспіль, а якщо вагітність не наставала, то продовжували його прийом у тій же дозі ще 3 місяці.

Усі пацієнтки підлягали детальному загальноприйнятому клініко-ла-бо---раторному обстеженню в гінекології відповідно до наказу МОЗ України №620 від 10.05.2007. При об’єк--тивному обстеженні особлива увага приділялася наявності ознак ен-до-крин-но-обмінних розладів (ступінь і тип ожиріння, стрії, ні-гро-їдний акантоз, акне, гірсутизм). Вираженість гірсутизму (гір-сут-не число) виз-на-чали за чотирьохбальною гормональною шкалою Фер-рі-мана-Галвея (D. Ferriman, Gallwey, 1961) щодо локалізації волосся у 9 зонах; нігроїдний акантоз визначали як шершаві гіперпігмен-то-вані ділянки шкіри у місцях складок. Для оцінки психоемоційного стану пацієнток із СПКЯ застосовували стандартні методики, рекомендовані ВООЗ для таких досліджень, з оцінкою рівня стресу за шкалою Рідера і адаптований варіант кольорового тесту Люшера; поряд із цим також використовували шкалу для дослідження зниженого наст-рою і субдепресії за В. Зунгом і адаптовану Т.Н. Балашовою (1996).

Для вивчення гормонального профілю сироватки периферичної кро-ві визначали рівень гонадотропних гормонів (лютеїнізуючого - ЛГ, фол-і-кулостимулюючого - ФСГ, пролактину - ПрЛ), сте-роїд-них гормонів (тес-тос-терону - Т, естрадіолу - Е2, дегідроепіандростендіолу сульфату – ДГЕА-с, прогестерону – ПГ, кортизолу - К) за допомогою стан-дарт-них комерційних набо-рів BRG diagnostics (Німеччина) для імунофер-мент-ного дослідження з використанням аппарату фотометр Statfax 303+ (діапа-зон хвиль 340-700 нм); рі-вень АКТГ вивчали за допомогою тест-системи AKTH Elisa (№1605) США з використанням апарату фотометр MSR-1000 (№1006, фірма Syntron, діа-па-зон хвиль 405-650 нм); нейропептиду (в_ендорфіну) – за допомогою тест-системи Peninsula, S-1134 (EIAH-8616), Великобританія. Дослідження прове-де-ні в лабораторії ендокринології інституту ПАГ АМН України. За норму лабораторних показників були взяті дані, отримані при обстежені 30 здорових пацієнток контрольної групи.

Обстеження на наявність урогенітальних інфекцій (хламідійної, гер---пес-вірусної, цитомегаловірусної, уреаплазмозу, мікоплазмозу, трихо-мо-ніазу, токсоплазмозу) проводили з використанням імуноферментного ана-лізу і полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) за допомогою тест-систем ЗАОТ “Вектор-Бест” (Росія), “Еквіпар” (Італія) з використанням апарату фотометр “Statfax 303+” (США) (діапазон хвиль 340-700 нм).

УЗД органів малого тазу проводили всім пацієнткам на апараті TECHNOS (ESAOTE) (Японія) трансвагінальним і трансаб-до-мінальним кон-век-сним датчиком 5 і 7 МГц відповідно. Дослідження проводилися на 5-7 дні менструального циклу і в динаміці цик-лу. Відповідно до ре-золюції з критеріїв діагностики СПКЯ (Рот-тер-дам, Нідерланди, 2003), УЗ-ознаками полікістозних яєчників за умови використання транс-ва-гі-наль-ного датчика були: наявність в кожному яєчнику понад 12 фолі-ку-лів розмірами 2-9 мм і/або збільшення розміру яєчника понад 10 см3. Також проводили кольорову допплерографію динаміки яєч-никового кровотоку, оці-нювали максимальну швидкість кровотоку (МШК), пульсаційний індекс (ПІ) та індекс резистентності (ІР).

