ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ
ім. проф. О.С. КОЛОМІЙЧЕНКА

На правах рукопису

ЦУП ЮРІЙ МИКОЛАЙОВИЧ

УДК 616.284.-089.844

ПОРІВНЯЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ТА ВДОСКОНАЛЕННЯ МЕТОДІВ САНУЮЧИХ ОПЕРАЦІЙ, ТИМПАНОПЛАСТИКИ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ГНІЙНИЙ СЕРЕДНІЙ ОТИТ

14.01.19. – оториноларингологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ).

Науковий керівник: доктор медичних наук, Заслужений працівник народної освіти України, професор Іськів Богдан Григорович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, завідувач кафедри оториноларингології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Мітін Юрій Володимирович, Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця, завідувач кафедри оториноларингології, м.Київ

доктор медичних наук, професор Нечипоренко Віталій Петрович, Донецький медичний університет, факультет післядипломного навчання, завідувач кафедри оториноларингології

Провідна.установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра оториноларингології

Захист дисертації відбудеться 26.01.2001 року о 14 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.611.01 Інституті отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України (м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці інституту оториноларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМНУ.

Автореферат розіслано 25.12.2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради, А.І. Розкладка

кандидат медичних наук

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Поширеність захворювання на хронічний отит в Україні за даними Центру медичної статистики МОЗ України в 1997 і 1998р. становило відповідно 292,48 і 288,83 випадків на100 тис. населення.

Особливо складним завданням є лікування хронічного eпі- та епімезотимпаніту, які викликають тяжкі, небезпечні для життя внутрішньочерепні ускладнення (О.М. Пучківський, 1926; О.С. Коломійченко, 1940, 1955; Л.А. Заріцький, 1968; Л.Т. Левин, Темкин, 1948; Д.М. Рутенбург, 1960) та ряд інших. Показання до загальнопорожнинної операції у свій час розроблялись Denker A. (1914), О.М. Пучківським (1926), Л.Т. Левиним (1936), Д.М.Рутенбургом. Л.Т. Левин (1936,1948) класифікує показання життєві (безвідкладні і які можуть бути відстрочені) і терапевтично-профілактичні (безумовні і умовні). З цього часу змінився перебіг отогенних внутрішньочерепних ускладнень, розроблені і впроваджені в практику нові методи лікування хворих на ХГСО – різні варіанти тимпанопластики. Це вимагає перегляду, уточнення, доповнення показань до застосування загальнопорожнинної операції на вусі, різних варіантів щадливих і слухополіпшуючих втручань.

Більшість отохірургів підкреслюють, що при отогенних внутрішньочерепних ускладненнях ХГСО необхідно проводити загальнопорожнинну операцію, усувати каріозно змінену кістку, щоб широко оголити тверду мозкову оболонку (Н.Н. Усольцев, 1960; В.Ф. Ундриц, 1969; Ю.В. Митин и соавт., 1993; Ю.В. Митин, А.М. Власюк, 1999; Shambough Z., Glasscock M.E., 1990). G. Barany (1923) вважав можливим при розширених операціях зберігати шкіру задньої стінки, В.П. Нечипоренко и соавт. (1999) в ряді випадків проводять розширену аттико-антротомію. Якщо хірургічне втручання виконується не в достатньому обсязі, це може бути причиною ряду труднощів і ускладнень, зокрема, прогресування патологічного вогнища в порожнині черепа, утворення кили мозку в післяопераційному періоді після розкриття абсцесів мозку, рецидивів менінгіту, що диктує проведення реоперації. Ці питання стали предметом обговорення, аналізу, вдосконалення методик хірургічних втручань і поліпшення їх результатів (А.М. Сандул,1996; В.В. Березнюк, 1998,1999, Г.І. Гарюк, Т.В. Почуєва, 1998; І.А. Яшан, О.І. Яшан, Л.В. Яшан, 1998; В.І. Діденко, О.Д. Гусаков, 1999). При цьому звертається увага на наслідки та ускладнення загальнопорожнинних операцій у віддалений термін. Важливе значення при цьому має пластика завушного дефекту, який залишається після цієї операції, класичні методи закриття якого не завжди є достатньо успішними.

