МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Кримський республіканський науково-дослідний інститут фізичних методів лікування і медичної кліматології імені І.М.Сєченова

ЮСУПАЛІЄВА Муяссар Мансуровна

УДК: 616.24-002-085:612.216.2:615.83/84

РЕСПІРАТОРНА ДОПОМОГА НА ЕТАПІ

САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ОБСТРУКТИВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНІВ

14.01.27 — пульмонологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Ялта – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському республіканському науково-дослідному інституті фізичних методів лікування і медичної кліматології імені І.М. Сєченова.

НАУКОВИЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медичних наук Савченко Валентин Михайлович, Кримський республіканський науково-дослідний інститут фізичних методів лікування і медичної кліматології імені І.М. Сєченова, завідуючий відділом медичних інформаційних систем і комп'ютерних технологій.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Перцева Тетяна Олексіївна, Дніпропетровська державна медична академія Міністерства охорони здоров'я України, завідуюча кафедрою факультетської терапії і ендокринології;

доктор медичних наук, професор Грішин Михайло Миколайович, Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського Міністерства охорони здоров'я України, завідуючий кафедрою фтизіатрії;

доктор медичних наук, професор Дзюблик Олександр Ярославович, Національний Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України, завідуючий відділенням технологій лікування неспецифічних захворювань легень.

Захист відбудеться 02.07.2008 р. в 12-00 годин на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.53.610.01 при Кримському республіканському науково-дослідному інституті фізичних методів лікування і медичної кліматології імені І.М. Сєченова МОЗ України (98603, АР Крим, м. Ялта, вул. Мухіна, 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського республіканського науково-дослідного інституту фізичних методів лікування і медичної кліматології імені І.М.Сєченова МОЗ України (98603, АР Крим, м. Ялта, вул. Мухіна, 8).

Автореферат розісланий 01.06. 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, канд. мед. наук, доцент О.Ф. П’янков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У всьому світі відмічається стійка тенденція до збільшення поширеності хронічного обструктивного захворювання легенів (ХОЗЛ) [Global initiative for chronic obstructive lung disease, 2001, 2003, 2006]. ХОЗЛ (до 2003 року хронічний обструктивний бронхіт – ХОБ) є проблемою охорони здоров'я і в Україні [Фещенко Ю.И., 2002]. У «Європейській білій книзі легенів» (2003) Україна представлена як одна з країн з найвищим рівнем смертності при ХОЗЛ серед чоловіків (в 1980-1990-х роках – більше 80 на 100 000 населення) [Фещенко Ю.И., Солдатченко С.С., 2006]. Про важливість обговорюваної патології свідчить неухильне зростання інвалідності і смертності від ХОЗЛ [Фещенко Ю.И., Яшина Л.А., 2004; Global initiative for chronic obstructive lung disease, 2006]. Все це дозволяє вважати ХОЗЛ найважливішою соціально-медичною проблемою і вимагає удосконалення діагностики, розробки і упровадження комплексних програм профілактики, лікування і реабілітації ХОЗЛ [Global initiative for chronic obstructive lung disease, 2001, 2003, 2006; Фещенко Ю.И., 2002; Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Guideline ATS, ERS, 2004; Фещенко Ю.И., Солдатченко С.С., 2006 та ін.].

Медична реабілітація має істотне значення в підвищенні якості життя хворих на ХОЗЛ [American Thoracic Society. Pulmonary rehabilitation, 1999; Перцева Т.А. и соавт., 2003; ATS/ERS. Statement on Pulmonary Rehabilitation, 2005]. У вітчизняній пульмонології важливим етапом медичної реабілітації є санаторно-курортне лікування (СКЛ) [Солдатченко С.С. и соавт., 2003; Журавская И.С. и соавт., 2005 и др.]. Етап СКЛ припускає формування лікувальних комплексів, що включають додатково до лікарської базової терапії різні немедикаментозні впливи. Це, зокрема, лікувальна дихальна гімнастика, апаратна фізіотерапія, бальнеотерапія, кліматичні чинники [Боголюбов В.М. (ред.), 1985; Зонис Я.М., 2000 та ін.]. Головне призначення немедикаментозних чинників – посилення і мобілізація компенсаторно-пристосовних механізмів, удосконалення гомеостатичних можливостей організму [Бокша В.Г. и соавт., 1982; Боголюбов В.М. (ред.), 1985; Солдатченко С.С. и соавт., 2003].

Одним з чинників, здатним спричинити такі саногенетичні ефекти, є гіпоксія. Природна і штучна гіпоксія – один з найбільш активних методів адаптаційної медицини. Адаптація до гіпоксії підвищує резистентність організму до перевантажень, різних ушкоджувальних впливів, стресових чинників фізичної і хімічної природи [Караш Ю.М. и соавт., 1988; Агаджанян Н.А. и соавт., 1997; Шевченко Ю.Л. (ред.), 2000; Стрелков Р.Б. и соавт., 2001; Александрова Т.В., 2003; Цыганова Т.Н., 2006 та ін.]. Відомо про використання різних видів гіпоксичного впливу (високогірне, в барокамері, нормобаричне), які відрізняються як за тривалостю курсів, так і за змістом концентрації кисню і вуглекислого газу у вдихуваному повітрі в створюваних умовах [Шевченко Ю.Л. (ред.), 2000]. В даний час найбільш поширено застосовуються гіпоксичні впливи, коли за допомогою апаратів формуються газові суміші з різною концентрацією в закритому середовищі кисню і вуглекислого газу (нормобарична гіпоксія) [Агаджанян Н.А. и соавт., 1997; Васильева-Линецкая Л.Я., 2002]. В клінічній практиці нормобаричні гіпоксичні впливи застосовуються як з профілактичною, так і з лікувальною цілями при різноманітних хворобах [Караш Ю.М. и соавт., 1988; Стрелков Р.Б. и соавт., 2001; Васильева-Линецкая Л.Я., 2002; Колчинская А.3. и соавт., 2003 та ін.].

