КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І. ГЕОРГИЄВСЬКОГО

СЕМЕРЕНКО ЛАРИСА АНАТОЛІЇВНА

УДК: 616.12 – 008.3 – 053.2 – 07:612.017.2:616.83

СТАН АДАПТАЦІЙНИХ ПРОЦЕСІВ У ДІТЕЙ

З ПОРУШЕННЯМИ СЕРЦЕВОГО РИТМУ І ЇХ КОРЕКЦІЯ

НА РІЗНИХ ЕТАПАХ ЛІКУВАННЯ

14.01.10 - педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті

ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Каладзе Микола Миколайович,

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України,

завідувач кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії факультету післядипломної освіти.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Нагорна Наталія Володимирівна,

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України,

завідуюча кафедри педіатрії факультету інтернатури і післядипломної освіти;

доктор медичних наук, професор Дриневський Микола Павлович,

Український науково-дослідний інститут дитячої курортології і фізіотерапії МОЗ України,

м. Євпаторія, керівник відділення планування, прогнозування і координації наукових досліджень.

Захист дисертації відбудеться 16.04.2008 р. о 13 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 при Кримському державному медичному університеті

ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного медичного університету

ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

Автореферат розісланий 15.03.2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Є.П. Смуглов

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В сучасній структурі серцево-судинних захворювань у дітей провідне місце займають порушення серцевого ритму (ПСР). Їх поширеність у дитячій популяції росте і до кінця не вивчена. При використанні Холтеровського моніторування (ХМ) аритмії виявляються у 50-70% представників дитячої популяції, зокрема в групі практично здорових дітей (Каладзе Н.Н., 2004; Волосовець О.П., 2006). Враховуючи, що до 47% порушень ритму, що виявляються у дітей, а екстрасистолічних аритмій (ЕА) - до 90% є функціональними (Приходько В.С., 2000; Майданник В.Г., 2002), їх частота може бути пов'язана із зростаючим негативним впливом соціального середовища, несприятливою екологічною обстановкою і, як наслідок, підвищенням ризику виникнення хронічного стресу. Організм людини безперервно пристосовується до умов навколишнього середовища шляхом напруги адаптаційних реакцій, включаючи симпатоадреналову, нейроендокринну системи і кіркові механізми регуляції. Перенапруження систем регуляції може привести до виснаження захисних сил організму (Антипкін Ю.Г., 2000; Агаджанян Н.А., Баевский Р.М., 2006). За даними Лободи М.В. (2004), в ґенезі більш, ніж у тисячі захворювань провідна роль належить стрес-індукованим реакціям. Перш за все, це стосується дітей підліткового віку, коли відбувається фізіологічна перебудова регуляторних систем організму і існує загроза зриву адаптації з розвитком патологічних синдромів і захворювань, у тому числі і ПСР (Мутафьян О.А., 2003; Онищенко Г.Г., 2004).

В літературі є численні дані про порушення вегетативної регуляції і зміни варіабельності серцевого ритму (ВСР) при аритміях у дітей (Макаров Л.М., 2003; Хаспекова Н.Б., 2004; Белалова Л.Я., 2005; Дубова А.В., 2007). Проте, немає досліджень, що дають комплексну оцінку системи адаптації у дітей з даною патологією та її ролі в аритмогенезі.

Особливості регуляторної системи організму значною мірою визначаються його генетичним фондом. Багатьма роботами підтверджена роль генетично детермінованої фібродисплазії в патогенезі різних захворювань у дітей (Богмат Л.Ф., 2005; Нагорна Н.В., 2005; Пашкова О.Є., 2005; Коренєв Н.М., 2006; Чуріліна А.В., 2006) та залежність тяжкості їх течії від ступеня вираженості ознак недиференційованої дисплазії сполучної тканини (НДСТ) (Больбот Ю. К., 2006; Кубишкін В.Ф., 2007). Проте, недостатньо досліджень, присвячених вивченню взаємозв'язку проявів НДСТ і стану системи адаптації, зокрема, у дітей з ПСР.

У зв'язку з цим, вивчення патогенезу ПСР з урахуванням порушень адаптаційних реакцій організму, а також впровадження в практику теоретично обґрунтованих методів корекції, сприяючих підвищити ефективність лікування серцевих аритмій у дітей [антигомотоксичного препарату ангіо-ін’єль і біорезонансної вібростимуляції (БРВС)], є актуальними та перспективними.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України: «Ефективність лікування розповсюджених захворювань у дітей на різних етапах реабілітації» (шифр 02/10 № державній реєстрації 0102U006362).

Мета дослідження: підвищення ефективності реабілітації дітей з ПСР на підставі вивчення і корекції порушень адаптаційних процесів.

Задачі дослідження:

1. Вивчити стан адаптаційних процесів у дітей з аритміями за даними добового моніторування ЕКГ і АТ, рівня гормональних маркерів системи адаптації (АКТГ, кортизолу, ТТГ, Т3, Т4).

2. Визначити роль особливостей вегетативної регуляції при різних аритміях в порушенні процесів адаптації з використанням аналізу добової ВСР.

3. Виявити наявність показників ризику артеріальної гіпертензії у дітей з серцевими аритміями за даними добового моніторування АТ.

4. Надати порівняльну оцінку ефективності застосування препарату ангіо-ін'єль і методу БРВС в корекції процесів адаптації у дітей з ПСР на амбулаторному етапі реабілітації.

5. Оцінити ефективність традиційного курсу та доповненого методом БРВС в процесі реабілітації дітей з аритміями в умовах санаторію.

