МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М.І. ПИРОГОВА

Рауцкіс Повілас Антано

УДК: 616.323.007.61:616-003.96:616-053:611-018.5

структурно-функціональна

гетерогенність епітелію глоткового мигдалика

в нормі і патології

14.03.01 – нормальна анатомія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті
ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник Ї доктор медичних наук, професор,

Біктіміров Віктор Васильович,

Вінницький національний медичний університет

ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри

патологічної анатомії, судової медицини та

правознавства.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор, ЧЕРКАСОВ Віктор Гаврилович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри нормальної анатомії.

- доктор медичних наук, професор, Заслужений працівник освіти України, ГОЛОВАЦЬКИЙ Андрій Степанович, Ужгородський національний університет МОН України, завідувач кафедри анатомії людини та гістології медичного факультету.

Захист відбудеться „21” травня 2008 р. о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.02 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України (21018 м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України за адресою: 21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.

Автореферат розісланий „19” квітня 2008 р.

Вчений секретар спеціалізований вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент О.В. Власенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гіперплазія глоткового мигдалика (ГГМ) досить розповсюджена серед дитячого населення всього світу (Богомильский М.Р., 2006; Лайко А.А. і співавт., 2006; Bercin A.S. et al., 2007; Le T.M. et al., 2007). У дітей дошкільного та молодшого шкільного віку вона складає половину всієї патології вуха, горла і носа (Пухлик С.М., Нейвирт Э.Г., 2002; Радциг Е.Ю., 2006; Быкова В.П. и соавт., 2007), а у дітей, які часто хворіють, досягає 76% (Мельников О.Ф. і співавт., 2001; Вавилова В.П., 2003; Амирова П.Ю. и соавт., 2007). Гістологічні дослідження видалених глоткових мигдаликів проводять рідко і лише при підозрі на пухлинний процес. У науковій літературі дискутується хибна думка щодо доцільності проведення таких досліджень. Так, деякі зарубіжні автори (Netser J.C. et al., 1997; Yasan H., 2006; Dost P., 2007), виходячи з економічних міркувань, стверджують, що патологія глоткового мигдалика настільки типова і нічого особливо інформативного не містить, що гістологічні дослідження глоткового мигдалика не варті зайвих витрат. В Україні вивченню морфологічних основ ГГМ також приділяється недостатньо уваги.

На сучасному етапі під ГГМ розуміють збільшення розмірів глоткового мигдалика, яке спричиняє ряд ускладнень. Морфологічний субстрат ГГМ вивчений недостатньо. Наприклад, невідома роль епітелію в розвитку цієї патології (Помухіна А.Н., 2003). ГГМ і тонзиліт часто розцінюють в єдиному контексті як аденотонзиліт, що є недоцільним, тому що піднебінні та глотковий мигдалики хоч і є складовими лімфоїдного кільця глотки (Пирогова-Вальдейєра), але мають різну локалізацію та різне функціональне призначення, а також мають відмінності в будові епітелію.

Більшість дослідників вивчали реакцію лімфоїдних компонентів тканини органу на дію інфекції, на антигенну стимуляцію та на деякі ліки (Пухлик С.М. і співавт., 2001; Заболотний Д.И. та соавт., 2005; Кіщук В.В., Бондарчук А.Д., 2005; Омонов Ш.Э. и соавт., 2005; Papatziamos G. et al., 2006; Berlucchi M., 2007; Galli J., 2007; Modrzinski M., 2007). Стану епітеліального компоненту, його морфологічним трансформаціям у процесі розвитку запалення чи інволюції приділяється недостатньо уваги. Дискусія, започаткована ще в минулому столітті щодо типу епітелію, який вистеляє глотковий мигдалик, триває і досі. В останніх публікаціях відмічається: в одних, що епітелій, який вистеляє поверхню цього органу, є багатошаровим плоским (Цветков Э.А., 2003), в інших – одношаровим багаторядним війчастим (Луцик О.Д. і співавт., 2003). Оскільки перший і безпосередній контакт несприятливих факторів, що містяться у повітрі відбувається з епітелієм, то у ньому, на наш погляд, повинні проходити відповідні адаптаційні зміни, які на даний час ретельно не досліджені. На сучасному етапі майже відсутня семіотика глоткового мигдалика (Антонив В.Ф. и соавт., 2004; Богомильский М.Р., 2006; Levy F., 1999; Prim Espadа M.P., 2002).

У тканині видалених мигдаликів із збільшенням віку дітей констатовано зменшення вмісту цинку (Zn) та підвищення магнію (Mg) (Мельников О.Ф. и соавт., 2002). Враховуючи, що мікроелементи є абсолютно необхідними та незамінними в розвитку дитини (Бабенко Г.А., 2001; Башкірова Л., Руденко А., 2004), а дисбаланс їх може видозмінювати морфологічну картину багатьох захворювань (Печенникова Е.В., 1997), вивчення динаміки вмісту мікроелементів у глотковому мигдалику в залежності від віку, статі дітей та різних патологічних станів є актуальним.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації затверджена вченою радою стоматологічного та фармацевтичного факультетів Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України (протокол № від 12 травня 2005 року) та проблемною комісією МОЗ і АМН України „Морфологія людини” (протокол № 65 від 31 березня 2004 року). Дисертація є фрагментом планової наукової роботи Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова „Сучасні аспекти ранньої діагностики і лікування неспецифічних запальних захворювань верхніх дихальних шляхів і склероми” (номер державної реєстрації 01050002824). Дисертант в комплексній темі виконував окремі фрагменти, присвячені патогенезу, морфогенезу, діагностиці ГГМ у дітей.