За звичай в клінічній медицині використовуються два види нормобаричних гіпоксичних впливів: гіпоксичні суміші, в яких регулюється концентрація тільки кисню, і гіпоксично-гіперкапнічні суміші з регуляцією концентрації як кисню, так і вуглекислого газу. З вказаних видів для профілактики і лікування хвороб звичайно застосовуються «чисто» гіпоксичні суміші, здатні викликати в організмі компенсаторну гіпоксію (концентрація кисню в газовій суміші складає 17-12% [Колчинская А.3. и соавт., 1999].

Є повідомлення про благополучні ефекти при лікуванні і реабілітації з включенням гіпоксичних тренувань пульмонологічних хворих [Колчинская А.3. и соавт., 1999; Шилова О.В., 2005], у тому числі на хронічний бронхіт [Александров О.В. и соавт., 1991; Стручков П.В. и соавт., 1992] і бронхіальну астму [Рагозин О.Н. и соавт., 2004], дітей з частими респіраторними захворюваннями [Морозова О.В., 2001]. Гіпоксично-гіперкапнічні впливи застосовуються рідше, хоча про доцільність саме такої стимуляції вказували як вітчизняні [Бреслав И.С. и соавт., 1981; Агаджанян Н.А. и соавт, 1986 та ін.], так і зарубіжні фізіологи [Fontana F. et al., 2000]. Що стосується застосування гіпоксичної або гіпоксично-гіперкапнічної стимуляції при ХОЗЛ, то описані позитивні клінічні і функціональні ефекти при включенні гіпоксичних тренувань в лікування ХОБ [Сильвестров В. П. и соавт., 1996; Александров О.В. и соавт., 1999; Коркушко О.В. и соавт., 2001] і ХОЗЛ, у тому числі на етапі СКЛ [Цыганова Т.Н., 2004; Борукаева И.Х., 2007].

Застосування гіпоксичної стимуляції при обструктивних хворобах органів дихання має два спірні клінічні моменти. Перший з них обумовлений розвитком тканинної гіпоксії в організмі при важких формах обструктивного захворювання, що вимагає регулярного проведення кисневої терапії [Global initiative for chronic obstructive lung disease, 2006; Наказ Мнстерства охорони здоров'я України вд 19.03.2007 р. № 128 та ін.]. Це потребує формування чітких показань до гіпоксичної стимуляції для кожної клінічної ситуації, щоб використання цього чинника призводило тільки до благополучних ефектів і не погіршувало стану хворого як в період лікування, так і у віддалені терміни після лікування. Тому важливо знати механізми впливу гіпоксичного чи гіпоксично-гіперкапнічного стимулу (ГГС) на патогенетичні ланки хвороби. При ХОЗЛ такі дослідження у разі використання ГГС до теперішнього часу не проводилися.

Другий момент обумовлений застосуванням на етапі реабілітації, у тому числі СКЛ, різноманіття природних і преформованих фізичних чинників для лікування пульмонологічних хворих. В літературі описані благополучні результати комбінованого використання гіпоксичних тренувань і кліматичних чинників на курортах [Цыганова Т.Н., 2004; Борукаева И.Х., 2007]. Окрім кліматичних чинників, на етапі СКЛ при хворобах органів дихання, у тому числі при ХОЗЛ, широко застосовуються методи апаратної фізіотерапії [Клячкин Л.М. и соавт., 1997; Пономаренко Г.Н. и соавт., 2005; Айрапетова И.С. и соавт., 2005]. Самі по собі ці методи здатні викликати різної вираженості зміни в організмі людини [Боголюбов В.М. (ред.), 1985; Клячкин Л.М. и соавт., 1997 та ін.]. Тому важливо знати, які ефекти можуть виникнути при комбінованому застосуванні методів апаратної фізіотерапії і гіпоксично-гіперкапничніх впливів. До теперішнього часу такі дослідження при ХОЗЛ не проводилися.

Початковою робочою концепцією цього дослідження було затвердження того, що комбіноване застосування ГГС і методів фізіотерапії в показаних випадках дозволить добитися більш значущих безпосередніх і віддалених результатів СКЛ хворих на ХОЗЛ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках плану наукових досліджень Кримського республіканського НДІ фізичних методів лікування і медичної кліматології імені І.М. Сєченова за темою «Програми фізичної реабілітації хворих на хронічні обструктивні захворювання легенів на етапі відновлювального лікування» (номер державної реєстрації — 0106U002732). Термін виконання — 2005-2007 рр.

Мета дослідження – обгрунтувати використання респіраторної допомоги у вигляді гіпоксично-гіперкапнічного стимулу в комплексному санаторно-курортному лікуванні ХОЗЛ.

Задачі дослідження:

1. Вивчити клінічні, функціональні, імунологічні і біохімічні (ліпідний обмін, перекисле окислення ліпідів і антиоксидантний захист) ефекти ГГС при ХОЗЛ на етапі СКЛ. Оцінити безпосередні і віддалені результати СКЛ хворих на ХОЗЛ при використанні ГГС.

2. Вивчити ефективність окремого використання методів фізіотерапії (електротерапія постійним струмом, ампліпульстерапія, дециметрохвильова надвисокочастотна електротерапія, електростимуляція дихання, внутрішньовенне лазерне опромінювання крові, неінвазивна магнітолазеротерапія, ароматерапія) при ХОЗЛ на етапі СКЛ.

3. Вивчити ефективність комбінованого з ГГС використання відібраних методів фізіотерапії при ХОЗЛ на етапі СКЛ.

