МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

АНАНКО ОЛЕКСАНДР АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК 616.33/34-005.1-07-08

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКИ, ДІАГНОСТИКИ

ТА ЛІКУВАННЯ ШЛУНКОВО-КИШКОВИХ

КРОВОТЕЧ ПРИ СИНДРОМІ МЕЛЛОРІ-ВЕЙССА

14.01.03- Хірургія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця.

Науковий керівник

Доктор медичних наук, професор ФОМІН ПЕТРО ДМИТРОВИЧ, Національний медичний університет імені. О.О.Богомольця МОЗ України, завідуючий кафедрою факультетської хірургії №2.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор КОРОТКИЙ Валерій Миколайович, Національний медичний університет імені. О.О.Богомольця МОЗ України, завідуючий кафедрою госпітальної хірургії №1.

Доктор медичних наук, професор МАМЧИЧ Володимир Іванович, Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупіка, завідуючий кафедрою хірургії.

Провідна установа:

Донецький Державний медичний університет ім. М.Горького

Захист відбудеться 15.02. 2001 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 Національного медичного університету по захисту докторських дисертацій. (Адреса: 01004, м. Київ, бульвар Шевченка 17)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця (Адреса: 01057, м.Київ-57, вул. Зоологічна 3).

Автореферат розісланий 11.01.2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої ради

канд. мед. наук, Я.М.Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед більш ніж ста джерел кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) синдром Меллорі-Вейсса (СМВ) складає від 3 до 29,8% (Чухриенко Д.П., 1983, Пинский С.Б., 1984, Абу Сохел, 1987, Петров В.П., 1987, Sugawa Ch., 1989, Harris J., 1993, Shina S. et al., 1994, Nicheri Kunz M. et al., 1995, Саєнко В.Ф., 1997), що в певній мірі залежить від ступеню соціально-економічного розвитку країни. Багаторічний досвід Київського міського центру шлунково-кишкових кровотеч (ШКК), одного з найпотужніших серед країн СНД, свідчить про зростання питомої ваги СМВ в структурі причин ШКК (Братусь В.Д., 1991, Фомін П.Д., 2000). Тому питання діагностики та лікування цієї патології привертають увагу хірургів, ендоскопістів та гастроентерологів. В роботах, що публікуються, наводяться суперечливі міркування відносно застосування та ефективності різних видів консервативного (із залученням ендоскопічних мініінвазивних лікувальних заходів) та оперативного лікування. Про це свідчать й показники загальної летальності – 1,5%-7% (Братусь В.Д., 1992, Mitov A., 1993, Montalvo R., 1996, Зайцев В.Т., 1997, Дуданов И.П., 1998), причому летальність після ендоскопічних втручань залишається досить низькою – 0,5%-3% (Roggo A., 1990, Курыгин А.А., 1995, Puchner R., 1995, Rodella L., 1999). Оперативному лікуванню підлягають від 5% до 20% хворих на СМВ (Рассказов А.К., 1990, Королев М.П., 1997, Щепаняк В.М., 2000) з летальністю 8%-47,6% (Карицкий А.П., 1994, Бойко В.В., 2000). Все вищевказане дозволяє вважати одним з актуальним завдань вивчення в подальшому особливостей клініки, діагностики та лікування шлунково-кишкових кровотеч при синдромі Меллорі-Вейсса.

Зв'язок роботи з науковою тематикою кафедри. Дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи: “Вивчити вплив факторів ризику в невідкладній хірургії виразкової хвороби на безпосередні та віддалені результати, розробити алгоритми діагностики, лікування та профілактики післяопераційних ускладнень”, що виконувалась за планом міністерства охорони здоров'я України у Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця, № держреєстрації 01964004713.

Мета і задачі дослідження. Розробка програми лікувально-діагностичних мір, спрямованих на підвищення ефективності лікування, профілактику ранніх рецидивів кровотечі, покращання безпосередніх та віддалених результатів при СМВ.

Задачі дослідження

1. Вивчити причини, клініко-ендоскопічні особливості та патоморфологічні зміни в ділянці езофагокардіального переходу у хворих на СМВ.

2. Проаналізувати особливості клінічного перебігу СМВ в поєднанні з іншими джерелами ШКК з верхніх відділів ШКТ.

3. Вивчити частоту та причини виникнення ранніх рецидивів кровотечі при СМВ.

4. Провести порівняльний аналіз різних методів мініінвазивного ендоскопічного гемостазу та розробити новий спосіб ендоскопічного лікування кровотеч при СМВ.

5. Розробити систему прогнозування вірогідності виникнення ранніх рецидивних кровотеч та запропонувати алгоритм лікувально-профілактичних заходів при СМВ.

Об'єкт дослідження: хворі з синдромом Меллорі-Вейсса, що лікувались в клініці на протязі 1982-99 років;

Предмет дослідження: кровотеча в результаті розривів слизової оболонки езофагокардіального переходу;ранні рецидиви кровотечі (РРК); патоморфологічні зміни тканин в ділянках розривів;

