ім. академіка О.О.Богомольця

БАЛАЦЬКИЙ Євген Романович

УДК 617.586+616.379-008.64]-07-08

КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНІ ПАРАЛЕЛІ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ.

ПИТАННЯ ДІАГНОСТИКИ І ХІРУРГІЧНОЇ ТАКТИКИ

14.01.03. - Хірургія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ, 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького, МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Іващенко Володимир Васильович,

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького,

завідувач кафедри загальної хірургії № 2

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, член-кор. НАН і АМН України Братусь Василь Дмитрович - професор кафедри факультеської хірургії №2 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця

Лауреат Державної премії України, заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Сухарєв Іван Іванович – заступник директора по науковій роботі Київського інституту хірургії і трансплантології Академії медичних наук України

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, МОЗ України

Захист відбудеться 21 грудня 2000 року о 15 годині на засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д. 26.003.03 у Національному медичному університеті, за адресою: м.Київ, бул. Шевченко, 17

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету за адресою: м.Київ, вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус.

Автореферат розісланий 20 листопада 2000 року.

Вчений секретар спеціалізованої

Вченої Ради, доцент Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. В структурі летальності цукровий діабет (ЦД) займає третє місце після серцево-судинних і онкологічних захворювань. Питома вага уражень судин нижніх кінцівок (НК) в структурі діабетичних ангіопатій (ДА) складає 80,0 %, а кількість гнійно-некротичних і трофічних уражень стоп досягає 68,8 % [С.Н.Генык, 1984]. Згідно загальної статистики біля 50-70 % всіх ампутацій НК, не пов’язаних із травмами, проводиться в хворих на ЦД з приводу гнійних і некротичних уражень [А.К.Георгадзе, 1989; Ю.Б.Мартов, С.Г.Подолинский, 1996]. Прогноз ЦД і доля хворих залежать від інтенсивності розвитку ангіопатії і гнійно-некротичних уражень, що розвилися на їх фоні [А.С.Ефимов, 1989; Е.В.Кулешов, 1990]. Серед практичних хірургів, як і раніше, головним завданням залишається лікування гнійно-некротичних процесів, вибір показань і методів оперативного лікування, в тому числі й ампутації НК.

Питання визначення показань і вибору методу реконструктивних втручань у хворих з облітеруючим атеросклерозом на фоні ЦД вирішуються досить успішно, що дозволяє в цієї категорії хворих у 70 - 80 % зберегти кінцівку [А.А.Шалимов, И.И.Сухарев, 1985; И.И.Сухарев, 1995; F.I.Veith et al., 1984; G.R.Rhodes et al, 1987]. Про важкість же лікування гнійно-некротичних проявів діабетичної мікроангіопатії свідчить кількість високих ампутацій НК - 25 - 50 % [В.К.Огоновский, 1985; М.Г.Гончар та спiвавт., 1998; В.М.Бенсман и соавт., 1999] і висока летальність після первинної ампутації в хворих на ЦД (за даними вітчизняних і зарубіжних авторів в середньому 20,45,6% [В.Л.Леменев и соавт., 1986]). Залишаються не вирішеними питання вибору того чи іншого методу лікування гнійних, некротичних і трофічних уражень НК при ДА. Суперечливість поглядів в питаннях етіології, патогенезу, діагностики, різноманітність клінічних форм і особливостей перебігу ДА, малий арсенал лікарських препаратів і обмеження у виборі хірургічної тактики визначили відсутність єдиного підходу до лікування цієї патології [В.И.Юхтин, А.И.Иванов, 1989; Б.Н.Газетов, А.П.Калинин, 1991; А.Б.Земляной и соавт., 1999]. Виникає потреба в пошуках надійних діагностичних маркерів для визначення стадії ангіопатії, адже від цього залежить тактика й успіх лікування хворого.

Дослідження деякіх авторів [А.М.Чарный и соавт., 1975; В.К.Великов и соавт., 1981; Б.Б.Салтыков и соавт., 1986, 1992; J.E.Shaw et al., 1995] показали, що ангіопатія є найпершим морфологічним проявом доклінічних порушень метаболізму, що не виявляються навіть сучасними біохімічними тестами. Саме тому ми вибрали даний напрямок у пошуку нових діагностичних маркерів стадійного перебігу ДА для вибору відповідних методів патогенетичного лікування, що являється дуже актуальним.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом конкурсної науково-дослідної роботи МОЗ України, виконаної на кафедрі загальної хірургії N 2 Донецького державного медичного університету ім. М.Горького на тему “Клинико-морфологические параллели диабетической ангиопатии нижних конечностей. Разработка унифицированной классификации и рациональной тактики”, N держреєстрації 01.95. V 009645.

Мета і завдання дослідження. Зниження інвалідності і летальності, скорочення термінів лікування в хворих з діабетичною стопою (ДС) шляхом розробки морфологічного методу діагностики стадії захворювання і вибору в зв’язку з цим патогенетичного лікування. Для досягнення мети були поставлені такі завдання:

1.Провести клініко-морфологічні порівняння значень уражень тканин НК при різноманітних стадіях ДА, поглибивши клінічні дані вивченням центральної і регіонарної гемодинаміки, системи гемостазу і реологічних особливостей крові, ангіоархітектоніки магістральних артерій.

2.Порівняти ступінь вираженості патоморфологічних змін у різноманітних тканинах на різних рівнях НК і визначити оптимальний матеріал для біопсійної діагностики.

3.Розробити метод експрес-діагностики визначення стадії ДА.

4.Обгрунтувати раціональну лікувальну тактику на підставі виявлених морфологічних змін з врахуванням стадії процесу.

