Харківський державний медичний університет

БЕЛОЗЬОРОВ ІГОР ВІКТОРОВИЧ

УДК 616.342-002.45+616-005.1]-089

Хірургічне лікування хворих з рецидивом виразкової хвороби, яка ускладнена кровотечею, після ушивання проривної виразки дванадцятипалої кишки

14.01.03 - хірургія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському науково-дослідному інституті загальної та невідкладної хірургії МОЗ України

Науковий керівник:

Доктор медичних наук, професор БОЙКО Валерій Володимирович, директор Харківського науково-дослідного інституту загальної та невідкладної хірургії МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії Харківського державного медичного університету.

Офіційні опоненти:

Лауреат Державної премії України, заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор ЛУПАЛЬЦОВ Володимир Іванович, завідувач кафедри хірургічних хвороб Харківського державного медичного університету.

Доктор медичних наук, професор ХВОРОСТОВ Євген Дмитрович, заві-дувач кафедри хірургічних хвороб Харківського національного універси-тету ім. В.Н.Каразіна.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра хірургії.

Захист дисертації відбудеться “_14_”_____09_____2000 р. о _13-30_ годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України. (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4; т.43-07-26)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4)

Автореферат розісланий “__12_”_____08__________2000р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент О.П.Танько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У нинішній час хірургічне лікування хворих, які перенесли ушивання перфоративної виразки дванадцятипалої кишки, є актуальною проблемою хірургічної гастроентерології (Шалімов О.О., Саєнко В.Ф., 1989; Мамчич В.І. та співавт., 1994; Маневич В. І. та співавт., 1994; Волков О. В., 1996; Зайцев В.Т., 1998; Choi S. et al., 1986; Boey J. et al., 1990). Оскільки ушивання перфоративної виразки є простою й швидкою у технічному виконанні операцією, вона залишається досить розповсюдженим засобом лікування, але в той же час не є радикальною операцією, бо у 85% випадків у віддаленому періоді виникає рецидив виразкової хвороби (Пєєв Б.І., 1991; Подолужний В.І., Іванов С.В., 1997; Лисенко Б.Д. та співавт., 1998; Лупальцев В.І., Хаджієв А.Ч., 1998; Hamby L.S. et al., 1993). При цьому течія виразкової хвороби набуває більш агресивного характеру і, як правило, супроводжується різноманітними ускладненнями: стенозування вихідного відділу шлунку до 23% (Кривопуск Р. П., Стоянов П. М., 1983; Панцирєв Ю.М. та співавт., 1993; Куригін А. А. та співавт., 1996), шлунково-кишкова кровотеча з ушитої або непоміченої під час операції виразки до 10% (Яковлев О.Я., Смірнов А.Г., 1983; Саєнко В.Ф. та співавт., 1997), часті сезонні загострення до 70% (Милиця М.М., 1996), пенетрація в інші органи - до 16% (Бондарєв В. І. та співавт., 1995), реперфорація - до 30% (Новіков К.В. та співавт., 1991), а у 2-2,5% виникає малігнізація раніше ушитої перфоративної виразки (Беденюк А.Д., 1994; Duncan J.R. et al., 1995). Деякі автори рецидив виразкової хвороби відносять до "хибних рецидивів", а по течії захворювання та з урахуванням особливостей хірургічного лікування до числа "тяжких" виразок (Хачієв Л. Г. та співавт., 1993).

По даним більшості авторів після ушивання перфоративної виразки повторно оперуються у терміни до 5 років після першої операції від 23% до 50% хворих, а 38,8% потребують хірургічного лікування через 10 років після першої операції (Куригін А.А., Перегудов С.І., 1996; Raimes S.A., Pelvin H.B., 1987; Mamchich V.I. et al., 1994).

Стандартно застосованi операції, такi як резекція шлунку (Плєшков В.М., Лазнюк Б.Л., 1992; Хачієв Л.Г. та співавт., 1993; Милиця М.М., 1993; Долгушкін О.М., 1993), органозберігаючі втручання з ваготомією орієнтовані на локалізацію виразки, вибір методики операції не індивідуалізований, що також відбивається на результатах лікування (Шаповалов В.А., 1998; Волобуєв М.М. та співавт., 1999; Hamby L.S., 1993). Таким чином у цих хворих залишається висока питома вага таких ранніх післяопераційних ускладнень як анастомозити, неспроможність швів травного каналу, лігатурні гранульоми та рецидив виразки у віддалені терміни після операції (Чернобровий М.П. та співавт., 1988; Годлєвський О.І., Шапринський В.О., 1995; Jordon P., Thornby J., 1995).

Незадовільні результати такого лікування, як правило, зумовлені недостатньо чіткою діагностикою, відсутністю адекватної тактики лікування "хибних" рецидивів, наступних ускладнень (Норкунас П.І. та співавт., 1980; Чернобровий М.П. та співавт., 1992; Полінкевич Б.С., 1994). Таке становище є наслідком відсутності розробок, що вказують на необхідність застосування тієї чи іншої тактики та засобу оперативного лікування. Існуючі засоби хірургічного втручання не завжди дають позитивні результати, що змушує дослідників шукати нові, патогенетично обгрунтовані засоби хірургічної корекції основних функцій шлунку та дванадцятипалої кишки, спрямовані на відвернення прогресуючого розвитку виразкової хвороби (Ковальчук Л.А., 1989; Кузін М.М. та співавт., 1994; Дуденко Ф.І. та співавт., 1995; Грушко В.А., 1997; Велигоцький М.М. та співавт., 1998; Саєнко В.Ф. та співавт., 1999; Sigman H.H. et al., 1992; Kavic M.S., 1993; Remacha T.B. et al., 1995).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в Харківському науково-дослідному інституті загальної та невідкладної хірургії і є фрагментом науково-дослідної роботи “Вдосконалити методи діагностики та лікування постгеморагічної гіпоксії та поліорганної недостатності у хворих з виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки, ускладненою важкою кровотечею”. Шифр теми ВН.3.99. (№ державної реєстрації 0100U003485).

