ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

ЗУБ ВОЛОДИМИР ІВАНОВИЧ

УДК: 617.53-002.3-02:615.032)-06: 616.89-008.441.13]-07-089

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКИ, ДІАГНОСТИКИ ТА ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯІН’ЄКЦІЙНИХ ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ

ЗАХВОРЮВАНЬ ШИЇ У ХВОРИХ-НАРКОМАНІВ

14.01.03 - ХІРУРГІЯ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЛЬВІВ - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському державному медичному університеті

ім. Д. Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, доцент

Герич Ігор Дионізійович,

доцент кафедри факультетської та загальної хірургії Львівького державного медичного

університету ім. Данила Галицького

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, професор

Бабляк Дмитро Євгенович,

завідувач кафедри шпитальної хірургії

Львівського державного медичного

університету ім. Данила Галицького МОЗ України

- доктор медичних наук, професор

Ляпіс Михайло Олександрович,

завідувач кафедри загальної хірургії

Тернопільської медичної академії

ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України

Провідна установа: Донецький державний медичний університет МОЗ

України, кафедра загальної хірургії

Захист дисертації відбудеться "09" квітня 1999 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35. 600. 01. у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького (290010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Львівського державного медичного університету ім. Д. Галицького (290000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий “06” березня 1999 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чуклін С. М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Невпинне зростання в Україні кількості осіб, що зловживають наркотиками, зумовило низку нових соціально-економічних і медичних проблем [Макар Д.А. і Герич І.Д., 1993; Иващенко В.В., 1995; Шульга Н.В. и соавт., 1996, Гирля В.И. и соавт., 1998]. Серед них великого значення за останнє десятиріччя набули гнійно-запальні ускладнення ін’єкційної опійної наркоманії (ГЗУІН), які виникають внаслідок парентерального зловживання саморобними наркотичними засобами [Vlahov D. et al., 1992; Walker P.J. et al., 1992; Dammacco F., 1993; Герич І.Д., 1998]. Це зумовлюється стрімким збільшенням частки наркоманів у структурі пацієнтів загальнохірургічних стаціонарів, у т.ч. хворих з рідкісними формами та “важким” анатомічним розміщенням ГЗУІН, і зростанням кількості операцій, що виконуються з їх приводу [Neville R.G. et al., 1988; Макар Д.А. і Герич І.Д., 1994; Pereles T.R. et al., 1995; Трегубенко А.И. и соавт., 1996].

Одним з маловідомих і не вивчених аспектів проблеми ГЗУІН у хворих-наркоманів є післяін’єкційні гнійно-запальні захворювання шиї (ПГЗЗШ) [Williams M.F. et al., 1993; Beasley D.J. et al., 1995].

Проте, у вітчизняній медичній літературі немає робіт, присвячених ПГЗЗШ. У зарубіжних наукових джерелах існують поодинокі публікації щодо ПГЗЗШ, які, здебільшого, мають описовий характер, ґрунтуються на малій кількості клінічних спостережень і висвітлюють лише окремі фрагменти цієї нової проблеми гнійної хірургії. Нечисельні дослідження з царини ПГЗЗШ віддзеркалюють атиповість їх клінічних проявів, важкість перебігу, швидкий розвиток небезпечних для життя ускладнень, неповноцінність традиційних діагностичних підходів і незадовільні результати лікування цієї патології з позицій класичних канонів гнійної хірургії [Espiritu M.B. et al., 1980; Myers E.M. et al., 1988; Endress C. et al., 1990]. Це виявляється високими показниками діагностичних помилок при ПГЗЗШ (25 - 40 %), значними рівнями летальності (1,1 %) та післяопераційних (1 - 43 %) ускладнень [Williams M.F. et al., 1993; Beasleyet al., 1995; Bergstein J.M. et al., 1995].

Водночас, залишаються не з’ясованими питання етіології та патогенезу ПГЗЗШ, не вивчена інформативність клінічних й допоміжних методів їх діагностки, не розпрацьовані прості діагностичні критерії різних форм патології, не розроблені заходи з виявлення та ліквідації локальних ускладнень ПГЗЗШ, не розв’язані проблеми лікувальної тактики при поєднанні гнійної та судинної патологій, не вирішені питання профілактики інтраопераційних ятрогенних пошкоджень та їх хірургічної елімінації.

Відсутність будь-яких наукових опрацювань й практичних рекомендацій щодо лікування ПГЗЗШ і недостатність традиційних діагностично-лікувальних підходів є головними причинами незадовільних результатів лікування цієї патології [Герич І.Д., 1998].

Наведені факти визначають актуальність проблеми ПГЗЗШ, а отже - доцільність її всебічного та ретельного розпрацювання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом НДР Львівського державного медичного університетуім. Данила Галицького (ЛДМУ), № ДР 0196V013958 “Розробити діагностичну та лікувальну тактику при гнійно-запальних процесах, основану на вивченні особливостей етіології, патогенезу та клініки сучасної хірургічної інфекції”.

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження - поліпшення результатів лікування хворих-наркоманів із ПГЗЗШ шляхом розпрацювання комплексу діагностично-лікувальних заходів при цій патології.

Завдання дослідження:

1. Визначити етіологічні чинники та особливості патогенезу ПГЗЗШ.

2. З’ясувати особливості клінічної картини і симптоматики ПГЗЗШ.

3. Об’єктивно оцінити інформативність клінічних і допоміжних методів обстеження хворих із зазначеною патологією.

4. Оптимізувати програму діагностичного пошуку ПГЗЗШ.

5. Вдосконалити існуючі та розпрацювати нові методи хірургічного лікування ПГЗЗШ та їх ускладнень.