5.Дати оцінку ефективності розробленого методу комбінованого внутрішньоартеріального і лімфотропного або ендолімфального введення лікарських препаратів у лікуванні ДС.

Об`єкт дослідження – хворі з діабетичною ангіопатією нижніх кінцівок (123 хворих).

Предмет дослідження – діагностика та лікування діабетичної ангіопатії нижніх кінцівок.

Методи дослідження – загальноклінічні, лабораторні та інструментальні обстеження хворих для встановлення стадії ДА та паралельно проведені морфологічні дослідження тканин уражених НК для пошуку надійних стадійних критеріїв захворювання; порівнювали результати лікування з використанням розроблених методів діагностики і лікування ДА та без цих методів.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше запропоновані чіткі морфологічні критерії стадії ДА на світлооптичному рівні. Встановлено наявність односпрямованих змін у різноманітних тканинах НК, у зв’язку з чим шкіра визнана оптимальним матеріалом для біопсійної діагностики. Розроблено експрес-морфологічний метод визначення стадії ангіопатії, що дозволяє обрати раціональну хірургічну тактику в невідкладній хірургії ДС.

Удосконалено засоби катетеризації стегнової артерії через її другорядні гілки для проведення тривалих внутрішньоартеріальних інфузій лікарських речовин (ЛР), а також комбінований (внутрішньоартеріальний, ендолімфатичний і лімфотропний) метод введення препаратів в лікуванні гнійно-некротичних уражень ДС.

Показано переваги методів регіонарного лікування в хворих із гнійно-некротичними ураженнями ДС.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений, обгрунтований і впроваджений в роботу хірургічної клініки засіб діагностики стадії ДА й експрес-морфологічний метод діагностики при невідкладних ситуаціях у хворих з гнійно-некротичними ураженнями кінцівок. Запропоновано діагностичну, лікувальну і профілактичну тактику з врахуванням стадійного перебігу ДА. Відображено особливості виконання сануючих операцій і ампутацій у хворих з ДС.

Впроваджено засоби проведення катетеризації стегнової артерії через низхідну артерію коліна (НАК) і верхньо-медіальну артерію коліна (ВМАК), що дозволяє проводити тривалі внутрішьоартеріальні інфузії в умовах максимального наближення до патологічного осередку в 96,4 % хворих.

Визначення стадії ДА й вибір у зв’язку з цим раціонального хірургічної тактики дозволив поліпшити результати лікування, знизити летальність і інвалідність у хворих із гнійно-некротичними ураженнями ДС на 30 - 20 %.

Дисертаційні теоретичні положення і практичні лікувально-діагностичні методи викладені у виданих методичних рекомендаціях і двох рацпропозиціях і впроваджені в роботу хірургічного відділення міської лікарні N 6 м. Донецька (акти впроваджень від 10.04.2000 р.), міській лікарні N 1 м. Макіївки (акти впроваджень від 20.04.2000 р.); у навчальний процес студентів і лікарів-інтернів в клініці загальної хірургії N 2 Донецького державного медичного університету ім. М.Горького.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно спостерігав 123 хворих ДА, яким виконано 145 оперативних втручань. Прооперував 85 % хворих, в інших асистував. Автор зібрав матеріал і брав участь у проведенні клініко-лабораторних і морфологічних досліджень 123 хворих; цим же пацієнтам проводив запропоновані методи лікування, проаналізував його результати. Розробив метод комбінованого внутрішньоартеріального і ендолімфатичного лікування гнійно-некротичних уражень ДС і показання для його застосування. Запропонував діагностичну, лікувальну і профілактичну тактику в залежності від стадії ДА. Впроваджував дані методи в клінічну практику.

Апробація роботи. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на: Міжнародному конгресі хірургів “Раневая инфекция” (Витебск, 1996); II Конгресі хірургів України (Донецьк, 1998); науковій конференції “Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії” (Київ, 1998); 8-й Міжнародній конференції ангіологів та судинних хірургів (Запоріжжя, 1998); науковій конференції “Актуальні проблеми медицини Донбасу” (Донецьк, 1996); засіданні Донецького обласного наукового товариства хірургів (1996).

Публікації. За матеріалами дисертації надруковано і опубліковано 12 робіт, в тому числі в наукових фахових виданнях – 6 (5 самостійних), в наукових збірниках тез з’їздів і конференцій - 5; видані методичні рекомендації, запропоновано 2 рацпропозиції. У сумісно опублікованих працях за темою дисертації авторові особисто належить 70% ідей і розробок.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 159 сторінках машинопису. Складається з вступу, 4 розділів (огляд літератури, клінічна характеристика і методи дослідження, 2-х розділів власних досліджень), заключення, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 8 таблицями і 17 малюнками, що займають 15 сторінок. Список літератури містить 236 джерел, в тому числі 51 іноземне.

ОСНОВНА ЧАСТИНА

Характеристика методів дослідження. Для вирішення поставлених завдань узагальнені результати обстеження і лікування 123 хворих ДА. З них чоловіків було 68 (55,3%) жінок - 55 (44,7%), віком від 21 до 75 років. Тривалість захворювання на ЦД коливалася від вперше виявленого діабету в 10 (8,1%) хворих до 23 років. Інсулінозалежний (I) тип ЦД відзначений у 38 (30,9%), инсуліннезалежний (II) тип ЦД - у 85 (69,1%) пацієнтів. Легка форма ЦД відзначена в 32 (26,0%) хворих, середньої важкості - у 62 (50,4%), важка - у 29 (23,6%) пацієнтів.

У своїй роботі ми використовували класифікацію А.С.Єфімова (1989, 1996), доповнюючи її інтерпретацією характеру уражень судин і виділенням окремих клінічних форм IV, заключної стадії захворювання.