Мета роботи – розроблення методів направлених на поліпшення результатів хірургічного лікування хворих, які раніше перенесли ушивання проривної виразки дванадцятипалої кишки.

Задачі дослідження:

1. Провести ретроспективний аналіз й узагальнити досвід у діагностиці та хірургічному лікуванні хворих, які перенесли ушивання перфоративної виразки дванадцятипалої кишки.

2. Розробити комплекс діагностичних заходів та диференційованого підходу до лікування хворих із рецидивом виразкової хвороби після ушивання перфоративної виразки.

3. Вивчити динаміку морфо-функціональних змін структурних складових дванадцятипалої кишки в умовах перфоративної виразки та рецидиву виразкової хвороби у віддалені терміни після її ушивання.

4. Опрацювати й впровадити в практику клініки інституту засіб хірургічного лікування, спрямований на відновлення нормальної мікроциркуляції у дванадцятипалій кишці.

5. Розробити принципи індивідуального підходу до комплексу лікувальних заходів у хворих з раніше ушитими перфоративними виразками.

Наукова новизна. У роботі вивчені особливості течії "хибного" рецидиву у хворих, що оперувалися раніше з приводу перфоративної виразки дванадцятипалої кишки із застосуванням операції ушивання. Намічені шляхи поліпшення діагностики та повторних оперативних втручань, спрямованих на відвернення розвитку післяопераційних ускладнень і рецидиву виразок. Розроблені раціональна хірургічна тактика та хірургічне лікування хворих із раніше ушитими перфоративними виразками з урахуванням ступеня ішемії пілородуоденальної зони і міри стенозування вихідного відділу шлунку. Запропонований індивідуальний диференційований підхід до вибору засобів хірургічних втручань у даної категорії хворих. Опрацьований засіб поліпшення мікроциркуляції пілородуоденальної зони, що статистично вірогідно покращує кровоток у межах 17% (позитивні рішення на видачу патентів України №98052758 від 12.11.1998; №98084419 від 03.11.1999). Виявлені причини, які сприяють розвитку ускладнень в післяопераційному періоді у хворих після повторного оперативного втручання і розроблені засоби, що дозволяють знизити частоту таких ускладнень на 29,6%.

Практичне значення роботи. У результаті проведеного дослідження виявлено, що хворі з раніше ушитою перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки являють собою особливий контингент хворих, при лікуванні яких необхідно враховувати наступні чинники: відсутність ефекту консервативної противиразкової терапії, більш тяжкі крововтрати та поєднання з іншими ускладненнями, такими як стеноз, пенетрація, реперфорація. Ці хворі більш часто оперуються за життєвих і абсолютних обгрунтувань. На підставі ендоскопічного, рентгенологічного, морфологічного дослідження, а також реографії виявлено, що одним з факторів виникнення рецидиву виразкової хвороби є ішемія стінки пілородуоденальної зони. У зв'язку з цим розроблені класифікація ішемії пілородуоденальної зони та методика оцінки ступеня важкості ішемії тканин із визначенням кількісних показників у відсотках від норми шляхом визначення індексу ішемії по розробленій нами формулі. Опрацьований індивідуальний підхід у хірургічному лікуванні хворих, спрямований на покращення мікроциркуляції в стінці пілородуоденальної зони та на зменшення ускладнень у післяопераційному періоді. Результати досліджень впроваджені у повсякденну практику хірургічного відділення Харківського обласного спеціалізованого диспансеру радіаційного захисту населення, в клініці Харківського НДІ загальної та невідкладної хірургії та в Харківської міської клінічної лікарні швидкої невідкладної допомоги.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто проаналізував наукову літературу по темі дисертації. Особисто планував мету і задачі дослідження, схеми обстеження хворих, забезпечив підбір, всебічне обстеження та лікування пацієнтів, брав участь в операціях. Проводив функціональне обстеження хворих, виконав важливу частину праці щодо вивчення морфофункціонального стану органів гастродуоденальної зони. Самостійно провів аналіз отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на:

- науковій конференції, присвяченій 80-річчю академіка Шалімова О.О. “Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії”, м. Київ, 1998;

- міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання госпітальної хірургії”, м. Ужгород, 1999;

- на вченій раді Харківського НДІ загальної та невідкладної хірургії, 1999.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових робіт, з яких 4 публікації у фахових виданнях, затверджених ВАК України, отримано 2 позитивних рішення про видачу патенту України на винаходи №98052758 від 12.11.1998; №98084419 від 03.11.1999.