Мета дослідження: встановити динаміку структурно-функціональної гетерогенності епітелію глоткового мигдалика у віковому аспекті та при запаленні.

Завдання дослідження:

1. Вивчити варіанти структурної трансформації епітелію глоткового мигдалика.

2. Дослідити особливості ультраструктурної організації епітелію глоткового мигдалика у дітей в залежності від віку.

3. Встановити морфологічні маркери вікової інволюції глоткового мигдалика.

4. Визначити вплив гіперплазії глоткового мигдалика на структуру прилеглих залоз слизової оболонки глотки.

5. Вивчити динаміку вмісту п’яти есенційних мікроелементів (Mg, Fe, Zn, Mn, Cu) в тканині глоткового мигдалика в залежності від віку та статі дітей, а також від гіперплазії лімфоїдних вузликів.

6. Дослідити морфологічні зміни епітелію глоткового мигдалика при неспецифічному запаленні та при інвазії грибками.

Об’єкт дослідження - процеси структурної трансформації епітелію глоткового мигдалика.

Предмет дослідження - структурна гетерогенність епітелію глоткового мигдалика в нормі і при патології.

Методи дослідження: у роботі використані гістологічні, гістохімічні та електронно-мікроскопічні методи дослідження для вивчення структурних елементів глоткового мигдалика і ультраструктурної організації паренхіматозно-стромальних елементів його слизової оболонки; морфометричні – для визначення площі лімфоїдних вузликів та об’ємної щільності лімфоцитів і епітеліальних клітин слизової оболонки глоткового мигдалика у віковому аспекті; біохімічні – для визначення мікроелементів у тканині глоткового мигдалика методом спектрального аналізу; статистичні – для підтвердження достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна. Встановлено, що багаторядний миготливий епітелій глоткового мигдалика здатний до метаплазії в багатошаровий плоский незроговілий чи зроговілий, в процесі якої формуються проміжні, дистрофічно змінені види епітелію. Отримали подальшого розвитку наукові дані про вікові відмінності ультраструктурної організації епітелію слизової оболонки глоткового мигдалика. Морфометричними методами дослідження вперше встановлено зменшення площі лімфоїдних вузликів і об’ємної щільності лімфоцитів у епітелії зі збільшенням віку дітей. Вперше у 8% всіх видалених глоткових мигдаликів виявлено інфільтрацію тканини різними видами грибків. Встановлена залежність вмісту п’яти есенційних мікроелементів у глотковому мигдалику (Mg, Fe, Zn, Mn, Cu) від віку, статі дітей, ступеня гіперплазії лімфоїдних вузликів та наявності грибкової інвазії.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані дані про динаміку змін структури епітелію глоткового мигдалика та залежність трансформації епітелію від зовнішніх та внутрішніх факторів дозволять розробити способи впливу на ці адаптаційні процеси. Диференційна оцінка ознак вікової інволюції глоткового мигдалика поглибила розуміння патогенезу та морфогенезу гіперплазії глоткового мигдалика (ГГМ) та її наслідків у дітей. Виявлена наявність грибкової інфільтрації глоткового мигдалика свідчить про необхідність удосконалення діагностики, що дасть змогу зменшити кількість оперативних втручань та покращити профілактику внутрішньолікарняних грибкових інфекцій.

Результати проведених досліджень впроваджено у роботу Вінницького обласного патологоанатомічного бюро для покращення гістологічної діагностики патології глоткового мигдалика з урахуванням вікових відмінностей будови органу та у відділення оториноларингології Вінницької обласної дитячої клінічної лікарні з метою профілактики назокоміальних грибкових інфекцій. Отримані результати дослідження впроваджені в навчальний процес і використовуються при проведенні практичних занять і читанні лекцій на кафедрах нормальної анатомії, гістології, патологічної анатомії, оториноларингології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистим дослідженням автора, який самостійно виконав патентний пошук за темою дослідження для визначення актуальності роботи, провів аналітичний огляд літератури, особисто розробив основні теоретичні та практичні напрямки роботи, визначив мету та завдання дослідження. Дисертантом самостійно зібраний матеріал для дослідження, проведені морфологічні дослідження, систематизовані, проаналізовані, узагальнені та статистично опрацьовані їх результати. Особисто сформульовані висновки. У спільних публікаціях ідея та основний зміст належать здобувачу.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційного дослідження доповідались і обговорювались на університетських науково-практичних конференціях молодих вчених і спеціалістів Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (Вінниця, 2004, 2006), на ХІ конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів та міжнародній конференції „Сучасні технології діагностики та лікування захворювань верхніх дихальних шляхів та вуха” (12-14 травня 2004 року, м. Київ), на Всеукраїнській науково-практичній конференції „Проблеми сучасної морфології” (м. Полтава, 2006). Робота апробована на спільному засіданні науково-дослідного центру, кафедр анатомії людини, патологічної анатомії, гістології, оперативної хірургії та топографічної анатомії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових робіт, з них 9 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 у матеріалах наукових конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Матеріали дисертації викладено на 186 сторінках, з них 105 сторінок основного тексту та 51 сторінка займають рисунки. Робота ілюстрована 93 рисунками, 10 таблицями. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків та списку використаних джерел, який містить 297 робіт, в тому числі 140 кирилицею, 157 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань досліджено в якості біопсії післяопераційну тканину глоткових мигдаликів у 300 дітей, які перебували на лікуванні у спеціалізованому відділенні хвороб вуха, горла і носа Вінницької дитячої обласної клінічної лікарні упродовж 2000-2005 років з приводу ГГМ. У групу обстежених ввійшло 129 дівчаток та 171 хлопчиків віком від 2 до 14 років (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл обстежених дітей за віком і статтю

