ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ВАКУЛЕНКО ЛЮДМИЛА ІВАНІВНА

УДК 616.233 - 002.193 + 616.248: 616.1- 008.6] – 053.5/.6

АДАПТАЦІЙНІ МОЖЛИВОСТІ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ ШКІЛЬНОГО ВІКУ В ПЕРІОДІ РЕМІСІЇ РЕЦИДИВУЮЧОГО БРОНХІТУ ТА БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

14.01.10 – педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ – 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській Державній медичній

академії МОЗ України

Науковий керівник: -доктор медичних наук, професор Ващенко Людмила Володимирівна,

Дніпропетровська Державна медична академія МОЗ України,

завідувач кафедрою госпітальної педіатрії №1

Офіційні опоненти:- доктор медичних наук Мозалевський Анатолій Феодосійович, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, керівник відділення захворювань органів дихання у дітей;

- доктор медичних наук, професор Казак Світлана Сергіївна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедрою педіатрії №3.

Провідна установа: Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра педіатрії №4, м.Київ.

Захист дисертації відбудеться “ 30 ” червня 1999 р. о13 годині на засіданні спеціалізованої вченої Ради Д 26.553. 01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство і гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252050, Київ, вул. Мануїльського,8).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252050, Київ, вул. Мануїльського,8).

Автореферат розісланий “ 28 ” травня 1999 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми.

Протягом останніх десятиріч рецидивуючий бронхіт (РБ) та бронхіальна астма (БА) займають провідне місце серед хвороб органів дихання дитячого віку в Україні, що узгоджується з загальносвітовою тенденцією (О.М.Лук’янова і співавт., 1995; А.Ф.Мозалевський, 1998; С.Ю.Каганов і співавт., 1998; R.B. Klein, B.W. Huggins, 1994; G.Casimir, 1996).

Незважаючи на значні досягнення в розробці ефективних методів лікування і профілактики БА й РБ у дітей (А.Ф.Мозалевський, 1996; О.І.Ласиця, 1998; T.Kemp et al., 1996; P.Ladebauche, 1997), виявляється висока частота порушень з боку серцево-судинної системи (В.Ф.Кубишкін і співавт.,1995; I.Weiss et al., 1996, T.A.Manolio et al., 1997). Ці зміни значно впливають на перебіг та прогноз захворювань, а отже, і на якість життя дитини в процесі її зростання, а згодом – і дорослого населення (С.С. Казак і співавт., 1987; Л.І.Золотова, 1988; R.J. Roorda, 1996; M.Geller, 1996; В. Zainudin, 1997). При цьому характер функціонування системи кровообігу щільно пов’язаний зі станом адаптаційної діяльності всього організму, й може розширити або лімітувати інтенсивність та тривалість його адаптаційно-пристосовувальних реакцій (Р.М. Баєвський, А.П. Берсеньєва 1990; А.В.Аболенська 1996). Відомості про механізми виникнення й розвитку серцево-судинних порушень при бронхолегеневій патології в цей час досить добре вивчені, особливо в період загострення (І.Г. Куренкова, 1993; О.С. Єнісєєва, 1994; Н.А. Тюрін і співавт.,1995; D. Fitzgerald et al., 1994; J. Lissac, 1996; I. Weiss et al., 1996). Разом з тим актуальним є дослідження функціонального стану серцево-судинної системи та її адаптаційних можливостей поза періодом загострення РБ й БА. Як і раніше, велику зацікавленість клініцистів викликають тактичні питання ранньої реабілітації дітей з цією патологією, насамперед спрямовані на підвищення адаптаційних можливостей серцево-судинної системи, що, безсумнівно, поліпшить перебіг і вихід захворювань (А.М.Зосімов, 1993; Н.П.Орзих, 1994; О.Середа і співавт., 1995; R. Crouch, N. Mac Intyre, 1995). У зв'язку з цим проведення подальших досліджень в даному напрямку вважалось необхідним і перспективним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана в рамках науково-дослідної роботи на тему “Наукове обґрунтування медико-соціальних аспектів профілактики порушення адаптації у дітей на етапах онтогенезу в умовах промислового регіону" Дніпропетровської державної медичної академії (№ державної реєстрації - 0194U0012329).

Мета роботи: вдосконалення діагностики та корекції порушень адаптації серцево- судинної системи у дітей шкільного віку з рецидивуючим бронхітом і бронхіальною астмою в періоді ремісії.

Задачі дослідження

1.

1.

1.

1.

1.

Наукова новизна одержаних результатів.

Проведена інтегральна оцінка функціонального стану серцево-судинної системи і визначені її адаптаційні можливості у дітей шкільного віку з рецидивуючим бронхітом та бронхіальною астмою різного ступеню тяжкості в періоді ремісії в залежності від статі і віку.

Отримані нові відомості про стан функціонування центральної й периферичної ланки системи кровообігу і визначено взаємозв'язок клініко-морфо-функціональних змін з показниками перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту у даного контингенту хворих. Вперше для оцінки адаптаційних можливостей кардіореспіраторної системи у дітей з рецидивуючим бронхітом використана адаптаційна проба.