Обсяг та структура дисертації. Робота виконана на 162 сторінках машинопису. Складається із вступу, 5 розділів (огляд літератури, матеріали та методи дослідження, 3 розділи власних спостережень), заключення, висновків і практичних рекомендацій. Список використаної літератури включає 232 джерела. Робота ілюстрована 10 таблицями, 29 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дана робота виконана на підставі цілеспрямованого комплексного клініко-лабараторного, інструментального обстеження та хірургічного лікування 175 хворих, що надійшли в ургентному порядку й були розподілені на три групи: основну, контрольну та групу порівняння. Кровотеча діагностована у всіх хворих, причому у відповідності з класифікацією Шалімова О.О. і Саєнко В.Ф. (1987), по ступеню важкості крововтрати пацієнти розподілені наступним чином (табл. 1): крововтрата I ступеня важкості діагностована у 48,9% пацієнтів, крововтрата II ступеня важкості діагностована у 13,6%, крововтрата III ступеня важкості у 37,5% хворих.

Основна група складалася з 54 пацієнтів, яких раніше було оперовано з приводу перфоративної виразки дванадцятипалої кишки із застосуванням ушивання по методикам Островського і Опель-Полікарпова. У цій групі хворих застосована розроблена нами тактика, що передбачає індивідуалізований підхід до вибору хірургічних втручань з урахуванням ступеня важкості ішемії пілородуоденальної зони.

Контрольну групу склало 42 хворих, яких раніше було оперовано з приводу перфорації виразок дванадцятипалої кишки із застосуванням аналогічних операцій ушивання, в якій застосовано традиційний підхід до лікування. По ступеню важкості крововтрати, частоти супутніх ускладнень, віку і статі контрольна група була репрезентативна основній, що дозволяло вірогідно порівнювати традиційний та розроблений підходи до лікування, а також його результати.

Таблиця 1

Розподіл хворих по ступеню важкості крововтрати

Групи хворих | Ступінь важкості крововтрати |

Всього

n %

I ступінь

(до 20% ОЦК)

n % | II ступінь

(20-30% ОЦК)

n % | III ступінь

(більш ніж 30% ОЦК)

n %

Основна група хворих, в тому числі: | 26 | 10 | 18 | 54

з незначною ішемією | 13 | 3 | 6 | 22

з помірною

ішемією | 5 | 1 | 3 | 9

з вираженою

ішемією | 8 | 6 | 9 | 23

Контрольна група | 21 | 3 | 18 | 42

Всього | 47 | 13 | 36 | 96

Групу порівняння склали 79 пацієнтів, з яких 38 хворих з перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки та 41 пацієнт з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, ускладненою кровотечею. Група порівняння дозволила нам проаналізувати клінічні та морфо-функціональні особливості течії і розвитку виразкової хвороби після ушивання перфоративних виразок.

Поряд з загальноклінічними методами дослідження в роботі використані наступні методики дослідження хворих: ендоскопічний метод дослідження езофагогастродуоденальної зони з проведенням біопсії слизової оболонки пілородуоденальної зони до і після оперативного втручання, рентгенологічне дослідження шлунку та дванадцятипалої кишки, інтраопераційна реографія пілородуоденальної зони, внутрішньошлункова рН-метрія, електронна мікроскопія біоптатів слизової оболонки пілородуоденальної зони до і після оперативного втручання.

Результати дослідження та їх обговорення. Як показали проведені дослідження, хворі з раніше ушитими перфоративними виразками являють собою особливий контингент, що потребує впровадження індивідуалізованої тактики і вибору способів хірургічної корекції. Проведене напередодні госпіталізації в стаціонар консервативне лікування у більшості хворих було неефективним (83%), відмічалися більш важкі крововтрати та поєднання з іншими ускладненнями: стеноз (81,5%), пенетрація виразки в суміжні органи (44,4%). У зв'язку з цим відмічено, що такі хворі більш часто оперуються за життєвих і абсолютних обгрунтувань, ніж пацієнти, що раніше не оперувалися. Вираженість больового синдрому нерідко вимагала виконання оперативного втручання у плановому порядку, причому відмова від хірургічного лікування на користь консервативних засобів призводила до прогресування ускладнень і розвитку нових. Так, нами відзначені рецидиви кровотечі (76,1%) і реперфорація (5,6%).

На підставі проведеного аналізу встановлені наступні принципово важливі аспекти хірургічної тактики у даного контингенту хворих.

При операціях на висоті кровотечі вважали обов'язковим проведення ендоскопічного дослідження для виявлення локалізації джерела кровотечі та їх кількості, бо наявність спаєчного процесу у всіх хворих ускладнювала своєчасний та ефективний гемостаз. У випадках зупиненої кровотечі при високому ризику його рецидиву вважали виправданою більш активну хірургічну тактику, бо виконання реанімаційного доступу вимагало певного часу.

Розподіл виконаних операцій в основній, контрольній і групі порівняння представлений в табл. 2.

Рецидив кровотечі у хворих з раніше ушитими перфоративними виразками мав місце у 76,1% випадків, у той час як у другій групі порівняння - у 38% спостережень. Цей факт свідчив про більш агресивну течію захворювання після ушивання перфоративних пілородуоденальних виразок. У зв'язку з цим ушиті в анамнезі перфоративні виразки відносили до факторів ризику рецидиву кровотечі й необхідності застосування хірургічного лікування. Цьому також сприяла наявність такого супутнього ускладнення як стеноз пілородуоденальної зони. У відповідності з класифікацією Панцирєва Ю.М. та співавт. (1977) у хворих основної групи стеноз вихідного відділу шлунку, який формується, виявлений у 12 хворих (22,2%), компенсований стеноз - у 9 хворих (16,7%), субкомпенсований стеноз - у 10 пацієнтів (18,5%), декомпенсований стеноз - у 13 хворих (24,1%). У наступному ускладнення, що діагностувалися, були враховані при хірургічному лікуванні та веденні післяопераційного періоду.