Наукова новизна одержаних результатів. З’ясовано спектр каузальних збудників ПГЗЗШ і мікробний пейзаж основних джерел інфекції у наркоманів (саморобних наркотиків, шприців, голок). Вперше визначені характер післяін’єкційних патоморфологічних змін шиї та їх роль у патогенезі ПГЗЗШ. Сформульовано гіпотезу про внутрішньотканинну гіпертензію як головну патогенетичну ланку ПГЗЗШ. Оцінено інформативність клінічних і допоміжних методів діагностики цієї патології, розпрацьовано оптимальну схему її діагностичного пошуку. Описано нові симптоми для клінічної діагностики ПГЗЗШ та їх ускладнень - ознаки компресії органів і структур шиї, тріада тромбозу внутрішньої яремної вени (ВЯВ). Розпрацьовано ультра-сонографічну методику діагностики паравазальних ПГЗЗШ і захворювань магістральних судин шиї, спосіб рентгендіагностики септичного артриту грудинно-ключичного з’єднання. Запропоновано алгоритм диференційованих підходів до лікування ПГЗЗШ, новий спосіб хірургічного втручання з приводу флегмон судинно-нервового пучка (СНП) шиї (Патент України № А).

Практичне значення одержаних результатів. Провідні положення та висновки дисертації адаптовано для впровадження та застосування в умовах практичної ланки охорони здоров’я.

Об’єктивно оцінено інформативність клініко-лабораторних і допоміжних методів обстеження при ПГЗЗШ. Описано нові симптоми ПГЗЗШ, виявлення яких сприяє поліпшенню результатів клінічного розпізнавання цієї патології. Шляхом окреслення низки діагностичних критеріїв і визначення діапазону доцільних візуалізаційних методів дослідження оптимізовано діагностичну програму, застосування якої значно підвищує ефективність діагностики ПГЗЗШ.

Запропоновано методику ультрасонографічної діагностики паравазальних ПГЗЗШ (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 12, видане 27.12.1995 р. БРІВом УОЗ Чернігівської ОДА) і захворювань магістральних судин шиї (посвідчення нараціоналізаторську пропозицію № 716, видане 12.05.1998 р. БРІВом УОЗ Львівської ОДА), спосіб рентгендіагностики септичного артриту грудинно-ключичного з’єднання (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 704, видане 30.05.1997 р. БРІВом УОЗ Львівської ОДА), діагностичну тріаду тромбозу ВЯВ (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 679, видане 21.09.1995 р. БРІВом УОЗ Львівської ОДА). Обґрунтовано диференційовані покази, характер та обсяг оперативних втручань при різних ПГЗЗШ та їх ускладненнях. Опрацьовано і впроваджено в практику новий спосіб хірургічного лікування флегмон СНП шиї (Патент України № 18981 А).

Результати досліджень з позитивним ефектом впроваджено у практичну діяльність хірургічних відділень Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (ЛМКЛШМД), Вінницької, Донецької, Полтавської, Чернівецької, міських клінічних лікарень, 7-ої міської лікарні м. Сімферополя, 2-ої міської лікарні м.Чернігова, відділення щелепово-лицевої хірургії ЛМКЛШМД та у низці хірургічних відділів центральних районних лікарень Львівської області.

Основні наукові положення дисертації включені до лекційного матеріалу та використувуються під час практичних занять зі студентами й лікарями-курсантами на кафедрах загальної хірургії Львівського, Вінницького, Донецького державних медичних університетів, хірургії факультету післядипломної освіти ЛДМУ.

За матеріалами досліджень видано інформаційні листи МОЗ України “Спосіб хірургічного лікування флегмон судинно-нервового пучка шиї” (К., 1996) і “Методика ультрасонографічної діагностики паравазальних гнійних захворювань” (К.,1996), отримано 8 посвідчень на раціоналізаторські пропозиції, один Патент України (№ A).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним самостійним науковим дослідженням В.І. Зуба. Автором здійснено планування роботи, опановані необхідні методи обстеження. Лікування хворих, включно з оперативними втручаннями, проведено дисертантом самостійно. Аналіз та інтерпретація даних фізикального й допоміжних методів обстеження здійснені здобувачем, в окремих випадках - за участю практичних лікарів, працівників і технічних служб допоміжних підрозділів ЛМКЛШМД, ЛДМУ та Львівського діагностичного центру.

Основні наукові положення, гіпотези, обґрунтування і висновки належать В.І. Зубу. Автор визначив тематику, проблематику і концепцію викладу матеріалу, наведеного в публікаціях за темою дисертаційної роботи. Співавторство інших дослідників у науко-вих працях, опублікованих за матеріалами дисертації, полягає, здебільшого, у їх консультативно-технічній допомозі та співучасті в діагностично-лікувальному процесі хворих із ПГЗЗШ, частково - у текстовому викладі отриманих результатів досліджень. Виняток складає робота над інформаційними листами МОЗ України та Патентом України, які є результатом співпраці колективу авторів.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень та основні наукові положення роботи висвітлено в доповідях на засіданнях кафедри факультетської тазагальної хірургії ЛДМУ (1996-1998), науково-практичній конференції, присвяченій10-річчю кафедри терапії №2 ФУЛіП ЛДМУ (Львів, 1996), науково-практичній конференції “Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги”, присвяченій 25-річчю ЛМКЛШМД (Львів, 1997), І Міжнародному медичному конгресі студентів та молодих науковців (Тернопіль, 1997), VІ Всеукраїнській учбово-методичній та науковій конференції завідувачів кафедр загальної хірургії медвузів України (Вінниця, 1998), ІІ ювілейній навчально-методичній та науково-практичній конференції завідувачів кафедр хірургічних хвороб стоматологічних факультетів медичних ВУЗів України (Полтава, 1998), І науково-практичній конференції ЛМКЛШМД “Актуальні проблеми гнійної хірургії” (Львів, 1998).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 друкованих праць, (в т.ч. 4 - статті у наукових журналах, 2 - статті у збірниках наукових праць, 6 - статті у матеріалах і тезах конференцій), два інформаційні листи МОЗ України, отримано Патент України (№ 18981A).