Встановлено зв'язок порушень функціонального стану серцево-судинної системи з особливостями фізичного розвитку пацієнтів.

Вперше на основі отриманих результатів визначені діагностичні критерії й розроблені диференційно - діагностичні таблиці для визначення рівнів адаптаційних можливостей серцево-судинної системи у дітей шкільного віку з рецидивуючим бронхітом та бронхіальною астмою в періоді ремісії.

Проведена оцінка ефективності вдосконалених диференційованих заходів ранньої реабілітації у даного контингенту хворих з урахуванням рівня адаптаційних можливостей серцево-судинної системи.

Практичне значення результатів роботи.

Встановлено, що перебіг рецидивуючого бронхіту та бронхіальної астми у дітей шкільного віку в періоді ремісії характеризується високою частотою клініко-функціональних порушень з боку серцево-судинної системи й значним зниженням її адаптаційних можливостей.

Запропоновані діагностичні критерії й розроблені диференційно - діагностичні таблиці можуть бути використані для визначення рівнів адаптаційних можливостей серцево-судинної системи у дітей з рецидивуючим бронхітом та бронхіальною астмою в періоді ремісії, що розширює можливість клінічної інтерпретації функціонального стану апарату кровообігу й дозволяє корегувати терапію.

Рекомендовано на тлі базисної терапії основного захворювання проводити реабілітаційні заходи диференційовано з урахуванням рівнів адаптації системи кровообігу, що сприяє попередженню прогресування серцево-судинних порушень та поліпшує перебіг рецидивуючого бронхіту і бронхіальної астми.

Матеріали дисертації узагальнені й викладені в методичних рекомендаціях "Діагностика і профілактика донозологічних порушень здоров’я у дітей" (1997), раціоналізаторській пропозиції №8 від 25.12.97 "Спосіб корекції порушень адаптації серцево-судинної системи у дітей", виданій Дніпропетровською державною медичною академією, в інформаційному листі "Реабілітаційні заходи для корекції порушень адаптації серцево-судинної системи у дітей з бронхолегеневими захворюваннями" (№24 МОЗ України, 1997).

Впровадження результатів роботи в практику.

Результати досліджень впроваджені в роботу обласного пульмонологічного відділення і консультативної поліклініки обласної дитячої клінічної лікарні, пульмонологічного відділення 2-ї міської дитячої клінічної лікарні м. Дніпропетровська, Донецького обласного дитячого клінічного об'єднання, Запорізької дитячої клінічної лікарні №5, Кримського республіканського пансіонату з лікуванням “Золотий берег” м. Євпаторії, санаторію “Золотий колос” м. Алушта.

Теоретичні положення й практичні рекомендації впроваджені в учбовий процес на кафедрі госпітальної педіатрії №1 Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок дисертанта.

Автор самостійно проводив інформаційний пошук з даної проблеми, клінічне й інструментальне обстеження хворих, оцінку даних лабораторних і інструментальних методів дослідження, аналіз ефективності реабілітаційних заходів.

Самостійно провела розробку історій хвороб, статистичну комп'ютерну обробку одержаних даних.

За темою дисертаційної роботи автором проаналізовані літературні джерела й написані всі розділи дисертації.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертації представлені на І Національному конґресі алергологів та імунологів України (Алушта, 1998); науково - практичній конференції “Актуальні питання дитячої пульмонології і хірургії” (Кривий Ріг, 1997); засіданнях обласного товариства дитячих лікарів (Дніпропетровськ, 1997, 1998), курсах підвищення кваліфікації педіатрів (Дніпропетровськ, 1997, 1998).

Публікації.

Результати дисертації представлені в 9 роботах, з них 6 статей в наукових журналах, 3 тези доповідей в матеріалах конгресу і конференції та в збірнику наукових праць.

Обсяг і структура дисертації.

Матеріали дисертації викладені на 166 сторінках машинописного тексту. Робота складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, ілюстрована 23 таблицями і 21 малюнком. Бібліографія складає 286 джерел, з них 86- зарубіжних, і міститься на 33 сторінках.

ЗМІСТ РОБОТИ

Обсяг і методи досліджень. Відповідно до поставлених задач робота проведена з використанням різних методичних підходів. Ретроспективний аналіз 492 історій хвороб дітей (214 належали хворим на РБ, 278- на БА), які знаходилися на стаціонарному лікуванні у відділенні пульмонології Дніпропетровської обласної дитячої клінічної лікарні, був проведений для виявлення частоти зустрічання й характеру порушень серцево-судинної системи. Поглиблене клінічне дослідження проведене у 342 дітей (62-з РБ, 216- з БА, 64 практично здорові дитини, які склали контрольну групу), з них 260 дітям віком 7-14 років здійснено комплексне функціональне дослідження серцево-судинної системи (154 хворих на БА і 42- на РБ, 64 дитини контрольної групи). З 154 дітей, хворих на БА, 28 були з бронхіальною астмою легкого перебігу (БАЛП), 77- з бронхіальною астмою середньотяжкого перебігу (БАСП), 49-з бронхіальною астмою тяжкого перебігу (БАТП). 68 хворих обстежені в катамнезі для оцінки ефективності проведених реабілітаційних заходів. Діагностика РБ і БА проводилася в умовах спеціалізованого відділення й відповідала положенням, прийнятим на ІІ з'їзді фтизіатрів і пульмонологів України (1998).