Безсумнівним досягненням отохірургії за минулі більше як 40 років є розроблення різних варіантів слухополіпшуючих втручань при ХГСО і його наслідках (H. Wullstein, 1968; F. Zollner, 1953, 1963; Ю.А. Сушко, 1964, 1981, 1995, 1996; В.И. Родин, 1984; І.А. Яшан, 1982 та інші.). Необхідне поглиблене вивчення питання про застосування "відкритої", "закритої" тимпанопластики, мастоїдопластики. Про це свідчать зокрема наявність рецидиву холестеатоми при "закритих" операціях, проведення в цих випадках "відкритої" тимпанопластики (Baron, 1967; Abramson et al, 1977; Sade, 1981; О.Н. Борисенко, 1999).

Дані літератури свідчать, що тимпанопластика "закритим" методом приваблює багатьох отохірургів, і техніка її виконання вдосконалюється (А.Д. Гусаков, 1985; В.В. Березнюк, 1995; Ю.О. Сушко і співавт., 1996; В.О. Шкорботун, 1988; О.О. Пелешенко, 1997, 1999; О.М. Борисенко, 1998, 1999). Менше уваги приділяється вдосконаленню "відкритої" тимпанопластики, хоча ця методика займає своє певне місце в отохірургії (A.Sultan, 1995).

Важливе значення у профілактиці отогенних внутрішньочерепних ускладнень, лабіринтитів, приглухуватості і глухоти, поряд з хірургічним лікуванням має раціональне застосування антибіотикотерапії, але в цьому відношенні склались деякі несприятливі тенденції, коли вона призначається як основний метод лікування при епітимпанітах з холестеатомою.

Успішне вирішення завдань розширених сануючих операцій та тимпанопластики вимагає вдосконалення післядипломної освіти лікарів-отоларингологів, зокрема, впровадження алгоритмів діагностики ХГСО в стадії загострення і отогенних ускладненнях, а також при процесі в стадії ремісії, коли треба проводити тимпанопластику.

З приведеного короткого аналізу проблеми лікування різних форм ХГСО можна дійти висновку, що багато питань потребують переосмислення, ряд методик хірургічного лікування – вдосконалення.

На основі аналізу даних літератури, узагальнення власного досвіду виконання різних сануючих операцій, тимпанопластики будуть розроблені нові методичні підходи, вдосконалено існуючі і запропоновано нові методи лікування хворих на ХГСО. Зокрема, буде розроблено рекомендації стосовно об’єму розширеної загальнопорожнинної операції при отогенних внутрішньочерепних ускладненнях з врахуванням ступеня тяжкості їх клінічного перебігу, запропоновано новий метод пластики завушного дефекту. Значна увага буде приділена дослідженням, присвяченим систематизації показів до "відкритої" тимпанопластики, вдосконалено методику її виконання.

Результати, висновки, рекомендації наукового дослідження дозволяють підвищити ефективність хірургічного лікування хворих на ХГСО.

Зв’язок роботи з науковими дослідженнями кафедри. Робота виконана за планом науково-дослідних робіт кафедри отоларингології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика на тему "Розробка нових та вдосконалення існуючих методів лікування хворих на середній отит і деякі хронічні захворювання верхніх дихальних шляхів". № держреєстрації 01961010579.

Мета даного дослідження: підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на ХГСО шляхом вияснення причин незадовільних результатів оперативних втручань, вдосконалення способів хірургічного лікування та тимпанопластики за відкритою методикою.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Наукова новизна.

1.

2.

3.

4.

5.

Практичне значення одержаних результатів. Вдосконалені показання до хірургічного лікування хворих на ХГСО з врахуванням сучасних досягнень в отохірургії дозволяють своєчасно оперувати або направляти пацієнтів з різними формами ХГСО для проведення невідкладних втручань, планових сануючих і слухополіпшуючих операцій.

