Харківський державний медичний університет

АЛЄКСЄЄВА Наталія Павлівна

УДК 616.233-002-036.65+616.233-002-036.12+616.248]-053.2-07

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ І МЕХАНІЗМИ ФОРМУВАННЯ

РЕЦИДИВУЮЧОГО, ХРОНІЧНОГО БРОНХІТІВ І БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ У ДІТЕЙ

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

Дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2000

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор

Сукачова Ганна Іванівна,

Харківський державний медичний університет,

професор кафедри факультетської педіатрії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Кожем'яка Анатолій Іванович,

Харківський державний медичний університет,

завідувач кафедри дитячих хвороб

доктор медичних хвороб, професор

Зосімов Анатолій Миколайович,

Харківська медична академія післядипломної освіти,

професор кафедри дитячого туберкульозу та

пульмонології

Провідна установа – Дніпропетровська державна медична академія,

МОЗ України, кафедра госпітальної педіатрії №2 та неонатології

факультету післядипломної освіти

Захист дисертації відбудеться 22 лютого 2001 р. о 13-30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університету. (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий 20 січня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Л.І.Овчаренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Не дивлячись на велику кількість досліджень, присвячених бронхолегеневій патології у дітей , важливу медико-соціальну проблему до цього часу складають захворювання органів дихання, які характеризуються тривалим перебігом та достатньо частими загостреннями [Коломенський В.М., 1986, Богданова А.В., 1990, Васильєва Т.Л., 1995, Ласиця О.І., 1996, Мозалевський А.Ф., 1992, 1997].

Сучасне уявлення про рецидивуючий бронхіт у дітей, як окремій нозологічній формі, не відповідає характеристиці хронічного бронхіту і викликає різного роду дискусії серед дослідників [ Артамонов Р.Г., 1988, Богданова А.В., 1984, 1990, Мозалевський А.Ф., 1994, Рачинський С.В., 1995, Сміян І.С., 1996]. Внесений до класифікації клінічних форм бронхолегеневих захворювань з 1998 року первинний хронічний бронхіт є одним з актуальних питань дитячої пульмонології, яке потребує уточнення та визначення тих механізмів, що відіграють важливу роль у формуванні цього захворювання. У зв'язку з цим подальшої розробки та осмислення потребує проблема захворювань органів дихання з рецидивуючим перебігом, які у дітей мають тенденцію до хронізації запального процесу в бронхолегеневій системі.

Поряд з цим звертає на себе велику увагу зростаюча з кожним роком захворюваність на бронхіальну астму, а також збільшення відсотка трансформації рецидивуючого бронхіту в бронхіальну астму [Пухлик Б.М., 1993, Ласиця О.І., 1996, Зосімов А.М., 1993, Фещенко Ю.І., 1997, Sears M.R., 1997].

Актуальність теми. Поширення бронхіальної астми і хронічного бронхіту у дітей без сумніву викликає небезпеку і вказує на необхідність подальшого різнобічного вивчення їх патогенетичних механізмів. Діагностика ранніх стадій хронічного запального процесу в органах дихання, що передує появі у хворого розгорнутої клінічної картини і виражених порушень бронхіальної прохідності, є однією з важливих проблем сучасної пульмонології. Відомо, що велику роль у розвитку і перебігу неспецифічних рецидивуючих та хронічних бронхолегеневих захворювань, окрім запальних змін в органах дихання, відіграють адаптаційні механізми імунної та ендокринної систем. Опубліковані за цією темою дослідження не дають цільного уявлення про дисфункцію ендокринної системи та пов'язаних з нею змін імунітету при захворюваннях органів дихання, а при хронічному бронхіті у дітей ці питання залишаються практично не вирішеними [Балаболкін І.І., 1991, Больбот Ю.К., 1992, Ручко А.Ф., 1992, Каганов С.Ю., 1996]. Крім того, змінений за останнє десятиріччя погляд на бронхіальну астму як на хронічне, а не рецидивуюче захворювання [International consensus report on diagnosis and management of asthma, 1992], в основі якого лежить запальний процес, також потребує ретельного аналізу усіх випадків експіраторних порушень, особливо тих, які не супроводжуються типовими нападами ядухи і проявляються симптомами дихального дискомфорту, ускладненим диханням, постійним кашлем, особливо в ранкові часи. Раніше такі клінічні ознаки розглядались як астматичний бронхіт, алергічний бронхіт, “передастма”, рецидивуючий обструктивний бронхіт. Указане неминуче зменшувало коло хворих дітей, віднесених за міжнародними стандартами до бронхіальної астми, в основному за рахунок групи хворих з легким перебігом. Саме це і сприяло несвоєчасній діагностиці бронхіальної астми у дітей, приводило до помилок у лікуванні та впливало на зростання кількості тяжких форм захворювання.

