АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

“ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО”

СЕРГЕЄВА ТЕТЯНА АНАТОЛІЇВНА

УДК 616-036.22+616.98+616.36.002:572.42:316.334.55/.56+(477)

ХАРАКТЕРИСТИКА ЕПІДЕМІЧНОГО ПРОЦЕСУ ГЕПАТИТІВ В І С

В УКРАЇНІ В СУЧАСНИХ УМОВАХ

І СИСТЕМА ЕПІДЕМІОЛОГІЧНОГО НАГЛЯДУ

14.02.02 – епідеміологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в ДУ “Інститут епідеміології та інфекційних хвороб

ім. Л.В.Громашевського АМН України”

Науковий консультант: | доктор медичних наук, с.н.с.

Марієвський Віктор Федорович,

директор ДУ “Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України”

Офіційні опоненти: | доктор медичних наук, професор,

заслужений діяч науки і техніки України

Щербінська Алла Михайлівна,

головний науковий співробітник лабораторії

загальної вірусології ДУ “Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України”

доктор медичних наук, член-кореспондент

АМН України, професор,

заслужений діяч науки і техніки України

Андрейчин Михайло Антонович,

завідувач кафедри інфекційних хвороб та

епідеміології Тернопільського національного

медичного університету ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України

доктор медичних наук, професор

Карабан Олег Михайлович,

завідувач кафедри епідеміології

Харківського національного медичного

університету МОЗ України

Захист відбудеться “26” травня 2008 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.614.02 при ДУ “Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України” (03038, м. Київ, вул. М.Амосова, 5).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці ДУ “Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України” (03038, м. Київ, вул. М. Амосова, 5).

Автореферат розісланий “25” квітня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук В.В.Таран

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вірусні гепатити (ВГ) з парентеральним механізмом передачі збудників – гепатити В (ГВ) і С (ГС) належать до числа найбільш актуальних проблем охорони здоров’я усіх країн світу. Медичне і соціальне значення цих гепатитів визначається повсюдним поширенням, прогресуючим зростанням захворюваності, різноманітністю клінічних проявів, нерідко тяжким перебігом, високою імовірністю формування хронічних хвороб печінки та позапечінкових уражень.

За оцінками експертів ВООЗ, у світі інфіковані вірусом ГВ (HBV) понад 2 млрд. людей. Щорічно HBV заражаються більше як 50 млн. чоловік і від 1,5 до 2,0 млн. помирають від захворювань печінки, етіологічно пов’язаних з цим збудником. У 5-15 % хворих, незалежно від клінічних проявів інфекційного процесу, гострий ГВ (ГГВ) трансформується у хронічний гепатит (ХГ) з наступним високим ризиком розвитку цирозу печінки (ЦП) та гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК). Щороку внаслідок хронічного ГВ (ХГВ) та його ускладнень в світі помирає від 500 тис. до 1,2 млн. осіб, з них 700 тис. внаслідок ЦП і 300 тис. ГЦК (Lavanchy D., 2004; Alexander J., Kowdley K., 2006; Alter M.J., 2006; Pol S., Michel M.L., 2006).

За експертними оцінками, вірусом ГС (HCV) інфіковані від 500 до 700 млн. людей, що дорівнює приблизно 10 % населення Земної кулі. Фактично, на сьогодні можна констатувати пандемію ГС, котра за своїми масштабами та кількістю інфікованих осіб у 5 разів перевищує поширеність ВІЛ-інфекції (Armstrong G.L. et al., 2000; Lauer G.M., Walker BD., 2001; Grammaticos A.P., 2005). Гострий ГС (ГГС) з жовтяницею та іншими характерними клінічними проявами спостерігається менше, ніж у 20 % хворих, в той час як у 55-85 % інфікованих осіб розвивається хронічний ГС (ХГС), який і є основною клінічною формою цієї хвороби. ХГС тривалий час не супроводжується вираженими симптомами (10 і більше років), що спричиняє пізню діагностику, і у повсякденній клінічній практиці його часто виявляють вже на стадії сформованого хронічного процесу, а в ряді випадків – цирозу печінки. Некомпенсований ЦП, ГЦК і термінальна стадія ураження печінки, етіологічно пов’язані з HCV, у розвинених країнах є провідними показаннями до трансплантації печінки (Goodgame B. et al., 2003; Curry M.P., 2004; Strader D.B. et al., 2004; Chen S.L., Morgan T.R., 2006).

Різноманітність клініко-морфологічних проявів ГВ і ГС; тривала, еволюційно обумовлена персистенція збудників в організмі людини; переважання неманіфестованих, важких для діагностики форм інфекційного процесу над клінічно вираженими варіантами перебігу сприяють тому, що постійно накопичується значний масив недіагностованих хворих та інфікованих осіб, в тому числі з хронічними вірусними гепатитами (ХВГ). На сьогоднішній день в Україні до матеріалів офіційної статистики потрапляють лише хворі на гострі, переважно жовтяничні форми ГВ і ГС. ХВГ, вірусоносійство, так само як цироз, рак печінки, позапечінкові прояви, зумовлені HBV і HCV, в більшості випадків не виявляються і не реєструються як інфекційні хвороби. Все це сприяє оманливому уявленню про епідемічне благополуччя щодо парентеральних ВГ в Україні, викривляє дійсну ситуацію і суттєво утруднює розробку та проведення ефективних лікувально-діагностичних, профілактичних та протиепідемічних заходів (Гураль А.Л. і співавт., 2003-2007).

