МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Юрчик Олег Миколайович

УДК 618.3:616.983-085.275.4/.35

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ застосування імуномодуляторів та ензимотерапії у вагітних з хламідійною інфекцією

14.01.01 – акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано на кафедрі акушерства та гінекології Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,

заслужений діяч науки і техніки України

ХМІЛЬ СТЕФАН ВОЛОДИМИРОВИЧ

Тернопільський державний медичний університет

ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України

СТЕПАНКІВСЬКА ГАЛИНА КОСТЯНТИНІВНА

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

доктор медичних наук, професор

ЮЗЬКО ОЛЕКСАНДР МИХАЙЛОВИЧ

Київська Національна академія післядипломної освіти,

завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

Захист дисертації відбудеться 03.04. 2008 року о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03. у Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України (01030, м. Київ, бульвар Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України (01057,

м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий 03.03.2008 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Я.М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми В останні десятиріччя спостерігається підвищення частоти внутрішньоутробних інфекцій і зростання їх ролі в генезі перинатальних уражень ЦНС і патологічних станів інших функціональних систем організму, несприятливі наслідки яких проявляються в пізніші вікові періоди життя людини [Барашнев Ю.И., Бубнова Н.И., Сорокина З.Х. і ін., 1998; Адаскевич В.П., 1999, Foxman B., Aral S., Holmes K., 2000; Венцковский Б.М., Товстановская В.А., Гуцуляк Р.В., 2001]. Багато вагітних жінок у наш час не можуть бути впевненими у народженні здорової дитини, і особливо це стосується тих жінок, які хворіли хламідійними захворюваннями геніталій і у яких в минулому спостерігали довільні викидні, передчасні пологи, мертвонародження або вроджені вади у дітей. Кількість нормальних пологів щороку знижується, з 45,3 % до 31,8 % за останні 5 років. Значна частина дітей при патологічному перебігу вагітності народжується ослабленими, із вродженими захворюваннями, що, звичайно ж, впливає на майбутнє нації [Чайка В.К., 1997, Венцківський Б.М., 2005, Степанківська Г.К., 2006; Гнатко О.П. 2004; Жук С.І., Косьяненко С.Н. 2006; Paavonen J., Eggert-Kruse W., 2006]. Народження здорового покоління – проблема величезного соціального значення, що виходить за межі медицини. Кризовий стан соціальної та економічної сфер в Україні призвів до погіршення демографічної ситуації, зменшення рівня народжуваності та зростання смертності дітей, причому смертність дітей до 1 року більш ніж в 11 разів перевищує загальну дитячу смертність [Лук'янова О.М., 2003, Венцківський Б.М., 2004, Жилка Н., Іркіна Т., Тешенко В., 2001]. Однією з головних причин цього є внутрішньоутробне інфікування хламідіями, які зустрічаються [Гнатко О.П. 2004; Іванюта Л. І. , 1999, Лебедюк В. В., 2004].

Зв’язок вірусних та хламідійних інфекцій з внутрішньоутробною патологією плода і новонародженого і передача їх “по горизонталі” і “вертикалі” в останні роки привертають все більшу увагу вчених і набувають все більшого значення. Слід сказати, що поширені ці інфекції значно більше, аніж “класичні” ураження гонорейного, сифілітичного, туберкульозного походження, що пов’язано із латентним перебігом у більшості випадків та труднощами діагностики. У той же час дані багатьох досліджень показують, що урогенітальний хламідіоз викликає близько 30-40 % усієї інфекційної патології урогенітального тракту [Подольський В.В., Дронова В.Л., 2001; Анкирская А. С., 1999]. Небезпека урогенітального хламідіозу полягає у переважно малосимптомному чи безсимптомному перебігу, що суттєво утруднює його діагностику та лікування.

Захворювання на хламідіаз вагітної може викликати, залежно від термінів інфікування, переривання вагітності, внутрішньоутробне інфікування плода або зараження його при проходженні через пологові шляхи з наступним розвитком кон’юнктивіту, пневмонії тощо[Юзько О. М. 2005, Potts J. M., Ward A. M., Rackley R. R. 2006].

Зрозуміло, що своєчасне виявлення хламідіозу та його лікування є чи не єдиним засобом профілактики ускладнень. Проте відомо, що не всі антибіотики можуть бути застосовані у вагітних, крім того, монотерапія часто виявляється недостатньо ефективною. Тому актуальними є пошук та розробка нових схем комплексної терапії хламідіозу у вагітних, що будуть водночас високоефективними та безпечними для плода.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Тема дисертації затверджена вченою радою Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського (протокол №.9 від 28 березня 2004 р.) та Проблемною комісією “Акушерство та гінекологія” (протокол № 3 від 29.04. 2005 р.).

Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського “Особливості клінічного перебігу діагностики і терапії змішаних інфекційних хвороб”, терміни виконання – 2005 - 2008. рр., номер держреєстрації – 0105U004101. Дисертант є співвиконавцем теми. Ним проведені дослідження взаємозв’язку хламідійної інфекції і вагітності, які стали підґрунтям для дисертаційної роботи.

Мета роботи: підвищити ефективність діагностики та лікування хламідійної інфекції у вагітних з підозрою на внутрішньоутробне інфікування плода шляхом розробки адекватних патогенетично обґрунтованих методів лікування хламідійної інфекції.

