МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ СОЦІАЛЬНОЇ ТА СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ

ЗОЛОТАРЕНКО РУСЛАНА МИКОЛАЇВНА

УДК 616.85-071-059

НЕВРОЗОГЕНЕЗ НЕВРОТИЧНИХ РОЗЛАДІВ

(ЧИННИКИ, МЕХАНІЗМИ, ЛІКУВАННЯ)

14.01.16. - Психіатрія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 1999

Дисертація являє собою рукопис.

Робота виконана у Вінницькому державному медичному

університеті ім.М.І.Пирогова МОЗ України

Науковий керівник: | Доктор медичних наук Пшук Наталія Григорівна, Вінницький державний медичний університет ім.М.І.Пирогова МОЗ України, доцент кафедри психіатрії, загальної та медичної психології

Офіційні опоненти: | Доктор медичних наук, професор Сонник Григорій Трохимович, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, завідувач кафедри психіатрії, наркології та медичної психології

Доктор медичних наук, професор Михайлов Борис Володимирович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри психотерапії

Провідна установа | Львівський державний медичний університет МОЗ України, кафедра психіатрії, психології і сексології

Захист відбудеться “27” вересня 1999 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д-26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної та судової психіатрії МОЗ України за адресою: 254080 м.Київ, вул.Фрунзе, 103.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної та судової психіатрії (м.Київ, вул.Фрунзе, 103).

Автореферат розісланий “25” серпня 1999 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої Вченої ради

кандидат медичних наук Ю.В.Онишко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Через складні умови суспільного життя, що мають місце в сучасній Україні, економічну нестабільність, психологічну напругу - з одного боку, нашарування численних патогенних впливів оточуючого середовища - з іншого боку, значного поширення набуває межова психічна патологія, що ставить дану проблему в ряд найбільш актуальних.

Актуальність теми. В останні роки спостерігаються значні зміни структури психічної патології за рахунок переважання межових психічних станів, невротичних розладів тощо (І.Й.Влох, 1994; Г.Т.Сонник та ін., 1995; О.К.Напреєнко та ін., 1996; Н.Г.Пшук, 1996; Н.О.Марута та ін., 1998; Б.В.Михайлов, 1998; F.Rouillon, 1997; K.Stronks et al., 1998).

В зв’язку з цим особливої актуальності набувають дослідження чинників, що впливають на патогенетичні механізми формування невротичних розладів (Н.О.Марута, 1995; О.С.Чабан, 1996; А.П.Чуприков, 1997; T.Zyss et al., 1997). Суттєву роль в даному процесі відіграють зміни реактивності організму, підвищена алергізація населення, мінливий спектр психофармакологічного арсеналу, приєднання екзогенних шкідливостей екологічного, інтоксикаційного, радіаційного характеру (В.В.Нечипоренко та ін., 1996; О.К.Напреєнко, К.Н.Логановський, 1997; О.М.Морозов, 1998; Л.О.Крижанівська, 1998). Потужними чинниками неврозогенезу є причини соціальної природи, що виникають внаслідок соціально-економічних негараздів в суспільстві, інформаційного перевантаження в різних сферах діяльності людини, видозмінами особистісних цінносних орієнтацій і життєвих стереотипів (А.М.Вейн та ін., 1991; Л.Ф.Шестопалова, 1996; R.Jenkins et al., 1997).

Зважаючи на природу невротичних розладів, традиційними методами лікування даної патології є психотерапія і фармакотерапія (Б.Д.Карвасарський, 1990; Ю.А.Александровський, 1993; Б.В.Михайлов, 1995; О.О.Холодова, 1999; W.Deberdt, 1994; S.M.Evans et al., 1994). Однак, сучасні дослідження свідчать про частий розвиток негативних явищ при застосуванні психофармакологічних препаратів (поліпрагмазія, побічні токсичні ефекти, фармакофілія), тому в останнє десятиріччя значного поширення набули методи немедикаментозного впливу (голкорефлексотерапія та її модифікації, електросудомна терапія, латеральна світлотерапія, фототерапія, методи сорбційної деток-сикації, інші) в комплексному лікуванні невротичних розладів

(Ю.Й.Городиловський та ін., 1993; Є.Л.Мачерет, О.Г.Чуприкова, 1993; Н.А.Беляков, 1994; А.А.Недува, 1994; Л.Г.Жучкова, 1995; І.В.Малишко, 1996; В.Я.Пішель, М.Ю.Полив’яна, 1996; А.П.Чуприков та ін., 1996; С.П.Колядко, 1997; А.Д.Соловйова, Е.Я.Фішман, 1997). Слід відзначити, що застосування методів немедикаментозної терапії є одним із пріоритетних напрямків вітчизняної клінічної психіатрії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження виконане в межах комплексної галузевої НДР «Розробити нові методи профілактики та лікування терапевтично резистентних форм психозів та неврозів на основі вивчення патофізіологічних особливостей захворювання, їх динаміки під впливом різних видів немедикаментозної та медикаментозної терапії та їх поєднання» (шифр ВН 27.12.95).

Мета дослідження - аналіз клініко-психологічних особливостей неврозогенезу невротичних розладів та розробка їх комплексного лікування на основі використання методу ентеросорбції.

Задачі дослідження:

1.Провести психопатологічний аналіз клінічної картини межових невротичних розладів.

2.Визначити предиспонуючі чинники конституціонально-біологічного та соціально-психологічного характеру, що обумовлюють особливості формування клінічної картини невротичних станів.

3.Розробити методику застосування ентеросорбційної детоксикації на моделі ентеросорбента «Силлард П» в комплексному лікуванні невротичних розладів.

4.Вивчити особливості динаміки клінічної картини невротичних станів під впливом ентеросорбції та дослідити закономірності лікувального ефекту ентеросорбенту «Силлард П» в комплексному лікуванні хворих на неврози.