Для оцінки функціонального стану серцево-судинної системи та її адаптаційних можливостей в умовах бронхолегеневої патології був використаний комплексний системний підхід, в основі якого лежить концепція Р.М. Баєвського (1979), згідно з якою серцево-судинна система є індикатором адаптаційної діяльності цілісного організму, а рівень функціонування апарату кровообігу еквівалентний рівню адаптації. Одночасно з ретельним клініко -лабораторним обстеженням, оцінкою фізичного розвитку дітям проводилися електрокардіографія (ЕКГ), ехокардіографія (ЕхоКГ), кардіоінтервалографії (КІГ) в поєднанні з клиноортостатичною пробою (КОП) і оцінкою вегетативного гомеостазу, адаптаційна проба, визначення стану перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантної системи (АОС), аналіз кореляційних взаємозв'язків.

Обстеження включало збір скарг, анамнезу життя, антропометричні вимірювання, фізикальні методи дослідження кардіореспіраторної системи.

Оцінка фізичного розвитку проводилася після вимірювання довжини і маси тіла, окружності грудної клітини. Отримані показники оцінювалися за допомогою центильних таблиць, розроблених співробітниками кафедри госпітальної педіатрії №1 ДДМА (Л.В.Ващенко і співавт., 1997). Гармонійність фізичного розвитку визначалася за розташуванням показників в центильних коридорах та їх відповідністю між собою.

Реєстрація ЕКГ здійснювалася на електрокардіографі 6 NEK-4 в 12-ти стандартних відведеннях за стандартною методикою. Проводився загальноприйнятий в електрокардіології кількісний та якісний аналіз ЕКГ (Г.К.Оскол-кова і співавт., 1986).

Метод КІГ використовувався для оцінки діяльності ВНС як основного зовнішнього по відношенню до серця регулювальника кровообігу й міри напруження адаптаційно -пристосовувальних реакцій серцево-судинної системи (Р.М. Баєвський, 1979). Запис кардіоінтервалограм проводився на електрокардіографі 6 NEK-4 у ІІ стандартному відведенні з реєстрацією не менше 100 послідовних кардіоциклів в реальному масштабі часу в спокої і на 1-й хвилині ортостазу з подальшою автоматизованою математичною обробкою електрокардіопотенціалів і розрахунком показників. Оцінка початкового вегетативного тонусу, реактивності та вегетативного забезпечення проводилася в процесі виконання КОП за методикою Г.Г. Осокіної (1986).

Аналіз морфофункціональних параметрів серця, показників гемодинаміки здійснювався за допомогою методу ЕхоКГ. Дослідження проводили в М - та В - режимах за допомогою ультразвукового сканера “SIM-5000 plus" фірми “Biomedica" (Італія). Визначалися розміри лівого і правого шлуночків, товщина задньої стінки лівого шлуночка і міжшлуночкової перетинки в систолу і діастолу, індекси насосної й скорочувальної функції міокарду, показники центральної та периферичної гемодинаміки. Морфометричні показники були нормалізовані за площею тіла.

Крім того, для оцінки адаптаційних можливостей кардіореспіраторної системи використовувалась адаптаційна проба, яка полягала в реєстрації показників ЕКГ при проведенні форсованого дихання з подальшою максимальною затримкою видиху та розрахуванням адаптаційного коефіцієнту (В.О. Кондратьєв, 1998).

Стан ПОЛ оцінювали за накопиченням кінцевого продукту пероксидації - малонового диальдегіду (МДА) в плазмі та еритроцитах крові (М.С. Гончаренко, А.М.Латінова, 1985). Стан антиоксидантного забезпечення оцінювали за активністю ферментів – супероксиддисмутази (СОД) (N.Nishismi et al., 1972) та глутатіонпероксидази (ГЛП) (Л.А.Романова, І.Д. Стальна, 1977).

Математична обробка отриманих даних проводилася з використанням пакету сучасних статистичних прикладних програм.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведення першого етапу роботи з аналізом 492 історій хвороб дітей дозволило виявити у 36,5% дітей з РБ і 58,6% дітей з БА різні вторинні клініко - функціональні зміни серцево-судинної системи: вегетативну дисфункцію, міокардіодистрофію, порушення серцевого ритму, пролапс мітрального клапану тощо. Це стало підставою для початку наступного етапу роботи, при виконанні якого було проведено поглиблене клінічне та функціональне обстеження даного контингенту дітей.

Аналіз перебігу БА у дітей показав, що вираженість клінічних проявів, функціональних розладів, рентгенологічних змін залежала від тяжкості й давності захворювання, а у дітей з РБ була пропорційна частоті загострень протягом року. На формування БА більше, ніж РБ, впливала обтяжлива спадковість по бронхолегеневій патології, несприятливе преморбідне тло та штучне вигодовування в перші місяці життя. На формування РБ більший вплив здійснювали часті ГРВІ в дошкільному віці.