При виборі засобу хірургічного лікування вважали базовим чинником визначення кислотності шлунку по методиці Лея Ю.Я. (1987). При цьому ваготомію у поєднанні з вирізуванням виразки застосовували у хворих з гіперацидним станом у нервово-рефлекторній фазі травлення; економну резекцію шлунку з ваготомією застосовували при гіперацидності у гуморальній фазі кислотоутворення.

Таблиця 2

Характеристика виконаних оперативних втручань

Спосіб оперативного втручання | Основна група

n % | Контро-льна група

n % | Група порівнян-ня з кро-вотечею

n % | Група порівнян-ня з перфорацією

n % |

Всього

n %

СтВ + вирізу-вання виразки | 8 | 5 | 2 | 1 | 16

СВ + вирізування виразки | 6 | 9 | 9 | 19 | 43

СПВ + вирізування виразки | 8 | 13 | 25 | 15 | 61

Ваготомія + вирізування виразки + ДПША | 9 |

- |

- |

- | 9

Ваготомія + циркулярне вирізу-вання виразки | 10 | 5 |

- |

3 | 18

Ваготомія + антрумектомія | 13 | 7 | 5 | - | 25

Ваготомія + резекція шлунка | - | 3 | - | - | 3

Всього | 54 | 42 | 41 | 38 | 175

Примітка: СтВ - стволова ваготомія; СВ - селективна ваготомія;

СПВ - селективна проксимальна ваготомія;

ДПША - денервація правої шлункової артерії.

Показання до резекційних засобів значно звужували й застосовували лише у "гіперсекреторів". Допоміжними факторами, що нами враховані в основній групі при виборі засобу оперативного втручання, були дані інтраопераційної контактної реографії пілородуоденальної зони. Реографія проведена стандартизованим апаратом РГ-4-01 з наступним аналізом показників мікроциркуляції по методиці клініки (В.Т.Зайцев та співавт., 1985). Вимір проводився інтраопераційно в пілоричному, цибулинному та позацибулинному відділах (табл.3).

Таблиця 3

Показники інтраопераційної реографії пілородуоденальної зони у хворих основної групи

Обстежені

хворі | Показники реографії (Ом)

пілоричний відділ шлунка

Mm | цибулинний відділ дванадця-типалої кишки

Mm | позацибулинний відділ дванадцятипалої кишки

Mm

Хворі з незначною ішемією |

40,30,2 |

43,80,3 |

39,10,3

Хворі з помір-ною ішемією |

44,10,5 |

47,90,5* |

43,80,5

Хворі з вираженою ішемією |

49,20,6 |

59,80,6 |

48,90,7

Показники умовної норми |

38,10,2 |

41,40,3 |

37,90,3

Примітка: з позначкою * - p<0,05; без позначки * - p<0,001.

Нами розроблена методика оцінки ступеня важкості ішемії тканин пілородуоденальної зони з визначенням індексу ішемії по формулі

де RI і RII – показники стану кровотока у тканинах з найбільшим і найменшим відхиленням від відповідної норми (RN і RW).

Виявлена залежність дозволила проводити математичне моделювання ступеня важкості ішемії тканини і прогнозувати ефект відновлення кровотоку при певному засобі його корекції. У відповідності з цим показником опрацьована класифікація ішемії стінки пілородуоденальної зони у відсотковому вираженні.

1. Легкий ступінь ішемії (незначна ішемія) - зменшення кровотоку менше ніж на 10%.

2. Середній ступінь ішемії (помірна ішемія) - зменшення кровотоку від 10 до 20%.

3. Важкий ступінь ішемії (виражена ішемія) - зменшення кровотоку більш ніж на 20%.

Проведені електронно-мікроскопічні дослідження виявили комплекс ультраструктурних гіпоксичних порушень, що лежать в основі пускових факторів розвитку виразкової хвороби і приводять до її рецидиву після ушивання перфоративної виразки дванадцятипалої кишки.

Оскільки субмікроскопічна організація кровоносних капілярів є місцем переходу речовин крізь капілярну стінку, то ж стан ультраструктурної організації ендотеліоцитів мікроциркуляторної ланки дозволяв судити про транспорт речовин та електролітів крізь неї.

В основній групі хворих ядра ендотеліальних клітин мали злегка витягнену форму, з нерівномірно пофарбованим матриксом. Перинуклеарні простори мали ділянки значного поширення, що звужувалися в області локалізації щілин ядерної мембрани. Окремі ендотеліоцити містили ядра неправильної форми з великою кількістю випинань ядерної оболонки.

Мітохондрії ендотеліоцитів зазнавали ряд структурних змін у вигляді набухання й прояснення матриксу. Виявлялися мітохондрії із зруйнованими зовнішніми мембранами та вакуолізованими кристами. Помірно розвинений гранулярний ендоплазматичний ретикулум являв собою систему бульбашковидних порожнин, рясно покритих рибосомами. Цистерни його були сильно розширені.

Пластинчатий цитоплазматичний комплекс Гольджі, функція якого пов'язана з упаковкою й транспортом метаболітів, був сильно гипертрофований. Поблизу його мембранної частини часто зустрічалися ліпідні включення й первинні лізосоми.

Цитоплазматична мембрана ендотеліоцитів, звернута в щілину капіляра, чітко контурувалась, мікроворсинки на ній були практично відсутні. Поблизу поверхні, звернутої у щілину капіляра, в цитоплазмі відростків ендотеліоцитів виявлялася невелика кількість мікропіноцитозних міхурців. Зі сторони базального шару везикули були відсутні. Щілина капілярів містила волокнясту субстанцію.