Методи дослідження: клінічні, ендоскопічні (фіброгастродуоденоскопія з метою з'ясування локалізації, кількості, довжини та глибини розривів, стану гемостазу, наявності супутніх уражень верхніх відділів ШКТ), загальноклінічні лабораторні (для виявлення ступеню важкості крововтрати та змін гомеостазу), рентгенологічні, ультразвукове дослідження (вивчення стану та наявності патологічних змін в печінці), патоморфологічне дослідження біоптатів тканин ділянки езофагокардіального переходу, статистичні (комп'ютерна обробка отриманого матеріалу, створення бази даних, системи прогнозування).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше показана залежність ступеню важкості крововтрати від кількості, локалізації та глибини розривів слизової оболонки. Встановлено, що СМВ в 24,3% випадків поєднаний з іншими джерелами геморагії з верхніх відділів ШКТ, що збільшує питому вагу середнього ступеню важкості кровотечі до 25,6%, а важкого до 26,1%. Виявлено, що патоморфологічні зміни в ділянці езофагокардіального переходу характеризуються наявністю "прихованої портальної гіпертензії", що виникає на тлі зловживання алкоголем. Вперше проаналізовано частоту та причини ранніх рецидивів кровотечі при СМВ та запропоновано прогностичну систему, яка в 86% випадків дозволяє передбачити їх виникнення. Розроблено новий “спосіб ендоскопічного лікування кровотеч при СМВ” (позитивне рішення по заявці №99095232 від 28.01.2000 на видачу патенту України). Створено алгоритм лікувально-профілактичних заходів при СМВ.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновані клініко-ендоскопічні критерії стану гемостазу при СМВ дозволяють ширше впроваджувати сучасні методи ендоскопічної зупинки геморагії (особливо з застосуванням запропонованого “способу ендоскопічного лікування кровотеч при СМВ”) не тільки при кровотечі, що триває, але й для закріплення спонтанного або медикаментозного гемостазу з метою профілактики виникнення ранніх рецидивів кровотеч. Система прогнозування вірогідності виникнення РРК дає можливість передбачати з низькою або високою ймовірністю їх розвиток та, в залежності від цього, своєчасно набігати до адекватних заходів ендоскопічного гемостазу. Запровадження розробленого алгоритму лікувально-профілактичних заходів при СМВ сприяє зниженню РРК з 8,7% до 3,4% та скороченню терміну стаціонарного лікування хворих з 5,82±2,51 л/д до 3,75±1,85 л/д.

Результати роботи впроваджені в хірургічну практику центрів шлунково-кишкових кровотеч на базі міської клінічної лікарні №12 м.Києва, лікарні швидкої медичної допомоги м.Києва та використовуються в педагогічному процесі на кафедрах хірургії НМУ ім. О.О.Богомольця та Київської Медичної Академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупіка.

Особистий внесок здобувача. Дисертант особисто провів клінічні спостереження та інструментальні дослідження, створив базу даних хворих з СМВ та здійснив статистичну обробку клінічного матеріалу, розробив систему прогнозування РРК при СМВ, провів її ретроспективну та клінічну апробацію. Запропоновав комп'ютерну програму для автоматизованого обчислення вірогідності виникнення РРК, розробив алгоритм вибору раціональної хірургічної тактики у хворих з СМВ з урахуванням факторів ризику РРК, провів перевірку його ефективності. Автор приймав безпосередню участь у виконанні ендоскопічних досліджень та лікуванні 452 хворих з СМВ.

Апробація результатів дисертації Матеріали дисертації викладені та обговорені на: Республіканській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту” (Київ,1996); Республіканській науково-практичній конференції “Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков” (Київ,1996); Республіканській конференції “Новые технологии в хирургии”(Київ,1997); Круглому столі "Стиламін-невідкладна допомога у гастроентерології" (Київ,1997), VII конгресі Світової Федерації українських лікарських товариств (Ужгород, 1998), Республіканській науково-практичній конференції “Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости” (Харків,1998), республіканській конференції, присвяченій 75-річчю кафедри хірургії Київської Медичної Академії післядипломного навчання (Київ,1998), I конгресі ендоскопістів України (Гурзуф,1998), науково-практичній медичній конференції "Сучасні проблеми клінічної фармакології та імунопрофілактики" (Київ,1999), Науково-практичній конференції "Шляхи оптимізації лікування хворих із шлунково-кишковими кровотечами" (Львів,2000), І з'їзді ендоскопістів України (Київ, 2000).

Публікації результатів дослідження. За темою дисертації опубліковано 14 робіт у наукових виданнях, в тому числі - 4 статті в журналах, рекомендованих ВАК України, 10 – у збірках тез, матеріалах конференцій, одержане позитивне рішення по заявці №99095232 від 28.01.2000 на видачу патенту України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 145 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, 4-х розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури, що вміщує 288 джерел, із них -114 вітчизняних і 174 - зарубіжних. Робота ілюстрована 25 малюнками і 25 таблицями.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладені результати діагностики та лікування в Київському центрі ШКК 1115 пацієнтів з СМВ, яким було виконано 1931 фіброгастродуоденоскопію апаратами "Olympus" (GIF-XQ-20, GIF-XQ-40) з використанням у 514 хворих ендоскопічних засобів гемостазу, 4785 загальноклінічних лабораторних досліджень, 787 досліджень системи гемостазу та гомеостазу, 2980 досліджень гемодинамічних показників (систолічний артеріальний тиск, діастолічний, пульсовий, середній, центральний венозний тиск, шоковий індекс (Allgover). Обсяг крововтрати оцінювали за дефіцитом циркулюючої крові за допомогою “Індикатора ДЦК” фірми “R&C” (Самара, РФ). Ступінь важкості кровотечі визначали згідно з класифікацією В.Д.Братуся (1989). Дані про кожного хворого у формалізованому вигляді були занесені до розробленої компўютерної спеціалізованої бази даних, створеної на основі програми EXCEL 97 (Microsoft Office). Отримані цифрові дані опрацьовані статистично з використанням методів обробки середніх значень (Student) та відносних показників (Fisher) на ПЕОМ IBM PC AT "Pentium-ІІ" (пакет статистичного аналізу програм EXCEL 97 Microsoft Office-98).

З метою вивчення частоти та причин виникнення ранніх рецидивів кровотеч проведений багатофакторний аналіз створеної бази даних за методикою покрокового дискримінантного аналізу пакету статистичного аналізу SAS (SAS Institute Inc., 1987). Як математична модель використана лінійна дискримінантна функція виду:

Fkm= u1X1km+u2X2km+ ... + uіXіkm + const, (1)

де Fkm - значення дискримінантної функції для m-го об'єкту в групі k; Xikm - значення дискримінантної змінної Хі для m-го об'єкту в групі k; ui - коефіцієнти значущості.