5.Розробити та впровадити в практику охорони здоров’я практичні рекомендації щодо використання ентеросорбенту «Силлард П» в комплексному лікуванні невротичних розладів.

Наукова новизна одержаних результатів. У виконаній роботі з єдиних методологічних позицій проведене дослідження особливостей неврозогенезу невротичних розладів під впливом спектру соціально-психологічних та конституціонально-біологічних чинників. Доведено, що формування певної клінічної картини невротичних розладів є наслідком сполученої дії патогенних психосоціальних та конституціонально-біологічних чинників.

Визначена роль окремих соціально-психологічних чинників, таких як рівень особистісної тривожності, рівень індивідуальної стресостійкості, рівень соціальної адаптації, у виникненні невротичних розладів, конкретизований їхній вплив у формуванні провідного невротичного симптомокомплексу.

Встановлено існування залежності між інтенсивністю актуальних індивідуально-значущих психогеній і особливостями формування провідного невротичного синдрому.

Доведена роль окремих конституціонально-біологічних чинників (вік першої невротичної декомпенсації, наявність та тип акцентуйованих рис характеру в преморбіді, соматогенні та екзогенно-органічні впливи в анамнезі) та біохімічних механізмів (підвищений рівень активації процесів перекисного окислення ліпідів) у формуванні невротичних станів.

З позиції динамічної оцінки розвитку неврозів виявлені особливості їх неврозогенезу в залежності від загальної кількості невротичних декомпенсацій, що зазнали хворі впродовж життя.

Вперше розроблена методика диференційованого застосування ентеросорбційної детоксикації на моделі ентеросорбенту «Силлард П» в лікуванні невротичних станів.

Вивчені особливості динаміки клінічної картини невротичних розладів та закономірності редукції їх основних психопатологічних проявів під впливом ентеросорбенту. Досліджені механізми лікувального ефекту ентеросорбції за даними інформативних об’єктивних клініко-психологічних та біохімічних показників. Здобуті результати дослідження можуть слугувати теоретичною основою для подальших пошуків щодо застосування ентеросорбційних засобів в комплексному лікуванні межових психічних розладів.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані результати свідчать про те, що при діагностиці невротичних розладів слід звертати увагу на комплекс соціально-психологічних та конституціонально-біологічних чинників неврозогенезу, що дозволяє узагальнити і адекватно оцінити умови формування невротичного стану і визначає диференційований підхід при виборі терапевтичної тактики.

Вперше запропонований та використаний в лікуванні невротичних станів метод ентеросорбційної детоксикації дозволяє підвищити терапевтичну ефективність лікувального впливу, скоротити терміни лікування хворих на невротичні розлади, зменшити обсяг традиційної медикаментозної терапії. Включення ентеросорбції в комплекс лікувальних заходів запобігає появі небажаних фармакогенних ефектів та ускладнень.

Метод ентеросорбційної детоксикації на моделі ентеросорбенту «Силлард П» простий у використанні, не потребує складного медичного оснащення і спеціальної підготовки пацієнтів. Може бути рекомен-дований для використання в психіатричній практиці як в стаціонарних, так і в амбулаторних умовах.

Застосування ентеросорбенту «Силлард П», механізм дії якого направлений на стабілізацію та поліпшення компенсаторно-адаптаційних можливостей організму, може використовуватись як метод вторинної профілактики затяжних невротичних розладів з метою стимуляції неспецифічної резистентності організму та потенціювання дії фармакологічних засобів.

Результати дослідження використовуються в практичній роботі Українського НДІ клінічної та експериментальної неврології та психіатрії, Харківської міської клінічної психіатричної лікарні №15, Луганської обласної клінічної психоневрологічної лікарні, Кіровоградської обласної психіатричної лікарні, Дніпропетровського лікувально-виробничого об’єднання «Міжобласний клінічний психоневрологічний центр», в педагогічному процесі на кафедрі нервових хвороб з курсом нейрохірургії Української медичної стоматологічної академії.

За матеріалами дисертації опубліковані методичні рекомендації «Застосування ентеросорбційної детоксикації в комплексному лікуванні неврозів» (Вінниця, 1997).

Особистий внесок здобувача. Автором проведено комплексний клініко-психопатологічний та психологічний аналіз хворих на неврози, що дало змогу оцінити роль окремих чинників неврозогенезу у формуванні особливостей клінічної картини невротичних розладів. Розроблена методика диференційованого застосування ентеросорбційної детоксикації на моделі ентеросорбенту «Силлард П» в комплексному лікуванні невротичних станів, проведено лікування хворих на різні форми неврозів.

Увесь обсяг клінічних, психологічних обстежень, збір матеріалу для біохімічних досліджень, статистична обробка даних, теоретичне узагальнення та інтерпретація отриманих результатів проведено автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися на науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю Вінницької обласної психоневрологічної лікарні ім.О.І.Ющенко (Вінниця, 1997), II Міжнародному Конгресі з інтегративної антропології (Вінниця, 1998), II Міжнародному медичному Конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 1998), II Українській Науковій Конференції з міжнародною участю «Актуальні проблеми клінічної фармакології» (Вінниця, 1998).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 друкованих праць (в тому числі 4 статті у наукових фахових журналах).

Структура дисертації. Дисертація викладена на 265 сторінках машинопису і складається із вступу, огляду літератури, власних досліджень (4 розділи), підсумкового розділу, висновків, практичних рекомендацій, списка використаних джерел на 46 сторінках, що містить 466 робіт (362 вітчизняних та країн СНД, 104 зарубіжних), 7 додатків, розташованих на 24 сторінках. Робота ілюстрована 24 таблицями, які займають 22 сторінки, і 10 рисунками.