Структура і обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, п’яти розділів, висновків, списку використаних літературних джерел і додатку з копіями актів впровадження. Повний обсяг дисертації складає 224 сторінки. Рисунки (35), таблиці (24), виписки з історій хвороб (9), додаток з копіями актів впровадження (24) та список використаних літературних джерел (229 бібліографічних джерел) займають 85 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження Матеріали і методи дослідження

Клінічний матеріал дослідження склали 120 осіб, серед яких 45 - хворі-наркомани (ХН) із ПГЗЗШ (основна група), 45 - пацієнти із гнійно-запальними захворюваннями шиї неін’єкційного генезу (I контрольна група), 30 - здорові донори (II контрольна група).

Вік хворих основної групи коливався від 15 до 45 років (в середньому - 29,5 ± 0,9 року), переважали особи чоловічої статі (73,3 %), при співвідношенні чоловіки/жінки - 2,8 . На час госпіталізації в стаціонар усі ці пацієнти зловживали саморобними розчинами екстракту макової соломки, ін’єкуючи їх у вени шиї: 38 (84,4 %) - у ВЯВ, 4 (8,9 %) - у підключичні та 3 (6,7 %) - у підшкірні вени. Терміни наркоманії коливалися від 8 міс. до 30 років (8,1 ± 1,2 року), тривалість пунктування судин шиї - від 2 міс. до 36 міс. (15,2 ± 3,1 міс).

У 45 хворих констатували 47 ПГЗЗШ, оскільки у двох пацієнтів було два гнійно-запальних вогнища шиї. У діапазоні основної патології переважали гнійні захворювання (33 випадки; 70,2 %), серед яких домінували абсцеси та флегмони паравазальних футлярів (26; 63,8 %). Нагнійні процеси інших клітковинних просторів (Грубера, передтрахеального та ін.) і підшкірні гнійники шиї виявили у 4 (8,5 %) та 3 (6,4 %) хворих відповідно. Запальні ураження тканин шиї, які обмежувалися стадією серозного інфільтрату, були у 10 (21,3 %) спостереженнях, септична патологія судин - у 4 (8,5Перебіг основного захворювання у 33 (73,3 %) осіб супроводжувався системними(ДВЗ-синдром, бактерійний ендокардит, органна недостатність та ін.) і локальними (лімфаденіт, септичні тромбози вен, остеомієліт ключиці тощо) ускладненнями. У 28 (62,2 %) пацієнтів були супутні соматичні захворювання, серед яких переважали патологічні процеси, зумовлені зловживанням наркотиків та їх токсичною дією на організм ХН - токсичні гепатит (14; 31,1 %), нефрит (7; 15;6 %), міокардіодистрофія (3; 6,7 %) та ін.

Прооперували 33 (73,3 %) ХН, п’ятьох (15,2 %) з них - двічі: трьох у зв’язку з прогресуванням гнійного запалення, двох - з причини формування нових гнійників шиї. В усіх спостереженнях застосовували традиційні консервативну терапію та лікування післяопераційних ран.

Першу контрольну групу склали пацієнти із гнійно-запальними захворюваннями шиї (за виключенням патології шкіри та її дериватів) неін’єкційного генезу, з негативним щодо зловживання наркотиками анамнезом та без супутнього цукрового діабету, віком від 16 до 50 років (36,8 ± 1,6 року). Ця група вірогідно не відрізнялася від основної за статевою приналежністю хворих (2 = 0,058; p > 0,05), співвідношенням чоловіків і жінок (p > 0,05), середніми показниками тривалості захворювання на час госпіталізації (p > 0,01); частотою гнійних захворювань (70,2 % в основній проти 86,7 % - у контрольній групі; 2 = 1,736; p > 0,05) та їх глибоких локалізацій (відповідно 90,9 % і 92,3 % спостережень; 2 = 0,458; p > 0,05). Хірургічне лікування та консервативна терапія хворих контрольної групи відповідали загальновизнаним принципам - розкриття вогнища, елімінація гною, усунення локальних ускладнень, дренування - з наступним застосуванням антибактерійних, протизапальних, дезагрегантних та інших середників. Подібність обидвох груп за низкою зазначених критеріїв уможливлювала їх коректне порівняння.

Фізикальне обстеження пацієнтів проводили за традиційними рекомендаціями. Окрім цього, у хворих основної групи за розпрацьованою в клініці методикою з’ясовували характер і тривалість наркоманії, актуальні разові та добові дози, зони ін’єкування наркотичних середників, тривалість і частоту пункцій судин шиї. Детально розпитували ХН про техніку, умови та особливості виконання ін’єкцій. Вияснювали частоту й клінічні прояви наслідків “технічних огріхів” ін’єкування - помилкових пункцій артерій, введення наркотичного субстрату внутрішньоартеріально або екстравазально. Збирали відомості про індивідуальні особливості перебігу абстинентного синдрому, перенесені трансмісійні та гнійно-запальні захворювання, лікування в наркологічних стаціонарах. Традиційне обстеження ділянки loci morbi доповнювали оглядом ротоглотки та дослідженням функцій IX-XII пар черепно-мозкових нервів.

Обсяг лабораторних й біохімічних досліджень відповідав загальновизнаним вимогам. В окремих випадках його доповнювали тестами оцінки ступеня ендогенної інтоксикації: визначенням рівнів поліпептидів середньої молекулярної маси (за Габриэлян Н.И. и соавт., 1981) і лейкоцитарного індекса інтоксикації (за Остров-ский В.К. и соавт., 1983). Імунологічні обстеження полягали у визначенні кількості Т- і В-лімфоцитів (методом спонтанного та комплементарного розеткоутворення лімфоцитів з еритроцитами барана), “природних клітин-кілерів” (за Подильчак М.Д и соавт., 1991), рівнів імуноглобулінів класу А, М, G (за Mancini M.,1965) та циркулюючих імунних комплексів (за Хашкова И. в модифікації Насонов Е.И.,1978). Спектр серологічних методів дослідження містив імуноферментний аналіз на ВІЛ, реакцію Вассермана, виявлення поверхневого антигену віруса гепатиту В.

