ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
“ІНСТИТУТ РАКУ”
МОЗ УКРАЇНИ
ТРУСКАВЕЦЬКИЙ БОГДАН ЛЮБОМИРОВИЧ
УДК: 616-073.7:[(616-007.24+616.831-007.64)-
-089.819.1.001.891.7 ]
ПРОМЕНЕВА ДІАГНОСТИКА ТА РЕНТГЕНОЕНДОВАСКУЛЯРНЕ ЛІКУВАННЯ АРТЕРІОВЕНОЗНИХ МАЛЬФОРМАЦІЙ І АРТЕРІАЛЬНИХ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗКУ
14.01.23 – променева діагностика та променева терапія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти
ім. П.Л.Шупика, кафедра променевої діагностики.
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор
Гончар Олексій Андрійович,
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, професор кафедри променевої діагностики.
Офіційні опоненти:
Доктор медичних наук, професор
Югрінов Олег Григорович,
Державна установа “Інститут раку” МОЗ України, керівник відділу рентгенохірургії та регіонарної хіміотерапії.
Доктор медичних наук, доцент
Макомела Наталія Михайлівна,
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, головний спеціаліст з рентгенології та радіології ГУОЗ та МЗ м. Києва, зав. відділення променевої діагностики центральної міської клінічної лікарні м. Києва.
Захист відбудеться “_26_” _березня_ 2008 р. о _13_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 в Державній установі “Інститут раку” МОЗ України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці інституту.
Автореферат розісланий “_23_” _лютого_ 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради С.О. Родзаєвський
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Проблема цереброваскулярних захворювань (ЦВЗ) є однією із найбільш актуальних у сучасній клінічній медицині у зв’язку зі значною частотою їх розвитку, великим відсотком інвалідизації та смертності. Цереброваскулярні захворювання та їх ускладнення є найбільш поширеними за своїм перебігом та прогнозом для подальшого активного життя людини (Leys D. et al., 2004; Wolfe C.D., 2000; Аrgentine C. et al., 2000; Link J. et al., 1997).
Поширеність ЦВЗ в Україні неухильно зростає. Якщо у 1995 році поширеність ЦВЗ складала 4526,8 на 100 тис. населення, то на сьогодні цей показник збільшився більше, ніж у 1,7 разів. В Україні протягом декількох десятиріч смертність від ЦВЗ займає друге місце у структурі загальної смертності населення країни (Міщенко Т.С., 2006; Гайдар Б.В., 2002).
У виникненні геморагічних та ішемічних уражень головного мозку значну роль (до 90 % всіх внутрішньочерепних крововиливів) відіграють ускладнення артеріовенозних мальформацій (АВМ) і артеріальних аневризм (АА) головного мозку (Труфанов Г.Е., Рамешвили Т.Е., Фокин В.А., Свистов Д.В., 2006).
Артеріовенозні мальформації серед дорослих людей мають місце у 18 на 100000 населення (The ABMs Study group, 1999). Ризик виникнення АВМ складає 10,3 на 100000 населення, а ймовірність виявлення симптоматичних АВМ – 0,94 на 100000 населення за рік (Berman M.F. et al., 2000).
Кількість артеріальних аневризм головного мозку у дорослих людей коливається від 5 до 16 на 100 000 населення, а у дітей - від 0,2 % до 7,9 % (Коновалов А.Н. та інші, 2001; Гайдар Б.В., 2002;).
АВМ і АА головного мозку відносяться до захворювань, виникнення яких не залежить від попереджувальних та профілактичних заходів, а клінічні прояви потребують інтенсивного лікування на протязі тривалого часу.
Артеріальні аневризми головного мозку являються основною причиною нетравматичного субарахноїдального крововиливу, обумовлюючи до 85% всіх випадків внутрішньочерепних геморагій.
Застосування лабораторних методів для діагностики АВМ та АА не специфічне. Основу виявлення АВМ і АА як нативних, так і тих, що розірвались, складає променева діагностика (Гайдар Б.В., 2002; Вирбес Д.О. и др., 1999).
В сучасних провідних установах для діагностики цереброваскулярної патології застосовують практично всі існуючі променеві методи: ТКДГ, КТ, ЦАГ, МРТ, МРА, ОФЕКТ (Труфанов Г.Е. и др., 2006). Однак стрімкий зліт різноманітних технологій візуалізації та їх постійне вдосконалення призвели до того, що в сучасній літературі немає єдиної думки відносно доцільності та першочерговості застосування того чи іншого методу дослідження, можливості яких потребують подальшого вивчення.
Консервативна терапія в лікуванні АВМ та АА неефективна (Цимейко О.А. и др., 2001, 2003).
На сьогодні у світі для лікування АВМ і АА широко використовується рентгеноендоваскулярна хірургія як в комбінації з іншими методами (пряме оперативне втручання, радіохірургія), так і в якості самостійного методу.