6. Провести аналіз динаміки ЧСС, добової ВСР, АТ, показників гормонального статусу, аритмічного синдрому у дітей з порушеннями ритму в процесі катамнестичного спостереження.

Об'єкт дослідження: стан адаптаційних процесів у дітей з ПСР.

Предмет дослідження: особливості динаміки показників адаптаційних процесів у дітей з аритміями під впливом препарату ангіо-ін'єль і методу БРВС.

Методи дослідження: клінічні, функціональні (добове моніторування ЕКГ і АТ, добова ВСР, велоергометрія), лабораторні (АКТГ, кортизол, ТТГ, Т3, Т4), статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Результати дослідження розширюють розуміння патогенетичної суті ПСР у дітей за рахунок вивчення регуляторних систем організму (нервової та ендокринної) та їх зв'язки з вираженістю аритмічного синдрому. Вперше у дітей з серцевими аритміями проведено комплексну оцінку стану системи адаптації. Виявлено напругу адаптаційних реакцій у вигляді підвищення показників ЧСС протягом доби, згладженого циркадіанного профілю АТ, надмірних симпатоадреналових і ерготропних впливів за даними добової ВСР. Вперше визначено наявність взаємозв'язку вираженості регуляторних порушень і аритмічного синдрому, що підтверджено кореляціями між маркерами адаптації і середньодобовою кількістю екстрасистол.

Вивчено особливості АТ у дітей з різними ПСР за даними добового моніторування. Вперше виявлено показники ризику розвитку у них артеріальної гіпертензії у вигляді підвищення індексу часу і середніх показників АТ, зниження добового індексу (ДІ) систолічного АТ.

Вперше визначено залежність напруженості адаптаційних реакцій і аритмічного синдрому від вираженості ознак НДСТ. Вперше вивчено особливості гормональної регуляції при різних порушеннях ритму серця. Кореляціями підтверджено наявність взаємозв'язку між рівнями гормонів «адаптації» і змінами вегетативного гомеостазу.

Вивчено динаміку стану системи адаптації при проведенні реабілітаційних заходів на амбулаторному і санаторно-курортному етапах, а також в процесі катамнестичного спостереження.

Практичне значення отриманих результатів. На основі отриманих результатів надано наукове обґрунтування застосування загально-регулюючих методів лікування (антигомотоксичної терапії і БРВС) для дітей з ПСР.

Розроблено методики проведення процедур БРВС і лікування препаратом ангіо-ін'ель при ПСР у дітей (Патент на корисну модель № 26651. «Спосіб лікування дітей з порушеннями серцевого ритму на санаторно-курортному етапі», Патент на корисну модель № 26652. «Спосіб лікування порушень ритму серця у дітей»).

Результати роботи впроваджені в діяльність дитячого територіального медичного об'єднання та санаторіїв «Ювілейний», «Оздоровниця», «Примор’є», «Дружба» м. Євпаторії.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено інформаційно-патентний пошук, розроблено карту обстеження дітей, проведено відбір і формування груп, аналіз історій хвороби, інтерпретація клінічних, інструментальних і біохімічних показників. Автор самостійно проводила добове моніторування ЕКГ і АТ, велоергометрію, оцінювала добову ВСР, брала участь у зборі та підготовці матеріалу для вивчення гормонального статусу у дітей з ПСР. Здійснювала контроль над проведенням лікування. Створила комп'ютерну базу даних і провела статистичну обробку матеріалу. Самостійно узагальнила отримані результати, сформулювала висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи були повідомлені та обговорювалися на засіданнях кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, на з’їздах, конференціях: щорічних наукових читаннях «День науки» (м. Сімферополь, 2005, 2006, 2007), наукових читаннях лікарів Євпаторійського курорту (м. Євпаторія, 2006, 2007), VI і VII конгресах фізіотерапевтів і курортологів Криму (м. Євпаторія, 2006, 2007), V і VI всеукраїнських науково-практичних конференціях «Актуальные проблемы детской кардиоревматологии» (м. Євпаторія, 2006, 2007), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальные вопросы реабилитации детей из регионов антропогенного загрязнения» (м. Євпаторія, 2006, 2007), VIII науково-практичній конференції «Актуальные вопросы биорезонансной вибростимуляции» (м. Євпаторія-Дніпропетровськ, 2007), науково-практичній конференції «Актуальні питання діяльності санаторно-курортних закладів в сучасних умовах» (м. Євпаторія, 2007), VII міжнародній науково-практичній конференції «Сучасні проблеми курортно-рекреаційної діяльності та технологій відновлювального лікування в умовах глобалізації» (м. Місхор-Ялта, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 23 наукових роботи, з яких 8 статей в наукових медичних журналах, затверджених ВАК України, 2 патенти на корисну модель, 13 робіт в матеріалах з'їздів, конгресів, конференцій, тезах доповідей.

Структура і об'єм дисертації. Дисертація викладена на 176 сторінках комп'ютерного тексту і включає: введення, огляд літератури, чотири розділи власних досліджень, обговорення і узагальнення отриманих результатів, висновки, практичні рекомендації. Список використаної літератури включає 326 джерел (243 вітчизняних і російськомовних і 83 зарубіжних авторів). Робота містить 51 таблицю, 14 малюнків, 2 виписки з історій хвороби.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. На базі дитячого територіального медичного об'єднання м. Євпаторії і дитячого спеціалізованого кардіоревматологічного санаторію «Ювілейний» м. Євпаторії було обстежено 124 дитини (70 хлопчиків і 54 дівчинки) з ПСР у віці від 10 до 16 років. В контрольну групу (КГ) увійшли 20 здорових дітей, зіставних по статі і віку. Методом випадкової вибірки відбиралися діти, у яких порушення ритму і провідності наголошувалися в анамнезі або при виявленні на стандартній ЕКГ спокою. Діагноз ПСР верифікувався згідно МКХ-Х (2000).