Бактеріологічне обстеження інтра- та післяопераційно забраного матеріалу, венозної крові, розчинів саморобних наркотиків і вживаного ін’єкційного знаряддя (голок, шприців) передбачало традиційне аеробно-анаеробно-грибкове культивування, ідентифікацію колонізованих мікроорганізмів, визначення їх чутливості до антибіотиків, оцінку ступеня бактерійної контамінації наркотичних середників та ін’єкційного приладдя. Патоморфологічне дослідження ексцизійних інтраопераційних біоптатів тканин й автопсійного матеріалу проводили методом світлової мікроскопії.

Діапазон іншіх допоміжних методів обстеження містив ультрасонографію (УСГ), комп’ютерну томографію (КТ), термоскопію (ТС), допплерографію, реоенце-фалографію, рентгендослідження, непряму ларингоскопію та офтальмоскопію.

Варіаційно-статистичне опрацювання результатів досліджень здійснили за допомогою критеріїв Ст’юдента-Фішера та 2 на персональному комп’ютері за допомогою програми для статистичного аналізу даних медико-біологічних обстежень “Instat” (GraphPad Software Inc., 1993). Діагностичну інформативність окремих методів дослідження оцінювали за результатами визначення їх чутливості (s) та специфічності

Результати досліджень Результати досліджень

Етіологічні чинники та патогенез ПГЗЗШ. Безпосередньою причиною виникнення ПГЗЗШ були ін’єкції саморобних опійних наркотиків у тканини та судини шиї. Спектр каузальних мікроорганізмів ПГЗЗШ складали аеробні бактерії, серед яких переважала кокова флора (78,8 %). Домінуючими представниками цього класу збудників були S.aureus (47 %) і S.epidermidis (26,5 %). Кишкова флора (Str.fecium, Enterobacter aerogenes, E.coli) виявлялася у 15,9 % випадків, на групи протейної та псевдомонадної інфекції припадало по 5,3 % відповідно.

Аналіз результатів бактеріологічного дослідження виявив збігання у 3/4 випадків видового спектру, відсоткового складу та ступеня антибіотикорезистентності мікроорганізмів, висіяних з ексудату запальних вогнищ, розчинів наркотиків і змивів з ін’єкційного знаряддя, що дало підстави для визначення наркотичних середників й засобів їх введення як основних етіологічних джерел ПГЗЗШ.

Оцінка стану захисних реакцій організму ХН засвідчила зниження порогу системної ланки антиінфекційної резистентності, імуносупресованість й несприятливий загальносоматичний фон у 34 (75,6 %) наркоманів. “Компрометація” імунного статусу пацієнтів виявлялася низкою клінічних ознак (прогресивна втрата ваги - 68,9 %, генералізована лімфаденопатія - 40 %, спленомегалія - 26,7 % та ін.) і підтверджуваласяданими імунологічних тестів: зменшенням кількості Т- і В-лімфоцитів, гіперімуно-глобулінемією А (66,7 %) та G (41,7 %), підвищенням рівнів ЦІК (83,3 %), зростанням кількості “природних клітин-кілерів” (83,3 %) та ін. Імуносупресованість ХН підтверджувалася результатами патоморфологічних досліджень імунокомпетентних органів: зменшенням розмірів, склерозуванням і збідненням лімфатичними клітинами загрудинної залози; фолікулярною і паракортикальною гіперплазією лімфатичних вузлів із продуктивними вогнищами гістіоцитів, плазматичних та епітеліальних клітин у кортикальному шарі, зменшенням діаметру фолікулів лімфовузлів і стиранням реактивних центрів - зон продукції Т-лімфоцитів; спленомегалією, інтрафолікулярною гіперплазією селезінки, нагромадженням у її фолікулах макрофагів й плазматичних клітин. Загальносоматичний фон у більшості хворих (62,2 %) обтяжувався супутньою соматичною патологією (тосичні гепатит, нефрит, туберкульоз легень тощо).

Локальна ланка антиінфекційної резистентності ХН характеризувалася постійною наявністю “вхідних воріт” інфекції, зниженням інтенсивності кровопостачання та розростанням низькоопірної сполучної тканини з формуванням своєрідної патологічної структури - “ін’єкційного каналу” (ІК). Він розміщувався в проекції магістральних судин і виявлявся ділянкою циліндричного дефекту всіх тканинних шарів у місці перманентних пункцій. ІК простягався від поверхні шкіри до певного сегменту судини, в яку, зазвичай, виконувалися ін’єкції. Вхідним отвором його був округлий або овальний дефект шкіри (т. зв. “шахта”), дном - прикрита детритом і згортками крові патологічно змінена судинна стінка. Сполучна тканина, котра утворювалася внаслідок постпункційних рубцево-склеротичних змін, формувала стінки каналу, навколо якого розташовувалися гіперплазовані, функціонально “блоковані” лімфовузли. ІК тривалий період часу був постійним місцем введення саморобних наркотичних розчинів, а отже - зоною з високим рівнем бактерійної контамінації.

Незважаючи на стале співіснування основних детермінант [J.H.Meakins, 1991] інфекційно-запального процесу (постійна інокуляція та вегетація збудників у тканинах шиї, порушення системної та локальної ланок антиінфекційної резистентності організму ХН), протягом тривалого часу ПГЗЗШ не виникали. Детальне вивчення особливостей ін’єкування призвело нас до припущення, що ініціальним механізмом ПГЗЗШ було підвищення внутрішньотканинного та/чи внутрішньофасціального тиску, яке виникало внаслідок технічних огріхів конкретної пункції: введення наркотика у білясудинні ділянки, екстравазації крові через пункційні дефекти стінки артерій чи вен, утворення посттравматичних гематом тощо. Цей висновок підтверджувався результатами аналізу причинно-наслідкових зв’язків, який засвідчив, що у 42 (93,3 %) ХН початок захворювання був безпосередньо пов’язаний з “невдалою” травматичною ін’єкцією.