На першому етапі дослідження проведено розробку прогностичної системи вірогідності РРК на базі "навчальної" вибірки в складі 752 пацієнтів, лікованих на протязі 1982-1999 років, серед яких у 66 (8,8%) спостерігались РРК. На другому етапі проведено перевірку адекватності запропонованої прогностичної системи в "екзаменаційній" вибірці з 187 хворих, лікованих в 1996-97 роках, серед яких РРК виникли в 13 (6,9%). Третій етап дослідження складався з розробки на підставі запропонованої прогностичної системи лікувально-профілактичного алгоритму з метою оптимізації результатів лікування СМВ. "Контрольну" групу склали 176 хворих, що лікувались на протязі 1998-99 років (РРК виник у 6 (3,4%) спостереженнях).

Результати дослідження та їх обговорення. Протягом 18-річного терміну спостережень (1982-99 роки) в клініці відмічено тенденцію до збільшення захворюваності на СМВ. Так, якщо за перші 10 років (1982-1991 рр.) лікувалось 482 пацієнта (що становило 4,1% від загального числа хворих із ШКК) то за останні 5 років (1995-99 рр.) - 452 (8,8% від усіх ШКК), а безпосередньо в 1999 році – 93 (9,2%). Серед 1115 хворих чоловіків було 986 (88,4%), жінок – 129 (11,6%), причому переважали особи працездатного (20-50 років) віку – 841 (75,4%) спостереження.

Нами були вивчені усі клінічні прояви захворювання. На підставі проведеного аналізу виділено клініко-анамнестичні ознаки, що з високою вірогідністю дозволяють встановити діагноз ще до проведення ендоскопічного дослідження. До вказаних ознак відносимо:

1. Зловживання алкоголем напередодні розвитку кровотечі, 868 (77,8%) хворих

2. Наявність багаторазової блювоти, на початку шлунковим вмістом, потім – малозміненою кров'ю або "кавовою гущиною", 756 (67,8%) хворих

3. Відсутність мелени на момент госпіталізації, 720 (64,6%) хворих

4. Хронічне зловживання алкоголем в анамнезі, 752 ( 67,4%) хворих

Сукупність вказаних ознак мала місце в 642 (57,5%) пацієнтів, а частка встановленого ще на "доендоскопічному" етапі діагнозу склала 89,4%. Інші клінічні ознаки (колапс, запаморочення, мелена та ін.) на достовірність діагностики не впливали та розцінювались як загальні прояви шлунково-кишкової кровотечі.

Впровадження в клінічну практику вказаного діагностичного алгоритму дозволило збільшити "доендоскопічну" діагностику СМВ майже в 1,5 рази (з 53,2% на протязі 1982-1997 років до 76,4% в 1998-1999 роках) і розширило можливості для проведення адекватних лікувальних мір вже на ранніх етапах госпіталізації.

При аналізі ступеню кровотечі встановлено, що помірний ступінь мали 65,4%, середній та важкий - 18,5% та 16,1% пацієнтів відповідно, а в стані геморагічного шоку госпіталізовано 29 (2,6%) хворих. З'ясовано, що важкість крововтрати достовірно залежить від певного ряду клініко-ендоскопічних особливостей перебігу захворювання. Так, достовірно важчою крововтрата була в випадках поєднання СМВ з іншими джерелами шлунково-кишкових кровотеч. Істотній вплив на важкість кровотечі мали також локалізація, кількість та глибина розривів слизової оболонки - більш глибока крововтрата спостерігалася в випадках локалізації розривів на правій стінці езофагокардаільного переходу (найбільш його васкуляризована ділянка), наявності множинних (від 2-х до 4-х) розривів та проникнення розриву за межі підслизового шару. Що до розвитку СМВ, то переважну роль тут відіграє зловживання алкоголем та виникнення невгамовної блювоти, яка супроводжується підвищенням внутрішньошлункового тиску. У 77 (6,8%) хворих першою ознакою кровотечі була мелена, а 9 (0,8%) хворих госпіталізовано в зв'язку з наявністю запаморочення, колапсу, серцебиття навіть без будь-яких зовнішніх ознак кровотечі. Аналіз етіологічних факторів дозволив нам запропонувати класифікацію СМВ:

1. Екзоінтоксикаційний СМВ (алкогольна, медикаментозна, наркотична інтоксикація) – 81,7% хворих.

2. Симптоматичний СМВ (захворювання ШКТ, серцево-судинна патологія, токсикоз вагітних як причина блювоти) – 11,9% хворих.

3. Ятрогенний СМВ (внаслідок лікарняних маніпуляцій) – 3,5% хворих.

4. Атиповий СМВ (травма, фізичне навантаження, кашель) – 2,9% хворих.

Основним кінцевим методом діагностики СМВ є екстрена фіброезофагогастродуоденоскопія, яка дозволяє верифікувати джерело кровотечі, кількість, локалізацію, довжину, глибину розривів, стан гемостазу та наявність супутнього ураження верхніх відділів ШКТ, які можуть бути додатковим джерелом ШКК. Усім нашим хворим, в тому числі – 115 (10,3%) – з анестезіологічною допомогою - було проведене екстрене ендоскопічне дослідження, яке дозволило виявити наявність 1337 розривів: один розрив у 923 (82,8%), два у 165 (14,7%), три у 23-х (2,1%) та чотири – у 4-х (0,4%) пацієнтів. Довжина розривів коливалась від 0,5 до 8 см, в середньому вона становила 2,84±0,62 см. Переважним місцем розташування – 900 (67,4%) спостережень – була права стінка (табл.1).

Таблиця 1.

Локалізація синдрому Меллорі-Вейсса.

