ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

СТЕБЛО

ПАВЛО ЙОСИПОВИЧ

УДК 618.14-002-036.11-085

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ

МЕДИКАМЕНТОЗНИХ І НЕМЕДИКАМЕНТОЗНИХ

МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ ЕНДОМЕТРИТІВ

14.01.01 — акушерство і гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 1999

Дисертація є рукописом.

Роботу виконано в Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я.Гор-ба-чевського МОЗ України.

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук, професор

ФРАНЧУК АНАТОЛІЙ ЮХИМОВИЧ

Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського МОЗ Ук-ра-їни професор кафедри акушерства та гінекології медичного факультету

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор

СОЛЬСЬКИЙ ЯКІВ ПОРФИРІЙОВИЧ

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

завідувач відділення гінекології

доктор медичних наук, професор

КОХАНЕВИЧ ЄВГЕНІЯ ВІКТОРІВНА

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ Ук-ра-їни завідувач кафедри акушерства та гінекології №2

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України (м. Ки-їв), кафедра акушерства та гінекології № 1.

Захист дисертації відбудеться "18" червня 1999 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради (Д 26.553.01) по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальностями "Педіатрія", "Акушерство і гінекологія" при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (адреса: 252050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий " 08 " травня 1999 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради      КВАШНІНА Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема гнійно-запальних захворювань у післяпологовому та післяабортному періодах продовжує зберігати свою актуальність для вітчизняної та закордонної медицини і, незважаючи на успішну реалізацію багатьох її аспектів, залишається однією з головних причин материнської захворюваності та смертності [Венцківський Б.М. та співавт., 1996; Сольський Я.П., 1996; Степанківська Г.К., 1996; Hoyme U.B., 1994; McCormack W.M., 1994].

Проблема післяпологових та післяабортних гнійно-запальних захворювань набуває у даний час особливої актуальності у зв'язку із зниженням імунологічної реактивності організму, збільшенням кількості оперативних розроджень, широким впровадженням антибіотиків та частим їх нераціональним використанням, що призводить до виникнення антибіотикорезистентних госпітальних штамів мікроорганізмів, зміни нормальної мікрофлори статевих шляхів жінок в післяпологовому та післяабортному періодах [Іванюта С.О., 1991; Гуртовой Б.Л. и соавт., 1996; Іванюта Л.І., 1996; Maccato M.l. et al., 1991; Henrіques C.U. et al., 1994].

Найбільш поширеним проявом післяпологової та післяабортної інфекції є гострий ендометрит.  Після фізіологічних  пологів він зустрічається у 2-10випадків, патологічних — у 18-20операцій кесарського розтину — від 6-11до 25-30артифіціальних абортів — у 5_мимовільних — у 10-20[Голота В.Я., 1992; Хміль С.В., 1994; Михай-лен-ко О.Т., 1995; Magee K.P. et al, 1994; Sweet R.L. et al., 1994].

Незважаючи на численні публікації, присвячені проблемі гнійно-запальних захворювань в акушерстві та гінекології, ряд питань патогенезу гострого ендометриту, методи терапії даного захворювання залишаються ще недостатньо вивченими. У літературі зустрічаються лише поодинокі роботи, які дають можливість комплексно оцінити інтегральний стан процесів перекисного окислення ліпідів клітинних мембран (ПОЛ) і системи антиоксидантного захисту організму (АОСЗ), визначити їх безпосередню роль в механізмах розвитку тих патологічних змін, що мають місце при гострому запаленні ендометрію. Недостатньо даних про взаємозв'язок між змінами з боку системи імунітету і станом вільнорадикального окислення ліпідів при даному виді патології. Залишається відкритим питання про вплив ентеросорбції на процеси перекисного окислення ліпідів.

Для лікування гострих ендометритів поряд з антибактеріальними препаратами, застосовуються засоби, які володіють мембранопротекторними, антиоксидантними та імуномодулюючими властивостями [Бойчук А.В., 1989; Вдовиченко Ю.П., 1991; Походун К.А., 1995; Забокрицький А.В., 1997].

З метою зменшення клінічних та лабораторних проявів ендотоксикозу, корекції процесів вільнорадикального окислення ліпідів, підвищення імунологічної толерантності організму хворих, ми використовували новий ентеросорбент ентеросгель у поєднанні з черезсудинним лазерним опроміненням крові напівпровідниковим лазерним апаратом "Луч-2" при довжині хвилі 820 нм і потужності 35 мВт/см2.

Ентеросгель — гідрогель метилкремнієвої кислоти білого кольору, без смаку та запаху, нерозчиняється у воді. При вживанні препарат не ушкоджує слизову оболонку шлунково-кишкового тракту, не порушує пристінкове травлення, через 7-8 годин виводиться з організму. Ентеросгель адсорбує з кишкового вмісту та крові (черезмембранно з капілярів ворсинок слизової оболонки кишківника) токсичні речовини і продукти незавершеного метаболізму. Препарат зменшує прояви токсикозів, покращує функцію кишківника, печінки, нирок. Цей лікарський засіб немає побічних ефектів та протипоказань. Лише в деяких випадках можлива індивідуальна непереносимість ентеросгеля [Каралкина Е.А., 1991; Найда И.В. и соавт., 1993; Суханова А.А., 1993; Грищенко О.М. та співавт., 1994; Шев-ченко Ю.М. та співавт., 1994].

У доступній нам літературі ми не знайшли робіт, присвячених застосуванню ентеросгеля в лікуванні гострих ендометритів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України (№ держреєстрації 0195U009227).

Мета дослідження. Мета даної роботи полягає у підвищенні ефективності лікування хворих гострим післяпологовим та післяабортним ендометритом на основі визначення рівня ендогенної інтоксикації організму, вивчення зрушень в системі ПОЛ/АОСЗ, імунному статусі та їх корекції за рахунок використання в комплексній терапії ентеросгеля та черезсудинного лазерного опромінення крові.