4. Провести порівняльний аналіз ефективності різних варіантів комбінованого використання ГГС і методів фізіотерапії і визначити показання до їх використання при ХОЗЛ на етапі СКЛ.

5. Вивчити безпосередню і віддалену ефективність різних варіантів комбінованого використання ГГС і методів фізіотерапії при ХОЗЛ на етапі СКЛ.

6. Формалізувати вибір лікувального комплексу хворим на ХОЗЛ на етапі СКЛ з використанням ГГС в комбінації з різними методами фізіотерапії.

Вид дослідження: відкрите контрольоване дослідження.

Об'єкт дослідження: ефективність СКЛ хворих на ХОЗЛ.

Предмет дослідження: патологічні прояви, клінічні ефекти ГГС і фізіотерапевтичних методів лікування у хворих на ХОЗЛ, безпосередні і віддалені результати СКЛ.

Методи дослідження: клінічне обстеження хворих, комплекс показників для оцінки запального процесу (загальний аналіз крові, загальний аналіз харкотиння, "гостро фазні білки" крові), базові імунологічні показники, показники ліпідного обміну, системи перекислого окислення ліпідів і антиоксидантного захисту, рентгенологічне дослідження грудної клітки; комплекс тестів для оцінки функції кардіо-респіраторної системи (спірографія, електрокардіографія).

Методи аналізу: систематизація, кодування первинних даних, методи стандартної статистики варіаційних рядів, логічні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше обгрунтовано використання ГГС як тренуючого впливу при ХОЗЛ на курорті, застосування якого дозволяє підвищити безпосередні і віддалені результати СКЛ. Вперше виявлені особливості реагування ряду фізіологічних систем організму (функції зовнішнього дихання, рухових можливостей організму, імунітету, системи перекислого окислення ліпідів і антиоксидантного захисту) на дію ГГС у хворих на ХОЗЛ.

Вперше описані клінічні ефекти при комбінованому застосуванні ГГС і деяких методів фізіотерапії (електротерапія постійним струмом (ЕТПС), ампліпульстерапія (АПТ), дециметрохвильова терапія (ДМХТ), електростимуляція дихання (ЕСД), внутрішньовенне лазерне опромінювання крові (ВЛОК), неінвазивна магнітолазерна терапія (НМЛТ), ароматерапія (АТ)) при ХОЗЛ. Вперше показана можливість підвищення ефективності дії методів фізіотерапії при ХОЗЛ, в рамках притаманних їм механізмів, у разі їх комбінованого використання з ГГС. Вперше обгрунтована можливість підвищення безпосередніх і віддалених результатів СКЛ хворих на ХОЗЛ при комбінованому використовуванні ГГС і методів фізіотерапії.

Розроблено новий алгоритм прийняття рішення про лікувальний комплекс хворим на ХОЗЛ на етапі СКЛ з використанням ГГС в комбінації з різними методами фізіотерапії.

Практична значущість одержаних результатів. Результати роботи призначені для обгрунтовування застосування ГГС і підвищення ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ. Для цього запропоновані апаратна і спрощена методики застосування ГГС при ХОЗЛ на етапі СКЛ і в домашніх умовах. Описані методики комбінованого застосування ГГС і фізіотерапевтичних методів лікування хворих на ХОЗЛ на етапі СКЛ. Визначені показання до застосування ГГС окремо і в комбінації з методами фізіотерапії при ХОЗЛ на етапі СКЛ. Розроблено і запропоновано алгоритм вибору лікувального комплексу хворим на ХОЗЛ на етапі СКЛ з використанням ГГС в комбінації з різними методами фізіотерапії.

Результати дослідження впроваджені в пульмонологічній клініці Кримського республіканського НДІ імені І.М.Сєченова і на кафедрі терапії факультету удосконалення лікарів Кримського державного медичного університету імені С.І.Георгієвського, в санаторно-курортних установах АР Крим (ЗАТ «Санаторій «Київ», м. Алушта; санаторій імені Кірова, м. Ялта; санаторій "Місхор", м. Ялта; санаторій "Ай-Петрі", м. Ялта; санаторій "Узбекистан", м. Ялта; санаторій "Чорномор’є", м. Ялта; санаторій «Сімеїз», м. Ялта; санаторій «Парус», м. Ялта і ін.) у вигляді рекомендацій по здійсненню СКЛ з включенням ГГС в комбінації з методами фізіотерапії при ХОЗЛ.