Епідемічний процес (ЕП) при парентеральних ВГ – це єдина, цілісна, складна за структурою система, в якій взаємодіють різні джерела збудників та шляхи передачі в залежності від впливу природних і соціальних факторів. При цьому саме соціальні фактори визначають динамічність, форму і характеристику ЕП, вони є більш мобільними і служать чинником всіх кількісних і якісних змін у його розвитку (Громашевский Л.В., 1965; Черкасский Б.Л., 2008). Вплив соціальних факторів може проявлятися, зокрема, у переважній ураженості тих чи інших контингентів населення – груп ризику, об’єднаних за різними ознаками (стать, вік, професійна діяльність, етнічна належність, особливості поведінки та соціального статусу тощо). Для отримання об’єктивного знання про закономірності поширення HBV- і HCV-інфекцій необхідно вивчити епідеміологічні особливості їх розповсюдження в різних групах населення, в тому числі у групах ризику. Деякі з цих груп в Україні добре охарактеризовані – медичні працівники, пацієнти спеціалізованих відділень багатопрофільних стаціонарів, жінки репродуктивного віку (Гураль А.Л. і співавт., 2003; Марієвський В.Ф., 2006; Шагінян В.Р., 2007). Разом з тим, матеріали щодо контингентів підвищеного ризику інфікування, які “резервують” збудників і на сьогоднішній день служать “містками” для поширення парентеральних ВГ у загальній популяції, здебільшого носять фрагментарний характер. Передусім це стосується осіб, які наражаються на високий ризик інфікування через небезпечну поведінку: споживачів ін’єкційних наркотиків (СІН), робітників комерційного сексу (РКС), хворих на інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ) та деяких інших. Завдяки тотожнім шляхам і факторам передачі збудників ГВ, ГС, ВІЛ-інфекції, ІПСШ, є високою можливість практично паралельного їх поширення в окремих групах високого поведінкового ризику. Спільна соціальна обумовленість парентеральних ВГ, ВІЛ-інфекції, ІПСШ, а також туберкульозу і наркоманії диктує необхідність вивчення епідеміологічних особливостей ГВ і ГС в осіб із вказаними хворобами.

Не дивлячись на інтенсивне вивчення проблеми ГВ і ГС в Україні, багато питань епідеміології цих інфекцій розроблені недостатньо. Потребують оцінки дійсні масштаби рівнів поширеності їх гострих і хронічних форм, частота реалізації штучних і природних шляхів передачі збудників, залежність кількісних і якісних параметрів ЕП від соціальних чинників. Дотепер відсутні чіткі уявлення щодо закономірностей та особливостей розвитку ЕП хронічних гепатитів В і С, їх взаємозв’язок з гострими формами. Все це утруднює інтегральну оцінку ЕП парентеральних ВГ та розробку і проведення діагностичних, профілактичних і протиепідемічних заходів.

Таким чином, актуальність проблеми ГВ і ГС, невизначеність у дійсній інтенсивності ЕП цих інфекцій в Україні, недоліки у системі епідеміологічного нагляду зумовили вибір мети наукових досліджень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана в рамках науково-дослідних робіт лабораторії вірусних гепатитів та ВІЛ-інфекції Державної установи “Інститут епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В.Громашевського АМН України”: –

№ держреєстрації 0199V000703 “Вивчення розповсюдженості вірусного гепатиту С (HCV), його несприятливих наслідків та розроблення профілактичних методів лікування” (Строки виконання – 1999-2002 рр., відповідальний виконавець); –

№ держреєстрації 0103V000099 “Клініко-епідеміологічна характеристика хроніч-

них гепатитів В і С, удосконалення їх діагностики, лікування та профілактики” (Строки виконання – 2003-2006 рр., відповідальний виконавець); –

№ держреєстрації 0104U000213 “Наукове обґрунтування інформаційного забезпечення епідеміологічного нагляду за ВІЛ-інфекцією в Україні” (Строки виконання 2004-2006 рр., відповідальний виконавець).

Мета роботи: визначення закономірностей розвитку епідемічного процесу гепатитів В і С в Україні в сучасних умовах, вивчення впливу соціальних факторів на його кількісні і якісні параметри та вдосконалення структури і системи епідеміологічного нагляду за цими інфекціями.

Завдання дослідження:

1. Провести аналіз багаторічної захворюваності на ГВ, встановити тенденції розвитку і рушійні сили ЕП цієї інфекції в Україні.

2. Визначити провідні шляхи і фактори передачі HBV і HCV, їх роль у формуванні груп і територій підвищеного ризику інфікування.

3. Встановити дійсну інтенсивність, основні прояви ЕП і особливості поширення ГВ і ГС серед окремих вікових і соціальних груп населення.

4. Вивчити особливості проявів епідемічного процесу ГВ і ГС серед уразливих груп населення, соціально-поведінкові фактори, котрі асоціюються з інфікуванням HBV і HCV.

5. Провести порівняльний аналіз захворюваності, що реєструється, на ІПСШ (сифіліс, гонорея), ВІЛ-інфекцію, наркоманію із захворюваністю на ГВ і ГС в Україні.

6. Встановити епідеміологічні паралелі між гепатитами В, С, ВІЛ-інфекцією, ІПСШ.

7. Науково обґрунтувати і вдосконалити комплексну систему епідеміологічного нагляду за ГВ і ГС в Україні з урахуванням складності структури, багатофакторності ЕП при цих інфекціях, досягнень сучасної діагностики і профілактики.