При вивченні фізичного розвитку (ФР) було встановлено, що у дітей з РБ достовірно частіше, ніж в групі контролю, у 38,7% хворих, реєструвалися несприятливі його варіанти: ФР низький та нижче середнього. У той же час для дітей з БА загалом було характерно збільшення дисгармонійних варіантів ФР – (47,7%), достовірне у дітей з БАСП (48,0%) та БАТП (54,0%). При цьому у 30,2% дітей з БАТП ФР розцінювався як нижче середнього, у 17,5% - був низьким і в 11,1% випадків реєструвалася ретардація. Дисгармонійний ФР у дівчаток цієї групи зустрічався на 10% частіше, ніж у хлопчиків. Важливий вплив на ФР дітей (частіше з БА) мали несприятливі преморбідні фактори, частота яких збільшувалася з посиленням тяжкості захворювання. Порушення гармонійності ФР у хворих супроводжувалось підвищеною частотою порушень осанки й деформації грудної клітини. Такі особливості ФР можна розцінювати, з одного боку, як один з ризик-факторів розвитку у дитини даної патології, а з іншого - вплив хвороби як на ФР, так і на функціональний стан серцевої діяльності. З клінічних позицій доцільним було визначення впливу показників ФР на стан вегетативного гомеостазу та функціональних можливостей серцево-судинної системи в обстежених дітей. Проведений кореляційний аналіз показав наявність прямого взаємозв'язку між рівнем ФР (ФР нижче середнього - ФР низький - ретардація ФР) та показниками нейровегетативної регуляції серцевого ритму за даними КІГ в умовах КОП. При цьому вегетативне забезпечення серцевої діяльності мало сильну кореляційну взаємозалежність з варіантами фізичного розвитку хворих як з РБ, так і з БА (r = +0,71 і r = +0,84, р>0,05). У групі дітей з БАТП з відставанням у ФР за даними КІГ і навантажувальних проб у 43,8% спостерігалося напруження адаптаційних можливостей серцево-судинної системи, у 56,2%- незадовільний їх рівень. У 90,6% цих хворих спостерігалося помітне зниження стійкості організму до гіпоксії, підтвердженого низьким рівнем адаптаційного коефіцієнту.

Аналіз результатів клінічного обстеження серцевої діяльності дозволив встановити в обстежених хворих наявність фізикальних змін з боку серця, які були пов'язані з порушенням процесів обміну в міокарді. Ослаблення І тону відмічалося у 25,8% хворих з РБ і 38,9% хворих з БА (БАЛП-11,8%, БАСП-33,3%, БАТП-69,8%). Акцент ІІ тону над легеневою артерією виявлявся у 14,3% дітей з РБ, 7,1% - з БАЛП, 19,5% - з БАСП і 28,6%- з БАТП. Систолічний шум м’язового характеру вислуховувався над верхівкою і V точкою відповідно у 30,7% хворих з РБ і 40,7%- з БА (БАЛП-15,7%, БАСП-40,2%, БАТП-55,6%). Виявлені клінічні особливості підтверджувались порушеннями біоелектричної активності серця за даними ЕКГ, проведеної в спокої й при навантажувальних пробах.

Дослідження біоелектричної активності серця у дітей з РБ, БАЛП і БАСП визначило тенденцію до синусової тахікардії (42,9%, 32,1% і 37,7% випадків відповідно), а дітей з БАТП- до синусової брадикардії (55,1% випадків). У хворих з РБ синусова брадикардія була зареєстрована в 9,5% випадків, у хворих з БАЛП та БАСП – в 13,6% і 18,2% випадків відповідно. Виявлені зміни були зумовлені порушенням вегетативної регуляції серцевого ритму й недостатньою активацією симпатичного відділу ВНС. Синусова дихальна аритмія найчастіше реєструвалася в дітей з БАТП (65,3% випадків), рідше - при БАСП і у дітей з РБ (42,9% і 33,3% відповідно). Порушення деполяризації правого передсердя були найбільш вираженими у хворих з БАТП. При цьому ЕКГ- ознаки гіпертрофії правого передсердя найчастіше були зареєстровані в цій же групі (55,1%). У дітей з БАСП вони зустрічалися в 1,5 рази рідше. Підвищення біоелектричної активності правого передсердя спостерігалося в 14,3% дітей з РБ і не реєструвалося у дітей з БАЛП. Початкові ознаки об'ємного перевантаження правих відділів серця достовірно частіше, ніж в контрольній групі, відмічалися у хворих з БАТП (26,5%), в той час як у дітей з БАСП та РБ була лише тенденція до їх збільшення.

Наявність порушень процесів обміну в міокарді шлуночків у вигляді змін де- і реполяризації також в значній мірі залежала від тяжкості перебігу захворювання і реєструвалась у дітей з БАТП у 73,5% випадків. Достовірно рідше ці порушення зустрічалися у хворих з БАСП і РБ (36,4% і 19,1% випадків відповідно) і в поодиноких випадках - у хворих з БАЛП (10,7%).