Особистий внесок претендента. Дисертаційна робота є самостійним дослідженням автора. Особиста участь дисертанта полягала в узагальненні спеціальної літератури; визначенні мети і задач дослідження; в розробці методології дослідження; складанні розгорненого плану обстеження хворих і методології здійснення лікування; в систематизації і математичній обробці одержаних даних, а також в їх аналізі і узагальненні, формуванні висновків і практичних рекомендацій. Автор особисто займався упровадженням в практику основних положень дисертації, готував матеріали до публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповіли на Міжнародній науковій конференції, присвяченій 80-річчю Кримського НДІ імені І.М. Сєченова (Ялта, 1994), 5-у Національному конгресі з хвороб органів дихання (Москва, 1995), Науково-практичній конференції «Природні біорегулятори» (Ялта, 1994), Науково-практичній конференції «Використання природних біорегуляторів в практичній медицині» (Ялта, 1995), Науково-практичній конференції «Застосування лазерів в біології і медицині» (Київ, 1995), Українській науково-практичній конференції «Актуальні питання немедикаментозного лікування захворювань органів дихання і нервової системи» (Ялта, 1996), II з'зді фтизiатрiв i пульмонологiв Украни (Кив, 1998), IV Конгресі курортологів і фізіотерапевтів АР Крим "Актуальні питання організації курортної справи, курортної політики і фізіотерапії в Автономній республіці Крим" (Євпаторія, 2004), VII Республіканському конгресі курортологів і фізіотерапевтів АР Крим "Актуальні питання організації курортної справи, курортної політики і фізіотерапії в Автономній республіці Крим" (Євпаторія, 2007), Науково-практичної конференції "Актуальні питання діяльності санаторно-курортних закладів в сучасних умовах", присвяченій 100-річчю заснування санаторію "Примор'є" (Євпаторія, 2007), VII Міжнародній науково-практичній конференції "Сучасні проблеми курортно-рекреаційної діяльності та технологій відновлювального лікування в умовах глобалізації", присвяченої 200-річчю курортів Криму (Місхор, 2007), V Міжнародній науково-практичній конференції "Актуальні проблеми госпітальної медицини" (Севастополь, 2007), Міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні проблеми курортології і медичної реабілітації» (Одеса, 2007), VIII Республіканському конгресі курортологів і фізіотерапевтів АР Крим "Актуальні питання організації курортної справи, курортної політики і фізіотерапії в Автономній республіці Крим" (Євпаторія, 2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 55 праць, у тому числі 23 самостійні праці. З них в науково-медичних журналах опубліковано 13 (самостійних — 9), в збірках наукових праць — 14 (самостійних — 10), в збірках матеріалів і тез конференцій — 24 (самостійних — 4) праць. Опубліковано 3 патенти на винахід. Видані 1 методичні рекомендації. В виданнях, що атестовані ВАК України, опубліковано 27 праць.

Структура і об'єм дисертації. Дисертація складається з введення, восьми розділів, у тому числі обговорення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку цитованої літератури, який включає 350 джерел, у тому числі 284 вітчизняних і 66 зарубіжних. Дисертація викладена на 310 сторінках і містить 71 таблицю і 14 малюнків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження

Матеріали дослідження. Об'єктом дослідження з'явилися 810 хворих на ХОЗЛ. Чоловіків було 591 (73.0%), жінок — 219 (27.0%) осіб. Вік обстежуваних варіював від 18 до 70 років і в середньому склав 57.20.53 років. У 39 (4.8%) вік дорівнював або був менше 30 рокам, у 90 (11.1%) — 31-40 рокам, у 261 (32.2%) — 41-50 рокам, у 345 (42.6%) — 51-60 рокам і у 75 (9.3%) чоловік — 61 рік і більше. 632 (78.0%) пацієнтів палили протягом 26.10.84 років. Під час вступу I стадію ХОЗЛ діагностовано у 135 (16.7%), II стадію – у 550 (67.9%) і III стадію – у 125 (15.4%) хворих. Активність запального процесу у всіх хворих під час вступу відповідала фазі неповної клінічної ремісії. Середня тривалість захворювання дорівнювала 14.20.35 рокам.

Матеріалом для дослідження клінічних ефектів при використуванні ГГС і методів фізіотерапії послужили дані 540 хворих. Ці хворі були розподілені на 16 груп – одну контрольну (n=30) і 15 експериментальних. В лікувальний комплекс 1-ї (n=45) експериментальної групи включався ГГС, 2-ї (n=30) – ЕТПС на область грудної клітки (ГК), 3-ї (n=33) – АПТ на область ГК, 4-ї (n=34) – ДМХТ на область ГК, 5-ї (n=35) – ЕСД, 6-ї (n=34) – ВЛОК, 7-ї (n=34) – НМЛТ, 8-ї (n=35) – АТ, 9-ї (n=31) – ЭТПТ+ГГС, 10-ї (n=31) – АПТ+ГГС, 11-ї (n=32) – ДМХТ+ГГС, 12-ї (n=35) – ЭСД+ГГС, 13-ї (n=33) – ВЛОК+ГГС, 14-ї (n=33) – НМЛТ+ГГС і 15-ї (n=35) – АТ+ГГС. В клінічних випробуваннях алгоритму вибору лікувального комплексу взяло участь 270 хворих на ХОЗЛ. З них основну екзаменаційну групу склали 132, а контрольну екзаменаційну – 138 пацієнтів. В основній групі формування лікувального комплексу здійснювалося за допомогою алгоритму, в контрольній – традиційно, тобто без алгоритму.

Методи дослідження. Всім особам, що взяли участь в дослідженні, проведено комплексне обстеження. Клінічне обстеження хворих включало опит, огляд, виявлення фізікальних змін [Бербенцева Э.П., 1998; Чучалин А.Г., 2001]. З лабораторних методик використали загальний аналіз крові і цитологічне дослідження харкотиння [Меньшиков В.В. (ред.), 1982]. Біохімічними методами визначали гострофазні реакції (фібриноген, сіалові кислоти, гаптоглобін), показники ліпідного обміну, перекислого окислення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантного захисту (АОЗ) – загальні ліпіди, бета-ліпопротеїди, загальний холестерин, дієнові кон’югати і кетон, малоновий діальдегід, каталазна активність, пероксидазна активність, загальна антиокислювальна активність сироватки крові) [Меньшиков В.В. (ред.), 1982; Колб В.Г., Камышников В.С., 1982 та ін.]. Імунний статус оцінювався загальноприйнятими тестами першого і другого рівнів дослідження [Дранник Г.Н., 1999] з визначенням числа Т-лімфоцитів, субпопуляцій Т-хелперів і Т-супресорів, В-лімфоцитів, рівнів сироваткових імуноглобулінів класів А, М, G, циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) і лізоциму в крові. Функція зовнішнього дихання (ФЗД) досліджувалася на апаратно-комп'ютерному комплексі “Пульмовент” (Сенсор-Теком, Київ) з вивченням стандартних показників і дотриманням необхідних вимог до їх реєстрації [Клемент Р.Ф., 1987; Quanger Ph.H. (Ed.), 1983]. За допомогою пульсоксиметрії визначали насичення крові киснем (SaO2). Використовувався апарат utAs UM300 PATIENT MONITOR (компанія ютас, україна). Стан серцево-судинної системи оцінювався методом електрокардіографії (ЕКГ). Оглядова рентгенографія органів грудної клітки виконувалася однократно. Стан рухових (фізичних) можливостей хворих оцінювали шляхом проведення 6-ти хвилинного крокового тесту, одержана відстань зіставлялася з належною величиною [H. van Stel et al., 1998; Гаврисюк В.К. и соавт., 2004].

