МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ІМ. П.Л.ШУПИКА

СОЛОМКО Анатолій Васильович

УДК 617.55 - 089.86+615.468.6:615.454

РОЗРОБКА І ОБГРУНТУВАННЯ СПОСОБІВ ФОРМУВАННЯ

ТА ЗАХИСТУ АНАСТОМОЗІВ В АБДОМІНАЛЬНІЙ ХІРУРГІЇ

(Експериментально-клінічне дослідження)

14.01.03 - хірургія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика Міністерства охорони здоров’я України

Науковий консультант

член-кореспондент НАН та АМН України, лауреат державної премії

СРСР, доктор медичних наук, професор САЄНКО Валерій Феодосійович,

директор Інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор БІЛИЙ Володимир Якович, начальник

Головного військово-медичного управління МО України - начальник медичної служби ЗС України, головний хірург МО України

доктор медичних наук, професор ЗАХАРАШ Михайло Петрович, начальник Медичного управління Служби безпеки України

доктор медичних наук ДОМАНСЬКИЙ Борис Всеволодович, директор клініки невідкладної хірургії Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України,

кафедра загальної хірургії № 1

Захист дисертації відбудеться ” 29 ” жовтня______1999 р. о_11_годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській

медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (254112, м. Київ - 112, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий ” 28 ”_вересня______ 1999 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

канд. мед. наук, доцент ГВОЗДЯК М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема неспроможності швів анастомозів, що виникає після виконання операцій на органах травного каналу, одна з найбільш актуальних у практичній хірургії (А.А.Шалимов и соавт., 1996; А.В.Проценко, 1998; А.П.Власов и соавт., 1999). Існування понад 400 способів і модифікацій формування кишкового шва та розробка нових свідчать про його недосконалість (В.М.Мельник и соавт., 1996; В.М.Буянов и соавт., 1999).

Відповідно до статистичних даних, частота неспроможності швів анастомоза, яка виникає в ранньому періоді після здійснення операцій на органах травного каналу становить 3,2 - 69%, летальність від післяопераційного перитоніту внаслідок цього ускладнення досягає 50-92% (И.Н.Белов и соавт., 1985; А.Ф.Черноусов и С.А.Поликарпов, 1994; Г.П. Рычагов и соавт., 1997; С.А.Алиев, 1998; G.Pye, R.J.Steele, 1996).

Більшість вітчизняних хірургів та фахівців країн СНД використовують ручний дво- або трирядний шов ( В.И.Петров и соавт., 1994; В.С.Помелов и соавт., 1995; О.В.Гончаренко, 1997; Ю.М.Тимофеев, В.С.Ананьев,1999), оскільки вважають, що другий і третій ряд збільшує механічну міцність шва, забезпечує більшу герметичність та асептичність анастомоза. При цьому, як правило, внутрішній ряд швів накладають за допомогою кетгуту, серозно-м`язові шви - нерозсмоктувальних ниток.

Проте в експериментальних та клінічних дослідженнях доведені недоліки багаторядних швів. Після накладання дво, а тим більш трирядних швів значно погіршуються кровообіг та інервація зшитих тканин, часто виникає анастомозит, що зумовлює уповільнення відновлення функції оперованого органа, його деформацію, звуження анастомоза, утворення мікроабсцесів між рядами швів (В.С.Земсков, О.Е.Бобров, 1989; Э.З.Красивский, 1991; А.И.Годлевский и В.А.Шапринский, 1995). Проникність анастомозів, сформованих з використанням багаторядних швів, для мікроорганізмів значно більша, ніж при застосуванні однорядного шва ( Г.И.Чепурной и соавт., 1994; В.Н.Клименко и соавт., 1998; В.Б.Гощинський, 1998; N.Demartines et al., 1990; C.Eden, 1992; M.Testini et al., 1998).

Однорядний шов спричиняє меншу травматизацію та ішемію зшитих тканин, що запобігає виникненню його неспроможності та рубцевої деформації анастомоза (Э.И.Гальперин, Н.Ф.Кузовлев, 1995; А.А.Шалимов и соавт., 1996; Ф.Г.Кулачек і співавт., 1997, 1998; Н.Н.Велигоцкий и соавт., 1998; S.T.Irwin et al., 1990; C.M.Cealdi et al., 1993; M.Testini et al., 1998).

В останні роки в абдомінальну хірургію впроваджують прецизійну техніку з елементами мікрохірургії. Автори вважають, що впровадження цієї технології дозволить підняти цей розділ хірургії на більш високий якісний рівень ( Д.Ю.Кривченя и соавт., 1993; Б.В.Поздняков и соавт., 1994; А.Д.Шаталов, 1998; А.В.Скумс, 1999; M.Feller et al., 1986; P.Bertram et al., 1994).

Стримуючим моментом є висока вартість імпортного мікрохірургічного атравматичного шовного матеріалу (МАШМ), відсутність вітчизняних зразків, а також збільшувальної оптики та спеціальних мікрохірургічних інструментів.

З 1984 р. дозволений до серійного випуску і клінічного застосування перший вітчизняний МАШМ металатравм (6/0-11/0). Імовірно, що металатравм, який успішно використовують у клінічній практиці під час виконання оперативних втручань на периферичних нервах, артеріальних, венозних та лімфатичних судинах (Н.Ф.Дрюк и соавт., 1984; О.А.Цимейко, 1989), в значній мірі дозволить вирішити цю проблему.

