МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ
СОЦІАЛЬНОЇ ТА СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ
На правах рукопису
САРЖЕВСЬКИЙ СЕРГІЙ НИКОДИМОВИЧ
УДК 616.853-06:616.89-008.454-092-085
ДЕПРЕСИВНІ СТАНИ ХВОРИХ НА ЕПІЛЕПСІЮ, ЇХ ДЕЯКІ ПАТОГЕНЕТИЧНІ МЕХАНІЗМИ ТА ДИФЕРЕНЦІЙОВАНЕ ЛІКУВАННЯ
14.01. 16 - психіатрія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
КИЇВ - 1999
Дисертація є рукопис
Робота виконана в Запорізькому медичному університеті
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Голубков Олег Захарович
Запорізький медичний університет
завідувач кафедри психіатрії
Офіційні опоненти: доктор медичних наук,
Сироп’ятов Олег Генадійович,
професор кафедри військової
терапії по курсу психіатрії
Української Військово-медичної академії;
доктор медичних наук
Пшук Наталія Григорівна,
Вінницький медичний університет
ім. М.І.Пирогова,
доцент кафедри психіатрії та
медичної психології;
Провідна установа: Український науково-дослідний інститут
клінічної та експериментальної неврології
і психіатрії МОЗ України, м. Харків
Захист дисертації відбудеться “29___” березня______1999р.
о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної та судової психіатрії МОЗ України за адресою: 254080, м. Київ, вул.Фрунзе, 103.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної та судової психіатрії МОЗ України (254080, м. Київ, вул.Фрунзе, 103).
Автореферат розісланий “_25__” __лютого________1999 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук Онишко Ю.В.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми.
Епілепсія - одне з розповсюджених нервово-психічних захворювань. Соціальне значення цієї проблеми визначається тим, що у третини хворих при неправильному чи недостатньому лікуванні розвиваються порушення психіки й 7-9% мають тяжкі психози (А. И. Болдирєв 1984, 1997, В. А. Карлов, 1990, С. А. Громов, В. С. Лобзін, 1993, М.М.Одинак, Д.Є.Дискін, 1997). Разом із тим при правильнім лікуванні цілком виліковуються 25%-30% хворих, ще у 30% частота і тяжкість припадків зменшується на 50% й більше, а пацієнти зберігають дієздатність та своє місце в житті (Н.П.Волошина, 1990, М. Я. Вайнтруб 1995).
Проте до цього часу багато питань навіть клінічних проявів епілептичного процесу залишаються неясними, спірними, а деякі нерозробленими. В першу чергу це стосується різноманітних психотичних станів, можливість їхнього сполучення з іншими пароксизмальними проявами хвороби, вплив на вираження специфічних змін особистості (В.И.Мельник, 1995, О. З. Голубков, 1996).
Говорячи про росповсюдженність депресій протягом хвороби слід визначити різноманітні дані про їхню частоту (A. A. Moller, W. Froseher, 1990, M. V. Robertson, 1991). Немає єдиного погляду про причини виникнення періодів зниженого настрою при епілепсії (Р.Яшан, Л.Музичук, 1996, A. Indaco et al, 1992). Такими ж розбіжними залишаються висновки про латералізацію та локалізацію епілептичного осередку при депресивних станах (P. Flor-Henry, 1983, Y. Kaminer, 1988, L. L. Altshuler et al., 1990). Неоднозначні висновки й про вираження депресій (І.І.Кутько, В.Павленко, 1996, M. M. Robertson et al., 1994).
При епілепсії можливість здійснення самогубства в 5 разів вище, ніж у спільній популяції. Наполегливо вказується на потребу вивчення факторів, що призводять до суїцидальної поведінки, серед яких часті депресії (А.П.Чуприков, Г.Я.Пилягіна, 1998, L. W. Diehl, 1986).
Значні розбіжності в тлумаченні депресій призводять до невиразної ефективності лікування, можливості затяжного перебігу. Тому пошук шляхів оптимізації психофармакотерапії депресивних станів, проведення патогенетично обгрунтованої та клінічно перевіреної тимоаналептичної терапії з обов'язковим індивідуальним підходом до вибору того чи іншого антидепресанта сьогодні найважливіша умова успішної лікарської тактики (С. М. Мосолов, 1995, В.Д.Мишиєв, 1997).
Все сказане свідчить про актуальність проблеми, практичної необхідності клінічного розмежування особливостей депресивних станів при епілептичному процесі, оцінці проявів суїцидальної активності в періоди зниженого настрою, виявленні динамічних терапевтичних критеріїв ефективності антидепресантів на основі комплексного вивчення патологічних механізмів мозкового функціонування при впливі різноманітних антидепресантів із використанням кліничних, нейрофізіологичних та біохімічних підходів.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Роботу виконано відповідно до плану наукових досліджень кафедри психіатрії Запорізького державного медичного університету за темою: “Вивчення епілептичних психозів, їх клініки, деяких сторін патогенеза та лікування”.
Мета та завдання дослідження.
Метою роботи є дослідження клініки депресивних станів при епілепсії та розробка науково обгрунтованих критеріїв диференційованого патогенетичного лікування депресій в комплексній терапії хворих.
Для досягнення поставленої мети було висунуто наступні основні завдання:
1.
Вивчення клінічних особливостей депресивних станів при епілепсії, їхньої структури, залежності від тяжкості процесу.
2. Вивчення залежності форми прояву суїцидальної активності від характеру депресії.
3. Оцінка ефективності деяких нормотиміків при клініко - електроенцефалографічній кореляції депресій та їх зв'язки з функціональною асиметрією.
4.