Обмінно - трофічні порушення в міокарді, що зберігалися в періоді ремісії РБ і БА, були пов'язані зі станом ПОЛ-АОС при цих захворюваннях. Так, у хворих з РБ відмічалася активація пероксидації ліпідів, що виражалося в достовірному зростанні рівня метаболіту ПОЛ МДА. Тенденція до посилення активації ПОЛ у дітей з БАЛП реалізовувалася в достовірне збільшення МДА у дітей з БАСП і БАТП. Компенсаторно відбувалося збільшення активності АОЗ, однак ця реакція не була адекватною посиленню ПОЛ, й активність ведучих факторів АОС - СОД і ГЛП залишалася зниженою (СОД - у всіх групах дітей, ГЛП - у дітей з БАТП). Між ступенем зниження показників АОС і наявністю метаболічних порушень в міокарді у хворих з РБ і БА був виявлений високий кореляційний зв'язок (r=+ 0,65 і r=+ 0,81, р>0,05).

Дані, отримані при морфометричному дослідженні серця, свідчили, що перебіг РБ і БА у дітей несприятливим чином впливає на стан насосної й скорочувальної функцій міокарду. Так, у хворих з РБ, БАСП і БАТП у порівнянні зі здоровими, достовірно знижувався процент укорочення внутрішнього діаметру лівого шлуночка в систолу (%?Д). Аналогічну динаміку мали показники: фракції викиду (ФВ) (0,65±0,02 ум. од., 0,59±0,02 ум. од., та 0,56±0,02 ум. од. відповідно), середньої нормалізованої швидкості руху задньої стінки лівого шлуночка (нСср) та швидкості циркуляторного укорочення внутрішнього діаметру лівого шлуночка (Сцу), які були достовірно знижені в дітей з РБ (0,71±0,02мм/с і 1,09±0,07с-1 відповідно), БАСП (0,74±0,03 мм/с і 1,15±0,05с-1 відповідно) і БАТП (0,67±0,02 мм/с і 1,02±0,06 с-1 відповідно). Систолічна амплітуда міжшлуночкової перетинки та задньої стінки лівого шлуночка, нормалізовані за площею тіла (Ам/Т і Ап/Т), які непрямо характеризують стан насосної функції лівого шлуночка, були достовірно знижені у хворих всіх груп.

У дітей з РБ на тлі тенденції до підвищення показників питомого периферичного опору (ППО) та тиску заклинення легеневих капілярів (ТЗЛК) показники центральної гемодинаміки ударний індекс (УІ) і серцевий індекс (СІ) достовірно знижувалися (53,9±4,1мл/м2 та 4,22±0,31 л/хв/м2 відповідно). Взаємовідношення показників центральної та периферичної ланок гемодинаміки у дітей з БА свідчило про більш виражений дисбаланс процесів по забезпеченню адекватного кровообігу на периферії. У дітей з БА легенево - капілярний тиск в малому колі кровообігу за показником ТЗЛК, в порівнянні з контролем, достовірно збільшувався (БАЛП- 9,15±0,56мм.рт.ст., БАСП-9,68±0,26мм.рт.ст. і БАТП-10,12±0,24 мм.рт.ст. відповідно), УІ і СІ при цьому достовірно зменшувались у дітей з БАСТ (51,2±3,3мл/м2 і 4,12±0,27л/хв/м2 відповідно) і БАТП (48,8±3,5мл/м2 і 4,06±0,26 л/хв/м2 відповідно). Крім того, в групі контролю спостерігався значний зворотній кореляційний зв'язок між УІ та ППО, що забезпечує постійність середнього гемодинамічного тиску, та свідчить про збалансованість центральної та периферичної ланок гемоциркуляції. У хворих з БАСП та БАТП вказаний зв'язок був низьким (r=-0,52, р<0,05 і r=-0,39 р<0,01відповідно), що підтверджувало наявність дисбалансу з посиленням тяжкості БА. Показник витрати енергії (ВЕ), яка потрібна для підтримки адекватного кровотоку на периферії, у всіх дітей був достовірно більшим, ніж в контролі, при цьому найвищий його рівень був зареєстрований у дітей з БАСП і БАТП (11,49±0,35Вт/л і 12,56±0,29Вт/л відповідно). Потужність скорочення лівого шлуночка (ПСЛШ) у хворих РБ мала тенденцію до зменшення, а серед дітей з БА найнижчі цифри спостерігались у дітей з БАТП, де відхилення ПСЛШ від норми становило 65%. Це пояснювалося зниженням контрактильності міокарду внаслідок обмінно - дистрофічних змін в серцевому м'язі та підтверджувалося результатами наших досліджень за даними ЕКГ.