Розподіл фібрилярних та грубоволокнястих компонентів у базальному шару нерівномірний, велика кількість їх виявлялася в зоні, що прилягала до мембрани ендотеліоцитів. Центральна частина базального шару мала електронно-прозорі області.

Таким чином, зміни субмікроскопічної організації клітинних складових шлунку хворих, які перенесли ушивання перфоративної виразки, та у яких розвинувся рецидив виразкової хвороби, свідчать про виникнення глибоких дистрофічних процесів, що протікають на рівні внутрішньоклітинних мембран та органел.

Увесь комплекс виявлених ультраструктурних порушень, певно, лежить в основі пускових факторів у розвитку виразкової хвороби, які приводять до її рецидиву після ушивання перфоративної виразки та необхідності повторної операції з хірургічною корекцією секреторної функції слизової оболонки шлунку.

Ушивання виразкового дефекту в умовах перфорації не веде до повної реабілітації внутрішньоклітинних структур, хоча й знижує ступінь вираженості дистрофічних і деструктивних змін субклітинних структур в результаті включення резервних механізмів внутрішньоклітинної регенерації. Описані зміни є зворотними після зняття патогенного чинника.

Отримані дані відповідають виявленим змінам показників реографії, у тому числі, розробленої класифікації та індексу ішемії. Нами простежені в динаміці ультраструктурні зміни тканин пілородуоденальної зони від моменту перфорації, по даним групи порівняння, до формування "хибного" рецидиву після ушивання виразки і розвитку таких ускладнень як кровотеча, стеноз і пенетрація. При цьому встановлена принципова роль ішемії у генезі такого варіанту течії виразкової хвороби.

Як показали проведені дослідження, ступінь вираженості ішемії корелювала із ступенем важкості стенозування. У зв’язку з цим основна група була розподілена на три клінічні підгрупи в залежності від показників ступеня важкості ішемії пілородуоденальної зони і міри стенозування вихідного відділу шлунку.

Незначна ішемія у хворих основної групи виявлена у 22 пацієнтів (40,7%), у яких при ендоскопічному дослідженні визначалася виразка дванадцятипалої кишки невеликих розмірів, ускладнена кровотечею, що не звужувала щілину кишки. Зменшення кровотоку в пілородуоденальній зоні не перевищувало 10% від показників умовної норми. Стеноз, який формувався, виявлений у 12 пацієнтів, що склало 22,2%.

Цим хворим виконували мобілізацію дванадцятипалої кишки і навколовиразкової зони із збереженням правої шлункової артерії та шлунково-сальникових судин. Цей вид мобілізації дозволяв у повній мірі зберегти кровопостачання дванадцятипалої кишки, що сприятливо відбивалося на загоюванні швів у зоні відновлення щілини травного каналу, а також був більш фізіологічним та служив профілактикою ряду післяопераційних ускладнень: анастомозитів, недостатності швів пілородуоденопластики, лігатурних гранульом та рецидиву пептичних виразок з локалізацією в зоні пілородуоденопластики. Після мобілізації виконувалося вирізування виразок з наступною пілоро- або дуодено-пластикою.

У післяопераційному періоді проводили консервативну терапію, спрямовану на поліпшення кровотоку в пілородуоденальній зоні. З цією метою ми використовували препарати нікотинової кислоти, реополіглюкін, солкосеріл, актовегін.

Помірна ішемія пілородуоденальної зони у хворих основної групи виявлена у 9 пацієнтів (16,7%), у яких мали місце кровотеча і больовий синдром, який не купіювався консервативно, а тривала противиразкова терапія не давала позитивного ефекту. У всіх хворих ендоскопічно та рентгенологічно діагностовано стенозування вихідного відділу шлунку, здебільшого, у стадії компенсації, що склало 16,7%.

У цій групі хворих також виконували органозберігаючі засоби операції. Після виконання ваготомії, виконували періартеріальну невректомію правої шлункової артерії. Останню брали на турнікети і обережно підтягували в операційну рану. Адвентицію правої шлункової артерії інфільтрували 0,25% розчином новокаїну для її відшарування від інших оболонок артерії, після чого циркулярно висікали адвентиційний шар артерії протягом 2,0 см. Турнікети вилучали з артерії (мал. 1). На даний засіб отримане позитивне рішення на видачу патенту України №98084419 від 03.11.1999р. Після періартеріальної невректомії правої шлункової артерії виконували вирізування виразки дванадцятипалої кишки.

Мал. 1. Схематичне зображення періартеріальної невректомії правої шлункової артерії

До і після виконання періартеріальної невректомії правої шлункової артерії проводили інтраопераційну реографію пілородуоденальної зони. До оперативного втручання показники реографії пілоричного відділу були 44,10,5 (Ом); в цибулинному відділі – 47,90,5 (Ом); в позацибулинному відділі – 43,80,5 (Ом). Після виконання періартеріальної невректомії правої шлункової артерії показники реографії в пілоричному відділі були 37,40,6 (Ом); в цибулинному відділі – 41,90,4 (Ом); в позацибулинному відділі – 38,60,4 (Ом). Після оперативного втручання відзначалося збільшення кровотоку у межах 17% від вихідного, що визначило обгрунтування цієї операції при помірному ступені ішемії пілородуоденальної зони.

