МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ

ім. акад. М.Д.СТРАЖЕСКА

ТАЛАЄВА ТЕТЯНА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК: 616.13 - 004.6 - 092 : 616.15

МОДИФІКОВАНІ ЛІПОПРОТЕЇНИ:

МЕХАНІЗМИ УТВОРЕННЯ ТА РОЛЬ В АТЕРОГЕНЕЗІ

14.01.11 - Кардіологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис

Pобота виконана в Українському науково-дослідному інституті кардіології ім.акад. М.Д.Стражеска МОЗ України

Науковий консультант :

доктор медичних наук, професор БРАТУСЬ Віктор Васильович, завідувач

ла-бораторії експери-мен-тальної кардіології Українського науково-дослід-но-го інституту кардіології ім.акад. М.Д.Стражеска МОЗ України

Офіційні опоненти:

1. Доктор медичних наук, професор, академік АМН України, член-корес-пондент НАН України і АМН Росії КОРКУШКО Олег Васильович, керів-ник відділу вікової фізіології та патології внутрішніх органів Інституту ге-рон-тології АМН України.

2.

3. Доктор медичних наук, професор БЕНДЕТ Яків Абрамович, головний на-уковий співробітник відділу набутих вад серця Інституту сер-цево-су-дин-ної хірургії АМН України м.Київ.

Провідна організація: Національний медичний університет ім.О.О.Бого-моль-ця, кафедра факультетської терапії №2, МОЗ України, м.Київ.

Захист дисертації відбудеться “ 13 “_квітня 1999 року о 10 годині на за-сі--дан-ні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Українському нау-ко-во-дос-лід-ному інституті кардіології ім.акад.М.Д.Стражеска (252151, м.Київ, вул. На-родного ополчення, 5)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Українського науково-дос-лідного інституту кардіології ім.акад.М.Д.Стражеска (252151, м.Київ, вул. Народного ополчення, 5)

Автореферат розісланий “11 “березня 1999 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Атеросклеротичне ураження судинної системи лежить в основі найбільш поширених форм кардіальної патології і визначає можливість розвитку гострих явищ, що призводять до загибелі чи інваліди-за--ції хворих. Найчастіше атеросклероз ушкоджує судини життєво важливих органів - мозку, серця, нирок, викликаючи розвиток інсульту, інфаркту, сер---цевої недостатності, і тому на сьогоднішній час його розглядають як од-ну з ведучих причин смертності населення індустріально розвинених країн.

Патогенез атеросклерозу вивчений досить докладно, проте проблема його етіології залишається ще відкритою. В літературі описано більш ніж 100 факторів ризику атеросклерозу, але ні один з них не є обов”язковим для розвитку процесу. Це означає, що або атеросклероз є поліетіологічним за своєю природою, або основні його фактори ризику інтерферуються на од-ному ще точно не ідентифікованому механізмі, який і є безпосередньою причиною всього комплексу змін, що призводять до ураження судинної системи.

Дослідженнями останніх років встановлено, що патогенез атеросклеро--зу пов”язаний з порушеннями обміну ЛП та появою в крові так званих “мо-дифікованих” їх форм [Климов А.Н.,1995, Davies M.J.,1993, Leake D.S., 1993]. У зв”язку з цим питання про природу та механізми атерогенної модифікації ЛП набуло домінуючого значення у вивченні патогенезу атероскле-розу.

Найбільш поширеним типом модифікованих ЛП, що розпізнаються ске-венджер-рецепторами, є ЛПНЩ, які зазнали вільнорадикального оки-с-лен-ня в умовах оксидативного стресу [Gorog P.,1995, Lewis A.,1997], однією з най-важ-ливіших причин якого є активація запальних клітин крові. Неод--но-ра-зово бу-ло показано, що лейкоцити ма-ють іс-тотне значення для роз-вит-ку атероск-лерозу, ІХС та її ускладнень, проте припускається, що їх вклю-----чен-ня в атерогенез відбувається вже на етапі значних порушень ліпід-ного обміну. Активуючись при цьому, лейкоцити забезпечують видалення з кро-ві ате--ро-ген-них ЛП. Тільки в останній час у літературі з’явились дані, які свід-чать про те, що участь МЦ в атерогенезі є не тільки наслідком порушень об-міну ЛП, але і в значній мірі визначає ці порушення. Це оз-на-чає, що активація МЦ може бути від-не-се-на до чис--ла одного з найбільш ранніх факторів розвитку атероск--лерозу і, можли-во, одного з найбільш важливих. Крім того, МЦ вклю----ча-ються в про-цес ура-жен-ня судинної стінки вже в до-ліпідну ста-дію атеросклерозу зав--дяки тому, що беруть участь в проліфе-ра-ції інтими, а також під-ви-щу-ють потен-ці-ал згортальної системи крові в результа-ті продукції та ви-ділен-ня тканинного фактору [Carson, 1993, Crut1995]. Це оз-начає, що МЦ можуть брати участь в роз-вит-ку всіх трьох ос-нов--них компо-нен-тів атероск-ле-розу - лі-під-ного, скле-ро-тичного та коа-гу-ля-цій--но-го.

Активація МЦ є одним з ведучих факторів системного за-па-лення, учас-ть якого в патогенезі атеросклерозу вважається у теперішній час без---пе--речною [Маянский Д.Н.,1991, Moroi,1996]. Більше того, у широкому розумінні атеросклероз трактується як імуно-запальна відповідь інтими на по-шкодження, що ініціюється ліпідами, які в процесі моди-фі-ка-ції стають токсичними для ендотеліоцитів [Климов А.Н., Никуль-чева Н.Г.,1995]. Виявлено, що вини--каюча в результаті локальна запаль--на реакція ви-к-ликає про--дук-цію факто-рів росту тром-боцитами, ендотеліоцитами, гладеньком”язевими клітинами та макрофагами, що приво-дить до потов-щення ін-тими та роз-вит----ку атеросклеротичної бляшки [Lassila,1993]. Проте і зараз більшість дос-лід-ників розглядає запаль-ний процес як фак-тор, що сприяє прискореному розвитку атеросклерозу, але не як йо-го са-мо-с--тійний па-то-генетичний меха-нізм, а питання про значення та механіз-ми про-ате-ро-генної дії запален-ня ще лишається відкритим.