Певні надії щодо покращання результатів оперативних втручань на органах черевної порожнини пов`язують з впровадженням в хірургічну практику методик без-шовного та шовно-клейового анастомозування, які дозволяють досягти біологічної герметичності анастомоза, підвищити його механічну міцність, зменшити ризик виникнення ускладнень, зокрема в ослаблених хворих, похилого і старечого віку, пацієнтів з онкологічними захворюваннями, а також при відновних оперативних втручаннях (Б.В.Доманский, 1990; Ю.А.Фурманов и соавт., 1994; О.В.Гончаренко, 1997; L.Zhang et. al., 1997; T.L.Zilling et al., 1999).

Добрі результати отримані при використанні для герметизації швів в абдомінальній хірургії фібринового клею (ФК), який має переваги у порівнянні з синтетичними клеями медичного призначення (В.В.Грубник и соавт., 1993; H.W.Waclawiczek, O.Boeckle, 1988; G.Sunderland et al., 1993; S.Ohwada et al., 1998 та інші).

Проте роботи, присвячені вивченню та розробці клейових композицій на основі фібриногену, які проводять вітчизняні дослідники, продовжуються.

Не менш важливою й актуальною проблемою, поряд з методами з`єднання, є вибір хірургічного шовного матеріалу (В.С.Земсков, О.Е.Бобров, 1989; Ю.М.Полоус и соавт., 1994; Н.С.Скрипников и соавт., 1997; S.Chittmittrapap et al., 1993; T.Zoedler et al., 1995; K.Kubo et al., 1998). Його номенклатура в Україні дуже обмежена, а якість значно поступається такій світових зразків.

В нашій країні розроблений синтетичний розсмоктувальний шовний матеріал (СРШМ) окцелон, основу якого складає монокарбоксилцелюлоза. Широке застосування в клінічній практиці цієї нитки відкриває додаткові можливості у боротьбі з післяопераційними ускладненями, зумовленими використанням шовних матеріалів, сприяє підвищенню ефективності та надійності оперативних втручань під час формування анастомозів (Ю.А.Фурманов и соавт., 1989).

Нажаль, жоден спосіб формування анастомоза, метод його захисту, а також шовний матеріал не відповідають вимогам сучасної хірургії. Критична оцінка зазначеного свідчить, що способи формування анастомоза та існуючі шовні матеріали в значній мірі вичерпали себе, їх використання практично не може змінити ситуацію на краще. Це підтверджує актуальність та невирішеність проблеми та доцільність проведення експериментально-клінічного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами. Дисертація є фрагментом галузевої наукової програми кафедри торакоабдомінальної та судинної хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України “Хірургічне лікування рубцевих стриктур жовчних проток”( № 01860068121 держреєстрації).

Мета і задачі дослідження. Зменшення частоти післяопераційних ускладнень, покращання функціональних результатів оперативних втручань на порожнистих органах травного каналу шляхом обгрунтування й експериментальної розробки надійних способів формування та захисту анастомозів, а також вибору шовного матеріалу і впровадження їх в клінічну практику.

Відповідно до цього були поставлені наступні задачі:

1. Провести порівняльне вивчення шлунково-кишкових та кишкових анастомозів, сформованих з використанням СРМШ дексону, вікрилу, полідіоксанону та окцелону.

2. Провести порівняльний аналіз морфофункціональних особливостей стравохідних, кишкових, жовчно-кишкових анастомозів, сформованих із застосуванням мікрохірургічної техніки та МАШМ вірджин сілк, пролєн, металатравм.

3. Розробити спосіб з`єднання порожнистих органів травного каналу з застосуванням прецизійної техніки, МАШМ, що не розсмоктуються та розсмоктуються.

4. Вивчити особливості загоєння кишкових анастомозів, сформованих за допомогою загальноприйнятих методів та з застосуванням прецизійної техніки за розробленою методикою.

5. Розробити в експерименті моделі ендогенної інтоксикації, що дозволить вивчати особливості формування кишкових і жовчно-кишкових анастомозів в умовах, максимально наближених до клінічних, провести дослідження процесів репаративної регенерації.

6. Вивчити особливості кишкових та жовчно-кишкових анастомозів, зформованих з використанням медичного клею сульфакрилат-1 і ФК.

7. Розробити та вивчити засоби захисту кишкових і жовчно-кишкових анастомозів, сформованих в умовах ендогенної інтоксикації за допомогою ФК.

8. Розробити пристрій, який дозволяє в експерименті здійснювати багаторазове розкриття черевної порожнини в однієї тварини з метою взяття матеріалу для бактеріологічного дослідження, та обгрунтувати доцільність його застосування в клінічних умовах для проведення програмованого лаважу та контролю стану органів черевної порожнини з мінімальною травматизацією хворого.

9. Вивчити можливість та обгрунтувати необхідність застосування ФК і тимчасових протимікробних кишкових ендопротекторів з полівінілового спирту (ПВС) для захисту товстокишкових анастомозів.

10. Впровадити в клінічну практику результати експериментальних розробок.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на моделях клінічних операцій проведена порівняльна морфологічна оцінка перебігу репаративних процесів у тканинах ділянки шлунково-кишкових і кишкових анастомозів, сформованих з використанням СРШМ - зарубіжних (дексону, вікрилу, полідіоксанону) та вітчизняного (окцелону). Встановлено, що окцелон за своїми властивостями не поступається зарубіжним аналогам. Основна позитивна якість нитки, яка виділяє її з ряду СРШМ, можливість регулювання строків втрати міцності і розсмоктування шляхом зміни ступеню її окислення під час виготовлення.

Розроблено спосіб формування однорядного шва травного каналу з використанням матеріалу, що розсмоктується (А.с. 1146016).