Об’єкт дослідження: епідемічний процес, тенденції, рушійні сили, кількісні та якісні параметри ЕП ГВ і ГС, система і структура епідеміологічного нагляду за парентеральними ВГ.

Предмет дослідження: захворюваність на ГГВ, ГГС і неверифіковані ХГ, хронічні ураження гепатобіліарної системи; поширеність серологічних маркерів інфікування HBV і HCV серед різних контингентів населення України; активність природних і штучних шляхів передачі HBV і HCV; соціальні фактори.

Методи дослідження: епідеміологічний, серологічний, статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні визначені епідеміологічні особливості поширення ГВ і ГС серед різних груп населення на сучасному етапі розвитку ЕП. Показано вплив соціальних факторів на формування домінуючих шляхів реалізації парентерального механізму передачі збудників, на розвиток, кількісні і якісні параметри ЕП ГВ і ГС. Доведено, що парентеральні ВГ в сучасних умовах набули статусу не тільки соціально обумовлених, але й соціально значимих хвороб. Наявність сприятливих умов для поширення цих інфекцій серед загального населення, висока інтенсивність прихованого компоненту ЕП, активізація природних шляхів передачі збудників, широке розповсюдження серед груп високого ризику інфікування свідчать про неблагополучну епідемічну ситуацію з ГВ і ГС в країні.

Визначено основні закономірності ЕП парентеральних ВГ у сучасний період з розробкою теоретичних та практичних аспектів проблеми:–

вперше проаналізовані та зіставлені матеріали щодо захворюваності, яка реєструється, на гострі форми інфекційного процесу ГВ і ГС у територіальному та віковому аспектах, простежені зміни, що відбуваються у віковій структурі хворих та інфікованих в залежності від активності шляхів передачі збудника;–

на підставі результатів епідеміологічного аналізу вперше виділено сучасний етап розвитку ЕП ГВ, який характеризується змінами у його проявах, рушійних силах, структурі шляхів передачі збудника;–

на базі результатів широких сероепідеміологічних обстежень великої вибірки різних соціально-поведінкових груп населення визначено дійсну інтенсивність епідемічного процесу гепатитів В і С в Україні;–

встановлено, що матеріальною основою епідеміологічної небезпеки парентеральних ВГ в Україні на сьогодні є широке їх розповсюдження в групах високого ризику інфікування (СІН, РКС, особи з ІПСШ, хворі на туберкульоз та інші), серед яких, в силу соціальної активності джерел збудників інфекції, склалися сприятливі умови для реалізації природних і штучних шляхів передачі вірусів ГВ і ГС;–

на підставі визначення основних показників, котрі характеризують епідемічну ситуацію із сифілісу та гонореї, порівняно з активністю ЕП ГВ і ГС по території і в часі, показано пряму кореляційну залежність між динамікою захворюваності на парентеральні ВГ та вказані венеричні хвороби;–

вперше дана порівняльна оцінка участі різних факторів ризику в активізації статевого шляху інфікування вірусами гепатитів В і С; –

вперше в Україні на базі результатів широкого серологічного скринінгу осіб з числа спецконтингентів установ пенітенціарної системи встановлено високу інтенсивність ЕП ГВ і ГС в місцях відбування покарання; доведено можливість спалахів та поширення ГВ і ГС в тюрмах;–

показано епідеміологічний синергізм між парентеральними ВГ, ВІЛ-інфекцією, туберкульозом та ІПСШ, котрий має більш виражені форми серед контингентів високого поведінкового ризику інфікування збудниками з парентеральним механізмом передачі;–

вперше проведена оцінка регіонів України за ступенем активності печінкового процесу, що дозволило виділити території ризику формування хронічних уражень печінки.

На підставі всебічного аналізу епідемічної ситуації з гепатитів В і С визначено суттєві недоліки в системі епідеміологічного нагляду за ними та науково обґрунтовано комплексний підхід до організації і проведення профілактичних і протиепідемічних заходів, впровадження яких сприятиме підвищенню ефективності боротьби з парентеральними вірусними гепатитами в Україні в сучасних умовах.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі визначення детермінант розвитку ЕП ГВ і ГС в Україні на сучасному етапі запропоновано комплексну систему епідеміологічного нагляду за парентеральними ВГ. Впровадження основних напрямків цієї системи дозволить оцінити дійсну інтенсивність ЕП гепатитів В і С в Україні, його основні параметри і рушійні сили, визначити адекватні заходи щодо боротьби і профілактики цих інфекцій, а також контролювати ефективність їх проведення.

Встановлено, що оцінка інтенсивності ЕП при ГВ і ГС, котра базується лише на аналізі показників захворюваності на гострі форми хвороби, а також за частотою виявлення актуальних маркерів інфікування серед донорів крові, не дає змогу визначити реальну епідемічну ситуацію.

Обґрунтована необхідність здійснення скринінгових досліджень, спрямованих на своєчасну діагностику і активне виявлення хворих на атипові, безсимптомні, клінічно не виражені форми інфекційного процесу ГВ і ГС. Оцінка активності ЕП повинна базуватися на обліку та реєстрації маніфестованих гострих та хронічних, безсимптомних варіантів інфекційного процесу ГВ і ГС, випадків хронічного вірусоносійства; потребує окремого відображення у звітності захворюваність на мікст-гепатити вірусної природи. Такий підхід є необхідною передумовою для отримання об’єктивної інформації щодо епідемічної ситуації, розробки та проведення ефективних заходів профілактики.