Для реалізації вказаної мети було поставлено такі завдання:

1. Провести ретроспективний аналіз історій вагітності і пологів із підозрою на внутрішньоутробне інфікування плода для визначення динаміки перебігу та етіології патології вагітності;

2. Вивчити клініко-анамнестичні особливості перебігу хламідійної інфекції у вагітних жінок із підозрою на внутрішньоутробне інфікування плода;

3. Виділити фактори ризику щодо наявності хламідійної інфекції серед вагітних для проведення обов’язкових досліджень для її виявлення і лікування;

4. Визначити зміни імунної системи, системи перекисного окиснення ліпідів, антиоксидантного захисту та ендогенної інтоксикації при хламідійній інфекції у вагітних жінок та їх особливості при мікс-інфікуванні;

5. Визначити вплив антибактеріальної терапії, гомеопатичного засобу «Ехінацея композитум» і поліферментного препарату «Вобензим» на стан імунної системи, системи перекисного окиснення ліпідів, антиоксидантного захисту та ендогенної інтоксикації при хламідійній інфекції у вагітних жінок

6. Вивчити мікробіоценоз піхви у вагітних жінок з хламідійною інфекцією та його зміни при застосуванні антибактеріальної терапії, гомеопатичного засобу «Ехінацея композитум» і поліферментного препарату «Вобензим»;

7. Вивчити вплив хламідійної інфекції на стан плода і його динаміку при призначенні антибактеріальної терапії, гомеопатичного засобу «Ехінацея композитум», «Вільпрафен » і сиситемної ензимотерапії «Вобензим»;

8. На підставі отриманих даних розробити та обґрунтувати схему комплексної терапії вагітних жінок з хламідійною інфекцією.

Об’єкт дослідження: вагітні жінки з внутрішньоутробним інфікуванням.

Предмет дослідження: особливості перебігу хламідійної інфекції, стан імунної системи, перекисного окиснення ліпідів та антиоксидантного захисту, ендогенної інтоксикації, мікробіоценоз піхви, стан плода.

Методи дослідження: –

клінічні – для оцінки особливостей перебігу вагітності з внутрішньоутробним інфікуванням плода;–

біохімічні, імунологічні, імуноферментні – для оцінки стану процесів пероксидації ліпідів та антиоксидної системи організму, ендогенної інтоксикації;-–

бактеріологічні – для дослідження мікробіоценозу піхви;–

інструментальні – для діагностики стану плода;–

статистичний – для оцінки достовірності отриманих даних.

Наукова новизна досліджень. Уперше на основі проведеного ретроспективного аналізу перебігу вагітності та пологів у жінок з внутрішньоутробним інфікуванням плода, які перебували на стаціонарному лікуванні у пологовому будинку з ускладненням вагітності, встановлено взаємозв’язок між частотою виявлення хламідіозу та перебігом і наслідками вагітності, станом плода, перебігом пологів, післяпологового періоду.

На основі комплексного клініко-лабораторного дослідження уточнено і доповнено існуючі уявлення про особливості перебігу хламідійної інфекції у вагітних жінок, вплив її на організм матері і плода.

Вивчено особливості реакції на хламідійну інфекцію з боку імунної системи, перекисного окиснення ліпідів та антиоксидантного захисту, стан ендогенної інтоксикації, мікробіоценозу піхви та зміни стану плода при даній патології.

Доведено високу ефективність при хламідійній інфекції комплексної терапії, яка включає антибактеріальний препарат «Вільпрафен», гомеопатичний засіб «Ехінацея композитум» і поліферментний препарат «Вобензим» та її позитивний вплив не лише на клінічні прояви, але й на патогенетичні фактори

Практичне значення роботи. Проведений ретроспективний аналіз перебігу вагітності та пологів у жінок з внутрішньоутробним інфікуванням плода дав можливість ефективніше прогнозувати акушерські та перинатальні захворювання, на ранньому етапі – загрозу переривання вагітності, що дозволило провести профілактику цього ускладнення та попередити передчасні пологи, зменшити економічні витрати. На основі цього аналізу розроблено новий метод лікування внутрішньоутробного інфікування плода з використанням імуномодуляторів, системної ензимотерапії та антибактерійного препарату «Вільпрафен», що дозволило зменшити ускладнення перебігу вагітності, стану плода, пологів та післяпологового періоду на тлі хламідіозу.

Впровадження результатів дослідження в практику. Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в клінічну практику Рівненського міського пологового будинку № 1 та Тернопільського міського пологового будинку, Чортківської центральної районної лікарні.

Отримані дані про особливості перебігу та методи лікування хламідіозу у вагітних впроваджено в навчальний процес на кафедрі акушерства та гінекології медичного факультету Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського,

Особистий внесок здобувача. Автором розроблена ідея наукової праці, сформульовані мета та завдання роботи, обрані методи дослідження та здійснена їх реалізація. Самостійно проаналізовано літературу з проблеми дисертації, проведено клініко-лабораторне обстеження та лікування більшості хворих. Автором дисертаційної роботи проведена статистична обробка досліджень, аналіз ефективності застосованих методик лікування, а також вивчені їх побічні ефекти.

Автором особисто написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки і запропоновані практичні рекомендації, які впроваджено у практику пологових будинків.

У статтях, опублікованих у співавторстві, більшість ідей і фактичний матеріал належать дисертантові.