Основні задачі:

1. Вивчити стан перекисного окислення ліпідів, ферментативну активність антиоксидантної системи захисту організму хворих гострим післяпологовим та післяабортним ендометритом.

2. Дослідити ступінь порушення показників неспецифічної резистентності та гуморального імунітету при гострому запаленні ендометрію.

3. Визначити рівень ендогенної інтоксикації організму хворих гострим післяпологовим та післяабортним ендометритом.

4. Провести клініко-лабораторну оцінку ефективності застосування ентеросгеля та черезсудинного лазерного опромінення крові в комплексній терапії гострих ендометритів.

5. Розробити рекомендації по вдосконаленню методів обстеження і лікування хворих гострим післяпологовим та післяабортним ендометритом.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше, встановлено про-відну роль ендогенної інтоксикації в патогенезі гострих ендометритів.

Показана різниця у параметрах біохімічного та імунного статусу організму хворих гострим післяпологовим та післяабортним ендометритом.

Доведено, що ентеросорбенти (на прикладі ентеросгеля) у поєднанні з черезсудинним лазерним опроміненням крові за рахунок ліквідації проявів ендотоксикозу, стабілізації процесів вільнорадикального окислення ліпідів клітинних мембран, підвищення потенціалу АОСЗ та пов'язаною з цим стимуляцією В-ланки імунітету і неспецифічної резистентності організму, повинні посідати одне з провідних місць у комплексному лікуванні жінок з гострими ендометритами.

На цій основі вперше в акушерсько-гінекологічній практиці розроблено комплексний метод лікування гострих післяпологових та післяабортних ендометритів із використанням ентеросгеля та черезсудинного лазерного опромінення крові на фоні антибактеріальної та дезінтоксикаційної терапії.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано ефективний метод лікування гострих ендометритів із застосуванням ентеросгеля у поєднанні з черезсудинним лазерним опроміненням крові. За допомогою порівняльної оцінки клінічних та лабораторних даних доведена його перевага над загальноприйнятою терапією та лікуванням з використанням лише лазерного опромінення. Встановлена можливість використання показників перекисного окислення ліпідів, антиоксидантного захисту, імунологічної реактивності та ендогенної інтоксикації організму для оцінки ефективності застосовуваної терапії.

Розроблений комплексний метод лікування хворих гострим післяпологовим та післяабортним ендометритом із використанням ентеросгеля у поєднанні з черезсудинним лазерним опроміненням крові впроваджено у відділенні консервативної гінекології Тернопільського міського клінічного пологового будинку, в гінекологічних відділеннях Рівненського міського клінічного пологового будинку №1, Чернівецького міського клінічного пологового будинку №1, Чернівецького міського клінічного пологового будинку №2, Теребовлянської, Козівської, Гусятинської, Бучацької ЦРЛ Тернопільської області.

Особистий внесок здобувача:

1. Проведено клініко-статистичний аналіз перебігу захворювання у 176 хворих гострим ендометритом, обстежено 28 здорових невагітних жінок фертильного віку.

2. Самостійно виконано забір дослідного матеріалу з метою визначення показників пероксидації мембранних ліпідів, ферментативної антиоксидантної системи захисту, ендогенної інтоксикації організму, неспецифічної резистентності, системи гуморального імунітету.

3. Особисто проведена курація профільних хворих в палатах гінекологічної клініки Тернопільської державної медичної академії.

4. Проведено аналіз, статистичну обробку та оцінку всіх одержаних результатів, зроблено відповідні висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації викладені на XXXVIII підсумковій науковій конференції Тернопільського медичного інституту "Досягнення і перспективи клінічної та експериментальної медицини" (Тернопіль, 1995); XXXIX підсумковій науковій конференції Тернопільського медичного інституту "Здобутки клінічної та експериментальної медицини" (Тернопіль, 1996); науковому засіданні обласної асоціації акушерів-гінекологів (Тернопіль, 1997); спільному засіданні кафедр акушерства та гінекології медичного факультету, акушерства та гінекології факультету післядипломної освіти, хірургії факультету післядипломної освіти, госпітальної терапії №2, клінічної фармакології і фітотерапії медич-ного факультету Тернопільської державної медичної академії ім. I.Я.Гор-ба-чевського.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 робіт, з них 5 — у провідних журналах, 1 — у тезах наукових конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 161 сторінці друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів досліджень, розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури, який містить 200 праць вітчизняних і 100 за-кор-донних авторів, які займають 38 сторінок. Робота ілюстрована 29 таб-ли-цями та 2 pисунками, які займають 29 сторінок.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Клінічні дослідження здійснювали на базі гінекологічного відділення клінічного пологового будинку №1 м.Тернополя та лабораторії кафедри акушерства і гінекології Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського за період з 1991 по 1998 роки.