Вперше вивчені особливості стравохідних, кишкових і жовчно-кишкових анастомозів, сформованих із застосуванням МАШМ металатравм, пролєн і вірджин сілк: перебіг процесів репаративної регенерації в зонах анастомозів, сформованих за допомогою мікрохірургічної техніки та МАШМ.

Вперше під час формування кишкових та жовчно-кишкових анастомозів застосовавана модифікована нитка металатравм з підвищеною стійкістю до осадження на її поверхні солей жовчних кислот і вмісту кишечнику, яку забезпечує полімерне гідрофобне покриття.

Розроблені і вивчені оригінальні моделі ендогенної інтоксикації, які дозволяють в умовах, максимально наближених до клінічних, досліджувати перебіг процесів у ділянці сформованих анастомозів, а також ефективність методів їх захисту (А.с. 1501129; посвідчення про галузеву раціоналізаторську пропозицію № 901).

Розроблено спосіб формування однорядного вузлового шва з застосуванням прецизійної техніки в двох модифікаціях - з використанням синтетичних МАШМ, що розсмоктуються та нерозсмоктуються (А.с. 1787433).

Вивчені особливості перебігу процесів репаративної регенерації в ділянці анастомозів, сформованих за допомогою загальноприйнятих методів та з застосуванням прецизійної техніки анастомозування.

Розроблені способи захисту кишкових і жовчно-кишкових анастомозів за допомогою ФК.

Вперше доведено, що тільки подвійний захист товстокишкового анастомозу - шляхом герметизації з боку серозної оболонки ФК та внутрішньопросвітного підведення до ділянки анастомоза тимчасового антимікробного кишкового ендопротектора з ПВС, забезпечує його біологічну герметичність, механічну міцність і надійність.

Розроблені і впроваджені нові способи виконання пілорозберігаючих та пілоровідновлюючих операцій з застосуванням прецизійної техніки (А.с. 1572553 та А.с. 1683697).

Запропонована пов`язка-застібка для багаторазового розкриття черевної порожнини в однієї тварини з метою проведення бактеріологічного дослідження в експерименті, а також здійснення програмованого лаважу та контролю стану органів черевної порожнини в клініці (Патент України № 3687-ХІІ).

Практичне значення одержаних результатів. В експерименті, а потім в клініці доведені переваги однорядного шва у порівнянні з дворядним. Обгрунтовано доцільність застосування в клініці першого вітчизняного шовного матеріалу, що розсмоктується, окцелон. Запропоновано оригінальний спосіб формування вузлового шва у двох модифікаціях з застосуванням прецизійної техніки. Для хірургії позапечінкових жовчних проток оптимальним є застосування МАШМ металатравм з підвищеною стійкістю до осадження на його поверхні жовчних кислот в поєднанні з прецизійною технікою оперування. Результати досліджень свідчать, що шовк не слід застосовувати в хірургії жовчних проток через появу небажаних ускладнень, які не залежать від техніки формування анастомоза. В хірургії товстої кишки оправданим є подвійний захист анастомоза за допомогою ФК та тимчасових антимікробних кишкових ендопротекторів з ПВС. Застосування пов’язки-застібки знижує вірогідність виникнення ускладнень при необхідності повторного розкриття черевної порожнини.

Клінічна апробація експериментальних розробок була проведена у відділеннях торакальної хірургії, хірургії шлунково-кишкового тракту, хірургії печінки, хірургії підшлункової залози і портальної гіпертензії Інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України, на кафедрах торакоабдомінальної і судинної хірургії, швидкої та невідкладної медичної допомоги Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедрі військової хірургії Військово-медичного інституту Української військово-медичної академії, у Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги, Баришевській ЦРЛ Київської області, 1-й міській клінічній лікарні (м. Чернівці), Чемировецькій ЦРЛ Хмельницької області.

Практична цінність роботи підтверджена позитивними найближчими та від-даленими результатами оперативного лікування 177 пацієнтів з різними хірургічними захворюваннями органів травного каналу у плановому та невідкладному порядку.