Дослідження взаємозалежності характерологічних рис та їх вираженості, рівня тривожності, особливостей кольоросприйняття та кліничних проявів депресії.
4.
Вивчення взаємозв'язку клінічних особливостей депресій при епілепсії з латералізацією нейродинамічного ураження і обміном серотонину.
6.
Розробка диференційованої терапії депресій при епілепсії на основі впливу навантажувальних проб з антидепресантами.
Наукова новизна результатів дослідження.
Вперше узагальнено депресивні стани, що зустрічаються при епілепсії, виділена їхня клінічна систематика, що дозволяє диференціювати лікувальну тактику. Показано можливі варіанти проявів суїцидальної активності при епілепсії, визначена динаміка соціально-психологічної дезадаптації особи, описано варіанти характеру конфлікту. Розмежовано суїцидальні спроби та їх подальша прогностична значимість. Запропоновано систему комплексного патогенетично орієнтованого лікування та реабілітації хворих із депресією при епілепсії на основі клініко-нейрофізіологічного прогнозу терапевтичної ефективності антидепресантів.
Практичне значення одержаних результатів.
На основі розроблених клініко-нейрофізіологічних підходів лікувальної ефективності антидепресантів у хворих епілепсією запропоновано конкретні практичні рекомендації стосовно вдосконалення лікувально-реабілітаційних заходів для цієї категорії хворих. Ці практичні рекомендації відбито в виданому інформаційному листі “Метод диференційованого лікування депресій у хворих на епілепсію”. Це дозволяє підвищити якість лікування хворих на епілепсію, знизити кількість ускладнень, побічних дій психофармакотерапії, проявів терапевтичної резистентності, зменшити економічні витрати на їх медичне обслуговування.
Запропонована клінічна систематика дає можливість орієнтованого спрямування лікувального впливу, виявлення і редукції суїцидальної активності, своєчасного запобігання її в подальшому.
Положення, що виносяться на захист.
1.
Неоднорідність депресивних станів та їх відмінності при епілепсії зумовлені мультифакторіальністю причин, які їх викликають, що знаходить відображення в клінічній картині цих розладів.
2.
Прояви суїцидальної активності залежать від характеру та вираженості епілептичних депресій, необхідно ураховувати демонстрантивні форми, що є особливістю суїцидальної поведінки при епілепсії.
3. Варіанти клініко-нейрофізіологічних показників забезпечують можливість виділення прогностичних критеріїв диференційованого лікування антидепресантами при різноманітній латералізації процесу з метою ефективної терапії цими препаратами.
4.
Особливості клінічних і психологічних показників в комплексі з біохімічними і нейрофізіологічними даними дозволили створити ефективні, індивідуалізовані та патогенетично орієнтовані лікувально-реабілітаційні заходи для хворих з епілептичними депресіями.
Особистий внесок здобувача.
Автор роботи самостійно вивчив вітчизняну, зарубіжну літературу з питань особливостей і різновидності депресій при епілепсії, суїцидальної активності при них, зв'язки з локалізацією і латералізацією ураження. Самостійно здійснено експериментальну електрофізіологічну і нейробіохімічну частину роботи, проведено статистичну обробку отриманих даних, зроблено висновки, запропоновано конкретні рекомендації щодо використання результатів дослідження.
Апробація результатів дисертації.
Результати дослідження впроваджено в лікувальну практику роботи Запорізької обласної психіатричної лікарні, Запорізького міського психоневрологічного клінічного диспансеру, Київської міської психоневрологічної лікарні №1, Молочанської психіатричної лікарні. Використовуються в діяльності науково-дослідної лабораторії, на лекційному курсі, на практичних заняттях кафедри психіатрії Запорізького державного медичного університету. Основні положення дисертації були обговорені на міжнародній науково-практичній конференції “Діагностика та лікування психічних захворювань в Україн (Львів-Київ, 1995), 1 міжнародній конференції Української протиепілептичної ліги (Київ, 1996), 1 міжнародному конгресі психіатрів, невропатологів та наркологів України (Харків, 1997), науково-практичній конференції “Асиметрія мозку у нормі та патології” (Київ, 1997), науково - практичній конференції “Аутодеструктивна поведінка: діагностика, корекція, профілактика” (Київ, 1998), на 2 міжнародній конференції Української протиепілептичної ліги (Київ, 1998), 3 Європейському конгресі по епілептології (Варшава, 1998).
Публікації. Основні положення дисертації відображено в 10 наукових статтях, 1 інформаційному листі, 4 тезах доповідей.
Обсяг і структура роботи.
Робота містить вступ, аналітичний огляд літератури, чотири розділи власних досліджень, заключний розділ, висновки, перелік посилань, додаток. Дисертацію викладено на 238 аркушах машинопису, основний текст складає 174 сторінки. Роботу проілюстровано 24 таблицями, 3 малюнками. Перелік використаних джерел містить 393 найменування, з яких 226 вітчизняних та російськомовних автори, 167 іноземних.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Об’єкт та методи дослідження. Матеріалом для дослідження є дані клініко-психопатологічного та катамнестичного вивчення 107 хворих епілепсією, що знаходились на лікуванні. Цих хворих обрано цілеспрямовано, з урахуванням депресій, що виникали в період захворювання. Діагноз епілептичного процесу був підтверджений тривалим кліничним спостереженням, а також неодноразовими параклінічними засобами обстеження. Оцінювалися депресії, що вимагали стаціонарного комплексного лікування та були відносно тривалими, це дозволяло оцінити ефективність призначеного лікування. Ступінь вираження періодів зниженого настрою визначався за шкалою Гамільтона, її версії з 21 симптому.