Наведені дані свідчать про те, що в проблемі патогенезу атероск-ле-ро--зу збе-рігається ще багато невирішених питань. Безперечно, що по-ня--т-тя атероск--лерозу об’єднує ряд багато в чому незалежних шляхів порушень метабо-лізму ЛП, серед яких розлад обміну ХС та багатих ним ЛП виявляеться, мож---ливо, найбільш поширеним, але не єдиним патогенетичним меха-ніз-мом виникнен-ня та перебігу захворювання. В той же час, ще немає єдиних уявлень відносно питомої значущості кожного з приведених факторів у патогенезі атероск-ле-ро-зу та ІХС, а тако-ж осо-бливостей їх поєднання на різ-них ета--пах розвитку про-це-су.

Зв”язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота “Модифіковані ліпопротеїни: механізми утворення та роль в атероге-незі” Талаєвої Т.В. виконувалась в рамках державної науково-тех-ніч--ної про-грами “Здо-ров”я людини”, напрямок “Атеросклероз” ГРА 01008382 (ДНТП 17.0000.6292 ( 01.03.00/009-92) в лабораторії експериментальної кар--діології Українського науково-дослідного інституту кардіології ім.акад. М.Д.Стражеска.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження була розробка концеп-ції па-тоге-незу ате-ро-ск----ле-ро-зу на основі визначення механізмів виникнен-ня модифікованих форм ЛП та їх ролі у фор-муванні ате-рогенного потен-ці-а-лу плазми і становленні ГХЕ, а також розробка нового методу доклінічної ді--агностики наявності та актив-ності атеро-склеротичного процесу. Для до-сяг--нення цієї мети були поставлені наступні задачі:

1. Визначити найбільш закономірні зміни обміну ЛП крові та їх вза-є-мо-зв’я-зок з вираженістю і поширеністю ГХЕ у хворих ІХС з ве-ри-фі-кова-ним ко-ро-нар-ним атеросклерозом.

2. Встановити кореляційну залежність між вмістом загального ХС кро----ві та сту-пенем ії атерогенності у хворих ІХС з метою визначен-ня ролі ГХЕ у патогенезі атеросклеротичного процесу.

3. Визначити роль оксидативного стресу в процесі атерогенної мо--ди-фі--ка--ції ЛП крові та підвищенні рівня атерогенності плазми у хворих з хро-ніч-ним пе--ребігом ІХС, у хворих з гострими запальними захво-рюваннями, а також при експериментальному моделюванні гост-ро-го запального процесу.

4. Визначити роль активації МЦ у розвитку оксидативного стресу.

5. Встановити механізми розвитку ГХЕ та атерогенної модифікації ЛП при над-мірному надходженні екзогенного ХС у тварин в умовах утримання на ате-ро-ге--нній дієті.

6. Визначити можливість сенсибілізації системи метаболізму ЛП до ме-----ді-а-то-рів запалення та сумації виникаючих порушень при повторному від-творенні за-паль-ного процесу.

7. Встановити причинно-наслідкову залежність між активацією МЦ, під-ви-щен-ням інтенсивності вільнорадикальних процесів та порушенням метабо-ліз-му ЛП як у хворих з клінічними проявами атероск-лерозу і у дітей з гост-ри-ми за-пальними захворюваннями, так і при експериментальному моделюванні гос-т-рого запального процесу.

8. Встановити значущість антиоксидантної терапії у первинній та втори-н--ній профілактиці атеросклерозу.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено, що ведучим патогенетичним механізмом роз--витку атеро-скле-розу та його клінічних проявів є зростання атерогенного потенціалу кро-ві, зумовлене накопиченням в ній моди-фікованих ЛП. По--казано, що ГХЕ не є універсальним фактором ате-ро---генезу і відмічається тільки у 60-65% хворих ІХС з верифікованим коронарним атеросклерозом. На основі від-сутності прямої кореляційної залежності між вмістом загаль-но-го ХС у крові та ступенем атерогенності плазми впер-ше зроблено висновок про те, що ГХЕ є в більшій мірі патогенетичним, ніж етіологічним факто-ром атеросклерозу і повинна роз--г-ля-датись як маркер високої активності меха-ніз-мів, що зумовлюють порушення метабо-лізму ЛП. У роботі вперше встановлено, що атерогений потенціал плаз-ми у хворих ІХС та в умовах гострого запалення в значній мі-рі визначається накопиченням у крові моди----фі-кованих ЛП внаслідок розвитку оксида-тив-но-го стресу та ак-ти-вації ПОЛ. Підтверждено припущення, що причиною виникнення окси-да-тив-но--го стресу як при природному розвитку запального процесу, так і при його моделюванні в умовах експерименту є активація за-пальних клітин крові. Доведено, що основою при-чинно-нас-лідко-вої залежності між актива-цією клітин крові та порушеннями обміну ЛП, вста-нов-ле-ною як у хворих з клініч-ними проявами атеросклерозу та у дітей з гострими запальними зах-во-рюван-нями, так і при експериментальному моделюван-ні гострого запа-лен-ня, є під-вищення інтенсивності віль-но-ра-дикаль-них процесів. Вперше по-казано, що при надмірному надходженні в орга-нізм екзогеного ХС в умовах утримання тварин на ате-рогенній дієті ГХЕ роз-ви-ва-єть-ся за прин-ципом порочного кола з послі-дов-ним включенням ок-ремих пато-гене-тич-них механізмів та із схід-частим зростанням рівня загального ХС у кро--ві. При цьому ГХЕ виникає первин-но, тоді як поява атероген-них влас-ти-вос-тей плаз-ми має вторинний характер; в цих умовах активація віль-но--ра-ди-каль-них реакцій є фактором, що під-силює атерогенну моди-фі--кацію ЛП кро-ві. Врахо-ву-ючи етіологічну значу-щість оксидативних проце-сів в атеро-генній мо---ди-фі-кації ЛП крові та роз-вит-ку ГХЕ, доведено, що анти-оксидан-тна терапія по-вин-на роз--гля-датись як найважливіший шлях первин-ної та вторинної профі-лак-ти-ки ате-росклерозу, оксидативного стресу та накопичен-ня у крові атеро-ген-них ЛП.