Перевагами рентгеноендоваскулярних втручань є уникнення краніотомії та травматизації мозкових тканин, можливість проведення керованої емболізації з використанням поверхневого наркозу, постійний контакт з хворим і проведення неврологічного контролю під час операції, невелика кількість ускладнень і низька смертність (Цимейко О.А. и др., 2003; Свистов Д.В. и др., 2002; Щеглов В.И. и др., 1999; Буцко Є.С. и др., 1998). За даними світової літератури смертність при цих операціях сягає 1 - 4 %, геморрагічні ускладнення - понад 3 %, ішемічні – 15 – 40 % (Виберс Д.О. и др., 1999; Зорин М.О., 1998; Al-Yamany M. et al., 2000; Migachi S. et al., 2000).
Залишаються нез’ясованими питання ефективності існуючих методів діагностики, лікування та післяопераційного моніторингу у хворих з АВМ та АА головного мозку. Не вироблено алгоритм показів до тої чи іншої ендоваскулярної операції і вибір адекватної оперативної тактики. Окремі з існуючих ендоваскулярних операцій не завжди можна застосувати в лікуванні АВМ та АА. Не визначена послідовність виконання різних методів променевої діагностики і доцільність застосування транскраніальної допплерографії (ТКДГ) і ангіографії (АГ) при обстеженні хворого для визначення подальшої тактики лікування.
Недостатньо вивчені особливості ТКДГ-семіотики при АВМ та АА. В літературі рідко зустрічаються об’єднуючі роботи по комплексному променевому дослідженню хворих з АВМ та АА, в яких була би показана доцільність проведення того чи іншого дослідження залежно від їх локалізації і наявності ускладнень. В опрацьованій літературі практично відсутні відомості про застосування променевих методів діагностики (особливо ЦАГ і ТКДГ) в післяопераційному періоді після виконання ендоваскулярних втручань.
Головною проблемою оперативного лікування є великі розміри судинних аномалій з локалізацією в функціонально важливих ділянках головного мозку, поширення в медіальні структури, багатоканальність і масивність кровопостачання, що ускладнює і обмежує їх тотальне видалення за допомогою мікрохірургічних методик або трансвазальних втручань. А отже від адекватної і повноцінної характеристики АВМ та АА, стану цереброваскулярної системи залежить і результат оперативного втручання.
Оскільки ангіографічна характеристика АВМ за градацією Spetzler-Martin прямо пов’язана з частотою ускладнень при рентгеноендоваскулярному лікуванні (Hamilton M.G., Spetzler R.F., 1994; Han P.P., et al., 2003), то, на нашу думку, правильна діагностична оцінка судинного утвору буде відігравати першочергову роль в результаті лікування хворого.
Таким чином, проблема ранньої та уточненої діагностичної характеристики АА і АВМ та подальшого хірургічного лікування хворих зберігає свою актуальність для променевої діагностики і нейрохірургії.
Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом теми “Ефективний вибір діагностичних зображень в клінічній практиці при захворюваннях центральної нервової системи, голови та шиї (НДР – 0101U000236)”, яку розробляє кафедра променевої діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.
Мета дослідження: Підвищення ефективності діагностики і хірургічного лікування хворих з артеріовенозними мальформаціями і артеріальними аневризмами головного мозку на основі впровадження сучасного алгоритму обстеження і диференційованого застосування рентгеноендоваскулярних методів.
Завдання дослідження:
1. Розробити діагностичний алгоритм обстеження хворих з АВМ і АА головного мозку
2. Вивчити особливості ангіоархітектоніки судин головного мозку та кровопостачання АВМ і АА.
3. Визначити критерії вибору тактики рентгеноендоваскулярного лікування АА і АВМ головного мозку на основі запропонованого діагностичного алгоритму і з урахуванням виявлених варіантів ангіоархітектоніки.
4. За даними променевої діагностики уточнити середній вік хворих та частоту ускладнень АВМ і АА головного мозку залежно від клінічного перебігу захворювання.
5. Оцінити придатність транскраніальної допплерографії для відбору хворих із підозрою на наявність АВМ чи АА головного мозку та для контролю ендоваскулярної емболізації. Вивчити ультразвукові особливості АВМ і АА головного мозку за даними транскраніальної допплерографії.
6. Визначити інформативність променевих методів діагностики АВМ і АА головного мозку.
7. Оцінити ефективність рентгеноендоваскулярних методів лікування АА та АВМ на підставі даних розробленого нами раннього уточненого діагностичного алгоритму дослідження.
Об'єкт дослідження – артеріовенозні мальформації та артеріальні аневризми судин головного мозку.
Предмет дослідження – променева діагностика цереброваскулярних захворювань (АВМ і АА) та оцінка ефективності рентгенохірургічного лікування.
Методи дослідження – загальноклінічне, неврологічне обстеження, транскраніальна допплерографія, церебральна ангіографія, комп’ютерна томографія, магнітно – резонансна томографія, методи статистичної обробки результатів.
Наукова новизна одержаних результатів. На основі матеріалів дисертаційної роботи вирішується актуальне для променевої діагностики і нейрохірургії наукове завдання – підвищення ефективності радіологічної діагностики та хірургічного лікування АВМ і АА головного мозку шляхом виявлення найбільш інформативних доплерографічних їх ознак та визначення критеріїв для вибору найефективнішого способу рентгенохірургічного лікування хворих з АВМ та аневризмами.