Комплексне обстеження хворих включало: 1) опитуванння й огляд; 2) визначення плечо-кісточкового індексу (ПКІ) ультразвуковим індикатором кровотоку – “ІКУ”; 3) реовазографію НК - апаратом “Поліграф-П-64-01”; 4) допплегрографію - апаратом “Dopscan’plus-5” (США); 5) капіляроскопію - мікроскопом “Біолам”; 6) офтальмоскопію та біомікроскопію кон’юнктиви - фотощілинною лампою – “ЩЛ-Т”; 7) ангіографію; 8) рентгенографію кісток стопи - на апараті “РУМ-20”; 9) світлову й електронну мікроскопію біоптатів шкіри, м’язів, артерій стопи і гомілки (100 хворих основної групи). Світлова мікроскопія також виконана 25 хворим на ЦД без ознак ангіопатії, 25 хворим з облітеруючим атеросклерозом без цукрового діабету і 20 пацієнтам із різноманітною хірургічною патологією без ЦД і облітеруючого атеросклерозу. Парафінові зрізи барвили гематоксиліном і еозином, за Ван-Гізоном, на еластичні волокна за Вейгертом, глікозаміноглікани виявляли барвленням толуїдиновим синім, глікоген - за Шабадашем, ставили ШИК-реакцію (Мікроскоп “Біолам”). Для експрес-мікроскопії біоптатів шкіри і м’язів робили зрізи на заморожуючому мікротомі й фарбували гематоксиліном і еозином, за Ван-Гізоном, ставили ШИК-реакцію. Для електронної мікроскопії біоптатів шкіри і м’язів напівтонкі зрізи фарбували тіоніом, ультратонкі - контрастували уранілацетатом і цитратом свинцю за Рейнгольдом (Мікроскоп “Tesla-B-612”); 10) глюкозу в крові визначали аналізатором глюкози “Ескан-9” і приладом “One touch basic” фірми LifeScan (Gohnson and Gohnson, USA). Глюкозу в сечі визначали за допомогою індикаторних смужок; 11) загальні пептиди визначали уніфікованим біуретовим методом, фракції - методом електрофоретичного поділу, вираховуючи альбумін-глобуліновий коефіцієнт; вміст сечовини в сироватці крові - “діацетилмоноаксильним методом” за допомогою наборів “Lachema” (Чехія), а креатинін методом Поннера за допомогою набору фірми “Bio-La-Test” (Чехія); холестерин у сироватці крові визначали за методом Ілька, бета-ліпопротеїди - методом Бурнштейна і Самай; фібриноген - уніфікованим гравіметричним методом, протромбіновий індекс - за Туголуковим, час згортання крові - за Лі-Уайтом, тривалість кровотечі - за Дюком. Морфологічні дослідження виконані за консультативною участю професора Василенко І.В., завідуючою кафедрою патологічної анатомії ДонДМУ ім. М.Горького.

Всім хворим виконували загальноклінічні методи дослідження: загальний аналіз крові і сечі, рентгенографію органів грудної клітини, ЕКГ. Досліджували виділення із ран - характер мікрофлори і чутливість її до антибіотиків та антисептиків.

Внутрішьоартеріальна терапія (ВАТ) проводилася методом пункції стегнової артерії, шляхом катетеризації НАК або ВМАК (оригінальні методи), нижньої надчеревної артерії. Ендолімфатична терапія (ЕТ) проводилася шляхом катетеризації підшкірних лімфатичних судин стегна або гомілки з використанням набору мікрохірургічних інструментів і методики, запропонованої М.П.Шматковим (1988). Лімфотропна терапія (ЛТ) проводилася за методом Ю.М.Левіна (1986). Одночасне внутрішньоартеріальне і ендолімфатичне або лімфотропне введення лікарських речовин (ЛР) здійснювали за методикою яку ми запропонували.

Для оцінки ефективності запропонованої лікувальної тактики проаналізовані результати лікування 100 хворих з аналогічними проявами ДА, що не одержували в комплексі лікування внутрішньоартеріальної, ендолімфатичної і лімфотропної терапії.

З 123 хворих основної досліджуваної групи оперативним втручанням піддались 58: розкриття гнійників – 17; некректомія – 12; екзартикуляція пальців стопи – 9; резекція стопи – 10; ампутація гомілки – 5; ампутація стегна – 3; катетеризація артерій – 38; катетеризація лімфатичних судин – 23; стегново-підколінне аутовенозне шунтування – 4; поперекова симпатектомія – 5; аутодермопластика – 18; фенестрація великогомілкової кістки – 1 (окремим хворим виконано декілька операцій).

Математична обробка отриманих даних здійснювалася на IBM-сумісних комп’ютерах класу PC\XT за спеціально розробленою програмою з використанням банку даних, орієнтованих на обробку клінічної, біохімічної та морфологічної інформації.