Диференційований підхід до виконання різного об’єму розширених загальнопорожнинних операцій при отогенних внутрішньочерепних ускладненнях ХГСО дає можливість уникнути повторних втручань, підвищити ефективність операцій. Вдосконалений метод пластики завушного дефекту попереджує втягнення зовнішньої стінки порожнини соскоподібного відростка, звуження входу в післяопераційну порожнину, може бути застосований практичними отохірургами.

Метод тимпанопластики за відкритою методикою передбачає зменшення розмірів, пришвидшує епітелізацію, попереджує виникнення звуження входу, забезпечує добру аерацію післяопераційної порожнини.

Алгоритми діагностики внутрішньочерепних ускладнень, лабіринтитів у хворих на ХГСО дають можливість підвищити якість діагностики і лікування.

Впровадження результатів дослідження. Вдосконалений підхід до виконання розширених загальнопорожнинних операцій і метод пластики завушного дефекту, метод тимпанопластики за відкритою методикою, показання до хірургічного лікування хворих на ХГСО, рекомендації щодо застосування антибактерійної терапії впроваджені в практику роботи ЛОР-клініки Київської обласної клінічної лікарні, ЛОР-відділення Львівської клінічної обласної лікарні, ЛОР-відділення Волинської обласної клінічної лікарні.

Висновки, рекомендації дисертаційного дослідження впроваджені в навчальний процес на циклах спеціалізації (інтернатури), ПАЦ, ТУ на кафедрах отоларингології КМАПО ім. П.Л. Шупика, кафедрі отоларингології Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначені мета та завдання дослідження, проведено збір матеріалу та аналіз клінічних та аудіологічних даних, статистична обробка результатів. Вибір методик, організація наукових досліджень проведені під керівництвом доктора медичних наук, професора Б.Г. Іськіва. Спільно із співробітниками виконувались хірургічні втручання.

Апробація роботи. Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на VIII з’їзді отоларингологів України (Київ, 5-10 червня, 1995р.), ювілейній науково-практичній конференції "Світ звуків", присвяченій 75-річчю кафедри отоларингології КМАПО (9-11 вересня, 1997р.), VIIконгресі СФУЛТ (16-20 червня 1998р., Ужгород), ювілейній конференції присвяченій 75-річчю кафедри отоларингології Дніпропетровської медичної академії (1997р.), конференції Українського наукового медичного товариства ототриноларингологів (12-14 травня 1999р., м. Ужгород), ювілейній конференції присвяченій 90-річчю кафедри отоларингології Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького (13-15 жовтня 1999р., Львів), науково-практичній конференції "Патологія органа слуху", присвяченій 30-річчю заснування кафедри отоларингології ф-ту післядипломної освіти Донецького державного медичного університету (9-10 вересня 1999р., Донецьк), VIII Конгресі СФУЛТ (м. Львів 13 – 17 серпня 2000 р)., IX з’їзд отоларингологів України ( 5 – 8 вересня 2000 р.).

Публікації. На основі результатів дисертаційної роботи опубліковано 11 робіт, з них 3 статті в профільних наукових журналах, в яких відображено основний зміст матеріалів дисертації, 3 – в додатках до журналу і матеріалах конференції, 5 тезів в матеріалах наукових з’їздів і конференцій.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 145 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, 4 розділів, закінчення, висновків, списку використаної літератури, який включає 220 джерел, з них 160 вітчизняних та країн СНД, 60 - іноземних.

Перший розділ "Огляд літератури" поділений на 5 підрозділів, в яких висвітлено поставлені основні питання і намічено шляхи їх вирішення.

В ІІ – IV розділах викладено результати власних досліджень, проведено їх аналіз.

Дисертація ілюстрована 15 малюнками розроблених методів лікування, аудіограмами, діаграммами, описанням випадків з практики, 17 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження.

В дисертації проаналізовано дані клінічного, аудіологічного дослідження, методи хірургічного лікування 136 хворих, із яких у 64 були виконані розширена загальнопорожнинна операція з приводу отогенних внутрішньочерепних ускладнень ХГСО і у 72 – тимпанопластика за відкритою методикою.

Із 64 хворих на ХГСО з отогенними внутрішньочерепними ускладненнями у 31 розширена радикальна операція була виконана у 1979-1989рр. і вони увійшли в контрольну групу. Основну групу хворих склали 33 пацієнти, в яких у 1990-1999рр. був застосований диференційний підхід до виконання розширених радикальних операцій і вдосконалений метод пластики завушного дефекту.