Комплексне клініко-інструментальне і лабораторне обстеження проводилося в динаміці: на амбулаторному етапі – до початку лікування, в умовах санаторію – на 2–7-й день перебування і при кінці курсу реабілітації. Віддалені результати лікування було проаналізовано через 6 місяців після закінчення амбулаторного лікування. Клінічні методи включали вивчення скарг, анамнезу захворювання і життя дитини, фізикальний огляд, загальноклінічні лабораторні аналізи. При необхідності проводили консультації вузьких фахівців: отоларинголога, невропатолога, стоматолога, ортопеда, окуліста, гастроентеролога, ендокринолога.

З метою уточнення характеру і ступеня вираженості аритмічного синдрому, оцінки добових показників ЧСС і АТ проводили моніторування ЕКГ і АТ за допомогою апарату «DiaCard» (АОЗТ «Сольвейг», м. Київ) протягом 24 годин по загальноприйнятій методиці. В процесі дослідження всіма пацієнтами велися щоденники спостереження. Для оцінки пристосованих реакцій при зміні функціональних станів організму використовували середньодобові (срДоб), середньоденні (срДен) і середньонічні (срНіч) параметри ЧСС. Для аналізу АТ використовували середні показники систолічного і діастолічного АТ протягом доби, які оцінювали згідно центильним таблицям АТ залежно від зросту, статі і віку дитини, а також індекс часу та ДІ відповідно до методичних рекомендацій МОЗ України по діагностиці та лікуванню первинної артеріальної гіпертензії у дітей та підлітків (Київ, 2006). Ступінь нічного зниження АТ оцінювали по ДІ: нормальний (dippers) - ДІ 10-20%; недостатній (non-dippers) – 0<ДІ<10%; підвищений (over-dippers) – ДІ>20%; стійке підвищення нічного АТ (night-peakers) – ДІ<0%.

Оцінку ВСР проводили в режимах часового (time-domain) і частотного (frequence-domain) аналізів з використанням системи експрес-аналізу «Кардио-біоритм» (АОЗТ «Сольвейг», м. Київ). Для адекватної інтерпретації результатів математичного аналізу ВСР використовували метод інтегральної оцінки, згідно якому виділяють дві основні функції ВСР: розкиду (показники SDNNi, SDANNi) і концентрації (rMSSD, pNN50%, Амо), що тестують парасимпатичний відділ регуляції і визначають адаптивний коридор коливань ритму. Частотний аналіз ВСР включав оцінку показників хвиль високої частоти (HF), що відображають парасимпатичні впливи на серцевий ритм; хвиль низької частоти (LF), що характеризують переважно симпатичні впливи, а також хвиль дуже низької частоти (VLF), що відображають вплив вищих вегетативних центрів на серцевий ритм і стан нейрогуморального і метаболічного рівнів регуляції (Макаров Л. М, 2003).

За допомогою велоергометрії вивчали фізичну працездатність і максимальне споживання кисню. Пробу проводили на велоергометрі «Ergocard II» (Esaote, Італія) під контролем ЕКГ-моніторингу з подальшою обробкою даних по тесту PWC170 (Жарінов О.Й., 2004).

Для кількісного визначення концентрації Т3, Т4, ТТГ, кортизолу і АКТГ в сироватці крові застосовували метод твердофазного імуноферментного аналізу з використанням наборів реагентів «ТироидИФА-трийодтиронин-01», «ТироидИФА-тироксин-01», «ТироидИФА-ТТГ-1», «СтероидИФА-кортизол-01» ЗАО «Алкор Био», м. Санкт-Петербург и АКТГ АСТН КIТ «Diagnostic Systems Laboratories», USA). Концентрацію гормонів в зразках розраховували після вимірювання оптичної щільності розчину в лунках за допомогою спектрофотометра вертикального сканування на підставі калібрувального графіка. Отримані результати оцінювали відповідно до центильного розподілу гормональних показників (Федоров Г.Н., 2004).

СКЛ, основу якого складають природні чинники (Дриневський М.П., 2007), проводили у вигляді стандартного реабілітаційного комплексу: повноцінне збалансоване харчування, I-II руховий режим, кліматолікування по I - II режиму відповідно сезону року, санацію вогнищ хронічної інфекції, класичний ручний масаж комірної області № 10, який проводили 29 дітям IА групи. Для оптимізації СКЛ 24 дітям IБ групи проводили БРВС. На амбулаторному етапі дітям з ПСР проводили комплексне лікування відповідно до наказу МОЗ України від 19.07.2005 № 362 «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування кардіоревматологічних хвороб у дітей». Діти, що отримали базисну антиаритмічну терапію (БАТ), яка включала метаболічні препарати, склали IIА групу. З метою підвищення ефективності лікувальних заходів 25 дітям IIБ групи в терапевтичний комплекс було включено препарат ангіо-ін'єль (внутрішньом'язово по 1,1 мл 1 раз на 3 дні, № 10) і 23 пацієнтам IIС групи – препарат ангіо-ін'єль і БРВС (диференційовано, через 30-45 хвилин після сніданку від 2 до 10 хвилин, № 10).

Статистичну обробку даних проводили з використанням методів варіаційної статистики: визначення середнього значення (М) і стандартної помилки середнього (m), нормальності розподілу параметрів у вибірці з використанням критерію Шапіро-Уілка, вірогідності відмінностей між відносними частотами – по критерію Ст’юдента, кореляційного аналізу (критерій Спірмена r). Обчислення виконували за допомогою програмного пакету Statistica 6.0 (StartSoft, США) (Гельман В.Я., 2001).