Для дослідження динаміки кровотоку судин головного мозку викорис-товували транскраніальне триплексне сканування з використанням кольо-ро-вого, енергетичного допплерівського картування і допплерометрії 2 МГц датчиком з фазованою решіткою транстемпоральним доступом на апараті Еasoate (Technos-MP) (Японія). Визначали такі показники: пікову систолічну швидкість кровотоку (Vps – peak systolic velocity); максимальну кінцеву діастолічну швидкість кровотоку (Ved – end diastolic velocity), а також індекс периферичного опіру (Pourcelot, RI – resistive index) як співвідношення різності пікової систолі-чної та макси-маль-ної кінцевої діастолічної швид-костей кровотоку до його пі-кової сис-толі-чної швидкості. Для оцінки обґрун-тованості й вірогідності результатів проводили статистичну обробку даних з використанням комп’ютерних програм Microsoft Excel, Statistika і SPSS.

Основні результати дослідження. На першому етапі дослідження нами було проведено ретроспективний аналіз особливостей репродуктивного здоров’я жінок із СПКЯ та ефективності традиційних методів лікування цієї патології. Взагалі було проаналізовано 8124 історій хвороб за період 1998-2002 роки, з них із діагнозом СПКЯ було відібрано 170 історій хвороб, що склало 2,09 % від загальної кількості гінекологічної патології в м. Луганську. При оцінці репродуктивної функції пацієнток із СПКЯ було виявлено в 78,8±4,6 % (134 жінки) випадків порушення менструального циклу, на безпліддя страждали 120 (70,5±4,8 %) жінок.

Для оцінки ефективності терапії, що проводилась, враховували ремісію суб’єктивних і об’єктивних симптомів хвороби: настання вагітності, відновлення менструальної функції, зменшення/зникнення проявів гіперандрогенії, а також зміни стану яєчників у процесі лікування.

Ефективним ми вважали лікування, у результаті якого нормалізувалися всі оцінювані показники, відновлювалася менструальна і репродуктивна функція. При відсутності позитивного ефекту від проведеної терапії за всіма параметрами лікування було оцінене неефективним. На підставі проведеного дослідження ми встановили, що найефективнішим серед консервативних методів лікування було таке, що передбачало застосування гормональних контрацептивів разом з регуляторами нейромедіаторного обміну, а потім індукцію овуляції. Нами встановлено, що індукція овуляції на першому етапі лікування не дає бажаного ефекту без попередньої терапії, спрямованої на зниження чутливості гіпоталамо-гіпофізарної системи. Не слід також починати з хірургічного лікування, оскільки при цьому результати матимуть дуже низьку ефективність.

На другому етапі було проведено проспективне дослідження пацієнток з СПКЯ. При вивченні анамнезу встановлено, що 27,0±3,8 % (37 пацієнток) раніше мали тяжкий емо-ційний стрес (смерть близької людини, розрив з чоловіком, втрата ро-бо-ти і т.д.), з яким пов’язувалося ви-никнення порушень менст-ру-ального циклу і розвиток хвороби. Крім того, більше половини обстежених пацієнток – 56,2±4,2 % (77 жінок) на момент нашого дослідження мали хронічну емоційну перенапругу, пов’язану зі знач-ним і тривалим фі-зичним навантаженням на роботі, відсутністю доброго мік-роклімату в родині, дисгармонією в сексуальному житті, відсутністю бажаної вагітності тощо. І лише 16,8±3,2 % (23 пацієнтки) не відзначали у себе стресових навантажень або психоемоційного дискомфорту.

Шкідливі звички мали місце у 70,1±3,9 % (96 пацієнток) із СПКЯ; хро-нічний головний біль, головокружіння, порушення сну відмічали 44,5±4,3 % (61 жінка), що в 2,4 рази було частіше порівняно з такими показниками контрольної групи. Щодо особливостей менструальної функції у обстежених хворих, то у них частіше виявлялися випадки більш пізньої менархе (14,3±0,9 років, при показнику в контрольній групі 12,6±0,6 років; р<0,05).