Таким чином, на сьогодні існує чимало питань, які потребують відповіді щодо формування та еволюції рецидивуючих і хронічних захворювань органів дихання у дітей. Тому для своєчасної діагностики ранніх форм бронхіальної астми і хронічного бронхіту інформативним може стати вивчення порушень функції зовнішнього дихання і морфологічних змін слизової оболонки бронхів у дітей з рецидивуючими бронхолегеневими захворюваннями, а також визначення особливостей запального процесу в органах дихання у взаємозв'язку із змінами адаптаційних реакцій імунної та ендокринної систем дитячого організму. Усе сказане без сумніву допоможе розкрити патогенетичні механізми формування бронхіальної астми, хронічного бронхіту, визначити діагностичні критерії та спрогнозувати перебіг цих захворювань, що дозволить своєчасно призначити лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у межах наукової проблеми Харківського державного медичного університету за участю кафедр педіатричного профілю за темою: “Діагностика, диспансеризація і реабілітація дітей із кардіальною та респіраторною патологією” (№ Державної реєстрації 09940038041) і є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри факультетської педіатрії “Оптимізація сучасних підходів до діагностики, лікування і реабілітації бронхолегеневих і кардіальних захворювань у дітей, мешкаючих в екологічно несприятливому регіоні”. Автор проводив обстеження хворих з бронхолегеневою патологією.

Мета роботи: удосконалення методів ранньої діагностики, прогнозу і лікування рецидивуючого бронхіту, хронічного бронхіту і бронхіальної астми у дітей.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості перебігу рецидивуючих бронхолегеневих захворювань у дітей на підставі аналізу анамнестичних, клінічних, бронхоскопічних та функціональних досліджень.

2. Визначити особливості показників гранулоцитарних факторів (лізосомально-катіонних білків, мієлопероксидази) поліморфно-ядерних лейкоцитів у хворих з рецидивуючим, хронічним бронхітами та бронхіальною астмою.

3. Встановити особливості адаптаційних процесів в організмі на підставі вмісту гормонів щитовидної залози, кортизолу у взаємозв'язку з клінічними проявами і показниками імунної системи у обстежених груп хворих.

4. Розробити диференційно-діагностичні критерії формування рецидивуючого, хронічного бронхітів і бронхіальної астми у дітей і на їх підставі обґрунтувати основні напрямки лікувально-профілактичних заходів.

Об'єкт дослідження – хвороби органів дихання у дітей.

Предмет дослідження – рецидивуючий бронхіт, хронічний бронхіт, бронхіальна астма у дітей, діагностика і механізми формування.

Методи дослідження. Методика роботи передбачала клінічні, імунологічні, інструментальні, радіоімунні та статистичні напрямки. Основний метод нашого дослідження – аналіз клініко-лабораторних спостережень.

Рівень імуноглобулінів А, М, G у крові визначали методом радіальної імунодифузії в агарі Difko за G. Mancini (1965), IgЕ - імуноферментним методом за допомогою стандартних тест-систем Ставропольського НДІ вакцин і сироваток та радіоімунним методом за допомогою наборів “Phadebas IgE PRIST” (Швеція); ЦІК визначали методом V. Haskova et al. (1978); рівень Т- і В-лімфоцитів - методами спонтанного розеткоутворювання за M. Jondal et al. (1972), з доповненнями Р.В.Петрова і співав. (1976), Л.Г.Когосової (1981); субпопуляції Т-лімфоцитів - методом A. Olinski et al. (1987). Активність фагоцитуючих нейтрофілів оцінювали за їх здатностю відновлювати нітросиній тетразолій за методом Стюарта та співав. (1975) в модифікації Б.С.Нагоєва (1983). Середній цитохімічний коефіцієнт показників МПО нейтрофілів визначали за методом Грехема-Кноля, середній цитохімічний коефіцієнт показників ЛКБ нейтрофілів за методом М.Г.Шубича (1974). Рівень кортизолу, трийодтироніну, тироксину в сироватці крові визначали радіоімунним методом з використанням стандартних наборів для РІА Інституту біоорганічної хімії АН Білорусі.

Функцію зовнішнього дихання вивчали за допомогою спірографа “Метатест-1”; циркадний ритм прохідності бронхів оцінювали методом пікфлоуметрії з використанням індивідуальних пікфлоуметрів, заміри показників ПШВ проводили тричі на добу: 700, 1400, 2100 з розрахунком показника ДЛБ.

Статистичну обробку результатів досліджень проводили на комп'ютері з використанням стандартної програми “Statgraphics”.

Наукова новизна. Встановлено порушення захисно-пристосувальних механізмів, які сприяють формуванню рецидивуючого, хронічного бронхітів і бронхіальної астми у дітей. Виявлено роль гранулоцитарних факторів поліморфно-ядерних лейкоцитів (ЛКБ, МПО) у трансформації рецидивуючого бронхіту в бронхіальну астму і хронічний бронхіт. Визначено вірогідні критерії порушення функції зовнішнього дихання щодо змінення показників циркадного ритму прохідності бронхів у дітей з бронхіальною астмою та хронічним бронхітом. Виявлено особливості адаптації за показниками трийодтироніну, тироксину, кортизолу у дітей з рецидивуючим, хронічним бронхітами і бронхіальною астмою залежно від тяжкості перебігу захворювання.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено критерії ранньої діагностики бронхіальної астми легкого перебігу і хронічного бронхіту у дітей, запропоновано методику оцінки циркадного ритму бронхіальної прохідності у хворих з рецидивуючим, хронічним бронхітами та бронхіальною астмою, яка є прогностичним тестом трансформації рецидивуючого бронхіту в хронічну бронхолегеневу патологію. Обґрунтовано необхідність визначення показників гранулоцитарних факторів поліморфно-ядерних лейкоцитів (ЛКБ) в комплексному дослідженні у хворих з рецидивуючим, хронічним бронхітами і бронхіальною астмою. У терапії запропоновано використання препаратів кромоглікату та недокромілу натрію у хворих з бронхіальною астмою епізодичного перебігу та при загрозі формування її у дітей з рецидивуючим бронхітом. Показано доцільність використання лазолвану з препаратами йоду з метою поліпшення мікробоцидної активності нейтрофілів при загрозі формування хронічного бронхіту.