Зміст роботи

Загальна характеристика хворих і методів дослідження.

Під нашим спостереженням знаходились 120 хворих на невротичні розлади: 50 хворих на неврастенію, 35 - на істеричний невроз, 35 - на депресивний невроз; МКХ-9 (F48.0, F45.0, F45.2, F32.0; МКХ-10). Переважна кількість обстежених (85,0%) перебувала у віці від 21 до 50 років. За статтю було більше жінок (78 - 65,0%), чоловіків було 42 (35,0%). Вперше вступили на лікування в зв’язку з невротичними розладами 37,5% осіб. Решта захворіли на невроз повторно, серед них 31,7% - вдруге, 30,8% - втретє.

Проведене комплексне клініко-психопатологічне, біохімічне та психологічне вивчення хворих базувалось на наступних методах дослідження: клініко-психопатологічний метод; метод клінічної рубрифікації; метод квантифікаційного аналізу; експериментально-психологічний метод; біохімічний метод; статистично-математичні методи.

Експериментально-психологічне дослідження проводилось із використанням Скороченого багатофакторного опитувальника особистості (В.П.Зайцев, 1981), опитувальника самооцінки рівня тривожності Спілбергера, теста на визначення рівня стресостійкості особистості та шкали соціальної адаптації (Н.В.Кіршева, Н.В.Рябчикова, 1995).

Біохімічним методом визначалась активність процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) за показником рівня малонового діальдегіду (МДА) плазми крові (К.Saton, 1978).

При статистичній обробці результатів дослідження були використані методи кореляційного аналізу, критерії Ст’юдента. Результати оброблялись за допомогою стандартних пакетів прикладних програм (IBM PC AT Pentium).

Результати дослідження та їх обговорення.

Проведений психопатологічний аналіз клінічної картини невротичних розладів дозволив виділити чотири провідних невротичних симптомокомплекса: астено-агрипнічний (22,5% осіб від всіх обстежених), астенодепресивний (28,3%), астеноіпохондричний (25,0%), тривожно-фобічний (24,2%).

Результати дослідження основних чинників, що обумовлювали розвиток хворобливого стану, продемонстрували нерівнозначну роль їхніх впливів у неврозогенезі невротичних розладів.

Аналіз сили і тривалості індивідуально-значущих психічних травм виявив, що гострі психогенії достовірно частіше (р<0,05) передували розвитку тривожно-фобічного симптомокомплекса, підгострі - астено-агрипнічного. Хронічні психотравми частіше спостерігались при формуванні астенодепресивного та астеноіпохондричного синдромів (р<0,05).

Вивчення преморбідних індивідуально-психологічних особливостей показало, що серед пацієнтів з астено-агрипнічним синдромом частіше виявлявся гармонійний тип преморбіду (r=+0,365), серед хворих з астенодепресивним варіантом - акцентуація астеноневротичного типу (r=+0,402). У хворих, в клінічній картині яких домінував астеноіпохондричний симптомокомплекс, частіше виявлялись істероїдні та астеноневротичні акцентуйовані риси особистості (відповідно r=+0,218 та r=+0,107). Разом з тим, формування тривожно-фобічного синдрому спостерігалось при наявності психастенічного, сенситивного та істероїдного характерологічних радикалів (r=+0,209, r=+0,167, r=+0,104).

За нашими даними, тривожність як риса особистості вносить певну патопластичну роль у формування структури невротичних проявів. Так, для хворих з астено-агрипнічним синдромом виявились характерними середні значення рівня особистісної тривожності (ОТ) (рівень ОТ - 39,7±1,2 балів). У пацієнтів всіх інших синдромальних груп достовірно частіше (р<0,05) визначався високий рівень тривожності: при астенодепресивному симптомокомплексі рівень ОТ становив 50,4±1,1 балів, астеноіпохондричному - 48,3±2,4 балів, тривожно-фобічному - 52,9±3,3 балів.

Між виявленими варіантами невротичного стану і рівнем індивідуальної стресостійкості (СС) особистості теж існує певна залежність. У хворих з астено-агрипнічним синдромом частіше реєструвався п’ятий (середній; 39,6±1,5 балів) рівень СС. У пацієнтів з тривожно-фобічними невротичними розладами визначався четвертий (ледь нижче середнього; 43,3±0,5 балів) рівень СС; при домінуванні в клінічній картині астенодепресивного синдрому - третій (нижче середнього; 47,4±0,5 балів) рівень СС. Другий рівень СС (низький; 51,2±1,0 балів) був притаманний хворим з астеноіпохондричним варіантом клінічної картини.

Певна роль у неврозогенезі невротичних розладів належить і рівню соціальної адаптації (СА) особистості. Низький рівень СА обумовлював високу імовірність розвитку тривожно-фобічного (96,3%) та астено-агрипнічного (92,2%) невротичних симптомокомплексів (відповідно r=+0,219 та r=+0,192). Формування астенодепресивного варіанту клінічної картини також здійснювалось в умовах соціальної дезадаптації особистості (90,0%-а імовірність виникнення даного патологічного стану), але в цьому випадку рівень СА знижувався в меншій мірі (r=+0,077). Ще менш значущими (80,1%-а імовірність; пороговий рівень СА) виявились несприятливі соціальні чинники (невлаштованість в суспільному житті і в сімейному оточенні) для розвитку астеноіпохондричного синдрому (r=+0,016).

Дослідження віку першої невротичної декомпенсації обстежених хворих показало, що маніфестація неврозу у віці 21-30 років достовірно частіше (р<0,05) була характерною для пацієнтів з тривожно-фобічним (62,1%) та астеноіпохондричним (56,7%) симптомокомплексами. Дебют захворювання у віці 31-40 років частіше визначався у пацієнтів з астено-агрипнічним (77,8%) та астенодепресивним (70,6%) синдромами.