Вік

Стать | Раннє

дитинство | Перше

дитинство | Друге

дитинство | Підлітки | Всього

2-3 роки | 4-7 років | 8-12 років | 13-14 років

Хлопчики | 23 | 102 | 41 | 5 | 171

Дівчатка | 17 | 64 | 39 | 9 | 129

Всього | 40 | 166 | 80 | 14 | 300

Як видно з таблиці 1, ГГМ найчастіше спостерігається у віці від 2 до 12 років (95,33%), після 12-річного віку її частота значно зменшується, що пов’язано з віковою інволюцією лімфоїдної тканини глоткового мигдалика. У всіх вікових групах дітей з ГГМ переважають хлопчики. Контрольну групу спостережень склали 26 дітей віком від 3 до 9 років, які загинули внаслідок нещасних випадків.

Для гістологічного дослідження тканину глоткового мигдалика фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну. Із фіксованого матеріалу шматочки вирізали із середини у напрямку зверху вниз таким чином, щоб у зріз попадала і основа мигдалика. Вирізані шматочки проводили через батарею спиртів та заключали в парафін за загальноприйнятою методикою. Зрізи виготовляли на санному мікротомі і фарбували гематоксиліном та еозином, за ван Гізон, азурІІ-еозином за Романовським-Гімзе. При гістологічному дослідженні мікропрепаратів вивчали зміни епітелію як першого бар’єру проти дії екзогенних патологічних факторів. Для визначення критеріїв вікової інволюції препарати глоткових мигдаликів згрупували за віком дітей і вивчали в порівняльному аспекті.

При вивченні морфометричних параметрів клітинного представництва в епітелії слизової оболонки глоткового мигдалика застосовували метод випадкового відбору полів зору, що займає епітелій з лімфоцитарною інфільтрацією. Визначення відносних об’ємів щільності епітеліальних клітин та лімфоцитів між ними проводили за допомогою окулярної планіметричної сітки при збільшенні в 400 разів на п’ятьох полях зору.

Площу лімфоїдних вузликів визначали за методом Брауде за формулою:

S ,

де R1 Ї малий радіус, R2 Ї великий радіус.

Матеріалом для електронно-мікроскопічного дослідження слугувала тканина слизової оболонки глоткового мигдалика, яка була зібрана одразу після операції аденотомії у 16 дітей. Вивчення і аналіз зрізів виконували на електронному мікроскопі ЕВМ-100БР та ЕМ-125К. Вказаний фрагмент досліджень виконували у науковій лабораторії електронно-мікроскопічних досліджень Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Для біохімічного аналізу вмісту п’яти есенційних мікроелементів (Mg, Fe, Zn, Mn, Cu) із 300 глоткових мигдаликів було відібрано 100. Це були органи 43 дівчаток і 57 хлопчиків. Основним завданням даних біохімічних досліджень було визначити склад та співвідношення мікроелементів у глоткових мигдаликах в залежності від деяких чинників загального (вік, стать, анемія) та місцевого (повнокров’я, гіперплазія лімфоїдних вузликів, грибкова інвазія) характеру. Пробу для визначення вмісту мікроелементів проводили способом мокрої мінералізації. Визначення вмісту Mg, Fe, Mn, Zn, Cu в тканині видалених органів проводили за методом атомно-абсорбційного спектрального аналізу, який базується на явищі поглинання світла вільними атомами хімічного елемента. Вимірювання проводили на атомно-сорбційному спектрометрі С-115 МІ з наступним перерахуванням за допомогою мікропроцесора і представлення результатів у вигляді концентрації іонів в мг/кг сухої речовини.

Для підтвердження достовірності отриманих результатів цифрові дані опрацьовували з використанням програмного пакета „STATISTICA 5.5” (належить ЦНІТ ВНМУ, ліцензійний № AXXR910A374605FA).

Усі дослідження виконані з дотриманням біоетичних норм, що затверджено на засіданні Комітету з біоетики Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України (протокол № від 3 травня 2006 року).

Результати дослідження та їх обговорення. На основі гістологічних досліджень тканини глоткових мигдаликів, видалених у дітей, встановлена наявність у слизовій оболонці глоткового мигдалика одночасно двох видів епітелію: багатошарового плоского і одношарового багаторядного миготливого, що співпадає зі спостереженнями інших авторів (Быкова В.П. и соавт., 2007; Suzuki M. et al., 1999; Kutluhan A. et al., 2003). Встановлено, що епітелію глоткового мигдалика властива структурно-функціональна гетерогенність. Крім класичних двох варіантів епітелію у слизовій оболонці глоткового мигдалика виявляються і такі, що утворюють криброзні або сосочкові структури. В ділянках епітелію поверхні органу досить часто трапляються ознаки паракератозу та кератозу. Іноді у цитоплазмі клітин епітелію накопичується слиз і вони трансформуються в дистрофічно змінені келихоподібні клітини, що уподібнює епітелій глоткового мигдалика до кишкового. Такі трансформації клітин епітелію, безумовно, мають свої причини, які, на жаль, остаточно не з’ясовані. Відомо, що метаплазія залозистого епітелію в багатошаровий плоский частіше відбувається в процесі запалення і оцінюється як неприродній, патологічний результат регенерації. Такої думки щодо епітелію глоткового мигдалика притримуються й інші автори (Chen W. et al., 1991; Althemani A. et al., 1996).