Повторне оперативне лікування виразкової хвороби з періартеріальною невректомією правої шлункової артерії викликало перебудову ультраструктур, що сприяло поверненню рівня дуоденальної секреції на оптимальний рівень, що забезпечувало нормальне функціонування шлунку. Після цієї операції збільшувалося вироблення секрету поверхневими епітеліоцитами, збільшувалася синтетична активність головних екзокриноцитів. Ультраструктура G-клітин переходила з гіперфункціональної активності до гіпофункціональної. Суттєво нормалізувалась скоротлива спроможність гладких міоцитів. Ці зміни протікали на фоні підвищення мікропіноцитозної активності епітеліоцитів і помірного розширення капілярів.

Сприятливий вплив періартеріальної невректомії виявлявся і в структурі ендотеліоцитів мікроциркуляторної ланки. Зокрема, не спостерігалося відшарування відростків ендотеліоцитів і вибухання їх в щілину капіляру. Цитоплазма відростків містила велику кількість мікропіноцитозних міхурців, що вказувало на активацію трансцелюлярного транспорту речовин.

В результаті поліпшення кровообігу в мікроциркуляторному руслі відбувалася нормалізація ультраструктурної архітектоніки міоцитів. Все це дозволяло констатувати відновлення і скоротливої здібності гладких міоцитів. Електронно-мікроскопічні дослідження проведені разом із співпрацівником к.м.н. Невзоровим В.П.

Виражена ішемія пілородуоденальної зони виявлена у 23 пацієнтів (42,6%) з кровотечею, стенозом вихідного відділу шлунку та ішемією пілородуоденальної зони понад 20%. У більшості хворих визначалася пенетрація виразки в підшлункову залозу, печінку або гепатодуоденальну зв'язку (56,5%). Субкомпенсований стеноз виявлено у 10 хворих, що склало 18,5%, декомпенсований стеноз - у 13 хворих, що склало 24,1%.

Клінічні прояви в цієї категорії хворих були наступного характеру: часті сезонні загострення, виражений больовий синдром в епігастральній області, почуття розпирання після прийому їжі, печія, відсутність клінічного ефекту після неодноразового проведення противиразкової терапії. Ендоскопічно визначався виразковий субстрат у пілородуоденальній зоні, стенозування вихідного шлунку III-IV ступеня та виражена рубцева деформація пілородуоденальної зони. Рентгенологічно визначали збільшення шлунку у розмірах, затримку евакуації барієвої зависі.

При наявності вираженого спаєчного процесу або пенетрації виразки в оточуючі тканини, з метою забезпечення можливості тотального вилучення виразки й рубцевих зрощень, виконували циркулярну мобілізацію періульцерозної зони. При цьому перетинали основні судинні аркади з боку виразки, розсікали парієтальний листок очеревини з протилежної сторони та спайок процесу навколо дванадцятипалої кишки, розтинали сальникову торбу та розсікали дуоденопанкреатичні зрощення у максимально можливому обсязі. Хворим із субкомпенсованим стенозом вихідного відділу шлунку виконували циркулярну резекцію дванадцятипалої кишки у поєднанні з одним із видів ваготомії. Хворим із декомпенсованим стенозом вихідного відділу шлунку виконували антрумектомію з ваготомією. Ці операції були зумовлені як розміром виразки, так і вираженістю ішемії пілородуоденальної зони, що мала незворотний характер.

В основній групі застосовано індивідуалізований вибір оперативного втручання, оснований на органозберігаючому принципі з урахуванням ступеня важкості ішемії пілородуоденальної зони.

У післяопераційному періоді у хворих основної групи незалежно від ступеня важкості ішемії й характеру виконаного оперативного втручання проводили інфузійну терапію, спрямовану на поліпшення реологічних властивостей крові та стану мікроциркуляції. Консервативна терапія розроблена разом із д.м.н. Зайцевой С.І.

При вивченні ближчих та віддалених результатів нами виявлені в основній та контрольній групах загальні й специфічні ускладнення.

Загальні ускладнення виникли в контрольній групі в 10 випадках (23,8%), а в основній групі у 8 випадках (14,8%). До них ми відносили нагноєння рани, пневмонію, гострий післяопераційний панкреатит, серцево-судинну недостатність, тромбози й емболії магістральних судин.

Специфічні ускладнення виникли у хворих контрольної групи в 14 випадках (33,3%), а у хворих основної групи - в 2 випадках (3,7%). До специфічних ускладнень ми відносили порушення репаративних процесів у зоні анастомоза й ускладнення, безпосередньо пов'язані з функцією оперованих органів (анастомозити, ерозивні дуоденіти, неспроможність швів анастомозу).

Впровадження розробленого підходу у хворих з раніше ушитими кровоточивими пілородуоденальними виразками дозволило зменшити частоту післяопераційних ускладнень таких як анастомозит, неспроможність швів, ерозивний дуоденіт та лігатурні гранульоми на 29,6%.

ВИСНОВКИ

1. Ушивання перфоративної виразки дванадцятипалої кишки в анамнезі є фактором ризику несприятливої течії виразкової хвороби з розвитком ускладнень у вигляді кровотечі, стенозу та пенетрації у 87,5% спостережень, що вимагає активної хірургічної тактики у цих хворих.

2. Вибір засобу хірургічного лікування хворих з гострою кровотечею з раніше ушитих перфоративних виразок необхідно індивідуалізувати з урахуванням ступеню важкості ішемії пілородуоденальної зони.