За нашими даними, у хворих з астено-агрипнічним невротичним синдромом достовірно переважали особи (85,2%), що захворіли на невроз вперше в житті (р<0,05). Більшість пацієнтів (66,7%) з астеноіпохондричним варіантом клінічної картини виявились такими, що повторно (втретє й більше) вступили на лікування. Серед хворих з астенодепресивними і тривожно-фобічними проявами кількість невротичних епізодів була різною (від однієї до трьох і більше). При астенодепресивному синдромі можна відзначити тенденцію щодо збільшення кількості осіб, які вступили на лікування повторно (73,5%). Хворі з тривожно-фобічим симптомокомплексом відрізнялись тим, що серед них кількість осіб, які захворіли на невроз вперше та вдруге майже порівнювалась між собою (відповідно 44,8% та 41,4%); кількість випадків третьої невротичної декомпенсації була мінімальною.

Вивчення предиспонуючих до розвитку невротичних розладів чинників біологічної основи (екзогенно-органічні шкідливості в преморбіді) виявило, що вони істотно не впливали на неврозогенез дослідже-них станів. Разом з тим, спостерігалась більша частота екзогенно-органічних впливів в преморбіді у хворих, клінічна картина яких була представлена астено-агрипнічним (48,1%) та тривожно-фобічним (44,8%) синдромами. Щодо ролі соматичних чинників в преморбіді, то їхня частота в різних синдромальних групах суттєво відрізнялась: соматогенії (переважно захворювання шлунково-кишкового тракту та серцево-судинної системи) частіше (р<0,05) визначались у хворих з провідним астенодепресивним (52,9%) та астеноіпохондричним (53,3%) синдромами, що дозволило нам зробити припущення про більш високу імовірність розвитку саме цих невротичних проявів через додаткові причини біологічної природи (змінений соматичними хворобами в преморбіді фізіологічний грунт особистості).

Аналіз активності процесів ПОЛ показав, що у 87 (72,5%) обстежених пацієнтів визначався підвищений рівень малонового діальдегіду плазми крові (МДА) - в середньому 4,95±0,17 нмоль/мл (в контрольній групі здорових осіб - 3,44±0,16 нмоль/мл, р<0,05).

Дослідження вмісту МДА плазми крові в залежності від провідного психопатологічного синдрому виявило більшу інтенсивність процесів ПОЛ у хворих з невротичними тривожно-фобічними та астенодепресивними розладами (відповідно 5,56±0,22 нмоль/мл та 5,14±0,18 нмоль/мл). В меншій мірі підвищувався рівень МДА у пацієнтів з астено-агрипнічним та астеноіпохондричним синдромами (відповідно 4,25±0,11 нмоль/мл та 4,88±0,20 нмоль/мл). Тобто, рівень МДА був вищим при тривожно-фобічних та астенодепресивних невротичних розладах. Виявлені відмінності узгоджуються з даними літератури про те, що активація ПОЛ залежить від сили й характеру емоційного реагуваня (Ю.А.Александровський та ін., 1991).

Узагальнюючи результати проведеного дослідження можна відзначити, що визначені варіанти клінічної картини невротичних станів мають певні особливості формування за умови впливу різних патогенних чинників та їх сполученої дії. Так, невротичний астено-агрипнічний синдром виявляється у осіб, що захворіли вперше в житті, частіше у віці 31-40 років. Основними причинами появи хворобливих проявів є підгострі психотравми сімейно-побутового та виробничого характеру. В преморбіді хворі, як правило, є гармонійними особистостями з середнім рівнем особистісної тривожності та середнім рівнем стресостійкості. Рівень соціальної адаптації у них низький. Чинники конституціонально-біологічного характеру не відіграють значущої ролі у формуванні даного варіанту невротичних розладів.

Астенодепресивний невротичний синдром виникає переважно при повторних (другий, третій) епізодах невротичної декомпенсаціїї у хворих, які вперше захворіли у віці 31-40 років, під дією довготривалих індивідуально-значущих психогеній різного змісту (сімейні, побутові, виробничі, міграційні, змішані психотравми). У пацієнтів переважає астеноневротичний тип акцентуації, спостерігається значна інтенсифікація процесів ПОЛ. За психологічними характеристиками такі особи відзначаються поєднанням високого рівня особистісної тривожності з пониженим рівнем стресостійкості. Через соціальну невпорядкованість рівень соціальної адаптації в них понижений, що характеризує тривалу й виснажливу невлаштованість особистості в суспільному житті. Патогенна дія соматичної патології в преморбіді при даному синдромі здійснює додатковий, хронізуючий вплив.

Астеноіпохондричний синдром частіше виявляється серед пацієнтів, що вступили на лікування повторно і взагалі не характерний для хворих, які захворіли на невроз вперше в житті. Вік першої невротичної декомпенсації пацієнтів відповідає віковим межам 21-30 років. Психогенні ситуації, що провокують появу хворобливих проявів, є хронічними і нерозв’язаними для особистості. За змістом домінують психічні травми внутрішньосімейного, побутового, виробничого плану. Пацієнти відзначаються зкомпроментованим преморбідним тлом, про що свідчить наявність астеноневротичних та істероїдних акцентуйованих рис характеру, значна соматична обтяженість в анамнезі. Процеси ПОЛ інтенсифіковані, але не неабувають високих значень. Психологічний профіль хворих з астеноіпохондричним синдромом відзначається високим рівнем особистісної тривожності та низьким рівнем стресостійкості, що обумовлює значну їхню уразливість по відношенню до любих негативних впливів, навіть не надто виражених, що підтверджується пороговим рівнем соціальної адаптації.