На основі аналізу проведених гістологічних і електронно-мікроскопічних досліджень встановлено, що провідне значення у формуванні імунітету для глоткового мигдалика має багаторядний миготливий епітелій у порівнянні з багатошаровим плоским епітелієм, тому що контакти між клітинами цього епітелію не щільні, а це створює умови для легкого проникнення антигенів екзогенного походження, проти яких в епітелії синтезуються специфічні і неспецифічні механізми імунного захисту, в тому числі і синтез імуноглобуліну A (Амирова П.Ю. и соавт., 2007; Yеlo S.G. et al., 2007).

Ми підтверджуємо думку багатьох авторів (Лайко А.А. і співавт., 2007; Ebenfeld A., 1998; Wysocka J., 1998; Wang Z.N., 2000; Kasprzycka E., 2005) про те, що багаторядному миготливому епітелію глоткового мигдалика властива інфільтрація Т- і В-лімфоцитами, які контролюють антигенний склад повітря і стимулюють глотковий мигдалик до активної імунної реакції та формування імунітету.

Результати морфометричних досліджень епітеліального вистелення глоткового мигдалика засвідчили, що у дітей раннього дитинства (2-3 роки) об’ємна щільність епітеліальних клітин складає 0,82±0,04 ум.од., а лімфоцитів лише 0,18±0,03 ум.од. У дітей першого дитинства (4-7 років) це співвідношення значно змінюється у бік збільшення присутності лімфоцитів і становить 0,64±0,04 ум.од. і 0,36±0,07 ум.од. відповідно. Це співпадає з піком зростання площі лімфоїдних фолікулів і свідчить про інтенсифікацію імунних процесів. У віці дітей від 8 до 12 років у зв’язку із змінами структури епітелію зменшується в ньому присутність лімфоцитів, об’ємна щільність яких становить 0,25±0,06 ум.од. при об’ємній щільності епітеліальних клітин 0,75±0,03 ум.од. Лише окремими лімфоцитами представлена об’ємна щільність у підлітків і становить 0,09±0,01 ум.од. при об’ємній щільності епітеліоцитів 0,91±0,06 ум.од.

Випадки, коли серед лімфоцитів в епітелії виявлялись гранулоцити: еозинофіли, базофіли, нейтрофіли, а також макрофаги і плазматичні клітини розцінювали як ознаку патології, що підтверджено присутністю ознак альтерації епітеліоцитів (дистрофії, некрозу, десквамації), або неадекватно вираженою проліферацією клітин базальних шарів епітелію. Деякі автори (Olofsson K. et al., 1996; Mattila P.S., Tarkkanen J., 1998) стверджують, що епітеліоцити самі регулюють присутність тих чи інших клітин у епітелії глоткового мигдалика.

У слизовій оболонці поверхні і крипт глоткового мигдалика трапляються ділянки епітелію, де лімфоцитарна інфільтрація повністю відсутня. Клітини такого епітелію набухлі, ядра їх нерівномірно гіпохромні, а під епітелієм спостерігається набряк і інфільтрація базофілами, еозинофілами, плазмоцитами та макрофагами, що може свідчити про наявність алергії.

У дітей другого дитинства та підлітків в слизовій оболонці глоткового мигдалика переважає багатошаровий плоский епітелій як незроговілий, так і зроговілий. Його особливістю, що мало місце майже у всіх спостереженнях, було те, що він, на відміну від багаторядного миготливого, базується на базальній мембрані, під якою виявляється широкий прошарок щільної сполучної тканини. Цей факт не суперечить твердженню, що багатошаровий плоский епітелій може утворюватися внаслідок метаплазії багаторядного миготливого в процесі регенерації та при запаленні. Під таким епітелієм лімфоїдні вузлики заглиблені і у них відсутні характерні „шапочки” із лімфоцитів. Як відомо, контакти між клітинами багатошарового плоского епітелію більш щільні, ніж у багаторядного миготливого, і якщо до нього ще й прилягає щільна сполучна тканина, то це ті бар’єри, які значно зменшують проникнення антигенів і пригнічують антигенну стимуляцію і, як наслідок, пригнічується імунна активність епітелію. Це особливо помітно у випадках зроговіння багатошарового плоского епітелію. Встановлено, що чим більш поширена і глибша кератинізація епітелію, тим менше у ньому лімфоцитів. В епітелії крипт, де кератинізація епітеліоцитів інтенсивна, рогові маси, як сторонні тіла, стимулюють навколо себе мобілізацію макрофагів та розвиток проліферативного запалення. Подібні процеси трапляються навколо фрагментів зроговілого або неповністю зроговілого (з ознаками паракератозу) епітелію, який підлягає резорбції і заміщується грануляційною тканиною, в якій присутні макрофаги, фібробласти та практично відсутні нейтрофільні лейкоцити та лімфоцити. Багатошаровий плоский епітелій поверхні глоткового мигдалика, як і багаторядний миготливий, підлягає гідропічній дистрофії, некрозу, десквамації з утворенням дрібних поверхневих дефектів.

Крім класичних видів епітелію глоткового мигдалика виявляються осередки епітелію, частіше у криптах, належність якого до того чи іншого виду встановити неможливо. Це так званий проміжний епітелій (тобто має ознаки і залозистого, і покровного). У ньому часто виявляється апоптоз та дистрофічні зміни. На наш погляд, він, як і зроговілий, може набувати властивостей стійкого антигена і спричиняти розвиток реакції гіперчутливості сповільненого типу, проявом якої є осередкове грануломатозне запалення.