Результати власних досліджень. Клінічні, гомеостатичні і морфологічні зміни в різноманітні стадії діабетичної ангіопатії. Можливості морфологічної оцінки стадії ангіопатії в клінічній практиці. В I-II стадії ДА суб’єктивні прояви були мізерними, діагноз верифікували на підставі додаткових методів дослідження. При капіляроскопії і біомікроскопії бульбарної кон’юнктиви в 89,5% виявлені зміни, які характерні для I стадії ангіопатії за А.С.Єфімовим (1989). За даними реовазографії, вимірів ПКІ істотних відхилень від норми не виявили. Коливання глікемії не залежали від стадії ДА (у середньому 11,40±0,74 ммоль/л). У частини хворих (в середньому - 41,6±1,2%) із функціональною стадією відзначене достовірне збільшення вмісту глобулінів, гіпербеталіпопротеїдемія до 56,7±3,0 опт. од., гіперхолестеринемія до 7,0±0,2 ммоль/л, гіперфібриногенемія до 5,3±0,5 р/л, скорочення часу згортання до 3,6±1,0 хв, тривалості кровотечі до 1,5±0,2 хв (Р<0,01-0,001). При морфологічному дослідженні (11 - із доклінічною, 17 - із функціональною стадією ДА) відзначене наростання ступеня потовщення стінки мікросудин за рахунок накопичення ШИК-позитивних речовин, проліферації ендотелію і перителію, звуження просвіту судин, поява вогнищевого медіокальцинозу. Ультраструктурно – нерівномірне потовщення базальної мембрани (БМ) капілярів.

В органічну стадію (31) - наростає суб’єктивна симптоматика, з’являються ознаки трофічних порушень. Практично в усіх хворих діагностовані мікроциркуляторні порушення бульбарної кон’юнктиви II ступеня. Зниження ПКІ відзначено в 23 хворих (в середньому до 0,70±0,02 при Р<0,01). У цих же хворих виявлене зниження реографічного індексу (РІ) (в середньому до 0,5±0,06 при Р<0,01). Біохімічні показники свідчили про прогресування порушень обміну і системи гемостазу. Статистично достовірно виявлені: гіпопротеїнемія (до 58,1±0,3 опт. од.) у 22 (70,9 %) хворих, гіперхолестеринемія (до 7,2±0,1 ммоль/л) у 20 хворих і підвищене згортання крові в 23 пацієнтів (74,2 %). При морфологічному дослідженні (31) наростає потовщення інтіми і середньої оболонки, просочування всіх оболонок артерій ШИК-позитивними речовинами, медіокальциноз носить циркулярний або крупносегментарний характер; ультраструктурно - виражені дистрофічні зміни в ендотелії і БМ. У 5 пацієнтів (16,1 %), незважаючи на відсутність виразкових і некротических уражень стоп, виявлені більш глибокі морфологічні зміни, характерні для заключної стадії ангіопатії (3 - із збереженим магістральним кровотоком).

При гнійно-некротичних процесах (вогнищеві некрози шкіри - 7 (14,3%); некроз пальця - 4 (8,2%); трофічні виразки - 8 (16,3%); флегмони стопи - 14 (28,6%); абсцеси стопи - 2 (4,1%); остеомієліт стопи - 6 (12,2%); суха гангрена стопи - 6 (12,2%); волога гангрена стопи - 2 (4,1%)) пульсація на артеріях стоп була збережена в 24 (49,0 %) хворих. У більшості хворих із некротичними ураженнями стоп відзначена загальна тенденція - больовий синдром був невиразний через супутню нейропатію, більше турбувало почуття скутості в ногах, оніміння, швидка стомлюваність у ногах при ходьбі. У пацієнтів із гнійними процесами стоп і гомілок (флегмони - 14; абсцеси - 2) зміни з боку шкіри не відображали глибини уражень і поширення гнійного процесу в більшості спостережень (75%). При бактеріологічному дослідженні виділень із ран в 13 випадках (81,3%) виявили анаеробну неклостридіальну інфекцію. При капіляроскопії, офтальмоскопії та біомікроскопії в 41 (83,7%) хворого виявлені мікроциркуляторні зміни II - III ступеня. Відзначено зниження ПКІ в середньому до 0,67±0,02 (при Р<0,01). Зниження РІ в середньому до 0,80±0,02 виявлено в 24 хворих (49,0%), у 18 (36,7%) він відповідав 0,55±0,03, в інших відзначений колатеральний тип реограми. У абсолютної більшості хворих виявлена гіпопротеїнемія (52,5±0,9 р/л) із зниженням альбуміно-глобулінового коефіцієнту, гіпербеталіпопротеїдемія (59,90±0,45 опт.од.) і гіперхолестеринемія (7,50±0,04 ммоль/л), гіперфібриногенемія (5,6±0,5 р/л), скорочення часу згортання крові до 3,2±0,1 хв, тривалості кровотечі до 1,4±0,1 хв (при Р<0,01). При морфологічному дослідженні (41) зміни були однотиповими і характеризувалися появою осередкових периваскулярних мононуклеарних інфільтратів, накопиченням глікозоаміногліканів. У капілярах виявляються мікротромби - білкові ШИК-позитивні преципітати, фібринові тромби, агрегати еритроцитів. На ультраструктурному рівні визначаються не тільки дистрофічні, але і некробіотичні процеси. Фрагменти ендотеліоцитів десквамують у просвіт мікросудин, заповнених грубозернистим білковим вмістом.

У 7 (14,3%) пацієнтів з гнійними процесами морфологічні зміни відповідали таким, як у хворих із функціональною (3) і органічною (4) стадією ДА (у 6 із збереженим магістральним кровотоком). При окклюзивних ураженнях гомеостатичні і морфологічні зміни тільки в одному випадку були характерними для функціональної стадії й у більшості спостережень укладалися в заключну стадію ангіопатіі. Виразково-некротичні ураження, що первинно виникали на стопі, завжди відповідали морфологічним змінам, які були характерні для IV стадії ангіопатії.