Апробація результатів дисертації

Основні положення дисертаційної роботи оприлюднено на науково-практичних конференціях Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського (Тернопіль, 2002, 2003, 2004), Міжнародному конґресі “Менопауза та репродуктивне здоров’я жінки” (Тернопіль, 2002), Всеукраїнській науковій конференції “Актуальні питання акушерства та гінекології” (Тернопіль, 2002), на І Євро-Азіатському конґресі «Новини року в акушерстві та гінекології» (м. Санкт-Петербург, 2004), науково-практичній конференції і пленумі асоціації інфекціоністів України (Тернопіль, 2005), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Новини року в акушерстві і гінекології» (Тернопіль, 2005), Всеукраїнській науково-практичній коференції «Репродуктивне здоров’я жінки» (2007).

Дисертаційну роботу апробовано на спільному засіданні кафедр акушерства та гінекології, кафедри акушерства та гінекології післядипломної освіти Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського (витяг з протоколу № 5 від 06.11. 2007 р.).

Публікації

За темою дисертації опубліковано 8 праць, з них 5 – у наукових фахових виданнях затверджених ВАК України.

Об’єм та структура дисертації.

Дисертація виконана на 145 сторінках машинописного тексту, ілюстровано 26 таблицями і 13 рисунками. Робота складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, п’яти розділів власних досліджень, висновків та списку літератури, що нараховує 224 джерел з яких 161 - вітчизняних та російськомовних і 63 – іноземні джерела.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для виконання поставлених завдань дисертаційна робота виконувалась у 2 етапи, перший з яких полягав у роботі з статистичними матеріалами, тобто історіями пологів, а другий включав власне клінічні та лабораторні дослідження, розробку та апробацію методик лікування.

На першому етапі роботи проаналізовано перебіг вагітності та пологів у 260 вагітних з внутрішньоутробним інфікуванням плода, які перебували на стаціонарному лікуванні у міському пологовому будинку у зв’язку з ускладненнями перебігу вагітності. Завданням цього дослідження було проаналізувати найдоступніші показники стану перебігу вагітності, частоту виявлення хламідіозу у вагітних з внутрішньоутробним інфікуванням, а також спостереження за динамікою його змін по роках. Це дало можливість більш ефективно розробити методи, спрямовані на профілактику та лікування внутрішньоутробного інфікування плода хламідіями.

У клінічне дослідження було включено 143 вагітних жінки, серед яких 113 з верифікованою хламідійною інфекцією, 30 жінок – здорові, що склали контрольну групу. Термін вагітності становив 20-36 тижнів. Залежно від методу лікування хламідійної інфекції вагітні були поділені на 3 групи.

Перша (35 жін.) – отримувала вільпрафен по 500 мг 2 рази на добу протягом 10 днів;

Друга (38 жін.) – отримувала вільпрафен по 500 мг 2 рази на добу протягом 10 днів і препарат системної ензимотерапії “Вобензим” по 3 табл. 3 рази на добу протягом 15 днів;

Третя (40 жін.) – отримувала вільпрафен по 500 мг 2 рази на добу протягом 10 днів, препарат системної ензимотерапії “Вобензим” по 3 табл. 3 рази на добу протягом 15 днів та гомеопатичний препарат “Ехінацея композитум” по 2,2 мл внутрішньом’язово 2 рази на тиждень, усього 5 ін’єкцій.

У динаміці до та після лікування вивчали показники стану імунної системи, перекисного окиснення ліпідів та антиоксидантної системи захисту, ендогенної інтоксикації.

Вивчали такі показники імунної системи – кількість Т- (CD3) та В-лімфоцитів (CD72), субпопуляції Т-клітин (Т-хелпери (CD4), Т-кілери-супресори (СD8), T-NK-клітини (CD16)). Для їх визначення використовували реакцію непрямої поверхневої імунофлюоресценції з допомогою моноклональних антитіл МКА (Московський Інститут клінічної імунології). Також визначали концентрацію імуноглобулінів Ig G, Ig M, Ig A в периферичній крові за методом Manchini et al. (1969).

Оцінка активності процесів ліпопероксидації проводилась за оцінкою ступеню дієнової кон’югації ненасичених вищих жирних кислот за методом Placer; вмісту гідропероксидів ліпідів за методом В.Б. Гаврилова, М.И. Мишкорудной; ТБК-активних продуктів визначали за методом И.Д. Стальной, М.Г. Герашвили. Оцінку стану антиоксидантної системи проводили за активністю супероксиддисмутази, яку визначали за методом С. Чевари, И. Чаба, И. Секей, каталазною активністю плазми, яку визначали за методом М.А. Королюка і співавт., концентрацією церулоплазміну (ЦП) в плазмi кровi за методом Колба В.Г., Камышникова В.С., вмістом вiдновленого глутатiону (GSH), який визначали у реакції з реактивом Елмана.

Ступінь вираженості ендогенної інтоксикації оцінювали за вмістом молекул середньої маси за методом Н.И. Габриэляна у модифікації В.К. Осиповича, З.А. Туликовой та И.М. Маркелова та їх фракційним складом.

Мікрофлору піхви вивчали до і після лікування. Виділяли та ідентифікували культури мікроорганізмів, а також проводили якісний та кількісний облік мікрофлори і її змін під впливом рекомендованих методів лікування.

Цифровий матеріал, отриманий нами, був оброблений на персональному комп’ютері за програмою Statgraphics методом варіаційної статистики з використанням критерію Стьюдента (t) і рівня значущості (р). Розраховували середні арифметичні величини, похибки середніх арифметичних, а також середні квадратичні відхилення.