Теоретична цінність. Результати проведеного дослідження дозволили ви-з-на-чи--ти новий патогенетичний варіант розвитку ГХЕ як наслідку атероген-ної мо-ди-фікації ЛП та встановити роль оксидативного стресу в резуль-та-ті активації МЦ крові в якості фак-тора, що іні-ціює порушення обміну ЛП крові, розвиток ГХЕ та локальне ре-моде-лю-вання судинної стінки.

Практичне значення одержаних результатів. Визначення механізмів, що ініціюють атеро-ген-ну моди-фі-кацію ЛП та розвиток ГХЕ, дозволило визначити діагнос-тичні кри-терії по-чаткових етапів атерогенезу, а також встановити можливості попереджен-ня роз--витку цих змін за допомогою направленого пригнічення фун-к-ціо-наль-ної ак-тивності МЦ та інтенсивності вільноради--кальних процесів в кро-ві. Доведена доцільність проведення антиок-си-дан-т-ної терапії для первин--ної та вторинної профілактики порушень обміну ЛП крові. Розроблений та ап-ро-бований у від-ділі атеросклерозу та хронічної іше--мічної хвороби серця Ук-раїнського НДІ кардіології ім.акад. М.Д.Стра-жес-ка метод біотестування ате-ро-генн-ості плаз-ми за допомогою куль-тури ММ, який може знайти засто-су-вання в епідеміоло-гіч-них та наукових дос-лід--жен-нях для ви-яв-лен-ня ранніх до-клінічних форм порушень обміну ЛП крові.

Результати проведених досліджень, що дозволили сформувати нову кон-цепцію патогенезу атеросклерозу на основі ви-значення механізмів виник-нення модифікованих форм ЛП та їх ролі у фор-муванні атерогенного потенціалу плазми і станов-ленні ГХЕ, запроваджено у лекційний курс кафедри госпітальної терапії №2 і ЛФК Буковинської держав-ної медичної ака-демії.

Результати та основні положення ро-боти використовуються у роботі кардіологічних відділень науково-дослідного інституту “Медицина транс-порту” м.Одеса, Центральної транспортної клінічної лікарні м.Ки-єва та Волинської обласної клінічної лікарні, про що свідчать акти впровадження.

Отримано позитивне рішення про видачу патенту на винахід № 98052453.

Особистий внесок здобувача полягає у са-мостійному проведенні дос-лід--жень по ви-значен-ню рівня функціональної ак-тив-ності циркулюючих МЦ, біотестуванню ате-ро-ге-н-ності кро-ві, визначенню сумарного рів-ня пероксида-ції лі-підів плаз--ми та стану ії антиокси-дан-тного потенціалу методом ХЛ, виз--наченню активності каталази крові хворих ІХС, дітей з гос-трими за-паль-ними захворюваннями орга-нів дихання, а також тварин при експери-мен--тал---ьному моделюванні гострого запального процесу та аліментар-ної ГХЕ. Автором cамостійно відтворена оригінальна модель гострого запаль--но-го про---цесу за допомогою внутрішньовенного введення кроликам латексних мік--ро-сфер або пірогеналу, а також модель аліментарної ГХЕ у кроликів шля-хом трива-ло-го утримання на атерогенній дієті. Діагноз ІХС у хворих був вери-фі-ко-ваний за допомогою проби з дозованим фі-зичним наванта-женням співробітниками від-ділу атеросклерозу та хро-нічної ішемічної хво--роби серця або коро-наро-ан-гіо-графії, проведеної співробітни-ка-ми від-ді-лен-ня коронарної та рентген-ендо-вас-кулярної хірургії. Част-ково ліпідний спектр крові хворих ІХС дос-ліджено в лаборато-рії клінічної біо-хі-мії, морфо-логіч-ний контроль струк-турних змін стінки аор--ти кроликів був про--ве-де-ний ве-ду-чим науковим співробітником лаборато-рії патомор--фо-ло-гії Ук-ра-їнського НДІ кардіології ім.акад.М.Д.Стражеска к.м.н. О.В.Сер-гієнко. Ав-то--ром особисто проведені під-го-товка первинних да-них для обробки ПЕОМ, первинний описовий та порівняльний статистичний аналізи, ко-ре-ля-цій-ний аналіз результатів на ПЕОМ. Вис-новки дисертаційної роботи зроблені авто-ром особисто.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обгово-рені на XIII з”їзді Українського фізіологічного товариства ім. І.П.Пав-ло-ва (Харків,1990), Республіканській науковій кон--ферен-ції (Хар-ків,1991), конференції патофі-зі-ологів України (Дніпро-пет-ровськ, 1992), на-уковій кон-фе-ренції “Новое в клинической фармакологии и фармакоте-ра-пии забо-ле-ва---ний внутренних ор-ганов” (Харків, 1992), IУ з”їзді кардіологів України (Дніпропетровськ, 1993), Республиканській на-уковій конфе-ренції “Ак-ту-аль-ные вопросы патогенеза, диагностики и ле-че-ния атеросклероза и ишемичес-кой болезни сердца (Харків, 1994), У Між-на-родному конгресі кар-діо-ло-гів України (Київ, 1997), ХУ AnInternatioSociety for Heart ReMeeting (Columbia, 1993), 4-th World Congress on Heart Failure (Jeru), 5-th Alpe-Adria Сardiology Meeting in Aus-tria (Graz,1997), 5-th World Congress on Heart Failu(Washin), Х з”їзді терапевтів Ук-ра-ї-ни (Київ, 1998), пленумі прав--ління наукового товариства кардіологів Ук-раї-ни “Атеросклероз та іше-мічна хвороба серця: сучасні аспекти профілактики, діагностики та лікуван-ня” (Київ, 1998).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 18 жур-наль-них статей, з них - 5 без співавторів, 20 тез у матеріалах конференцій, з”їздів, конгресів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, ог-ля-ду літератури, 3 розділів власних досліджень, зак-лючення, висновків та списку використаних джерел. Робота викладена на 311 сторінках машинопис-ного тек-сту, ілюстро-вана 15 табли-цями і 25 малюнками. Бібліогра-фіч-ний покажчик містить 452 джерела, з них 118 кирилицею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження

Мета та задачі даної роботи вирішувались шляхом комплексного обс-те--ження хворих ІХС з верифікованим коронарним атеросклерозом, дітей з гос-т-рими запальними захворюваннями, а також шляхом проведення відпо-відних досліджень при експериментальному моделюванні гострого запального про-це-су та аліментарної ГХЕ.