Методи лікування. Лікування хворих проводилося на курорті. Термін лікування склав 18-20 днів. Медикаментозне лікування всіх хворих проводилося згідно наказу МОЗ України № 499 від 28.10.2003 р. Базове курортне лікування включало тільки сезонні кліматичні процедури і методи лікувальної фізкультури (лікувальна гімнастика і дозована ходьба) [Солдатченко С.С. і Ярош А.М, 2003; Рекомендовані стандарти санаторно-курортного лікування / За ред. М.В.Лободи. – Київ, 2003]. Лікування контрольної групи грунтувалося на стандартних медикаментозних рекомендаціях і базових курортних чинниках. В лікувальний комплекс експериментальних груп включалися ГГС і фізіотерапевтичні впливи.

ГГС здійснювався у вигляді тренувань на спірографі ПТ-400 (Угорщина). Загальний об'єм закритої системи, включаючи повітропровідні трубки, складав 12 літрів. Перед тренуванням спірограф провітрювали за допомогою повітродувки протягом 5-ти хвилин (об'ємна швидкість продування 4 л/сек). Пацієнт через загубник і трубку дихав в спірограф з вимкненим поглиначем вуглекислого газу. В процесі дихання вуглекислий газ, що постійно виділявся, нагромаджувався і призводив до поступового збільшення дихальної активності, аж до максимально можливої, після чого пацієнт припиняв дихати у спірограф. Одночасно записувалася спірограма "навантаження" за допомогою газоаналізатора "SPYROLIT" і реєструвався вміст вуглекислого газу і кисню у вдиханому повітрі спірографа. Така методика проведення процедури відповідала індивідуально-тренуючому методу ГГС, коли в закритому об'ємі протягом 5-7 хвилин поступово досягалися концентрації вуглекислого газу 6-7% і кисню 15-17%. Тренування проводилися щодня, середня тривалість однієї процедури складала від 5 до 10 мін. Курс тренувань складав 10 процедур.

Процедури ЕТПС, АПТ, ДМХТ, ЕСД, ВЛОК і НМЛТ проводилися по загальноприйнятих методиках [Физические методы лечения в пульмонологии / Л.М. Клячкин, А.Г. Малявин, Г.Н. Пономаренко и др. – СПб.: СЛП, 1997]. АТ являла собою інгаляції летючих фракцій ефірних олій в приміщенні в природних концентраціях (0.3-0.5 мг/м3) [Методи ароматерапії на санаторно-курортному етапі реабілітації хворих пульмонологічного профілю: Методичні рекомендації / Укладачі: С.С. Солдатченко, В.М. Савченко, О.Ф. П’янков і ін. – Ялта: Крим. республ. НДI імені .М.Сєченова, 2005]. Всі методи апаратної фізіотерапії і АТ призначалися через годину і пізніше після процедури ГГС.

Методи обробки результатів дослідження. Одержані дані оброблялися стандартними методами оцінки варіаційних рядів. Достовірність відмінностей між вибірками проводили з використанням t-критерія Ст’юдента у разі дотримання нормальності розподілу або Т-крітерія Вілкоксона і U-критеряя Манна-Уїтні при ненормальному розподілі ознак. Відмінності між відносними частотами визначали обчисленням t-критерія Ст’юдента. Обчислення виконувалися за допомогою програмного продукту STATISTICA 5.0 (фірма StatSoft, США) [Реброва О.Ю., 2002].

Результати власних досліджень і їх обговорення

Безпосередні клінічні ефекти і віддалені результати СКЛ хворих на ХОЗЛ при використовуванні ГГС. Включення ГГС в лікування хворих на ХОЗЛ призводило до істотних сприятливих змін клінічних і цитологічних проявів запального процесу. Це трактувалось як виражений сприятливий вплив на локальний компонент запального процесу. Показники системного прояву запалення також покращали, але у меншій мірі, що трактовано як незначний системний протизапальний ефект. Про вплив ГГС на активність запального процесу судили також за динамікою висновків про фазу захворювання. Перед початком лікування у всіх хворих ступінь вираженості бронхолегеневого запалення відповідав фазі неповної ремісії. Після лікування на курорті фаза неповної ремісії діагностувалася рідше – в 75.6% випадків порівняно з 100% до лікування.

Вплив ГГС на ФЗД у хворих на ХОЗЛ виявився достовірною позитивною динамікою практично всіх спірографічних показників, окрім форсованої життєвої ємності легенів (ФЖЄЛ) і об'єму форсованого видиху за 1 сек (ОФВ1). Тому функціональними клінічними ефектами ГГС при ХОЗЛ можна вважати оптимізацію вентиляції легенів, зростання легеневих об'ємів і незначне поліпшення бронхіальної прохідності на всіх рівнях. Застосування курсу ГГС призвело до поліпшення діяльності серця (за даними ЕКГ), зростання рухових можливостей хворих (в середньому на 14.9%), підвищенню рівня насичення артеріальної крові киснем, правда, трохи – на 1.550.13%, а також до поліпшення стану імунної системи. Сприятливі зсуви намітилися по декількох напрямах імунітету, але клінічно значущо виявилося зменшення дефіциту Т-ланки – зріс вміст Т-лімфоцитів і Т-хелперів. Також відзначено деяке зниження ЦІК і виправлення розладу імуноглобулінів. Ще один позитивний ефект застосування ГГС – це зменшення активності процесів вільно-радикального окислення ліпідів у хворих на ХОЗЛ. ГГС призвів до деякого зменшення дисбалансу між системою ПОЛ і АОЗ. Правда, благополучні зміни відповідних показників незначні і трактуються як тенденція.