Встановлено, що найбільш частим і характерним проявом артеріальних аневризм є внутрішньочерепний крововилив, в той час як артеріовенозні мальформації є більш різноманітні за своїми проявами, і частіше за аневризми викликають судомний та больовий синдроми.
Статистично доведено, що артеріовенозні мальформації уражають осіб більш молодого віку, ніж артеріальні аневризми.
Встановлено, що найчастіше у петлеутворенні артеріовенозних мальформацій приймають участь гілки середньої мозкової артерії.
Досліджено, що для крововиливів, спричинених аневризмами, більш характерним є субарахноїдальний тип крововиливу, а артеріовенозні мальформації частіше ускладнюються внутрішньомозковим крововиливом та/або крововиливом з проривом у шлуночки головного мозку.
Виявлено, що аневризми передньої мозкової артерії мають найбільшу схильність до ускладнення крововиливом.
Підтверджено, що для артеріальних аневризм і артеріовенозних мальформацій найбільш характерною є супратенторіальна локалізація.
Встановлено, що перебіг цереброваскулярних захворювань по типу больового синдрому характерний для осіб старшого віку.
Досліджено, що суттєвої та статистично значимої різниці між особами чоловічої та жіночої статі для уражень АА і АВМ немає.
Вивчено причини різного ступеню радикальності виключення АА і АВМ головного мозку.
Уточнені середні значення лінійної швидкості кровотоку (ЛШК) для різних груп АВМ за розмірами. Доведено існування прямого кореляційного зв’язку між величиною ЛШК і розмірами АВМ та зв’язок між радикальністю емболізації і ступенем зниження ЛШК.
Встановлено, що точність променевих методів діагностики АВМ та АА для ТКДГ становить 89,8 % та 88,6 % відповідно, для КТ – 26,3 % при АВМ, для АГ – 97,8 % та 98,9 % відповідно.
Ефективний вибір методів для проведення радіологічної діагностики судинних аномалій головного мозку (ТКДГ, КТ і АГ) сприятиме раціональному хірургічному лікуванню хворих з АВМ і АА.
Практичне значення одержаних результатів. У результаті проведених досліджень визначені ультразвукові критерії, що дозволяють більш точно виявляти наявність цереброваскулярного захворювання та уточнити розміри і локалізацію артеріовенозних мальформацій чи аневризм.
Найефективнішим для діагностики АВМ і АА є поєднання ТКДГ з АГ. Застосування КТ для виявлення АВМ мало ефективне, а для аневризм –практично неефективне.
Існування прямого кореляційного зв’язку між розмірами АВМ і величиною ЛШК та радикальністю емболізації і ступенем зниження ЛШК дозволяє використання ТКДГ для діагностики АВМ і післяопераційного моніторингу.
На основі визначеної різниці середніх показників ЛШК можна передбачити розмір АВМ.
Застосування комплексу діагностичних методів (ТКДГ для скринінгової діагностики АВМ і АА; КТ для виявлення та динамічного спостереження за ускладненнями АВМ і АА; АГ для до -, інтра - та післяопераційної уточненої візуалізації судинних аномалій і ангіоархітектоніки головного мозку; ТКДГ для післяопераційного моніторингу стану емболізації судин та визначення і оцінки параметрів кровотоку) дозволяє значно підвищити інформативність діагностики та ефективність лікування.
Результати роботи широко використовуються у діагностично-лікувальному процесі медичних закладів м. Ужгорода, а також у навчальному процесі кафедр рентгенології і нейрохірургії медичного факультету, та курсу променевої діагностики факультету післядипломної освіти Ужгородського національного університету.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована і систематизована вітчизняна і закордонна література по темі дисертації, проведений відбір та вивчення клінічного матеріалу. Самостійно підняв та проаналізував архівні матеріали про хворих, які обстежувались та лікувались з приводу АВМ і АА головного мозку. Приймав участь у проведенні діагностичних ангіографічних обстежень, виконанні ендоваскулярних оперативних втручань, направлених на виключення з кровотоку АА і АВМ, виконанні транскраніального доплерографічного обстеження та моніторингу змін церебральної гемодинаміки в результаті проведених оперативних втручань. Здобувач контролював клінічний перебіг післяопераційного періоду.
Разом з науковим керівником доктором медичних наук, професором Гончаром О.А. визначені мета і завдання роботи, обговорені результати досліджень і висновки.
Автор дисертації є основним розробником викладених у дослідженні положень та висновків, самостійно провів статистичне обчислення, узагальнення та аналіз отриманих результатів. Запозичення і використання ідей та розроблень, що належать співавторам, не було.
Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, викладених у дисертації, оприлюднено на науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання невідкладної хірургії” (Харків, 15 - 16 квітня 2004р.) – доповідь “Ультразвуковий моніторинг ендоваскулярної емболізації артеріовенозних мальформацій та аневризм головного мозку”; на Українській науково-практичній конференції “Стандартизація рентгенологічного, комп’ютерно-томографічного та магнітно-резонансного досліджень в діагностиці захворювань органів та систем” (м. Вінниця, 6 – 7 червня 2006 р.) – доповідь “Оптимізація вибору діагностичних методик при обстеженні та лікуванні хворих з підозрою на патологію судин головного мозку”; на конгресі радіологів України (м. Київ, 2006) - доповідь “Роль променевих методів в обстеженні та лікуванні хворих з аневризмами судин головного мозку”; на конгресі рентгенологів і рентгенолаборантів України (КРРУ-2007) (м. Алушта, 24 - 26 квітня 2007 р.) – доповідь “Променева діагностика гострого порушення мозкового кровообігу по геморагічному типу у хворих з артеріальною аневризмою та артеріовенозною мальформацією головного мозку”; на засіданні кафедри радіології НМАПО ім. П.Л. Шупика.
Публікації. Результати дисертації опубліковані у 8 друкованих роботах, зокрема, в 3 статтях у журналах, зареєстрованих ВАК України, матеріалах і тезах 3 конференцій різного рівня. Отримано деклараційний патент на корисну модель № 24661/1 Україна, МПК А61В 8/06, G03С 5/16 від 11.10.2006, заявка № u 2006 07689 “Спосіб діагностики стану артеріовенозних мальформацій”. Прийнято до розгляду та отримано повідомлення про завершення формальної експертизи за заявкою на винахід № а 2006 02438 від 05.06.2006, МПК А61В 8/06, G03C 5/16 “Спосіб діагностики стану артеріовенозних мальформацій”.
Структура і обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, 5 розділів, висновків, списку використаних джерел, 2 додатків. Повний обсяг дисертації становить 164 сторінки, основний текст викладений на 139 сторінках. Робота ілюстрована 44 рисунками та 23 таблицями. Список використаних джерел містить 200 джерел, з них 88 – кирилицею та 112 латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ
Матеріал та методи дослідження. В дисертаційній роботі представлені матеріали променевого дослідження та оперативного лікування 93 хворих з АВМ та АА головного мозку, що знаходились на лікуванні в нейрохірургічному відділенні і хірургічному відділенні № 1 Ужгородської ОКЛ протягом 2002 – 2007 років.
Нами використовувався метод направленого відбору. Відбір хворих проводився згідно відповідності їх діагностичним критеріям артеріальних аневризм та артеріовенозних мальформацій. Серед обстежених хворих було 43 (46,2 %) жінок і 50 (53,7 %) чоловіків віком від 11 до 73 років.
Всім хворим при поступленні в стаціонар проводили радіологічні діагностичні дослідження: комп’ютерну томографію (КТ) головного мозку проводили на апараті “Somatom – CR” фірми Siemens, транскраніальну допплерографію (ТКДГ) виконували на апараті “Logidop - 4” виробництва Німеччини, всі види ангіографії та ендоваскулярні втручання проводились на апараті “Philips – integris 2000” виробництва Нідерландів.
Після набору достатньої для наукової роботи кількості хворих було створено базу даних у системі Microsoft Excel, та проведено статистичний аналіз.
Для комп’ютерного аналізу матеріалу була створена база даних у системі Microsoft Excel, до якої вводилась інформація у вигляді карт автоматизованого обліку хворих про основні результати клінічного, променевого обстеження, оперативного втручання, післяопераційних ускладнень, динаміку протікання захворювання. Статистичний аналіз даних проводився за допомогою програмних пакетів StatSoft Statistica v 6.0, SPSS v15.0, StatPlus 2005, Deltax 2,0, Deltagraph 5.6.2., SigmaPlot 8.0, інтегрованих у систему Windows.
Першим етапом аналізу даних було визначено, що вид розподілу генеральної сукупності відповідає закону нормального розподілу ознаки. У зв’язку з цим для опису розподілу ознак у досліджуваних сукупностях використовували такі параметри, як середнє значення – М, і середнє квадратичне (стандартне) відхилення – s, у форматі М (s).
Характеризуючи хворих за віком, статтю та провідним синдромом захворювання, відзначено наступні особливості (табл. 1).
Співвідношення віку та синдрому захворювання у хворих з АА головного мозку представлено у вигляді діаграми (рис. 1), а хворих з АВМ (рис. 2).
Переважна кількість 51 (54,7 %) хворих була молодого та середнього, найбільш працездатного віку (від 31 до 50 років). Геморагічний синдром був виявлений більш ніж у 2/3 хворих – 67 (72 %), переважна кількість з яких - 38 (56,7 %) були люди молодого та середнього, найбільш працездатного віку (від 31 до 50 років). Середній вік усіх хворих становив 40,8 років (40,8). Найменше значення середнього віку було у хворих з судомним синдромом – 33,4 роки (15,9), найбільше - у хворих з больовим – 49 років (11,7), перевірка різниці середніх значень - (р = 0,01).
Таблиця 1
Розподіл хворих з артеріовенозними мальформаціями і аневризмами за віком та синдромом захворювання
Вік
(роки) | Синдром захворювання | Всього хворих
Відсутній | Судомний | Геморагічний | Больовий
Чол. | Жін. | Чол. | Жін. | Чол. | Жін. | Чол. | Жін.