Із 31 пацієнта контрольної групи у віці 10-16 років було 4, 17-21 років – 4, і 21-60 років – 23чол. Осіб чоловічої статі було 21, жіночої 10. У 29 пацієнтів відмічалось загострення хронічного процесу в середньому вусі, яке спочатку характеризувалось посиленням гноєтечі з вуха, появою болі у вусі, підвищення температури тіла, пізніше з’являлись різні ускладнення

Тривалість захворювання становила: до 1 року - у 2 чол., від 2 до 5 років - у 4 чол., від 6 до 10 років - у 5 чол., від 11 до 20 років - у 7 чол., від 21 до 30 років - 10 чол., від 30 до 40 років і більше – у 3 чол.

Хронічний епі-, епімезотимпаніт з холестеатомою діагностовано у 23 чол. (74,2%), в тому числі і у 2-х чол., які поступили після сануючої операції на вусі з рецидивом холестеатоми. У 8 чол. (25,8%) відмічався каріозно-грануляційний процес. Характер отогенних ускладнень був різноманітний. У 5-ти чоловік (16,2%) було поєднання отогенних позачерепних і внутрішньочерепних ускладнень (мастоїдіт, перисинуозний абсцес, тромбоз сигмовидного синуса, менінгіт). У 17 чоловік (54,8%) - поєднання різних форм внутрішньочерепних ускладнень (менінгіт, менінгоенцефаліт, екстрадуральний абсцес - у 5-ти чол.; абсцес скроневої долі мозку і екстрадуральний абсцес - у 4-х; тромбоз сигмоподібного синуса і септикопіемія - у 2-х; абсцес мозочка, перисинуозний абсцес і тромбоз сигмоподібного синуса - у одного; екстрадуральний абсцес, гнійно-некротичний лабіринтит і невропатія лицевого нерва - у 3 чол. У 9 чоловік були окремі форми внутрішньочерепних ускладнень (менінгіт - у 6, абсцес мозку - у 2 і мозочка - у 1).

З 33-х хворих основної групи у віці від 7 до 12 років було 3, 12-16 років – 3, 17-20 років – 3, 21 – 60 років – 21 і 61-75 років – 3 чол., пацієнтів чоловічої статі було 20, жіночої – 13.

Хронічний епітимпаніт діагностовано - у 22 чол., в тому числі холестеатома відмічена - у 11, каріозно-грануляційний процес - у 5. Хронічний епімезотимпаніт виявлено у 7 чол., із них у 5 – холестеатому і у 6 – каріозно-поліпозний процес. В загальній кількості холестеатома виявлена у 22 чол. (66,6%), каріозно-грануляційний процес – у (33,4%)

Тривалість захворювання до 1 року відмічена у 2 чол., від 1 до 5 років – у 5 чол., 6-10 років - у 5, 11-15 років - у 12, 16-30 років - у 3 і 31-50 років – у 4 хворих.

Характер отогенних ускладнень був наступним. Поєднання поза - і внутрішньочерепних ускладнень було у 4 чоловік (12,2%). В одного з них з мастоїдітом типу Бецольда відмічались тромбоз цибулини і внутрішньої яремної вени, кавернозного синуса, менінгоенцефаліт, септикопіемія. Із 3-х чоловік з типовим мастоідитом у одного був тромбоз сигмоподібного синуса, гнійно-некротичний лабірінтит і у двох - перисинуозний абсцес. Поєднання різних форм внутрішньочерепних ускладнень виявлено у 21 пацієнта (63,6%). Поодинокі внутрішньочерепні ускладнення були у 8 чоловік (24,2%).

У 72-х хворих застосовано слухополіпшуючі втручання – тимпанопластики за відкритою методикою, із яких у 31-го була проведена "відкрита" тимпанопластика, як завершальний етап загальнопорожнинної операції, коли проводилась пластика шкіри задньої стінки зовнішнього слухового ходу за методом Пансе І (контрольна група) і 41 чол. (основна група), в яких проводилась тимпанопластика за розробленим вдосконаленим методом.