Тривожно-фобічний варіант клінічної картини невротичних розладів виявляється як серед хворих, у яких вперше в житті виник невротичний стан, так і в ситуації повторного (другого) вступу на лікування. Маніфестація хворобливих проявів частіше відбувається в молодому віці (21-30 років). Психогенії, що спричиняють їх розвиток є гострими, масивними, за характером, переважно - сімейно-побутового плану. У хворих мають місце акцентуйовані риси особистості по психастенічному, сенситивному, істероїдному типам. Зміни процесів ПОЛ в бік їх інтенсифікації є найбільшими. Пацієнти також характеризуються найвищим рівнем особистісної тривожності і найнижчим (р<0,05) рівнем соціальної адаптації, проте рівень індивідуальної стресостійкості понижений помірно.

За нашими даними найбільш важливими чинниками неврозогенезу невротичних розладів є ступінь вираженості та сполучена дія соціально-психологічних, конституціонально-біологічних і психотравмуючих чинників, а саме: 1)інтенсивність актуальної індивідуально-значущої психічної травми; 2)вік першої невротичної декомпенсації; 3)загальна кількість невротичних декомпенсацій; 4)переважаючий тип психологічного профілю; 5)особливості біологічної предиспозиції; 6)рівень активації процесів перекисного окислення ліпідів.

Здійснений аналіз сприятиме поглибленому розумінню патогенеза неврозів, урахування основних ланок якого необхідно для цілеспрямованого та обгрунтованого проведення діагностичних заходів, виділення значущих діагностичних критеріїв клінічної оцінки захворювання, а відповідно й визначення адекватної лікувальної тактики.

Запропоновані нами терапевтичні програми щодо хворих з невротичними розладами грунтувались на використанні методу ентеросорбційної детоксикації (на основі застосування ентеросорбенту «Силлард П»). Препарат розроблений та серійно виготовляється в Україні, характеризується комплексом корисних фізико-хімічних та біологічних властивостей, серед яких головними є хімічна чистота, гідрофільність, значна сорбційна ємність, широкий сорбційний спектр, відсутність токсичності, можливість застосування при багатьох захворюваннях, тобто багатоцільове призначення (М.Б.Луцюк, 1990; О.О.Пентюк, 1990).

Адекватно об’єкту вивчення, хворі були поділені на дві групи. Першу, основну групу, склали 120 пацієнтів, у яких в комплексній терапії використовували ентеросорбент «Силлард П». Групу порівняння склали 50 хворих. В цій групі пацієнтів лікування проводилось традиційними засобами. Хворі обох груп повністю порівнювались за основними соціально-демографічними та клінічними характеристиками.

Використовувався пероральний шлях прийому препарата як найбільш фізіологічний та перспективний для клініки. «Силлард П» призначався із розрахунку 50 мг на 1 кг ваги тіла хворого (3-4,5 столових ложки) на добу. Добова доза ентеросорбенту поділялась на три приймання. Силлард призначався на тлі звичайного харчового раціону в перервах між прийманням їжі, а також ліків. Тривалість курсу ентеросорбційної детоксикації становила 10-14 днів.

При застосуванні ентеросорбента була відзначена більш швидка редукція основних невротичних симптомів, ніж при лікуванні суто традиційними засобами. Найбільшим був вплив комплексної терапії з використанням силларду на такі симптоми: фізична слабкість і втома (на 20-й день лікування в основній групі вираженість цієї ознаки становила 30,49% від початкового рівня, в групі порівняння 42,04% відповідно), дратівливість (21,49% та 39,47% відповідно), гіпотімія (30,32% та 46,77% відповідно), тривога (31,63% та 48,04% відповідно), порушення сну (29,68% та 43,84% відповідно), гастроінтестінальні розлади (13,73% та 30,91% відповідно). Виявлені відмінності носять достовірний характер (р<0,05). Лише нав’язливі страхи та іпохондрична фіксація ліпше піддавались корекції при використанні традиційної терапії. На 20-й день лікування рівень вираженості нав’язливих страхів серед пацієнтів основної групи становив 53,65% від початкового, групи порівняння - 46,15%. Іпохондрична фіксація залишалась в основній групі хворих на рівні 59,77%, в групі порівняння - 52,46% (р=0,05).

Достатньо високою виявилась ефективність застосування ентеросорбенту в комплексному лікуванні невротичних розладів у хворих з астено-агрипнічним та астенодепресивним синдромом. Призначення силларду в комплексі з традиційною терапією зумовило визначений позитивний ефект і у пацієнтів з переважанням невротичних тривожно-фобічних розладів, проте він був значно меншим. Комплексне лікування методом ентеросорбції у поєднанні з традиційними засобами здійснювало незначний вплив на редукцію симптоматики у хворих з астеноіпохондричним синдромом (табл.1).

Таблиця 1

Провідний | До лікування

(М±m) | На 20-й день лікування

(M±m)

синдром | Основна

група

(n=120) | Група порівняння

(n=50) | Основна

група

(n=120) | Група порівняння

(n=50)

бали | % | бали | % | бали | % | бали | %

Астено-агрипнічний | 7,76 | 100 | 7,98 | 100 | 1,23 | 15,85 | 2,23 | 27,94

Астеноде-

пресивний | 9,98 | 100 | 10,69 | 100 | 2,40 | 24,05 | 3,96 | 37,04

Астеноіпо-

хондричний | 11,91 | 100 | 13,85 | 100 | 5,89 | 49,44 | 7,48 | 54,01

Тривожно-

фобічний | 12,95 | 100 | 12,44 | 100 | 4,40 | 33,98 | 5,13 | 41,24

Загалом |

10,65 | 100 | 11,24 | 100 | 3,48 | 32,67 | 4,70 | 41,82

Дослідження початкового рівня активації процесів ПОЛ (за показником рівня МДА плазми крові) показало, що у переважної більшості хворих основної групи (72,5%) та групи порівняння (70,0%) спостерігалось підвищення рівня МДА (відповідно 4,95±0,17 нмоль/мл та 4,98±0,21 нмоль/мл).