До 20 | - | - | 2 | 2 | 3 | 4 | - | - | 11 | 11,8
21-30 | - | 1 | - | - | 3 | 6 | - | - | 10 | 10,7
31-40 | - | - | 3 | 1 | 8 | 3 | 2 | 1 | 18 | 19,3
41-50 | - | 1 | 1 | - | 14 | 13 | 2 | 2 | 33 | 35,4
51-60 | - | - | 2 | - | 6 | 3 | 2 | 2 | 15 | 16,1
61-70 | - | - | - | - | 1 | 3 | 1 | - | 5 | 5,3
> 70 | - | - | - | - | - | - | - | 1 | 1 | 1
Всього | - | 2 | 8 | 3 | 35 | 32 | 7 | 6 | 93
n- % | 2- 2,1 | 11- 11,8 | 67- 72 | 13- 13,9 | 100
Середній вік (р.) | 33,5 | 33,4 | 40,3 | 49 | 40,8
Середня тривалість захворювання (дні/ роки) | 1167
(3,2 р.) | 83 | 864
(2,3 р.)
Рис. 1. Розподіл хворих з артеріальними аневризмами за віком та синдромом захворювання.
При АА значна частина - 37 (60,5 %) хворих - була середнього віку (від 31 до 50 р.), з однаковою кількістю хворих - по 12 (19,6 %) - у вікових групах від 31 до 40 р., та від 51 до 60 р. Геморагічний синдром домінував у групі хворих з АА головного мозку, і становив 85,2 % - 52 хворих, 32 з яких (61,5 %) було віком 31 – 50 років. Больовий синдром був другим за значущістю, і спостерігався у 7 (11,4 %) хворих. Середній вік хворих цієї групи становив 49,2 р (12,4). Безсиндромний перебіг та судомний синдром були виявлені кожен у 1 хворого, і в сумі склали 3,2 % від загального ряду.
Рис. 2. Розподіл хворих з артеріовенезними мальформаціями за віком та синдромом захворювання.
Хворих з АВМ віком до 40 років було 20, що становить (62,5 %), і 8 (25 %) пацієнтів було віком від 41 до 50 років. Висока питома вага серед пацієнтів з АВМ хворих віком до 20 років (28 %), що представлена судомним та геморагічним синдромами, багато в чому вплинула на структурний розподіл всіх хворих з цереброваскулярними захворюваннями в нашому досліджені, і є відмінною від проявів аневризм. Без провідного синдрому захворювання було 3,1 % хворих. Больовий синдром спостерігався у 18,7 % хворих, судомний - у 31,2 % хворих. З геморагічним синдромом було виявлено 15 (46,8 %) хворих. Найнижчий середній вік – 22 роки - був у групі з відсутнім синдромом, найвищий - 48,6 р. – у групі з больовим. Середнє значення віку у хворих з больовим синдромом (n = 6) 48,6 (12,2), судомним синдромом (n = 10) 30,9 (14,23) (р = 0,02), та геморагічним (n = 15) 29,9 (13,7) (р = 0,009).
Артеріальні аневризми найбільш часто ускладнювались внутрішньочерепними крововиливами, до того ж геморагічні прояви переважали у всіх вікових групах, а у хворих до 40 років були чи не єдиним проявом. Відсутній та судомний анамнези є малозначущими та не характерними для захворювань на АА головного мозку.
Артеріовенозні мальформації більш різноманітно представлені в анамнестичному аспекті. Геморагічні прояви хоча і залишаються більш чисельними, проте не так виражено домінують. Зокрема, у трьох вікових групах взагалі не зустрічаються, а у віковій групі до 20 років дещо переважають судомні прояви. Судомний анамнез, другий за чисельністю, представлений найбільше в молодому та середньому віці, в той час як больовий переважає в середньому та старечому.
Середній вік хворих з артеріальними аневризмами головного мозку становив 44,6 р. (11,7). Середній вік хворих з АВМ становив 33,5 роки (14,9), що на 10 років менше, ніж у групі хворих з АА головного мозку (р = 0,0014).
Більшість випадків судинної патології, крім 2 випадків, були верифіковані ангіографічно, а деякі ще і візуально, під час оперативних втручань.
Променева діагностика та уточнення особливостей артеріовенозних мальформацій і артеріальних аневризм головного мозку. Тактика радіологічного обстеження. В клініку хворі поступали переважно в ургентному порядку, у зв’язку з різким погіршенням стану, внаслідок внутрішньочерепного крововиливу, або планово, для встановлення причини судом, чи з’ясування причини головного болю.
На підставі багаторічного власного досвіду нами розроблена та впроваджена оптимальна діагностична схема (алгоритм) до-, інтра- та постопераційного радіологічного обстеження хворих з АВМ і АА головного мозку, яка полягає в наступному.