Визначалася суїцидальна активність хворих за класифікацією, розробленою в суїцидологічному центрі Московського НДІ психіатрії. Для подальшого комплексного обстеження обрано група пароксизмальних депресій, яка включала 40 хворих, всі пацієнти мали здебільшого ліво або правопівкульову латералізацію епілептичного процесу. Вивчення прогнозу нормотимічного ефекту проводилося з допомогою двох антидепресантів- амітриптіліна та ніаламіда.
Всім хворим проведені лікувальні навантаження одноразовим пероральным введенням 50 мг амітриптіліна й 50 мг ніаламіда. До навантажень з метою синдромальної oцінки депресії, визначалася її вираженість за шкалою Гамільтона. В комплекс обстеження входила і серія психологічних методик (опитувальник акцентуйованих властивостей особистості Шмішека; колірний тест Люшера, шкала тривожності Спілбергера).
Оцінка стану серотонинреактивної системи визначалася побічно по кількості серотонина в плазмі крові біологічним методом (C. E. Dalglish et al., 1953) та екскрецією його метаболіту 5-ОІОК у добовій кількості сечі калориметричним засобом (S. Udenfriend, et al., 1955). Початковий фон нейродинаміки визначався й на ЕЕГ. Запис біоелектричної активності мозку проводився на 16 канальному електроенцефалографі “Оріон” (Угорщина). Реєстрація біотоків визначалася від 16 електродів, розташованих на шкірі голови пацієнта за міжнародною схемою 10-20% на моно і біполярному записі, з функціональними навантаженнями. Особливості динаміки наявних у нормі коркових ритмів, визначалися за зміною альфа індексу, виявлялася повільнохвильова активність за дельта та тета індексами, ступінь вираження пароксизмальних ознак оцінювався відносно індексу пароксизмальності (В.А. Михайлов, 1980).
Після кожного з медикаментозных навантажень (первісно- амітриптілін, після 24 годин- нуредал) повторно, через 1.5 години, оцінювалися динаміка обміну серотонина та ЕЕГ параметрів. Вибір антидепресанта визначався позитивними біохімічними та ЕЕГ проявами. Через 12 днів у процесі курсового лікування обраним нормотиміком, повторно визначалися кліничні прояви симптоматики, а також остаточні зміни в обміні серотонина, функціональної активності мозку, психологічні дослідження. З метою визначення ефективності включення антидепресанта в комплексне лікування хворих, визначалася вираженість динаміки та особливостей симптоматики, обміну серотонина при подібних депресіях тих же хворих, але при традиційному підборі ліків (контрольна група).
В подальшому інформація оброблялася за допомогою програми Windows 95: вивчення вірогідності групових розбіжностей за критерієм Стьюдента проводилося у програмі Excel, текстовий опис результатів - в програмі Word. Комп'ютерний аналіз показників динаміки кліничної симптоматики та ЕЕГ даних проводився на ПЕОМ РС Pentium 100.
Результати дослідження.
Тривале клініко-психопатологічне та катамнестичне спостереження (до 10 років) хворих на епілепсію дозволило побачити різнорідність депресивних станів, що зустрічаються. В результаті співставлення та розмежування депресій вдалося визначити декілька варіантів, що відрізняються клінічною своєрідністю та різноманітною орієнтацією лікувальної спрямованості. Дані різновиди подані у вигляді кліничної систематики депресій при епілепсії.
Вторинні депресії (27.1%) являли собою емоційні реакції особи у відповідь на дію реактивних, або інтоксикаційних факторів. Депресії були результатом соціальних обмежень, або соматичних ознак. В 3.7% спостережень депресії, що визначаються як невротичні, були наслідком психогеній, безпосередньо не пов'язаних із хворобою. Тривалість їх до 10 - 12 днів, наростання симптоматики та її редукція поступова. У висловлюваннях хворих відображалася наявна конфліктна ситуація, при цьому складнощі, пов'язані з наявністю епілепсії не підіймалися взагалі, оцінка відповідала 10 - 12 балам за шкалою Гамільтона. Особливістю даної групи було часткове формування чи подовження психотравми самими хворими, що було пов'язане з рисами преморбіда та відображенням епілепсії. В 4.7% випадків періоди зниженого настрою, розвивалися внаслідок переживань своєї хвороби й були пов'язані з побоюванням чергового припадка та його наслідків. Ці депресивні розлади були більш тривалими, маскувалися соматичними симптомами, включали фобічний компонент аж до нав’язливих страхів. Вираженість також була незначною, в середньому 14 балів, інтенсивність посилювалася після дійсного виникнення приступів. У кліничних проявах даного різновиду депресій відображались характерологічні якості хворого. В лікуванні даної групи депресій першочергове значення мала психотерапія. Мета психотерапевта в даному випадку перебудувати відношення хворого до свого захворювання, з'ясувати старі та породжені депресією нові турботи, допомогти розібратися в шляхах розв`язання життєвих труднощів.
Інтоксикаційні депресії визначалися у 18, 7% випадків. Цей різновид було подано токсичною дією антиконвульсантів, або їхнім поєднанням із нейролептиками та транквілізаторами. Загальними особливостями був тісний тимчасовий зв'язок із змінами терапії - зникнення симптомів ускладнення при скасуванні препаратів (або зниження доз) та поява при повторному призначенні антиконвульсантів. Наступною рисою було поєднання депресії з неврологічними та соматичними симптомами, повна або відносна незалежність від епілептичних пароксизмів. Третьою ознакою була спорідненість основних симптомів ускладнення у кожного хворого при мінімальній залежності від індивідуальних особливостей і перебігу захворювання. З антиконвульсантів, що призводять до депресії, ведучим був фенобарбітал, далі гексамедін та діфенін. Тривалість депресій від 10 до 18 днів, оцінка їх виразності не досягала 20 балів. Визначаючи в цілому лікування депресій даної групи, в першу чергу необхідна відміна токсичної речовини (якщо це можливо), зменшення його дози, або заміна. Поряд з цим важлива дезінтоксікаційна терапія, вітамінотерапія. Лише при депресії, що залишається, приєднують нормотиміки.