Результати досліджень та їх обговорення. В роботу були включені діти з ЕА (64,5%) та СССВ (35,5%). Наші спостереження показали, що найбільш часто ПСР відмічалися на тлі вегето-судинної дисфункції (63,7%), малих аномалій серця (18,5%), вторинної кардіоміопатії (12,1%), неревматичного кардиту (5,7%). Найчастіше діти з аритміями скаржилися на головний біль (53,2%), астенічні прояви (38,7%), болі в ділянці серця (36,2%), серцебиття (22,6%). Характер скарг та їх частота свідчили про порушення вегетативної іннервації серця. Відсутність скарг у 21,8% пацієнтів була зв'язана з механізмами компенсації, завдяки яким, навіть в умовах порушеного гомеостазу серцево-судинної системи, прояви захворювання можуть бути не виражені.

У 25,0% дітей були відмічені ознаки НДСТ, з них 80,6% пацієнтів мали мінімальний ступінь (45,2% з ЕА і 35,4% з СССВ) і 19,4% пацієнтів з ЕА – середній ступінь вираженості фібродисплазії. Основні ознаки НДСТ були представлені патологією скелета: сколіоз, порушення постави, викривлення носової перегородки, плоскостопість (51,6%), а також гіпермобільністю суглобів (9,7 %), патологією органу зору (6,5%). Серед вісцеральних проявів превалювали кардіальні (74,2%), визначалися аномалії розвитку жовчного міхура (12,9%), нирок (3,2%) та бронхо-легеневої системи (3,2%).

За даними ХМ, найчастіше визначалась суправентрікулярна екстрасистолія (55,0%) одиночна (58,1%) денного типу (65,0%). Шлуночкова екстрасистолія частіше була представлена II (41,7%) і IIIа-б (33,3%) градаціями по B. Lown. Середня кількість екстрасистол за добу склала 6335,1±695,4 суправентрикулярних та 6718,3±1592,1 шлуночкових. СССВ у 79,5% дітей був представлений I варіантом, у 11,4% дітей – II варіантом і у 9,1% дітей – III варіантом (за класифікацією М.А. Школьникової, 1992).

Виявлено вірогідне збільшення середніх показників ЧСС протягом доби у дітей з ЕА і зниженням їх у дітей з СССВ, що свідчило про напругу адаптаційних реакцій у вигляді посилення симпатичного тонусу у дітей з ЕА та надмірній парасимпатичній активності у дітей з СССВ (таб. 1).

Таблиця 1

Аналіз ЧСС в групі дітей з НДСТ показав, що при мінімальному ступені фібродисплазії срДоб ЧСС (88,8±2,6 уд/хв) вірогідно (p<0,05) нижче, ніж при середньому (100,2±1,5 уд/хв), що характеризувало вищу активність симпатоадреналових впливів при збільшенні вираженості проявів синдрому.

За результатом добового моніторування, середні показники АТ у дітей з ПСР не виходили за межі нормативних. Проте, у дітей з ЕА було відмічено вірогідне (р<0,01) підвищення всіх показників АТ, порівняно з дітьми КГ і зниження їх при СССВ (р<0,001), що опосередковане симпатичними і парасимпатичними впливами на судинний тонус. При центильному аналізі в обох досліджуваних групах виявлено значення АТ, що виходили за межі нормативних (рис. 1).

Екстрасистолія Синдром слабкості синусного вузла Рис. 1. Співвідношення кількості дітей з ПСР відповідно до центильної кривої розподілу АТ.

Відмічено превалювання пацієнтів із збільшеним діастолічним АТ, що відображає стан судинного тонусу, «неадекватна» зміна якого свідчила про лабільність вегетативної нервової системи (Плотникова И.В. з співавт., 2005). Підвищення рівня систолічного АТ, що виявлене у дітей з ПСР, є прогностично несприятливою ознакою для розвитку артеріальної гіпертензії (Flynn J.T., 2002; Майданник В.Г. з співавт., 2006). Показники АТ прямо корелювали з індексом часу, значення якого не перевищували нормативні, проте, були вище, ніж у КГ.

Аналізуючи середньодобові показники АТ у пацієнтів з НДСТ, набуто вірогідно (р<0,01) нижчі значення систолічного і діастолічного АТ (р<0,05) при мінімальному ступені, на відміну від середнього ступеня синдрому, що характеризувало посилення напруженості регуляторних механізмів із збільшенням проявів фібродисплазії.

В обох групах у значної частини дітей виявлено недостатній ступень нічного зниження АТ (рис. 2).

Экстрасистолія Синдром слабкості синусного вузла

ДІ систолі-

чного АТ

ДІ діастолі-

чного АТ

Рис. 2. Розподіл дітей з ПСР за ступенем нічного зниження АТ.

Підвищення ДІ діастолічного АТ у дітей обох груп, а також надмірне зниження діастолічного АТ вночі у дітей з СССВ вказувало на розузгодження механізмів, що регулюють рівень тиску в різні періоди доби. Явища десинхронозу, порушення циркадіанних ритмів у дітей з аритміями свідчили про зниження адаптаційних резервів серцево-судинної системи. Зменшення ДІ систолічного АТ, разом з підвищенням індексу часу і середніх показників АТ (до 95 перцентилю і вище), розцінюються предікторами артеріальної гіпертензії і, за наявності чинників ризику, є критеріями формування груп ризику за розвитком артеріальної гіпертензії у дітей (Mourad A., 2003; Нагорна Н.В., 2004).