ЛОКАЛІЗАЦІЯ ЛОКАЛІЗАЦІЯ ПО СТІНКАМ Всього

Права ліва передня задня

Стравохід 74 10 11 11 106 (7,9%)

Стравохідно-шлунковий перехід 792 112 162 109 1175(87,9%)

Кардія 34 9 3 10 56 (4,2%)

Всього* (%) 900(67,4%) 131(9,7%) 176(13,2%) 130(9,7%) 1337 (100%)

*Загальна кількість розривів (1337) перевищує кількість клінічних спостережень внаслідок наявності в деяких пацієнтів від 2 до 4 розривів.

Головною метою ендоскопічного дослідження при СМВ була оцінка гемостазу, яка проводилась за класифікацією Forrest. Стабільний гемостаз виявлений у 48,2% хворих, нестабільний у 33,4% (тромбовані судини – 15,3%, згорток крові в стані ретракції – 18,1%), кровотеча, що триває – у 18,4%. Стан гемостазу залежав від терміну після перших прояв СМВ (табл.2).

Таблиця 2.

Характер гемостазу в залежності від строків початку захворювання

Термін початку СТАН ГЕМОСТАЗУ

Фібрин Коричневий наліт Тромбова-на судина Згорток Кровотеча Триває Всього

До 6 год 23 12 41 85 121 282

6-12 годин 31 46 49 24 49 199

13-24 год 75 34 41 21 11 182

Більше доби 281 37 40 71 23 452

Всього (%) 410 (36,7%) 129 (11,5%) 171(15,3%) 201(18,1%) 204 (18,4%) 1115

Врахування вищевказаних особливостей дозволяє обрати адекватну тактику лікування таких хворих, з'ясувати показання для проведення ендоскопічного гемостазу, обрати оптимальну методику ендоскопічної зупинки кровотечі.

Найскладнішим для діагностики та лікування СМВ є випадки поєднання його з іншими захворюваннями верхніх відділів ШКТ, що спостерігалось в 275 (24,3%) випадках. Наявність супутнього джерела геморагії призводила, як правило, до поглиблення важкості кровотечі (p<0,05) та збільшувала ризик її рецидиву. Кровотеча помірного ступеню мала місце в 48,3%, середнього в 25,6%, важкого – в 26,1% випадках. В таких випадках увага наділялася не тільки ендоскопічній оцінці розриву слизової оболонки, а й характеристикам стану гемостазу в супутньому джерелі кровотечі. Варіанти стану гемостазу при СМВ, що поєднується з іншими джерелами ШКК, наведено в табл. 3.

Таблиця 3.

Поєднання СМВ та інших ШКК - характеристики гемостазу.

СМВ+ ІНШІ ДЖЕРЕЛА ШКК Кільк. Хворих % СТАН ГЕМОСТАЗУ*

-/- -/+ +/- +/+

Виразка 12-палої кишки 81 7,3 6 3 50 22

Виразка шлунку 7 0,6 1 0 4 1

Ерозивний езофагіт 70 6,2 6 5 32 27

Стравохідні флєбектазії 15 1,3 0 2 3 10

Геморагічний гастрит 53 4,7 2 5 22 24

Гострі виразки 46 4,1 6 8 18 14

Інші ШКК** 3 0,1 0 0 1 2

Взагалі (%) 275 24,3 21(7,9%) 23(8,4%) 130(47,3%) 100(36,4%)

* - "+/+" гемостаз стабільний у розриві і в супутньому джерелі

"+/-" гемостаз стабільний в супутньому джерелі, нестабільний в розриві

"-/+" гемостаз стабільний в розриві, нестабільний в супутньому джерелі

"-/-" гемостаз нестабільний у розриві і в супутньому джерелі;

** До інших ШКК віднесено: рак шлунку, хворобу Делафуа, поліп шлунку (по 1-му випадку).

Серед 21-го хворого з нестабільним гемостазом в обох джерелах кровотечі, у 10-ти були ендоскопічні ознаки кровотечі, що тривала з обох джерел (виразкова хвороба – 7, гострі виразки шлунку – 2, поліп шлунку –1). Після застосування ендоскопічних заходів гемостазу було досягнуто зупинку кровотечі, і тільки 7 хворих з кровоточивою виразковою хворобою були оперовані за невідкладними показаннями з необхідністю втручання на розриві у 1-го пацієнта. З 81 хворого на виразкову хворобу в поєднанні із СМВ показання до оперативного втручання мали 37. Їм було запропоновано операцію у відстроченому періоді.

Вивчення патоморфологічного субстрату захворювання - ділянки езофагокардіального переходу дозволило виявити поряд із атрофічними змінами слизової оболонки структурну перебудову гематомікроциркуляторного русла зони езофагокардіального переходу у вигляді підслизового варикозу, що розвивається внаслідок "прихованої" портальної гіпертензії, у поєднанні із конституційно обумовленою недостатністю сполучної тканини. Саме така комбінація патогенетичних факторів значно зменшує резистентність тканин до "гідродинамічного удару", якому піддається під час раптового підвищення внутрішньошлункового тиску зона переходу стравоходу в шлунок, тим самим підвищуючи вірогідність виникнення розривів та інтенсивність кровотечі внаслідок перебудови судин підслизової основи.

Рис 1. Розподіл рецидивів кровотечі при СМВ за часом їх виникнення.

Одним із складних завдань в діагностиці та лікуванні СМВ є прогнозування вірогідності виникнення ранніх рецидивів кровотечі. В даному напрямку є лише поодинокі спостереження (Абу Сохел, 1987, Курыгин А.А., 1992, Скрябин О.М.,1997), в яких підкреслюється, що частота їх виникнення становить 15-20%, в зв'язку із чим виникає необхідність набігати до оперативних засобів зупинки кровотечі з розриву слизової. Серед 1115 наших хворих РРК виникли у 85 (7,6%) пацієнтів. Нами було розроблено систему прогнозування ймовірності розвитку РРК. З цією метою проведено монофакторний аналіз впливу різних факторів на розвиток РРК при СМВ. На частість виникнення рецидивів впливали: нестабільний гемостаз – 96,4% рецидивних кровотеч, середня та важка кровотеча – 28,2% та 50,1% відповідно, розташування розриву на правій стінці езофагокардіального переходу – 64,7% випадків, термін госпіталізації – 82,3% рецидивних кровотеч виникло в перші 12 годин (малюнок 1).