Термін “гнійно-некротичні ураженння” для характеристики заключної стадії ангіопатії недостатньо обгрунтований тому, що нагнійні процеси (абсцеси, флегмони) на стопі і гомілці в хворих на ЦД можуть виникати й у початкові стадії захворювання. При розвитку деструктивних процесів стопи з ураженням кісткової тканини і деформацією стопи, наявністю вираженої нейропатії на фоні як збереженого магістрального кровотоку так і оклюзивних ураженнях, доцільно використовувати термін “діабетична стопа”, що відображає крайній ступінь вираженості дегенеративних процесів. Виявлені в хворих із заключною стадією ДА мікроциркуляторні порушення обгрунтовують використання в комплексному лікуванні засобів регіонарного впливу.

Проведені морфологічні дослідження різноманітних тканин кінцівок (шкіра, судини, м’язи, кістки, нерви) у 26 хворих із синдромом ДС і збереженим периферичним кровотоком показали односпрямований характер уражень, що характеризується дистрофічними і дегенеративними змінами, зумовленими, у першу чергу, генералізованим ураженням мікроциркуляторного русла, які виявлялись в усіх хворих. Біопсія на різних рівнях (стопа, гомілка, стегно) НК виявила однаковий ступінь вираженості змін. Тому шкіра обрана як оптимальний біопсійний матеріал для визначення стадії ДА, як у плані простоти і доступності забору матеріалу, так і об’єктивності отриманої інформації.

Аналіз біоптатів шкіри дозволив виділити, з достатньо високим ступенем достовірності (Р<0,05), патогномонічні критерії стадійного перебігу ангіопатії на світлооптичному рівні: доклінічна стадія - потовщення БМ мікросудин без виражених атрофічних змін епідермально-дермального прошарку; функціональна - поява осередкової атрофії епідермісу, сглаженості епідермально-дермальної межі на окремих ділянках і дрібновогнищевого склерозу сосочкового прошарку дерми; органічна - дифузна атрофія епідермісу, зглаженість епідермально-дермальної межі на всьому протязі, крупновогнищевий або дифузний склероз із появою безсудинних зон сосочкового прошарку дерми; достовірні ознаки заключної стадії - вакуолізація цитоплазми епідермісу, дифузний склероз дерми з великими безсудинними полями.

Для використання в ургентній хірургії розроблений метод експрес-діагностики стадії мікроангіопатії з використанням світлової мікроскопії і виготовленням зрізів на заморожуючому мікротомі з забарвленням біоптатів шкіри гематоксилін-еозином, за Ван-Гізоном, толуїдиновим синім із постановкою ШИК-реакції. Можливості методу вивчені в 28 хворих із гнійними проявами ДА, із них у 5 - із вперше виявленим ЦД. Порівняння кріостатних і планово підготовлених зрізів показало збіг отриманих результатів в усіх випадках, але більше ніж у половини кріостатних препаратів виявилося достатньо складним визначити ступінь потовщення БМ мікросудин і стан їхнього просвітку. Проте, це не має вирішального значення для візуалізації II - IV стадій ДА.

Вибір методів лікування в хворих у початкові стадії ангіопатії. Всі хворі досліджуваної групи одержували лікування відповідно до встановленої нами стадії ДА при надходженні в стаціонар або амбулаторному огляді з включенням у комплекс обстеження морфологічного дослідження біоптатів шкіри.

Загальні принципи лікування: дієтотерапія; корекція глікемії препаратами інсуліну або препаратами сульфонілсечовини - глібенкламід, манініл, глюренорм, глібутід, діабетон; метформін (задовільною вважали компенсацію в межах верхнього рівня нормоглікемії, або збереження помірної гіперглікемії, що не перевищує рівня 11 ммоль/л; хворих переводили на дробне введення інсуліну (4-5 ОД до 6 разів на добу) тільки при наявності гнійних процесів до очищення ран і появи грануляцій); ангіопротектори і засоби, що поліпшують мікроциркуляцію (трентал або його аналоги, нікошпан); ліпотропні препарати (ліпоєва кислота).

У функціональну стадію препарати вводили парентерально, доповнюючи сольовими розчинами, реополіглюкіном, неогемодезом, солкосерилом, цитохромом С. Для лікування нейропатії застосовували берлітіон або еспа-ліпон.

Особливу увагу у пацієнтів із початковими стадіями ДА приділяли профілактичним заходам. З цією метою кожному пацієнту видавали карту профілактичного прийому лікарських препаратів у проміжках між курсами лікування. Хворі знаходилися на диспансерному спостереженні в ендокринолога з рекомендаціями щомісячного огляду. Огляд хірурга рекомендували кожні 6 місяців.

У функціональну стадію поліпшення відзначене в 20 хворих (83,3 %), що проявлялось в зникненні виявлених раніше скарг, стабілізації вуглеводного обміну, підвищенні шкірної температури на стопах, нормалізації реограм, капіляроскопічної картини. Відзначено позитивну динаміку показників білкового і жирового метаболізму, гемостазу. Курс лікування виявився неефективним для 4 (16,7 %) хворих. Лікування було доповнено 4 сеансами ультрафіолетового опромінення аутокрові (УФОК) за допомогою апарату “Ізольда” із розрахунку 1,5 - 2 мл/кг маси тіла. При вивченні результатів лікування 10 хворих контрольної групи (одержували лікування нерегулярно, або в недостатньому обсязі, з різних причин не отримували профілактичного лікування) відзначили прогресування процесу протягом року в 5 (50 %) пацієнтів (перехід в органічну стадію в 4, а в 1 - гангрена пальців стопи з наступною резекцією стопи). Прогресування захворювання в основному відзначено в хворих з оклюзивними ураженнями магістральних артерій (4 із 5), що диктує необхідність розширення показань до раньшої хірургічної корекції порушень магістрального кровотоку в хворих із функціональною стадією ДА.