Ознаки структурно-функціональної гетерогенності ще яскравіше відслідковуються при електронно-мікроскопічному дослідженні епітелію слизової оболонки глоткового мигдалика. Встановлено, що епітелію глоткового мигдалика властиві чотири типи клітин: війчасті, мікроворсинчасті, келихоподібні та М-клітини. Серед цих клітин виявляються чисельні лімфоцити, які розміщуються між епітеліоцитами і контактують з М-клітинами. Контакти між всіма видами клітин не однаково щільні, іноді послаблюються, що створює умови для проникнення імунокомпетентних клітин (лімфоцитів, плазмоцитів, макрофагів) в епітелій. Війчасті, мікроворсинчасті та келихоподібні клітини бувають світлими (більш функціонально спроможними) і темними. Через ущільнення ультраструктур і розвиток апоптозу або дистрофії пригнічується їх функція. Основними ультраструктурними ознаками дистрофії всіх видів клітин була втрата дериватів цитоплазматичної мембрани – війок та мікроворсинок і ущільнення матриксу ультраструктур. Потрібно підкреслити, що М-клітини (ознак апоптозу в них не виявлялось) здатні диференціюватися в мікроворсинчасті клітини. Вперше виявлені вікові особливості ультраструктурної організації епітелію слизової оболонки глоткового мигдалика. Так, встановлено, що у дітей представників раннього та першого дитинства (3-4 роки) у епітеліальному шарі присутні всі 4 типи клітин, при цьому М-клітин помірна кількість, досить значна присутність лімфоцитів. У дітей періоду другого дитинства та підлітків (10-14 років) постійно відмічається метаплазія багаторядного миготливого епітелію в багатошаровий плоский. Клітини залозистого епітелію набувають характерну для плоского епітелію форму та набір властивих цим клітинам ультраструктур. Змінюється стан контактів між клітинами. Вони стають щільнішими, що обмежує проникнення антигенів, а це свідчить про пригнічення активності імунних процесів у підлітків. У цих дітей збільшується кількість М-клітин і прогресивно зменшується кількість келихоподібних клітин та лімфоцитів в епітелії, у порівнянні з епітелієм глоткового мигдалика у дітей раннього та першого дитинства. У них клітини епітелію відмирають переважно шляхом дистрофії і некрозу, а у період раннього та першого дитинства – шляхом апоптозу.

Одним із завдань нашої роботи було серед мозаїчних змін епітелію слизової оболонки виділити морфологічні критерії вікової інволюції глоткового мигдалика. Відомо, що вікова інволюція глоткового мигдалика починається в період другого дитинства і у підлітків. Основною її ознакою є зменшення розмірів лімфоїдних вузликів, коли апоптоз лімфоцитів переважає над їх проліферацією (Lopez-Gonzalez М.А. et al., 1999). Результати наших досліджень підтверджують цю думку. Морфометричні дослідження показали, що у дітей віком до трьох років площа лімфоїдних вузликів глоткового мигдалика дорівнює 0,48±0,04 мм2. Із збільшенням віку дітей відмічається чітка тенденція до зростання цього показника. Так у дітей періоду першого дитинства (4-7 років) він досягає найбільших розмірів і становить 0,57±0,06 мм2. Після семи років розвиток лімфоїдної тканини пригнічується, що підтверджується достовірним зменшенням площі лімфоїдних фолікулів у дітей другого дитинства (8-12 років) до показника 0,34±0,06 мм2 (р<0,05). Ще більш суттєво цей показник зменшується у підлітків і складає 0,19±0,03 мм2. Отримані кількісні дані є віддзеркаленням вікової інволюції глоткового мигдалика. Поряд з ними спостерігаються і якісні зміни гістоструктури лімфоїдних фолікулів. На основі спостережень виявлено, що вік розвитку інволюції глоткового мигдалика дуже індивідуальний. Спочатку зникають світлі клітини у центрах лімфоїдних фолікулів, потім і самі центри. Лімфоїдні вузлики заглиблюються, зменшуються в розмірах іноді настільки, що за будовою майже уподібнюються до міжфолікулярної лімфоїдної тканини. Ми погоджуємось з думкою деяких авторів (Mattila P.S., Tarkknen J., 1997; Kutluhan A. et al., 2003), які констатують факт збільшення площі і ролі епітеліального компоненту в глотковому мигдалику у дітей у період другого дитинства та підлітків. Зменшення кількості і розмірів лімфоїдних вузликів є причиною підвищення звивистості слизової оболонки і змін будови епітелію, що проявляється утворенням численних відгалужень у криптах, в яких слизова оболонка утворює сосочки, а клітини епітелію _ криброзні структури, які місцями повністю заповнюють просвіт. Внаслідок таких змін слизової оболонки епітелій нерівномірно потовщується, а його базальна мембрана набуває хвилястої будови. Місцями в ньому спостерігається втрата архітектоніки епітеліальних клітин, що характерно для дисплазії. У дрібних відгалуженнях крипт, які не мають просвіту (а це може означати, що немає доступу зовнішніх антигенів) епітелій підлягає атрофії шляхом апоптозу і заміщується лімфоїдною тканиною. У випадках, коли такий епітелій дистрофічно змінений, він фрагментується, навколо нього розвивається продуктивне запалення і заміщення епітеліальної тканини грубою сполучною тканиною.