Основні положення роботи включені до лекційного курсу тематичного удосконалення лікарів з хірургічної гастроентерології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України та кафедри військової хірургії Військово-медичного інституту Української військово-медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Мета і завдання дослідження визначені автором. Дисертант особисто здійснив експериментальні дослідження на собаках, кролях і лабораторних щурах з розробки нових способів формування анастомозів, їх захисту, а також вибору шовних матеріалів та впровадив їх у практику. Розроблені моделі оперативних втручань дозволяють вивчати перебіг запальних процесів, а також репаративної регенерації в ділянці анастомоза за умови, максимально наближені до клінічних. Експериментальні та клінічні дослідження здійснені автором особисто. Дисертантом особисто та за його безпосередньою участю вивчені особливості загоєння анастомозів залежно від способу їх формування, застосованого шовного матеріалу та захисту. Автором проведена статистична обробка результатів дослідження. Оформлені і одержані 5 авторських свідоцтв та 1 патент на винаходи. Результати досліджень викладені дисертантом в методичних рекомендаціях, інформаційних листах, журнальних статтях, тезах, підготовлених особисто та у співавторстві, обговорені на з`їздах, симпозіумах та конференціях. Усі розділи дисертації, висновки та практичні рекомендації написані автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та матеріали за темою дисертації викладені та обговорені на: розширеному пленумі проблемної комісії “Хирургия легких и пищевода” (Витебск, 1988), 16-му з`їзді хірургів Української РСР (Одеса, 1988), 8-му Всесоюзному науковому симпозиумі “Синтетические полимеры медицинского назначения” (Київ, 1989), 1-й Всесоюзній конференції “Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов” (Москва, 1989), Congress of emergency and disaster medicine (Czechoslovakia, 1989), 22-му пленумі правління Всесоюзного товариства хірургів і 5-му з`їзді хірургів Казахстану (Алма-Ата, 1990), засіданні проблемної комісії “Искусственные органы” (Москва, 1990), другій міжнародній науково-практичній конференції винахідників (Київ, 1990), 5-му з`їзді хірургів республік Середньої Азії і Казахстану (Ташкент, 1991), міжнародній конференції з проблем медицини катастроф (Київ, 1992), Науково-практичній конференції “Актуальні проблеми екстремальної медицини” (Київ, 1993), 5-й науково-практичній конференції винахідників і підприємців “Наука и производство - здравоохранению” (Київ, 1993), І (ХУІІ) з`їзді хірургів України (Львів, 1994), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми подання екстреної медичної допомоги при невідкладних станах” (Київ, 1995), засіданні наукового товариства хірургів м.Києва та Київської області (Київ, 1998).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковані 40 наукових праць: у фахових періодичних виданнях - 18, в тому числі - 7 самостійно; у наукових збірниках з’їздів та конференцій - 22. Отримано 5 свідоцтв та 1 патент України на винаходи, а також 3 посвідчення на раціоналізаторські пропозиції. Випущені методичні рекомендації та 2 інформаційних листи.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 459 сторінках машинопису. Складається з вступу, огляду літератури, 5 глав власних досліджень, заключення і висновків. Покажчик літератури включає 649 джерел. Дисертація ілюстрована 14 таблицями та 193 малюнками і фотографіями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота складається з експериментальної частини, яку виконано на 779 лабораторних тваринах (17 серій експериментів), та клінічної, що включає аналіз результатів впровадження розроблених способів та лікування 177 пацієнтів з різними хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини у плановому та невідкладному порядку.

Експериментальна частина дослідження виконана на білих щурах, кролях, породи шиншила та безпорідних собаках масою тіла від 15 до 35 кг. Вибір лабораторних тварин визначений поставленними завданнями в кожній конкретній серії експериментів. Операції виконували на стравоході, шлунку, тонкій і товстій кишці, а також на позапечінкових жовчних протоках.

Вибір об`єктів дослідження був не випадковим, оскільки оперативні втручання на вказаних органах, в тому числі різні способи формування анастомозів, широко використовують в сучасній практичній хірургії, що потребувало для вирішення поставлених завдань створення моделей клінічних операцій на цих органах.

Статистична обробка даних проведена за допомогою критеріїв Фішера-Ст’юдента, з використанням стандартних комп’ютерних програм.

Аналіз даних літератури, присвяченої висвітленню проблеми формування кишкого шва, свідчить, що з великої кількості причин і факторів, які впливають на його якість і надійність, основними є такі: 1) спосіб і техніка формування анастомоза; 2) застосований для цього шовний матеріал; 3) спосіб захисту анастомоза.

З огляду на це робота будувалась за принципом послідовного вивчення основних причин і факторів, від яких в найбільшій мірі залежать якість і надійність сформованого анастомоза, з подальшим їх удосконаленням та розробкою нових, що сприятливо впливатиме на перебіг процесів репаративної регенерації в ділянках анастомозів та забезпечуватиме їх максимальну надійність.

Аналіз експериментальних досліджень свідчить, що основні причини, які негативно впливають на якість анастомоза такі: 1. Не правильний вибір способу формування анастомоза або його неадекватне використання якщо анастомоз сформований за допомогою дво- та трирядного шва, підвищується ризик його неспроможності внаслідок травматичності, великої кількості шовного матеріалу як реакція на чужорідне тіло, вторинного інфікування тканин, порушення іннервації і кровопостачання з`єднаних тканин, проникнення інфекції між оболонками. Перевагу, слід надавати однорядному шву з точним співставленням однорідних оболонок і застосуванням прецизійної техніки. 2. Вибір шовного матеріалу, неадекватного за біологічними властивостями та структурою. Встановлено, що з вивчених шовних матеріалів, які в найбільшій мірі відповідають вимогам сучасної хірургії, найбільш прийнятні синтетичні нитки, що розсмоктуються та МАШМ (за виключенням шовку). 3. Недостатнє використання в практичній хірургії методів захисту анастомозів (з випробуваних нами методів найбільш ефективними виявилися герметизація лінії швів ФК (краще аутоклеєм) та внутрішньопросвітне підведення до ділянки анастомоза тимчасового кишкового антимікробного ендопротектора з ПВС.

Таким чином, тільки комплексне вирішення проблеми, а також оптимальне поєднання основних складових, які в найбільшій мірі впливають на надійність анастомоза, сприятиме зменшенню частоти виникнення неспроможності швів анастомозів, покращанню функціональних результатів оперативних втручань на порожнистих органах травного каналу.

Перевага синтетичних ниток, що розсмоктуються у порівнянні з біологічними, а також синтетичними, що не розсмоктуються незаперечна (Э.З.Красивский, 1991; I.K.Stone, 1988), тому проведення порівняльних досліджень вважали не доцільним. Спочаку були проведені дослідження у вигляді чотирьох серій з порівняльного вивчення кишкових та шлунково-кишкових анастомозів, сформованих з використанням синтетичними шовних матеріалів що розсмоктуються - дексону, вікрилу, полідіоксанону та першого вітчизняняного синтетичного шовного матеріалу , що розсмоктується окцелону.