Із 31 чол. контрольної групи у віці 8-14 років було 20, 15-20 років – 3 і 21-40 років – 8 пацієнтів. Осіб чоловічої статті було 19, жіночої – 12.

У 13 чол. проведено одномоментне втручання з приводу хронічного епітимпаніту (10 чол.), епімезотимпаніту (3 чол.). Холестеатома інвазивного характеру виявлена у 11 чол., каріозно-грануляційний процес – у 2.

Відстрочене втручання виконане у 18 чол., в тому числі у 3 хворих із загостренням хронічного епітимпаніту, холестеатомою, ускладненого гострим мастоїдітом через 3 тижні після сануючої операції. У 15 чол. тимпанопластику виконали в пізній термін (від 6 міс. до одного року) після сануючого втручання з приводу загострення хронічного процесу, різних ускладнень (мастоїдіт, синустромбоз, менінгоенцефаліт).

Із 31 хворого контрольної групи тимпанопластика за ІІІ типом виконана у 17 чол., колюмелізація – у 3, тимпанопластика за ІV типом - у 11 чол.

Операція за розробленим методом проведена у 41 хворих, із яких у віці від 8 до 14 років було 2 чол., 15-20 років – 8 чол., 21-60 років – 31 чол. Осіб чоловічої статі було 22, жіночої –19. Із 41 хворих у 19 відмічався епітимпаніт, у 17 – епімезотимпаніт. У 2 чол. втручання проведено з приводу стану після сануючої операції, в одного - після мастоїдопластики, і у двох - після закритої тимпанопластики, рецидиву холестеатоми.

Холестеатома інвазивного характеру діагностована в загальній кількості у 23 пацієнтів, у 18 – каріозно-грануляційний процес. З інших особливостей, які вплинули на вибір тимпанопластики за відкритою методикою були: наявність спонтанної тимпанопластики у 5 чол. (у 4 чол. за ІІІ типом і в одного за IV типом) з доброю слуховою функцією. Фістулу лабіринтіта спостерігали у 3 чол. (у 2 чол. ампули півколового каналу і у 1 – спереду ніші вікна присінка). Частковий некроз кісткової стінки заднього лабіринтіта, без ураження їх порожнини, із збереженим слухом був у одного хворого. У 5 чол. діагностована отогенна лікворея, із них у 2 – з фістули лабіринта, в одного хворого - з частковим некрозом заднього лабіринта, у одного – в результаті вивиху стремінця (два міс. тому) і в одного – в області основи стремінця.

Невропатія лицевого нерва була наявна у одного, екстрадуральний абсцес в області середньої черепної ямки також в одного хворого. З інших особливостей, які спонукали провести ІV тип тимпанопластики, була анатомічна будова (нависання) каналу лицевого нерва, щільна епідермізація ніші вікна присінка.

Визначення стану функції слухового і вестибулярного апарату у хворих з отогенними ускладненням: із 31 чол. контрольної групи хворих у 7, стан яких був задовільним чи середньої тяжкості, діагностовано глухоту на грунті дифузного гнійного, некротичного лабіринтитів. В решти 24 пацієнтів, які були у тяжкому стані, слухову функцію до операції було важко визначити. Із 33 чол. основної групи хворих з отогенними ускладненнями слух до операції визначено у 9, із яких у 5-ти діагностовано глухоту і у 4-х - приглуховатість звукопровідного типу.

Стан слухової функції у хворих, яким проведено тимпанопластику за відкритою методикою: сильний ступінь пониження слуху (за показниками сприймання шепітної мови в хворих контрольної групи) спостерігали у 38,9%, середнього ступеня у 61%. В хворих основної групи ці дані становили відповідно 50% і 34%. Соціально неадекватний слух за даними сприймання розмовної мови виявлено у 70,9% хворих контрольної і 68,2% основної груп.