В даному дослідженні вивчена залежність клініко-функціонального ефекту ГГС у хворих на ХОЗЛ залежно від стадії захворювання. При цьому встановлено, що вираженість динаміки клінічних показників, показників ФЗД, SaO2 і рухових можливостей хворих залежить від початкового стану хворих – від стадії захворювання. Найбільш виражені функціональні ефекти з боку вентиляції легень, легеневих об'ємів, бронхіальній прохідності виявляються при використанні ГГС у хворих з 1-ю стадією, менш виражені – з 2-ю стадією і мінімальні – з 3-ю стадією ХОЗЛ. В нашому випадку в середньому приріст по дев'яти показниках бронхіальної прохідності (ФЖЄЛ, ОФВ1, тест Тіффно, ПОСвид, СОШ0-25, СОШ25-75, МОШ25, МОШ50, МОШ75) у хворих з 1-ю стадією захворювання склав 13.1%, з 2-ю стадією – 11.6% і з 3-ю стадією – 7.8% від належної величини.

Підсумковий аналіз ефективності лікування хворих на ХОЗЛ у вигляді формування висновків про безпосередню ефективність СКЛ показав, що включення в реабілітаційний комплекс ГГС призводило до встановлення частіше, ніж в контролі, результатів «значне поліпшення» і «поліпшення» і рідше результату «без поліпшення», але не на стільки, щоб вважати такі результати статистично значущими. У свою чергу, віддалені результати, які оцінювалися через 1 рік після лікування, виявилися в зменшенні частоти загострень захворювання (0.770.06 раз, в контролі 1.450.08 раз, р<0.001), збільшенню тривалості періоду захворювання без загострень до 9.350.17 місяців, що майже на 3 місяці більше, ніж в контролі (6.150.15 місяців, р<0.001), зменшенню сумарної тривалості загострень протягом року до 14.21.11 днів, що значущо менше ніж в контролі (25.11.36 днів, р<0.001). Також при використовуванні ГГС випадків перебігу захворювання, що трактуються як «без змін», порівняно з роком до лікування істотно зменшилося і становило 19.0% проти 41.3% в контролі (р<0.05), а благополучних результатів у вигляді «незначне поліпшення» ставало більшим (59.5%), що на межі достовірності відрізнялося від хворих, яким в лікування не включали ГГС (38.5%, р>0.05) (рис. 1).

Рис. 1

Безпосередні клінічні ефекти фізіотерапевтичних методів лікування хворих на ХОЗЛ на курорті. Виявлені клінічні ефекти при окремому (без ГГС) застосуванні вивчених фізіотерапевтичних методів багато в чому відповідають літературним даним. При узагальненні одержаних даних про лікувальні ефекти нами виділено дві групи фізичних методів лікування:

1) чинники, яким притаманні переважно локальні ефекти (в нашому випадку місцевий протизапальний і дренажний ефекти);

2) чинники, яким притаманні не тільки локальні, але і системні ефекти, що виявляються реакціями з боку системного імунітету, ліпідного обміну, системи ПОЛ-АОЗ, рухових можливостей хворих.

До 1-ї групи фізіотерапевтичних чинників можна віднести ЕТПС, АПТ, ДМХТ і ЕСД. Ці фізичні чинники практично не проявляли себе через системні реакції організму, окрім ДМХТ, якій властивий незначний системний протизапальний ефект. Відсутність системних реакцій можна пояснити неможливістю організму за короткий термін лікування (18-20 днів) сформувати такі реакції або незначними за вираженістю клінічними ефектами, які не здатні спричинити системні реакції. З іншого боку, три фізіотерапевтичних методи з цієї групи (ЕТПС, АПТ, ДМХТ) володіють прооксидантним впливом і здатні в якійсь мірі спричинити або усугубити дисбаланс системи ПОЛ-АОЗ.

2-а група фізіотерапевтичних чинників (ВЛОК, НМЛТ, АТ) володіє незначним локальним впливом, але здатна спричинити системні реакції організму з боку системного імунітету, ліпідного обміну, ПОЛ і АОЗ. В цьому випадку виходило, що вплив на бронхолегеневий процес відбувався опосередковано – через інші органи і системи, зміни в яких наступили в результаті основного захворювання. Підтвердженням цьому з'явилося те, що два фізичних чинники з цієї групи (ВЛОК, НМЛТ) безпосередньо на органи дихання не впливали. З позицій патогенетичної терапії наявність тільки таких системних ефектів навряд чи можна вважати оптимальною дією фізичного чинника, оскільки не задіюються або слабо включаються основні механізми патологічного процесу. Підтвердженням цьому є незначні лікувальні ефекти зі сторони безпосередньо ураженого органу (в нашому випадку незначний місцевий протизапальний ефект без явного поліпшення ФЗД).

Другим загальним моментом з'явилося те, що нами не відзначено виражених реакцій зі сторони вивчених компонентів патологічного процесу при ХОЗЛ як локальних, так і системних. Цей факт не узгоджується з численними дослідженнями, в яких наводяться дані про виражену сприятливу динаміку стану безпосередньо і опосередковано уражених органів і систем у пульмонологічних хворих. Виявлені в нашому дослідженні майже всі клінічні ефекти вивчених фізіотерапевтичних чинників можна потрактувати як незначні.