Відмінності між середніми величинами вважали достовірними при вірогідності альтернативної гіпотези не менше, ніж Р=0,95. Зміни вважали достовірними при р<0,05. У діаграмах та таблицях основної частини дисертації рівень значущості вказували тільки для достовірних результатів.

Отримані результати та їх обговорення. В результаті клініко-статистичного аналізу особливостей перебігу вагітності та пологів у 260 вагітних з підозрою на внутрішньоутробне інфікування плода, які склали (2,70±0,05) % від загальної кількості пологів, і знаходились на стаціонарному лікуванні по 50 випадків з кожного року, відібраних методом випадкової вибірки встановлено, що в усі роки стабільно високою залишалась кількість самовільних викиднів, яка становила від 36 до 50 %, в середньому 43,2 %. На другому місці були штучні аборти, наявність яких в анамнезі відзначали 18-30 % обстежених, та позаматкова вагітність, що траплялася від 8 % у 1997 р. до 14 % у 2001 р., в середньому у 12 %.

Кесарів розтин в анамнезі проводився у 4,16 % жінок, проте такі низькі показники можна пояснити незначною кількістю у вибірці жінок, в яких вагітність була повторною.

При вивченні особливостей гінекологічного анамнезу встановлено, що у обстежуваних вагітних достатньо високою була кількість гнійно-запальних захворювань жіночої сфери .

Явища кольпіту відзначали близько половини обстежених у 1997-99 рр., надалі цей показник зріс до 74 % у 2000 р. і 82 % -– у 2001 р. У середньому він становив 62 %, тобто кольпіт був найчастішою гінекологічною патологією серед виявлених в анамнезі. Аналогічно протягом усіх років вивчення спостерігалось зростання частоти хронічного аднекситу та ерозій шийки матки, дещо менш суттєво змінювалась частота виявлення ендометриту.

Отже, протягом усіх років обстеження жінки з ускладненнями вагітності досить часто відмічали в анамнезі запальні захворювання статевої сфери, причому чітко помітне їх зростання до 2001 року.

Звертає на себе увагу високий рівень екстрагенітальної патології у аналізованих історіях.

Вагому частку в структурі екстрагенiтальних захворювань складали хронiчнi запальні процеси. Найчастіше породіллі вказували на перенесені хронічні запальні процеси сечовивідних шляхів (хронічний пієлонефрит, цистит). Разом ці захворювання відзначало протягом усіх років близько третини обстежених. Досить часто відзначався також сольовий діатез. Слід зазначити, що рівні цих захворювань були стабільно високими у всі роки, з певною тенденцією до зростання.

Щоб визначити, наскільки впливають різноманітні порушення під час вагітності на перебіг пологів і стан плода, ми проаналізували історії пологів тих же жінок, особливості перебігу вагітності яких вивчали.

Отже, найчастішими ускладненнями пологів у жінок з внутрішньоутробним інфікуванням були передчасні пологи і предчасний розрив навколоплодових оболонок.

Встановлено, що перебiг пiсляпологового перiоду ускладнювався гнiйно-запальними процесами. Як правило, у породiль спостерігався перебіг пуерперію на тлі гарячки чи субінволюція матки, лоіхометра, дещо рідше спостерігався пiсляродовий ендометрит.

Усім жінкам проводилось бактеріоскопічне дослідження мазків з піхви. У жінок з внутрішньоутробним інфікуванням мало місце суттєве зменшення частоти виявлення нормального мікроекологічного стану піхви. Майже у половини пацієнток під час перебування в стаціонарі виявляли в піхвовому мазку коки. Доволі часто виявляли змішану флору та інфекції, що передаються статевим шляхом, зокрема, хламідійну інфекцію.

На основі проведеного ретроспек-тивного клініко-статистнчного аналізу перебігу ва-гітності у жінок з внутрішньоутробним інфікуван-ням плода встановлено, що в даній групі вагітних була в анамнезі висока частота запальних проце-сів жіночої статевої сфери до вагітності, усклад-нення перебігу вагітності, що відображалось загро-зою її переривання в І, II триместрах, розвитком передчасних пологів, внутрішньоутробним страж-данням.

Хламідійна урогенітальна інфекція є одним із найпоширеніших захворювань, що передаються статевим шляхом. За окремими даними, її частота серед усіх захворювань урогенітального тракту становить близько 30 % [Подольський В.В., Дронова В.Л., 2001]. Небезпека її для даного контингенту жінок полягає у високому ризику інфікування плода, що має місце у 60-70 % випадків [Лук'янова О.М., 2003, Іванюта Л. І., 1999], відбувається переважно інтранатально, і часто супроводжується розвитком тяжких ускладнень. Відомо, що у 25–50 % інфікованих дітей в перші 2 тижні життя розвивається кон'юнктивіт, у 10–20 % на 1–3-у місяці життя – хламідійна пневмонія [Суслопаров Л.А. та ін., 1998, Ботвиньев O.K., Разумовская И.Н., Шальнева А.П., 1998]. Крім того, урогенітальний хламідіоз може бути причиною розвитку передчасних пологів, передчасного відходження навколоплодових вод і народження дітей з низькою масою тіла. З огляду на вище перераховане, необхідність виявлення і лікування хламідіозу під час вагітності не викликає сумніву [Безнощенко Г.Б. , Долгих Т.И., 2003, Jerome O. Klein M., 1998].