На момент нашого дослідження у всіх 137 пацієнток із СПКЯ менструальний цикл залишався нерегулярним, при цьому серед-ня кількість циклів за останній рік склала 6,3±0,7 (в конт--роль-ній групі – 12,7±0,4; р<0,05). Тривалість менструального циклу у пацієнток із СПКЯ була в 2,03 рази довшою, ніж в контрольній групі (57,4±2,6 і 28,3±2,6 днів відповідно; р<0,05), а затримка менст-руальних кровотеч відмічалася в середньому на 28,6±3,3 днів. Разом із тим їхній харак-тер (наявність больового синдрому, об’єм крововтрати, її тривалість) у хворих на СПКЯ і жінок контрольної групи вірогідно не відрізнялися між собою, як і серед-ній вік початку статевого життя в групі із СПКЯ і контрольній групі (17,2±0,7 років та 17,1±0,8 років відповідно; р<0,05).

Нормальне лібідо у хворих на СПКЯ відмі-ча-лося в 4,7 рази рідше, ніж в контрольній групі (20,6±4,9 % і 96,7±3,3 %; р<0,05). Поряд із цим у кожної п’ятої жінки із СПКЯ була знижена спроможність відчувати оргазм, що пов'язувалося із діспареунією, частота якої у них перевищувала показник конт-рольної групи в 4,5 разів. Щодо секреціі залоз переддвір’я вагіни, то у переважної більшості жінок із СПКЯ (82,4±4,7 %) вона була мізерна, тоді як рясна секреція у цих пацієнток не спостерігалась в жодному з випадків (при показниках в конт-рольній групі 10,0±5,6 % і 13,3±6,3 % відповідно).

Всі обстежені жінки із СПКЯ стра-ждали на безпліддя. При цьому первинне безпліддя мали 53 пацієнтки (77,9±5,1 %) в основній групі і 54 (78,3±5,0 %) в групі порівняння; вторинне безпліддя відмічалося в 22,1±5,1 % і 21,7±5,0 % випадків відповідно. При аналізі перебігу попередніх вагітностей встановлено, що сумарна частота само-вільних абортів у таких пацієнток була в межах 81,8±12,2 %; а пологами вагітність закінчилася лише у 2-х випадках, при цьому відмічалася слабкість пологових сил.

Також відзначимо, що пацієнтки із СПКЯ в 5,4 рази (р<0,01) частіше хворіли на ГРВІ і в 4,5 рази (р<0,01) – на ангіни, ніж жінки конт-рольної групи.

При оцінці антропометричних показників було виявлено гіноїдний тип тілобудови у 90,5±1,2 % (124 пацієнтки). За шкалою кількісної ха-рак-теристики гірсутизму Феррімана-Гал-вея гірсутизм був діагностований у 83,2±1,7хворих із СПКЯ.

Оцінивши рівень стресу за шкалою Рідера у хворих на СПКЯ, ми отримали такі результати: високий рівень стресу мав місце в 30,9±5,6 % випадків (21) в основній групі і в 29,0±5,5 % (20) в групі порівняння (при показнику в контрольній групі 3,3±3,3 % - 1 жінка). У той же час у переважної більшості пацієнток із СПКЯ виявився серед-ній рівень стресу (38 - 55,9±6,1 % в основній групі і 39 - 56,5±6,0 % в групі порівняння). В контрольній групі цей показник склав 6,7±4,6 % (2). Низький рівень стресу виявлений у 9 жінок (13,2±4,1 %) в основній групі та 10 (14,5±4,3 %) в групі порівняння. У контрольній групі цей показник склав 90,0±5,6 % (27) жінок. Щодо аналізу результатів оцінки рівня настрою і субдепресії, то відсутність зниження (1-й ступінь) або незначне зниження настрою (2-й ступінь) були відзначені у 6 (8,8±0,4 %) жінок основної і 5 (7,2±0,33 %) групи порівняння (в контрольній групі 25 - 83,3±4,1%.). Значне зниження настрою (3-й ступінь) спостерігалося у 54 (79,4±3,8 %) і 55 (79,7±3,9 %) пацієнток основної і групи порівняння відповідно (при показнику в контрольній групі 5 жінок – 16,6±0,82 %). Субдепресія і депресія (4-й ступінь) зареєстрована тільки у хворих на СПКЯ і склала 11,8±0,45 % (8) в основній і 13,1±0,48 % (9) – в групі порівняння, тоді як у контрольній групі такі випадки не відзначені.