Однак важливою виявляється оцінка взаємодії факторів впливу аналогічно синдрому взаємного обтяження, для чого запроваджений багатофакторний покроковий дискримінантний аналіз. Розробку алгоритму прогнозування ранніх рецидивних кровотеч при СМВ проведено в три етапи. Для обчислення вірогідності розвитку РРК на першому етапі дослідження в "навчальній" вибірці проаналізовано 752 спостереження, серед яких – 66 (8,8%) випадків захворювання, що ускладнилися розвитком РРК та 686 випадків без РРК (клінічний матеріал 1982-95 років). При обчисленні їх в кореляційному та покроковому дискримінантному аналізі (задане р<0,05) виявлено дискримінантні змінні: характер гемостазу в розриві (Х1) (Х1=1 – стабільний,Х1=2 – нестабільний,Х1=3 – кровотеча, що триває); важкість кровотечі (Х2) (Х2=1 – помірна, Х2=2 – середня, Х3=3 – тяжка); термін з початку захворювання (Х3=1 – більше доби, Х3=2 – 13-24 години, Х3=3 – 6-12 годин, Х4=4 – менше 6 годин); кількість розривів (Х4) (Х4=1 – поодинокий розрив, Х4=2 – 2 та більше розривів). Їх константи та коефіцієнти наведено в табл.4.

Таблиця 4.

Коефіцієнти дискримінантних змінних.

Дискримінантна змінна Без РРК З РРК

1. Характер гемостазу в розриві (Х1) 0.39307 2.58131

2.Важкість крововтрати(Х2) 3.13451 4.66188

3. Термін з початку захворювання (Х3) 0.10068 0.50230

4.Кількість розривів (Х4) 8.55790 9.34118

Константа -7.70085 -13.77630

Підстановка коефіцієнтів та констант у формулу (1) дозволила отримати рівняння дискримінантних функцій - F0, що відображає відсутність розвитку РРК та F1, що відображає ймовірність розвитку РРК:

F0=0,39ґX1+3,13ґX2+0,1ґX3+8,55ґX4 – 7,7 (2)

F1=2,58ґX1+4,66ґX2+0,5ґX3+9,34ґX4 - 13,77 (3)

Виходячи з формули (1) для кожного хворого обчислене значення DF= F1-F0, величина якого відображала ймовірність розвитку РРК. Співвідношуючи значення DF в групі хворих з РРК цей показник у 80,3% був більше ніж 3 (DF>3), а в групі хворих без РРК він в 86,6% випадків був нижче 3 (DF<3). На цій основі виділено дві групи ступеню ймовірності розвитку РРК в "навчальній" виборці, що приводяться в табл. 5.

Таблиця 5.

Ступені ймовірності розвитку РРК.

Імовірність РПУ Значення показників Число хворих

DF Р(х) Без РРК(%) З РРК (%)

Низька < 3 < 0,95215 642 (94,4%) 28 (5,6%)***

Висока > 3 > 0,95215 44 (53,5%) 38 (46,5%)***

Усього 686 66

Примітка: *** - p < 0,001

На другому етапі проведено експертну оцінку розробленої прогностичної системи в “екзаменаційній” вибірці з 187 пацієнтів, що лікувались в клініці в 1996-97 роках, серед яких рецидив кровотечі мали 13 (6,9%) хворих. Точність системи становила 86%, чутливість - 76,4% при заданому p<0,05, що показало адекватність розробленого методу прогнозування розвитку РРК при СМВ. На такій основі прогностичну систему можна використовувати як комп'ютерну програму на базі програмного продукту "Excel 97" пакету "Office". Для практичного використання розроблено спрощений варіант для визначення вірогідності розвитку РРК в умовних балах:

Імовірність РРК (в балах)=4ґX1+3ґX2+X3+2ґX4 (4)

Одержана за рівнянням (4) кількість балів < 23 свідчить про низьку, а >23 - про високу ймовірність РРК.

В попередні роки стандартна методика лікування хворих на СМВ включала ендоскопічні засоби гемостазу при кровотечі, що тривала та, іноді, при наявності нестабільного гемостазу. У відношенні якості ендоскопічних засобів гемостазу нами було проведено їх порівняльну оцінку, в першу чергу, відносно частоти виникнення РРК:

Застосована методика Кількість хворих Частота виникнення рецидивних кровотеч (%)

Діатермокоагуляція 189 41(21,6%)

Нанесення ліфузолю 180 35(19,4%)

Зрошування капрофером 89 6(6,7%)

Діатермокоагуляція+ ліфузоль 52 5(9,6%)

Зрошування капрофером+клейова аплікація 7 -

Досвід застосування різноманітних методик ендоскопічної зупинки кровотечі при СМВ дозволив виявити їх переваги та недоліки та обрати найбільш адекватний та надійний засіб гемостазу. Нами розроблено “спосіб ендоскопічного лікування кровотеч при СМВ” (позитивне рішення на видачу патенту України за заявкою №99095232 від 28.01.2000) на основі аплікації гемостатичного препарату "капрофер" на ділянку розриву, що кровоточить. У випадках, коли кровотеча з розриву має інтенсивний характер та ізольоване нанесення "капроферу" неефективне, необхідною є додаткова аплікація клейової субстанції. Показанням для ендоскопічного гемостазу та його закріплення мають бути кровотеча, що триває, або ознаки нестабільного гемостазу.