Після проведеного лікування із застосуванням силларду вміст МДА в крові хворих основної групи значно зменшився, що свідчило про нормалізацію в них процесів ПОЛ - рівень МДА становив в середньому 3,75±0,14 нмоль/мл. В групі порівняння активність процесів ПОЛ також поступово зменшувалась (рівень МДА становив 4,31±0,15 нмоль/мл), але значно повільніше у порівнянні з основною групою хворих (р<0,05).

Отримані нами дані щодо динаміки рівня МДА свідчать про патогенетичну обгрунтованість призначення метода ентеросорбції в комплексі з традиційним лікуванням невротичних станів завдяки феномену зниження продуктів переокислення ліпідів, що сприяє нормалізації метаболічних процесів клітинного рівня і відновленню гомеостазу.

Експериментально-психологічне дослідження динаміки рівня реактивної тривожності (РТ) впродовж лікування показало, що до початку терапії у переважної більшості хворих основної групи (62,5%) та групи порівняння (62,0%) спостерігався високий рівень РТ (середні значення даного показника відповідали 47,6±0,8 балів та 48,1±0,9 балів), що свідчило про схильність обстежених нами хворих до виникнення реактивно-обумовлених станів тривоги.

Динамічне спостереження показало, що на 20-й день лікування в групі пацієнтів, де в терапевтичних програмах застосовували ентеросорбент силлард, рівень РТ в 72,5% осіб нормалізувався (став низьким), у решти хворих групи (27,5%) спостерігалась тенденція до зниження початкового рівня РТ. У пацієнтів, які отримували традиційну терапію, за даними методики початково підвищений рівень РТ також поступово знижувався, проте лише у 54,0% хворих цієї групи спостерігалась нормалізація даного показника (середні значення рівня РТ становили 30,1±0,2 балів та 38,4±0,5 балів відповідно).

В процесі лікування силлард не викликав у жодного хворого токсичних, пірогенних або алергічних реакцій.

Загалом, результати лікування хворих, в комплексних програмах яких використовували метод ентеросорбції, були наступними: повна редукція патологічних ознак спостерігалась в 46,7%, значне поліпшення стану - 30,0%, незначне поліпшення - 21,6%, відсутність ефекту - 1,7%.

У пацієнтів, які лікувались традиційними засобами, ці показники становили: повна редукція патологічних ознак - 36,0%, значне поліпшення стану - 26,0%, незначне поліпшення - 28,0%, відсутність ефекту - 10,0%.

Загальна ефективність лікування в основній групі хворих становила 75,4%, в групі порівняння - 61,8%.

Катамнестичні дослідження (спостереження становили 1,5 років) охопили 62,5% хворих, в комплексній терапії невротичних станів яких ми використовували метод ентеросорбції, і свідчили про ефективність даного методу. Так, лише 2,6% пацієнтів (від 62,5%) за цей період вступили на повторне лікування, решта (97,4%) - за медичною допомогою до психіатра не зверталась.

Таким чином, весь комплекс проведених досліджень (клінічних, біохімічних, експериментально-психологічних) доводить високу терапевтичну ефективність, економічність, простоту та доцільність застосування ентеросорбційної детоксикації на моделі ентеросорбенту «Силлард П» в комплексному лікуванні невротичних розладів.

ВИСНОВКИ

1.Неврозогенез невротичних розладів зумовлений впливом комплексу патогенних чинників соціально-психологічного та конституціонально-біологічного характеру. Їхня нерівнозначна роль визначає розвиток різних провідних невротичних симптомокомплексів.

2.Серед чинників неврозогенезу соціально-психологічного характеру найбільш суттєвими є: інтенсивність індивідуальної актуально-значущої психічної травми, рівень особистісної тривожності, певний рівень індивідуальної стресостійкості та рівень соціальної адаптації. За нашими даними, гострі психогенії імовірно передують розвитку тривожно-фобічних невротичних розладів, підгострі - астено-агрипнічних, пролонговані - астенодепресивних та астеноіпохондричних; високий рівень особистісної тривожності притаманний хворим з провідним тривожно-фобічним, астенодепресивним, астеноіпохондричним синдромами; середній рівень стресостійкості більш характерний для пацієнтів з астено-агрипнічними невротичними розладами, низький - з астеноіпохондричними; пороговий рівень соціальної адаптації імовірно передує розвитку астеноіпохондричного синдрому, низький рівень соціальної адаптації обумовлює високу імовірність розвитку тривожно-фобічного та астено-агрипнічного синдромів.

3.Серед чинників конституціонально-біологічної предиспозиції, що обумовлюють формування невротичних розладів, найбільш значущими є: вік першої невротичної декомпенсації, загальна кількість невротичних декомпенсацій, наявність та тип акцентуацій характеру, наявність соматичних хвороб в преморбіді. При цьому невротичний тривожно-фобічний та астеноіпохондричний симптомокомплекси імовірно частіше формуються у пацієнтів з дебютом захворювання у віці 21-30 років, астено-агрипнічний та астенодепресивний синдроми - 31-40 років; при першій невротичній декомпенсації частіше виявляється астено-агрипнічний невротичний синдром, при повторній - астенодепресивний та астеноіпохондричний; гармонійний тип особистості більш характерний для хворих з астено-агрипнічними невротичними розладами, астеноневротична акцентуація - для хворих з астенодепресивним синдромом; соматичні хвороби в преморбіді частіше виявляються у пацієнтів з астенодепресивним та астеноіпохондричним невротичними симптомокомплексами.