Пороги слуху за повітряною провідністю на основних мовних частотах у хворих контрольної групи були підвищені у 13 чол.(41,9%) до 45 дБ, в 11(35,5%) чол. – на 46-55, і у 7(22,6%)- на 56-70 дБ. У хворих основної групи ППП були у 16 чоловік(39%) підвищені до 45дБ, в 11, (26,8%) -на 46-55дБ, і у 14(34,2%) -на 56-75дБ). Функція звукосприймаючого апарату в переважній більшості хворих обох груп була достатньо збереженою.

Дослідження функції вестибулярного аналізатора у хворих отогенними ускладненнями, лабіринтитами, полягало в основному, у вивченні анамнезу, скарг, виявленні спонтанних вестибулярних розладів, оскільки у більшості з них був порушений загальний стан, і їм були протипоказані інші методи дослідження, зокрема, застосування експериментальних проб.

У групі хворих, яким проведена тимпанопластика за відкритою методикою, проводили повний комплекс тестів для виявлення спонтанних вестибулярних порушень.

Статистичну обробку цифрового матеріалу проводили на персональному комп’ютері методами варіаційної і альтернативної статистики за критерієм t.

Клініко-анатомічні результати, після розширених загальнопорожнинних операцій з приводу отогенних ускладнень у хворих контрольної групи.

В контрольній групі хворих – (31 чол.), результати були наступними: у 16 (51,6%) із них, в тому числі, які поступили з інших медичних закладів, була проведена операція, але з різних причин вона була виконана не в достатньому об’ємі. Сюди включено 2 хворих із синустромбозом і сепсисом, яким спочатку за місцем проживання проводилась антикоантротомія. Всім хворим проведені реоперації, розкриті вогнища інфекції в середньому вусі і в порожнині черепа.

Виявлено не розкриті кутові клітини, область траутманівського трикутника, недостатнє оголення твердої мозкової оболонки середньої і задньої черепної ямки (розміром 1см х 1см). При реоперації розкрито екстрадуральний абсцес середньої черепної ямки у 3 чол., задньої поверхні піраміди - у 2 чол., абсцес скроневої долі мозку - у 2 чол., мозочка - у 2 чол, перисинуозний абсцес - 3 чол., тромбоз поперечного синуса - у 1, тромбоз сигмовидного синуса - у 1 пацієнта, рубцево змінений сигмовидний синус - у 2-х чол.

У 15 чол. (48,3%) зразу ж після поступлення проведені розширені загальнопорожнинні операції в достатньому об’ємі.

З ускладнень, які відмічено в ранній термін після операції, була кила мозку у 1 пацієнта, який був доставлений в клініку в тяжкому стані (сопор) з загостренням ХГСО, гнійним менінгоенцефалітом, абсцесом скроневої долі мозку. Тверда мозкова оболонка середньої черепної ямки була оголена на недостатньому протязі.

В пізній термін (через 1-5 років) із 31 звернулося 14 чол.. Тяжкі внутрішньочерепні ускладнення виявлено у 4 чол., (12,9%) по відношенню до всіх хворих. Гострий гнійний менінгіт (типова форма) виник через 5 років у пацієнтки, якій у шестирічному віці була проведена розширена загальнопорожнинна операція з приводу загострення хронічного гнійного епітимпаніту, ускладненого перисинуозним абсцесом, синустромбозом, екстрадуральним абсцесом задньої черепної ямки. В двох пацієнтів через 1 рік після операції виявлено не типову форму менінгіту на грунті: в одного з них - хронічного латентного гнійно-грануляційного лабіринтіту, у другого - некротичного лабіринтіту в результаті холестеатоми, яка поширилась в піраміду скроневої кістки в ділянці між каналом лицевого нерва і ампули горизонтального півкульового каналу, у одного пацієнта спостерігали норицю, втягнутий рубець в завушній ділянці, який приріс до твердої мозкової оболонки і при реоперації виникли кровотеча із сигмоподібного синуса, лікворея, в подальшому - кила мозку.

До не тяжких ускладнень після розширених операцій відноситься звуження входу в післяопераційну порожнину і порушення епітелізації її, що спостерігали у 11 чол., в тому числі рецидив холестеатоми у 3 чол., що в загальній кількості становить 35,4% хворих.