Враховуючи цей факт й особливості анатомічних змін шиї в зоні пункцій, ми пояснили механізм виникнення ПГЗЗШ феноменом локального підвищення тканинного тиску, на ґрунті якого сформулювали гіпотезу про внутрішньотканинну гіпертензію як головну ланку патогенезу цієї патології. Її суть полягає у наступному. На певному етапібіль,1порушення функції (66,7 %), локальну гіперемію (53,3 %), локальну гіпертермію (40 %). Такий вірогідний симптом гнійного вогнища як флюктуація визначався позитивним лише в 15,3 % спостережень.

Оцінка інформативності зазначених локальних проявів за критеріями s і f засвідчила їх низьку інформативність для вірогідної діагностики ПГЗЗШ. Це підтверджувалося високою частотою (40 %) діагностичних помилок, припущених на етапі нагромадження первинного досвіду лікування хворих із зазначеною патологією (1990-1992 р.р.). З метою вдосконалення існуючих діагностичних підходів, а також базуючись на патогенетичних особливостях цієї патології та всебічній оцінці даних фізикального обстеження, ми відібрали придатні для діагностики відомі (болючий опух зі слідами ін’єкцій та постпункційними дефектами шкіри в його проекції - s і описали нові симптоми ПГЗЗШ, серед яких найбільшою інформативністю характеризувалися ознаки компримуючої дії опуху на органи і структури шиї та прояви тромботичного ураження ВЯВ.

Симптоми компресії умовно виокремили в наступні групи:

- загальні (дислокація органів шиї, порушення прохідності верхніх дихальних шляхів, затруднені рухи нижньою щелепою) - зміщення серединної лінії шиї на 1,2 ± 0,2 см у “здорову” сторону, девіація та деформація глотки і трахеї, звуження їх просвіту та зміщення в протилежну від опуху сторону, набряк голосових зв’язок та ін., які виявлялися за даними фізикального обстеження, КТ, рентгендослідження, непрямої ларингоскопії;

- неврологічні (ознаки периферійного парезу блукаючого нерва, порушення функції плечового сплетіння та додаткового нерва) - опущення м’якого піднебіння та зниження глоткового рефлексу на “ураженій” стороні, зміщення язичка у “здоровий” бік, зміна голосу, порушення ковтання; гіп- і парестезії дистальних відділів руки, обмеження її рухливості в плечовому та ліктьовому суглобах, зниження сухожилкових рефлексів; підняття верхньої порції трапецевидного м’яза на стороні опуху. Ці ознаки визначалися при дослідженні функції IX-XI пар черепно-мозкових нервів;

- ЛОР-симптоми - гіперемія зіву, мигдалика та дужок зі сторони опуху, центральне зміщення мигдалика і потовщення дужок на “ураженому” боці, які виявлялися при огляді ротової порожнини.

Оцінка зазначених проявів за критеріями s i f виявила їх високу діагностичну інформативність (s > 90 %, f > 80 %) для диференціації глибокого чи поверхневого розміщення патологічного вогнища та визначення його локалізації відносно магістральних судин (басейни ВЯВ або підключичної вени). Водночас, проаналізувавши механізм компримуючої дії, її вплив на перебіг захворювання та можливі наслідки, ми потрактували за доцільне кваліфікувати компресію органів і структур шиї як патогенетично детерміноване локальне ускладнення ПГЗЗШ, яке слід враховувати при виборі лікувальної тактики.

Розпрацьована діагностична тріада тромбозу ВЯВ містила наступні симптоми: 1) поява або посилення болю в кивальній ділянці при натужуванні хворого (болюча проба Вальсальви); 2) пухкий набряк підшкірної клітковини й контурування підшкірної венозної сітки надпліччя, підключичної та лопаткової ділянок; 3) болі в голові на стороні запального опуху.

Практичне застосування повищої тріади засвідчило її високу ефективність (100 %) і дозволило в усіх випадках (чотири спостереження) клінічно встановити правильний діагноз тромбозу ВЯВ, який підтверджувався результатами допоміжних методів обстеження.

Серед останніх найбільшою діагностичною інформативністю стосовно ПГЗЗШ та їх ускладнень відзначалися УСГ і КТ. Їх використання уможливило встановлення морфологічного характеру патологічного вогнища (інфільтрат чи гнійник), широкого кола його характеристик (локалізація, розміри, форма, глибина залягання, шляхи поширення тощо), виявлення локальних ускладнень (судинних, кісткових, лімфатичних), доопераційну оцінку синтопії ділянки loci morbi та індивідуалізацію лікувальної програми ПГЗЗШ з урахуванням констатованих даних (вибір хірургічного доступу, характеру та обсягу втручання). Стверджена висока ефективність УСГ (96,2 %) і КТ (91,7 %) була підставою для визначення цих досліджень як методів вибору діагностики ПГЗЗШ та їх ускладнень.

Значно вужчий спектр інформації надавали ТС і рентгенологічне обстеження ділянки розташування патологічного вогнища. Так, дані ТС давали змогу оцінити лише межі поширення зони гіперемії та гіпертермії і були не достатніми для детальної характеристики loci morbi. Рентгендослідження виявило ефективність стосовно діагностики запального ураження кісток та їх з’єднань. З огляду на це, застосування зазначених методів є доцільним за диференційованими показами: ТС для об’єктивізації окремих даних фізикального обстеження, рентгендослідження - для виявлення кістково-суглобової патології та при підозрі на рентгенконтрастні сторонні тіла м’яких тканин шиї.