Під нашим спостереженням знаходилось 204 жінки. Всі обстежені були розділені на 7 клінічних груп. В першу, контрольну, ввійшло 28 здо-рових невагітних жінок фертильного віку. В другу — 30 хворих гострим післяабортним ендометритом, які отримували терапію, найбільш поширену у клініці кафедри акушерства та гінекології Тернопільської медичної академії. При антибактеріальному лікуванні використовували слідуючі препарати: ампіциліна натрієву сіль по 1,0 г внутрішньом'язово 4 рази на добу протягом 7-10 діб, гентаміцина сульфат по 0,08 г внутрішньом'язово 3 рази на добу протягом 5-7 діб, цефазолін (кефзол) по 1,0 г внутрішньом'язово або внутрішньовенно 3 рази на добу протягом 7-10 діб (як правило, хворі одержували комбінацію двох з наведених антибіотиків, враховуючи чутливість до виділеної мікрофлори), метронідазол по 0,5 г перорально 4 рази на добу протягом 7_ діб або метрогіл по 100 мл внутрішньовенно 3 рази на добу протягом 5-7 діб. Для дезінтоксикації використовували реополіглюкін, реоглюман та кристалоідні ізотонічні розчини. Крім того, ці жінки одержували вітаміни групи В та вітамін С. При важкій формі анемії проводили трансфузію відмитих еритроцитів два рази на тиждень. З метою санації вогнища інфекції зрошували порожнину матки 0,02розчином хлоргексидіну 1 раз на добу, не більше 3-4 разів. Якщо ендометрит виникав на фоні залишок плідного яйця ( у 68,7хворих), то після 3_ зрошень порожнини матки, під прикриттям антибіотиків, проводилось вискрібання стінок порожнини матки. Така терапія в послідуючому у авторефераті називається "традиційною" або "загальноприйнятою". Третя група — 26 пацієнток з гострим післяабортним ендометритом — отримувала наведене вище лікування та черезсудинне лазерне опромінення крові напівпровідниковим лазерним апаратом "Луч-2" при довжині хвилі 820 нм і потужності 35 мВт/см2 протягом 5-7 днів. Четверту групу склали 32 хворих на гострий післяабортний ендометрит, яким до загальноприйнятого лікування додавався ентеросгель (по 15 г 3 рази на добу per os у проміжках між вживанням їжі та медикаментів протягом 5-7 днів) у поєднанні з черезсудинним лазерним опроміненням крові. П'яту групу становили 30 хворих гострим післяпологовим ендометритом, що лікувались традиційним методом. В шосту — ввійшло 28 хворих гострим післяпологовим ендометритом, які отримували загальноприйняту терапію та черезсудинне лазерне опромінення крові. Сьома група — 30 хворих на гострий післяпологовий ендометрит — отримувала розроблену нами комплексну терапію з використанням ентеросгеля у поєднанні з черезсудинним лазерним опроміненням крові. Групи були рандомізовані за віком та важкістю захворювання.

З метою оцінки ефективності корегуючої дії ентеросгеля та черезсудинного лазерного опромінення крові на стан ПОЛ, АОСЗ у хворих гострим ендометритом, вивчали показники вільнорадикального окислення ліпідів (концентрацію дієнових кон'югатів (ДК), гідроперекисів ліпідів (ГП), малонового диальдегіду (МДА) у сироватці крові) та активність антиоксидантного ферменту — супероксиддисмутази (СОД). Для характеристики імуностимулюючої дії розробленого комплексу лікування досліджували функціональний стан системи гуморального імунітету (концентрацію імуноглобулінів класів G, A, М у сироватці крові) та неспецифічну резистентність організму (рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) і лізоциму в сироватці крові). Про рівень ендогенної інтоксикації організму свідчили концентрації середньомолекулярних пептидів1, 2 у сироватці крові та еритроцитарний індекс інтоксикації.

Загальноклінічні аналізи проводили при вступі жінок у стаціонар, в динаміці лікування і перед випискою. Рівень ендогенної інтоксикації, стан ПОЛ, АОСЗ, імунологічної реактивності організму вивчали до і після лікування. Кров брали натще з ліктьової вени у кількості 8-10 мл. Визначення ГП проводили за методикою Л.А.Романовой, И.Д.Стальной (1977), ДК — за методикою И.Д.Стальной (1977), МДА — И.Д.Стальной, М.Г.Гари-швили, активності СОД — С.Чевари, Й.Чаба, Й.Секей (1985), Е.Е.Дубининой (1988).

Рівень середньомолекулярних пептидів у сироватці крові визначали за методикою Н.И.Габриэлян, В.Н.Липатова (1984), еритроцитарний індекс інтоксикації — А.А.Тоганбаева и соавт. (1988).

Концентрацію імуноглобулінів основних класів у сироватці крові визначали за методикою радіальної імунодифузії (G. Mancіnі et al., 1965), рівень ЦІК — методом В.И.Петрова (1983), концентрацію лізоциму — за методикою Х.Я.Гранда (1973).

Статистичну обробку результатів досліджень проводили використовуючи сучасні методи варіаційної статистики [Мерков А.М., Поляков Л.Е., 1974; Vessey, 1996] за допомогою програми Exel Mіcrosoft Offіce.

Результати досліджень та іх обговорення. Проведені клініко-ла-бо-ра-торні дослідження здорових невагітних жінок фертильного віку дозволили встановити нормальні показники середньомолекулярних пептидів, еритроцитарного індексу інтоксикації, метаболітів ПОЛ, одного з головних ферментів АОСЗ — супероксиддисмутази, імуноглобулінів A, G, М, циркулюючих імунних комплексів, лізоциму крові, мікрофлори порожнини матки. Порівнюючи отримані результати з даними інших авторів [Бензар З.Т., 1989; Бойчук, 1989; Жиляєв М.І., 1992; Хміль С.В., 1994; Походун К.А., 1995; Забокрицький А.В., 1997], ми не знайшли суттєвої різниці.

Аналіз видового складу мікрофлори порожнини матки показав, що серед збудників гострого післяпологового ендометриту переважає стафілокок і кишкова паличка. Ці мікроорганізми виявлялись, як у вигляді монокультури, так і в асоціаціях. Серед виділених стафілококів частіше всього зустрічався сапрофітний (у 30,2рідше — епідермальний (у 20,6Золотистий стафілокок знаходився у 7,1випадків, кишкова паличка — у 15,1спостережень. Асоціація стафілокока і кишкової палички виявлена у 15,1пацієнток. Ентерококи виділені у 7,9жінок, клебсієла — у 4,0обстежених.

При бактеріологічному дослідженні виділень з піхви у 75жінок виявлена кокова флора, у 23,6— трихомонади, у 1,4— дріжджові гриби.