Отримана система прогнозування виникнення РРК дозволила внести зміни і розробити алгоритм лікувально-профілактичних засобів при СМВ. Основними напрямками запропонованого алгоритму є:

1. Використання ендоскопічних мір гемостазу при кровотечі, що триває та закріплення гемостазу при його нестабільності з переважним використанням запропонованого способу або їх поєднання.

2. Компенсація крововтрати, що здійснюється за загальними принципами.

3. Усунення причин підвищення внутрішньошлункового тиску (детоксикаційна, гіпотензивна терапія).

4. Прискорення загоєння розривів (антациди, Н2-блокатори, блокатори Н+ помпи).

5. Терапія супутньої патології.

6. Застосування системи прогнозування РРК та ендоскопічний моніторінг з метою профілактики рецидиву кровотечі.

Впровадження вказаного алгоритму лікувально-профілактичних заходів дозволило в "контрольній" групі – 176 хворих (1998-99 рр.) зменшити частоту РРК з 8,4% (1982-97 роки) до 3,4%, скоротити термін стаціонарного лікування хворих з 5,82±2,51 л/д до 3,75±1,85 л/д відповідно.

Загальна летальність знижена в 4,5 рази – з 0,9% (1982-94 рр.) до 0,2% (1995-99 рр.). Безпосередніми причинами летальних наслідків було прогресування основного захворювання (серцево-судинна недостатність – 4 випадки, печінково-ниркова та поліорганна недостатність – 3 випадки), при яких СМВ мав симптоматичний характер та ні в якій мірі не сприяв летальному наслідку.

Віддалені результати лікування СМВ простежено у 387 хворих на протязі від 2-х до 17-ти років. Пізні рецидиви захворювання спостерігалися у 37 (9,5%) обстежених, причому в 3-х – двічі з інтервалом в 3-10 років. Переважна більшість (35 з 37) цих осіб з рецидивами захворювання мали "алкогольний анамнез", що ще раз підтверджує обґрунтованість гіпотези про провідну роль патології печінки та "прихованої" портальної гіпертензії, що виникає на її тлі, у формуванні схильності до виникнення СМВ.

ВИСНОВКИ

1. У роботі вирішена актуальна хірургічна задача – науково обгрунтована і апробована програма лікувально-діагностичних заходів, спрямованих на підвищення ефективності лікування, профілактику ранніх рецидивів кровотечі при синдромі Меллорі-Вейсса, покращання безпосередніх та віддалених результатів.

2. Багаторічний досвід Центру ШКК свідчить про те, що питома вага СМВ в структурі причин ШКК має тенденцію до збільшення в 2,9 рази: з 3,08% (1986-90 рр.) до 8,8% (1995-99 рр.), причому в 24,3% він поєднується з іншими джерелами кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

3. Ступінь важкості кровотечі залежить від кількості, локалізації та глибини розривів. Помірний ступінь кровотечі спостерігається в 65,4%, середній – в 18,5% та важкий в 16,1% випадків (серед яких – 2,6% хворих з проявами геморагічного шоку). Поєднання СМВ з іншими джерелами ШКК збільшує питому вагу середнього ступеню важкості кровотечі до 25,6%, важкої – до 26,1%.

4. Екстрене ендоскопічне дослідження дозволяє не тільки верифікувати особливості ураження, а і оцінювати стан гемостазу при СМВ. Стабільний гемостаз виявлений у 48,2%, нестабільний у 33,4% (тромбовані судини – 15,3%, згорток крові в стані ретракції – 18,1%), кровотеча, що триває – у 18,4% хворих.

5. При поєднанні СМВ з іншими джерелами кровотечі з верхніх відділів ШКТ стабільний гемостаз в обох джерелах виявляється у 36,4%, стабільний в розриві, нестабільний в іншому джерелі – в 8,4%, нестабільний в розриві та стабільний в іншому джерелі у 47,3%, нестабільний в обох джерелах в 7,9% випадків.

6. Патоморфологічне дослідження ділянки езофагокардіального переходу свідчить, поряд із атрофічними змінами слизової оболонки, про наявність в підслизовому шарі ознак “прихованої портальної гіпертензії” у вигляді венозного стазу та ознак варикозної перебудови мікроциркуляторного русла, обумовлених зловживанням алкоголю.

7. Ранні рецидиви кровотечі при СМВ спостерігаються в 7,6% випадків та залежать від ендоскопічної характеристики ураження, стану гемостазу та важкості кровотечі: при легкому ступеню вони виникають в 1,7%, середньому – в 13,4% та важкому – в 23,9% випадків. Більшість ранніх рецидивів кровотечі (82,3%) виникає в перші 12 годин.

8. Хірургічна тактика при СМВ повинна включати сучасні ендоскопічні засоби гемостазу, особливо застосування запропонованого способу аплікації капрофером, які дозволяють досягти остаточної зупинки кровотечі та сприяють профілактиці ранніх рецидивів кровотечі при нестабільному гемостазі в зоні ураження.

9. Запропонована система прогнозування раннього рецидиву кровотечі дозволяє в 86% випадків передбачити низьку (до 5,6%) та високу (більше 5,6%) вірогідність виникнення рецидиву кровотечі, а розроблений відповідно її алгоритм лікувально-профілактичних заходів дозволяє знизити РРК з 8,7% до 3,4% та зменшити з 5,82±2,51 до 3,75±1,85 днів термін стаціонарного лікування.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ВИДАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ранні рецидиви кровотеч при синдромі Меллорі-Вейсса //Науковий вісник Ужгородського університету, серія Медицина.- 1998.- вип.8.- С.45-47 (у співавт. з П.Д.Фомін, В.М.Тихоненко, С.М.Козлов)

2. Особливості синдрому Меллорі-Вейсса при патології печінки// Науковий вісник Ужгородського університету, серія Медицина.- 1999.- вип.10.- С.208-210 (у співавт. з П.Д.Фомін).