Основні результати проведених досліджень і рекомендації по своєчасній діагностиці та лікуванню рецидивуючого бронхіту, хронічного бронхіту і бронхіальної астми у дітей впроваджено в практику лікувальних установ м.Харкова і вже використовуються в дитячій міській клінічній лікарні №16, дитячій обласній клінічній лікарні №1, дитячій обласній клінічній лікарні №2, дитячих поліклініках №1, 13, 15, 16.

Особистий внесок здобувача. Основним внеском автора є отримання результатів наукових досліджень, вибір об'єму і методів дослідження, проведення інструментального обстеження хворих (спірографія, пікфлоуметрія) та спостереження за хворими в умовах пульмонологічного відділення. Пошукувачем розроблено діагностичні критерії формування рецидивуючого, хронічного бронхітів і бронхіальної астми у дітей та впроваджено в практику охорони здоров'я їх використання. Автором самостійно проведено обробку отриманих результатів та їх аналіз, підготовлено наукові дані до публікації.

Апробація результатів роботи. Основні положення роботи доповідалися на IX з'їзді лікарів-педіатрів (Одеса, 1993), на засіданнях Харківського наукового медичного товариства (1994), IV, V, VI, VII міських науково-практичних конференціях лікарів педіатрів (Харків, 1995, 1997, 1998) засіданнях обласної Асоціації дитячих лікарів (Харків 1998, 1999).

Публікації. За темою дисертації надруковано 10 статей, з них 4 - у центральних медичних журналах, 6 - в інших виданнях.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 175 сторінках машинопису і складається із вступу, огляду літератури, власних спостережень, заключної частини, висновків та практичних рекомендацій. Список використаної літератури містить 273 джерела, з яких - 186 вітчизняних і 87 іноземних авторів, що складає 25 сторінок. Роботу ілюстровано 36 таблицями і 8 малюнками, об'ємом на 23 сторінках.

ЗМІСТ РОБОТИ.

Результати дослідження. Під спостереженням знаходилося 177 хворих у віці від 3 до 14 років із клінічними ознаками рецидивуючого бронхолегеневого процесу, які були направлені у пульмонологічне відділення міської клінічної лікарні №16 для уточнення діагнозу і лікування, а також 19 здорових дітей старшого віку, які склали контрольну групу. Після ретельно проведеного аналізу результатів клініко-лабораторного обстеження в залежності від характеру ураження органів дихання обстежені хворі (177) були поділені на 3 групи: 36 (20,3%) дітей склали групу хворих на РБ, 30 (17%) – на ХБ, 111 (62,7%) – на БА. Чисельність групи хворих БА була обумовлена своєчасною діагностикою легких форм захворювання. Серед хворих усіх груп переважали хлопчики (61%). Більшість (79,1%) обстежених дітей були мешканцями Орджонікідзевського промислового району м. Харкова, інші - 20,9% мешкали в Московському, Харківському сільському районах з меншим забрудненням повітряного басейну.

Анамнез життя дозволив виявити фактори, які негативно впливали на виникнення та перебіг РБ, ХБ і БА у дітей. У 26,7% хворих на ХБ, 20,7% - на БА і 16,7% - на РБ відмічено ускладнення анте-, інтранатального періодів (гіпоксія плода, асфіксія у пологах). Бронхіти, ГРІ в ранньому віці вірогідно (p<0,05) частіше спостерігалися у дітей з ХБ і БА, а у кожного п'ятого хворого на БА вже на першому році життя бронхіти супроводжувалися бронхообструктивним синдромом. Обтяжена спадковість за алергічними та хронічними захворюваннями органів дихання відмічена у 43,2% хворих на БА, 36,7% дітей з ХБ і лише у 27,2% хворих на РБ. Супровідна патологія, переважно наявність хронічних осередин інфекції носоглотки, вірогідно (p<0,05) частіше (80%) спостерігалася у хворих на ХБ, проти 58,3% у дітей з РБ і 54,1% у хворих на БА.

Характерними особливостями для групи хворих на РБ була переважаюча кількість дітей дошкільного віку (41,7%); повторні епізоди гострого бронхіту 2-3 рази на рік на протязі 1-2 років; у 71,2% обстежених цієї групи загострення бронхіту було обумовлене перенесеними ГРІ або переохолодженням. Тривалість фізикальних змін - кашлю, сухих та середньо пухирчастих хрипів в легенях спостерігалося до 2-4 тижнів. Ендоскопічно при загостренні РБ у 75% хворих відмічено прояви дифузного катарального ендобронхіту з переважною наявністю в промивних водах бронхів АМ, а у останніх 25% обстежених спостерігали наявність підвищення нейтрофілів при зниженні АМ на тлі катарально-гнійного ендобронхіту. При цьому деформації та розширення бронхів у хворих на РБ не виявлено, а помірні прояви порушення ФЗД у вигляді бронхіальної обструкції відмічено лише у 21,7% хворих, при незміненому циркадному ритмі бронхіальної прохідності. У період ремісії порушення ФЗД у дітей з РБ не було виявлено.