Стан нейровегетативної регуляції серцевої діяльності в процесі КОП у обстежених хворих був нестійким і сприяв зниженню адаптаційних можливостей серцево-судинної системи. Так, у хворих з РБ і БАСП 7-10 років в клиноположенні відмічалася централізація управління серцевим ритмом, про що свідчило достовірне зменшення показника Мо у дітей з РБ і БАСП (0,57±0,02с і 0,61±0,03с) і збільшення - АМо (21,8±2,3% і 23,0±2,2%) відповідно. Напруження адаптаційно - пристосовувальних реакцій серцево-судинної системи у дітей з РБ і БАТП виражалося в достовірному підвищенні ІН до 80,0±11,0 ум. од. і 76,0±10,0 ум. од. відповідно. При цьому у дітей з БАТП достовірно знижувався тонус парасимпатичного відділу ВНС (?х - 0,14±0,02с).

У хворих з БА 11-14 років у порівнянні з контрольною групою знижувалася централізація управління серцевим ритмом (ІН 49,0±8,0 ум. од. у дітей з БАЛП, 29,0±6,0 ум. од. - з БАСП і 32,0±6,0 ум. од. - з БАТП). У дітей цього віку з БАЛП та БАСП із зменшенням впливу симпатичного відділу виявлено достовірне підвищення тонусу парасимпатичного відділу ВНС (?х 0,34±0,04с і 0,29±0,02с відповідно). При цьому у дітей з БАТП низькі показники активності двох відділів ВНС свідчили про тенденцію до виснаження функціональних резервів.

Обстежені хворі мали особливості вегетативного гомеостазу, які значною мірою впливали на функціонування серцево-судинної системи. Так, початковий вегетативний тонус хворих з РБ характеризувався переважанням симпатикотонії (54,1% у хлопчиків і 61,1%-у дівчаток). Показники початкового вегетативного тонусу у хворих з БАЛП практично не відрізнялися від здорових дітей. З посиленням тяжкості БА збільшувався процент хлопчиків з ваготонією, а дівчаток - з симпатикотонією. Вегетативне забезпечення серцевої діяльності в більшості хлопчиків і дівчаток з РБ було недостатнім за рахунок переважання асимпатико -тонічного варіанту реакції- в 70,8% і 66,7% випадків відповідно (р<0,05). У хлопчиків і дівчаток з БАЛП нормальна реакція на ортостаз зустрічалася з такою ж частотою, як і в здорових дітей. Частота асимпатикотонічного варіанту реакції зростала недостовірно. У більшості дітей з БАСП вегетативне забезпечення було недостатнім незалежно від статі. Переважав асимпатикотонічний варіант реакції на ортостаз, який у дівчаток зустрічався достовірно частіше (80,6%), ніж у хлопчиків, а також в контрольній і попередній групах. Нормальна реакція на ортостаз у цих хворих відмічалася рідше (17,7% у хлопчиків і 9,7% у дівчаток), ніж у дітей з БАЛП та в здорових. У хлопчиків з БАТП вегетативне забезпечення було недостатнім у 96,0% випадків, а у дівчаток-в 100% випадків. При цьому в більшості хлопчиків реєструвався асимпатикотонічний варіант реакції на ортостаз (76,9%). Незалежно від статі в порівнянні з попередніми групами збільшувалася частота симпатикоастенічного варіанту реакції, що клінічно підтверджувався проявами вегетативної дисфункції.

Проведення адаптаційної проби у хворих з РБ і БА також свідчило про різний рівень зниження їх адаптаційних можливостей. У хворих з РБ та БАСП зниження адаптаційного коефіцієнту відбувалось переважно за рахунок зменшення часу затримки дихання на видосі. У дітей з БАТП, крім того, достовірно збільшувався й час відновлення ЧСС, тому значення адаптаційного коефіцієнту були найнижчі. При цьому у дівчаток спостерігались більш негативні зміни.

Інтегральна оцінка функціонального стану серцево-судинної системи обстежених дітей дозволила визначити рівні її адаптаційних можливостей (задовільний, напруження, незадовільний). Для цього за допомогою математичних методів (послідовний аналіз Вальда-Генкіна і теорема Байеса) нами були визначені найбільш інформативні клініко - функціональні критерії. Для кожного з критеріїв була розрахована інформативність і діагностичні коефіцієнти, на основі яких були складені диференційно - діагностичні таблиці рівнів адаптаційних можливостей системи кровообігу (таблиці 1 і 2).

Для діагностики стану задовільних адаптаційних можливостей та їх напруження використовували таблицю 1. Підставляючи отримані при обстеженні хворого діагностичні ознаки в таблицю, вибирали відповідні їм діагностичні коефіцієнти (ДК). Алгебраїчна сума ДК та поправочного ДК, що дорівнював “+4,0” порівнювались з діагностичними порогами: для стану задовільних адаптаційних можливостей діагностичний поріг дорівнював “+13”, при р=0,95 та “+20” при р=0,99. Для напруження адаптаційних можливостей – “-13”, при р = 0,95 та “-20” при р=0,99. Якщо отримана сума дорівнювала “+13” і більше, то з вірогідністю р=0,95 та “+20” при р=0,99 можна було стверджувати, що у хворого адаптаційні можливості серцево-судинної системи задовільні. Якщо сума була рівна “-13” і менше або “-20” і менше, то з такою ж вірогідністю у хворого мало місце напруження адаптаційних можливостей. Якщо сума виходила за межі порогових величин, то користувались таблицею 2, яка допомагала діагностувати рівні напруження і незадовільних адаптаційних можливостей. Алге-браїчна сума ДК та поправочного ДК, що дорівнює “-6,7” порівнювалась з відповідними діагностичними порогами: для напруження адаптаційних можливостей – “+13”, при р = 0,95 та “+20” при р= 0,99; для незадовільних їх можливостей – “-13”, при р = 0,95 та “-20” при р=0,99. При перевищенні вказаних діагностичних порогів виносилось відповідне заключення.