З іншого боку, клініцисти часто зустрічаються з проблемою асимптомного перебігу захворювання, і нерідко хламідійну інфекцію виявляють у пацієнтів, що не мають скарг. Саме це є однією з причин труднощів при діагностиці хламідіозу і вимагає нетрадиційних підходів. Одним з них могло б стати виділення так званих груп ризику, тобто контингенту осіб, яким, незважаючи на відсутність скарг, при вагітності доцільно проводити тести на виявлення хламідіозу для подальшого його лікування.

При зборі анамнезу та обстеженні жінок ми вирішили виявити особливості, характерні для інфікованих вагітних, що в подальшому стали б основою для розробки програми з виявлення хламідіозу.

У даний розділ включено результати обстеження 143 вагітних жінок, серед яких 113 були з попередньо діагностованою за допомогою імуноферментного методу хламідійною інфекцією, 30 жінок – здорові, що склали контрольну групу. Інфіковані вагітні перебували на лікуванні з приводу підозри на внутрішньоутробне інфікування плода.

Вік обстежених пацієнток коливався від 17 до 36 років. Найбільша кількість обстежених жінок була віком від 20 до 25 років (разом 56 %), що відповідає найбільш активному періоду репродуктивної функції жінки. Середній вік породiль складав (22,422,80) років. Дещо менше було юних породіль, віком до 20 років – 33 жінки, що становило 29,20 % (р<0,05), наступну за численністю групу склали жінки віком 25-30 років, яких було 15, або 13,27 % (р<0,05), і найменше серед обстежених виявилось жінок, вік яких перевищував 30 років – усього 9, або 7,96 % (р<0,05).

Значний відсоток обстежених становили студентки (38,05 %). Серед інших категорій жінок переважали службовці і домогосподарки, кількість яких становила, відповідно, 25 і 18 жінок, або 22,12 і 15,93 %. Практично порівну було робітниць та працівниць сільського господарства – 11,50 і 12,39 %. Такий розподіл може пояснюватись переважанням жінок відносно молодого віку, які переважно і навчаються у навчальних закладах.

При зборі анамнезу ми звертали особливу увагу на статеве життя жінок в попередні 5 років: кількість статевих партнерів, регулярність та особливості контрацепції тощо, причому з метою об’єктивізації результатів проводилось анонімне анкетування. З’ясувалось, що 60,17 % пацієнток (68 жінок) мали більше 1 статевого партнера у цей період. Дані про контрацептивні засоби, які використовували жінки.

Найменшою була група жінок, які застосовували бар’єрні методи контрацепції – презервативи і вагінальні ковпачки – тобто ті засоби, що можуть захистити від зараження інфекціями, що передаються статевим шляхом. Наступною за численністю була група жінок, що користувались спринцюванням, майже така ж кількість мала внутрішньоматкову спіраль. Проте очікувано найчисленнішими групами були жінки, що або користувались так званими небар’єрними методами контрацепції, тобто вживали оральні контрацептиви чи користувались календарним методом, або не використовували контрацептивних засобів взагалі. Проаналізувавши отримані дані, ми зробили висновок, що до факторів ризику зараження хламідіозом слід віднести застосування будь-яких контрацептивних засобів, що не захищають від транссексуальних інфекцій.

При збиранні гінекологічного і акушерського анамнезу у більшості обстежених виявляли хронічні запальні захворювання статевої сфери, переважно хронічні аднексити, кольпіти, значна частина з них раніше протягом кількох років лікувалась з приводу безпліддя, багато відзначали в минулому випадки переривання вагітності, причому викидні траплялись у різних термінах вагітності

Загалом ознаки ураження органів сечовидільної системи, як задокументовані, так і виявлені лише під час цілеспрямованого опитування, відзначались більш ніж у 60 % жінок.

Усім жінкам при поступленні проводилось бактеріоскопічне дослідження мазків з піхви.

При аналізі отриманих даних виявилось, що у вагітних практично з однаковою частотою виявлялась як нормальна паличкова, так і кокова флора – відповідно у 23 і у 29 % випадків, в інших 54 жінок флора була змішаною. Наявність кокової флори в мазку, як правило, супроводжувалась лейкоцитозом, що ми вважали ознакою запального процесу.

Для обстежених жінок характерною була наявність Candida albicans, що виявлялись майже у 80 % вагітних. Гонорейну інфекцію виявили у 12 жінок, що становило 10,62 %, трихомоніаз – у 19 вагітних (16,81 %). Також у 13 осіб була виявлена герпесвірусна інфекція (діагноз встановлювали клінічно на підставі наявності характерних висипань на статевих органах під час обстеження чи в анамнезі). У цих випадках ми до наступних обстежень та лікування хламідійної інфекції призначали специфічну терапію.

Більш ніж у 90 % жінок було виявлено підвищену рухливість плода, що є ознакою його гіпоксії. Інша її ознака, а саме зміни частоти серцевих скорочень плода, виявлялась у 75 вагітних, що становило 66,37 %. У багатьох жінок виникали і зміни в плаценті – її гіпертрофія, що визначалась у 60,28 %, та кальцифікати, що свідчили про передчасне старіння – майже у 77 %. Дещо рідше відзначали патологічні зміни з боку навколоплодових вод – маловоддя практично в половині обстежень, і багатоводдя у 24 жінок, або у 21,24 %

Проведені обстеження дозволили виділити певні риси, характерні для жінок з хламідійною інфекцією:

- вік 20-25 років;

- застосування небар’єрних методів контрацепції та наявність більш ніж одного статевого партнера;

- хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів в анамнезі чи в даний час;

- безпліддя або викидні в анамнезі;

- запальні процеси органів сечовидільної системи в анамнезі чи в даний час.