З метою моніторингу провісників погіршення епідемічної ситуації необхідно здійснювати динамічне серологічне спостереження за особами, які належать до контингентів високого поведінкового ризику інфікування.

Отримані дані дозволили адаптувати систему протиепідемічних і профілактичних заходів до соціальних факторів, що змінюються і впливають на інтенсивність епідемічного процесу.

Доведено, що в сучасних умовах, поряд із специфічними заходами, пріоритети у протидії подальшому ускладненню епідемічної ситуації з ГВ і ГС мають бути сфокусовані на превентивній профілактиці, в реалізації якої слід поєднати зусилля медичних, соціальних, освітніх, правоохоронних та інших установ.

Матеріали дисертаційних досліджень використано при підготовці проектів Концепції державної цільової програми профілактики парентеральних гепатитів в Україні та наказу МОЗ України щодо впровадження у практику служби крові обстеження донорів на антитіла до корового антигену HBV (2007); двох редакцій методичних рекомендацій “Гепатит С: епідеміологія, діагностика, клініка, лікування” (Київ, 2003, 2007); “Практичного посібнику з імуноферментного аналізу” (Київ, 2003), практичних посібників “Серологічна діагностика гепатиту В” та “Серологічна діагностика гепатиту С” (Київ, 2004), ряду документів для МОЗ і АМН України. Наукові розробки “Система епідеміологічного нагляду за гепатитами В і С” та “Алгоритм специфічної діагностики гепатиту С в залежності від мети і завдань дослідження” включені до Реєстру галузевих нововведень (2007 р.). Матеріали роботи використовувались в учбовому процесі кафедри епідеміології Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автором сформульовано тему дисертації та обрані методичні підходи до її розв’язання, визначені мета, завдання та обсяг досліджень. Здійснено інформаційно-патентний пошук, аналіз та узагальнення даних літератури. Особисто проведено епідеміологічний аналіз захворюваності на ГГВ, ГГС, ВІЛ-інфекцію, туберкульоз, сифіліс, гонорею, поширення наркоманії з використанням статистичних методів дослідження. Вибір контингентів осіб для обстеження, систематизація та інтерпретація результатів серологічного скринінгу виконувалися безпосередньо автором. Понад 70 % досліджень методом ІФА виконані власноруч. Самостійно створена база даних обстежених осіб, проведено статистичну обробку та надано інтерпретацію отриманих результатів. Розробка основних положень системи ЕН за парентеральними ВГ в Україні проводились спільно з науковим консультантом. Самостійно обґрунтовані і сформульовані основні положення та висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднені на підсумкових конференціях та засіданнях вченої ради ДУ “Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України” (1999-2007 рр.), науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України “Вірусні гепатити. СНІД” (Тернопіль, 1999); VI Російсько-італійській науковій конференції “Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика” (Санкт-Петербург, 2000); 4-ій Російській науково-практичній конференції “Гепатит В, С и D проблемы диагностики, лечения и профилактики” (Москва, 2001); VI з’їзді інфекціоністів України (Тернопіль, 2002); науково-практичній конференції “Герпесвірусні інфекції клініка, лікування, діагностика” (Київ, 2002); Міжнародній науково-практичній конференції, присвяченій пам’яті Л.В.Громашевського “Проблеми эпидемиологии, диагностики, клиники, лечения и профилактики инфекционных болезней” (Київ, 2002); науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України (Івано-ФранківськТернопіль, 2003); Російській науково-практичній конференції “Вирусный гепатит В диагностика, лечение и профилактика (к 40-летию открытия HBsAg)” (Москва, 2004); 1-ій міжнародній науково-практичній конференції “Специфическая диагностика инфекционных болезней” (Київ, 2004); XIV з’їзді мікробіологів, епідеміологів та паразитологів (Полтава, 2004); науково-практичній конференції “Вірусні хвороби. Токсоплазмоз. Хламідіоз” (Тернопіль, 2004); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Проблеми клініки, діагностики та терапії гепатитів” (Харків, 2005); VI Всеросійській науково-практичній конференції “Вирусные гепатиты проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики” (Москва, 2005); пленумі та нараді-семінарі “Нові методи та підходи в сучасній лабораторній медицині. Нові технології. Помилки в лабораторній діагностиці” (Київ, 2005); науково-практичній конференції “Вакцинопрофілактика керованих інфекцій та їх безпека” (Київ, 2006); науково-практичній конференції “Інфекційні хвороби загально-медична проблема” (Миргород, 2006); конференції “Покращення системи санітарно-епідеміологічного контролю в рамках Державної Програми “Україна-НАТО” (Ірпінь, 2006); VI науково-практичному семінарі “Значення лабораторної медицини в діагностиці різних патологічних станів” (Київ, 2006); науково-практичній конференції “Вчення Л.В.Громашевського в сучасних умовах боротьби з інфекційними хворобами” (Київ, 2006); науково-практичній конференції і пленумі асоціації інфекціоністів України “Хвороби печінки в практиці інфекціоніста” (Донецьк, 2007); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Хвороби печінки в практиці клініциста” (Харків, 2007); 18-й міжнародній конференції “The Reduction of Drug Related Harm” (Варшава, 2007); V міжнародній науково-практичній конференції “Дни гепатологии в Крыму” (Євпаторія, 2007); конференції “Хронические вирусные гепатиты: состояние проблемы сегодня и завтра” (Львів, 2007); науково-практичній конференції “Вчення Л.В. Громашевського на сучасному етапі розвитку епідемічного процесу” (Київ, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 69 наукових робіт, у тому числі 22 статті у наукових фахових виданнях, що входять до переліку, затвердженого ВАК України.