4.Встановлена залежність між рівнем активації процесів перекисного окислення ліпідів (за даними рівня МДА плазми крові) і провідним невротичним симптомокомплексом: найбільш значним є підвищення процесів ПОЛ при тривожно-фобічних та астенодепресивних проявах.

5.Запропонований і обгрунтований новий підхід до лікування невротичних розладів, що передбачає використання ентеросорбційної детоксикації на моделі вітчизняного ентеросорбенту «Силлард П». Особливостями динаміки клінічної картини невротичних розладів під впливом ентеросорбції є першочерговий зворотній розвиток проявів астенії, диссомнічних розладів, гіпотімії, тривоги, симптомів абдомінального дискомфорту. Найбільш ефективним є застосування ентеросорбції в комплексному лікуванні астено-агрипнічних, астенодепресивних та тривожно-фобічних невротичних розладів.

6.Застосування ентеросорбенту «Силлард П» сприяє нормалізації процесів перекисного окислення ліпідів, активує адаптивні захисні психологічні механізми на рівні цілісного організму (знижує рівень реактивної тривожності особистості). При цьому найбільш чіткі зміни спостерігаються у хворих за переважання астенодепресивних та тривожно-фобічних невротичних розладів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.При діагностиці межових невротичних розладів слід враховувати наступні чинники неврозогенезу: інтенсивність актуальної індивідуально-значущої психічної травми, рівень особистісної тривожності, рівень індивідуальної стресостійкості, рівень соціальної адаптації, наявність та тип акцентуації характеру, вік першої невротичної декомпенсації, загальну кількість невротичних декомпенсацій, наявність соматогеній та екзогенно-органічних впливів в преморбіді, рівень активації процесів перекисного окислення ліпідів.

2.В комплекс терапевтичних заходів при невротичних розладах як в стаціонарних, так і в амбулаторних умовах доцільно включати метод ентеросорбційної детоксикації із призначенням вітчизняного ентеросорбенту «Силлард П», який має детоксикуючі та загальнобіологічні властивості, що загалом сприяє підвищенню ефективності лікування та його економічності.

3.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Золотаренко Р.М. Застосування ентеросорбціїї в комплексному лікуванні неврозів // Український вісник психоневрології. - 1996. - Т.4, вип.5 (12) - С.220-222.

2.Пшук Н.Г., Золотаренко Р.М. Дослідження впливу деяких чинників на формування клінічної структури неврозів // Український вісник психоневрології. - 1998. - Т.6, вип.1 (16). - С.57-59.

3.Золотаренко Р.М. Динаміка рівня малонового діальдегіду у хворих на неврози під впливом ентеросорбції // Український вісник психоневрології. - 1998. - Т.6, вип.2 (17). - С.72-73.

4.Золотаренко Р.М. Особливості неврозогенезу невротичних розладів // Вісник проблем біології і медицини. - 1999.- №2. - С.116-118.

5.Золотаренко Р.М. О возможности применения полисорба в комплексном лечении неврозов // Тези доповідей першої університетської наук.-практ. конференції молодих вчених та спеціалістів. - Вінниця, 1995. - С.24-25.

6.Золотаренко Р.М. До клініки депресивного неврозу у осіб похилого віку // Актуальні проблеми медицини: Матеріали та тези конференції, присвяченої 50-річчю утворення Вінницького обласного госпіталю для інвалідів війни. - Вінниця, 1996. - С.126-127.

7.Пшук Н.Г., Золотаренко Р.М. Типологічна дихотомія соматоформних розладів у хворих на невротичну депресію // История Сабуровой дачи: Успехи психиатрии, неврологии, нейрохирургии и наркологии. Сб. научн. работ Украинского НИИ клинической и экспериментальной неврологии и психиатрии и Харьковской городской клинической психиатрической больницы №15. - Харьков, 1996. - С.317-318.

8.Золотаренко Р.М. Деякі нові підходи до терапії неврозів // Актуальные вопросы неврологии, психиатрии и наркологии на современном этапе. Тез. науч.-практ. конф., посвященной 100-летию лечебно-производственного объединения «Межобластной клинический психоневрологический центр». - Днепропетровск, 1997. - С.131-132.

9.Золотаренко Р.М. Вплив ентеросорбційної детоксикації на динаміку клінічної картини різних форм неврозів // Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології. Матеріали наук.-практ. конф., присвяченої 100-річчю Вінницької обласної психоневрологічної лікарні ім. О.І.Ющенка. - Вінниця, 1997. - С. 169-170.

10.Золотаренко Р.М. Ентеросорбція та продукти перекисного окислення ліпідів при неврозах // Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології. Матеріали наук.-практ. конф., присвяченої 100-річчю Вінницької обласної психоневрологічної лікарні ім. О.І.Ющенка. - Вінниця, 1997. - С.170-171.

11.Золотаренко Р.М. До питання про соціодемографічні чинники при неврозах // Тези доповідей міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених. - Тернопіль, 1998. - С.247.

12.Золотаренко Р.М. Ефективність ентеросорбційної терапії силлардом в комплексному лікуванні невротичних станів // Сб. наук. робіт II Української Наукової Конференції «Актуальні проблеми клінічної фармакології». - Вінниця, 1998. - С.43.

АНОТАЦІЯ

Золотаренко Р.М. Неврозогенез невротичних розладів (чинники, механізми, лікування). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.16 - психіатрія. - Український науково-дослідний інститут соціальної та судової психіатрії МОЗ України, Київ, 1999.

Дисертація присвячена дослідженню особливостей неврозогенеза невротичних розладів під впливом комплекса чинників соціально-психологічного та конституціонально-біологічного характеру. Визначена конкретна участь окремих чинників (інтенсивність актуальної індивідуально-значущої психічної травми, вік першої невротичної декомпенсації, загальна кількість невротичних декомпенсацій, переважаючий тип психологічного профілю, особливості індивідуальної біологічної предиспозиції, рівень активації процесів перекисного окислення ліпідів) у формуванні провідного невротичного синдрому. Aпробовано застосування методу ентеросорбції в комплексному лікуванні невротичних розладів. Доведена висока ефективність даного методу на моделі ентеросорбента «Силлард П» у порівнянні з традиційною терапією.