Подальша узагальнена оцінка безпосередніх результатів СКЛ лікування хворих на ХОЗЛ підтвердила це. Застосування вивчених фізичних чинників призводило переважно до результату «незначне поліпшення» (64.5-73.5%). Значно рідше зустрічався результат «поліпшення» (16.7-24%) і ще рідше – «значне поліпшення» (2.9-8.6%), який звичайно формувався при включенні в курортний лікувальний комплекс ЕСД. При виділенні чіткого благополучного ефекту курортного лікування (значне поліпшення + поліпшення) такий результат встановлений в групі з використанням ЕТПС в 23.4%, в групі з АПТ – в 24.3%, в групі з ДМХТ – в 23.5%, в групі з ЕСД – в 28.6%, в групі з ВЛОК – в 23.5%, в групі з НМЛТ – в 20.5%, в групі з АТ – в 22.8% випадків. Порівняно з контролем усереднене зростання благополучних результатів СКЛ хворих на ХОЗЛ при окремому включенні семи фізіотерапевтичних методів лікування склало всього 3.800.92%.

Одержані дані вказують на те, що окреме використання вивчених фізіотерапевтичних методів практично не змінює безпосередню ефективність СКЛ хворих на ХОЗЛ порівняно з контролем. Наші дані разюче відрізняються від відомостей багатьох авторів, що вказують на істотне поліпшення безпосередніх результатів лікування (до 80-95% благополучних результатів) при застосуванні фізіотерапевтичних методів лікування. В нашому дослідженні при використанні на курорті лікувальних фізичних методів, на додаток до вже сформованого і здійснюваного базового лікарського лікування, вдалося виявити благополучні результати тільки в 20.5-28.6% випадків.

Безпосередні клінічні ефекти при комбінованому використанні ГГС і фізіотерапевтичних методів лікування у хворих на ХОЗЛ на курорті. Клінічні ефекти комбінованого використання ГГС і ЕТПС при ХОЗЛ. Додавання до ЕТПС тренувань ГГС дозволяло добитися у хворих на ХОЗЛ вираженого локального і незначного системного протизапального ефекту, трохи поліпшити ФЗД (всі її складові), поліпшити стан серцево-судинної системи, підвищити рухові можливості хворих і рівень насичення артеріальної крові киснем, зменшити дефіцит Т-ланки і частково відновити роботу гуморального компоненту імунітету, частково активувати початково понижений антиоксидантний захист без впливу на процеси вільно-радикального окислення.

Клінічні ефекти комбінованого використання ГГС і АПТ при ХОЗЛ. Застосування комбінації фізичних чинників ГГС+АПТ у хворих на ХОЗЛ дозволяло добитися вираженого локального і незначного системного протизапальних ефектів, поліпшити дренажну функцію бронхів, ФЗД (збільшення легеневих об'ємів і поліпшення бронхіальної прохідності на рівні крупних бронхів) і стан серцево-судинної системи, підвищити рухові можливості хворих і рівень насичення артеріальної крові киснем, зменшити дефіцит Т-ланки і частково відновити роботу гуморального компоненту імунітету. Комбіноване застосування ГГС і АПТ не впливало на початково порушені процеси вільно-радикального окислення у хворих на ХОЗЛ, у тому числі не проявляло прооксидантний ефект.

Клінічні ефекти комбінованого використання ГГС і ДМХТ при ХОЗЛ. Сумісне застосування ГГС і ДМХТ дозволяло добитися виражених локального і системного протизапальних ефектів, поліпшити ФЗД (збільшення легеневих об'ємів і бронхіальної прохідності на всіх рівнях) і стан серцево-судинної системи, підвищити рухові можливості хворих і рівень насичення артеріальної крові киснем, зменшити дефіцит Т-ланки і частково відновити роботу гуморального компоненту імунітету, частково активувати початково понижений антиоксидантний захист і нівелювати прооксидантний ефект електротерапії..

Клінічні ефекти комбінованого використання ГГС і ЕСД при ХОЗЛ. Застосування ГГС в комбінації ЕСД з дозволяло добитися вираженого локального і незначного системного протизапальних ефектів, істотно поліпшити дренажну функцію бронхів і ФЗД (оптимізація легеневої вентиляції, збільшення легеневих об'ємів і поліпшення бронхіальної прохідності на всіх рівнях), поліпшити стан серцево-судинної системи, підвищити рухові можливості хворих і рівень насичення артеріальної крові киснем, зменшити дефіцит Т-ланки і частково відновити роботу гуморального компоненту імунітету; частково зменшити початково порушені процеси вільно-радикального окислення і активувати початково понижений АОЗ у хворих на ХОЗЛ.

Клінічні ефекти комбінованого використання ГГС і ВЛОК при ХОЗЛ. Застосування ГГС в комбінації з ВЛОК дозволяло добитися виражених локального і системного протизапальних ефектів, в якійсь мірі поліпшити ФЗД (незначні збільшення легеневих об'ємів, поліпшення бронхіальної прохідності на всіх рівнях і оптимізація вентиляції легенів), поліпшити стан серцево-судинної системи, підвищити рухові можливості хворих і рівень насичення артеріальної крові киснем, зменшити дефіцит Т-ланки і частково відновити роботу гуморального компоненту імунітету, частково виправити початково порушені процеси вільно-радикального окислення (зниження активності ПОЛ і активація АОЗ) і понизити початково підвищені рівні загальних ліпідів і загального холестерину.