Структура дисертації. Зміст роботи викладено на 331 сторінці. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів досліджень, 6 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, списку використаних джерел з 582 найменувань (з них 192 на українській або російській мовах та 390 іншомовних авторів). Робота містить 29 таблиць, 45 рисунків, 3 додатки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. У роботі представлені матеріали вивчення багаторічної динаміки захворюваності на ГГВ (1970-2006 рр.) та ГГС (2003-2006 рр.) в Україні та м. Києві (1997-2006 рр.); захворюваності на неверифіковані ХГ, сифіліс, гонорею, ВІЛ-інфекцію/СНІД, туберкульоз поширеності наркоманії в Україні (1997-2006 рр.); серопревалентності маркерів інфікування HBV і HCV серед різних категорій донорів крові в різних регіонах України (2002-2006 рр.). Для визначення рушійних сил, кількісних та якісних параметрів і тенденцій розвитку ЕП ГВ і ГС використовували метод епідеміологічного аналізу. Аналіз здійснювали за даними річних звітів МОЗ України (форма 2 – „Звіт про окремі інфекції і паразитарні захворювання – 1970-2006 рр.; форма 5 – „Звіт про профілактичні щеплення” – 2000-2006 рр.), Центральної та Київської міської СЕС (форма 40-здоров – „Звіт про роботу санітарно-епідеміологічної станції – 2002-2006 рр.; форма 357/о – Карта епідеміологічного обстеження вогнища інфекційного захворювання – 1997-2006 рр.). Поширення маркерів інфікування HBV і HCV серед донорів крові України оцінювали за даними щорічного довідника „Діяльність закладів служби крові України” та звітних матеріалів Інституту патології крові і трансфузійної медицини АМН України (2002-2006 рр.). При проведенні порівняльного аналізу захворюваності на ГГВ, ГГС із захворюваністю на ВІЛ-інфекцію/СНІД користувались даними щорічних інформаційних бюлетенів „ВІЛ-інфекція в Україні” (1997-2006 рр.) та „Тимчасової схеми оперативної інформації про результати сероепідеміологічного моніторингу поширення ВІЛ в Україні” (2002-2006 рр.).

Аналіз проявів ЕП ГВ і ГС проводили шляхом комплексу описово-оціночних та аналітичних прийомів (Черкасский Б.Л., 2001; Гоц Ю.Д. і співавт., 2003). Збір та обробку інформації щодо випадків гострих ВГ за даними офіційної реєстрації поєднували з широким скринінгом на маркери інфікування HBV і HCV. При вивченні тенденцій розвитку ЕП ГВ ГС, ВІЛ-інфекції, туберкульозу та динамічних змін у захворюваності використовували методи математичної статистики (найменших квадратів, рангового та регресивного аналізу) із застосуванням уніфікованих функцій, що передбачені програмою Microsoft Excel (синтаксичні функції ТЕНДЕНЦІЯ і РАНГ).

Для визначення дійсного рівня поширення ГВ і ГС проведено серологічні дослідження зразків сироваток осіб, які належать до різних груп здорового населення і контингентів підвищеного ризику інфікування (табл. 1). В зразках сироваток крові визначали актуальні, з позиції сероепідеміологічних досліджень, маркери інфікування HBV і HCV: HBsAg, антитіла до корового антигену (анти-HBc) HBV та антитіла до HCV (анти-HCV). Окремі групи обстежених тестували на наявність антитіл до ВІЛ (анти-ВІЛ), маркери інфікування збудниками сифілісу антитіла до Treponema Pallidum та хламідійної інфекції антитіла до Chlamydia Trachomatis. Всього проведено 60476 серологічних досліджень

Серологічні дослідження здійснювали за допомогою стандартного методу імуноферментного аналізу із застосуванням комерційних тест-систем відповідно до інструкцій виробника. Позитивні результати первинного ІФА підтверджували у конфірматорних тестах: для HBsAg – нейтралізація антигену високоочищеними антитілами; для анти-HCV – визначення антитіл до окремо сорбованих антигенів HCV (core, NS3, NS4, NS5), для анти-НВс – проведення повторного ІФА з використанням альтернативного діагностикуму (іншого принципу дії). Дослідження проводили на стандартному метрологічно повіреному обладнанні для ІФА виробництва “Sanofi Diagnostics Pasteur”: вошер PW-40 та спектрофотометр PR-2100.

Для визначення рейтингової оцінки регіонів за ступенем ризику формування хронічних уражень печінки („активності печінкового процесу”) розробили умовну 18-бальну шкалу. Оцінювали рівні захворюваності на гострі форми ГВ і ГС, неверифікованих ХГ, холецистит, холангіт, злоякісні новоутворення печінки та внутрішньопечінкових жовчних протоків. Відповідно до рангового місця кожної нозоформи, нараховували бали – 1, 2 або 3 (мінімальна сума балів дорівнювала 6, максимальна – 18). В залежності від суми балів регіони було розподілено на три групи: 15-18 балів – з високими активністю, 11-14 балів – з середньою, 6-10 балів – з порівняно невисокою активністю печінкового процесу.