Вперше встановлено, що ознаками інволюції глоткового мигдалика є акомодація не тільки слизової оболонки, а і стінки кровоносних судин. При зменшенні об’єму органу судини набувають звивистого ходу, а завдяки проліферації ендотеліоцитів та склерозу відбувається перекалібровка їх у менший розмір або повна облітерація просвіту.

Відомо, що у виконанні захисних функцій глотковим мигдаликом певну роль відіграють прилеглі залози слизової оболонки носової частини глотки, які локалізуються у основі глоткового мигдалика. Із 300 досліджених нами випадків вони виявлені лише у 105 (35,0%) дітей, тому у нас немає кількісних характеристик щодо патологічних змін у них. Прилеглі залози частіше виявляються у глотковому мигдалику дітей у період раннього та першого дитинства, коли ще відсутні значні склеротичні зміни, а у період другого дитинства та підлітків – доволі рідко. Встановлено, що між протоками вказаних прилеглих залоз та криптами глоткового мигдалика існують сполучення, через які секрет залоз розріджує вміст крипт і покращує його евакуацію. Завдяки гістологічним дослідженням вперше виявлено, що запальні процеси глоткового мигдалика можуть розповсюджуватися на паренхіму прилеглих глоткових залоз. Встановлено, що міграція лімфоцитів у прилеглі залози слизової оболонки носової частини глотки здійснюється через лімфатичні судини, в просвітах яких мали місце скупчення лімфоцитів з явищами лімфостазу. При хронічному запаленні глоткового мигдалика, особливо з гіперплазією лімфоїдних вузликів, значно посилювалась лімфоцитарна інфільтрація строми залоз, особливо перидуктально та навколо часток, а іноді й дифузно. Одночасно прогресує колагеногенез та атрофія клітин ацинусів. Іноді у залозах траплялась грануляційна тканина, яка диференціювалася в рубцеву. Остання ділила залози на фрагменти, що зумовлює атрофію ацинусів. Стінка протоків склерозувалася, їх просвіт місцями розширювався секретом, формувались дрібні, а іноді великих розмірів кісти.

При гострому запаленні глоткового мигдалика у прилеглих залозах спостерігається повнокров’я, значний набряк строми з розширенням лімфатичних судин. Епітеліоцити ацинусів набухлі, їх просвіт розширений і заповнений слабко зафарбованим секретом. У набряковій рідині містяться скупчення макрофагів, еозинофільних, нейтрофільних гранулоцитів і лімфоцитів.

Нами встановлено, що як в нормі, так і при патології показники вмісту досліджуваних мікроелементів (Mg, Fe, Zn, Mn, Cu) у тканині глоткового мигдалика надзвичайно варіабельні. Відхилення окремих варіант перевищували середню величину іноді у два і більше разів. Найбільший вміст мікроелементів у тканині глоткового мигдалика відзначено у дітей раннього та першого дитинства. У цьому віці величини вмісту Fe, Zn, Mn, Cu перевищували середні контрольні показники більш, ніж вдвоє. Ми вважаємо, що це пов’язано з особливо інтенсивним розвитком імунних процесів у цьому віці і свідчить про значну активність металоутримуючих ферментів та імуномодуляторів. Зі збільшенням віку дітей вміст досліджуваних мікроелементів прогресивно і достовірно зменшується.

Зменшення вмісту Mg та Zn при грибковій інвазії може бути непрямими показниками зниження активності цитолітичної дії Т-кілерів. Підвищення вмісту Fe, Cu, Mn на тлі хронічного запалення, можливо, пов’язано зі здатністю окремих мікроорганізмів в процесі свого розмноження і росту виділяти мікотоксини, які можуть служити лігандами для накопичення мікроелементів (Дичко Е.Н., Іванова С.А., 2004).

Рис. 1. Вміст Fe, Zn, Mn, Cu та Mg в глоткових мигдаликах залежно від віку дитини.

При вивчені змін епітелію слизової оболонки при запальних процесах у глотковому мигдалику ми виходили із загально визнаних положень щодо ролі альтерації в їх розвитку. Оскільки дистрофічні і некротичні зміни виявлялися переважно в епітеліальному компоненті тканини глоткових мигдаликів, то слід вважати, що епітелій глоткових мигдаликів реагує на дію патогенних факторів первинно, а лімфоїдна тканина – вторинно.

Нами вперше виявлені мікозні ушкодження глоткового мигдалика у 24 дітей (8,0 %) (у 20 – Candida albicans, у 4 – плісняві гриби). Майже у всіх випадках визначалась не проста колонізація, а інфільтративні форми мікозів (поверхнево прогресуюча, глибока з некрозом лімфоїдної тканини та з утворенням виразок).

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і вирішення науково-практичного завдання, яке полягає у вивченні структурно-функціональних особливостей епітелію глоткового мигдалика в залежності від віку дітей, що дозволило поглибити уявлення про морфологію процесів адаптації.

1. Структурно-функціональна гетерогенність епітелію глоткового мигдалика є віддзеркаленням компенсаторно-пристосувальних процесів: багаторядний миготливий епітелій характерний для 2-5-річних дітей здатний до метаплазії в багатошаровий плоский незроговілий чи зроговілий епітелій, що частіше спостерігається у дітей другого дитинства та підлітків. В процесі метаплазії формуються перехідні, часто дистрофічно змінені види епітелію.