Дослідження проведено на 127 пацієнтах з ІХС (чоловіки у віці від 32 до 63 років), що знаходились на лікуванні у від-ді-ленні атероск-лерозу та хро--нічної ішемічної хвороби серця Українського НДІ кардіології. Діагноз ІХС був вери-фікований за допо-мо--гою коронароангіографії або про--би з дозованим фізичним навантаженням. З групи обстеже-них виключались хворі із супутніми хро-нічними захворю-ван-нями внут-рі-шніх органів та не-дос-тат-ніс-тю кровообігу (НК IIБ-III). Контрольну групу склали 15 практично здорових осіб чоловічої статі такої ж вікової категорії, як і в дослідній групі.

Досліджувались 15 дітей у віці від 1,5 до 8 років на висоті розвитку гос--т-ро-го запального захворювання органів дихання інфекційної природи без оз-нак по-рушень ліпідного обміну в анамнезі, а також додатково 5 хворих, що пройшли курс про-тизапальної терапії після нормалізації температури ті-ла та зникнення об’єк-тивних ознак захворювання.

Аліментарну ГХЕ відтворювали у 22 кролів шляхом їх утримання на про--тязі 8 тижнів на ате--ро-генній дієті із розрахунку 0,2 г ХС на 1 кг ваги тва-рини. Гост-рий запальний процес відтворювали на 12 здо-рових кролях, яких утримували на стан-дартній дієті, шляхом вну-т-ріш-нь-овенного вве-дення 1,6 мл 2,5% сус-пензії ла-тек-с-них мікросфер 3 рази через день; окрему групу склали 6 тва-рин, яким мікро-сфери вво---ди-ли одноразово в аналогіч-ній дозі. 12 кролям на протязі 2-х тижнів до відтворення гострого запального синд-ро-му та під час всього експери-менту проводили профілактичну антиоксидантну терапію (ком--плекс жи-ро- та водо-роз-чи--нних антиоксидантних віта-мі-нів - аскорбі-но-вої кислоти 100 мг/кг ва-ги та токоферолу ацетату 33 мг/кг ваги в день). У дру-гій серії дослідів, що також включала 12 тварин, для моделювання гострого запалення застосовувся пірогенал по 10 МПД по анало--гічній схемі.

Показники обміну ліпідів включали визначення рівня загального ХС, ТГ та ЛПВЩ ферментативним методом на ліпідному автоаналізаторі “Tech”. Кількість модифікованих ЛП у сироватці крові виз-начали із викорис-тан-ням культури ММ (Тертов В.В.,1990). Для ви-ді-лення МЦ крові вико--рис-то-ву-вали метод центрифугування у градієнті щільності по Re(1984). Визначали вміст ХС у цир-кулюючих МЦ та їх здатність по-гли-нати ЛП кро-ві при додатковій стимуляції, викликаній виділенням та культивуванням, що доз-волило судити про приховану реактивність МЦ. Вміст ХС у культурі клі-тин та рівень загального ХС у плазмі крові визначали за методом Ілька (1987), вміст клі-тин-ного білка - за методом Лоурі (1991). В якості показ-ни-ків активності ПОЛ у МЦ використовували внутрішньоклітинний вміст МДА (Колесова О.Е.,1984). Ступінь активації цирку-люючих МЦ оці-нювали по фагоцитарній активності, яку визначали стан-дар-тним ме--тодом за допомо-гою мікросфер латексу (Потапова С.Г.,1977), а також по здатності проду-ку-вати оксид азоту (Куша-ков-ский М.С.,1971). Перебіг вільнорадикальних реакцій в плазмі крові контролювали за сумар-ним вміс---том гідроперекисів лі-підів (Гаврилов Б.В.,1987), ДК (Asakawa T. et al., 1980) та МДА, який виз-начали з використанням тіобарбітурової кислоти (Asakawa T. et al., 1980). Для визначення ін-тегральної ха-рактерис-ти-ки перебігу вільно-ра-ди-кальних реакцій та ста-ну антиокси-дан-т-ної системи крові використову-ва-ли метод ХЛ (Серкіз Я.І.,1988), а також ак-тивність каталази крові (Королюк М.А.,1988, Досон Р., 1991).

Морфологічні дослідження структурних змін стінки аорти проводи-ли із ви--користанням стандартних методик.

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

У обстежених хворих спостерігались значні порушення обміну ЛП у вигляді збіль-шен-ня вмісту загального ХС в серед-ньо-му до 6,27+0,20 мМ/л, що на 21% (Р<0,01) пе-ревищувало рівень ХС у кро-ві па--цієнтів конт-роль-ної групи. Про-те, ГХЕ не мала закономір-но-го ха-рактеру і від-мічалась тіль--ки у 95 із 127 пацієн--тів, тоді як у 25% хворих вміст ХС був у ме-жах норми або на-віть ниж-че неї (в сере-д-ньому 4,36+0,11 мМ/л).

Розвиток ГХЕ був пов’язаний перш за все із збільшенням вмісту ХС ЛПНЩ до 4,70+0,26 мМ/л, що на 53% перевищувало контрольне значення (Р<0,05). Рівні ХС ЛПДНЩ та ХС ЛПВЩ були у межах норми. В резуль-та--ті зна-чення ко-е-фі-ці-єнту ате-ро-генності (4,54+0,29) на 51% перевищувало конт-роль-не (Р<0,05), а ко-ефіцієнт моди-фіка-ції збільшився на 77% у порів-нянні з контролем - до 4,78+0,20 (Р<0,001); проте ці зрушення також не ма-ли закономірного характеру і були відмічені у 70-75% хворих.