Первинні депресії складали 72.9% хворих. Вони припускалися як стани, безпосередньо пов`язані з епілептичним процесом, що мають абсолютний чи відносний паралелізм із проявами інших симптомів при епілепсії. Для всіх ціх хворих властива симптоматика психоорганічного синдрома, що придає депресії специфічне характерне органічне забарвлення. Загальною ознакою було включення в переживання болісну, перебільшену інтерпретацію різноманітних сомато-вегетативних та психопатологічних порушень, що не мають прямого відношення до самої депресії.
Первинні депресії в свою чергу поділені на пароксизмальні (57%), періодичні (15.9%). Перший різновид включав дисфорії депресивного типу у вигляді дисфорічних реакцій (13.1%) та дисфорічних психозів (43.9%). Дисфорічна депресивна реакція, що є непсихотичним проявом, була пароксизмальним інтрапунітивним спалахом з тужливо-депресивним афектом. Виникала вона з будь-якого незначного, а частіше індиферентного приводу. Псіхогенія, що уявлялась хворими як джерело стану, по суті була лише пусковим моментом. Тривалість реакцій 1.5 - 2 години, закінчувалися поступово, з почуттям розбитості, втоми, розчарування. На висоті симптоматики відзначалися висловлені афекти страха, туги, тривоги. За шкалою Гамільтона депресії були середньої тяжкості - 23 - 25 балів. Ризик суіцидів підвищувався при серійності дисфорічних реакцій. Швидко минаючи вони тривало лишали по собі в меншій інтенсивності симптоми, що складають дисфорічне тло. Це туга, смуток, пригніченість, незадоволеність в поєднанні з швидкою образою. Часто на прояви його нашаровувались екзогенні ознаки - прискорення припадків, соматичні захворювання. При лікуванні обов'язково підключалися антидепресанти, які відвертали розвиток депресивних дисфорічних реакцій.
Депресивний дисфорічний психоз - це порушення з напруженим, інтенсивним афектом, що виникає пароксизмально. Розлад у афективній сфері є первинним, але страждає вся пізнавальна та відбивна діяльність мозку. Відстунє критичне відношення до переживань й вчинків, що не витікає з реальної оцінки ситуації. Даний різновид депресій був переважним, та становив 43.9% спостережень. Наростала насиченість проявів поступово, частіше зустрічався варіант із астено - іпохондрічною симптоматикою (25.2%). В інших випадках депресивний дисфорічний психоз мав тривожний зміст. Тривалість і особливість проявів залежала від перебігу захворювання. При сприятливому перебігу з незначними змінами особи максимальне вираження набуває переоцінка тяжкості свого захворювання. При більш значних порушеннях характеру тривалість психозу (3 - 5 днів) збільшує жалість до себе, похмурість, яскравіше виступає незадоволеність становищем що створювалося. Ще більшому аналізу піддаються причини цього. Астено-іпохондрічний дисфорічний психоз при виражених змінах особи відрізнявся приєднанням сенестопатичних й обсесивных компонентів. В деяких випадках іпохондрія може набувати сверхцінне, чи маячне звучання. Тривалість 7 - 10 днів, показники шкали Гамільтона казали про тяжкість депресій (24-27 балів).
При прогредієнтному перебігу поряд із пригніченістю все більшу частоту набувають елементи тривоги, напруженості, при цьому питома вага екстравертированих реакцій значно більше. Тривожний компонент проявлявся ще у дисфорічному тлі при поєднанні з немотивованим страхом та численними скаргами, вони трансформуються в аутоагресивні вчинки. Тривалість психозів 3 - 4 дня. Оцінка за шкалою відповідала 27 - 30 балів. Узагальнюючи прояви депресивного дисфорічного психозу, слідує визначити риси, характерні для всіх його різновидів. Це пароксизмальність симптоматики, відсутність висловленої рухової і ідеаторної загальмованності. Депресивна переоцінка минулого супроводжується жалістю до себе і звинуваченням оточуючих у свойому становищі при поєднанні зі злісною дратівливістю та незадоволенням. Обговорюючи лікувальну тактику в даній групі звертає на себе увагу обов'язковий тривалий прийом нормотиміків поряд із базовою терапією, індивідуальний підбір дозування й спрямування дії антидепресантів.
До групи первинних періодичних депресій віднесено два різновиди: афективні (2.8%) та депресії в структурі шизоформних психозів (13.1%). Періодичними їх названо тому, що була відстуня виразна пароксизмальність проявів, значно ширше подано коло гетерономної симптоматики (грубі розлади мислення, обмани сприйняття). В той же час психози повторювалися, часто позначалися як альтернативні, за відсутністю іншої пароксизмальної симптоматики на їхньому протязі. Афективні були відносно рідкими, симптоматика проявлялася присутністю вітальної туги, руховою та ідеаторною загальмованістю. На відміну від класичної циркулярної депресії симптоматика поєднувалася із вираженим афектом страха, що проявлявся у побоюванні за своє життя та здоров'я. Мали значення і періодичні включення злобної роздратованості, тематично не пов'язаної з депресією.