Нитка розроблена співробітниками Державного Центру з дослідження лікарських засобів м.Харькова (Б.Г.Ясницький, Г.М.Цуканова, В.О.Оридорога, Я.І.Ходжай), а також Інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України (О.О.Шалімов, Ю.О.Фурманов, В.П.Сильченко, С.О.Шалімов). Це синтетична кручена аутостерильна нитка з модифікованої целюлози. Вона не справляє сенсибілізуючого та гістотоксичного впливу, апірогенна. Окцелон має хороші маніпуляційні властивості. Основною перевагою нитки, що виділяє її з ряду СРШМ, є можливість регулювання строків втрати міцності і розсмоктування шляхом зміни ступеню її окислення під час виготовлення.

З огляду на особливості СРШМ, які вигідно відрізняють їх від матеріалу, що не розсмоктується, ми розробили “Способ наложения однорядного рассасывающегося шва пищеварительного тракта” (А.с. № 1146016) який у повній мірі розкриває переваги синтетичних ниток що розсмоктуються, а в сукупності (спосіб формування і шовний матеріал) забезпечує максимально сприятливі умови для повноцінної регенерації тканин, які зшивають, швидкого відновлення функції оперованого органа, зниження до мінімуму частоти ускладнень, зумовлених застосуванням шовних матеріалів та способу формування анастомоза.

Однією з причин, які значно впливають на якість та надійність анастомоза, є обмеженість технічних можливостей хірурга під час застосування загальноприйнятих методів оперування. Впровадження в абдомінальну хірургію прецизійної техніки з елементами мікрохірургії дозволяє формувати більш якісні та надійніші анастомози, а також значно покращити функціональні результати операцій на порожнистих органах травного каналу і, отже, підняти цей розділ хірургії на більш високий якісний рівень.

Вперше розроблений у вітчизняній хірургічній практиці МАШМ металатравм дозволяє реалізувати поставлене завдання. Нитка металатравм розроблена співробітниками Київського політехнічного інституту та Інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України.

Металатравм - це забарвлена полікапроамідна нитка з голкою, сформованою на її кінці шляхом послідовного електрохімічного осаджування деяких металів. Металатравм має добрі фізико-механічні і маніпуляційні властивості, нитку можна ясно бачити в операційній рані. Голка, є продовженням нитки, міцна, гостра, легко проходить через тканини, має різну кривизну і довжину залежно від місця застосування.

Під час роботи МАШМ металатравм був удосконалений, що сприяло значному покращанню його фізико-механічних властивостей, нитка стала більш міцною завдяки застосуванню нікелево-кобальтового сплаву. Наявність полімерного гідрофобного покриття значно підвищила її біологічну сумісність з тканинами. Це велика перевага нитки, беручи до уваги можливість контакту з агресивним середовищем ( шлунковий і кишечний сок, жовч).

Наступні шість серій експериментів були присвячені порівняльному вивченню стравохідних, кишкових та жовчно-кишкових анастомозів, сформованих з використанням імпортного МАШМ вірджин сілк, пролєн та першого вітчизняного МАШМ металатравма з застосуванням мікрохірургічної техніки.

Розміри загальної печінкової протоки (ЗПП) білого щура настільки малі, що не дозволяють формувати жовчно-кишковий анастомоз навіть із застосуванням операційного мікроскопа. Для збільшення діаметра ЗПП і товщини її стінки, достатніх для можливого анастомозування, та з метою наближення формування анастомозів за обтяжених умов і вивчення перебігу процесів репаративної регенерації в ситуаціях, наближених до клінічних (за наявності жовтяниці, холангіту, печінкової недостатності), анастомози формували після попереднього стенозування ЗПП в місці входження її в дванадцятипалу кишку (ДПК) за 7 діб до операції.

Розроблена модель обтураційної жовтяниці: для стенозування просвіту ЗПП навколо її устя на стінку ДПК накладали серозно-м`язово-підслизовий шов (посвідчення на галузеву раціоналізаторську пропозицію № 901). При моделюванні обтураційної жовтяниці за загальноприйнятою методикою післяопераційна летальність тварин в 7 разів перевищувала показник при застосуванні запропонованої моделі). На основі даних біохімічних та гістологічних досліджень доведена адекватність розробленої моделі ендогенної інтоксікації тривалому холестазу, що спостерігають у клінічних умовах.

Оптимальним строком для формування жовчовідвідного анастомоза є 7-ма доба з моменту виникнення обтураційної жовтяниці. На цей час на фоні доброякісного перебігу жовтяниці діаметр ЗПП становив 3,5-5,5 мм, товщина її стінки - 0,6-0,7 мм, вміст загального білірубіну в сироватці крові - (115,5+5,3) мкмоль/л. Під час гістологічного дослідження в стінці ЗПП виявляли вогнищеве запальне розростання залоз епітелію з формуванням сполучної тканини.