Для хворих на ХБ, більшість (66,7%) з яких складали діти старшого шкільного віку, основними клінічними ознаками були тривалий (більше 3 місяців) кашель з відділенням слизистогнійної мокроти переважно зранку, наявність сухих та вологих хрипів. У 16,7% обстежених цієї групи відмічався бронхообструктивний синдром, який не носив приступоподібного характеру. Загострення ХБ спостерігалися не менше 3-4 разів на рік протягом більше ніж 3 років. На рентгенограмі органів дихання у більшості (80,8%) визначали звивість та переривність контурів бронхів, неструктурність кореня легенів, підсилення бронхосудинного малюнка в базальних відділах. Ендоскопічно у більшості (56,7%) хворих при загостренні виявляли гнійний ендобронхіт з суттєвим зниженням АМ та епітеліальних клітин слизової оболонки бронхів у бронхіальних змивах, тоді як у 33,3% дітей цієї групи мав місце катарально-гнійний ендобронхіт, і лише у 10% хворих на ХБ відмічено прояви катарального ендобронхіту. На бронхограмах у дітей з гнійним і у 68,4% хворих з катарально-гнійним ендобронхітом спостерігали наявність деформуючого бронхіту з ділянками звуження та розширення бронхів. Обструктивний тип порушення ФЗД з переважним зниженням показників ОФВ1 відмічено у 56% хворих на ХБ, поряд з цими змінами у 33% дітей цієї групи виявлено також зниження показників ЖЄЛ, Рвд, Рвид, т.ч. реєструвався комбінований варіант вентиляційних порушень. Показники ПШВ у хворих на ХБ складали 81-89%, а ДЛБ – 10,6±1,89% при незміненому ритмі прохідності бронхів протягом доби. Бронхологічні дослідження, які проведені у 18 дітей з ХБ під час ремісії захворювання, виявили наявність катарального ендобронхіту з помірним зниженням АМ в промивних водах бронхів.

Група хворих на БА за тяжкістю захворювання з урахуванням клінічних критеріїв згідно рекомендацій Міжнародного Консенсусу по БА (1992) була поділена на 4 підгрупи. Першу склали 29 (26,1%) дітей з легким епізодичним перебігом, другу – 39 (35,2%) з легким персистуючим, третю – 29 (26,1%) з середньо тяжким і четверту підгрупу - 14 (12,6%) дітей з тяжким перебігом захворювання. Позалегеневі прояви алергії спостерігалися у половини хворих четвертої підгрупи, 44,8% дітей - третьої, 30% – другої та у 31% – першої. У хворих з епізодичним перебігом переважала моновалентна алергія, тоді як у 42% хворих з персистуючим і середньо тяжким , а також у 57,1% дітей з тяжким перебігом захворювання суттєво частіше реєструвалася полівалентна алергія. У хворих з тяжким перебігом БА вірогідно (p<0,05) частіше відмічена задишка експіраторного характеру, тоді як у дітей з середньо тяжким перебігом таку задишку спостерігали у 47,9% хворих, а при легкому персистуючому перебігу – у 35,2% і лише у 17,4% дітей з БА легкого епізодичного перебігу. Скарги на напади ядухи мали 78,6% хворих IV підгрупи і лише 14% та 5% хворих III та II підгруп відповідно, тоді як у хворих I підгрупи типових нападів ядухи зовсім не відмічено, а клінічний перебіг захворювання у цих дітей характеризувався наявністю симптомів дихального дискомфорту, сухим приступоподібним кашлем в ранкові часи, посиленням кашлю після фізичного напруження. Загострення хвороби після контакту з алергеном відмічали 71,4% хворих на БА четвертої підгрупи, 51,7% - третьої, 53,8% - другої і лише 24,1% - першої підгрупи, тоді як більшість дітей з легким епізодичним перебігом БА погіршення стану відмічали після ГРІ. Бронхоскопія була проведена у 23 хворих на БА. У 83,6% із обстежених був виявлений катаральний ендобронхіт з переважною наявністю АМ у промивних водах бронхів, у 30% дітей спостерігалася еозинофілія, а при зростанні тяжкості захворювання вміст АМ суттєво зменшувався. Пропорційно до тяжкості БА зростали і обструктивні порушення ФЗД. Моніторинг ФЗД протягом доби виявив порушення циркадного ритму бронхіальної прохідності з максимальними показниками ПШВ увечері і мінімальними зранку незалежно від перебігу БА. Показники ДЛБ у хворих на БА вірогідно (p<0,05) перевищували показники здорових дітей. Таким чином, отримані результати дали змогу підтвердити, що постійний моніторинг ФЗД методом пікфлоуметрії є простим та надійним методом діагностики порушень ФЗД, який сприяє своєчасній діагностиці БА легкого епізодичного перебігу при відсутності типових нападів ядухи у дітей.