Наступні депресії були частиною шизоафективних епілептичних психозів. В 8,4% випадках провідними були маячні ідеї, що формувалися резідуально, минали вони на фоні ясної свідомості. У 3.7% спостережень вони формувалися після смеркових розладів свідомості. Знижений настрій з превалюванням тривоги, рухової розгальмованості, немотивованого страха був спаяний з маячною інтерпретацією навколишнього. Протягом зникнення маячних ідей згладжувався депресивний афект. В 4.7% випадках формування марення було пов'язане з дисфоріями, що були його джерелом та фоном для розвитку. При їх повторюваності розвивалося іпохондрічне марення. Для хворих характерна мала продуктивність, бідність і конкретність змісту висловлювань. Сполучалися вони з вираженими експлозивними реакціями. Депресії в структурі цих психотичних станів продовжувались 3 - 4 тижні, слабнули поступово. Оцінка за шкалою відповідала середньому ступеню вираженості (25 - 28 балів).
У 2,8% спостережень провідним виявлено рецідивуючий галюцинаторний синдром. Тривалість станів 1 - 1.5 місяця, розвивалися поступово. Галюцинаторні розлади залишалися провідними, якщо вони згладжувалися, то зменшували насиченість й депресивних переживань. Узагальнюючи ефективність терапії в групі періодичних психозів звертає на себе увагу необхідність включення нейролептиків із переважною дією, що стимулює (френолон), атропінокоматозної терапії.
З усіх хворих, що спостерігалися, у 82% визначалися прояви суїцидальної поведінки, при різноманітних видах депресій вони відрізнялися. Серед психотичних форм дісфорій у 87% простежувалась этапність від пасивних суіцідальных думок до спроб самогубства. Пресуїцидальний період формувався поволі, але спроби в 76% відзначалися як істинні суїциди. В групі непсихотичних дисфорій короткочасність депресивного афекту сприяла швидкій реалізації суїцидальних задумів та намірів. Та хоча мета можливо була не позбавлення життя, а демонстрація цього, недооцінка ситуації могла закінчитися трагічно. При інтоксикаційних депресіях суїцидальна поведінка уявлена лише внутрішніми формами. Рідкісні спроби з застосовуваними самоушкодженнями носили демонстрантивний характер.
При періодичних депресіях потенційно небезпечними є маячні ідеї самозвинувачення, спроби ж зустрічалися при включенні періодів роздратованості, або на висоті тривоги, що з'являлась. Депресії, як компонент шизоафективних психозів, подавали суїцидальну небезпеку на початку і по їхньому завершенню. При вторинних депресіях спостерігалися лише пасивні суїцидальні думки без подальшого їхнього розвитку.
Наступним етапом дослідження було комплексне вивчення пароксизмальних депресій. Вони превалювали у порівнянні з іншими групами (57%), а суїцидальна активність при них включала найбільше число спроб (25.4%) до самогубства. Враховуючи, що латералізація поразки мозку є одною із складових ознак перебігу захворювання, обрано 40 хворих із домінуванням право, або лівопівкульової поразки скроневих та лобно-скроневих областей мозку, яким проведені лікувальні навантаження антидепресантами.
Найбільшу чутливість при тест-дозах відзначали нейрофізіологічні показники, вони набагато випереджали кліничні прояви симптоматики, що було особливо цінним при індивідуальному прогнозі. Всі пациєнти поділені на 3 кліничні різновиди дисфорій: депресивні дисфорічні реакції, астено-іпохондрічні й тривожно-депресивні дисфорічні психози. Причому астено-іпохондрічні являли здебільшого правопівкульову латералізацію осередку, тривожно-депресивні - лівопівкульву, в групі, що залишалася, були присутні обидві латералізації.
Вихідний рівень альфа індексу вище усього (58.6 +3.0%) відзначався при астено-депресивних дисфоріях, там же серед інших груп переважав тета індекс (20.6 +2.3%), мінімальної виявлялася пароксизмальна активність (24.3 +2.3%) при значному збільшенні її на гіпервентиляції.
Після навантаження ніаламідом, альфа індекс підвищувався до 60.3 +3.6%, значно зменшилися показники тета (14.1 +2.1%) та дельта (12.6 +1.8%) хвиль, індекс пароксизмальності до 17.1 +2.2%, динаміка статистично вірогідна. В інших групах коливання були незначними. Після навантаження амітриптіліном, позитивна тенденція електрографичних ознак не була вірогідною. Курсове лікування вибраним антидепресантом довело правильність його вибору, зниження індексу пароксизмальності визначалося навіть на гіпервентиляції (21.4 +2.7%).
При тривожно-депресивних дисфоріях альфа індекс був найменшим (43.2 +2.2%), переважав дельта індекс (29.5 +3.0%), максимальна величина індексу пароксизмальності (38.8 +3.1%), при незначному підвищенні його на гіпервентиляції. При навантаженні амітриптілином статистично вірогідно збільшився альфа індекс (51.6 +2.8%), зменшилася пароксизмальна активність (28.3 +3.2%) й процентний вміст повільних хвиль (тета 16.1 +2.0% та дельта 21.4 +2.4%). Тест-доза ніаламіда збільшила індекс пароксизмальності до 39.1 +3.2%, особливо на гіпервентиляції (43.8 +7.3%), що визначило даний нормотимік, як неефективний, для подальшого лікування. Курсове лікування амітриптілином достовірно закріпило намічену позитивну динаміку.