3. Визначення індексу ішемії пілородуоденальної зони по розробленій методиці дозволяє індивідуалізувати вибір орга-нозберігаючих операцій з ваготомією: при легкому ступені ішемії - вирізання виразки з ваготомією та збереження правої шлункової артерії; при середньоважкому ступені ішемії - вирізання виразки з ваготомією та періартеріальною невректомією правої шлункової артерії; при важкій ішемії - циркулярне вирізання пілородуоденальної зони з ваготомією.

4. Вирізання раніше ушитої виразки дванадцятипалої кишки в поєднанні з ваготомією та періартеріальною невректомією правої шлункової артерії викликає перебудову всіх клітинних компонентів і пілородуоденальної зони із збільшенням вироблення мукоїдного секрету поверхневими епітеліоцитами, синтетичної активності головних екзокриноцитів, пригнічення функціональної активності G-клітин, поліпшення мікроциркуляції за рахунок помірного розширення капілярів.

5. Впровадження розробленого підходу до лікування хворих з урахуванням ступеня вираженості ішемії пілородуоденальної зони після ушивання проривних виразок та їх наступним ускладненням кровотечею, дозволило знизити частоту післяопераційних ускладнень на 29,6%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Рекомендовано хворим з раніше ушитими проривними виразками і госпіталізованим до хірургічного стаціонару визначення ступеня важкості ішемії пілородуоденальної зони по показнику індексу ішемії, що визначається по формулі:

,

де RI та RII - показники стану кровотоку у тканинах з найбільшим та найменшим відхиленням від відповідної норми (RN і RW).

2. Відповідно з величиною індексу ішемії ступінь важкості її доцільно поділяти на легкий (до 10% відхилень від норми), середньоважкий (10-20% відхилень від норми) та важкий (понад 20% відхилень від норми).

3. Хворим з кровоточивими, раніше ушитими перфоративними виразками рекомендоване хірургічне лікування з застосуванням органозберігаючого підходу: при легкій ішемії виконання локального вирізання виразок з одним із видів ваготомії із збереженням правої шлункової артерії та медикаментозною корекцією кровотоку; при середньоважкій ішемії - виконання локального вирізання виразки з ваготомією й періартеріальною невректомією правої шлункової артерії; при важкій ішемії - виконання циркулярного вирізання пілородуоденальної зони з ваготомією.

4. Застосування розробленого засобу періартеріальної невректомії правої шлункової артерії у хворих з ішемією пілородуоденальної зони середнього ступеня важкості (Позитивне рішення на видачу панента №98084419 від 03.11.1999р.) у комплексі органозберігаючих операцій у поєднанні з одним із видів ваготомії.

5. При розвитку післяопераційних ускладнень, зумовлених ішемією пілородуоденальної зони в місці раніше ушитих перфоративних виразок, в комплексі традиційних засобів лікування, показана медикаментозна корекція кровотоку пілородуоденальної зони.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ

ДИСЕРТАЦІЇ

1. Электронно-микроскопическое исследование клеток желудка больных с перфоративной язвой // Врачебная практика. – 1999. – №2-3. – С.30-33.(Співат.: Зайцев В.Т., Бойко В.В., Невзоров В.П., Невзорова О.Ф.).

2. Значение дуоденостаза в генезе нарушений кишечной фазы желудочной секреции при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки //Клін. хірургія. – 1999. – №3. – С.5-6. (Співавт.: Зайцев В.Т., Бойко В.В., Савви С.А., Тарабан И.А., Буткевич А.Ю.).

3. Хирургическое лечение больных с ранее ушитыми перфоративными пилородуоденальными язвами, осложненными кровотечением // Экспериментальна і клінічна медицина. – 1999. – №4. – С.71-73.

4. Ультраструктура клеток пилородуоденальной зоны больных, перенесших повторные органосохраняющие операции в сочетании с периартериальной неврэктомией правой желудочной артерии // Медицина сегодня и завтра. – 1999. – №1. – С.76-77. (Співавт.: Невзорова О.Ф.).

5. Рішення про видачу патенту України на винахід без проведення експертизи по суті від 12.11.1998, МПК 6 А61В 17/00, “Спосіб симпатектомії ”, по заявці № 98052758 від 27.05.1998, Харківський державний медичний університет, (Співавт.: Зайцев В.Т., Бойко В.В., Тарабан І.А.).

6. Рішення про видачу патенту України на винахід без проведення експертизи по суті від 03.11.1999, МПК 6 А61В 17/00, “Спосіб покращення кровотока пілородуоденальної зони “, по заявці № 98084419 від 13.08.1998, Харківський державний медичний університет, (Співавт.: Зайцев В.Т., Бойко В.В., Тарабан І.А.).

7. Электронно-микроскопическое исследование клеток желудка больных с рецидивом язвенной болезни после ушивания перфоративной язвы // Врачебная практика. – 1999. – №6. – С.11-14. (Співавт.: Зайцев В.Т., Бойко В.В., Невзоров В.П., Невзорова О.Ф.).

8. Применение симпатэктомии в хирургии язвенной болезни и ее осложнений // Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії: збірник робіт наукової конференції, присвяченої 80-річчю з дня народження академіка О.О. Шалімова / “Клін. хірургія”, – Київ, 1998. – С.372-374. (Співавт.: Зайцев В.Т., Бойко В.В., Тарабан И.А., Савви С.А., Буткевич А.Ю., Хбус Али.).

9. Особливості хірургічного лікування хворих з ускладненнями виразкової хвороби та ішемічними проявами шлунку і дванадцятипалої кишки // Науковий вісник Ужгородського університету. – 1999. – №8. – С.18-19. (Співавт.: Зайцев В.Т., Бойко В.В., Тарабан І.А.).