Встановлено вірогідне зниження показників розкиду і концентрації ВСР при ЕА (SDANNi – в 1,34 разу (р<0,01), pNN50 – в 1,35 разу і rMSSD в – 1,12 разу (р<0,05)) та підвищення ВСР при СССВ (SDANNi – в 1,49 разу (р<0,01) та rMSSD – в 1,1 разу (р<0,05)), порівняно з КГ. Виявлено вірогідне (р<0,01) збільшення АМо при ЕА в 1,4 разу, порівняно з КГ, та індексу напруги в обох групах, вірогідно (р<0,05) більш виражене при ЕА. Частотний аналіз ВСР свідчив про підвищення всіх складових спектру у дітей обох груп, проте, при СССВ визначався вірогідно (р<0,01) вищий рівень HF, чим при ЕА (у 2,1 разу), а рівень LF вірогідно (р<0,01) вище в групі дітей з ЕА (у 1,4 разу), порівняно з СССВ. Було відмічено значне збільшення потужності VLF в обох групах, вірогідно (р<0,05) більш виражене при ЕА (у 1,2 разу), ніж при СССВ. Отримані показники ВСР свідчили про напруженість симпатоадреналового каналу регуляції, підвищену участь вищих вегетативних центрів у формуванні серцевого ритму у дітей з ПСР, більш виражені у дітей з ЕА.

Виявлено кореляційні взаємозв'язки ЧСС з середніми показниками АТ (r=0,48, p<0,05), ДІ (r=-0,58, p<0,05); часовими показниками ВСР [SDANNi (r=-0,82, p<0,01), RMSSD (r=-0,66, p<0,05), АМо (r=0,61, p<0,05)], спектральними даними ВСР [LF (r=0,77, p<0,05) та НF (r=-0,83, p<0,01)], а також кореляційна залежність показників ВСР між собою [SDNNi з LF (r=-0,64, p<0,01), SDNNi з АМо (r=-0,83, p<0,001)], що розцінювалися як збереження внутрішньосистемних функціональних взаємовідносин. Статистичні зв'язки VLF з показниками ЧСС (r=0,62, p<0,01), АТ (r=0,41, p<0,05) та ДІ (r=-0,73, p<0,01), а також іншими параметрами ВСР: SDANNi (r=-0,49, p<0,05), LF (r=0,87, p<0,01), НF (r=-0,59, p<0,05), АМо (r=0,83, p<0,01) і індексу напруги (r=0,76, p<0,01) свідчили про високу активність участі вищих вегетативних центрів у формуванні серцевого ритму. Наявність кореляційних взаємозв'язків середньодобової кількості екстрасистол з срДоб ЧСС (r=0,76, p<0,01), а також з показниками ВСР [SDNNi (r=-0,63, p<0,01), SDANNi (r=-0,56, p<0,05), LF (r=0,82, p<0,01), НF (r=-0,64, p<0,05) VLF (r=0,72, p<0,001), АМо (r=0,66, p<0,05)] підтверджувала участь вегетативних механізмів в патогенезі ПСР у дітей.

У дітей з ознаками НДСТ було виявлено вірогідне (р<0,05) зниження ВСР при середньому ступені фібродисплазії, порівняно з показниками дітей з мінімальним ступенем (SDNNi – на 19,7%; SDANNi – на 34,4 %; rMSSD – на 15,8%; pNN50 – 35,4%), збільшення потужності LF на 21,3% і АМо на 20,2%, що вказувало на підвищення активності симпатоадреналових механізмів регуляції ритму у дітей з більш вираженими проявами даного синдрому, що, ймовірно, пов'язано з глибшими розладами гомеостазу на клітинному і тканинному рівнях на фоні генетично зміненого фібрілогенезу. Даний факт підтверджували кореляційні зв'язки між сумарною кількістю проявів синдрому і показниками серцево-судинної системи: прямі з срДоб ЧСС (r=0,35; p<0,05), АМо (r=0,44; p<0,05), срДоб систолічним АТ (r=0,62; p<0,01), срДоб діастолічним АТ (r=0,48; p<0,05) і зворотні – з часовими показниками ВСР: SDNNi (-r=0,38; p<0,05), pNN50 (-r=0,50; p<0,05). Прямий кореляційний зв'язок (r=0,58; p<0,01) між числом стигм і середньодобовою кількістю екстрасистол свідчив про роль фібродисплазії в аритмогенезе.

За даними велоергометрії, отримано вірогідне (р<0,01) зниження загальної фізичної працездатності на 14,4% у дітей з ЕА і на 12,2% при СССВ, а також максимального споживання кисню на 11,9% у дітей з ЕА і на 11,4% у дітей з СССВ, порівняно з КГ, що свідчило про розвиток у дітей з ПСР кардіальної дезадаптації, зниження функціональних можливостей організму за рахунок механізмів аеробної енергопродукції. Дослідження гормонального статусу виявило вірогідне підвищення концентрації АКТГ, кортизолу (р<0,001) і ТТГ (р<0,01) в сироватці крові дітей з аритміями, що обумовлено участю даних гормонів в захисно-пристосовних реакціях (табл. 2).

Таблиця 2.