З метою порівняння перебігу загоєння стравохідних і кишкових анастомозів також за обтяжених умов нами проведені три серії експериментів (129 тварин), результати яких свідчили про сприятливий перебіг післяопераційного загоєння, а також високу якість шовних матеріалів, що порівнювали. Розроблений “Способ моделирования єндогенной интоксикации” (А.с. 1501129). Одноразово внутрішньоочеревинно вводили суміші сполук, що є продуктами природного метаболізму, водних розчинів молочної кислоти 330 мг/кг, амонію хлориду 116 мг/кг, сечовини 3200 мг/кг та сечової кислоти 68,5 мг/кг, що відповідало 1/2 ЛД16 для кожного з зазначених компонентів за такого способу введення. Ступінь токсичності кожного компоненту визначали за методом Літчфілда і Вілкоксона з наступною побудовою дозозалежної прямої токсичності. Клінічні ознаки ендогенної інтоксикації верифіковані даними патоморфологічних досліджень печінки, нирок, серця та кишечника виявляли тяжкі дистрофічні та вогнищеві некробіотичні зміни органів як наслідок значних розладів мікроциркуляції, що виникали під час моделювання ендогенної інтоксікації під впливом природних метаболітів. Протягом 3 діб 50% тварин загинули від ендотоксикозу, у решти він набув хронічного перебігу, тварини одужали через 12-14 діб від початку експерименту. Запропонована модель відповідає перебігу ендогенної інтоксикації, яку спостерігають у клінічних умовах (В.Я.Белый, 1987) і може бути застосована для дослідження процесів загоєння анастомозів, сформованих за обтяжених умов.

Жовчно-кишкові анастомози формували за Фінстерером, модифікувавши спосіб накладанням однорядного внутрішньовузлового шва. Такий вид шва (вузли ниток розташовані на слизовій оболонці), обраний нами з метою вивчення літогенних властивостей МАШМ, що вивчали. В усіх шести серіях експериментів використовували шовний матеріал з умовним номером 8/0. Основні етапи операції (мобілізація органів, розтин або резекція, формування анастомоза) виконували з застосуванням мікрохірургічних інструментів - (з наборів інструментів для мікросудинних та очних операцій) і операційного мікроскопа фірми “Karl Zeiss”, модель 310 (збільшення у 4 - 40 крат, робоча фокусна відстань 200 мм).

Основними методами дослідження анастомозів були морфологічний (вивчали динаміку запальної реакції та процесів репаративної регенерації в стінці анастомоза) та тензіометричний (визначали фізичну герметичність та механічну міцність сформованих анастомозів).

Процеси загоєння в ділянці анастомоза, сформованого за умови ендогенної інтоксікації з застосуванням мікрохірургічної техніки оперування і МАШМ, включають ряд етапів і характеризуються загальними закономірностями незалежно від застосованого шовного матеріалу.

Найбільш достовірну інформацію про важливе значення прецизійної техніки з елементами мікрохірургії отримали під час порівняльного дослідження анастомозів, сформованих за загальноприйнятими методами та з використанням запропонованої методики з застосуванням прецизійної техніки і елементів мікрохірургії. Щоб довести переваги методики, слід виконати втручання в однакових умовах одними руками. Це стало обгрунтуванням для проведення наступних серій експериментів.

Дослідження виконані на 118 лабораторних тваринах у вигляді чотирьох серій експериментів. У І та ІІ серіях використовували найбільш поширені в практичній хірургії способи формування однорядного внутрішньовузлового серозно-м`язово-підслизового шва за Пироговим-Матешуком і дворядного шва Ламберта-Шмідена; у ІІІ і ІV серіях - розроблений нами “Способ наложения однорядного узлового кишечного шва” (А.с. 1787433), який формують у двох варіантах залежно від застосованого МАШМ, що не розсмоктується або розсмоктується, з обов`язковим використанням прецизійної техніки.

Під час розробки способу анастомозування брали до уваги недоліки загальноприйнятих методів формування анастомоза, а також шовних матеріалів.

Під час формування анастомоза навіть з використанням МАШМ найбільш слабким місцем є вузол лігатури, де найчастіше виникають різні післяопераційні ускладнення (пролежні, виразки, некроз, хронічний запальний процес). З огляду на це, під час формування анастомоза за розробленою методикою вузли всіх швів (при використанні МАШМ що не розсмоктується - на слизовій оболонці, що розсмоктується - на серозній) розташовували в шахматному порядку за лінією анастомоза, що виключало травмування тканин в цій ділянці, а застосування МАШМ і прецизійної техніки з елементами мікрохірургії створювало максимально сприятливі умови для загоєння анастомоза первинним натягом і в короткі строки.

Для обгрунтування переваг та недоліків порівнюваних анастомозів застосували три методи контролю, що дозволяло об`єктивно оцінити їх - морфологічний, тензіометричний і рентгенологічний.

Опанування технології прецизійної техніки оперування з усіма її компонентами дозволило розробити в експерименті та впровадити в клініку методи пілорозберігаючих та пілоровідновлюючих операцій з приводу ускладненої виразкової хвороби шлунка і ДПК : “Способ пилоропластики” (А.с. 1683697), “Способ формирования жома культи желудка при его резекции” (А.с. 1572553). Застосування цієї техніки оперування дозволило диференціювати тонкі анатомічні структури, спеціальна робоча поверхня мікрохірургічних інструментів забезпечувала мінімальне травмування тканин без порушення їх кровопостачання та іннервації. Застосування тонкого ареактивного вітчизняного МАШМ металатравм 5/0-6/0 та збільшувальної оптики (х 4,5) дозволило точно і атравматично з`єднувати однорідні тканини.

Наступним етапом була розробка способів захисту анастомоза, що має величезне значення в практичній хірургії. Одним з перспективних напрямків є розробка способів шовно-клейового анастомозування, які забезпечують біологічну герметичність анастомоза, високу механічну міцність. Найбільш позитивно зарекомендували себе композиції на основі акрилатів, зокрема медичний клей сульфакрилат - 1 (Б.А.Висаитов, 1984; О.В.Гончаренко, 1997), а також фібринові композиції (S.Ohwada et al., 1998).