3. Застосування ендоскопічних засобів гемостазу при синдромі Меллорі-Вейсса//Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії.- 2000.- т.4.- №3.- С.45-46 (у співавт. з Тихоненко В.М.,Ігнатов О.В., Шепетько Є.М.,Козлов С.М., Ліссов О.І.)

4. Хірургічна тактика при синдромі Меллорі-Вейсса, поєднаному з виразковою хворобою//Український науково-медичний молодіжний журнал.- 2000.- №3.- С.74-77 (у співавт з П.Д. Фомін ).

5. Спосіб ендоскопічного лікування кровотеч при синдромі Меллорі-Вейсса/ позитивне рішення по заявці на патент України №99095232 від 21.09.1999 (в співавт з П.Д.Фомін, О.В.Ігнатов, О.В.Кияниця).

6. Соотношение тяжести кровопотери с морфологическими особенностями синдрома Мэллори-Вейсса и выбор лечебной тактики.// Труди республіканської науково-практичної конференції “Діагностика та хірургічне лікування захворювань та пошкоджень позапечінковких жовчних протоків”.- Київ.-1996.-С.117-118.

7. Діагностика і лікування синдрома Меллорі-Вейсса.// Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту: Труди республіканської науково-практичної конференції.-Київ.-1996.-С.33 (у співавт. з П.Д.Фомін, В.М.Тихоненко,О.В. Ігнатов, В.В. Фесенко, О.А. Повч).

8. Диагностическая и лечебная фиброгастродуоденоскопия при острых желудочно-кишечных кровотечениях// Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту: Труди республіканської науково-практичної конференції.-Київ,1996.-С.32 (у співавт. З П.Д.Фомін., Є.М.Шепетько, О.В.Заплавський, В.М. Тихоненко, О.В. Ігнатов, В.В. Фесенко).

9. Особливості синдрому Меллорі-Вейсса в хворих різного віку // Нові технології в хірургії: матеріали республіканської науково-практичної конференції. –Київ.-1997.-С.7.

10. Рідкісні причини синдрому Меллорі-Вейсса // Труди 7-го конгресу Світової Федерації Українських Лікарських Товариств.-Ужгород.-1998.-С.49 (у співавт. з П.Д.Фомін, О.І.Ліссов).

11. Неотложная эндоскопическая помощь при синдроме Мэллори-Вейсса // Актуальні питання невідкладної хірургії органів черевної порожнини: матеріали республіканської науково-практичної конференції.-Харків.-1998.-С.159.

12. Эндоскопическая диагностика сочетаных с синдромом Меллори-Вейсса причин желудочно-кишечных кровотечений// Лікувальна та діагностична ендоскопія:-матеріали міжнародної науково-практичної конференції.-Гурзуф.-1998.-С.157 (У співавт. з П.Д.Фомін, В.М.Тихоненко, О.В.Ігнатов).

13. Фармакотерапия синдрому Меллорі-Вейсса// Сучасні проблеми клінічної фармакології та імунопрофілактики: матеріали науково-практичної конференції.- Київ.-1999.-С.4 (у співавт з Переш Є.Є.).

14. Морфологічні передумови розвитку синдрому Меллорі-Вейсса//Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами.- Львів.- 2000.-С.39 (у співавт з Мельник І.Г.).

15. Консервативне лікування гастродуоденальних кровотеч у осіб похилого та старечого віку// Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги: матеріали ювілейної науково-практичної конференції, присвяченої 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги. – Львів.- 1997.- С.183 (у співавт з Фомін П.Д., Переш Є.Є.).

АНОТАЦІЯ

О.А.Ананко. Особливості клініки, діагностики та лікування шлунково-кишкових кровотеч при синдромі Меллорі-Вейсса.- Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03.- “Хірургія”. Національний медичний університет імені О.О. Богомольця. Київ ,2000.

Робота присвячена покращенню результатів лікування синдрому Меллорі-Вейсса (СМВ) на основі розробки діагностичного та лікувального алгоритмів, системи прогнозування рецидивних кровотеч при СМВ.

Створена класифікація, орієнтована на причини виникнення СМВ. Проведений патоморфологічний аналіз ділянки езофагокардіального переходу дозволив виявити провідні фактори, що сприяють розвитку СМВ - структурну перебудову гематомікроциркуляторного русла езофагокардіального переходу по типу підслизового варикозу, що розвивається внаслідок "прихованої" портальної гіпертензії, у поєднанні з конституційно обумовленою недостатністю сполучної тканини. Запропоновано діагностичний алгоритм, що високою вірогідністю дозволяє встановити діагноз ще до проведення ендоскопічного дослідження.

З метою визначення достовірних факторів, що призводять до розвитку РРК використаний покроковий дискримінантний аналіз, що виявив 4 дискримінантні змінні, при обчисленні яких розроблені комп'ютерні програми і бальні формули з виділенням груп з низькою та високою ймовірністю виникнення РРК. На підставі отриманої прогностичної системи розроблено алгоритм лікувально-профілактичних засобів, при застосуванні якого частість рецидивних кровотеч зменшено з 8,7% до 3,4% а термін стаціонарного лікування хворих з 5,82±2,51 л/д до 3,75±1,85 л/д.

Ключові слова: шлунково-кишкова кровотеча, синдром Меллорі-Вейсса, ранні рецидиви кровотеч, прогностичні фактори, лікувально-профілактичний алгоритм, монофакторний та багатофакторний покроковий дискримінантний аналіз.

АННОТАЦИЯ

А.А.Ананко. Особенности клиники, диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений при синдроме Мэллори-Вейсса.- Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03.- “Хирургия”. Национальній медицинский университет имени А..А.Богомольца. Киев, 2000.