Дослідження функціональної активності ПЯЛ показало, що при загостренні РБ отримано вірогідне (p<0,01) зниження показників МПО і ЛКБ нейтрофілів (табл.1). У хворих на ХБ з тривалістю захворювання більше 4-5 років і гнійним ендобронхітом показники ЛКБ не перевищували 1,13±0,04ум.од. При поліпшенні стану хворих на ХБ показники МПО і ЛКБ залишалися зниженими. При загостренні БА зміни функціональної активності ПЯЛ характеризувалися вірогідним (p<0,05) підвищенням показників ЛКБ, менш суттєвим зниженням МПО нейтрофілів і не залежали від тяжкості захворювання (табл.2). Указане дає змогу припустити, що МПО відбиває переважно бактерицидну функцію ПЯЛ, а ЛКБ, окрім антимікробної активності, відіграють також суттєву роль в алергічному запаленні, що підтверджується їх підвищенням у хворих на БА.

Таблиця 1

Показники НСТ-тесту, мієлопероксидази, лізосомально–катіонних білків нейтрофілів у обстежених дітей (M±m)

ПОКАЗНИКИ ГРУПИ ОБСТЕЖЕНИХ ЗДОРОВІ ДІТИ n = 19

РБ, n=23 ХБ, n=29 БА, n=77

НСТ-тест % 12,4±1,38 12,6±1,67 14,8±1,10 13,0±1,3

МПО, ум.од 1,55±0,12*& 1,78±0,10* 1,91±0,05*& 2,56±0,03

ЛКБ, ум.од 1,1±0,03*& 1,27±0,03 1,38±0,03*& 1,23±0,015

П р и м і т к а:

1. * - вірогідність різниці з показниками здорових дітей, р<0,001.

2. & - вірогідність різниці показників у хворих на РБ і БА, р<0,01.

Таблиця 2

Показники НСТ-тесту, мієлопероксидази, лізосомально–катіонних білків нейтрофілів у хворих БА в залежності від тяжкості захворювання (M±m)

ГРУПИ ОБСТЕЖЕНИХ ПОКАЗНИКИ

НСТ – тест % МПО, ум.од ЛКБ, ум.од

Астма I, n=20 15,5±2,31 1,83±0,10* 1,46±0,08*

Астма II, n=25 15,9±2,22 1,96±0,09* 1,34±0,08

Астма III, n=21 13,7±1,71 1,85±0,09* 1,36±0,07

Астма IV, n=11 12,9±2,68 2,07±0,17 1,35±0,05*

Здорові діти, n=19 13,0±1,30 2,56±0,03 1,23±0,01

П р и м і т к а:

*- вірогідність різниці з показниками у здорових дітей, p<0,05.

Оцінюючи стан клітинної ланки імунітету, нами виявлено вірогідне (p<0,001) зниження відносного вмісту переважно Т-лімфоцитів у хворих на РБ, ХБ і більш виражене зниження показників В-лімфоцитів у дітей з БА. При дослідженні субпопуляцій Т-лімфоцитів у хворих на БА відмічено зниження показників Т-супресорів (19,0±1,08%) і вірогідне (p<0,05) підвищення Т-хелперів (38,9±1,22%). Зміни гуморального імунітету у обстежених усіх груп можна охарактеризувати як дисімуноглобулінемію різного ступеня з переважним зниженням вмісту IgA при зростанні тяжкості та тривалості захворювання, зниженні IgG і підвищенні IgM при загостренні хвороби.

У 18,3% хворих на РБ, 22,8% хворих на ХБ і 83,1% - БА спостерігалося підвищення вмісту IgE у крові. Вірогідно (p<0,05) вищі показники IgE були у хворих з атопічною формою БА і складали 854,83±95,3 Ке/л проти 398,18±56,3 Ке/л у хворих із змішаною формою та 267,53±25,3 Ке/л у хворих з неатопічною формою БА. Залежності тяжкості перебігу БА від вмісту IgE у крові нами не виявлено. Отже можна вважати, що IgE сприяє формуванню респіраторного алергозу і БА, але не визначає тяжкості захворювання. У хворих на ХБ і БА також було виявлено “дисбаланс” гуморальної ланки імунітету, на що вказує недостатньо сильний взаємозв'язок IgA з IgE. Кореляційний зв'язок (r) цих показників дорівнював у дітей з ХБ -0,37, у хворих на БА - -0,13, тоді як у дітей з РБ такий взаємозв'язок був більш суттєвим і становив +0,5.

Вивчення нами вмісту в крові хворих на РБ, ХБ і БА гормонів Т3, Т4 та кортизолу дозволило виявити своєрідні закономірності процесів адаптації організму при інфекційних та алергічних ураженнях органів дихання (табл.3.).

У хворих на ХБ при загостренні хвороби відмічено вірогідне (p<0,05) зниження показників Т3 та підвищення у 33% обстежених показників Т4. Синдром низького Т3 спостерігався у 88% дітей з РБ. Середньостатистичні показники К у хворих на РБ були несуттєво вище, ніж у здорових дітей, хоча підвищення К згідно вікових норм відзначалося тільки у 22% обстежених. У 11% дітей з РБ вміст К у крові був зниженим, у 67% - відповідав віковим станам. Треба відмітити, що і у 75% хворих на ХБ в періоді загострення показники К були підвищеними. Такі зміни гормональної активності у дітей з РБ і ХБ можливо обумовлені були адекватною реакцією ендокринної системи стресорного типу з підвищенням рівня катаболічних гормонів при зниженні анаболічних.