Допплерографія дозволяла ствердити чи заперечити порушення кровоплину по магістральних судинах шиї і характеризувалася високою діагностичною ефективністю стосовно тромботичного ураження венозних стовбурів, що надало можливість кваліфікувати її як метод вибору для обстеження судинного русла.

Результати оцінки інформативності даних фізикального та допоміжних методів дослідження склали підґрунтя для вдосконалення діагностичного пошуку ПГЗЗШ та його адаптації до патогенетичних і топографоанатомічних особливостей цієї патології.

Основу діагностичної програми, яку базували на аналізі низки високочутливих (s анамнестичних, об’єктивних даних і результатів допоміжних методів дослідження, склав принцип візуалізації патологічного вогнища. Його суть полягала у забезпеченні формування у лікаря просторового уявлення про запальний фокус ПГЗЗШ. Задля його реалізації виокремлювали і комплексно оцінювали ту інформацію, яка б надавала найраціональнішу інформацію про характер ПГЗЗШ, його локалізацію відносно макроскопових анатомічних орієнтирів, а також сприяла своєчасному виявленню локальних ускладнень.

Пропонована діагностична схема ПГЗЗШ (рис.1), окрім виявлення традиційноїклінічної інформації, передбачає розширення пошукового діапазону кожного етапу дослідження за рахунок виявлення низки принципових даних з високими s i f.

Впровадження в практику пропонованої схеми діагностики ПГЗЗШ дозволило в усіх випадках її застосування виявити достатній обсяг бажаної інформації, що забезпечило високу ефективність діагностичного пошуку, зниження частоти хибних діагностичних висновків із 40 % до 0 % (c2 = 13, 217; p < 0,001), а отже - сприяло своєчасному і повноцінному вибору лікувальної програми в кожному конкретному випадку ПГЗЗШ. Високу діагностичну достатність розпрацьованих принципів використання візуалі-заційних методів дослідження також засвідчили результати їх апробації у хворих контрольної групи з гнійно-запальною патологією шиї неін’єкційного генезу.

Хірургічне лікування ПГЗЗШ. Основу хірургічної тактики при ПГЗЗШ складав принцип радикального усунення патологічного вогнища та своєчасної елімінації локальних ускладнень. Задля його реалізації та враховуючи чисельні етіологічні, патогенетичні й клінічні особливості ПГЗЗШ ми вдосконалили та адаптували існуючі традиційні підходи до оперативного лікування гнійних вогнищ шиї шляхом розпрацювання низки тактичних заходів, а саме:

- передопераційне визначення лінії хірургічного доступу та орієнтовного обсягу втручання за результатами доопераційної УСГ;

- проведення операції на “сухому операційному полі” шляхом застосування превентивного коагуляційного гемостазу - перед розсіченням підшкірної клітковини та кожного наступного

+

Анамнестичні відомості

Фізикальне обстеження

Допоміжні дослідження

Рис. 1. Схема діагностики ПГЗЗШ та їх ускладнень

анатомічного шару здійснювали діатермокоагуляцію тканин в ділянках імовірної локалізації судин малого та середнього калібру в місці розрізу та за периметром рани;

- забезпечення антиемболічного характеру втручання за рахунок розміщення хворого на операційному столі в положенні Тренделенбурга, підвищення апаратного тиску на вдосі при ШВЛ, інтраопераційної компресії магістральних судин;

- досягнення оптимальної хірургічної експозиції та повноцінної візуальної ревізії гнійної порожнини за допомогою адекватних, УСГ-визначених, операційних доступів;

- обов’язкове видалення лімфатичних вузлів за периметром рани - морфологічного субстрата запалення з критично високим рівнем контамінації; виконання некректомій, санації та дренування гнійників;

- застосування засобів захисту медичного персоналу від інтраопераційного інфікування збудниками трансмісійних захворювань - захисних окулярів, фартухів, кольчужних рукавичок і т.п.

Зазначені тактичні особливості склали підґрунтя для розпрацювання нового способу хірургічного лікування флегмон СНП (Патент України № 18981 А) та вдосконалення існуючих операцій з приводу гнійників інших локалізацій шиї.

Лікувальну тактику обирали згідно з розпрацьованим алгоритмом диферен-ційованих підходів, який передбачав виокремлення за даними клінічного, УСГ- і КТ-обстеження ПГЗЗШ поверхневої та глибокої локалізації (I рівень алгоритму), подальшу диференціацію патологічного вогнища на гнійник чи інфільтрат (II рівень), їх розподіл на ускладнені чи неускладнені форми захворювання (III рівень). На основі встановленої інформації здійснювали вибір відповідної лікувальної програми (IY рівень).

При неускладненому інфільтраті її обсяг містив консервативну терапію за традиційними схемами (антибактерійне, протизапальне, місцеве лікування тощо). У випадку трансформації серозного інфільтрату в гнійне вогнище виконували оперативневтручання. Поверхневі неускладнені гнійні ПГЗЗШ розкривали доступом через їх центральний фокус, евакуювали гній, санували та дренували порожнини.

При глибоких неускладнених гнійниках (рис.2) застосовували розкриття гнійного вогнища з УСГ-орієнтованих доступів, лімфаден- і некректомії, санацію та дренування ран м’якими гумовими дренажами.

Обсяг хірургічного втручання при ускладнених ПГЗЗШ передбачав розкриття гнійної порожнини і ліквідацію локальних ускладнень. Операціями вибору були: при тромбофлебіті підшкірних вен - висічення уражених сегментів судин із перев’язкою кукс у межах здорових тканин; при компресії органів шиї та/чи флеботромбозі магістральних вен - декомпресійна дермофасціотомія; при нагноєних псевдоане-вризмах підключичної артерії - висічення аневризми

Рис.2 Алгоритм диференційованих підходів до лікування глибоких ПГЗЗШ

на фоні проксимально-дистального контролю гемостазу з наступним лігуванням артерії в межах здорових тканин; при дефектах стінки магістральних судин - зашивання дефекту з біотампонадою лінії швів або перев’язка судини; при остеомієліті ключиці та грудини - резекція кістки або некрсеквестректомія, при артриті грудинно-ключичного з’єднання – операція артроклазії.