При проведенні УЗД органів малого тазу виявлено, що об’єм яєчника у пацієнток із СПКЯ склав у середньому 11,35±0,76 см3 в основній і 11,19±0,78 см3 в групі порівняння (при показнику в контрольній групі – 6,15±0,49 см3; р<0,05). Індивідуальний аналіз показав, що об’єм яєчника більший за 10 см3 зареєстрований у 67 % хворих на СПКЯ, тоді як у інших 33 % був менший за 10 см3, але не більший 5 см3. Кількість антральних фолікулів у хворих на СПКЯ переважно перевищувала 12, склавши в основній групі 11,62±1,06 у пра-вому та 12,10±1,04 у лівому яєчниках, і в групі порівняння – 12,12±1,22 і 12,04±0,90 відповідно. У контрольній групі кількість антральних фолікулів не перевищувала 7. Діаметр фолікулів при цьому в середньому по групах дорівнював 6,5±0,3 мм. Розміри матки у пацієнток із СПКЯ і пацієнток контрольної групи не мали статистично значущих розходжень.

При аналізі показників кровотоку в стромальних артеріях яєчників пацієнток із СПКЯ порівняно з контрольною групою була виявлена тенденція до підвищення індексу резистентності (ІР), збільшення швидкості кровотоку (МШК) і зниження пульсаційного індексу (ПІ). Так, у більшості з них упродовж всього менст-руального циклу рееєструвалася висока судинна резистентність, яка не змінювалася на протязі циклу, тоді як в контрольній групі ІР знижувався до моменту овуляції від 0,53±0,01 в ранній фолікуліновій фазі до 0,43±0,01 і знов зростав до 26-28-го дня циклу до 0,51±0,01. При цьому показаник ІР у обстежених пацієнток із СПКЯ в сере-дині циклу залишався вірогідно вищим за показник норми (р<0,05). Показник МШК в раній фолікуліновій фазі у пацієнток із СПКЯ був в 1,4 рази вищий за такий у пацієнток контрольної групи - 10,85±0,5 см/с (р<0,05) (табл. 1).

Таблиця 1

Показники кровотоку в стромальних артеріях яєчників пацієнток обстежених груп

Фаза менструального циклу | Показники кровотоку | Групи

Основна, n=68Порівняння, n=69 | Контроль, n=30

М+m | М+m | М+m

Фолікулінова фаза | МШК,

см/с | 15,47±0,97* | 15,30±0,94* | 10,85±0,5

ПІ | 0,98±0,02* | 0,97±0,01* | 1,43±0,01

ІР | 0,62±0,02* | 0,62±0,01* | 0,53±0,01

Овуляція | МШК,

см/с | 15,50±0,82* | 15,23±1,09* | 12,91±0,37

ПІ | 0,97±0,02* | 0,98±0,02* | 1,07±0,03

ІР | 0,62±0,02* | 0,62±0,02* | 0,43±0,01

Лютеїнова фаза | МШК,

см/с | 15,57±0,86* | 15,18±1,15* | 7,76±0,52

ПІ | 0,99±0,02* | 0,99±0,02* | 1,44±0,01

ІР | 0,62±0,02* | 0,61±0,02* | 0,51±0,01

Примітка. * – р<0,05 – по відношенню до контрольної групи різниця достовірна.