Основними методами контролю якості шовно-клейових анастомозів були морфологічний (вивчення динаміки запальної реакції в стінці анастомоза, процесів репарації), тензіометричний (визначення швидкості відновлення міцності та фізичної герметичності анастомоза), бактеріологічний (оцінка біологічної герметичності анастомоза та ступеня його мікробної проникності, який, в свою чергу, визначає тяжкість запально-некротичних змін стінки анастомоза та їх глибину).

Проведені три серії експериментів з порівняльного вивчення способів шовно-клейового формування кишкових і жовчно-кишкових анастомозів на 124 лабораторних тваринах. Всього сформовані 174 анастомози за розробленою методикою з застосуванням прецизійної техніки і ниток металатравм, дексон і вікрил 6/0-8/0. Для герметизації швів використовували медичний клей сульфакрилат-1 та біологічну двокомпонентну клейову композицію на основі фібриногену ( розробка співробітників лабораторії біохімії Київського НДІ отоларингології ім. О.І.Коломійченка МОЗ України та Інституту клінічної і експериментальної хірургії АМН України) як найбільш перспективні, з метою оцінки їх переваг і недоліків.

Першим компонентом ФК був білковий концентрат (фібриноген, фібринстабілізуючий фактор, фібронектин) та інгібітор протеаз; другим - тромбін, розчинений в ізотонічному розчині натрію хлориду з додаванням 0,44% розчину кальцію хлориду.

Складові частини ФК (після попереднього нагрівання до температури 370 С) одночасно наносили на лінію швів сформованого анастомоза за допомогою роробленого пристрою (посвідчення про раціоналізаторську пропозицію № 28/90).

З метою забезпечення більшої надійності товстокишкових анастомозів, підвищення їх біологічної та фізичної герметичності розроблений спосіб їх подвійного захисту (з боку слизової оболонки - за допомогою тимчасового протимікробного кишкового ендопротектора з ПВС, з боку серозної оболонки - ФК).

З метою вивчення протимікробних властивостей ендопротектора на тваринах у динаміці, а також надійності та біологічної герметичності анастомозів з подвійним захистом розроблена пов’язка-застібка (Патент України 3687-ХІІ).

У клініці контроль якості, фізіологічності та надійності впроваджеаних методів здійснювали за допомогою клінічних, лабораторних, рентгенологічних та ендоскопічних методів дослідження.

ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Повноцінне та неускладнене загоєння анастомоза забезпечують ряд факторів, з одного боку техніка і спосіб його формування, з іншого, якість шовного матеріалу. Під час аналізу експериментальних досліджень доведено, що формування однорядного шва за розробленою методикою з використанням матеріалу що розсмоктується забезпечує достатню надійність анастомоза, завдяки співставленню однорідних тканин, мінімальній їх травматизації, зниженню ризику інфікування стінки анастомоза (нитки не виходять в просвіт органа). Найбільш надійний анастомоз, сформований з використанням нитки окцелон. Нитка має антимікробні властивості через наявність в ній оксихіноліну, що у великій мірі знижує ризик інфікування стінки органа і шовних каналів та подальшого можливого проникнення інфекції до вільної черевної порожнини.

Нитка полідіоксанон має незадовільні маніпуляційні властивості: дуже жорстка, для утворення міцного вузла потрібно прикласти великі зусилля, для його утримання слід зав`язувати три, а то і чотири вузли. Кінці нитки травмують навколишні тканини, що в усіх експериментальних тварин спричинило виражений спайковий процес, а у двох спостереженнях - неспроможність швів анастомоза і загибель тварин, що пов`язане не з методикою формування анастомоза, а з застосованим шовним матеріалом.

У морфологічних дослідженнх анастомозів, сформованих за допомогою дексону, вікрилу, полідіоксанону і окцелону доведено, що перебіг ранового процесу в ділянці анастомоза принципіально однаковий, особливості запалення виявляли тільки в зонах локалізації шовного матеріалу. При цьому відмічено більш тривале перебування в тканинах ниток полідіоксанону та менш інтенсивне їх розсмоктування, що в деяких тварин зумовлювало порушення процесів регенерації. Про це свідчила затримка регенерації слизової оболонки.

Під час формування кишкових і шлунково-кишкових анастомозів за розробленою методикою з використанням синтетичних ниток, що розсмоктуються, дексону, вікрилу, полідіоксанону і окцелону спостерігали відновлення слизової оболонки та формування сполучнотканинного рубця в стінці анастомоза майже в одні й тіж самі строки. Проте, перебіг процесів регенерації в тканинах, зшитих ниткою окцелон, був більш сприятливим, оскільки нитка з перших хвилин її імплантації просякувалась кров`ю і тканинною рідиною, починала розволокнятись, міжфібрилярні щілини і ранові канали тромбувалися вмістом рани. Завдяки високій резорбтивній здатності шовного матеріалу, нитка до 10-21-ї доби втрачала міцність, частково розволокнялась, розсмоктувалась, внаслідок чого зменшувався тракційний тиск на зшиті тканини, що сприяло неускладненому перебігу ранового процесу. Дексон, вікрил і полідіоксанон більш стійкі до розсмоктування, позбавлені цих позитивних якостей. Крім того, до складу окцелону входить оксіхінолін, що забезпечує локальний бактеріостатичний ефект. Все це свідчить про значні переваги окцелону у порівнянні з зарубіжними аналогами. Нитка більш м`яка і еластична, ніж імпортні нитки, за мінімальних зусиль утворюються міцні компактні вузли, при цьому достатньо зав’язати їх двічі, що дозволяє зменшити кількість шовного матеріалу, що залишається в тканинах. Кінці нитки не травмують тканини. Окцелон не має аналогів за кордоном, строки його розсмоктування в тканинах регламентовані під час виготовлення нитки і залежать не тільки від її товщини, а й від ступеню окислення, що є значною перевагою у порівнянні з іншими нитками. Застосування окцелону найбільш ефективне під час формування однорядних швів.