Група депресивних дісфоричних реакцій була показником різноманітних терапевтичних підходів при розпізнаванні латералізації. Незважючи на схожу кліничну симптоматику, у 7 хворих покращення ЕЕГ ознак відзначалося після навантаження амітриптілином, у інших 5 - після прийому ніаламида. Зіставляючи з попередніми групами трициклічний антидепресант переконливо допомагав при лівопівкульовій латералізації, а інгібітор МАО при правокульовій. Це довело курсове лікування, всі результати позитивної зміни показників є вірогідними (при невірогідності в цілому по групі після навантажень).
Показовим у плані ефективності вибраних антидепресантів була редукція психопатологічних симптомів за шкалою Гамільтона. До навантажень всередині групи відзначалися також деякі особливості. При астено-депресивних дісфоричних психозах максимально вираженим було переживання смутку, безпорадності (2.73 +0.19), явища деперсоналізації та дереалізації (1.45 +0.16). Достатньо високі цифри і диссомнічних розладів. В процесі лікування вірогідно знизився депресивний настрій (0.91 +0.16), почуття провини (0.45 +0.08), іпохондричні порушення (1.09 +0.11), суїцидальна активність (0.36 +0.09). В групі, що порівнюється, аналогічних депресій без застосування нормотиміків, значно зменшилася кількість вірогідного зниження симптоматики, це стосувалося таких провідних ознак як почуття провини (0.75 +0.11), загальмованості (0.86 +0.16), порушення критичності (0.79 +0.06).
Тривожно-депресивні дісфорії виявляли максимальною суїцидальні тенденції (2.82 +0.1), ажитацію (1.94 +0.06), психічну (2.82 +0.1) та соматичну (2.18 +0.1) тривогу, маячні розлади (1.96 +0.06). В процесі лікування всі дані ознаки вірогідно знизилися, значно меншими став знижений настрій (1.06 +0.1; р < 0.01), суїцидальна поведінка (1.12 +0.12; р < 0.01). В контрольній групі визначається значно більша кількість невірогідного зменшення симптомів, що говорить на користь вибору антидепресанта. Аналогічною була динаміка редукції проявів депресії й при дісфоричних реакціях. Варто уваги, що тривало спостерігаються залишкові астенічні прояви з домінуванням порушень сна та загальносоматичних ознак в усіх групах депресій на фоні лікування.
При вивченні психологічних особливостей депресій також визначені деякі загальні тенденції для всіх хворих. Оцінюючи типи акцентуації увесь профіль перевищував припустиму норму (12 балів), найбільш вираженими виявлені екзальтований тип, застряваючий тип, менш значущо підвищення за дистимічним та емотивним типами. В 92% підвищені ознаки демонстрантивного типу, поєднання з екзальтованим створювало сприятливий грунт для демонстрації суїцидальних спроб. Найменшими показниками подано збудливий тип.
Визначаючи особливості кольоросприйняття в усіх різновидах депресій закономірною є поява в частинах, яким надається перевага розкладки додаткових кольорів, а основних еталонів у відкинутих частинах. Частота поєднання пари синій-жовтий у відкинутій частині визначає високий суїцидальний ризик. Зворотна динаміка вибору еталонів при підібраній терапії свідчить про редукцію депресії. Цікаві особливості співвідношення кольорів у процесі лікування при різноманітній латералізації поразки. Так, при лівосторонньому епілептичному осередку більше зміщалися додаткові кольори на перші позиції, навіть після лікування (62%), віддавалася перевага жовтому, червоному, фіолетовому еталонам; високим залишається рівень тривоги. Правостороння скронева поразка частіше сполучається з перевагою синього й зеленого еталонів; тривога менш виражена.
При визначенні реактивної та особистістої тривожності в усіх хворих показники кваліфікувались як виражені з домінуванням особистістої. В процесі лікування обраним антидепресантом виявлялося вірогідне зниження при депресіях обох різновидів тривожності при збереженні співвідношення між ними.
Необхідність і об'єктивність вибору тимоаналептиків демонструють зміни й серотонінреактивної системи. В цілому рівень серотонина у всіх хворих визначався нижче норми (0.124 +0.01мкмоль/л), з більш вираженим зниженням при дисфорічних психозах. Навантаження амітриптіліном найбільш результативне при тривожно-депресивних психозах (0.171 +0.016мкмоль/л; р < 0.05). В інших різновидах підвищення даного нейромедіатора залишалося невірогідним. Прийом нуредала значно підвищував його рівень при астено-депресивних дисфоріях (0.177 +0.019мкмоль/л; р < 0.05). В спостереженнях що залишалися, коливання залишалися незначними, а у 59% хворих з тривожно-депресивними дисфоріями відзначалося зниження рівня в крові. При дисфорічних депресивних реакціях невірогідність результатів була пов'язана з неоднорідністю групи. Про це говорить підвищення змісту серотонина після лікування підібраним нормотиміком у даних пацієнтів. Збільшення нейромедіатора, що тривається в процесі лікування як у порівнянні з фоновим дослідженням, так і з даними після навантажень відзначалося в усіх кліничних різновидах; при цьому ані в одному випадку не було досягнуто рівня, відповідного групі здорових осіб. Паралельно вірогідно підвищувався й вміст 5-ОІОК в добовій сечі, хоча в деяких випадках екскреція значно відставала від коливань серотонина в крові.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Запропонована систематика депресій при эпілепсії дозволяє уточнити лікувальну тактику при них, це надає можливість зменшити тривалість пригніченого настрою. Знання особливостей суїцидальнї поведінки визначають їхню профілактику, невідкладну терапію. Диференційований підхід до лікування пароксизмальних депресій на основі лікарських навантажень визначив закономірності кліничних проявів, нейрофизіологічних й біохімічних їх особливостей, що необхідно враховувати в практичній діяльності для ефективної терапії.
ВИСНОВКИ
1.