Вивчення показників кровотоку в судинах головного мозку було здійснено лише у 107 пацієнток із СПКЯ і у 19 жінок контрольної групи ( у інших жінок з цих груп це обстеження було неможливим через високу ехогенну щільність скроневої кістки). При цьому встановлено, що показник Vps у жінок із СПКЯ склав в середньому 0,99±0,03 см/с (при показнику в контрольній групі 0,90±0,03 см/с; р<0,05); а Ved - 0,34±0,02 см/с (в контрольній групі – 0,41±0,02 см/с; р<0,05). Поряд із цим відмічена чітко виражена тенденція до підвищення індексу периферичного опору в групах із СПКЯ до 0,60±0,03 (при показнику в контрольній групі 0,54±0,01; р<0,05), що може свідчити про підвищений тонус судин головного мозку.

Рівень ЛГ у пацієнток із СПКЯ перевищував показник контрольної групи в середньому вдвічі (р<0,05). Кон-цент-рація ФСГ також мала тенденцію до підвищення, у зв’язку з чим коеф-іцієнт ЛГ/ФСГ перевищував аналогічний показник контрольної групи в 1,5 рази (р<0,05). Поряд із цим у більшості жінок із СПКЯ рівень Е2 в сироватці периферичної крові не виходив за нижню межу норми, а вміст прогестерону на 21-й день менструального циклу в 3,0 рази був нижчий за показник контрольної групи (р<0,05).

У всіх па-цієн-ток із СПКЯ була виявлена гіперанд-ро--генія, при цьому рівень тестосте-ро-ну вірогідно перевищував по-ка-зник конт-рольної групи (р<0,05).

Враховуючи, що екскреція ДГЕА-с і корти-золу не виходили за верхню межу норми, наднирковий генез гіперанд-ро-генії був виключений.

Рівень АКТГ у групі пацієнток із СПКЯ не перевищував фізіологічну норму, однак був у 1,2 рази вищий, ніж у здорових жінок (р<0,05) (табл. 2).

Рівень в-ендорфіну в плазмі крові у пацієнток із СПКЯ до лікування був вірогідно підвищений в 2,4 рази та складав в основній групі у середньому 1,23±0,09 нг/мл і в групі порівняння - 1,24±0,10 нг/мл (при показнику в контрольній групі 0,51±0,05 нг/мл) (р<0,05).

Математична обробка дозволила виявити вірогідно зна-чущі кореляційні зв’язки. Так, підвищення рівня тестостерону корелювало (r=0,71, p<0,05) з рівнем психоемоційної напруги, з кількістю антральних фолікулів (r=-0,53, p<0,05) і максимальною швидкістю кровотоку в стромальних артеріях яєчників (r=-0,53, p<0,05). Концентрація в-ендорфіну в сироватці крові залежала від рівня адренокортикотропного (r=-0,51, p<0,05), лютеїнізуючого (r=-0,51, p<0,05) і фолікулостимулюючого (r=-0,62, p<0,05) гормонів, естрадіолу (r=-0,46, p<0,05), кількості антральних фолікулів (r=-0,52, p<0,05), кінцевої діастолічної швидкості кровотоку (r=0,58, p<0,05), індексу резистентності (r=0,66, p<0,05), пульсаційного індексу (r=-0,49, p<0,05) внутрішньояєчникового кровотоку.

Додаткове включення Інстенону до комплексу консервативної те-ра-пії СПКЯ привело до чітко вираженої тен-ден-ції до нормалізації рівня вивчених статевих і гонадотропних гормонів у си-роватці кро-ві вже на 3-му місяці від початку лікування. Це характе-ри-зувалося чіт-ко вираженою тенден-цією до зниження рівня ЛГ, ФСГ і співвідношення ЛГ/ФСГ. У той же час вміст Е2 в сироватці крові до за-вершення першого місяця лікування вірогід-но зростав в основній групі, тоді як у групі порівняння у половини жінок залишався нижчим за норму (р<0,05). Ана-ло-гічна динаміка відзначалася стосовно рівня про-гестерону на 21-й день менструального циклу (табл. 2).