В органічну стадію додатково застосовували вітаміни В1, В6, сирепар, ліпостабіл, анаболічні гормони - неробол або ретаболіл. В зв’язку з вираженішими порушеннями мікроциркуляції, гомеостазу, у хворих з органічною стадією лікування обов’язково доповнювали сеансами УФОК. Досвід використання УФОК до розвитку гнійно-некротичних уражень дозволив встановити, що його застосування в пацієнтів з органічною стадією ДА сприяє стабілізації процесу і продовженню ремісії в середньому від 3 до 6 місяців. Призначали фізіолікування, сеанси баротерапії. При залученні в процес магістральних судин до лікування добавляли курс ін’єкцій ксантинолу нікотинату або нікотинової кислоти за схемою. Використаний терапевтичний комплекс виявився ефективним у 26 (83,9 %) хворих. У 25 після проведеного лікування констатоване збільшення ПКІ до 0,90±0,02, а РІ до 0,80±0,12 (при Р<0,05). У 16 відзначене поліпшення офтальмоскопічної картини очного дна, а капіляроскопічне дослідження нігтьового ложа уражених кінцівок показало позитивну динаміку в 24 хворих, що проявилося зменшенням перикапілярного набряку, “плішин”, збільшенням кількості функціонуючих капілярів. Дослідження біохімічних параметрів свідчило про зниження вмісту бета-ліпопротеїдів до 45,0±1,0 опт. од. у 24 хворих, холестерину до 4,7±0,2 ммоль/л у 20 хворих, нормалізації реологічних властивостей крові в 25 хворих (Р<0,01). Проведений курс лікування виявився малоефективним для 5 хворих (16,1 %) з оклюзивними ураженнями магістральних артерій і некорегованими метаболічними порушеннями.

Трьохрічне спостереження за хворими з органічною стадією ДА, в лікуванні яких використовувалася описана тактика, показало, що гнійно-некротичні процеси розвинулися в 3 (9,6 %), що згодом діагностували як IV стадію ДА. Висока ампутація виконана в 1 (3,2 %) хворого. Летальних випадків не було. Тоді, як спостереження за хворими контрольної групи (23 хворих) показали, що гнійно-некротичні процеси появились в 8 (34,8 %), у зв’язку з чим високі ампутації виконані 5 (21,7%) хворим, при цьому летальність склала 8,7 % (2 хворих).

Роль внутрішньоартеріальних, ендолімфатичних і лімфотропних інфузій лікарських речовин у хворих з діабетичною стопою. У хворих із IV стадією ДА лікування трофічних виразок і обмежених некрозів шкіри починали з корекції глікемії й обов’язкового переводу хворих на дробне введення інсуліну короткої дії. Корекція порушень обміну і системи гемостазу, нормалізація мікроциркуляторних зрушень досягалася за допомогою медикаментозного курсу, який ми використовували для лікування хворих з органічною стадією ДА з обов’язковим проведенням квантової терапії, фізіотерапевтичного лікування та імунокорекції (Т-активін, тімалін, мілдронат, декаріс). При відсутності протипоказань призначали хворим 3 - 5 сеансів гіпербаричної оксигенації (ГБО) із попередньою вітамінізацією (аскорбінова кислота, альфа-токоферола ацетат, ретінола ацетат, есенціале, цитохром С). ГБО здійснювали в камері “ОКА-МТ” при тиску 1,5 - 1,8 атм й експозиції 60 - 90 хвилин.

Місцево застосовували також ультрафіолетове та лазерне опромінення виразок. Гарний ефект при обмежених неглибоких виразково-некротичних ураженнях одержували при використанні магніто-лазерної терапії апаратом “АМЛТ-01” (тривалість сеансів 1 - 4 хв, на курс до 10 сеансів).

Для корекції ендотоксикозу, прискорення очищення ран і стимуляції імунітету ми використовували лімфотропне і ендолімфатичне введення ЛР в комплексному лікуванні 32 хворих із IV стадією ДА. Для ендолімфатичного введення ЛР використовували лімфатичні судини тильної поверхні стопи, гомілки і верхньої третини стегна. Інфузії проводили крапельно при кратності введення 1 раз на добу із швидкістю 7 - 8 крапель за хвилину. Для прямої ЕТ застосовували слідуючі ЛР за послідовністю, яку ми розробили: реополіглюкін або неогемодез, чергуючи їх через день із розчинами еуфіліну або лазіксу, потім - трентал або його аналоги, анальгін, антибіотики. Інфузію закінчували введенням 2500 ОД гепарину. Всі ЛР розчиняли в 0,25 - 0,5 % розчині новокаїну або 0,9 % розчині натрію хлориду, доводячи об’єм для кожного інфузату з ЛР до 20 мл, препарати вводили роздільно.

Для ЛТ застосовували трипсин або хімотрипсин по 0,005, розчинений у 1,0 мл 0,5% розчину новокаїну, а через 3 - 5 хвилин, після масування зони введення, на 1 - 2 см дистальніше вводили разову дозу антибіотика (лінкоміцин, гентаміцин, цефазолін і ін.) та імуномодулятора (тімалін 1,0 мл). Після введення хворому рекомендували відпочинок на 1 - 2 год з піднятою кінцівкою в ліжку.

ВАТ проводили - від пункційного введення до катетеризацій артерій на різному рівні, віддаючи превагу катетеризації гілок, максимально наближених до патологічного осередку, розробивши для цього засоби катетеризації НАК та ВМАК. Подібні розробки дозволили виконати катетеризацію на рівні коліна в 96,4 % хворих. Для ВАТ ми використовували: трентал (або його аналоги) - 5,0 мл + солкосерил 4,0 мл; антибіотики (цефалоспорини, аміноглікозиди, лінкоміцин, мефоксин, тієнам); 10 - 20 ОД інсуліну короткої дії; 5000 ОД гепарину. При неклостридіальній анаэробній інфекції - метрогіл або його аналоги, діоксидин. У випадку больового синдрому і при наявності больової нейропатії введення доповнювали використанням 5,0 берлітіону або 1 % розчином новокаїну 30,0 мл, 50 % розчином анальгіну 2,0 мл або 1 % розчином морфіну 1,0 мл (іноді в поєднанні з ендолімфатичним введенням анальгетиків).