При вступі у стаціонар у хворих гострим післяпологовим ендометритом виявлено активацію процесів ПОЛ. Концентрація ГП, МДА, ДК достовірно (p<0,001) перевищувала норму. Крім активації вільнорадикального окислення ліпідів спостерігалось виснаження АОСЗ — активність одного з вагомих ферментів системи СОД знизилась у 2,2 ра-зи (табл. 1).

У хворих гострим післяпологовим ендометритом мали місце лабораторні прояви синдрому ендогенної інтоксикації організму. Рівень середноьмолекулярних пептидів — 1, 2 та еритроцитарний індекс інтоксикації значно (p<0,001) перевищували норму (табл. 2).

При гострих післяпологових ендометритах спостерігалось зниження функціональної активності системи гуморального імунітету та неспецифічної резистентності макроорганізму. Так концентрація імуноглобулінів G і A у сироватці крові хворих при вступі у стаціонар була суттєво (p<0,001) знижена порівняно з контролем. Рівень імуноглобуліну М перед початком лікування у 2,1 рази перевищував показники здорових невагітних жінок. Концентрація лізоциму в сироватці крові достовірно (p<0,001) зменшувалась порівняно з контролем, а рівень ЦІК збільшувався у 2,2 рази (табл. 3).

Після проведеної базисної терапії у пацієнток з гострим післяпологовим ендометритом не встановлено значного (p1>0,05) зменшення концентрації МДА (5,02 ± ,43 мкмоль/л); проте виявлено достовірне (p1<0,05_,001) зниження вмісту ГП (до 16,94 ± ,12 ум.од.) та ДК у плазмі крові (до 22,94 ± ,38 мкмоль/л). Однак, у порівнянні з аналогічними показниками здорових жінок вміст метаболітів ПОЛ значно (p<0,001) перевищував їх. Активність СОД зросла лише до 18,92 ± ,17блок. і залишалась достовірно (p<0,001) вище норми (табл. 1).

Після лікування загальноприйнятою терапією у хворих гострим післяпологовим ендометритом не встановлено значного (p1>0,05) зменшення концентрації середньомолекулярних пептидів — 1 (317,80 ± ,70 ум. од.), середньомолекулярних пептидів — 2 (459,78 ± ,12 ум.од.) та еритроцитарного індексу інтоксикації (41,70 ± ,15Отримані показники суттєво (p<0,001) вищі контрольних (табл. 2).

Після традиційного лікування при  гострому післяпологовому ендо_

Таблиця — Показники процесів ПОЛ і стану АОСЗ у хворих гострим

післяпологовим ендометритом в динаміці лікування різними методами

Показ-ники | Здорові жінки | Хворі до

лікування | Хворі після загальноприйнятого лікування | Хворі після лікування удосконаленою терапією з використанням черезсудинного лазерного опромінення крові | Хворі після комплексного лікування із застосуванням ентеросгеля у поєднанні з черезсудинним лазерним опроміненням крові

(n = 28) | (n = 30) | (n = 30) | (n = 28) | (n = 30)

ГП

(ум. од.) | 4,96±0,39 | 25,12 ± 2,14

p < 0,001 | 16,94 ± 1,12

p < 0,001

p1 < 0,05 | 12,38 ± 0,86

p < 0,001

p1 < 0,001

p2 < 0,01 | 5,18 ± 0,33

p > 0,05

p1 < 0,001

p2 < 0,001

p3 < 0,001

ДК (мкмоль/л) | 13,19±0,87 | 37,13 ± 2,60

p < 0,001 | 22,94 ± 1,38

p < 0,001

p1 < 0,001 | 20,21 ± 1,12

p < 0,001

p1 < 0,001

p2 > 0,05 | 13,92 ± 0,71

p > 0,05

p1 < 0,001

p2 < 0,001

p3 < 0,001

МДА (мкмоль/л) | 2,38±0,18 | 5,95 ± 0,32

p < 0,001 | 5,02 ± 0,43

p < 0,001

p1 > 0,05 | 4,03 ± 0,23

p < 0,001

p1 < 0,001

p2 > 0,05 | 2,72 ± 0,19

p > 0,05

p1 < 0,001

p2 < 0,001

p3 < 0,001

СОД

(% блок) | 10,85±0,74 | 24,24 ± 2,52

p < 0,001 | 18,92 ± 1,17

p < 0,001

p1 < 0,05 | 16,93 ± 1,59

p < 0,001

p1 < 0,01

p2 > 0,05 | 11,93 ± 0,68

p > 0,05

p1 < 0,001

p2 < 0,001

p3 < 0,01

Примітки:

1.  — достовірність показників порівняно з контролем;

2. 1 — достовірність між показниками до і після лікування;

3. 2 — достовірність між показниками після лікування удосконаленою, комплексною та загальноприйнятою терапією;

4. 3 — достовірність між показниками після лікування удосконаленою та комплексною терапією.

Таблиця — Показники ендогенної інтоксикації організму хворих

післяпологовим ендометритом в динаміці лікування різними методами

Показ-ники | Здорові жінки | Хворі до

лікування | Хворі після загальноприй-нятого лікування | Хворі після лікування удосконаленою терапією з використанням черезсудинного лазерного опромінення крові | Хворі після комплексного лікування із застосуванням ентеросгеля у поєднанні з черезсудинним лазерним опроміненням крові

(n = 28) | (n = 30) | (n = 30) | (n = 28) | (n = 30)