Таблиця 2

Гормональний профіль сироватки периферичної крові пацієнток обстежених груп до і після проведеного лікування

Показник | Групи | Час відносно проведеного лікування | Основна, n=68 | Порівняння, n=69 | Контроль, n=30 | (M±m) | (M±m) | (M±m) | ЛГ, мМО/мл | до | 12,50±0,37* | 12,70±0,34* | 5,92±0,27 | після | 6,63±0,16*#є | 7,83±0,18*є | ФСГ, мМО/мл | до | 7,30±0,24* | 7,76±0,22* | 4,86±0,27 | після | 5,87±0,17*є | 6,02±0,18*є | ЛГ/ФСГ | до | 1,77±0,06* | 1,67±0,05* | 1,20±0,03 | після | 1,14±0,02#є | 1,31±0,04*є | Е2, пг/мл | до | 30,79±0,24* | 30,60±0,24* | 56,31±1,82 | після | 50,23±0,70*#є | 48,07±0,64*є | П, нмоль/л | до | 7,56±0,16* | 7,54±0,15* | 22,61±0,88 | після | 18,83±0,34*#є | 17,09±0,44*є | АКТГ, нг/мл | до | 22,76±1,49* | 20,15±0,83 | 18,95±0,71 | після | 18,13±0,69є | 17,64±0,48є | Т, нмоль/л | до | 6,45±0,15* | 6,50±0,17* | 1,70±0,18 | після | 2,72±0,14*є | 2,93±0,12*є | Примітки: 1. * - р<0,05 - по відношенню до контрольної групи;

2. # - р<0,05 - по відношенню до групи порівняння;

3. є - р<0,05 - по відношенню до показників до лікування.

Після завершення лікування з включенням Інстенону рівень в_ендор-фіну знизився в 2,4 рази на відміну від групи порівняння та склав 0,51±0,05 нг/мл (р<0,05), що було у межах показника контрольної групи (0,51±0,05 нг/мл; р<0,05).

У той же час у групі порівняння на момент завершення лікування цей показник залишався вірогідно вищим (1,22±0,09 нг/мл) (рис. 1).

Отже, можна зробити висновок про те, що для пацієнток, які страждають на СПКЯ, характерним є підвищення рівня в-ендорфіну в сироватці периферичної крові в 2,4 рази порівняно зі здоровими жінками, що вказує на напругу опіоїдної системи, яка має захисну й адаптативну функції.

Рис. 1. Динаміка рівня в-ендорфіну у сироватці крові хворих на СПКЯ під впливом лікування Інстеноном.

Включення Інстенону до комплексної терапії СПКЯ приводило до зниження показників кровотоку в судинах головного мозку: Vps у пацієнток основної групи - в 1,05 рази (р<0,05) і індексу периферичного опору в 1,1 (р<0,05), а також до підвищення Ved в 1,1 рази (р<0,05), що практично дорівнювало показникам у контрольної групи – 0,90±0,01 см/с (р<0,05). У групі порівняння ці показники не змінилися.

При оцінці кровотоку в судинах яєчників після проведеного лікування було виявлено у пацієнток основної групи зниження МШК в 1,3 рази (р<0,05) та ІР в 1,2 рази (р<0,05) і підвищення ПІ в 1,4 рази (р<0,05), що може свідчити про нормалізацію кровообігу в яєчниках. Більш того, ці показники вірогідно не відрізнялися від таких у контрольній групі та відповідали фазам менструального циклу, чого не спостерігалося в групі порівняння.

У клінічному плані це проявлялося в зникненні випадків високого ступеня стресу (за шкалою Рідера), а також суб---деп-ре-сії і депресії (за шкалою Т.Н. Балашової), збільшенні кількості пацієнток з наявним низьким ступенем стресу в 5,3 рази та кількості пацієнток, у яких немає значного зниження настрою в 7 разів.