Таблиця 3

Показники гормонів Т3, Т4, К у обстежених хворих при загостренні (М±m)

ГРУПИ ОБСТЕЖЕНИХ Т3, нмоль/л Т4, нмоль/л К, нмоль/л

РБ, n = 27 1,67±0,25* 125,3±6,02 341,2±15,9

ХБ, n = 26 1,63±0,16* 109,0±18,2 452,8±36,8*

БА, n = 49 2,58±0,18& 163,6±13,8*& 318,9±24,4

Здорові діти, n = 23 2,60±0,10 112,3±4,9 335,6±26,9

П р и м і т к а:

1. * - вірогідність різниць показників у хворих на РБ, ХБ, БА в порівнянні з показниками у здорових дітей, p<0.05.

2. & - вірогідність різниць показників у хворих на БА в порівнянні з показниками у хворих на РБ і ХБ, p<0.05.

У хворих на БА легкого перебігу різниці в показниках Т3 із здоровими не відзначено, а показники К були суттєво підвищеними. При зростанні тяжкості БА у хворих реєстрували підвищення Т3 і зниження К, що розцінювалося як “виснаження” компенсаторних можливостей організму у відповідь на тривалу дію алергену. Можна припустити, що тривалість і тяжкість хвороби з проявами гіпоксії призводить до виснаження функції надниркових залоз, що характерно для другої фази стресу. Відмічено підвищення показників Т3 у хворих на БА при зростанні тяжкості захворювання, що можливо впливає на прохідність бронхів, збільшуючи бронхообструкцію, бо відомо, що гормони щитовидної залози сприяють синтезу антитіл, підвищують реакцію на гістамін, сприяють сенсибілізації організму.

Виявлені указані особливості патогенетичних механізмів перебігу РБ, ХБ і БА у дітей обумовили основні принципи лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на запобігання прогресування хвороби. У хворих на РБ і ХБ для поліпшення дренажної функції і зменшення запальних змін в слизовій оболонці бронхів в терапії використовували лазолван у дозі 1,2 – 1,6 мг/кг на добу курсами до 20-30 днів. У хворих з дефіцитом інтралейкоцитарних мікробоцидних ферментів (МПО, ЛКБ), з низьким рівнем Т3 перевагу надавали препаратам йоду – 3% розчину йодистого калію по 5-10 мл per os 3 рази на добу курсами до 2-3 тижнів, що зменшувало дефіцит фагоцитів у галогенах. У хворих на РБ зі схильністю до формування респіраторного алергозу та у дітей з епізодичним перебігом БА використовували препарат групи кромоглікату натрію – “Інтал” в дозі 20-40 мг на добу курсами не менш 4-6 тижнів. Проведене дослідження при обстеженні хворих в катамнезі виявило, що 68,4% хворих на РБ і 63,1% хворих на ХБ стали хворіти значно менше, а 72,7% хворих на БА не відмічали загострення захворювання протягом 9 - 12 місяців.

Висновки

1. На підставі клінічних ознак, а також виявлених вірогідних (p<0,05) змін показників функції зовнішнього дихання, бронхологічних і бронхоскопічних досліджень, імунно-ендокринного гомеостазу у 177 дітей з проявами рецидивуючого бронхолегеневого процесу у 62,7% хворих була встановлена бронхіальна астма, у 20,3% - рецидивуючий бронхіт, у 17% - хронічний бронхіт.

2. Характерними клініко-діагностичними критеріями у дітей з РБ були рецидиви бронхіту 2-3 рази на рік протягом не менше 2-х років, які супроводжувалися дифузним катаральним ендобронхітом (у 75%), зниженням мікробоцидної активності нейтрофілів, показників трийодтироніну (у 88%) при незміненому або підвищеному (у 22%) вмісті кортизолу в крові.

3. Основними вірогідними діагностичними критеріями у групі дітей з ХБ були наявність тривалого рецидивуючого бронхолегеневого процесу більше 5 років (у 92%) з перебігом загострень не менше 2-3 місяців, гнійний (56,6%) або катарально-гнійний (33,3%) ендобронхіт з деформацією бронхів та обструктивним (у 56%) або комбінованим (у 33%) варіантами порушення ФЗД.

4. При формуванні ХБ у дітей мало значення вірогідне (p<0,05) зниження показників бактерицидної активності нейтрофілів, IgA, трийодтироніну при підвищенні рівня кортизолу в крові.

5. Для бронхіальної астми легкого епізодичного перебігу характерним є обтяжена спадковість за алергічними захворюваннями, рецидивуючий бронхообструктивний синдром, позалегеневі прояви алергії, симптоми дихального дискомфорту, порушення циркадного ритму прохідності бронхів, вірогідне підвищення показників ДЛБ та адекватна реакція організму на стрес.

6. Вірогідне підвищення показників ЛКБ нейтрофілів поряд з підвищеним вмістом IgE в крові та зниженням Т-лімфоцитів супресорів сприяло формуванню пізньої алергічної реакції та гіперреактивності бронхів.

7. Встановлено, що зниження вмісту кортизолу та підвищення трийодтироніну в крові у хворих на бронхіальну астму свідчить про формування синдрому дизадаптації і зростання тяжкості перебігу захворювання.

8. Для дітей з РБ, ХБ, БА, що мешкають у промисловому районі, характерним був більш тяжкий та тривалий перебіг захворювання з порушенням ФЗД обструктивного типу і зниженням адаптаційних процесів в організмі.