При аналізі можливих факторів ризику інфікування HBV і HCV користувались даними анонімного анкетування і враховували вік, стать, лікувально-діагностичні парентеральні втручання в анамнезі, вживання наркотиків шляхом ін’єкцій, стаж наркоманії, тривалість роботи у секс-бізнесі, використання засобів захисту при сексуальних контактах. Для визначення сили зв’язку між певними факторами ризику та частотою виявлення маркерів інфікування HBV і HCV вираховували показник відносного ризику (ВР).

Ефективність специфічних серологічних досліджень оцінювали за показником співвідношення суми дійсних результатів дослідження (позитивних і негативних) до загального числа результатів імунодіагностики (Меньшиков В.В., 1978; Гураль А.Л. і співавт., 1999). Визначення показників прогнозованої значимості позитивного і негативного тестів здійснювали за допомогою формул, заснованих на модифікованому вирішенні теореми Бейєса (Selker H.P., 1986; Tyler J.W., Cullor J.S., 1989).

Вірогідність показників, отриманих в результаті роботи, оцінювали методами варіаційної статистики за допомогою програми Microsoft Office Excel 2003 (Сепетлиев Д., 1968; Лапач С.Н. и соавт., 2000).

Результати досліджень та їх обговорення

Динаміка та тенденції розвитку епідемічного процесу гепатитів В і С в Україні. Ретроспективний аналіз захворюваності на ГГВ в Україні дозволив встановити 3 етапи розвитку ЕП, що відрізнялись за інтенсивністю, кількісними та якісними характеристиками (рис. 1). Провідною тенденцією першого етапу розвитку ЕП ГВ в Україні (1970-1989 рр.) було стрімке зростання захворюваності на клінічно виражені жовтяничні форми інфекційного процесу, що реєструється (від 6,8 до 31,5 на 100 тис. населення – 0/0000), та домінування штучного парентерального шляху передачі HBV при проведенні медичних інвазійних маніпуляцій (75-89 %). Середній темп зростання захворюваності (Т сер.) дорівнював +5,69 %.

Кількісні зміни у ході ЕП ГГВ на другому етапі (1990-1996 рр.) позначились у тенденції до зниження рівня захворюваності, що реєструється (Т сер. = -2,69 %), а також у перерозподілі регіонів України за рівнем поширення. Якщо на першому етапі найбільш несприятлива ситуація щодо захворюваності на ГВ склалась переважно у промислових або аграрно-промислових регіонах Півдня і Заходу України, то на другому географічне поширення захворюваності почало “пересуватись” у Південно-Східні і частково Центральні області.

Серед якісних ознак найбільш характерною була зміна домінуючих шляхів передачі HBV та вікової структури хворих на ГГВ. Цьому сприяло підвищення ефективності профілактичних та протиепідемічних заходів в ЛПЗ, безпеки трансфузійних/трансплантаційних заходів, скорочення інструментарію багаторазового використання тощо. Соціально-економічні зміни, що відбулися в суспільстві після розпаду СРСР, відкритість кордонів, якої не було раніше, призвели до зростання проблеми ін’єкційних наркотиків. Стрімке поширення ін’єкційної наркоманії, передусім, серед підлітків та молодих осіб у найбільш працездатному, репродуктивному віці призвело до зростання епідемічної значущості штучного парентерального інфікування при введенні наркотиків (від 0 до 40 %) і статевого шляху передачі HBV (від 0 до 20 %). Водночас у віковій структурі хворих на ГГВ почали превалювати особи віком 15-29 років (до 70 %), на відміну від першого етапу розвитку ЕП, коли найбільша питома вага припадала на осіб старшого віку.

Основним критерієм, за яким виділяли етапи ЕП ГГВ, була зміна провідних шляхів передачі збудника. Відповідно до цього, починаючи з 1997 р., можна виділити третій, сучасний етап розвитку ЕП ГГВ в Україні (1997-2006 рр.), для якого найбільш характерним було переважання природних шляхів інфікування HBV над штучними на тлі зниження рівня захворюваності на ГГВ, що реєструється (в усіх областях, за виключенням Кіровоградської). Передусім це стосується статевого шляху, питома вага якого зросла до 46 % поряд із зменшенням епідемічного значення штучного парентерального інфікування в умовах ЛПЗ (до 13 %) та при ін’єкціях наркотиків (до 19 %). Такий “перерозподіл” шляхів передачі збудника був цілком закономірним: відбулося зниження ролі “шприцевого” фактору на тлі постійно діючого природного шляху інфікування, котрий був “стимульований” протягом попередніх років, в тому числі внаслідок значної лібералізації сексуальних стосунків і поширення ризикованої поведінки.

Найвищі показники захворюваності на ГГВ протягом сучасного етапу розвитку ЕП реєструвались переважно в урбанізованих індустріальних регіонах Сходу та Півдня України, і саме на цих територіях спостерігались найшвидші темпи її зниження в усіх вікових групах населення.