Депресивні стани, що спостерігаються при епілепсії, можуть бути поділені на первинні та вторинні. Первинні виникають як один з проявів власно епілептичного процесу. Вторинні включають психічні реакції особи на психогенні, соматогенні та інтоксикаційні екзогенні фактори. Серед первинних виділені: пароксизмальні, з психотичними і непсихотичними формами депресивних дисфорій; періодичні, з кліничною картиною афективних та як компонент шизоформних психозів. Кожна з різновидів депресій, розвиваючись при відносно несприятливому або доброякісному перебігу захворювання має свої кліничні акценти в симптоматиці.
1.
При епілептичних депресіях відзначено високу ймовірність появи суїцидальної поведінки. Ступінь же вираження суїцидальної активності відрізняється. Найбільшу небезпеку спроб самогубства мають структурні різновиди депресивних дисфорій (реакцій й психозів). Демонстративні висловлювання та спроби є особливістю зниженого настрою при епілептичному процесі; варто уваги, що недооцінка цього створює високий ризик повторних спроб самогубств.
1.
ЕЕГ при пароксизмальных депресіях дозволяє оцінити особливості реагування хворих на здійснювану терапію. Переважно лівопівкульова зміна нейродинаміки припускає позитивну дію амітриптіліна як після одноразового навантаження, так і в процесі курсового лікування, клінично окреслених тривожно-депресивних дисфорічних психозів. Здебільшого правопівкульова локалізація осередку на ЕЕГ, виявляла позитивну динаміку після разового навантаження нуредалом та в процесі терапії ним хворих з астено - депресивними дисфорічними психозами.
1.
Оцінюючи зміни вираження симптомів зниженого настрою в групі пароксизмальних депресій за шкалою Гамільтона, виявляється висока статистична вірогідність ефективності терапії обраним антидепресантом з урахуванням покращення ЕЕГ параметрів. Це дозволяє оптимізувати лікування за допомогою індивідуального прогнозування нормотиміків. При всіх різновидах депресивних дисфорій найбільш резистентною до терапії є стійка залишкова астенічна симптоматика з домінуванням порушень сну (частіше засипання) і загальносоматичних признаків, що може створювати умови для повторних депресій.
1.
Пароксизмальні депресії виявляють взаємозв'язок характерологічних рис хворих з рівнем тривожності та особливостями кольоровідчуття. Максимальні показники екзальтованості та демонстративності при мінімальних рисах гіпертимності й збудливості дозволяють оцінити преморбідні особливості хворих. На висоті періодів зниженого настрою у хворих визначається зміщення в частини, яким віддається перевага, розкладки тесту Люшера ахроматичних еталонів. Позитивна зворотна динаміка корелює з ефективністю терапії. Рівень особистістої і реактивної тривожності значно підвищений при всіх депресіях, вірогідне його зниження в процесі лікування підтверджує правильний вибір терапії.
6.Наявність серотонина в крові хворих патологічно знижена у порівнянні з нормою, що більш виражено при психотичних проявах. Підвищення рівня серотонина співпадає з збільшенням наявності в сечі його метаболіту-5-ОІОК та корелює в процесі лікування з позитивною кліничною динамікою, що свідчить про покращення функції серотонинореактивних систем ЦНС. Зміна динаміки серотонинореактивних структур в меншому ступені виявлялося при лівосторонньому епілептичному осередку. Статистично вірогідне зростання рівня нейромедіатора після тест - дози та курсового лікування ніаламідом при правосторонньому осередку та медикаментозному навантаженні і терапії амітриптіліном при лівопівкульовій локалізації.
7.Епілептичні пароксизмальні депресії при лівопівкульовій локалізації осередку в скроневих та лобно-скроневих областях позитивно реагують на пробне медикаментозне навантаження та курсову терапію амітриптіліном. На епілептичний осередок в правій півкулі цих же областей позитивно впливає тест-доза та курсове лікування нуредалом. Ці нейрофізіологічні особливості визначають диференційований терапевтичний підхід, випереджуючи клінічну динаміку симптомів зниженого настрою.
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1.Особенности суицидального поведения подростков, больных эпилепсией с депрессивными состояниями // Архів психіатрії. - 1995. - № 9. - С. 80-81.
2.Афективні порушення при епілепсії в похилому віці // Український вісник психоневрології - 1996. -Т..№4., вип.5(12), Харків. 1996. - С. - 156-157. (Cпівавт. О.З.Голубков).
3. Клинические особенности депрессий у больных эпилепсией при различной латерализации очага поражения // Архів психіатрії. - 1997. - №12 - 13. - С.109 -113. (Співавт.О.З.Голубков, Т.Г.Рябчикова).
4. Разновидности депрессии при эпилепсии // Архів психіатрії.- 1997.-№14- 15.- С.163- 170.
5. Клинико- психологические корреляции у больных эпилепсией с дисфориями // Таврический журнал психиатрии.- 1998.- V.2,№1.- С.33- 36.
6. Особенности обмена серотонина при эпилептических депрессивных дисфориях // Український вісник психоневрології. - 1998. - Т.6, Вип.2 (17). - С. 80 - 83.
7.Динамика развития депрессий при эпилепсии // Тези доповідей 1 міжнародної конференції Укр. Протиепілептичної ліги. - Київ. - 1996. - С. 17 - 17. (Cпівавт. О.З.Голубков).
8.Метод диференційованого лікування депресій у хворих на епілепсію. Інформаційний лист № 40-97. -К.: Респ. Центр наукової та медич. Інформації. - 1997. - 2с.