Клінічні ефекти комбінованого використання ГГС і НМЛТ при ХОЗЛ. Застосування комбінації фізичних чинників у вигляді ГГС і НМЛТ дозволяло добитися вираженого локального і помірного системного протизапальних ефектів, поліпшити ФЗД (незначні збільшення легеневих об'ємів, поліпшення бронхіальної прохідності на всіх рівнях і оптимізація вентиляції легенів) і стан серцево-судинної системи, підвищити рухові можливості хворих і рівень насичення артеріальної крові киснем, зменшити дефіцит Т-ланки і частково відновити роботу гуморального компоненту імунітету, частково виправити початково порушені процеси вільно-радикального окислення (зниження активності ПОЛ і активація АОЗ) і понизити початково підвищені рівні загальних ліпідів і загального холестерину.

Клінічні ефекти комбінованого використання ГГС і АТ при ХОЗЛ. Застосування АТ в комбінації з ГГС дозволяло добитися вираженого локального і помірного системного протизапальних ефектів, поліпшити ФЗД (незначні збільшення легеневих об'ємів і поліпшення прохідності на рівні всіх бронхів) і стан серцево-судинної системи, підвищити рухові можливості хворих і рівень насичення артеріальної крові киснем, зменшити дефіцит Т-ланки і частково відновити роботу гуморального компоненту імунітету, частково виправити початково порушені процеси вільно-радикального окислення, активувати АОЗ і понизити початково підвищені рівні загальних ліпідів і загального холестерину.

Узагальнюючи одержані дані про безпосередні клінічні ефекти вивчених комбінацій фізичних чинників, можна відзначити, що додавання курсу ГГТ дозволило проявити системні клінічні ефекти тих фізіотерапевтичних методів, у яких вони були відсутні або були незначними (ЕТПС, АПТ, ЕСД, ДМХТ). Це ж стосується і локальних клінічних ефектів, які виявилися при додаванні ГГС до тих фізичних чинників, у яких вони були неістотними (ВЛОК, НМЛТ, АТ).

Заразом треба відзначити і той явний факт, підтверджений статистично, що додавання ГГС до вивчених фізіотерапевтичних чинників призвело до більш виражених проявів всіх клінічних ефектів, які можна потрактувати як помірний ступінь вираженості (при використовуванні тільки фізіотерапевтичних методів лікування – незначний ступінь вираженості).

Кажучи про виявлені клінічні ефекти комбінованих лікувальних фізичних чинників, слід підкреслити і те, що додавання ГГС до фізіотерапевтичних впливів, заснованих на використовуванні електричного струму і електромагнітних полів (ЕТПС, ДМХТ, АПТ), сприяло нівеляції прооксидантного ефекту, про який мовилося раніше.

Одержані нами результати, що свідчать про посилення клінічних ефектів фізіотерапевтичних впливів при додаванні ГГС, відповідають літературним даним про формування нових по вираженості і змісту результатів лікування у випадках комбінованого використання декількох фізіотерапевтичних методів, у тому числі розглянутих в цьому дослідженні.

Подальша узагальнена оцінка показала, що комбіноване застосування ГГС і вивчених фізичних чинників призвела до істотного поліпшення безпосередніх результатів СКЛ хворих на ХОЗЛ порівняно з окремим застосуванням тільки фізіотерапевтичних методів (рис. 2). Так, чіткий благополучний ефект курортного лікування (значне поліпшення + поліпшення) був встановлений в групі з ГГС+ЕТПС в 50.0%, в групі з ГГС+АПТ – в 61.2%, в групі з ГГС+ДМХТ – в 62.5%, в групі з ГГС+ЕСД – в 70.5%, в групі з ГГС+ВЛОК – в 54.6%, в групі з ГГС+НМЛТ – в 54.6%, в групі з ГГС+АТ – в 60.0% (в цілому в 50.0-70.5% випадків). Порівняно з контролем усереднене зростання безпосередніх благополучних результатів СКЛ хворих на ХОЗЛ при комбінованому з ГГС використанні семи методів фізіотерапії склало 39.12.53%, що статистично значущо (р<0.001) відрізняється від усередненого зростання (3.800.92%) такого ж результату лікування при окремому використанні цих методів лікування.

Рис. 2.

Визначення основних клінічних ефектів різних варіантів комбінованого використання ГГС і методів фізіотерапії хворих на ХОЗЛ на курорті. При викладі матеріалу про клінічні ефекти різних комбінацій ГГС і методів фізіотерапії звертає на себе увагу наявність схожості у дії вивчених лікувальних чинників. Щоб з'ясувати, які комбінації лікувальних фізичних чинників максимально ефективно впливають на основні елементи патологічного процесу при ХОЗЛ, проведено зіставлення досягнутих в результаті лікування зсувів показників дослідження.

Вплив комбінованого використання ГГС і фізіотерапевтичних методів лікування на активність запального процесу у хворих на ХОЗЛ на курорті. Оскільки запалення є ключовою ланкою у виникненні і розвитку ХОЗЛ, то усунення або зменшення вираженості запального процесу є першочерговим завданням в лікуванні цього захворювання. Цим дослідженням встановлено, що з семи вивчених методів фізіотерапії лише два – ДМХТ і ВЛОК здатні надавати системний протизапальний вплив, який посилюється при їх використанні з ГГС. Локальною протизапальною дією володіли всі комбінації лікувальних фізичних чинників різною мірою вираженості.

Зіставлення досягнутих лікувальних ефектів в результаті використання окремих і комбінованих фізіотерапевтичних методів показало, що найбільш виражений локальний протизапальний ефект виявляється при застосуванні, у міру убування, ГГС+ЕСД і ГГС+ДМХТ, а системний – ГГС+ДМХТ і ГГС+ВЛОК (або ГГС+НМЛТ). Тому при значній активності запального процесу і наявності системних ознак запалення, а також при поєднаному прояві системних (будь-якої вираженості) і локальних (звичайно виражених) ознаках запального процесу методом вибору є ГГС+ДМХТ. При мінімальних або незначних проявах системного