2. Глотковому мигдалику властиві вікові відмінності ультраструктурної організації епітелію слизової оболонки. Так, у дітей 2-3 років епітелій глоткового мигдалика представлений війчастими, мікроворсинчастими, келихоподібними, М-клітинами та лімфоцитами, що розміщені між ними. У дітей віком 10-14 років у епітеліальному компоненті відсутні келихоподібні клітини, а війчасті клітини метаплазують в клітини багатошарового плоского епітелію, зростає кількість М-клітин, в тому числі і таких, що мають ознаки диференціювання в мікроворсинчасті клітини.

3. Морфологічними маркерами вікової інволюції глоткового мигдалика є достовірне зменшення площі лімфоїдних вузликів (від 0,57±0,06 мм2 до 0,19±0,03 мм2), зменшення об’ємної щільності лімфоцитів у епітелії (від 0,36±0,07 ум. од. до 0,09±0,01 ум. од.), утворення чисельних мікрокрипт, сосочків, криброзних структур. Одночасно зменшується просвіт кровоносних судин за рахунок проліферації клітин ендотелію, розвитку склерозу і облітерації.

4. Між глотковим мигдаликом і прилеглими залозами слизової оболонки носової частини глотки існують тісні структурно-функціональні відносини: протоки залоз, впадаючи в крипти глоткового мигдалика, служать анатомічним підґрунтям для розповсюдження інфекції і розвитку запалення в залозах, що в подальшому приводить до їх склерозу, атрофії, розвитку ретенційних кіст.

5. Вміст мікроелементів (Mg, Fe, Zn, Mn, Cu) у тканині глоткового мигдалика варіабельний і залежить від віку, статі і різних патологічних процесів. Максимальний вміст припадає на 4-6-річний вік, а зі збільшенням віку він прогресивно зменшується.

6. При наявності грибкової мікрофлори в глотковому мигдалику, яка проявляється у вигляді адгезії елементів грибків до епітелію слизової оболонки, або проникнення їх у підлеглу лімфоїдну тканину спостерігається дистрофія і невроз епітеліоцитів, місцями з розвитком ерозій та виразок.

СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ,

НАДРУКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Біктіміров В.В., Рауцкіс П.А. Аденоїди – місце депонування грибків // Вісник морфології.– 2004.– № 10 (1).– С. 157-159. (Дисертантом особисто зібрано матеріал, проведено морфологічне дослідження, описано отримані результати та підготовлено матеріали до друку).

2. Біктіміров В.В., Антонів В.Ф., Рауцкіс П.А. Структурно-функціональна гетерогенність епітелію глоткового мигдалика – як система адаптації // Вісник морфології.– 2004.– № 10 (2).– С. 231-235. (Дисертантом особисто опрацьовані літературні джерела з даної проблеми, зібрано матеріал та проведено морфологічне дослідження, аналіз результатів, підготовлено матеріали до друку).

3. Антонів В.Ф., Біктіміров В.В., Рауцкіс П.А. Грибкові аденоїдити //Журн. вушних, носових і горлових хвороб.– 2004.– № 3-С.– С. 5-6. (Дисертантом особисто зібрано матеріал та проведено морфологічне дослідження, аналіз та описання результатів, підготовлено матеріали до друку).

4. Рауцкіс П.А., Біктіміров В.В. Вплив патологічних процесів в глотковому мигдалику на структуру прилеглих залоз слизової оболонки // Журн. вушних, носових і горлових хвороб.– 2005.– № 3.– С. 22-25. (Дисертантом особисто зібрано матеріал та проведено морфологічне дослідження, описано результати, підготовлено матеріали до друку).

5. Біктіміров В.В., Рауцкіс П.А. Морфофункціональні маркери вікової інволюції глоткового мигдалика // Biomedical and Biosocial Anthropology.– 2005.– № 4.– Р. 31-34. (Дисертантом особисто зібрано матеріал та проведено морфологічне дослідження, описання результатів, підготовлено матеріали до друку).

6. Рауцкіс П.А., Стеченко Л.А., Біктіміров В.В. Вікові особливості ультраструктурної організації епітелію слизової оболонки аденоїдів у дітей // Вісник морфології.– 2005.– № 11 (1).– С. 64-66. (Дисертантом зібрано матеріал, проведено аналіз і узагальнення результатів, підготовлено матеріали до друку).

7. Біктіміров В.В., Рауцкіс П.А., Кулик Я.М. Вплив деяких загальних та місцевих факторів на динаміку вмісту мікроелементів у тканині аденоїдів //Biomedical and Biosocial Anthropology.– 2006.– № 2.– Р. 109-114. (Дисертантом особисто зібрано матеріал для дослідження, проведена статистична обробка і узагальнення отриманих результатів).

8. Рауцкіс П.А. Вікові відмінності структурної організації глоткового мигдалика у дітей // Клінічна анатомія та оперативна хірургія.– 2007.– № 4.– С. 67-70.

9. Рауцкіс П.А. Морфофункціональні маркери вікової інволюції глоткового мигдалика // Мат. ХІ універ. (ХХХХІ вузівської) наук.-практ. конф. молодих вчених та фахівців, 18 травня 2005 року.– Вінниця, 2005.– С. 64-65.

10. Рауцкіс П.А., Біктіміров В.В. Аденоїди чи аденоїдна хвороба? // Мат. Х з’їзду оториноларингологів України.– Судак, 22-25 травня 2005 року.– С. 141-142. (Дисертантом зібрано матеріал і проведено морфологічне дослідження, описано результати).