Ми вважаємо, що наявність даних ознак у жінки є достатньою підставою для обстеження її з метою виявлення хламідійної інфекції і проведення лікування, що дозволить в подальшому запобігти розвитку патології вагітності та захворювань дитини.

За даними деяких досліджень, активація ПОЛ має істотне значення у виникненні патології вагітності, зокрема внутрішньоутробного інфікування, і є несприятливим прогностичним фактором щодо розвитку важких пренатальних уражень [Жилка Н., Іркіна Т., Тешенко В., 2001].

Саме тому ми вирішили акцентувати увагу саме на цих процесах, що, на наш погляд, дозволить зробити новий крок у розумінні розвитку внутрішньоутробних уражень та у лікуванні вагітних жінок з групи ризику їх розвитку.

При дослідженні стану ПОЛ у вагітних жінок, інфікованих хламідіями, була виявлена його активація, що супроводжувалось неоднозначною реакцією зі сторони системи АОЗ (табл. 5.1).

Спостерігалась активація процесів ліпопероксидації, про що свідчило зростання рівнів її продуктів: так, рівень початкових продуктів, ДК, становив (19,65±0,67) ум.од./мл, що достовірно перевищувало показники контролю, рівні гідроперекисів ліпідів і малонового діальдегіду, що є проміжними і кінцевим продуктами процесу перекисного окиснення ліпідів, також були вищими за контрольні (р<0,05 для усіх трьох показників), і становили, відповідно, (0,1980,005) ум.од./мл і (3,56±0,12) мкмоль/л.

Таблиця 1

Показники системи ПОЛ-АОЗ у вагітних жінок з хламідійною інфекцією

Показник | Здорові жінки (контроль) | Вагітні з хламідіозом

ГЛ, ум. од./мл | 0,1610,007 | 0,1980,005*

ТБК-активні продукти, мкмоль/л | 2,80±0,09 | 3,56±0,12*

ДК, мкмоль/л | 16,9±0,06 | 19,65±0,67*

ЦП, мг/л | 235,51±8,84 | 211,00±7,24*

ГSH, ммоль/л | 2,230,12 | 1,670,08*

СОД, ум. од./ мг білка | 62,15±2,85 | 51,21±2,47*

Примітка. * – різниця між показниками достовірна, р<0,05

Відомо, що у здоровому організмі реакція антиоксидантної системи попереджує ушкодження клітинних мембран власних клітин вільними радикалами, що супроводжується зростанням її активності. У даному випадку ситуація виявилась дещо іншою. Так, концентрація відновленого глутатірну зменшилась у 1,4 рази, зниженими були рівні інших антиоксидантів – церулоплазміну і супероксиддисмутази.

Такі зміни, на наш погляд, є свідченням виснаження резервів антиоксидної системи, коли початкове зростання активності деяких її факторів змінюється зниженням, і процеси ліпопероксидації виходять з-під контролю. Це може бути також одним із важливих патогенетичних факторів розвитку внутрішньоутробного інфікування або уражень плаценти, хоріона тощо, що також призводить до гіпоксії плода та патології пологової діяльності.

Відомо, що багато патологічних станів супроводжується підвищенням вмісту в плазмі крові молекул середньої маси, що можуть служити критерієм загального стану та реактивності організму [Хміль С.В., Ничик А.З., 1999]. Виходячи з цього, ми поставили перед собою мету дослідити концентрацію МСМ у вагітних жінок з хламідійною інфекцією

Таблиця 2

Вміст загальних фракцій МСМ у плазмі крові вагітних жінок з хламідійною інфекцією

Показник | Рівень МСМ

Здорові вагітні (контроль) | Вагітні з хламідійною інфекцією

МСМ254 | 0,360,06 | 0,82±0,07*

МСМ280 | 0,420,05 | 1,09±0,09*

Примітка. * – різниця достовірна порівняно зі здоровими вагітними, p<0,05.

Як видно з отриманих результатів, при наявності хламідійної інфекції вміст молекул середньої маси зростає, причому різниця з контролем була достовірною при проведенні аналізу як на довжинах хвиль 254 нм, так і 280 нм.

У фракційному складі МСМ зафіксоване суттєве зростання в ділянці фракцій 15-16, з’являється додатковий пік на довжині хвилі 10-11 нм. За даними ряду авторів [Волчегорский И.А., Вальдман Б.М., Соболева И.А., 1991], серед фракцій МСМ є й такі, які мають антиоксидантні, анальгезивні властивості та антистресорну дію. Це, на наш погляд, і може бути причиною змін фракційного складу у жінок при наявності інфекції і служить захисним фактором (рис. 5.2).

Рис. 1. Співвідношення фракцій МСМ: А – здорові вагітні; Б – вагітні з хламідіозом.