Таким чином, перша вітчизняна синтетична нитка, що розсмоктується, окцелон є сучасним хірургічним шовним матеріалом, не поступається закордонним аналогам, а за деякими параметрами й перевершує їх, що сприяє зменшенню частоти післяопераційних ускладнень, пов`язаних із застосуванням шовних матеріалів, та більш сприятливому перебігу післяопераційного періоду. Значні резерви по скороченню післяопераційних ускладнень пов’язані із застосуванням МАШМ на базі окцелону. Оскільки целюлоза є дешевою і доступною сировиною у порівнянні з сировиною для виготовлення імпортних ниток, широке застосування окцелону матиме великий економічний ефект.

Під час порівняльної морфологічної оцінки анастомозів, сформованих з використанням МАШМ вірджін сілк, пролєн та металатравм, встановлено, що особливості реакції тканин навколо різних шовних матеріалів неспецифічні, їх слід розцінювати як “гранульому стороннього тіла”. Доведено, що навіть при застосуванні ниток високих умовних номерів (8/0) та однотиповості клітинної реакції на їх імплантацію, вираженість та тривалість запальної реакції навколо ниток залежить від виду шовного матеріалу, насамперед, його структури. При застосуванні мультифіламентних шовкових ниток високий ризик інфікування швів анастомоза внаслідок їх розволокнення та високих гнотових властивостей, персистенції запального процесу протягом 360 діб після операції. Перебуваючи в просвіті анастомоза, шовкові нитки набухають, розволокняються, стають добрим провідником мікрофлори та вмісту кишечника до стінки анастомоза, а також черевної порожнини, що в 67,4--86,7% спостережень зумовлювало виникнення вира-женого спайкового процесу в 4,6% - кишкових та у 8,8% - жовчно-кишкових анастомозів стало причиною їх неспроможності і загибелі експериментальних тварин. У тварин, що живі, в ділянці анастомоза спостерігали надмірне розростання сполучної тканини і, як наслідок, формування грубого рубця, що спричиняло функціональну неповноцінність анастомоза і виникнення пізніх ускладнень.

Після формування анастомоза з використанням монолітних ниток пролєн і металатравм відмічали найбільш сприятливу реакцію тканин на шовний матеріал, при цьому істотних розбіжностей в інтенсивності та тривалості запальної реакції навколо ниток не спостерігали, вони закінчувались до 21-ї доби, в ділянці анастомоза формувався тонкий сполучнотканинний рубець. Мало виражений спайковий процес в черевній порожнині спостерігали у 46,3-52,3% тварин при використанні ниток пролєн та у 35,6-41,3% - металатравм. Неспроможність швів кишкових анастомозів при застосуванні нитки пролєн виникла у 2,4% спостережень, жовчно-кишкових - в 4,7%; при використанні нитки металатравм - відповідно в 2,2 та 4,3%.

Вважаючи на ідентичність способів формування анастомозів, слід визнати більш доцільним використання в хірургії кишечника ниток пролєн і металатравм.

Під час вивчення можливості конкрементоутворення на лігатурах встановлено, що при формуванні жовчно-кишкових анастомозів з використанням нитки металатравм це виявлено в одному спостереженні (після 46 операцій), нитки пролєн - в 5 (після 42 операцій), нитки вірджин сілк - в 14 (після 45 операцій), тобто співвідношення частоти виникнення цього ускладнення при застосуванні зазначених шовних матеріалів становило відповідно 1:5:14 (2,17%, 11,9%, 31,1%).

Отримані результати підтверджують недоцільність використання шовкових ниток в хірургії позапечінкових жовчних проток.

Отже під час виконання операцій на позапечінкових жовчних протоках перспективне застосування модифікованих шляхом нанесення жовчостійких полімерних покриттів на монофіламентні полікапроамідні синтетичні атравматичні нитки металатравм високих умовних номерів (5/0-8/0) в поєднанні з використанням прецизійної техніки анастомозування. Це дозволить покращити результати хірургічного втручання і зменшити частоту ускладнень, у порівнянні з такою при застосуванні загальноприйнятих шовних матеріалів.

За інтенсивністю відновлення і підвищення механічної міцності та фізичної герметичності оцінюють вираженість запальної реакції в ділянці анастомоза, ступеня травматичності та фізіологічності способу формування анастомоза, а отже, його надійності. Тензіометричний метод у значній мірі доповнює морфологічний, що дозволяє розширити та поглибити знання про якість досліджуваного анастомоза, дати йому об`єктивну оцінку.

Механічну міцність і фізичну герметичність анастомозів вивчали за допомогою гідропресії під водою в строки 1, 3, 4, 5, 7, 9 та 12 діб після операції. Аналіз результатів засвідчив, що всі анастомози, сформовані з застосуванням мікрохірургічної техніки, МАШМ металатравм за умови ендогенної інтоксікації, в строки спостереження 1-12 діб були фізично герметичні, показник міцності перевищував контрольну величину (кишкових - 4,7 кПа, жовчно-кишкових - 6,0 кПа). Після операції розрив стінки органа по за зоною кишкового анастомоза спостерігали на 5-ту добу, жовчно-кишкового - на 7-му добу. Відтак, міцність кишкового анастомоза через 5 діб, жовчно-