Таким чином, у патогенезі розвитку СПКЯ існує “хибне” коло, де підвищений тонус судин головного мозку призводить до дисфункції гіпоталамо-гіпофізарних структур, а це, у свою чергу, спричиняє порушення ендокринного балансу, що ускладнює стан гіпоксії (рис. 2).

Імовірно, що нормалізація показників перифе-ричного опору судин головного мозку приводила до покращення тро-фіки півкуль і стовбуру мозку, що у свою чергу поліпшувало їхнє функ-ціонування, зокрема, лімбіко-ретикулярного комплексу.

Етаміван – один із трьох компонентів Інстенону, чинить виражену активуючу дію на лімбіко-ретикулярний комплекс, що сприяє активації гіпоталамусу. Рівень в-ендорфіну при цьому знижується, а саме цей механізм забезпечує швидкий регрес неврологічного дефіциту й активацію вегетативної сфери в умовах стресорного впливу та позитивно впливає на психоемоційний стан пацієнток.

Включення Інстенону до комплексної консервативної тера-пії хворих на СПКЯ в 72,1±5,5 % випадків забезпечувало позитивний клі-нічний резуль-тат лікування. Так, відновлення менструального циклу (його двофазність) відзначена у 30 (78,9±6,7 %) па-цієнток основної групи, тобто в 2,4 рази частіше (р<0,05), ніж у групі порівняння - 12 (31,6±7,6 %), пацієнтки якої не приймали Інс-те-нон. В основній групі вагітність настала у 63,3±8,9 % (19) жінок, які бажали завагітніти і тому приймали лікування, тоді як у групі порівняння ці показники становили 35,5±8,7 % (11 жінок). Індиві-ду-аль-ний аналіз показав, що в основній групі в 53,3±9,3 % (16) випадків вагітність закінчилася нормальними пологами і тільки у 6,7±4,6 % (2) – самовільним викиднем. У групі порівняння завагітніли тільки 11 жінок (35,5±8,7 %), з яких 2 (6,5±4,5 %) народили дітей, а у 9 (25,8±8,0 %) трапилось самовільне переривання вагітності.

Таким чином, вищевикладене дозволяє вважати виправданим, доціль-ним та перспективним включення Інстенону до ком-п-лексної консер-ва-тивної терапії жінок, хворих на СПКЯ.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі подано нове вирішення актуальної наукової задачі сучасної гінекології – підвищення ефективності відновлення репродуктивного здоров’я у пацієнток із синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ).

На підставі вивчення і комплексної оцінки клінічних особливостей, ехоструктури яєчників, церебрального і внутрішньояєчникового кровотоку, психоемоційного статусу, гормонального гомеостазу і стану опіоїдної системи розроблений і впроваджений патогенетично обґрунтований метод корекції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової дисфункції у жінок із СПКЯ. Використання цього методу засвідчило збільшення випадків настання вагітності у жінок із вказаною патологією.

1. За ретроспективним аналізом встановлено, що у жінок з СПКЯ спостерігається порушення менструального циклу у 78,8 %, безпліддя – у 70, % пацієнток, що розглядається як репродуктивна дисфукція. Ефективність відновлення репродуктивної функції при використанні традиційних консервативних методів лікування складає 23-61 %, а в групі кломіфен-резистентних пацієнток з проведенням хірургічної стимуляції овуляції – 42-73 %.

2. У хворих з СПКЯ має місце дисциркуляція в церебральному і яєчниковому кровотоках. Церебральний кровоток характеризується збільшенням індексу периферичного опору на 11,1 % (p<0,05) і пікової систолічної швидкості кровотоку на 6,7 % (p<0,05), а також зниженням максимальної кінцевої діастолічної швидкості кровотоку на 10,8% (p<0,05). Внутрішньояєчниковий кровоток відрізняється підвищенням індексу резистентності на 17,0 % (p<0,05), зниженням пульсаційного індексу на 45,9% (p<0,05) і підвищенням максимальної швидкості кровотоку на 42,4 % (p<0,05), які не змінюються протягом всього менструального циклу.