9. Виявлені особливості клінічних ознак РБ, ХБ, БА у дітей поряд з вірогідними функціональними, бронхоскопічними, імунологічними показниками, які забезпечують характерну відповідну адаптаційну реакцію організму, з'явилися науковим обґрунтуванням при проведенні індивідуальних лікувально-профілактичних заходів з метою запобігання прогресуючого перебігу хвороби.

Практичні рекомендації.

1. Для своєчасної діагностики РБ, ХБ і БА легкого епізодичного перебігу рекомендовано додаткові теоретичні відомості про формування цих захворювань у дітей та розроблено їх клініко-діагностичні критерії. (див. схему1).

2. Діти, які хворіють на РБ більше 3-4 років, з загостренням захворювання не менше 3 разів на рік, при наявності епізодів бронхообструктивного синдрому складають групу ризику по формуванню ХБ або БА і потребують особливого диспансерного нагляду.

3. У дітей з рецидивуючим бронхолегеневим процесом показано проведення моніторингу ФЗД протягом доби за допомогою пікфлоуметрії та визначення вмісту ЛКБ нейтрофілів, при можливості - трийодтироніну, кортизолу в крові, що сприятиме своєчасній діагностиці хронічного запального процесу в органах дихання.

4. У хворих при загостренні РБ і ХБ обґрунтованим є використання лазолвану в дозі 1,2-1,6 мг/кг на добу, 3% розчину йодистого калію по 5-10 мл per os 3 рази на добу курсами не менше 3-4 тижнів.

5. З метою зменшення гіперреактивності бронхів дітям з порушенням циркадного ритму бронхіальної прохідності, високими показниками ДЛБ, вмісту ЛКБ нейтрофілів обґрунтованим є також використання препаратів кромоглікату натрію в дозі 20-40 мг на добу протягом не менше 4-6 тижнів у комплексі інших лікувальних заходів.

Перелік праць, опублікованих за темою дисертації

1. Алексеева Н.П., Сукачева А.И. Особенности адаптационных процессов у детей при формировании рецидивирующего, хронического бронхитов и бронхиальной астмы. // Вiсник проблем бiологiї i медицини. - 1999.- N6.- С.109-115.

2. Алексеева Н.П., Сукачева А.И. Местные факторы защиты и функция внешнего дыхания у детей с рецидивирующим бронхитом, хроническим бронхитом и бронхиальной астмой. // Врачебная практика. - 1999. - N1.- С.23-28.

3. Алексеева Н.П., Сукачева А.И. Диагностика легких форм бронхиальной астмы у детей. // Врачебная практика. - 1999.- N2.- С.88-92.

4. Одинець Ю.В, Сукачова Г.І, Ручко А.Ф, Казанов В.Я, Панфілова О.О, Алєксєєва Н.П, Саратов В.М, Губар С.О, Піддубна І.М, Ларічева Л.В, Міщенко І.В, Ярова К.К. Особливості перебігу та реабілітації кардіореспіраторної патології у дітей, які мешкають в екологічно несприятливому районі // ПАГ (матеріали Х з'їзду педіатрів України).- 1999.- №4.- с.35.

5. Сукачева А.И., Алексеева Н.П. Клинические симптомы и некоторые патогенетические механизмы прогрессирования бронхиальной астмы у детей. // Врачебная практика. – 2000.- №1.- С.53-60.

6. Алексеева Н.П. Роль защитно-адаптационных механизмов в течении рецидивирующих заболеваний органов дыхания у детей. // Вестник проблем современной медицины. - №2.- Харьков. 1995.- С.59-64.

7. Алексеева Н.П. Клинико-патогенетическая характеристика рецидивирующего бронхита у детей. // Медицина сегодня и завтра - 1997.- №2. - С.81-82.

8. Сукачева А.И., Одинец Ю.В., Ручко А.Ф., Судаков А.Н., Алексеева Н.П. и др. Результаты комплексного изучения проблемы заболеваний органов дыхания у детей, испытывающих воздействие неблагоприятных экологических факторов.// Современные проблемы клинической педиатрии. - Харьков. - 1994.- С.7-11.

9. Алексеева Н.П. Характеристика спектра сенсибилизации, иммуноэндокринного статуса, дифференцированной терапии неспецифических рецидивирующих заболеваний органов дыхания у детей неблагоприятной экологической зоны г.Харькова.// Современные проблемы клинической педиатрии.- Харьков. - 1994.- С.11-14.

10. Ручко А.Ф., Сукачова Г.I., Судаков О.М., Алєксєєва Н.П. Змiни параметрiв iмунного i гормонального статусу у патогенезi рецидивуючого бронхiту у дiтей, якi вiдчувають вплив несприятливих екологiчних факторiв.// IX з'їзд дитячих лiкарiв України: Тез. доп.- Одеса, 1993.- С.149.

АНОТАЦІЯ

Алєксєєва Н.П. Діагностичні критерії і механізми формування рецидивуючого, хронічного бронхітів і бронхіальної астми у дітей. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. Харківський державний медичний університет, Харків, 2000.