В той же час практично у всіх обстежених хворих відмічалось зростан-ня атерогенності крові, і вміст ХС в ММ після ін-ку-ба--ції з плаз-мою збіль-шив-----ся у середньому до 244,91+7,09 мкг/мг білка, що перевищувало на 142% ана-ло-гіч-ний показник у контрольній групі (Р<0,001). При цьому ко-ре-ля-ційний зв’язок між рівнем ХС та показником атерогенністі крові був від-сут-ній, що свідчило про складний характер вза-ємовід-носин між ними. Також практично у всіх хворих була відмічена наявність виражено-го ок----си-да-тивного стресу, про що свідчило збільшення показників СХЛ, Ei та Imax ІХЛ в середньому відповідно на 109, 219 та 72% відносно конт-роль----них значень (Р<0,001). Свідченням ак-ти--вації віль-норади-кальних реакцій та по-казником наявності мо----ди--фіко-ваних ЛП у крові було зростання кон-цен-тра-ції в ній МДА в середньому на 111% (до 5,04+0,22 мкМ/л, Р<0,001). Па-ра-лель--но цьому відмічалось спустошення анти-ок-си-дан-т-них можливос-тей плаз-ми, що проявлялося зни-женням актив-нос-ті каталази на 56% (Р<0,001), збільшенням на 213% (Р<0,001) Imin ІХЛ та зменшенням на 23% швидкості гасіння швидкого спалаху ІХЛ (Р<0,01).

Проте, незважаючи на закономірний характер оксидативного стресу та з--рос-тання атерогенності плазми, між ними не було відмічено кореля-цій--ної за--лежності, як і між кожним з цих показників та вмістом ХС кро---ві. Це свід----чить про багатофакторність процесу модифікації ЛП та перед-ба-чає наяв--ність і інших, крім вільнорадикального окислення ЛПНЩ, механіз-мів під--вищення ате-ро--генності плазми. Відповідно даним лі-тератури, це перш за все може бути пов’язане із зростанням вмісту у крові b-ЛПДНЩ - ЛП, пере--збагачених ТГ або ефірами ХС. На це вказує також відмічене нами ві-ро-гідне збільшення на 30% (в серед-нь-о-му до 2,60+0,22 мМ/л, Р<0,05) вміс-ту ТГ у плазмі. Проте самі ці зміни в рів-ній мірі не могли бути головною причиною підвищен-ня атерогенного потен-ціалу крові, бо вони не носили закономірного характе-ру і були відміче-ні тільки приблизно у поло-вини (66 із 127) обстежених па--цієнтів.

Наявність оксидативного стресу у хворих ІХС закономірно поєднува-лась із активацією МЦ. Так, вміст в них МДА скла-дав 5,27+0,57 мкМ/мг біл-ка і був підвищений на 251% у порівнян-ні з кон---трольною групою (Р< 0,001). Здатність МЦ хворих окис-лювати гемогло-бін гемолізованих еритроци-тів до метгемо-гло-біну, за якою су-дили про про-дукцію NO, перевищувала контроль-не зна-чення більш ніж у 5 разів (Р<0,01). Па-ралельно збільшувалась і фа-го-цитар-на актив-ність МЦ: вели-чи-ни ПФ на 88%, а ФЧ - на 59% перевищу-ва-ли контрольні (Р<0,001). Вміст ХС в МЦ у обстежених хворих був підвищений на 57% (Р<0,001) і досягав 132,69+5,59 мкг/мг біл-ка. Захоп-лен-ня ЛП МЦ хворих після ін-куба-ції із середо-вищем, що містило 30% влас-ної плазми, перевищувало на 116% величину да-ної реак-ції у здо-рових донорів (Р<0,001). Прихована ре-активність МЦ, про яку су-дили по їх здатності накопи-чувати ЛП при додатковій сти-му-ляції, викликаній ви---ді-лен-ням та культивуванням, також значно (на 243%) пере-ви--щувала значе-н-ня аналогічної ре-акції у конт-ро-лі (Р<0,001).

Активація МЦ мала за-ко-но-мірний характер і ви-яв-ля-лась прак-ти-чно у всіх обстежених хворих. В той же час, відсутність прямої кореля-ційної за-леж----ності між рівнем активності МЦ, інтенсив-ніс-тю ПОЛ крові, сту-пе-нем ате-ро-ге-нності плаз-ми та вираженістю ГХЕ свідчить про учас-ть і інших клі-тин крові у ініціації оксида-тив-ного стресу з подальшим розвитком порушень об-міну ЛП.

Таким чином, сукупність отриманих даних свідчить про те, що уні-вер--саль--ними патогенетичними факторами атеросклерозу є розвиток оксидатив-но--го стресу, акти-ва-ція циркулюючих МЦ та з--рос--та-ння атероген-ності пла-з-ми. Незважаючи на вірогідне підвищення вмісту загального ХС кро-ві у обстеже-них хворих, ці зміни не но-сили за-ко--номір-ного харак-те-ру, що дозво-ляє роз-гля-дати розвиток ГХЕ як вто-ринний про-цес у атерогенезі. Про це свід-чать також результати порівняльного аналізу змін показників активності МЦ, інтенсивнос-ті оксидативного стресу та рівня атерогенності плаз-ми, який показав, що вони були в рів-ній мірі виражені у хво-рих як з нор-маль-ним рівнем ХС у крові (n=32), так і з ГХЕ (n=95). По-ка--зники стану про- та антиок-си-дант-но-го потен-ціалу кро--ві в обох підгрупах хворих тако-ж практич-но не від-різ-нялись один від одного, та від середніх значень в ці-лому по гру-пі. Ана-ло---гіч-ним чином не було відмічено вірогідних відмінностей між ха-рак-тером змін досліджуваних по-казників при окремому аналізі у під-гру--пах хворих з різко та помірно вираженою активацією МЦ кро-ві, з високою та помірною ін-тен-сифікацією віль-норадикального окислення ЛП, з різ-ко та помірно підвищеним рівнем атерогенності плазми.