3. Психоемоційний стан пацієнток із СПКЯ характеризується збільшенням кількості випадків наявності високого ступеня стресу в 9,3 (р<0,01) і середнього ступеня стресу в 8,5 (р<0,01) разів, значним зниженням настрою - в 4,8 рази (р<0,01) і появою стану субдепресії і депресії у 11,8 % жінок.

4. Для пацієнток із СПКЯ характерна дисфункція гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової та опіоїдної систем (підвищення рівня в-ендорфіну в сироватці периферичної крові в 2,4 рази (p<0,05)). Підвищення рівня тестостерону корелює (r=0,71, p<0,05) з рівнем психоемоційної напруги, з кількістю антральних фолікулів (r=-0,53, p<0,05) і максимальною швидкістю кровотоку в стромальних артеріях яєчників (r=-0,53, p<0,05). Концентрація в-ендорфіну в сироватці крові залежить від рівня адренокортикотропного (r=-0,51, p<0,05), лютеїнізуючого (r=-0,51, p<0,05) і фолікулостимулюючого (r=-0,62, p<0,05) гормонів, естрадіолу (r=-0,46, p<0,05), кількості антральних фолікулів (r=-0,52, p<0,05), кінцевої діастолічної швидкості кровотоку (r=0,58, p<0,05), індексу резистентності (r=0,66, p<0,05), пульсаційного індексу (r=-0,49, p<0,05) внутрішньояєчникового кровотоку.

5. Впровадження розробленого методу корекції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової дисфункції у пацієнток із СПКЯ порівняно з традиційним лікуванням нормалізує церебральний і вірогідно покращує яєчниковий кровоток, опосередковано приводить до нормалізації опіоїдного і покращення гормонального гомеостазу, збільшення частоти випадків нормалізації менструальної функції в 2,3 рази (p<0,01) і настання вагітності в 1,6 рази (p<0,05).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Супрун Е.С. Анализ качества жизни женщин репродуктивного возраста с синдромом поликистозных яичников // Український медичний альманах. – 2004. – № 2. – С. 156-158.

2. Супрун Е.С., Симрок В.В. Анализ психоэмоционального состояния девочек-подростков с синдромом поликистозных яичников // Буковинський медичний вісник. – 2004. – № 2. – С. 114-116 (Автором особисто проведене клінічне дослід-ження та статистична обробка матеріалів).

3. Сімрок В.В., Супрун К.С. Вміст в-ендорфіну у плазмі крові жінок із синдромом полікістозних яєчників // Здоровье женщины. – 2004. – № 4 (20). – С. 70-71 (Автором особисто проведена частина роботи щодо постановки лабораторних тестів, статистична обробка матеріалів).

4. Сімрок В.В, Сімрок Н.І., Супрун К.С. Кольорова допплерографічна діагностика синдрому полікістозних яєчників // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: Інтермед, 2005. – С. 613-615 (Автором особисто проведене клінічне дослід-ження, частина роботи щодо проведення ультрасонографічного обстеження).

5. Симрок В.В., Рубан Е.С. Оценка эффективности использования Инс-тенона в комплексной терапии пациенток с синдромом поликистозных яич-ников // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: Інтер-мед, 2006. – С. 617-619 (Автором особисто проведене клінічне дослід-ження, частина роботи щодо проведення лабораторних тестів, обробка матеріалів).

6. Симрок В.В., Рубан Е.С., Архипова Т.Е. Клинические аспекты гормо-но-терапии при синдроме поликистозных яичников // Проблемы, достижения и пер-спективы развития медико-биологических наук и практического здра-во-охранения. – 2006. – Т. . – Часть 2. – С.187-188 (Автором особисто проведене клінічне дослід-ження, статистична обробка матеріалів).

7. Рубан Е.С. Уровень кортикотропина в плазме периферической крови пациенток с синдромом поликистозных яичников // Український медичний альманах. – 2007. – Т.10, № 2. – С.150-152.

8.