Ключові слова: невротичні розлади, провідний невротичний синдром, чинники неврозогенезу, комплексне лікування, ентеросорбція, «Силлард П».

АННОТАЦИЯ

Золотаренко Р.Н. Неврозогенез невротических расстройств (факторы, механизмы, лечение). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 - психиатрия. - Украинский научно-исследовательский институт социальной и судебной психиатрии МЗ Украины, Киев, 1999.

Диссертация посвящена исследованию особенностей неврозогенеза невротических расстройств под влиянием социально-психологических, конституционально-биологических патогенных факторов и проблеме усовершенствования комплексного лечения данной патологии на основе применения метода энтеросорбции.

Применялись такие методы исследования: клинико-психопатологический, экспериментально-психологический, биохимический, статистический. Психологические исследования проводились с использованием сокращенного многофакторного опросника личности, теста на самооценку уровня личностной и реактивной тревожности (ЛТ, РТ), теста на определение стресоустойчивости (СУ) личности, шкалы социальной адаптации (СА). Биохимическим методом определялась активность процесов перекисного окисления липидов (ПОЛ) по показателю уровня малонового диальдегида (МДА) плазмы крови.

На основе психопатологического анализа клинической картины невротических расстройств были выделены 4 группы пациентов, которые отличались по ведущему невротическому синдрому (астено-агрипнический, астенодепрессивный, астеноипохондрический, тревожно-фобический).

Результаты исследования роли основных факторов, влияющих на формирование невротических расстройств, продемонстрировали, что ведущий астено-агрипнический синдром чаще диагносцируется у лиц в возрасте 31-40 лет, впервые заболевших под влиянием подострых психотравм семейно-бытового и производственного характера. В преморбиде больные отличаются гармоничными чертами характера. Факторы конституционально-биологического генеза существенно не влияют на развитие даного варианта клинической картины.

Астенодепрессивный невротический синдром формируется преимущественно при повторных эпизодах невротической декомпенсации у больных, которые впервые заболели в возрасте 31-40 лет в результате длительных психогений разного содержания. У больных отмечается астеноневротическая акцентуация, высокий уровень ЛТ, пониженные уровни СУ и СА. Уровень активации процессов ПОЛ значительно повышен. В преморбиде имеют место соматические заболевания.

Астеноипохондрический синдром выявляется у пациентов, которые заболели повторно, под влиянием хронических, неразрешимых для личности ситуаций, с манифестацией болезни в возрасте 21-30 лет. Больные характеризуются наличием астеноневротических и истероидных черт характера, значительной соматической отягощенностью в преморбиде. Процессы ПОЛ у них интенсифицируются. Психологический профиль характеризуется высоким уровнем ЛТ, низким уровнем СУ, пороговым уровнем СА.

Тревожно-фобический вариант клинической картины невротических расстройств формируется у больных в результате острых, массивных психотравм семейно-бытового плана с дебютом болезненных проявлений в возрасте 21-30 лет. У больных отмечается наличие акцентуаций характера по психастеническому, сенситивному, истероидному типам, наивысший уровень ЛТ, очень низкий уровень СА, умеренно пониженный уровень СУ. Изменения процессов ПОЛ в сторону их активации наиболее значительные.

Проведенный анализ показал, что формирование выделенных вариантов клинической картины невротических расстройств определяется степенью выраженности и комплексным влиянием ряда факторов, а именно: интенсивности актуальной индивидуально-значимой психической травмы, возраста первой невротической декомпенсации, общего количества невротических декомпенсаций, преобладающего типа психологического профиля, особенностей индивидуальной биологической предиспозиции, уровня активации процессов ПОЛ.

Предложенные терапевтические программы основываются на применении метода энтеросорбции с использованием препарата «Силлард П» в комплексном лечении больных с невротическими расстройствами. Результаты свидетельствуют о более высокой эффективности комплексного лечения с применением силларда, особенно по отношению к таким симптомам, как физическая слабость, утомление, раздражительность, гипотимия, тревога, нарушения сна, гастроинтестинальные расстройства. В зависимомсти от ведущего клинического синдрома наилучшие результаты были достигнуты в лечении астено-агрипнических, астенодепрессивных, тревожно-фобических расстройств.

Ключевые слова: невротические расстройства, ведущий невротический синдром, факторы неврозогенеза, комплексное лечение, энтеросорбция, «Силлард П».

SUMMARY

Zolotarenko R.M. The neurosogenesis of neurotic disorders (the factors, mechanisms, treatment). - Manuscript.

Thesis for the academic degree of the candidate of medical sciences in the spetiality 14.01.16 - psychiatry. - Ukrainian Research Institute of Social and Forensic Psychiatry of the Ukrainian Ministry of Health, Kiev, 1999.

The dissertation is devoted to the investigation of the peculiaritis of neurosogenesis of neurotic disorders under the complex influence of social, psychological, constitutional, biological factors. Concrete role of different factors (the intensity of actual individual psychic trauma, the age of first neurotic decompensation, the common number of neurotic decompensations, the prevalence of psychological profile type, the peculiaritis of individual bioligical predisposition, the level of activation of lipid peroxidation processes) in forming of the leading neurotic syndrome was determined. The application of enterosorbtion method in complex treatment of neurotic disorders was tested. High efficiency of the given method on «Sillard P» model, in comparison with traditional therapy, is proved.

Key words: neurotic disorders, leading neurotic syndrome, factors of neurosogenesis, complex treatment, enterosorbtion, «Sillard P».