Анотація

Белозьоров Ігор Вікторович. Хірургічне лікування хворих з рецидивом виразкової хвороби, яка ускладнена кровотечею, після ушивання проривної виразки дванадцятипалої кишки.- Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. - Хірургія. - Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2000.

В основу дисертаційної роботи покладені принципи індивідуалізованого хірургічного лікування хворих з рецидивом виразкової хвороби, ускладненої кровотечею, який виник після ушивання перфоративної виразки дванадцятипалої кишки. На цей час немає єдиної тактики лікування таких хворих, а існуючі засоби хірургічного втручання патогенетично не обгрунтовані і також не завжди дають позитивні результати. У роботі представлено диференційований підхід до вибору способів оперативного втручання з урахуванням ступеня важкості ішемії пілородуоденальної зони та ступеню стенозування вихідного відділу шлунка. Розширено обгрунтування до органозберігаючих операцій, розроблені і впроваджені в практику ефективні способи поліпшення мікроциркуляції в слизовій оболонці пілородуоденальної зони, що дозволило у хворих з раніше ушитими кровоточивими пілородуоденальними виразками зменшити частоту ускладнень на 29,6%.

Ключові слова: перфоративна виразка дванадцятипалої кишки, рецидив виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, ішемія пілородуоденальної зони, періартеріальна невректомія правої шлункової артерії.

Аннотация

Белозеров Игорь Викторович. Хирургическое лечение больных с рецидивом язвенной болезни, осложненной кровотечением, после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03.- Хирургия. - Харьковский государственный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2000.

В основу диссертационной работы положены принципы индивидуализированного хирургического лечения больных с рецидивом язвенной болезни осложненного кровотечением, развившегося после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. В настоящее время нет единой тактики лечения таких больных, а существующие методы хирургического вмешательства патогенетически не обоснованы и не всегда дают положительные результаты. В работе представлен дифференцированный подход к выбору способов оперативного вмешательства с учетом степени тяжести ишемии пилородуоденальной зоны и степени стенозирования выходного отдела желудка. Расширены показания к выполнению органосохраняющих операций, разработаны и внедрены в практику эффективные методы улучшения микроциркуляции в слизистой оболочке пилородуоденальной зоны.

Данная работа выполнена на основании целенаправленного комплексного клинико-лабараторного, инструментального обследования и хирургического лечения 175 больных, которые поступили в ургентном порядке и были распределены на три группы: основную, контрольную и группу сравнения.

Как показали проведенные исследования, больные с ранее ушитыми перфоративными язвами представляют собой особый контингент, что требовало учета следующих факторов. Проведенное накануне поступления в стационар консервативное лечение у большинства больных было неэффективно (83%), отмечались более тяжелые кровопотери и сочетание с другими осложнениями: стеноз (81,5%), пенетрация язвы в смежные органы (44,4%). В связи с этим отмечено, что такие больные более часто оперируются по жизненным и абсолютным показаниям, чем пациенты, ранее не оперированные. Выраженность болевого синдрома, нередко требовала выполнения оперативного вмешательства в плановом порядке, причем отказ от хирургического лечения в пользу консервативных методов приводил к прогрессированию осложнений и развитию новых. Так нами отмечены рецидивы кровотечения (76,1%) и реперфорация (5,6%).

На основании проведенного анализа установлены следующие принципиально важные аспекты хирургической тактики у данного контингента больных: при операциях на высоте кровотечения считали обязательным проведение эндоскопического исследования для выявления локализации источника кровотечения и их количества, так как наличие спаечного процесса у всех больных затрудняло своевременный и эффективный гемостаз; в случаях остановившегося кровотечения при высоком риске его рецидива считали оправданной более активную хирургическую тактику, так как выполнение реанимационного доступа требовало определенного времени.

Рецидив кровотечения у больных с ранее ушитыми перфоративными язвами имел место в 76,1% случаев, в то время как в группе сравнения – в 38% наблюдений. Этот факт свидетельствовал о более агрессивном течении заболевания после ушивания перфоративных пилородуоденальных язв. В связи с этим ушитые в анамнезе перфоративные язвы относили к факторам риска рецидива кровотечения и необходимости применения хирургического лечения. Этому также способствовало наличие такого сопутствующего осложнения как стеноз пилородуоденальной зоны. В соответствии с классификацией Панцырева Ю.М. и соавт. (1977) у больных основной группы формирующийся стеноз выходного отдела желудка выявлен у 12 больных (22,2%), компенсированный стеноз выявлен у 9 больных (16,7%), субкомпенсированный стеноз – у 10 пациентов (18,5%), декомпенсированный стеноз – у 13 больных (24,1%). В последующем диагностированные осложнения были учтены при хирургическом лечении и ведении послеоперационного периода.

В основу настоящей работы положены принципы изучения состояния микроциркуляции пилородуоденальной зоны у больных с рецидивом язвенной болезни возникшего после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Разработана методика оценки степени тяжести ишемии пилородуоденальной зоны с определением индекса ишемии.

Проведенные электронно-микроскопические исследования выявили комплекс ультраструктурных гипоксических нарушений, лежащих в основе пусковых факторов развития язвенной болезни и приводящих к ее рецидиву после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Ушивание язвенного дефекта в условиях перфорации не ведет к полной реабилитации внутриклеточных структур, хотя и снижает степень выраженности дистрофических и деструктивных изменений субклеточных структур