Алгоритми діагностики, показання до хірургічного лікування хворих на ХГСО, антибактеріальної терапії. Аналіз анамнезу захворювання у хворих, які були доставлені в клініку показав, що 54,8% хворих контрольної і 36,3% основної групи були пізно направлені для хірургічного лікування. Причинами пізнього направлення були самолікування, в тому числі застосування теплових процедур, відмова пацієнтів від направлення на операцію, що заставляло призначати антибактерійну терапію, недостатня професійна компетентність лікарів – не вміння виявити симптоматику загрожуючого внутрішньочерепного ускладнення, прихований розвиток ускладнень.

З метою поліпшення діагностики, своєчасного виконання невідкладного хірургічного втручання пропонується схема алгоритмів: "Алгоритм обстеження хворого на ХГСО в стадії загострення", "Узагальнений алгоритм обстеження хворого на ХГСО", а також конкретні алгоритми обстеження і підготовки хворих до слухополіпшуючих операцій. На основі сучасних методів дослідження і лікування вдосконалені і уточнені покази до невідкладних розширених, планових сануючих загальнопорожнинних операцій, слухополіпшуючих втручань при різних формах, стадіях клінічного перебігу ХГСО.

Покази до хірургічного лікування хворих на ХГСО.

А. Життєві.

А1.Невідкладні: а) випадки ХГСО з ознаками наявного чи загрожуючого ускладнення зі сторони вмісту черепа чи загальної інфекції (менінгіт, мозковий абсцес, синустромбоз з септикопіємією); б) випадки ХГСО з гострим дифузним гнійним лабіринтітом з ознаками наявного чи загрозливого ускладнення лабіринтогенним менінгітом, абсцесом мозочка; .в) випадки ХГСО, ускладнені особливими формами мастоїдіту, коли інфекція поширилась на глибокі фасціальні простори шиї.

А2. Допустимі відстрочування (до 1 доби): а) ХГСО, в перебігу яких настає ускладнення з боку соскоподібного відростка у вигляді типового гострого мастоїдіту з субперіостальним абсцесом, норицею або без них; б) ХГСО, ускладнені гострим серозним дифузним лабіринтітом, рідко з некротичним лабіринтітом.

А3. Допустимі відстрочування більше 1 доби: а) ХГСО, в стадії загострення ускладнені обмеженим, хронічним (латентним) дифузним лабіринтітом; б) ХГСО, ускладнені невропатією лицевого нерва.

Б. Терапевтично-профілактичні показання.

Б1. Безумовні із сануючою метою:а) ХГСО в стадії ремісії з холестеатомою, відсутністю слухової функції після перенесеного гнійного дифузного лабіринтіту; б) довготривалий ХГСО в стадії ремісії з карієсом чи некрозом, навіть, і без холестеатоми, але, де є суб’єктивні ознаки у вигляді головного болю або запаморочення на грунті хронічного (латентного) лабіринтіту з випадінням слухової функції.

Б2. Безумовні з метою проведення тимпанопластики: ХГСО з холестеатомою, каріозно-некротичним процесом або з поєднанням цих процесів, коли в достатньому ступені збережена функція внутрішнього вуха.

Б3. Умовні з метою проведення тимпанопластики: ХГСО з карієсом, холестеатомою, які не відзначаються великою тривалістю, при яких процес обмежений, відсутні суб’єктивні симптоми, добре збережена функція внутрішнього вуха.

Розроблені конкретні рекомендації принципового характеру щодо лікарської тактики, включаючи призначення антибактерійної терапії у хворих на ХГСО. Зокрема підкреслено, що загальна антибактеріальна терапія, як один з компонентів консервативного лікування, призначається пацієнтам із загостренням хронічного процесу в середньому вусі при доброякісних формах ХГСО – мезотимпаніті, при відсутності отогенних ускладнень.

При загостренні хронічного епі-, епімезотимпаніту з холестеатомою, каріозно-грануляційним процесом з явними отогенними внутрішньочерепними ускладненнями, гострими дифузними лабіринтитами, антибактеріальна терапія є важливим етіотропним компонентом лікування поряд з хірургічним втручанням і призначається зразу після встановлення діагнозу, перед транспортуванням хворих в заклади, де їм може бути проведена невідкладна операція.