Таблиця 1- Диференціально-діагностична таблиця розпізнання задовільного рівня адаптаційних можливостей та їх напруження у хворих з РБ і БА

№ п/п | Назва ознаки | Градації ознаки | ДК | Інформа-тивність

1. | Час затримки дихання на видосі після гіпервентиляції | 14-21 сек

<20 сек | +8,7

-7,5 | 6,1

2. | Вегетативне забезпечення (варіант реакції на КОП) | Нормальний

Асимпатикотонічний

Гіпердіастолічний | +7,1

-3,8

-4,7 | 5,6

3. | Час відновлення ЧСС

після гіпервентиляції та затримки дихання на видосі | 16 сек

15-11 сек

10 сек | -6,8

-5,1

+4,6 | 3,3

4. | Тяжкість перебігу (для БА) | Легкий

Середньотяжкий | +4,3

-3,8 | 2,9

5. | QT> N на 10% | Так

Ні | -4,2

+3,1 | 2,1

6. | Кількість загострень на протязі року (для РБ) | 3-4

5-7 | +1,2

-3,7 | 2,1

7. | Варіанти фізичного розвитку | Низьке та нижче середнього

Середнє

Високе та вище середнього | -2,8

+1,3

-0,8 | 1,7

8. | Гармонійність фізичного розвитку | Гармонійне

Дисгармонійне | +2,6

-3,9 | 1,4

9. | ВЕ | < 0,95 Вт/л

0,96-10,5 Вт/л

>10,6 Вт/л | +2,2

-0,5

-1,9 | 1,2

10. | Зміна АМо/х

при КОП | Не змінюється

> ніж в 2 рази

< ніж в 2 рази | +1,2

-2,5

-1,6 | 1,1

Таблиця 2- Диференціально-діагностична таблиця розпізнання напруження та незадовільних адаптаційних можливостей у хворих з РБ і БА

№ п/п | Назва ознаки | Градації ознаки | ДК | Інформа-тивність

1. | Час затримки дихання на видосі після гіпервентиляції | 13 сек

14-21 сек

>21 сек | -9,4

+7,5

+4,2 | 7,5

2. | Вегетативне забезпечення (варіант реакції на КОП) | Нормальний

Асимпатикотонічний

Гіпердіастолічний

Симпатикоастенічний | +7,2

+1,5

+2,1

-6,7 | 5,3

Продовження таблиці 2.

№ п/п | Назва ознаки | Градації ознаки | ДК | Інформа-тивність

3. | Час відновлення ЧСС

після гіпервентиляції та затримки дихання на видосі | 16 сек

15-11 сек |

-8,0

+4,9 |

3,7

4. | Тяжкість перебігу (для БА) | Середньотяжкий

Тяжкий | +1,7

-3,1 | 2,9

5. | Кількість загострень на протязі року (для РБ) | 7-10

>10 | -1,3

-2,2 | 2,8

6. | ВЕ | 0,96-10,5 Вт/л

>10,6 Вт/л | -1,0

-2,1 | 2,6

7. | QT> N на 10% | Так

Ні | -5,2

+3,1 | 2,4

8. | Варіанти фізичного розвитку | Низьке та нижче середнього

Середнє

Високе та вище середнього | -4,3

+3,1

+1,4 | 2,1

9. | Зміна АМо/х

при КОП | Не змінюється

> ніж в 2 рази

< ніж в 2 рази | +3,1

+1,5

-3,0 | 1,9

10. | Гармонійність фізичного розвитку | Гармонійний

Дисгармонійність | +3,6

-2,8 | 1,7

Оцінка стану адаптаційних можливостей у обстежених дітей (рис. 1) показала, що більш ніж у половини дітей з РБ реєструвалися показники, які свідчили про їх напруження (59,5%). Достовірно рідше вони були задовільними (33,3%), і в поодиноких випадках - незадовільними. У більшості хворих з БАЛП адаптаційні можливості були задовільними (64,3%). З посиленням тяжкості БА спостерігалась тенденція до збільшення напруження (55,8% у хворих з БАСП і 42,9%- з БАТП) та незадовільного рівня адаптаційних можливостей (22,1% у дітей з БАСП та 57,1%-з БАТП). При цьому серед хлопчиків переважало напруження адаптаційних можливостей, а серед дівчаток - незадовільний їх рівень, що відповідало тяжкості перебігу хвороби.