Середньомолекулярні пепти--ди_

(ум. од.) | 170,0±2,04 | 318,1 ± 13,01

p < 0,001 | 317,80 ± 12,70

p < 0,001

p1 > 0,05 | 310,25 ± 11,72

p < 0,001

p1 > 0,05

p2 > 0,05 | 186,13 ± 9,32

p > 0,05

p1 < 0,001

p2 < 0,001

p3 < 0,001

Середньомолекулярні пепти--ди_

(ум. од.) | 306,9±0,19 | 470,51 ± 9,78

p < 0,001 | 459,78 ± 10,12

p < 0,001

p1 > 0,05 | 422,19 ± 8,14

p < 0,001

p1 > 0,05

p2 > 0,05 | 310,05 ± 7,16

p > 0,05

p1 < 0,001

p2 < 0,001

p3 < 0,001

Еритроцитарний індекс інтоксикації

(%) | 25,52±1,10 | 42,70 ± 2,98

p < 0,001 | 41,70 ± 2,15

p < 0,001

p1 > 0,05 | 38,97 ± 2,35

p < 0,001

p1 > 0,05

p2 > 0,05 | 27,45 ± 1,97

p > 0,05

p1 < 0,001

p2 < 0,001

p3 < 0,001

Примітки:

1.  — достовірність показників порівняно з контролем;

2. 1 — достовірність між показниками до і після лікування;

3. 2 — достовірність між показниками після лікування удосконаленою, комплексною та загальноприйнятою терапією;

4. 3 — достовірність між показниками після лікування удосконаленою та комплексною терапією.

Таблиця 3 — Показники імунологічної реактивності організму хворих гострим післяпологовим ендометритом в динаміці лікування різними методами

Показ-ники | Здорові жінки | Хворі до

лікування | Хворі після загальноприйнятого лікування | Хворі після лікування удосконаленою терапією з використанням черезсудинного лазерного опромінення крові | Хворі після комплексного лікування із застосуванням енте-росгеля у поєднанні з черезсудинним лазерним опроміненням крові

(n = 28) | (n = 30) | (n = 30) | (n = 28) | (n = 30)

Імуно-глобулін А

(г/л) | 2,82 ± 0,17 | 1,48 ± 0,12

p < 0,001 | 1,72 ± 0,19

p < 0,001

p1 > 0,05 | 1,97 ± 0,19

p < 0,01

p1 > 0,05

p2 > 0,05 | 2,64 ± 0,16

p > 0,05

p1 < 0,001

p2 < 0,001

p3 < 0,05

Імуно-глобулін G

(г/л) | 9,84 ± 0,25 | 7,53 ± 0,13

p < 0,001 | 7,85 ± 0,20

p < 0,001

p1 > 0,05 | 8,06 ± 0,13

p < 0,001

p1 > 0,05

p2 > 0,05 | 9,53 ± 0,13

p > 0,05

p1 < 0,001

p2 < 0,001

p3 < 0,001

Імуно-глобулін M

(г/л) | 0,96 ± 0,18 | 2,01 ± 0,11

p < 0,001 | 1,87 ± 0,21

p < 0,001

p1 > 0,05 | 1,49 ± 0,17

p < 0,05

p1 < 0,05

p2 > 0,05 | 0,98 ± 0,15

p > 0,05

p1 < 0,05

p2 < 0,01

p3 < 0,05

ЦІК

(од.) | 4,43 ± 0,35 | 9,73 ± 1,10

p < 0,001 | 9,03 ± 1,08

p < 0,001

p1 > 0,05 | 6,07 ± 0,84

p > 0,05

p1 < 0,05

p2 < 0,05 | 4,93 ± 0,32

p > 0,05

p1 < 0,001

p2 < 0,001

p3 > 0,05

Лізоцим

(мкг/мл) | 9,13 ± 0,97 | 2,15 ± 0,52

p < 0,001 | 3,06 ± 0,51

p < 0,001

p1 > 0,05 | 5,68 ± 0,31

p < 0,05

p1 < 0,001

p2 < 0,001 | 8,06 ± 0,93

p > 0,05

p1 < 0,001

p2 < 0,001

p3 < 0,05

Примітки:

1.  — достовірність показників порівняно з контролем;

2. 1 — достовірність між показниками до і після лікування;

3. 2 — достовірність між показниками після лікування удосконаленою, комплексною та загальноприйнятою терапією;

4. 3 — достовірність між показниками після лікування удосконаленою та комплексною терапією.

метриті виявлено деяке (p1>0,05) підвищення концентрації імуноглобуліну(7,85 ± ,20 г/л) та імуноглобуліну A (1,72 ± ,19 г/л) у сироватці крові.   Рівень   імуноглобуліну М  незначно 1>0,05) знижувався  і становив 1,87 ± ,21 г/л. Концентрація ЦІК у сироватці крові після проведеного лікування традиційним методом дещо (p1>0,05) зменшувалась і дорівнювала 9,03 ± ,08 од. Рівень лізоциму перед випискою підвищувався до 3,06 ± ,51 мкг/мл. Показники В-системи імунітету та неспецифічної резистентності організму достовірно (p<0,001) відрізнялись від контрольних (табл. 3).

Після лікування удосконаленою терапією з використанням черезсудинного лазерного опромінення крові встановлено значне (p1<0,001) зменшення концентрації МДА (4,03 ± ,23 мкмоль/л), вмісту ГП (12,38 ± ,86 ум. од.) та ДК (20,21 ± ,12 мкмоль/л). Активність ферменту СОД була низькою і дорівнювала 16,93 ± ,59 % блок. (p1<0,01). Однак, отримані показники залишались достовірно (p<0,001) вище контрольних (табл. 1).

Перед випискою у хворих гострим післяпологовим ендометритом, котрі одержували удосконалену терапію не встановлено значного (p1>0,05) зменшення концентрації середньомолекулярних пептидів-1 (310,25 ± ,72 ум. од.), середньомолекулярних пептидів-2 (422,19 ± ,14 ум. од.) та еритроцитарного індексу інтоксикації (38,97 ± ,35Отримані показники були суттєво (p<0,001) вищі за контрольні (табл. 2).

Після лікування удосконаленою терапією з використанням черезсудинного лазерного опромінення крові не встановлено значного (p1>0,05) підвищення концентрації імуноглобуліну G (8,06 ± ,13 г/л) та імуноглобуліну A (1,97 ± ,19 г/л). Рівень імуноглобуліну М мав тенденцію до нормалізації (p1<0,05) і становив 1,49 ± ,17 г/л. Однак, ці показники достовірно (p<0,05-0,001) відрізнялись від контрольних.