ГС в Україні офіційно реєструють з 2003 р. (переважно клінічно виражені жовтяничні форми інфекційного процесу), і середній багаторічний показник захворюваності, що реєструється, за період спостереження (2003-2006 рр.) складав 2,46 0/0000 з вираженою тенденцією до зниження (Т сер. = -6,24 %). Вивчення домінуючих шляхів передачі HCV у м. Києві показало, що найбільше значення у зараженні збудником мали ін’єкційне введення наркотиків та статевий шлях. У 2005-2006 рр. питома вага осіб, інфікованих при ін’єкціях наркотиків, складала відповідно 59,1 та 37,6 %, статевим шляхом – 26,8 та 36,0 %. Разом з цим залишалась достатньо високою можливість інфікування HCV при проведенні медичних парентеральних втручань, особливо для осіб, старших за 50 років: у 2005-2006 рр. доля цього шляху передачі HCV дорівнювала 6,4 та 10,5 %. У віковій структурі захворілих на ГГС в Україні превалювали особи 15-29 років (від 89,9 до 56,0 %), що обумовлене високою епідемічною значущістю передачі HCV при ін’єкціях наркотиків і статевим шляхом.

Матеріали офіційної статистики не відображають дійсний рівень захворюваності на ГВ і ГС в Україні, оскільки вони ґрунтуються на обліку переважно клінічно маніфестованих жовтяничних форм інфекційного процесу. Хворі з хронічними варіантами ГВ і ГС та хронічні вірусоносії в більшості випадків в Україні все ще не виявляються, не розшифровуються і не підлягають державній реєстрації. У зв’язку з цим дуже тривожно сприймаються показники захворюваності на неверифіковані ХГ, кількість яких в Україні зростає з року в рік. За далеко не повними даними, у період з 1993 р. по 2006 р. захворюваність на ХГ (з діагнозом встановленим вперше) зросла з 35,9 до 67,6 0/0000. З урахуванням постійного накопичення таких хворих, поширеність неверифікованих ХГ у 2005 і 2006 рр. складала 652,0 та 680,3 0/0000.

Зростання захворюваності на ХГ протягом останніх 10 років (1997-2006 рр.) відзначалось майже в усіх регіонах України, і Т сер. дорівнював +5,0 %. Найвищі рівні реєструвалися у Закарпатській, Одеській, Івано-Франківській, Вінницькій, Черкаській та Тернопільській областях – на цих територіях показники перевищували середні багаторічні по Україні (50,5±9,3 0/0000) у 1,53 рази. Лише в Чернівецькій, Тернопільській, Житомирській, Одеській областях та АРК була помірна тенденція до зниження захворюваності, на інших територіях спостерігався її щорічний приріст (від +0,1 % на Кіровоградщині до +12,5 % у Києві). На відміну від ГГВ і ГГС, захворюваність на ХГ та його поширеність була вищою переважно в аграрних регіонах, що підтверджує серйозні недоліки у виявленні, діагностиці та обліку ВГ в Україні.

Враховуючи той факт, що, за сучасними уявленнями, етіологічним чинником 80 % ХГ і навіть більше є віруси гепатитів (передусім – HBV і HCV), з яких 60-70 % припадає на долю HCV, і використовуючи метод екстраполяції для визначення імовірної кількості осіб з ХВГ, можна визначити, що захворюваність на ХГВ в Україні у 2006 р. складала 16-22 0/0000 (7,6-10 тис. випадків), на ХГС – 32-38 0/0000 (15-18 тис. випадків). Якщо оцінювати кумулятивні показники, котрі відображають тенденції накопичення джерел збудників інфекції, то в країні у 2006 р. мешкали приблизно 254 тис. осіб (~ 544 0/0000) з нерозшифрованими ХВГ, з них 76-102 тис. з ХГВ (163-218 0/0000) і 153-178 тис. – з ХГС (326-380 0/0000).

Доведено, що на сучасному етапі ЕП парентеральних ВГ основними джерелами інфікування є не хворі на гострі форми інфекційного процесу ГВ і ГС, а пацієнти з хронічними формами і так звані „безсимптомні носії вірусів”. Враховуючи це, були проаналізовані результати обстеження на маркери ВГ хворих з хронічними ураженнями печінки в Україні (рис.2). Встановлено, що у 2003-2006 рр. на наявність HBsAg в середньому обстежували одного з 2-3 осіб з хронічними ураженнями печінки, на анти-HCV – одного з 7-12. При цьому частота виявлення HBsAg повільно зменшувалась (від 4,3 % у 2003 р. до 3,1 % у 2006 р.), а анти-HCV, навпаки, зростала (від 14,9 % у 2004 р. до 17,2 % у 2006 р.).

У 10,19 % хворих з хронічними ураженнями печінки (95 ДІ: 5,37-15,02) були виявлені антитіла до корового антигену HBV класу IgM (ранній маркер ГГВ), а в 8,59 % (95 % ДІ: 6,90-10,28) – НВеAg (котрий є свідченням активного інфекційного процесу та реплікації збудника). Отже, 5-15 % осіб, обстежених на ці маркери, є хворими на ГГВ або в них відбувається загострення ХГВ. Показник частоти визначення анти-HCV core IgM (маркера гострої HCV-інфекції) в обстежених осіб з хронічною патологією печінки був також достатньо високим 12,26 % (95 % ДІ: 7,81-16,71). При цьому слід зазначити, що кількість досліджень на маркери реплікативної фази HBV- і HCV-інфекції у хворих з хронічними ураженнями печінки була вкрай незначною – тільки у 2006 р. на наявність анти-НВс IgM обстежено 3 % таких осіб, на HBeAg/анти-НВе – 0,4/0,3 %, на анти-HCV core IgM – 23 %. Таким чином, в Україні обсяг специфічних обстежень на маркери парентеральних ВГ осіб, які декретовані згідно з наказом МОЗ СРСР № 408 (1989 р.), є вкрай недостатнім.