Стан гормонального статусу у обстежених дітей

Гормони | ЭА (n=80) | СССВ (n=44) | Здорові (n=20)

АКТГ, пг/мл | 29,08 ± 1,6

р < 0,001 | 30,33 ± 1,44

р < 0,001 | 19,31 ± 0,26

Кортизол, нмоль/л | 616,86 ± 57,7

р < 0,001 | 716,1 ± 46,73

р < 0,001 | 243,6 ± 10,32

ТТГ, мМЕ/л | 2,09 ± 0,11

р < 0,01 | 2,27 ± 0,12

р < 0,01 | 1,24 ± 0,03

Т3, нмоль/л | 0,82 ± 0,02

р < 0,05 | 1,87 ± 0,15

р < 0,01 | 1,33 ± 0,02

Т4, пг/мл | 7,92 ± 0,14

р < 0,01 | 14,72 ± 0,19

р < 0,01 | 11,38 ± 0,33

Примітка: р - вірогідність відмінності у порівнянні з групою здорових осіб

Сумарний зміст Т3 і Т4 в сироватці крові дітей з ПСР не виходив за вікові норми. Проте, вірогідне (р<0,05) зниження Т3 і Т4 у дітей з ЕА, порівняно з КГ, вказувало на високий рівень їх метаболізму в умовах напруги симпатоадреналових механізмів адаптації. Вірогідне (р<0,01) підвищення змісту Т3 і Т4 у дітей з СССВ, ймовірно, пов'язано з компенсаторним підвищенням їх продукції в умовах функціональної неспроможності синусного вузла, пов'язаного з їх здатністю безпосередньо регулювати ізоферментний склад міозину в кардіоміоцитах (Барабанов С.В., 2001). За даними аналізу внутрішньосистемних кореляційних зв'язків між центральними і периферичними гормонами встановлено зворотну залежність рівнів АКТГ і кортизолу (r=-0,61; р<0,05) при ЕА і СССУ, ТТГ і Т3 (r=-0,52, р<0,05), ТТГ і Т4 (r=-0,44; р<0,05) при ЕА, ТТГ і Т3 (r=-0,47; р<0,05) – при СССВ, що свідчило про наявність взаємоконтролю і гормональної рівноваги в системах гіпофіз – надниркові залози та гіпофіз – щитовидна залоза. Статистичні зв'язки між гормонами «адаптації» і показниками ЧСС, АТ і ВСР свідчили про напругу нейрогуморального і метаболічного рівнів регуляції ритму серця та характеризували відносини між ендокринною і вегетативною нервовою системами як захисно-пристосовні.

Загальна оцінка результатів проведеного лікування у дітей з ПСР виявила найбільш виражений позитивний ефект при включенні в традиційний комплекс СКЛ методу БРВС та поєднаного застосування препарату ангіо-ін’єль і методу БРВС на фоні БАТ на амбулаторному етапі. Поряд з більш вираженим зменшенням суб'єктивних проявів після застосування комбінованих комплексів лікування, збільшилася кількість дітей, що не мають скарг: на 13,8% в IА і на 25% в IБ групах. На амбулаторному етапі найбільш ефективним виявилося лікування з використанням препарату ангіо-ін’єль і БРВС: на тлі зменшення головного болю і астенічних проявів спостерігалося зникнення кардіалгій, серцебиття і запаморочення.

За даними ХМ, наприкінці СКЛ було зафіксовано позитивну динаміку у вигляді вірогідного (р<0,05) зниження початково підвищених показників ЧСС у дітей з ЕА (на 5,1% по срДоб ЧСС) і підвищення з СССВ (на 5,7% по срНіч ЧСС), вірогідно (р<0,01) більш виражена у дітей IБ групи (зниження відповідних показників на 9,4% при ЕА і збільшення на 12,8% при СССВ). Аналогічну позитивну динаміку на амбулаторному етапі було відмічено у дітей IIС групи [вірогідне зниження срДоб ЧСС на 11,6%, (р<0,001) при ЕА і збільшення срНіч ЧСС на 9,7% (р<0,05) при СССВ].

В процесі реабілітації було отримано поліпшення показників АТ у вигляді зниження початково підвищених, порівняно з КГ, середніх показників протягом доби у дітей з ЕА і збільшенням при СССВ, зниження індексу часу гіпертензії і відновлення добового профілю АТ, вірогідно (р<0,05) більш виражене у дітей IБ групи при СКЛ і у пацієнтів IIС групи на амбулаторному етапі (р<0,01). Ця позитивна динаміка характеризувала нівеляцію частоти показників ризику артеріальної гіпертензії внаслідок врегулювання початково порушених адаптаційних механізмів у дітей з ЕА і СССВ, пов'язаного з позитивним впливом на вегетативний статус, відновленням судинного тонусу при використанні антигомотоксичного препарату і внаслідок перебудови біоритмологічної активності серцево-судинної системи під дією БРВС.

В процесі реабілітації визначено підвищення початково знижених у дітей з ЕА показників концентрації і розкиду ВСР, а також зниження потужності хвиль LF і VLF у дітей з ЕА і СССВ, що свідчило про збільшення «адаптаційного коридору» серцевого ритму при ЕА, зниження напруги адаптаційно-пристосовних реакцій, вірогідно (р<0,01) найбільш виражене у дітей IБ та IIС груп. Розглядаючи лікування як процес зниження «біологічної платні» витрат функціональних ресурсів організму при адаптивних реакціях, спостережуване "парасимпатичне зрушення" було переходом від вищих рівнів регуляції до управління з нижчого автономного контуру.

За даними ХМ, до кінця традиційного СКЛ срДоб кількість суправентрикулярних та шлуночкових екстрасистол знизилась на 35,9% і 36,3%, а при включенні в реабілітаційний комплекс БРВС – на 48,2% і 50,9%, відповідно. На амбулаторному етапі срДоб кількість суправентрикулярних та шлуночкових екстрасистол при використанні БАТ зменшилась на 11,9% і 15,8%; на тлі застосування ангіо-ін'єль – на 39,2% і 44,9% відповідно, і вірогідно найбільш виражений позитивний ефект відмічався в IIС групі дітей, – на 55,8% (р<0,05) і 57,7% (р<0,01) відповідно.