Рівень ЦІК після проведеного лікування удосконаленою терапією суттєво знижувався (p1<0,05) і дорівнював 6,07 ± ,84 од., що відповідало контролю (p>0,05). Концентрація лізоциму в сироватці крові перед випискою значно (p1<0,001) підвищувалась і становила 5,68 ± ,31 мкг/мл, однак одержаний показник достовірно (p<0,001) відрізнявся від аналогічного — у здорових невагітних жінок (табл. 3).

У пацієнток з гострим післяпологовим ендометритом, які отримували розроблену нами комплексну терапію із використанням ентеросгеля у поєднанні з черезсудинним лазерним опроміненням крові спостерігалась нормалізація процесів ПОЛ і потенціалу АОСЗ. Рівень ГП, МДА, ДК значно (p1<0,001) знижувався і дорівнював відповідно 5,18 ± ,33 ум. од., 2,72 ± ,19 мкмоль/л, 13,92 ± ,75 мкмоль/л. Активність ферменту СОД зростала у 2,2 рази і становила 11,93 ± ,68блок. (табл. 1). Відмічено достовірне (p1<0,001) зменшення концентрації середньомолекулярних пептидів-1 (186,13 ± ,32 ум.од.), середньомолекулярних пептидів-2 (310,05 ± ,16 ум.од.) та еритроцитарного індексу інтоксикації (27,45 ± ,97Отримані дані відповідали показникам (p>0,05) здорових невагітних жінок фертильного віку (табл. 2).

Після проведеного лікування хворих гострим післяпологовим ендометритом комплексним методом констатовано значне (p1<0,001) підвищення рівня імуноглобулінів G і A у сироватці крові. Концентрація імуноглобулінудорівнювала 9,53 ± ,13 г/л, імуноглобуліну— 2,64 ± ,16 г/л. Рівень імуноглобуліну М достовірно (p1<0,05) зменшувався і становив 0,98 ± ,15 г/л. Ці показники наближались (p>0,05) до аналогічних — у здорових невагітних жінок. Концентрація лізоциму у сироватці крові після запропонованого нами лікування достовірно (p1<0,001) зростала і складала 8,08 ± ,93 мкг/мл, що відповідало (p>0,05) контролю. Відмічалась перед випискою також нормалізація рівня ЦІК у сироватці крові (4,93 ± ,32 од.) (табл. 3).

Ліквідація ендотоксикозу, нормалізація процесів ПОЛ, потенціалу АОСЗ та імунного статусу організму хворих відображалась і на більш благоприємному клінічному перебігу захворювання.

В процесі лікування на суб'єктивне покращання вказували всі обстежені жінки. Однак хворі, котрі лікувались комплексним методом із використанням ентеросгеля у поєднанні з черезсудинним лазерним опроміненням крові, покращання самопочуття відзначили на 2,26 доби раніше, ніж пацієнтки, що отримували традиційну терапію. Настільки ж діб випереджала і нормалізація температури тіла. Біль внизу живота у перших жінок зникав на 3,10 доби раніше ніж у других. У пацієнток, що отримували розроблену нами терапію, нормалізація кількості лейкоцитів, лейкоцитарної формули, швидкості зсідання еритроцитів відбувалась на 3,90 доби скоріше, ніж у хворих, які лікувались загальноприйнятими методами (табл. ).

При лікуванні удосконаленою терапією з використанням лише черезсудинного лазерного опромінення крові виразного клінічного ефекту не встановлено.

Середня тривалість перебування у стаціонарі пацієнтів, в комплекс лікування яких включений ентеросгель у поєднанні з черезсудинним лазерним опроміненням крові, склала 8,17 ± ,58 ліжко-днів і була достовірно (p<0,001) меншою, ніж у обстежених, що отримували базисну терапію (12,86 ± ,62 ліжко-днів) та удосконалену терапію з використанням лише черезсудинного лазерного опромінення крові (11,80 ± ,72 ліжко-днів) (табл. ).

Таблиця 4 — Клінічна ефективність розроблених методів лікування хворих гострим післяпологовим ендометритом

Критерії ефективності,

дні | Методи лікування

І група | ІІ група | ІІІ група

традиційна

терапія | традиційна

терапія + лазер | традиційна

терапія + лазер + ентеросгель

(n = 30) | (n = 28) | (n = 30)

Нормалізація температури тіла | 5,06 ± 0,32 |

4,40 ± 0,26

p > 0,05 |

2,80 ± 0,11

p1 < 0,001

p2 < 0,001

Зникнення болю внизу живота | 7,12 ± 0,48 |

6,10 ± 0,45

p > 0,05 |

4,02 ± 0,17

p1 < 0,001

p2 < 0,001

Нормалізація кількості лейкоцитів, лейкоцитар-ної формули, ШОЕ | 10,08 ± 0,72 |

8,86 ± 0,64

p > 0,05 |

6,17 ± 0,31

p1 < 0,001

p2 < 0,001

Тривалість перебування у стаціонарі | 12,86 ± 0,62 |

11,80 ± 0,72

p > 0,05 |

8,17 ± 0,58

p1 < 0,001

p2 < 0,001

Примітки:

1.  — достовірність між показниками першої та другої груп;

2. 1 — достовірність між показниками першої та третьої груп;

3. 2 — достовірність між показниками другої та третьої груп;

Аналогічна тенденція спостерігалась і при гострих післяабортних ендометритах. Слід відмітити, що порушення параметрів гомеостазу у цих хворих менш виражені. Після лікування традиційною терапією та удосконаленим методом з використанням черезсудинного лазерного опромінення крові не спостерігалось ліквідації лабораторних проявів ендотоксикозу, глибоких змін в ліпідному обміні та імунному статусі організму. При використанні ентеросгеля у поєднанні з черезсудинним лазерним опроміненням крові перед випискою відбувалась нормалізація показників ендогенної інтоксикації, вільнорадикального окислення ліпідів клітинних мембран, АОСЗ та імунологічної реактивності організму, відмічено виразний клінічний ефект.