Ми вирішили визначити, наскільки впливають на процеси ПОЛ і антиоксидантну систему засоби системної ензимотерапії та гомеопатії. Для цього порівнювали дані показники у трьох групах жінок, лікування яких включало, відповідно:

перша – (35 жінок) – вільпрафен по 500 мг 2 рази на добу протягом 10 днів;

друга – (38 жінки) – вільпрафен по 500 мг 2 рази на добу протягом 10 днів і препарат системної ензимотерапії “Вобензим” по 3 табл. 3 рази на добу протягом 15 днів;

третя – (40 жінок) – вільпрафен по 500 мг 2 рази на добу протягом 10 днів, препарат системної ензимотерапії “Вобензим” по 3 табл. 3 рази на добу протягом 15 днів та гомеопатичний препарат “Ехінацея композитум” по 2,2 мл внутрішньом’язово 2 рази в тиждень, усього 5 ін’єкцій (табл. 5.5).

Як видно із даних таблиці 5.5, усі застосовані схеми мали позитивний вплив на параметри, що характеризують систему антиоксидантного захисту. Так, наприклад, рівень початкових продуктів перекисного окиснення ліпідів, гідроперекисів, у першій групі знизився з (0,1980,005) ум. од. /мл до (0,184±0,008) ум. од. /мл, у другій – до (0,172±0,006) ум. од. /мл, у третій – до (0,162±0,007) ум. од./мл.

Таблиця 3

Динаміка показників ПОЛ-АОС при застосуванні різних схем лікування

Показник | До лікування | Після лікування

І група | ІІ група | ІІІ група

ГЛ, ум. од./мл | 0,1980,005* | 0,184±0,008* | 0,172±0,006¦ | 0,162±0,007¦

ТБК-активні продукти, мкмоль/л | 3,56±0,12* | 3,380,08* | 3,310,16* | 2,880,06¦

ДК, мкмоль/л | 19,65±0,67* | 18,72±0,18* | 17,26±0,21 | 17,09±0,19¦

ЦП, мг/л | 211,00±7,24* | 224,128,70 | 236,239,20¦ | 312,978,35*¦

ГSH, ммоль/л | 1,670,08* | 1,94±0,09* | 2,08±0,07* | 2,180,11*¦

СОД, ум.од./мг білка | 51,21±2,47* | 52,470,52* | 56,660,91*¦ | 60,510,60¦

Примітки: 1. * – р<0,05; достовірність різниці показників з контрольною групою;

2. ¦ – р<0,05; достовірність різниці показників з даними до лікування.

Показники другої і третьої груп не відрізнялись від контрольних і були суттєво меншими, ніж до лікування. Аналогічних змін зазнали і рівні проміжних та кінцевих продуктів ПОЛ. Як і в першому випадку, призначення лише антибактеріального засобу не супроводжувалось їх нормалізацією, але додавання «Вобензиму» привело до зменшення до контрольного рівня ДК, а поєднане призначення «Вобензиму» і «Ехінацеї композитум» дозволило нормалізувати не лише рівень ДК, але й малонового діальдегіду.

Для виявлення безпосередніх причин таких змін ми проаналізували також зміни факторів антиоксидантної системи. Їх активність після проведеного лікування зростала. Рівень церулоплазміну, який початково був меншим за контрольний, зростав у всіх групах, але у вагітних ІІІ групи він став вищим, ніж у контрольній. Достовірно зроссла концентрація відновленого глутатіону в усіх групах лікованих жінок. Активність супероксиддисмутази, що була до лікування зниженою, зросла до показників контрольної групи лише у ІІІ групі, у перших двох зростання було незначним і активність ферменту залишалась підвищеною.

Ми вважаємо, що саме зростання активності головних факторів антиоксидантної системи є причиною зниження рівня процесів пероксидного окислення ліпідів, що свідчить про зменшення руйнування клітинних мембран, а, отже, про покращення загального стану організму.

Оскільки зростання рівня ендогенної інтоксикації є важливим патогенетичним фактором багатьох патологічних станів, його нормалізацію можна вважати ознакою високої ефективності терапії.

Ми проаналізували вплив на рівень МСМ як стандартного лікування, так і розроблених нами схем терапії, що включають гомеопатичний засіб «Ехінацея композитум» і поліферментний препарат «Вобензим».

Як свідчать дослідження, проведення стандартного лікування (І група) незначно впливає на рівень МСМ і він залишається достовірно вищим за контрольні показники. Застосування вільпрафену і вобензиму спричинило дещо більшу позитивну динаміку, хоча не призвело до повної нормалізації молекул середньої маси. І лише призначення комплексної терапії, що включала антибіотик, «Вобензим» та «Ехінацею композитум» дозволило знизити рівні МСМ до контрольних значень.

Таблиця 4

Вміст загальних фракцій МСМ у плазмі крові вагітних жінок з хламідійною інфекцією

Показник | Рівень МСМ

Здорові жінки (контроль) | До лікування | Після лікування

І група | ІІ група | ІІІ група

МСМ254 | 0,360,06 | 0,82±0,07* | 0,73±0,06* | 0,58±0,07* | 0,49±0,06

МСМ280 | 0,420,05 | 1,09±0,09* | 0,87±0,06* | 0,71±0,08* | 0,53±0,07

Примітка. * – різниця достовірна порівняно з показниками здорових жінок, p<0,05.

Ми провели аналіз МСМ за фракціями в усіх групах (рис. 2)

Рис. 2. Співвідношення фракцій МСМ до і після застосування різних схем лікування.