9.Суицидальное поведение у больных эпилепсией с депрессивными дисфориями // Тези доповідей міжобласної науково-практичної конференції психіатрів та наркологів. - Запоріжжя. - 1990. - С. 92 - 94.
10.Психогенный фактор в формировании суицидального поведения при непсихотических депрессивных состояниях у больных эпилепсией // В кн. “Судебная и социальная психиатрия 90-х годов”. Матер. Міжнародної конф. - Київ-Харків-Дніпропетровськ.- 1994.- С. 78 - 80.
11.Суицидальные попытки при депрессиях у больных эпилепсией //Суїцидологія: теорія та практика.- Київ.- 1998.-С.95- 97.
12.Депрессии в структуре шизоформных эпилептических психозов // Тези доповідей 2 міжнародної конференції Укр. Протиепілептичної ліги. - Київ. - 1998. - С. 63.
13.Дифференциальный подход к лечению депрессий у больных эпилепсией // В кн. “Діагностика та лікування психічних захворювань в Україні”. Матер. Міжнародної конф. - Київ.- 1995.- С. 137 - 138.
14.Суицидальное поведение при эпилептических депрессиях // Таврический журнал психиатрии. - 1999. - №1. - С. 76- 81.
15.Peculiarities of depression owing to drug treatment in epilepsy // Epilepsia.- 1998.- Vol.39,Suppl.2.- P.123.
АНОТАЦІЯ
На основі вивчення 107 хворих на епілепсію з різноманітними депресивними станами виділена їхня клінічна систематика. Визначені прояви суїцидальної активності при кожному з різновидів депресій. Виявлена залежність ефективності різноманітних антидепресантів (амітриптіліна та ніаламіда) після їх одноразового прийому та курсового лікування від клінічних ознак, психологічних особливостей хворих, латералізації епілептичної поразки мозку і динаміки обміну серотонина. Запропоновано комплексне, патогенетично орієнтоване лікування депресій на основі клініко- нейрофізіологічного та біохімічного прогнозу терапевтичної ефективності нормотиміків.
АННОТАЦИЯ
На основе изучения 107 больных эпилепсией с различными депрессивными состояниями выделена их клиническая систематика. Все депрессии разделены на первичные и вторичные. Первичные являлись одним из проявлений эпилептического процесса, в свою очередь они определены как пароксизмальные и периодические. При пароксизмальных депрессивный аффект прослеживался ведущим компонентом непсихотических и психотических разновидностей дисфорий. Периодические депрессии определялись клинической картиной аффективных психозов и в структуре шизоформных эпилептических психозов. Под вторичными понимались периоды сниженного настроения как реакции личности на действие психогенных, соматогенных и интоксикационных факторов.
Определены проявления суицидальной активности при каждой из разновидностей депрессий. Наибольшую опасность попыток самоубийства представляют пароксизмальные депрессии; возможен демонстративный характер высказываний и попыток, что не следует недооценивать.
Клиническая оценка редукции симптомов пароксизмальных депрессий по шкале Гамильтона в процессе лечения позволила выявить наиболее резистентные к терапии признаки: стойкая астеническая симптоматика с доминированием нарушений сна и общесоматические симптомы. При оценке характерологических особенностей по опроснику акцентуированных свойств личности Шмишека определялись максимальные показатели экзальтированности и демонстративности при минимальных чертах гипертимности и возбудимости. На высоте периодов сниженного настроения при использовании цветового теста Люшера выявлялось смещение в предпочитаемых частях раскладки ахроматических эталонов; положительная обратная динамика коррелировала с эффективностью терапии. О потенциальной суицидальной опасности свидетельствовало высокое процентное отношение при отрицании пары синего и жёлтого эталонов. По шкале тревожности Спилбергера уровень личностной и реактивной тревожности значительно повышен при всех разновидностях пароксизмальных депрессий, достоверное его снижение определяло правильный выбор лечебной тактики.
Выявлено, что преимущественное левополушарное поражение предполагает положительное действие на нейродинамику амитриптилина как после однократной нагрузки, так и в процессе курсового лечения, клинически очерченных тревожно- депрессивных дисфорических психозов. Преимущественно правополушарная локализация очага на электроэнцефалограмме, обнаруживала положительную динамику после разовой нагрузки нуредалом и в процессе терапии им больных с астено- депрессивными дисфорическими психозами.
Доказано, что содержание серотонина в крови исследуемых больных патологически снижено по сравнению с нормой, что более выражено при психотических проявлениях. Повышение уровня серотонина совпадает с увеличением содержания в моче его метаболита- 5 оксииндолуксусной кислоты и коррелирует в процессе лечения с положительной клинической динамикой, что свидетельствует об улучшении серотонинореактивных систем ЦНС.
Эпилептические пароксизмальные депрессии при левополушарной локализации поражения в височных и лобно-височных областях позитивно реагируют на пробную медикаментозную нагрузку и курсовую терапию амитриптилином. На эпилептическое поражение в правом полушарии тех же областей положительно влияет тест- доза и курсовое лечение нуредалом. Эти нейрофизиологические особенности определяют дифференцированный терапевтический подход, и подтверждаются клиническими, психологическими и биохимическими показателями.
SUMMARY
Based on studing of 107 epileptik patients with different depressive states their clinical classification has been developed. Manifestation of suicide activity in every depressive varienty has been defined. Dependence of different antidepressants` effectiveness (amitriptilin and nialamid) affer their one usage and course treatment of clinical symptoms, psychologic peculiarities of patients, laterality of brain epileptik damage and dynamics of the exchange of serotonin is developed. It has been ordered the complex pathogenesis treatment of depression based on clinic - neurophysiologic and biochemical prognosis of therapeutic effectiveness of antidepressants.