Зміни по-каз-ни-ків ак-тивності МЦ кро-ві, інтенсивності ПОЛ та пору-шень об-мі-ну ЛП крові також вірогідно не відрізнялись у підгрупах хворих з підвищеним та нормальним вмістом ТГ у плаз-мі. Проведений парний коре-ляційний аналіз не встановив залежності між атерогенн-іс-тю плаз-ми та вміс--том в ній ТГ. Крім того, у хворих з вира-женою ГТЕ спостерігалось і суттєве підвищення у крові рівней як загального ХС (на 22%, Р<0,05), так і ХС ЛПНЩ (на 27%, Р<0,05), вказуючи на те, що з-роста-ння атерогенності пла-з-ми було ре-зультатом сполученого процесу порушень обмі-ну ЛП, багатих як ТГ, так і ХС.

Таким чином, відсутність вірогідних кореляційних залежностей між ак-ти---вністю МЦ, ін-тен-сив-ніс-тю ок-сида-тивного стресу, ступенем ате-роген-нос--ті кро-ві та вира-женістю ГХЕ свідчить про багатофактор-ність ате-ро--скле-ро--тич-ного про-цесу та про існування складних причино-нас-лід-кових від-но-син між фак-то-рами, що лежать в його основі. Через це ос-та-точне ви-рі-шен-ня пи-тання про механізми розвитку атерогенності плазми на осно-ві тіль-ки клі-ні-чних спостережень навряд чи уявляється можливим. Це послу-жи-ло ос-но-вою для дослідження залежності між інтенсивністю віль-нора-ди-каль--них про-це-сів, характе-ром порушень ме-та-болізму ЛП крові та її атероген-ністю в умо-вах, що виключають первинні порушення об-міну ЛП, тобто при первинній вибір-ковій ак-тивації МЦ. Даній постановці задачі най-бі-льш пов-но відпові-да-ли умови, що виникали при генералі-зованому запальному синдромі ін-фек-ційної при-ро-ди в педіатри-чній прак-тиці та при екс-пери-мен-таль-ному від-творенні гост-рого систем-ного запального процесу.

Результати досліджень, проведених на хворих - дітях у віці від 2 до 8 ро---ків на висоті гострого запалення, свід-чили про значну активацію МЦ. Так, концентрація в них МДА до-рів--ню-вала 7,6+1,3 мкМ/мг біл--ка, що в 5,1 ра--за (Р<0,01) перевищувало конт-рольну ве-ли--чину, а здатність вивільнювати оксид азо--ту - у 2-2,5 рази. Істот-но збільшились показники фагоцитарної ак-тивності МЦ: ПФ на 62%, а ФЧ на 100% (Р<0,05). Вміст ХС у МЦ становив у середньому 165,95+12,60 мкг/мг біл-ка, що перевищувало майже в 2 рази його величину у здорових донорів (Р< 0,001), а реактивність МЦ була підвищена в по-рів-нянні з кон-троль-ним значенням більш ніж у 3 рази (Р< 0,001). В результаті вира-женість реакції додаткового захоп-лення ЛП із середовища МЦ у процесі їх культивування була в середньо-му у 5,2 раза більше в порівнянні з контро-лем (Р<0,001).

Паралельно зростала ін-тенсив-ність віль-но--радикальних процесів та пер--ок-сидації ЛП: значення СХЛ плазми в 2,3 рази (Р<0,001), а Еi та I max ІХЛ на 220% та 35% (Р<0,001) від-повідно перевищували контрольні. Концентрація МДА у плазмі зросла на 57% (Р<0,05) і дося-гла 3,6+0,4 мкМ/л; то-ді як ве--ли-чи-на Imin ІХЛ збільшилась на 264%, активність каталази плаз-ми була пригнічена у 2,6 рази (Р<0,001), а швидкість гасіння спал-аху ІХЛ зменьшилась на 18% (Р< 0,05), що у сукупності свід-чило про спу-стошення антиоксидан-т-но-го потенціалу сироватки кро-ві. Пар-ний кореля-ційний аналіз встановив наявність прямого зв’яз-ку (r=0,51, Р<0,05) між змінами концентрації МДА у МЦ та Ei ІХЛ, що під-тверджує ініціюючу роль цирку-люючих МЦ в акти-ва-ції ПОЛ кро-ві.

Означені зміни супроводжувались порушеннями обміну ЛП та поя-вою у крові їх модифікованих ате-ро---генних форм. Так, рі-вень ХС у ММ після ін-кубації з плазмою хворих досягав у середньому 327,75+20,10 мкг/мг біл-ка, що відповідало збільшеному приблизно у 3 рази захопленню ЛП у порів-нян-ні з ноpмою (Р<0,001). Наявність чіткої залежності між порушеннями об-міну ЛП у крові та іні-ці-а-цією ПОЛ в результаті активації МЦ на ви-соті за---паль--ного процесу підтверджувалась результатами парного кор-е-ля-ційного ана-лізу, який встановив наявність пря-мої залежності (r= 0,51, P< <0,05) між концентрацією МДА у МЦ та вмістом модифікованих ЛП у кро-ві, а також між ін-тенсив-ністю ПОЛ у крові, що визначалась по величи--ні Ei ІХЛ, та вмістом ХС у ММ (r=0,57, P<0,05).

Розвиток гострого запального процесу приводив до помірного (у серед-ньому на 50% відносно вікової норми), але вірогідного підвищення рів-ня ХС крові, який досягав 4,78+0,50 мМ/л (Р<0,05). Пар-ний кореляційний ана--ліз встановив на-явність дуже сильного прямого зв’язку (r= 0,89, P<0,01) між концентрацією МДА у МЦ як показника їх активності та вмістом ХС у крові, дуже сильної пря-мої залежності (r=0,73, P<0,01) між ос-таннім та Еi ІХЛ, а також силь--ного прямого зв’язку (r=0,56, P<0,05) між рівнем моди-фі--кованих ЛП та вмістом ХС у кро-ві. Ці залежності свідчать про ініціюючу роль МЦ в ак-ти-ва-ції ПОЛ, порушенні обміну ЛП та роз-витку ГХЕ, а також про те, що раз-виток ГХЕ має вторинний характер по відношен--ню до зрос-тан-ня ате-ро-генності крові.