При виконанні ВАТ перевагу надавали фракційним введенням 2 - 3 разу на добу, в залежності від показань, за допомогою апаратів “ДЛШ-2-20” або “Lineomat” із швидкістю 10 - 20 мл/год, розчиняючи об’єм препаратів, що вводились, до 20,0 мл у 0,5 % розчині новокаїну або 0,9 % розчині хлориду натрію. Для полегшення процесу інфузії шприц із дозатором з’єднували з заглушкою катетера за допомогою кінцевого відрізу від системи для внутрішньовенних інфузій довжиною 20,0 - 30,0 см. Загальний обсяг інфузії при фракційному введенні шприцевими дозаторами, як правило, не перевищував 80,0 - 100,0 мл.

Використовуючи описаний лікувальний комплекс вдалося поліпшити гомеостаз і домогтися епітелізації виразок і некрозів у 87,5 % хворих. Набряк стопи, що спостерігався у хворих, починав регресувати вже з 2 - 3 доби після початку лімфостимулюючої терапії. У 2 пацієнтів з оклюзивним ураженням підколінної артерії (1 хворий) і артерій гомілки (1 хворий) зазначений комплекс виявився недостатнім, що проявилося відсутністю ознак епітелізації (лікування доповнене аутовенозним стегново-підколінним шунтуванням (1) і поперековою симпатектомією (1)). Ендолімфатичне введення ЛР дозволило домогтися стійкого зменшення або повного зникнення больового синдрому в усіх хворих при однократному введенні разової дози ненаркотичного анальгетику один раз на добу (виражений анальгетичний ефект підтверджений і в хворих з облітеруючим атеросклерозом). ЛТ не дозволяла одержати настільки швидкого ефекту, проте, у порівнянні з контрольною групою, на 3 - 4 доби раніше з’являлася епітелізація виразок і регресія набряку кінцівки. Середні терміни лікування склали 28,4±1,3 днів. З гангреною пальців лікування з використанням ВАТ, ЕЛ і ЛТ провели 6 хворим. В усіх хворих удалося досягти стабілізації процесу і виконати ампутацію пальця з резекцією голівки плеснової кістки. Середній термін лікування - 30,6±2,1 днів. В усіх хворих основної групи з обмеженими виразково-некротичними процесами удалося зберегти опорну функцію стопи. У контрольній групі з аналогічною патологією (27 хворих) виконано 7 (22,2%) ампутацій на рівні стегна і гомілки, середній термін лікування перевищував на 9,7±1,2 днів, 1 (3,7%) хворий помер.

З гангреною стопи спостерігали 8 хворих. Наявність гангрени стопи і гомілки, на нашу думку, є абсолютним показанням до катетеризації артерій, як засобу, що сприяє зменшенню інтоксикації шляхом безпосереднього лікарського впливу на ушкоджені тканини. Одночасне застосування ЕТ доповнює позитивний вплив на систему гомеостазу. Проведене лікування стабілізувало метаболічні порушення і гасило гнійно-некротичні процеси в усіх хворих, що дозволило зберегти опорну функцію кінцівки в 6 хворих, котрим виконані екзартикуляція пальців (1), некректомія з аутодермопластикою (1), резекція стопи (4), в одного хворого додатково виконано аутовенозне стегново-підколінне шунтування. У 2 хворих з гангреною стопи, після деякого гальмування гнійно-некротичного процесу, не вдалося зберегти кінцівку через глибину уражень і поширення його на гомілку (у хворого виявлена оклюзія стегново-підколінного сегменту). Виконано ампутацію на рівні стегна. Один з цих хворих помер у післяопераційному періоді від емболії легеневої артерії. У контрольній групі хворих (11) із гангреною стопи ампутація на рівні стегна виконана у 7, гомілки - 2, резекція стопи - 2 хворим. У післяопераційному періоді померло 3 (летальність у підгрупі - 27,2 %). Терміни стаціонарного лікування в обох підгрупах істотно не відрізнялися.

Найчисельнішу групу (22) склали хворі з гнійними ураженнями в IV стадії ДА (абсцеси - 2; флегмони - 14; остеомієліти - 6). Для уточнення стадії ДА в хворих із гнійними процесами стоп при госпіталізації, в асептичних умовах, під місцевою анестезією здійснювали забір біоптату шкіри передньої поверхні стегна для термінового гістологічного дослідження. Результат дослідження, як правило, одержували через 3 - 4 години. Проте надалі, в міру накопичення досвіду, ми не проводили морфологічного дослідження хворим із явними клінічними ознаками IV стадії ДА - це первинні некротичні ураження, гангренозні ураження пальців і стопи, остеомієліт, глибокі флегмони з некрозом шкіри. Консервативну терапію починали ще до одержання результатів дослідження, проводячи дезінтоксикаційне й антибактеріальне лікування. В залежності від результатів гістологічного дослідження визначали подальшу оперативну тактику. При одержанні даних, які характеризували заключну стадію процесу, обов’язково на першому етапі виконували катетеризацію НАК або ВМАК. При вираженій інтоксикації додатково проводили ЕТ. У нашому дослідженні з 14 хворих з флегмонами й абсцесами стоп, яких ми первинно віднесли до III - IV стадії ДА, чіткі морфологічні ознаки IV стадії отримали лише в 5, в інших виявлена III стадія, що, однак, вимагало в 2 із них включення в комплексне лікування ВАТ, ЕТ, ЛТ. Після виконання під місцевою анестезією катетеризації артерії і лімфатичної судини, переходили до виконання під наркозом сануючих операцій, із максимальним видаленням сухожильних піхв і плантарного апоневрозу в межах незмінених тканин. Для закриття ран застосовували ранню аутодермопластику.