ВИСНОВКИ

1. У хворих гострим післяпологовим та післяабортним ендометритом відбувається активація процесів перекисного окислення ліпідів клітинних мембран та виснаження антиоксидантної системи захисту організму.

2. При гострих ендометритах мають місце клінічні та лабораторні прояви синдрому ендогенної інтоксикації організму.

3. Гострі післяпологові та післяабортні ендометрити призводять до зниження неспецифічної резистентності та функціональної активності системи гуморального імунітету.

4. При гострих післяпологових ендометритах у порівнянні з гострими післяабортними ендометритами відмічається більш виражена активація процесів вільнорадикального окислення ліпідів клітинних мембран і зниження неспецифічної резистентності організму.

5. Загальноприйняте лікування хворих гострим ендометритом не призводить до повної нормалізації процесів пероксидації мембранних ліпідів, потенціалу антиоксидантної системи захисту та імунологічної резистентності організму, зберігаються прояви ендотоксикозу.

6. Терапія гострих післяпологових та післяабортних ендометритів із використанням черезсудинного лазерного опромінення крові недостатньо нормалізує показники ендогенної інтоксикації, вільнорадикального окислення ліпідів, антиоксидантної системи захисту, імунологічної толерантності організму, не дає виразного клінічного ефекту.

7. Застосування ентеросгеля у поєднанні з черезсудинним лазерним опроміненням крові в комплексній терапії гострих ендометритів призводить до нормалізації процесів перекисного окислення ліпідів, потенціалу антиоксидантної системи захисту, імунологічної реактивності організму, ліквідує прояви ендотоксикозу, суттєво покращує клінічний перебіг захворювання та значно (p<0,001) скорочує термін перебування жінок у стаціонарі.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

На основі проведених нами досліджень пропонується широке впровадження в акушерсько-гінекологічну практику комплексного методу лікування гострих післяпологових та післяабортних ендометритів із використанням ентеросгеля у поєднанні з черезсудинним лазерним опроміненням крові. Метод не дає ускладнень, простий у застосуванні, доступний, високоефективний і економічно вигідний.

1. З метою підвищення ефективності лікування гострих ендометритів необхідно включати у комплексну терапію хворих ентеросгель по 15 г 3 рази на добу per os за 1 год до або через 2 год після прийому їжі та медикаментів протягом 5-7 діб у поєднанні з черезсудинним лазерним опроміненням крові напівпровідниковим лазерним апаратом "Луч-2" при довжині хвилі 820 нм і потужності 35 мВт/см2.

2. Для проведення оцінки ефективності лікування хворих  гострим піс-ля--пологовим та післяабортним ендометритом рекомендується проводити визначення вмісту малонового диальдегіду, дієнових кон'югатів, гідроперекисів ліпідів у плазмі крові, активності ферменту супероксиддисмутази, показників ендогенної інтоксикації, гуморального імунітету та факторів неспецифічної резистентності організму.

СПИСОК РОБІТ,

ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Вплив лазеротерапії на показники клітинного імунітету у жінок з гострим післяродовим ендометритом // Вісник наукових досліджень. — 1998. — № 1-2. — С. 98-99.

2. Комплексна терапія гострих післяпологових ендометритів із застосуванням ентеросорбції // Ліки. — 1998. — № 1. — С. 20-23.

3. Ефективність ентеросгеля при гострих післяпологових ендометритах // Ліки. — 1999. — № 1. — С. 48-50.

4. Клініко-патогенетичне обгрунтування поєднання ентеросгеля з черезсудинним лазерним опроміненням крові в комплексній терапії гострих післяабортних ендометритів // Вісник наукових досліджень. — 1999. — № . — С. 10_(співавт.: Франчук А.Ю., Забокрицький А.В.).

5. Ефективність поєднання ентеросгеля з черезсудинним лазерним опроміненням крові в комплексному лікуванні гострих післяпологових ендометритів // Ліки. — 1999. — № 2. — С. 32_співавт.: Забокрицький А.В., Флехнер В.М.).

6. Фактори ризику гнійно-запальних захворювань після пологів та абортів // Матеріали XXXIX підсумкової наукової конференції "Здобутки клінічної та експериментальної медицини". — Частина 2. — Тернопіль. — 1996. — С. 237-239 (співавт.: Забокрицький А.В., Бойчук А.В., Флехнер В.М.).

АНОТАЦІЯ

Стебло П.Й. Клініко-патогенетичне обгрунтування медикаментозних і немедикаментозних методів лікування гострих ендометритів. — Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 — акушерство і гінекологія. — Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 1999 рік.

Встановлено, що у хворих гострими ендометритами мають місце клінічні та лабораторні прояви ендотоксикозу, відбувається значна активація процесів перекисного окислення ліпідів клітинних мембран, виснаження антиоксидантної системи захисту, зниження імунологічної толерантності організму. Запропоновано комплексний метод лікування гострих післяпологових та післяабортних ендометритів із застосуванням ентеросорбента ентеросгеля у поєднанні з черезсудинним лазерним опроміненням крові, котрий призводить до повної нормалізації показників біохімічного та імунного статусу організму і є значно ефективніший у порівнянні з традиційною терапією, в тому числі в комплексі з лазерним опроміненням.

Ключові слова: гострий ендометрит, перекисне окислення ліпідів, ендогенна інтоксикація, антиоксидантна система захисту, імунологічна реактивність, ентеросгель.