Як видно з діаграм, у І і ІІ групах співвідношення основних фракцій незначно відрізнялось від такого до лікування, зокрема, зберігався підйом в районі фракцій 16-17. У ІІІ групі, де лікування було найефективнішим, графік вмісту фракцій наближався до такого у контрольній групі – зникав пік 16-17 фракцій, згладжувалась друга вершина в районі фракцій 10-13.

Отже, запропонована схема комплексного лікування має позитивний вплив і на стан ендогенної інтоксикації.

На основі проведених досліджень можна зробити наступні висновки:

- хламідійна інфекція у вагітних супроводжується активацією процесів перекисного окислення ліпідів та депресією основних факторів антиоксидантного захисту, зростанням рівня молекул середньої маси;

- змішане інфікування (хламідіоз + герпесвірусна інфекція, хдамідіоз+трихомоніаз тощо) викликає більш суттєві зміни системи ліпопероксидації та ендогенної інтоксикації, ніж моноінфікування хламідіями;

- призначення лише антибактеріального препарату для лікування хламідійної інфекції є недостатнім для корекції зрушень у системі ПОЛ-АОЗ та ендогенної інтоксикації;

- для адекватної корекції процесів перекисного окислення та антиоксидантного захисту, рівня молекул середньої маси доцільно застосовувати комбіноване лікування, що включає: вільпрафен по 500 мг 2 рази на добу протягом 10 днів, вобензим по 2 табл. 3 рази на добу протягом 20 днів та гомеопатичний препарат “Ехінацея композитум” по 2,2 мл внутрішньом’язово 2 рази на тиждень, 5 ін’єкцій на курс.

У інфікованих вагітних жінок спостерігалось пригнічення системи клітинного імунітету. Це проявлялось зниженням рівня Т-лімфоцитів у загальному з (59,24±3,21) до (49,42±3,56) %, різниця була достовірною. Що стосується підкласів цих клітин, то зниженою була також кількість СD4-клітин, які, власне, і відповідають за функціональну активність клітинного імунітету. Кількість СD8-клітин була підвищеною з (18,71±2,13) до (26,83±2,28) %, що також є причиною зниження активності клітинного імунітету. Такі зміни можуть бути зумовлені як вагітністю, що, як відомо, викликає певне зниження активності імунної системи, так і інфекційним агентом, тобто хламідіями. Проте, якщо врахувати, що як контрольні ми використовували показники імунного статусу здорових вагітних, то можна вважати, що виявлені зміни виникли саме внаслідок інфікування.

Таблиця 5

Параметри імунітету у вагітних жінок з хламідійною інфекцією

Показник | Здорові вагітні | Вагітні з хламідіозом

СD3, %, Т-л. | 59,24±3,21 | 49,42±3,56*

СD4, %, Т-х | 38,82±3,25 | 29,51±2,99*

СD8, %, Т-с | 18,71±2,13 | 26,83±2,28*

СD16, %, Т-н | 13,32±1,85 | 12,21±1,42

СD72, %, В-л | 9,11±1,05 | 9,93±1,16

Ig G, г/л | 10,35±0,37 | 11,59±0,41*

Ig А, г/л | 1,83±0,09 | 2,08±0,11

Ig М, г/л | 2,46±0,18 | 2,90±0,11*

Примітка. * - різниця достовірна стосовно здорових вагітних(р<0,05).

Активність гуморального імунітету у обстежуваного контингенту, навпаки, була підвищеною. Хоча показник В-лімфоцитів практично не відрізнявся від такого у здорових ((9,93±1,16) проти (9,11±1,05) %), концентрації імуноглобулінів класів G та М суттєво перевищували нормальні – (11,59±0,41) г/л для Ig G та (2,90±0,11) г/л для Ig М. Концентрації Ig А були зміненими несуттєво, що, можливо, пояснюється основною функцією цього класу імуноглобулінів як секреторних, тобто факторів місцевого, а не загального імунітету.

Наступним кроком дослідження було порівняння стану імунної системи у вагітних з моно- та поліінфікуванням. Як відомо, серед досліджуваного контингенту було 74 жінки лише з хламідійною інфекцією і 39 – зі змішаним інфікуванням (трихомоніаз, гонорея, герпесвірусна інфекція + хламідіоз).

Ми визначали параметри імунітету через 10 і 20 діб від початку лікування у всіх трьох групах. Як видно з таблиці, кількість Т-лімфоцитів під впливом терапії почала зростати. У першій групі через 10 днів від початку лікування це збільшення було незначним, і рівень Т-лімфоцитів все ще залишався достовірно нижчим за контрольні показники, але через 20 днів різниця була недостовірною, тобто можна говорити про нормалізацію аналізованого показника. Що стосується другої та третьої груп, що, крім антибіотика, отримували ще «Вобензим» і «Ехінацея композитум», то у цих жінок зміни були більш суттєвими, і вже на 10 день лікування рівень Т-лімфоцитів не відрізнявся від контрольних показників.

Початково знижений рівень CD4-клітин також зростав після лікування. У цьому випадку призначення лише антибіотика було недостатнім, оскільки і на 20-й день лікування рівень CD4-клітин не досягав норми, проте додаткове призначення «Вобензиму» дозволяло нормалізувати цей показник на 20-у добу, а застосування одночасно ще й «Ехінацеї композитум» приводило до його нормалізації вже через 10 діб від початку лікування.

На фоні наведених змін рівень CD8-клітин, відповідно, знижувався. У I групі вагітних він залишався підвищеним навіть через 20 діб, однак