Для підтвердження діагнозу при підозрі на ГПМК по геморагічному типу обов’язково виконували КТ обстеження головного мозку для виявлення ускладнень АВМ і АА та динамічного спостереження за внутрішньочерепними змінами. Як метод відбору хворих з клінічною підозрою на АВМ і АА використовувалась ТКДГ. Як основний метод діагностики використовували АГ для детальної візуалізації АВМ і АА, вивчення ангіоархітектоніки головного мозку з можливістю безпосереднього переходу до рентгеноендоваскулярного втручання та інтраопераційного контролю АВМ чи АА і судин головного мозку. Для післяопераційної уточненої візуалізації судинних аномалій і стану судин головного мозку використовували АГ. Оцінку стану церебральної гемодинаміки (перерозподіл кровотоку між судинними басейнами та півкулями головного мозку, ангіоспазм) та післяопераційний моніторинг радикальності емболізації АВМ і АА, в силу своїх переваг – неінвазивність, мобільність, швидкість виконання, дешевизна тощо, виконували за допомогою ТКДГ.
Ангіографію виконували у 61 (100 %) хворих з аневризмами, та 31 (96,8 %) хворих з АВМ; ТКДГ проводили 25 (40,9 %) хворих з аневризмами, та 28 (87,5 %) хворих з АВМ; КТ - 45 (73,7 %) хворих з аневризмами, та 19 (59,3 %) хворих з АВМ. Всім хворим з артеріальними аневризмами, в процесі лікування, діагностичну АГ виконували двічі, 25 (78,1 %) хворим з АВМ діагностичну АГ виконували двічі, а 16 (50 %) хворим - три рази, 13 (40,6 %) - більше трьох раз. Метод КТ двічі застосовували у 4 (6,5 %) хворих з аневризмами, тричі - у 4 (6,5 %). У 4 ( 12,5 %) хворих з АВМ КТ використовували двічі, і у 2 (6,2 %) - три рази. Методом МРТ було обстежено 7 (7,5 %) хворих.
Ультразвукові особливості артеріовенозних мальформацій (АВМ) і артеріальних аневризм (АА) головного мозку за даними транскраніальної доплерографії (ТКДГ). Характеристику кровотоку в досліджуваних артеріях здійснювали на основі якісної і кількісної оцінки спектрограм. Якісний аналіз базувався на аналізі форми допплерограми, розташуванні хвилі відносно ізолінії (напрямок потоку визначали як антеградний чи ретроградний). Відповідно отриманим даним визначали тип кровотоку. Для кількісної оцінки кровотоку вимірювали основні параметри допплерівського спектру: максимальну систолічну ЛШК, кінцеву діастолічну ЛШК, середню ЛШК за цикл (прилад надавав одиниці виміру ЛШК в см/с), розраховували індекси пульсації, циркуляторного опору, турбулентність.
При обстеженні хворих з аневризмами та мальформаціями головного мозку за даними ТКДГ нами виявлені наступні зміни: 1. Найбільш частим проявом АА при допплерографії була турбулентність кровотоку – 19 (76 %) хворих, менш часто АА проявлялись асиметрією кровотоку – 11 (44 %). 2. Найбільш частим проявом АВМ при допплерографії було підвищення ЛШК – 28 (100 %) хворих, менш часто АВМ проявлялись турбулентністю – 2 (8 %).
Зміна допплерографічних показників залежно від розміру і основної судини, що формує АВМ, та радикальності оперативного втручання представлені в таблиці 3.2.1.
Таблиця 3.2.1
Динаміка змін ЛШК в процесі емболізації АВМ
Розмір
АВМ | Формуюча судина | Середнє значення ЛШК
(см/с) | Перевищення норми (см/с) | ЛШК після субтот. емболіз.
(см/с) | ЛШК після тотальн. емболіз.
(см/с)
Малі | СМА | 128 | 15 | 76 | -
ЗМА | 97 | 24 | 72 | -
Середні | ПМА | 102 | 12 | 88 | 87
СМА | 141 | 28 | 128 | 101,6
ОА | 100 | 31,5 | 75 | 67
Великі | ПМА | 155 | 66,3 | 101 | 70
СМА | 170 | 57 | 97 | 112
ЗМА | 104 | 31 | - | 80
ОА | 102 | 33 | 96 | -
Гігантські | ПМА | >300 турбулентні токи | 150 турб. | -
СМА | >200 турбулентні токи | 110 | -
Середні показники ЛШК різняться залежно від розмірів артеріовенозних мальформацій, з поправкою для судин живлення, оскільки вихідні величини ЛШК для різних судин є неоднакові. За зміною величин ЛШК можна оцінювати ступінь радикальності виключення мальформацій з кровотоку.
Статистичний зв’язок між розміром всіх АВМ і величиною ЛШК за ранговою кореляцією Спірмена для n = 25, r = 0,70, р = 0,00024. За ранговою кореляцією Кендалла для n = 25, r = 0,60, р = 0,000077.
Статистичний розрахунок проводився також для групи хворих з АВМ (їх розмір), що живились переважно за рахунок СМА, як найбільш численної групи, і величиною ЛШК за ранговою кореляцією Спірмена для n = 13, r = 0,73, р = 0,006.