АНОТАЦІЯ

Рауцкіс П.А. Структурно-функціональна гетерогенність епітелію глоткового мигдалика в нормі і патології. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.01 – нормальна анатомія. – Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, Вінниця, 2008.

Робота присвячена проблемі епітелію глоткового мигдалика в процесах вікової інволюції та при гіперплазії.

Гістологічними дослідженнями 300 препаратів з тканини глоткових мигдаликів, видалених у дітей віком 2-14 років встановлено, що епітелію глоткового мигдалика властива структурно-функціональна гетерогенність. У ранньому віці переважає багаторядний миготливий епітелій, який має властивість метаплазувати в багатошаровий плоский незроговілий чи зроговілий. У старших (8-14 років) частіше трапляється багатошаровий плоский епітелій. Іноді формуються некласифіковані (проміжні) види епітелію з ознаками дистрофії, апоптозу. У глотковому мигдалику виявляються вікові відмінності й ультраструктурної організації епітелію. Так, у дітей віком 2-3 роки він представлений війчастими, мікроворсинчастими, келихоподібними, М-клітинами та лімфоцитами, які розміщені між ними, а у дітей 10-14 років келихоподібні клітини відсутні, війчасті метаплазують у клітини багатошарового плоского епітелію, збільшується кількість М-клітин, у тому числі й таких, які мають ознаки диференціювання у мікроворсинчасті клітини. Морфометричними методами виявлено достовірне зменшення об’ємної щільності лімфоцитів у епітелії глоткового мигдалика у старших дітей віком 8-14 років. При віковій інволюції глоткового мигдалика відбувається зміна співвідношення лімфоїдної та епітеліальної складових тканини органу в бік збільшення епітелію. Глотковий мигдалик має тісні анатомічні зв’язки з прилеглими залозами слизової оболонки глотки завдяки впаданню протоків залоз у крипти глоткового мигдалика. Вміст 5 есенційних мікроелементів (Mg, Fe, Zn, Mn, Cu) у тканині глоткових мигдаликів надзвичайно варіабельний і залежить від віку, статі дітей та різних патологічних чинників. Вперше у 8,0% випадків у глотковому мигдалику виявлена колонізація різними видами грибків.

Ключові слова: гіперплазія глоткового мигдалика, епітелій, морфологія.

АННОТАЦИЯ

Рауцкис П.А. Структурно-функциональная гетерогенность эпителия глоточной миндалины в норме и патологии. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.01 – нормальная анатомия. – Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова МОЗ Украины, Винница, 2008.

Диссертация посвящена проблеме структурных и функциональных изменений эпителия глоточной миндалины в процессе возрастной инволюции и при гиперплазии.

Проведено гистологическое исследование 300 препаратов тканей глоточных миндалин, которые были удалены у детей в возрасте от 2 до 14 лет с гиперплазией глоточной миндалины. Выявлено, что эпителию глоточной миндалины свойственна структурно-функциональная гетерогенность. У детей в возрасте от 2-х до 7 лет преобладает многорядный мерцательный эпителий, которому свойственна метаплазия в многослойный плоский неороговевающий или ороговевающий. У детей в периоде второго детства (8-12 лет) и у подростков чаще встречается многослойный плоский эпителий. Иногда формируются неклассифицированные (промежуточные) виды эпителия с признаками дистрофии, апоптоза.

Структурно-функциональная гетерогенность еще более четко проявляется при электронно-микроскопическом исследовании. Установлено, что эпителий глоточной миндалины имеет возрастные отличия ультраструктурной организации. Так, у детей в возрасте 2-3 лет он представлен основными четырьмя типами клеток: реснитчатыми, микроворсинчатыми, бокаловидными, М-клетками, а также лимфоцитами, которые расположены между этими клетками. У детей 10-14 лет бокаловидные клетки отсутствуют, реснитчатые клетки метаплазируют в клетки многослойного плоского эпителия, увеличивается количество М-клеток, в том числе и таких, которые имеют признаки дифференцировки в микроворсинчатые клетки. С помощью морфометрических методов выявлено достоверное уменьшение объемной плотности лимфоцитов в эпителии глоточной миндалины у детей 8-14 лет по сравнению с детьми более раннего возраста.

Установлено, что в процессе возрастной инволюции глоточной миндалины происходит достоверное уменьшение площади лимфоидных фолликулов от 0,57±0,06 мм2 до 0,19±0,03 мм2, а также изменение соотношения между лимфоидным и эпителиальным компонентами ткани органа в сторону увеличения эпителиальной составляющей. Выявлено, что глоточная миндалина имеет тесные анатомические взаимоотношения с прилегающими железами слизистой оболочки носоглотки, которые обусловлены впадением протоков желез в крипты глоточной миндалины.

Биохимическое исследование 5 эссенциальных микроэлементов (Mg, Fe, Zn, Mn, Cu) в ткани глоточной миндалины проводилось с помощью метода атомно-абсорбционного спектрального анализа. Полученные данные свидетельствуют о значительной вариабельности содержания указанных микроэлементов, что зависит от возраста, пола детей и некоторых патологических факторов. При этом максимальная концентрация микроэлементов определяется у детей в возрасте 4-6 лет.

У 8,0% случаев в глоточной мигдалине выявлена колонизация различными грибками, которые или адгезировали в эпителии или пронизывали его в глубь тканей и вызывали дистрофию и некроз эпителия, иногда с образованием язв.

Ключевые слова: гиперплазия глоточной миндалины, эпителий, морфология.

ABSTRACT

Rautskis P.A. Structural and functional heterogeneity of pharyngeal tonsil epithelium