Отримані дані фізичної працездатності і аеробного обміну в процесі лікування дітей з ПСР виявили вірогідний (р<0,01) зріст вказаних показників на тлі проведення антигомотоксичної терапії і БРВС до рівня КГ. Аналогічна динаміка свідчила про підвищення адаптаційних здібностей серцево-судинної системи на тлі проведених методів корекції.

В процесі амбулаторного лікування встановлено вірогідно більш виражене зниження початково збільшених рівнів АКТГ (р<0,01), кортизолу (р<0,05), ТТГ (р<0,01) та підвищення змісту тиреоідних гормонів в сироватці крові (р<0,001) у дітей з ЕА IС групи, порівняно з IА і IБ групами. У дітей з СССУ в ході лікування на даному етапі виявлено вірогідне зниження рівня тропних гормонів (р<0,05) і кортизолу (р<0,001), збалансованість Т3 (р<0,05) і Т4 (р<0,01) у IIС групі. На санаторно-курортному етапі аналогічну позитивну динаміку показників гормонального статусу відмічено у дітей IБ групи.

Проведене катамнестичне спостереження за 30 хворими з ЕА на амбулаторному етапі реабілітації протягом 6 місяців після проведеного лікування виявило збереження динаміки середньодобової кількості екстрасистол, вірогідне (р<0,05) тільки в групі дітей, що отримали в терапевтичному комплексі препарат ангіо-ін'єль та БРВС. За даними добового моніторування, показники ЧСС і АТ залишалися вірогідно (р<0,05) нижче початкових лише в групі дітей, яким застосовувалося комбіноване лікування. За даними аналізу добової ВСР встановлено, що досягнутий в процесі лікування позитивний ефект зберігався у вигляді вірогідного (р<0,05) підвищення показника концентрації SDANNi (на 11,9 %) та зменшення потужності LF на 26,9 % і VLF на 30,5% у дітей, в реабілітаційний комплекс яких були включені препарат ангіо-ін'єль і БРВС. Дані катамнестичного спостереження свідчили, що застосування в лікуванні дітей з аритміями препарату ангіо-ін'єль і методу БРВС сприятливо впливало на показники серцевого ритму, АТ і динаміку аритмічного синдрому внаслідок збалансованості механізмів системи адаптації.

ВИСНОВКИ

За даними добового моніторування ЕКГ і артеріального тиску, добової варіабельності серцевого ритму, велоергометрії, дослідження показників гормонального статусу у дітей з порушеннями серцевого ритму виявлено напругу процесів системи адаптації; відмічено підвищення ефективності реабілітаційних заходів при використанні в комплексі лікування антигомотоксичного препарату ангіо-ін'єль і методу біорезонансної вібростимуляції.

1. У дітей з аритміями, за даними добового моніторування електрокардіограми і артеріального тиску, виявлено напругу адаптаційних реакцій у вигляді підвищення показників частоти серцевих скорочень протягом доби у 86,2 % дітей з екстрасистолією та 20,5 % дітей з синдромом слабкості синусового вузла, згладженого циркадіанного профілю артеріального тиску; встановлено пряму залежність показників частоти серцевих скорочень та артеріального тиску від ступеня вираженості синдрому недиференційованої дисплазії сполучної тканини.

2. У хворих з порушеннями серцевого ритму встановлено підвищення активності в гіпофізарно-наднирковій і гіпофізарно-тиреоїдній системах регуляції у вигляді збільшення вмісту в сироватці крові адренокортикотропного гормону і кортизолу вище 95-го перцентиля, тиреотропного гормону до 75-95-го перцентиля, зниження трийодтироніна і тироксина нижче 25-го перцентиля при екстрасистолії і збільшення до 75-95-го перцентиля при синдромі слабкості синусного вузла, що свідчить про напругу нейро-ендокринних механізмів адаптації у дітей з серцевими аритміями.

3. Дослідження варіабельності серцевого ритму у дітей з аритміями виявило збільшення участі вищих вегетативних центрів у формуванні серцевого ритму, напругу обох відділів вегетативної нервової системи; при цьому зниження показників концентрації і розкиду варіабельності серцевого ритму, а також переважання симпатоадреналових і ерготропних впливів, у вигляді збільшення потужності хвиль низької та дуже низької частоти, свідчило про вірогідно (р<0,01) більш виражене зниження адаптаційного потенціалу при екстрасистолічній аритмії, ніж при синдромі слабкості синусного вузла; встановлено пряму залежність зниження варіабельності серцевого ритму та підвищення потужності хвиль низької частоти від ступеня вираженості синдрому недиференційованої дисплазії сполучної тканини.

4. Визначено наявність показників ризику артеріальної гіпертензії у вигляді підвищення рівня середніх показників систолічного артеріального тиску до 90-95-го перцентиля і вище у 21,2% дітей з екстрасистолією і у 18,2% обстежених з синдромом слабкості синусного вузла, збільшення індексу часу гіпертензії у 23,8% дітей з екстрасистолією і 13,6% дітей з синдромом слабкості синусного вузла, недостатнього ступеня нічного зниження артеріального тиску у 61,2% дітей з екстрасистолією і у 47,7% дітей з синдромом слабкості синусного вузла, а також стійкого підвищення в нічний період систолічного артеріального тиску у 2,3% дітей і діастолічного артеріального тиску у 4,7% обстежених з синдромом слабкості синусного вузла.