Хронічні ураження печінки, окрім гепатитів, об’єднують цілий ряд патологічних станів, пов’язаних з гепатобіліарною системою. Крім того, деякі інші ураження гепатобіліарного тракту можуть бути етіологічно обумовлені HBV і HCV. Враховуючи викладене, нами був проведений порівняльний аналіз захворюваності на гострі форми ГВ і ГС, захворюваності та поширеності ХГ, захворюваності на холецистит, холангіт та злоякісні новоутворення печінки та внутрішньопечінкових жовчних протоків у різних регіонах України. Згідно з проведеною рейтинговою оцінкою, до територій найвищого ризику формування хронічних уражень печінки належать Одеська, Донецька, Київська, Тернопільська області та м. Київ. Саме в цих регіонах останніми роками спостерігаються найвищі кумулятивні показники захворюваності та поширеності зазначених інфекцій і патологічних процесів. Запропонований підхід щодо інтегральної оцінки територій за ступенем “активності печінкового процесу” допоможе у визначенні територій ризику, моніторингу можливого загострення ситуації з хворобами гепатобіліарної системи, координації взаємодії медичних структур, які охоплюють питання соматичної та інфекційної патології.

Результати проведеного епідеміологічного аналізу дозволяють констатувати, що в Україні, не зважаючи на зниження рівня захворюваності на ГГВ і ГГС, що реєструється, епідемічна ситуація з парентеральних ВГ залишається несприятливою. Відчутні зміни провідних шляхів передачі збудників та вікової структури хворих пояснюються широким розповсюдженням ін’єкційної наркоманії, збільшенням числа невпорядкованих сексуальних контактів. До важливих соціально значимих характеристик ЕП парентеральних ВГ відноситься своєрідність вікової структури захворілих – реєстрація цих інфекцій переважно серед осіб молодого віку. Отже, концентрація захворюваності на ГВ і ГС відбувається переважно у вікових групах населення, які тільки вступають в статеве життя або ж у віці найбільшої сексуальної активності, що дозволяє прогнозувати подальшу активізацію природних шляхів передачі збудників ГВ і ГС і генералізацію інфекцій серед загального населення. Високим середньобагаторічним показникам захворюваності на ГГВ на окремих територіях України відповідають і високі показники захворюваності на ГГС, що підтверджує спільну соціальну обумовленість та загальні недоліки у системі епідеміологічного нагляду (ЕН) за цими інфекціями. На тлі зниження маніфестованого компоненту ЕП парентеральних ВГ збільшується чисельність небезпечної, з точки зору подальшого поширення інфекцій, групи носіїв і хворих на ХВГ. Прихований компонент і безперервність ЕП ГВ і ГС активно підтримується і забезпечується, передусім, великою кількістю недіагностованих безжовтяничних, субклінічних форм інфекційного процесу, хронічних варіантів ГВ і ГС, а також вірусоносійства. Нагальною є необхідність вдосконалення стратегії діагностики, подальшої реєстрації випадків та диспансерного нагляду за хворими на хронічні форми ГВ і ГС в Україні, а також з’ясування ролі HBV і HCV в етіології уражень гепатобіліарної системи, ЦП, ГЦК.

Розповсюдженість маркерів інфікування вірусами гепатитів В і С серед здорового населення України. Результати проведеного епідеміологічного аналізу свідчать про те, що переважно прихований перебіг ЕП при парентеральних ВГ сприяє викривленню оцінки його дійсної інтенсивності, утруднює адекватне планування і проведення протиепідемічних та профілактичних заходів, погіршує прогноз стосовно подальшого поширення інфекцій, а отже – підвищує їх соціальну значимість. Найбільш інформативними матеріалами, що допомагають об’єктивно оцінити епідемічну ситуацію, є дані сероепідеміологічних досліджень, котрі базуються на аналізі частоти визначення специфічних серологічних маркерів у зразках сироваток (або плазми) крові осіб, які належать до різних груп населення. При аналізі результатів досліджень необхідно мати певну “точку відліку”, тобто фонові показники (“епідеміологічний фон”), котрі мають бути визначальними для оцінки динаміки поширення інфекції в подальшому і референтними для всіх контингентів обстежуваних осіб. Як фонові, зазвичай приймають показники частоти виявлення специфічних маркерів інфікування серед донорів та вагітних (рис. 3).

Відповідно до аналізу результатів тестування на маркери ГВ і ГС донорів крові, фонові показники щодо HBsAg і анти-HCV протягом 2002-2006 рр. в динаміці мали дуже незначні відмінності, складаючи в середньому 1,27 % (95 % ДІ: 1,17-1,35) та 2,49 % (2,20-2,78) відповідно. Частота визначення HBsAg у вагітних в середньому дорівнювала 1,36 % (1,22-1,50), анти-HCV – 3,62 % (3,36-3,88). Якщо показники виявлення HBsAg у донорів і вагітних майже збігались, то анти-HCV визначали в 1,3-1,5 разів частіше у вагітних, ніж у донорів (t=2,53, p<0,02). Слід підкреслити, що обстеження вагітних на маркери ГС у теперішній час в Україні не регламентовані, тому їх кількість значно різниться в окремих регіонах, і показники частоти визначення анти-HCV в цій групі населення не можуть бути репрезентативними. Крім того, стосовно донорів крові відомо, що позитивні результати виявлення специфічних маркерів були верифіковані у підтверджувальних дослідженнях; щодо результатів обстеження вагітних, то такої інформації немає.

Серед донорів крові в Україні лише трохи більше 8 %