АННОТАЦИЯ

Стебло П.И. Клинико-патогенетическое обоснование медикаментозных и немедикаментозных методов лечения острых эндометритов. — Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 — акушерство и гинекология. — Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 1999 год.

Проблема гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом и послеабортном периодах продолжает оставаться актуальной для отечественной и зарубежной медицины и, несмотря на успешную реализацию многих ее аспектов, остается одной из главных причин материнской заболеваемости и смертности.

Наиболее распространенным проявлением послеродовой и послеабортной инфекции является острый эндометрит. После физиологических родов он встречается в 2-10случаев, патологических — в 18-20операций кесарева сечения — от 6-11до 25-30артифициальных абортов — в 5-10самопроизвольных абортов — в 10-20

Цель данной работы состоит в повышении эффективности лечения больных острым послеабортным и послеродовым эндометритом на основании определения уровня эндогенной интоксикации организма, изучения нарушений в системе "перекисное окисление липидов-антиоксидантная защита", иммунном статусе и их коррекции за счет использования в комплексной терапии энтеросгеля и чрезсосудистого лазерного облучения крови.

Под нашим наблюдением находилось 204 женщины. Все обследованные были разделены на 7 клинических групп. В первую, контрольную, вошло 28 здоровых небеременных женщин фертильного возраста. Во вторую — 30 больных острым послеабортным эндометритом, которые получали терапию, наиболее распространенную в гинекологической клинике Тернопольской медицинской академии (такая терапия называлась нами традиционной или общепринятой). Третья группа — 26 пациентов с острым послеабортным эндометритом — получала традиционное лечение и чрезсосудистое лазерное облучение крови полупроводниковым лазерным аппаратом "Луч-2" при длине волны 820 нм и мощности 35 мВт/см2 в течении 5-7 суток. Четвертую группу составили 32 больных острым послеабортным эндометритом, которым к общепринятому лечению добавлялся энтеросгель (по 15 г 3 раза в день per os в промежутках между едой и употреблением медикаментов в течении 5-7 суток) в сочетании с чрезсосудистым лазерным облучением крови. Пятую группу составили 30 больных острым послеродовым эндометритом, которые лечились традиционным методом. В шестую — вошло 28 больных острым послеродовым эндометритом, которые получали общепринятую терапию и чрезсосудистое лазерное облучение крови. Седьмая группа — 30 больных острым послеродовым эндометритом — получала разработанную нами комплексную терапию с использованием энтеросгеля в сочетании с чрезсосудистым лазерным облучением крови. Группы были рандомизированы по возрасту и тяжести заболевания.

С целью оценки эффективности коррегирующего действия энтеросгеля и чрезсосудистого лазерного облучения крови на состояние перекисного окисления липидов, потенциал антиоксидантной системы защиты у больных острым эндометритом, изучали показатели свободнорадикального окисления липидов (концентрацию диеновых коньюгатов, гидроперекисей липидов, малонового диальдегида в сыворотке крови) и активность антиоксидантного фермента — супероксиддисмутазы. Для характеристики иммуностимулирующего действия разработанного комплекса лечения исследовали функциональное состояние системы гуморального иммунитета (концентрацию иммуноглобулинов классов A, G, M в сыворотке крови) и неспецифическую резистентность организма (уровни циркулирующих иммунных комплексов и лизоцима в сыворотке крови). Об уровне эндогенной интоксикации организма свидетельствовали концентрации среднемолекулярных пептидов — 1, 2 и эритроцитарный индекс интоксикации.

Установлено, что у больных острыми эндометритами имеют место клинические и лабораторные проявления эндотоксикоза, отмечается значительная активация процессов перекисного окисления липидов клеточных мембран, истощение антиоксидантной системы защиты, снижение иммунологической толлерантности организма. Предложен комплексный метод лечения острых послеродовых и послеабортных эндометритов с использованием энтеросорбента энтеросгеля в сочетании с чрезсосудистым лазерным облучением крови, который приводит к полной нормализации показателей биохимического и иммунного статуса организма и является более эффективным по сравнению с традиционной терапией, в том числе в комплексе с лазерным облучением.

Ключевые слова: острый эндометрит, перекисное окисление липидов, эндогенная интоксикация, антиоксидантная система защиты, иммунологическая реактивность, энтеросгель.

SUMMARY

Steblo P.І. Clіnіcopathogenetіc substantіatіon for drug and drugless methods of treatment of acute endometrіtіses. — Manuscrіpt.

Dіssertatіon for obtaіnіng Candіdate of Medіcal Scіences degree іn specіalіty 14.01.01 — Obstetrіcs and Gynaecology — Instіtute of Pedіatrіcs, Obstetrіcs and Gynaecology, Ukraіnіan Academy of Medіcal Scіences, Kyіv, 1999.

The patіents wіth acute endometrіtіses were revealed to have clіnіcal and laboratory manіfestatіons of endotoxіcosіs. Substantіal actіvatіon of peroxіde lіpoіd oxydatіon processes, antіoxydant protectіve system breakdown, decreased іmmunologіc tolerance of the organіsm are observed. Complex method of acute postnatal and postabortіon endometrіtіses treatment based on enterosgel enterosorbent use іn combіnatіon wіth іrradіatіon of elbow flex vessels by іnfrared semіguіde laser, whіch leads to complete normalіzatіon of іmmune and bіochemіcal status іndexes, was suggested. It іs much more effectіve than tradіtіonal method as well as іmproved method based on laser іrradіatіon use only.

Key-words: acute endometrіtіs, peroxіde lіpoіd oxydatіon, endogenous іntoxіcatіon, antіoxydant protectіve system, іmmunologіe reactіvіty, enterosgel.

Підписано до друку 08.05.1999 р. Формат 60х90/16

Ум. друк. арк. 1,0.

Наклад. 100. Зам. 220.

вул. В.Васильківська, 57/3, к.101.

Відділ оперативної поліграфії

Центру міжнародної освіти

227-12-75, 227-36-86