У хворих із гнійними процесами стоп і гомілок без порушення магістрального кровотоку ми запропонували засіб одночасної ВАТ і ЛТ. Після виконання катетеризації артерії і виконання сануючої операції, з першої доби після операції один раз на добу вводили ЛР в такій послідовності: готували розчини для ВАТ (трентал і антибіотик) і підключали до катетеру шприцевий дозатор із 5,0 тренталу або його аналогу в 0,5% розчині новокаїну до 20 мл із швидкістю введення 20 мл/год. Після закінчення введення підключали шприц із розчиненою до об’єму 20 мл разовою дозою антибіотику. Відразу після підключення дозатора з розчином антибіотику на середню третину стегна, вище катетера, накладали манжету тонометра, доводячи тиск у ній до 30 мм рт ст і вводили лімфотропно на тилі стопи або гомілки трипсин 0,05 у 3 - 5 мл 0,5 % розчину новокаїну і дистальніше на 1 - 2 см разову дозу антибіотику. Не знімаючи манжети продовжували протягом 1 години внутрішньоартеріальну інфузію. Така послідовність і поєднання введення дозволяє досягти максимальної концентрації антибіотику в ураженій кінцівці й активізувати лімфовідтік від кінцівки.

Подібний комплекс лікування дозволив зберегти опірну функцію кінцівки в усіх хворих даної групи, помер 1 хворий (гостра серцево-судинна недостатність), середня тривалість госпіталізації - 23,2±2,4 дня.

У контрольній групі (22 хворих) з аналогічними гнійними процесами, виконана 1 ампутація на рівні стегна, 2 ампутації на рівні гомілки, 2 резекції стопи з одним летальним наслідком в післяопераційному періоді від септичних ускладнень. Середня тривалість госпіталізації - 45,7±2,2 днів.

В загальному використаний лікувальний комплекс у хворих із заключною стадією ДА дозволив зберегти опорну функцію кінцівки у 91,1 % хворих. У післяопераційному періоді померло 2 хворих - із гострою серцево-судинною недостатністю і тромбоемболією легеневої артерії, післяопераційна летальність склала 4,1 %. У контрольній групі (67 хворих з аналогічними процесами) результати лікування виявилися такими: високих ампутацій виконано 19 (28,4 %), післяопераційна летальність склала 11,0 %.

Накопичений нами досвід свідчить, що на шляху до поліпшення результатів лікування ДА на сьогоднішньому етапі лежить удосконалення системи діагностичних і лікувально-профілактичних заходів у цього важкого контингенту хворих ще до виникнення гнійно-некротичних процесів, що можливо лише за умови спільної роботи ендокринологів і лікарів-хірургів, розвитку спеціалізованої допомоги хворим із синдромом діабетичної стопи.

В И С Н О В К И

1. Клініко-морфологічні дослідження різноманітних тканин НК у хворих на ЦД показали наявність односпрямованих змін у всіх тканинах, що вкладаються в стадійний перебіг ангіопатії. Найдостовірнішими при цьому є морфологічні ознаки, які характеризуються певними критеріями для кожній із стадій. В зв’язку з однотипністю змін у різноманітних тканинах при ЦД, шкіра є оптимальним біопсійним матеріалом для визначення стадії ангіопатії, як в плані простоти і доступності забору матеріалу для гістологічного дослідження, так і об’єктивності отриманої інформації.

2. Дані морфологічних досліджень дозволили виявити досить достовірні (Р0,05) патогномонічні критерії стадійного перебігу мікроангіопатії за змінами шкіри. Для доклінічної стадії – потовщення БМ мікросудин без виражених атрофічних змін епідермально-дермального прошарку. Для функціональної стадії – поява осередкової атрофії епідермісу, сглаженості епідермально-дермальної межі на окремих ділянках і дрібновогнищевого склерозу сосочкового прошарку дерми. Для органічної стадії – у більшості випадків дифузна атрофія епідермісу, зглаженість епідермально-дермальної межі на всьому протязі, крупновогнищевий або дифузний склероз з появою безсудинних зон сосочкового прошарку дерми. Достовірні ознаки заключної стадії ангіопатії – вакуолізація цитоплазми епідермісу, дифузний склероз дерми з великими безсудинними полями. На основі вищевикладених критеріїв розроблений метод експрес-діагностики стадії ангіопатії.

3. Найважливіше значення має діагностика заключної стадії ангіопатії, особливо в умовах ургентної хірургії. Клінічною ознакою заключної стадії ДА є первинні виразково-некротичні ураження. Гнійні ураження характеризують IV стадію захворювання лише при наявності характерних морфологічних ознак – утворення в мікроциркуляторному руслі мікротромбів – білкових ШИК-позитивних преципітатів, фібринових тромбів, агрегатів еритроцитів (при дослідженні тільки дерми – вакуолізація цитоплазми епідермісу, дифузний склероз із великими безсудинними полями).

4. Комплексне лікування і профілактика ангіопатії повинні проводитися з урахуванням стадійного перебігу ангіопатії. При цьому в заключну стадію захворювання і при відсутності ефекту від проведеного