При якісній однорідності спостерігаємих змін їх вираженість у окремих хворих коливалась в значному діапазоні, що мог--ло бути зумовлене різ-ною ін-тенсивністю гострого запального процесу. У зв’язку з цим залеж-ність між активацією МЦ, інтенсивністю ПОЛ та харак-те-ром по-ру-шень ме-та-бо-ліз----му ЛП була проаналізована в окремих підгрупах хворих, сфо--р----мо-ван-их за прин-ципом вираженості змін окремих показників. Результати прове-деного аналізу свідчать про те, що в підгрупі хворих з більш інтенсивною ак-ти--ваці-єю МЦ (внутрішньоклітинний вміст МДА перевищував середнє значе-ння по групі на 55%) у по-рів-нян-ні з підгрупою, де вміст МДА у МЦ збіль-шив--ся на 60% мень-ше, ніж у серед-ньому по групі, відбувалось віро-гід-но більш виразне (на 74%, Р<0,001) збільшення концентрації МДА у сиро-ватці, на 23% (Р<0,05) більше зростання вмісту у крові модифікова-них ЛП; від-мі-чався також на 35% (Р<0,05) біль-ший приріст Ei ІХЛ та на 96% - більш суттєве збільшення вмісту загального ХС у крові (Р<0,001). При-близно такий же характер залежності відмічався і при виділенні під-груп на основі інтенсив-ності активації ПОЛ крові. В підгрупі, що ха-рак-те-ри---зу-валась високими по-казниками ІХЛ (Еі зростало на 38% біль--ше середньої ве-личини по групі), на 144% (Р<0,001) був більше рівень МДА у МЦ, на 25% (Р<0,01) переважав вміст у плазмі моди-фікованих ЛП та на 171% (Р<0,001) був вищим рівень у плаз-мі загального ХС. Аналогічним чином, у підгрупі хворих з більш суттєвим зростанням вмі-с-ту у плазмі модифікованих ЛП (на 24% у по-рівнянні із середньою величи-ною у цілому по групі та на 45% - з рівнем у 2-й підгрупі, Р<0,001) віро-гід-но більше були активовані МЦ (на 60% біль-ше виріс внутрішньоклітинний вміст ХС та на 141% - МДА, Р<0,05), на 32% бі-льш інтенсивним було зрос-тан-ня реактивності МЦ (Р<0,05), на 100% перевищував приріст Еі пла-з-ми (Р<0,001), на 41% - збіль-шення вмісту МДА у сироватці (Р<0,01). В цій під-групі вірогідно біль-шим був і вміст загального ХС у крові (8,4+0,3 у по-рів-нянні з 2,6+0,2 мМ/л у хворих 2-ої під-групи, Р<0,001).

Така ж закономірність зберігалась при порівняльному аналізі ха-рак--те-ру змін досліджених показників у хворих із наявністю та відсутністю ГХЕ. Знач-на ГХЕ (рівень ХС у крові на 56% біль-ше ніж в середньо-му по групі та на 257% - ніж у 2-й підгрупі, Р<0,001) розвивалась у хворих з більш ін-тенсивною активацією МЦ (на 30% біль-ше внутрішньоклітинний вміст ХС та на 86% - МДА, Р<0,05), з більш вираженою інтенсивністю ПОЛ кро-ві (ве-ли-чина Еі більше на 123%, Imax - на 186%, Imin - на 150%, Р<0,001), із біль-шим на 32% вмістом у кро-ві модифікованих ЛП (Р<0,001).

Таким чином, роздільний аналіз даних по підгрупах хворих з різним сту---пенем змін окремих показників також підтверджує висновок про те, що у хворих в гостру фазу запального процесу спосте-рі-га-ється чітка пряма за-лежність між активацією МЦ, з-ростанням інтен-сивності пе-рекисних про-цесів, атерогенною мо-дифиіка-цією ЛП та приростом рівня загального ХС у крові. Ці да-ні дозволили зробити висновок, що системний за-пальний син-д-ром через активацію цирку-люючих МЦ та подальший розвиток тривалого ок-си-да-тивно-го стресу приводить до зростання атеро-ген---н-ого потенціалу кро-ві та є самостійним і, можливо, навіть одним із веду-чих па-то-генети-чних ме-ха-нізмів атеросклерозу.

Підтвердженням цього положення були результати обстежен--ня 5 хворих дітей після курсу протизапальної терапії, коли спостерігалось знач-не зни--ження активності МЦ, кон-цен-трація МДА в яких зменшилась на 54% до 3,46+0,40 мкМ/мг білка (Р<0,001), залишаючись, втім, на 130% біль-ше нор-маль-ного значення (Р<0,01). Вміст ХС у МЦ і їх реактив-ність прак-ти-ч-но нормалізувались, вірогідно при-г-нічувались вільноради-каль--ні процеси: величини СХЛ, Imin та Еі ІХЛ ві-ро-гідно зменшились, проте залишались ви--ще нормальних значень (Р<0,001), тоді як величина Imax практично нор-малізувалась. Незважаючи на це, а також на значне зростання активності ка-талази (у середньому на 78%, Р<0.001), кон-центр-а-ція МДА у плазмі зали-шалась вірогідно вищою нор-мального значення (у середньо-му на 67%, P< <0,001). Атерогенність плаз-ми хворих після лікування поверталась до нормального рів-ня, проте загальний ХС у крові практично не відрізнявся від то-го, який був відмі-чений до лікування.

Отже, протизапальна терапія істотно знижувала активність МЦ, ін-тен--сив-ність ПОЛ і частко-во нормалізувала вміст атерогенних ЛП у крові, що розглядалось як пев-не підт-вер-дження зв’язку порушень метаболізму ЛП із запальним процесом. В той же час, збереження тривалий час після лі-куван-ня ГХЕ та порушеного характеру залежності між ста-ном МЦ, інтен-сив-ністю ПОЛ, атероген-ніс-тю плазми та вмістом загального ХС крові свід--чить про на-яв-ність на цьому етапі істотно відмінних причин-но-нас-лід-кових вза-є-мо-від-но-шень між дослідженими явищами.