Для корекції виявлених порушень адаптації серцево-судинної системи у хворих з РБ і БА нами вдосконалений комплекс лікувально - профілактичних заходів (Інформаційний лист №24 МОЗ України, 1997), які починалися в стаціонарі в ранньому періоді після загострення захворювань і продовжувалися після виписки дитини в поліклініці під наглядом пульмонолога та дільничого педіатра, проводилися одночасно з базисною терапією. Послідовність, тривалість, необхідність тих або інших видів реабілітації, включаючи медикаментозну (кардіотрофічна, адаптогени та вітамінотерапія; режим дня, у тому числі рухальний, дихальна гімнастика, ЛФК, масаж, загартування, санаторно-курортне лікування), визначались рівнем адаптації серцево-судинної системи, її функціональним станом, спрямованістю вегетативної дисфункції.

Рис. 1. Рівні адаптаційних можливостей у дітей з РБ та БА.

З медикаментозних препаратів при незадовільному рівні адаптаційних можливостей діти отримували фосфаден в добовій дозі 5 мг/кг та рибоксин у дозі 20 мг/кг 3 р/день. Диференційовано в залежності від вихідного вегетативного тонусу дітям з ваготонією призначали настойку ехінацеї пурпурової та кальцію пангамат (5мг/кг/добу 3 р/день); з симпатикотонією та ейтонією - настойку валеріани або пустирніка (1 крап. на рік життя 3 р/день) в поєднанні з аспаркамом в добовій дозі 25мг/кг/добу 3 р/день. Крім того, всі пацієнти приймали полівітаміни з бета-каротином (1табл. 1 р/день). При напруженні адаптації діти отримували рибоксин у добовій дозі 20 мг/кг 3 р/день. Як і при попередньому рівні адаптаційних можливостей, хворі отримували аналогічну вегетотропну і вітамінотерапію. При задовільному рівні адаптації корекція проводилась в залежності від вихідного вегетативного тонусу: діти з переважанням впливу парасимпатичного відділу ВНС отримували екстракт елеутерокока (1крап. на рік життя 3 р/день), кальцію гліцерофосфат (15 мг/кг на добу 3 р/день); з початковою ейтонією та симпатикотонією - настойку валеріани або пустирніка в поєднанні з аспаркамом в добовій дозі 20мг/кг/добу 3 р/день. Крім того, всім дітям призначалися полівітамінні препарати з мікроелементами (1табл. 1 р/день). Терміни, кратність проведення реабілітаційних заходів визначалися рівнем адаптаційних можливостей, їх динамікою.

Оцінка ефективності лікувально-профілактичних заходів проводилася після їх закінчення з контрольним визначенням рівнів адаптації за допомогою запропонованих нами диференціально-діагностичних таблиць.

Результати катамнестичного спостереження показали, що здійснення розробленого комплексу лікувально-профілактичних заходів у 68,4% хворих з РБ та 53,1% - з БА поліпшило адаптаційні можливості серцево-судинної системи. Загострення перебігали більш легко, кількість їх зменшувалась. У більшості пацієнтів з напруженням адаптаційних можливостей при проведенні індивідуального комплексу вдається підвищити рівень адаптації до задовільного. При незадовільному рівні адаптації у більшості випадків вдається стабілізувати стан або поліпшити його з підвищенням рівня адаптації, що є істотним в попередженні подальшого погіршення перебігу захворювання та порушень з боку серцево-судинної системи.

ВИСНОВКИ

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

1.

1.

Таблиця 3- Медикаментозна корекція для дітей з РБ та БА в залежності від рівня адаптаційних можливостей

Рівень адаптаційних можливостей | Реабілітаційні заходи

Ваготонія | симпатикотонія, ейтонія

Задовільний | Екстракт елеутерококу 1 кр. на рік життя, 3р/день;

Кальцію гліцерофосфат 15 мг/кг/добу 3р/день | Настойка валеріани або пустирніка 1 кр. на рік життя, 3р/день;

Аспаркам 20 мг/кг/добу після їжі 3 р/д

Полівітаміни з мікроелементами, 1 табл. 1р/ день Курси по 4 тижні, 2р/рік

Продовження таблиці 3.

Рівень адаптаційних можливостей | Реабілітаційні заходи

Ваготонія | симпатикотонія, ейтонія

Напруження | Екстракт елеутерококу 1 кр. на рік життя, 3р/день;

Кальцію пангамат 5мг/кг/добу, 3 р/день | Настойка валеріани або пустирніка 1 кр. на рік життя, 3р/день;

Аспаркам 25мг/кг/добу після їжі 3 р/д

Рибоксин 20мг/кг 3 р/д

Полівітаміни з бета-каротином, 1 табл. 1р/ день

Курси по 4 тижні, 2р/рік

Незадовільний | Настойка ехінацеї пур-пурової 7-9 років-5 крап, 9-11років -8 крап, 12-14років-10 крап 3р/день.

Кальцію пангамат 5мг/кг/добу 3 р/день | Настойка валеріани або пустирніка 1 кр на рік життя 3р/день;

Аспаркам 25 мг/кг/добу після їжі 3 р/д

Рибоксин 20мг/кг 3 р/д

Фосфаден 5 мг/кг 3 р/день

Полівітаміни з бета-каротином, 1 табл. 1р/ день

Курси по 4 тижні, 3р/рік

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.