5. Традиційне санаторно-курортне лікування сприяло поліпшенню стану у 65,0% дітей з екстрасистолією і 66,7% дітей з синдромом слабкості синусного вузла за даними динаміки суб'єктивних проявів; добового біфункціонального моніторування у вигляді збалансованості частоти серцевих скорочень і показників добової варіабельності серцевого ритму, відновлення циркадіанного профілю артеріального тиску; дослідження гормонального статусу у вигляді зниження змісту адренокортикотропного, тиреотропного гормонів і кортизолу в сироватці крові; загальної фізичної працездатності; зниження середньодобової кількості екстрасистол на 36,1%.

6. Включення в реабілітаційний комплекс біорезонансної вібростимуляції у дітей з порушеннями серцевого ритму сприяло вірогідно (р<0,05) більш виразному впливу на регуляторні механізми серцево-судинної системи, порівняно з традиційним санаторно-курортним лікуванням, що виявлялося поліпшенням стану у 80,0 % дітей з екстрасистолічною аритмією і у 88,9 % дітей з синдромом слабкості синусного вузла, зниженням середньодобової кількості екстрасистол на 49,6%.

7. Застосування антигомотоксичного препарату ангіо-ін'єль у хворих з аритміями на тлі метаболічної терапії стабілізувало механізми адаптації, сприяло відновленню вегетативного гомеостазу, що виявилося вірогідним (р<0,05) поліпшенням стану у 70,2 % дітей з екстрасистолією і 75,0% дітей з синдромом слабкості синусного вузла , зниженням середньодобової кількості екстрасистол на 42,1 %; поєднане призначення препарату ангіо-ін'єль і біорезонансної вібростимуляції вірогідно (р<0,01) більш виразно сприяло поліпшенню стану у 87,5 % дітей з екстрасистолією і 85,7% дітей з синдромом слабкості синусного вузла, зменшенню середньодобової кількості екстрасистол на 56,8%.

8. За результатами катамнестичного спостереження (через 6 місяців), у дітей з екстрасистолією виявлено збереження отриманих показників, за даними добового моніторування електрокардіограми і артеріального тиску у 18,6% дітей після лікування метаболічними препаратами, у 40,0% дітей після лікування з використанням препарату ангіо-ін'єль і вірогідне (р<0,05) – у 62,9 % дітей після реабілітації з включенням препарату ангіо-ін'єль і біорезонансної вібростимуляції.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При обстежені дітей з порушеннями серцевого ритму важливо використання добового моніторування ЕКГ і АТ з відображенням у протоколі середніх показників ЧСС і АТ протягом доби, добового індексу, індексу часу, оцінки варіабельності серцевого ритму; проведення велоергометрії; дослідження рівня АКТГ, кортизолу, ТТГ, Т3 і Т4 в сироватці крові.

2. З метою оптимізації санаторно-курортної реабілітації дітей з серцевими аритміями, при наявності порушень стану адаптації, рекомендовано включення в стандартний комплекс санаторно-курортного лікування методу БРВС курсом 10 процедур.

Методика проведення процедур БРВС: дія проводиться від апарату БРС-2М, починаючи з біорезонансної стимуляції поверхневого лімфотоку; далі стимуляція паравертебральної і комірної зон: у I-II або II-III режимах, насадками Д40-Д50 або Д50-Д60 (залежно від переважання парасимпатичного або симпатичного відділу нервової системи, а також від віку і товщини підшкірно-жирової клітковини); далі – стимуляція точок акупунктури. Процедури проводяться щодня, через 30-45 хвилин після сніданку, час дії 10-15 хвилин.

3. Для підвищення ефективності амбулаторного лікування дітей з екстрасистолією і СССВ, при наявності у них порушень стану адаптації, рекомендовано використання антигомотоксичного препарату ангіо-ін'єль по 1,1 мл двічі на тиждень внутрішньом'язово курсом 10 ін'єкцій, а також біорезонансної вібростимуляції курсом 10 процедур.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Каладзе Н.Н., Мошкова Е.Д., Семеренко Л.А. Корреляция изменений вариабельности ритма сердца и биоэлектрической активности головного мозга у подростков с вегетативными дисфункциями // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2006. - №1. – С. 55-58 (Проведення клінічних досліджень, збір, підготовка, аналіз i узагальнення матеріалу).

2. Каладзе Н.Н., Семеренко Л.А. Значение суточного мониторирования электрокардиограммы и артериального давления для оценки состояния регуляторных систем организма у детей с нарушениями ритма сердца // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2006. - №4. – С. 48-50 (Проведення клінічних досліджень, збір, підготовка, статистична обробка матеріалу, написання статті).

3. Каладзе Н.Н., Семеренко Л.А. Вариабельность сердечного ритма как отражение системы адаптации и динамика ее показателей в процессе лечения детей г. Евпатории с нарушениями сердечного ритма // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2007. - №1. – С. 20-23 (Проведення клінічних досліджень, збір, аналіз i статистична обробка матеріалу, написання статті).

4. Семеренко Л.А. Динамика показателей суточного мониторирования артериального давления в процессе реабилитации детей с нарушениями сердечного ритма // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2007. - №2. – С. 83-86 (Проведення клінічних досліджень, збір, підготовка, аналіз i статистична обробка матеріалу, написання статті).

5. Каладзе Н.Н., Ревенко Н.А., Семеренко Л.А. Взаимосвязь показателей вегетативного гомеостаза и психологического статуса у детей с нарушениями сердечного ритма // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2007. - Спецвыпуск. – С. 52-54 (Проведення клінічних досліджень, збір, підготовка, аналіз i узагальнення матеріалу).

6. Каладзе Н.Н., Семеренко Л.А. Влияние биорезонансной стимуляции на динамику показателей сердечного ритма у детей с аритмиями на различных этапах реабилитации // Таврический медико-биологический