Результати досліджень, проведених на експериментальній моделі сис-тем-ної запальної реак-ції, яка була відтворена шляхом внутрішньовенного введення кролям латекс-них мікро-сфер, повністю підтвер-ди-ли дані клі-ніч-них досліджень. Перш за все, уже на протязі 1-го тижня відмічалась значна ак-ти-ва-ція МЦ, що проявля-лось збільшенням у 4,8 рази концентрації в них МДА (до 2,40+0,31 мкМ/мг білка, Р<0,001). Максимальный приріст цього показника до 4,66+0,34 мкМ/мг білка, що у 9,3 рази перевищував початкове значе-ння (Р<0,001), відмічався че-рез 2-3 тижні після початку експеримен--ту. Через 2 тижні після введення ла-тексу про---дук---ція оксиду азо-ту була по-силена у середньому в 4,25 рази і досягала максимального зна-чення в кін--ці 4-го тижня, коли вона у 17 разів перевищувала вихідну. Вміст ХС у МЦ через 1 тиждень піс--ля втручан-ня зріс майже у 2 рази (від 44,97+1,24 до 84,80+6,75 мкг/мг біл-ка, Р<0,001), а мак--си-мально - у 4,2 рази (до 190,41+ +10,91 мкг/мг біл--ка, Р<0,01) - че-рез 4-5 тижнів після введення латексу. Па--ралельно з цим від-мічалось і істотне зростання при-хо-ваної ре-ак-тив-ності МЦ - у 4,7 ра-зи через 1-1,5 тижні піс-ля втручання (Р<0,001), в ре-зультаті чого ве-личина реак-ції захоплення ЛП МЦ після куль-ти-ву-вання була у 77,7 раз збіль--шена у порівнянні з початковою.

Активація МЦ поєднувалась із роз-ви--тком оксидатив-но-го стресу: у кін-ці 2-4-го тиж-нів величини СХЛ, Еi та Imax на 46, 136 та 164% від-по-від-но пе---ревищу-вали початкові значення (Р<0,01). Концентра-ція МДА у плазмі в кінці 1 тижня збільшилась на 64% (від 0,81+0,05 до 1,33+0,22 мкМ/л, P< <0,05), а че-рез 3 тижні перевищувала початкову у 3,5 рази (P<0,001). Ці змі-ни відбувались на фоні істотного виснаження ан-ти-ок-си---дант-но-го потенці-алу крові, про що свідчило прогресуюче з 1-го тиж-ня зрос-тання амп-лі-туди Imin ІХЛ, яка максимально на 48% перевищу-вала початко-ву (Р<0,05), та зни-ження активності каталази крові через 3 тижні до рівня 40% від початкового зна-чення (Р<0,001). Паралельно відбувалось зростання атерогенності плаз-ми: через 1 тиж-день захоплення ЛП ММ збільшилось май-же у 5 разів (до 193,57+10,54 мкг/мг білка (Р<0,001), а в кінці 4-го тижня - у 10 разів, до-рівнюючи 393,62+15,30 мкг/мг білка (Р<0,001). Це супроводжувалось дещо уповільненим зростанням рівня ХС у плаз-мі, і вже через 1 тиждень він був під-вищений на 23,6% (Р>0,05). ГХЕ набувала зако-но-мір-но-го характеру через 4-5 тижнів, коли вміст ХС був збільшений у 8,7 разів (від 1,44+0,18 до 12,46+1,12 мМ/л, Р<0,001).

Практично для всіх досліджених показників була характерна відсут-ність повної нормалізації навіть через 7 тижнів після від--т-во-рення гострого за-паль-ного процесу, що сві-дчить про затяжний характер виникаючих реак-цій. Це стало осно-вою для припущення про можливість розвитку сенсибілі-за-ції організму до дії медіаторів запалення, у резуль-та-ті чого повторне втру--чання могло приводити до виникнення більш ін-тен-сивних зрушень. З метою пере-вірки цього припущення через 7 тижнів піс-ля першо-го втручання проводи-ли повтор-не одноразове введення латексних мікросфер і моні-то-ру-ва-ли у динаміці характер виникаючих змін.

Встановлено, що повторне втручання супроводжувалось більш швидким і значним підвищенням активності МЦ. Вже через 1-2 дні вміст в них МДА виріс до 3,96+0,49 мкМ/мг білка - у 7,9 ра-зи у порівнянні з нор-мою (Р<0,001), у 2,8 рази (Р<0,001) - з початковою величиною (до пов-тор--но-го введе-ння) і практи-чно не відрізнявся від макси-маль-ного значення, від-мі-че-ного через 2-3 тижні після триразового введення ла-тек---су. Вже через 3-5 днів після повторного введення латексу вміст ХС у МЦ крові, а також у МЦ після культивування у 3,5 рази переви-щу--вав нормальні значення (Р< <0,001) і був майже на рівні мак---сималь-но-го, визначеного че-рез 4-5 тиж-нів після першого більш інтенсив-ного втру-чання, що свідчить про значно більш виражене наростання прихованої реактивності МЦ при повторному втручанні.

В той же час, в цих умовах зберігався виражений паралелізм між під-ви--щен-ням активності МЦ та інтенсивністю вільнорадикальних процесів у кро------ві. Від-мі-чалось більш швидке наростання показників СХЛ та ІХЛ у по-рівнянні із ди-на-мікою реакції на перше триразове вве--дення латексу. Так, вже через 1-2 дні показники СХЛ та Еi ІХЛ на 80% перевищували як по-чат---кове, так і нормальне значення (Р<0,001) і відповідно на 10 та на 23% були більше максимальних вели-чин, відмічених через 2-4 тижні після першо-го втру-чання (Р<0,05). Кон-цент-ра-ція МДА у крові досягала максимально-го рівня вже че-рез 1 день після повторного введення латексу, коли вона прак-тично не від-різнялась від макси-маль-но-го рів-ня, відміченого через 3-4,5 тижні після його введення, і до--рів-ню-вала 2,68+0,42 мкМ/л. Повторне введен-ня латексних мікросфер супроводжувалось також більш ін-тен-сив-ним зро-станням у крові кількості модифікованих ЛП: вже через 1-3 дні вміст ХС у ММ після інкубації з плазмою становив 234,3+13,0 мкг/мг біл-ка, що на 486% перевищувало нормальне зна-чення (Р<0,001) і на 20% - його максимальну вели-чи-ну, від-мі-чену піс-ля першого втручання. Це поєд-нувалось із прискореним та більш інтенсивним зростанням вмісту ХС у кро--ві, хоча від-мі-че--на залежність не була лі-ній-ною - при--ріст рівня ХС був