Таким чином, у всіх випадках було виявлено статистично значимі результати залежності розміру АВМ від визначених середніх значень ЛШК для відповідних груп за розмірами, та реагування доплерографічних показників на проведене рентгеноендоваскулярне тромбування АВМ.
Комп’ютерна томографія (КТ) головного мозку. З метою виявлення судинної патології, оцінки стану мозкової тканини на момент поступлення і після оперативного втручання та оцінки крововиливу в динаміці у 64 хворих була проведена КТ головного мозку.
В групі хворих з АА головного мозку КТ обстеження виконували у 45 хворих. Зокрема у 23 (51 %) випадків було виявлено внутрішньочерепний крововилив (14 САК, 4 паренхіматозний, 3 САК / паренхіматозні, 2 - із проривом у шлуночкову систему), у 13 (28,7 %) випадків - іншу патологію головного мозку (гідроцефалія, звапнення, об’ємний процес, ішемічний інсульт, атрофічні зміни кори), у 9 (19,9 %) випадків ніяких змін виявлено не було. Власне аневризму судин головного мозку в жодному із 23 обстежень виявити не вдалось.
В групі хворих з АВМ головного мозку КТ обстеження виконували у 19 хворих. Зокрема, у 10 (52,6 %) випадків було діагностовано внутрішньочерепний крововилив (2 САК, 2 паренхіматозні, 3 САК / паренхіматозні, 3 із проривом у шлуночкову систему), у 3 (15,7 %) випадків – об’ємний процес головного мозку, у 5 (26,3 %) випадків – АВМ.
Церебральна ангіографія. Особливості ангіоархітектоніки судин головного мозку, формування АВМ та локалізації АА. Оцінюючи ангіоархітектоніку, ми використовували напрацювання інших авторів (Макомела Н.М., 2007). За допомогою уточненої АГ діагностики ми виявили наступні ЦВЗ (табл. 2).
Таблиця 2
Розподіл виявлених цереброваскулярних захворювань за локалізацією
Локалізація / утвір | АВМ | АА | Всього
Субтенторіальні | 3 | 5 | 8
Супратенторіальні | 29 | 56 | 85
Всього | 32 | 61 | 93
Найбільша кількість – 52 (85 %) виявлених артеріальних аневризм була середніх розмірів. Розподіл на чоловіків і жінок в даній групі, як і серед аневризм в цілому, був майже рівним – 28 проти 24, з невеликою перевагою чоловіків. У переважної більшості хворих були виявлені аневризми внутрішньої сонної артерії – 24 (39,3 %) хворих. Аневризми з локалізацією на передній мозковій артерії були виявлені у 19 (31 %) хворих, з яких переважна більшість (12 хворих) була чоловічої статі. Слід відзначити, що з 19 аневризм ПМА безпосередньо локалізація на передній сполучній артерії була виявлена у 17 хворих. Аневризми середньої мозкової артерії було виявлено в 13 випадках (21,3 %). Найменша кількість виявлених аневризм була з локалізацією на основній артерії - 5 (8,2 %) хворих. Із випадків самовільного тромбозу на ВСА та СМА басейни припадало по 1 хворому, і троє хворих з локалізацією ПСА.
Серед хворих з аневризмами середніх розмірів найбільша їх кількість була з локалізацією на ПМА – 18 (34,6 %) осіб, на другому місці була локалізація на ВСА – 17 (32,6 %), на третьому – СМА - 13 (25 %) осіб, і серед найменшої кількості 4 (7,7 %) хворих з аневризмами середніх розмірів була виявлена локалізація на ОА. Серед хворих з аневризмами малих розмірів виявлено 6 (75 %) випадків з локалізацією на ВСА та по одному випадку з локалізацією на ПМА і ОА. Єдина гігантська аневризма діагностована на ВСА. Всі діагностовані аневризми з локалізацією на СМА - 13 (21,3 %) випадків - були середніх розмірів. Найбільш численна група аневризм, що локалізувалися на ВСА, складалася з: 17 (70,8 %) аневризм середнього розміру, 6 (25 %) малого розміру та 1 гігантської (4,1 %).
Серед всіх діагностованих АВМ у переважної більшості – 15 (46,8 %) хворих - розміри мальформацій були середніми. АВМ великих розмірів було виявлено у 9 (28,1 %) хворих. АВМ малих розмірів було виявлено у 6 (18,7 %) хворих. Найменш численну групу склали АВМ гігантських розмірів, що були діагностовані у 2 (6,2 %) хворих. У переважної більшості хворих АВМ мали живлення з басейну СМА – 17 (53,1 %) випадків. Осіб з АВМ, що локалізувались в басейнах ПМА та ЗМА, було виявлено 7 (21,8 %) та 5 (15,6 %) відповідно. Найменша кількість - 3 (9,3 %) мальформацій локалізувались в зоні живлення основної артерії. У хворих з АВМ, що живились із басейну ОА, мікрохірургічні втручання не виконувались, двоє із трьох виявлених субтенторіальних АВМ оперувались ендоваскулярним методом.
Слід відзначити що формування АВМ з одного басейну ізольовано було виявлено в 17 (53,1%) випадків, а у 15 (46,9 %) хворих кровопостачання АВМ відбувалось з декількох басейнів.