Пропонований алгоритм диференційованих лікувально-тактичних підходів до ПГЗЗШ дозволив у кожному конкретному випадку своєчасно обрати лікувальну тактику (консервативну чи оперативну), чітко визначити обсяг і характер хірургічного втручання, уникнути непередбачених ситуацій і несподіваних інтраопераційних знахідок, профілактувати ятрогенні ускладнення та зазделегідь передбачити повноцінне матеріальне забезпечення операцій (відповідний інструментарій, шовний матеріал тощо). Доказом високої ефективності розпрацьованого алгоритму було зниження на другому етапі (1993- 1998 р.р.) виконання нашого дослідження лікувально-тактичних помилок із 40 % до 0 % (2 = 13, 217; p < 0,001), післяопераційних ускладнень та повторних втручань із 26,1 % до 3,3 % (2 = 3,4; p > 0,05), летальності з 13,3 % до 3,3(2 = 0,3; p > 0,05).

Апробація зазначених особливостей хірургічної тактики у 10 (32,2 %) пацієнтів контрольної групи з гнійними захворюваннями шиї неін’єкційного генезу дозволила вагомо покращити результати їх лікування, що виявилося скороченням термінів вщухання запального процесу в післяопераційному періоді. Так, терміни елімінації перифокальних проявів запалення скоротилися з 6,6 ± 0,6 до 4,7 ± 0,3 діб (p < 0,05), припинення гнійної ексудації - з 8,2 ± 0,9 до 6,0 ± 0,4 діб (p < 0,05), виповнення рани грануляціями - з 10,2 ± 0,9 до 7,3 ± 0,7 діб (p < 0,05), що засвідчило доцільність застосування розпрацьованих принципів хірургічного лікування в усіх випадках гнійно-запальної патології шиї.

ВИСНОВКИ ВИСНОВКИ

1. ПГЗЗШ - це нова, спричинена ін’єкціями саморобних наркотичних розчинів у судини та тканини шиї, патологія, яка налічує широкий діапазон запальних захворювань і характеризується глибоким розміщенням гнійно-запальних вогнищ, грубими патоморфологічними змінами та порушеннями синтопії в ділянці їх локалізації.

2. Домінуючим етіологічним збудником ПГЗЗШ є стафілококова флора (73,5 %), у третині (31,8 %) випадків - неопатогени. Передумовами виникнення цієї патології є перманентна інокуляція “вуличних” мікроорганізмів у тканини шиї, локальні післяін’єкційні патоморфологічні зміни та розлади антиінфекційної резистентності організму ХН. Найвірогіднішою причиною ініціації та головною патогенетичною детермінантою ПГЗЗШ є внутрішньотканинна гіпертензія, зумовлена екстравазацією крові або позасудинним введенням наркотиків. Компресію органів і структур шиї слід трактувати як локальне ускладнення ПГЗЗШ, яке повинне враховуватися при виборі лікувальної тактики.

3. Клінічна картина ПГЗЗШ виявляється широким спектром симптомів, серед якихдомінують прояви гнійної та хронічної наркотичної інтоксикації, імуносупресованості, супутньої соматичної патології. Класичні запальні ознаки ПГЗЗШ є низько інформативними, а отже - непридатними для їх коректної діагностики. Виявлення описаних симптомів компресії органів і структур шиї, діагностичної тріади ВЯВ, а також констатація болючого опуху шиї зі слідами ін’єкцій чи постпункційними дефектами шкіри складає вагоме підґрунтя ефективної діагностики ПГЗЗШ.

4. Діагностичний пошук ПГЗЗШ повинен базуватися на принципі візуалізації патологічного вогнища шляхом комплексної оцінки даних фізикального обстеження і результатів допоміжних візуалізаційних методів дослідження. Методами вибору для діагностики ПГЗЗШ є УСГ і КТ. Допплерографія дозволяє ефективно діагностувати тромботичне ураження венозних стовбурів, що дає підстави кваліфікувати її як метод вибору для обстеження судинного русла шиї. ТС доцільно використовувати для об’єктивізації окремих даних фізикального обстеження (визначення реальних меж поширення локальної гіперемії та гіпертермії), рентгендослідження - для виявлення кістково-суглобової патології та при підозрі на рентгенконтрастні сторонні тіла тканин шиї.

5. Стверджені етіологічні, патогенетичні й клінічні особливості ПГЗЗШ вимагають адаптації та індивідуалізації традиційного спектру лікувальних заходів. Вибір програми лікування ПГЗЗШ слід ґрунтувати на етапному алгоритмічному принципі виокремлення груп хворих із різними видами ПГЗЗШ і застосуванні у них розпрацьованих обсягів оперативних втручань. Радикальне хірургічне лікування ПГЗЗШ повинно передбачати застосування адекватних УСГ-орієнтованих операційних доступів, превентивного коагуляційного гемостазу, комплексу антиемболічних заходів, забезпечувати декомпресійний характер втручання, оптимальну інтраопераційну експозицію гнійних порожнин, обов’язкове видалення лімфатичних вузлів за периметром рани, проведення некректомій, санації та дренування вогнищ.

6. Висока ефективність застосування розпрацьованих тактичних особливостей у ХН із ПГЗЗШ і позитивні висліди їх апробації у пацієнтів з гнійними захворюваннями шиї неін’єкційного генезу свідчать про доцільність екстраполяції розпрацьованих принципів діагностики та хірургічного лікування ПГЗЗШ, обсягів оперативних втручань і вдосконаленої техніки виконання операцій на всі випадки лікування гнійно-запальної патології шиї.