Работа посвящена вопросам улучшения результатов лечения синдрома Мэллори-Вейсса на основе выявления его этиопатогенетических особенностей, взаимодействия и значимости факторов, приводящих к развитию рецидивных кровотечений при синдроме Мэллори-Вейсса, их прогнозирования и разработки лечебно-профилактического алгоритма.

В ходе патоморфологического исследования субстрата заболевания – участка эзофагокардиального перехода – обнаружены ведущие предрасполагающие к развитию заболевания факторы – перестройка сосудов гематомикроциркуляторного русла по типу подслизистого варикоза на основе “скрытой” портальной гипертензии у лиц, злоупотребляющих алкоголем, в сочетании с конституционально обусловленной или приобретенной слабостью соединительной ткани.

Изучение клинико-анамнестических особенностей заболевания и их влияние на уровень “доэндоскопической” его диагностики позволило выделить определённые анамнестические признаки и клинические проявления заболевания, совокупность которых с высокой (до 90%) вероятностью позволяет установить верный диагноз уже на ранних этапах госпитализации больных с СМВ, значительно расширив тем самым возможности проведения адекватных лечебных мероприятий.

Разнообразие клинической картины заболевания и его этиологических особенностей отображено в предложенной классификации заболевания, ориентированной на причины его развития, в которой СМВ распределен на следующие клинические формы: экзоинтоксикационную, включающую в себя все случаи развития заболевания на фоне различных видов экзоинтоксикации (алкогольной, наркотической, медикаментозной, пищевой токсикоинфекции); симптоматическую (рвота как симптом основного заболевания – гипертонический криз, токсикоз беременных, спаечная непроходимость); ятрогенную (СМВ вследствие врачебных манипуляций – промывания желудка, эндоскопического исследования, сердечно-легочной реанимации) и атипическую (заболевание возникает без предшествующей рвоты). Применение такой классификации позволяет более дифференцировано подходить к лечению СМВ.

Разработан алгоритм консервативных лечебных мероприятий, включающий в себя: коррекцию кровопотери; устранение причин повышения внутрижелудочоного давления; профилактику рецидива кровотечения; стимуляцию заживления разрыва; терапию сопутствующей патологии. Показаниями к проведению эндоскопического был нестабильный гемостаз в разрыве слизистой или продолжающееся из него кровотечение. В клинике разработан способ эндоскопического лечения кровотечений при СМВ (положительное решение на выдачу патента Украины № №99095232 от 28.01.2000).

Основное внимание при выборе лечебной тактики уделялось адекватной оценке вероятности развития рецидивного кровотечения. С этой целью проведены моно- и многофакторный пошаговый дискриминантный анализ всех факторов, влияющих на возможность его возникновения. При этом получены четыре дискриминантных переменных с градациями, влияющих на вероятность развития рецидивного кровотечения – характер гемостаза в разрыве (Х1); тяжесть кровопотери (Х2); срок с начала заболевания (Х3); количество разрывов слизистой (Х4). На этой основе разработана компьютерная программа вычисления вероятности развития рецидивных кровотечений, в упрощенном виде для широкого применения создана бальная формула:4ґX1+3ґX2+X3+2ґX4. Выделены высокая и низкая степени риска развития рецидивных кровотечений с границей 23 балла. Данная система прогнозирования положена в основу лечебно-профилактического алгоритма, предусматривающего проведение определенных лечебных мероприятий в зависимости от степени риска развития рецидивного кровотечения. Контрольная апробация его на 176 больных, лечившихся в клинике по поводу СМВ за период 1997-99 годов указала на значительную его эффективность – частота рецидивных кровотечений за этот период снизилась почти в 3 раза и составила 3,4%. Использование алгоритма лечебно-профилактических мероприятий, адекватное применение мер эндоскопического гемостаза позволило также сократить сроки стационарного лечения больнхых с синдромом Меллори-Вейсса 5,82±2,51 до 3,75±1,85 койко-дня и снизить уровень летальности в 4,5 раза – с 0,9% до (1982-94 гг.) до 0,2% (1995-99 гг.).

Ключевые слова: желудочно-кишечное кровотечение, синдром Меллори-Вейсса, ранние рецидивы кровотечений, прогностические факторы, лечебно-профилактический алгоритм, монофакторный и многофакторный пошаговый дискриминантный анализ.

THE SUMMARY

O.A.Ananko. Features of clinic, diagnostics and treatment of gastrointestinal bleedings at Mallory-Weiss syndrome.- Manuscript. The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.03.- "Surgery". O.O.Bogomolets' National medical university. Kyiv, 2000.

The work is devoted to improvement the results of the treatment of the patients with Mallory-Weiss syndrome (MWS) on the basis the development the diagnostic and medical algorithms, and the prognosing the early rebleedings' in MWS.

The classification focused on the reasons of occurrence MWS is created. Carried out the pathomorfologycal investigation of a esofagocardial junction found out the conducting factors, which assist to development of MWS - structural reorganization of a microcirculatory channel of esofagocardial junction for a type of a “submucosal varices”, that develops owing of "latent" portal hypertension, in association with the constitutionally caused insufficiency of a connecting tissue. The diagnostic algorithm is allowed which with high reliability permits to establish the diagnosis MWS before urgent endoscopy.

With the purpose of definition of the authentic factors, which result in development of early relapses of bleeding (ERB) was used step-by-step diskriminant analysis, which has found out 4 diskriminant variables, at which calculation has developed the computer programs and mark formulas with allocation of groups with low and high probability of ERB occurrence. On the basis of received prognostic system the algorithm of treatment and prophylaxis measures was allowed to reduced from 8,7 % up to 3,4 % and term of stationary treatment of the patients with 5,82±2,51 up to 3,75±1,85.

Key words: Mallory-Weiss syndrome, diagnostic algorithm, early relapses of bleedings, prognostic factors, prognostic algorithm, mono- and multifactorial step-by-step diskriminant analysis.