У найбільш численній групі АВМ, що мали середні розміри (10 випадків), живлення відбувалось переважно із СМА. У жодного хворого з мальформацією середніх розмірів живлення із ЗМА виявлено не було. Серед мальформацій великих розмірів найбільш часто живлення відбувалось із задньої мозкової артерії – 4 випадки, в 3 випадках основним живлячим джерелом були гілки СМА, і в 2 випадках – ПМА. У мальформацій малих розмірів живлення із басейну СМА було виявлено у 3 (50 %) випадків, живлення з басейну ЗМА у 2 (33,3 %) випадків, та з басейну ПМА - у 1 випадку (16,6 %). Гігантських АВМ було виявлено дві, одна з них живилась переважно з басейну ПМА, друга - з басейну СМА. З вертебро-базилярного басейну, гілок ОА, живились 3 АВМ середніх розмірів. Інших розмірів АВМ, що живились з цього басейну, виявлено не було.
Мальформації малого розміру в 5 (83,3 %) випадках живились з 1 басейну, і в 1 (16,7 %) випадків - з 2 басейнів. Мальформації середнього розміру в 11 (73,3 %) випадків живились гілками 1 басейну, в 1 (6,7 %) випадків живлення відбувалось гілками 2 басейнів, в 3 (20 %) випадків в кровопостачанні було задіяно судини 3 басейнів. Мальформації великого розміру тільки в 1 (11,1 %) випадків живились гілками 1 басейну, в 6 (66,7 %) випадків живлення було із судинних гілок 2 басейнів, і в 2 (22,2 %) випадків живились із 3 басейнів. Гігантські мальформації живились із 2 та 3 басейнів по 50% випадків відповідно. В групі з АВМ малих розмірів випадків живлення із 3 басейнів виявлено не було, так само і в групі з АВМ гігантських розмірів живлення судинами тільки одного басейну виявлено не було. Таким чином, чітко простежується закономірність розподілу кількості живлячих судин в середині груп залежно від розміру – розмір АВМ прямо пропорційний кількості судинних басейнів, що приймають участь в його живленні, і навпаки, чим більша кількість басейнів задіяна в кровопостачанні, тим більша мальформація.
Поверхневий венозний дренаж був виявлений у 15 (46,8 %) хворих, глибокий венозний дренаж – у 17 (53,1 %) хворих. Обидві мальформації гігантського розміру мали глибокий венозний дренаж. Кровопостачання АВМ судинами одного басейну було діагностовано в 17 (53,2 %) хворих, із яких у 10 (58,8 %) хворих венозний дренаж був поверхневим, у 7 (41,2 %) хворих дренування відбувалось із залученням глибоких вен головного мозку. Кровопостачання АВМ судинами з двох басейнів було діагностовано у 9 (28,1 %) хворих, із яких у 3 (33,3 %) хворих венозний дренаж був поверхневим, у 6 (66,7 %) хворих венозний дренаж був глибоким. Кровопостачання АВМ гілками судин трьох басейнів було діагностовано у 6 (18,7 %) хворих, із яких у 2 (33,3 %) хворих венозний дренаж був поверхневим, у 4 (66,7 %) хворих дренування відбувалось із залученням глибоких вен головного мозку. У всіх мальформацій малих розмірів венозний дренаж був поверхневим.
До внутрішньомозкових крововиливів призвели: 18 (34,6 %) аневризм ПМА, 17 (32,6 %) аневризм ВСА, 12 (23 %) аневризм СМА, та 5 (9,6 %) аневризм ОА. До САК найбільш часто призводили розриви аневризм ПМА - 16 (39 %) випадків, та ВСА - 15 (36,5 %) випадків, в меншій кількості розриви аневризм СМА - 7 (17 %) випадків, та ОА - 3 (7,3 %) випадків. Субарахноїдальні крововиливи були діагностовані у 23 чоловіків (56 % хворих), та відповідно у 18 жінок (43,9 % хворих). Субарахноїдально-паренхіматозні крововиливи у 3 осіб жіночої статі (5,7 % випадків) були спричинені розривом 1 аневризми ПМА і 2 аневризм СМА. Паренхіматозні крововиливи були представлені розривами 1 аневризми ПМА, 2 аневризм СМА, 2 аневризм ВСА, та 1 аневризми ОА, всі у осіб чоловічої статі. До внутрішньошлуночкового крововиливу призвів розрив однієї аневризми СМА у жінки, та однієї аневризми ОА у чоловіка.
Всього було виявлено 15 (46,8 %) хворих з АВМ, перебіг яких ускладнювався внутрішньочерепними крововиливами. Найбільша кількість АВМ, що розірвалися, була малих розмірів – 6 (40%) хворих, по троє осіб чоловічої та жіночої статі. У 6 з 15 хворих (40 %) живлення АВМ переважно було із судин СМА, на другому місці за частотою виявлено живлення з басейну ПМА – 5 (33,3 %) хворих, основне живлення із судин ЗМА було виявлено у 4 (26,7 %) хворих.
При проведенні