СПИСОК ПРАЦЬ, СПИСОК ПРАЦЬ,

ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Герич І.Д., Зуб В.І. Чи можливий розвиток гнійного медіастиніту як ускладнення післяін’єкційних гнійників судинно-нервового пучка шиї у заавансованих внутрішньовенних наркоманів? // Новини стоматології. - 1995. - №1-2. - С. 93-94.

2. Герич І.Д., Зуб В.І. Порівняльна оцінка методів діагностики післяін’єкційних гнійно-запальних захворювань шиї у хворих-наркоманів // Практична медицина. - 1997. - №3-4. - С. 22-24.

3. Герич І.Д., Зуб В.І. Остеомієліт ключиці як ускладнення післяін’єкційної паравазальної флегмони шиї у внутрішньовенного наркомана // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1998. - №2. - С. 103-105.

4. Герич І.Д., Зуб В.І. Рідкісний клінічний випадок локалізації гнійного вогнища в сліпому мішку Грубера // Новини стоматології. - 1998. - №3. - С. 53-54.

5. Патент 18981 А Україна, МПК А61В 17/ 00. Спосіб лікування флегмон судинно-нервового пучка шиї / І. Д. Герич, В.І. Зуб (Україна). - № 95020829; Заявл. 23.02.95; Опубл. 25.12.97. Бюл. № 12. - 2 c.

6. Герич І.Д., Барвінська А.С., Зуб В.І. Етіопатогенетичні аспекти порушень системи гемостазу і реології крові у внутрішньовенних наркоманів // Актуальні питання медицини: Зб. наук. праць, присвячених 10-річному ювілею кафедри терапії № 2 ФУЛіП ЛДМІ. - Львів, 1995. - С. 102-103.

7. Герич І.Д., Зуб В.І. Деякі особливості та проблеми лікування післяін’єкційних флегмон судинно-нервового пучка шиї у хворих-наркоманів // Актуальні питання медицини: Зб. наук. праць, присвячених 10-річному ювілею кафедри терапії № 2 ФУЛіП ЛДМІ. - Львів, 1995. - С. 103-104.

8. Зуб В.І., Зайцев Р.В., Трутяк О.В. Комп’ютерна томографія в діагностиці післяін’єкційних гнійників шиї у наркоманів // Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги: Матер. наук.-практ. конф., присвяченої 25-річчю ЛМКЛШМД. - Львів,1997. C. 106 - 107.

9. Зуб В.І. Післяін’єкційні гнійно-запальні захворювання шиї у наркоманів: клініко-діагностичні особливості // Тезисы докладов I Международного медицинского конгресса студентов и молодых ученых. - Тернополь, 1997. - С. 291-292.

10. Зуб В.І. Післяін’єкційні гнійно-запальні захворювання шиї у наркоманів // Матер. VI Респ. учбово-метод. та наук. конф. завідуючих кафедрами загальної хірургії медвузів України. - Вінниця, 1998. - С. 117-120.

11. Макар Д.А., Зуб В.І. Хірургічна тактика при ускладнених післяін’єкційних гнійно-запальних захворюваннях шиї у наркоманів // Матер. II ювілейної навчально-метод. та науково-практ. конф. завідувачів кафедр хірургічних хвороб стомат. факультетів ВУЗів України.- Полтава, 1998. - С. 45-46.

12. Зуб В.І. Особливості оперативного лікування післяін’єкційних гнійників шиї у наркоманів // Матер. II ювілейної навчально-метод. та науково-практ. конф. завідувачів кафедр хірургічних хвороб стомат. факультетів ВУЗів України.- Полтава, 1998. - С. 46-47.

13. Герич І.Д., Зуб В.І. Діагностика післяін’єкційних септичних тромбозів вен шиї у наркоманів // Матер. I науково-практ. конф. Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги. - Львів, 1998. - С. 33.

14. Герич І.Д., Зуб В.І., Смагло З.Ф. Методика ультрасонографічної діагностики паравазальних гнійних захворювань: Інформ. лист / Львів. мед. ін-т. - К.: УЦНМІ, 1996. 2 с. (пробл. “Хірургія”. - Вип. 4, № 58).

15. Герич І.Д., Зуб В.І. Спосіб хірургічного лікування флегмон судинно-нервового пучка шиї: Інформ. лист / Львів. мед. ін-т. - К.: УЦНМІ, 1996. - 2 с. (пробл. “Хірургія”.  Вип. 4, № 59).

АНОТАЦІЯ АНОТАЦІЯ

Зуб В.І. Особливості клініки, діагностики та хірургічного лікування післяін’єкційних гнійно-запальних захворювань шиї у хворих-наркоманів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького, Львів, 1999.

Проаналізовано результати загальноклінічного, лабораторно-біохімічного, бактеріологічного, імунологічного та інструментального методів обстеження хворих-наркоманів із післяін’єкційними гнійно-запальними захворюваннями шиї (ПГЗЗШ). Визначено етіологічні, патогенетичні, клінічні особливості ПГЗЗШ. Обґрунтовано гіпотезу про внутрішньофутлярну гіпертензію як головну патогенетичну ланку ПГЗЗШ. Розпрацьовані ефективні принципи комплексної діагностики, новий спосіб хірургічного лікування гнійників судинно-нервового пучка шиї, алгоритм диференційованих підходів до лікування ПГЗЗШ. Доказана висока ефективність їх клінічного застосування.

Ключові слова: гнійна хірургічна інфекція; гнійно-запальні захворювання шиї; ін’єкційна наркоманія; абсцес; флегмона; флеботромбоз; тромбофлебіт; артеріальна аневризма; клініка, діагностика, лікування хірургічної інфекції.

АННОТАЦИЯ АННОТАЦИЯ

Зуб В.И. Особенности клиники, диагностики и хирургического лечения послеинъекционных гнойно-воспалительных заболеваний шеи у больных-наркоманов. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Львовський государственный медицинский университет им. Данила Галицкого, Львов, 1999.

Проанализированы результаты общеклинического, лабораторно-биохимического,