У роботі розроблені диференційно-діагностичні критерії формування рецидивуючого, хронічного бронхітів і бронхіальної астми у дітей на підставі обстеження 177 дітей віком від 3 до 15 років з клінічними ознаками рецидивуючого бронхолегеневого процесу. В дисертації визначені особливості показників лізосомально-катіонних білків, мієлопероксидази нейтрофілів у обстежених груп хворих, які впливають на перебіг запального процесу. Встановлено особливості адаптаційних процесів в організмі на підставі вмісту гормонів – трийодтироніну, тироксину і кортизолу у взаємозв'язку з клінічними проявами і показниками імунної системи у дітей, хворих на РБ, ХБ і БА. На підставі отриманих результатів розроблено основні напрямки лікувально-профілактичних заходів у хворих РБ, ХБ і БА з метою попередження прогресування хвороби.

Ключові слова: діти, рецидивуючий бронхіт, хронічний бронхіт, бронхіальна астма, функція зовнішнього дихання, бронхоскопія, імунітет, гормони.

АННОТАЦИЯ

Алексеева Н.П. Диагностические критерии и механизмы формирования рецидивирующего, хронического бронхитов и бронхиальной астмы у детей. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – педиатрия. Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2000.

В работе разработаны дифференциально-диагностические критерии формирования рецидивирующего, хронического бронхитов и бронхиальной астмы у детей по результатам обследования 177 больных в возрасте от 3 до 15 лет с клиническими симптомами рецидивирующего бронхолегочного процесса. На основании клинических симптомов, показателей функции внешнего дыхания (спирография, пикфлоуметрия), бронхологических исследований (бронхоскопия, бронхография), показателей иммунно-эндокринного гомеостаза у 62,7% обследованных детей была диагностирована БА, у 20,3% - РБ, у 17% - ХБ. Выявлено, что у детей с рецидивирующим течением бронхолегочных заболеваний, нарушение циркадного ритма бронхиальной проходимости является диагностически значимым при формировании респираторного аллергоза. В диссертации определены особенности показателей лизосомально-катионных белков, миелопероксидазы нейтрофилов и их влияние на течение воспалительного процесса у обследованных больных. При формировании ХБ у детей отмечается достоверное (р<0,05) снижение показателей бактерицидной активности нейтрофилов. У больных рецидивирующим бронхитом с угрозой трансформации его в респираторный аллергоз и у детей с бронхиальной астмой в период обострения наблюдалось повышение показателей лизосомально-катионных белков нейтрофилов. Установлены особенности адаптационных процессов в организме на основании содержания гормонов – трийодтиронина, тироксина и кортизола во взаимодействии с клиническими проявлениями и показателями иммунной системы у детей с РБ, ХБ и БА. У больных РБ и ХБ при обострении отмечали достоверное снижение показателей трийодтиронина при неизмененном или повышенном уровне кортизола. Выявлено, что у больных БА при наростании тяжести течения заболевания отмечалось формирование синдрома дисадаптации, для которого было характерно снижение показателей кортизола и повышение показателей трийодтиронина. У детей с РБ, ХБ и БА, проживавших в промышленном районе города, отмечено более тяжелое и длительное течение заболеваний, сопровождавшееся нарушением ФВД и снижением адаптационных процессов в организме. Полученные результаты позволили теоретически обосновать и разработать основные направления лечебно-профилактических мероприятий с целью предупреждения прогрессирования РБ, ХБ и БА у детей.

Ключевые слова: дети, рецидивирующий бронхит, хронический бронхит, бронхиальная астма, функция внешнего дыхания, бронхоскопия, иммунитет, гормоны.

ANNOTATION

Alekseeva N.P. Diagnostical criteria and mechanisms of formation of recurrent, chronic bronchitis and bronchial asthma in children. – Handwriting.

Dissertation for scientific degree of candidate of medical science by specia-lity 14.01.10 – pediatrics. Kharkov State Medical University, Kharkov, 2000.

Differential diagnostic criteria of formation of recurrent bronchitis (RB), chronic bronchitis (CB) and bronchial asthma (BA) in children by the results of examination of 177 patients from 3 up to 15 years old with clinical symptoms of recurrent bronchopulmonary process are worked out in this work. Peculiarities of indices of lisosomal cational proteins, neutrophiles' myeloperoxidase and their influence upon course of inflammatory process in investigated groups of patients are presented. Peculiarities of adaptational processes in organism based on content of hormones triiodtironine, tiroxine and cortisole in interaction with chemical signs and indices of immune system in children with RB, CB, BA are established. Received results allowed to ground theoretically and work out the main ways of curative prophylactic affairs for prevention of progress of RB, CB and BA in children.

Key words: children, recurrent bronchitis, chronic bronchitis, bronchial asthma, function of outer respiration, bronchoscopy, immunity, hormones.

Перелік скорочень

АМ - альвеолярні макрофаги

БА - бронхіальна астма

ГРІ - гострі респіраторні інфекції

ДЛБ - добова лабільність бронхів

ЖЄЛ - життєва ємність легенів

К - кортизол

ЛКБ - лізосомально-катіонні білки

МПО - мієлопероксидаза

ОФВ1 - об'єм форсованого видиху за 1 секунду

ПШВ - пікова швидкість видиху

ПЯЛ - поліморфно-ядерні лейкоцити

РБ - рецидивуючий бронхіт

Рвд - резервний об'єм вдоху

Рвид - резервний об'єм видиху

Т3 - трийодтиронін

Т4 - тироксин

ФЗД - функція зовнішнього дихання

ХБ - хронічний бронхіт