Неприпустимим є призначення антибактеріальної терапії при загостреннях хронічного гнійного епі-, епімезотимпаніту з холестеатомою чи каріозно-грануляційним процесом як самостійного методу лікування. Вона може призначатись в тих випадках, коли вирішено питання про операцію або в післяопераційному періоді.

При місцевих ознаках загострення (посилення гноєтечі, пульсуючий рефлекс) без загальних симптомів (підвищення температури) і отогенних ускладнень, доцільно застосовувати місцево засоби, сприяючі поліпшенню відтоку ексудату із середнього вуха (гіпертонічні розчини) з наступним місцевим застосуванням антибактеріальних препаратів.

При хронічних гнійних отитах в стадії ремісії з наявністю виділень з вуха призначаються різні методи місцевого введення антибактерійних препаратів (орошення, промивання, аплікації, електрофонофорез, фонофорез). Недоцільно призначення загальної антибактеріальної терапії при ХГСО в стадії стійкої ремісії.

Особливості розширених загальнопорожнинних операцій і вдосконалення пластики завушного дефекту у хворих основної групи. Аналіз результатів розширених операцій з приводу отогенних ускладнень у хворих контрольної групи привів до переосмислення відношення що до техніки їх виконання, виникло питання про вдосконалення методики пластики завушного дефекту. У 33 хворих застосовано диференційований підхід до виконання розширених загальнопорожнинних операцій, вдосконалено метод пластики завушного дефекту.

Методика виконання розширеної загальнопорожнинної операції.

У хворих з легкими формами отогенних ускладнень, які не поширились за межі твердої мозкової оболонки (екстрадуральний, перисинуозний абсцес), проводиться оголення її до здорових ділянок. У пацієнтів в порівняно задовільному загальному стані, при середньої тяжкості формах отогенних ускладнень проводиться розширена операція, при якій усувають покрівлю антрума і барабанної порожнини, кісткову стінку сигмовидного синуса і області траутманівського трикутника.

У хворих з тяжкими, поєднаними внутрішньочерепними ускладненнями, різко вираженою внутрішньочерепною гіпертензією виконується більш розширена операція, щоб забезпечити декомпресію головного мозку. При цьому усувається задня частина кореня виличного відростка, горбистість скроневої лінії і луска скроневої кістки на протязі 0,5 - 1см. Вузьким распатором відділяється тверда мозкова оболонка від кістки і з допомогою вузьких кісткових кусачок видаляється покрівля антрума і аттика. Наступним етапом усувається кісткова стінка сигмовидного синуса і, на кінець, кісткова стінка в ділянці траутманівського трикутника. За показами, при тромбозі, який поширювався на поперечний синус, здійснювали поперечний розтин шкіри і підлеглих тканин до кістки і оголювали стінку поперечного синуса. При особливих формах мастоїдітів, які поширювались на глибокий фасціальний простір шиї, розтин продовжували вниз, нижче соскоподібного відростка, проводили резекцію його верхівки і розкриття глибоких абсцесів шиї. При первинній (вродженій) холестеатомі піраміди видаляються секвестри кістки, оболонка холестеатоми.

При абсцесах в третій клінічній стадії з явно вираженою вогнещевою симптоматикою, визначеною локалізацією, тромбозі синусів твердої мозкової оболонки, елімінація вторинного осередку проводиться одномоментно після розширеного етапу втручання.

При абсцесах в 1-2 клінічних стадіях, проводиться спостереження на фоні інтенсивної терапії, застосовують допоміжні методи дослідження, зокрема, МРТ для визначення динаміки формування абсцесу, і абсцеси розкривають в найближчі дні після розширеної операції. В клініці застосовується метод пункції і розкриття абсцесів по голці з наступним промиванням порожнини його фізіологічним розчином, розчином гентаміцину – 8 мг в 1 мл, дренуванням смужкою гуми з операційної рукавички.

Важливе значення має інтенсивна терапія, яка починається до операції і продовжується в післяопераційному періоді. Як правило, хворим з тяжкими поєднаними формами внутрішньочерепних ускладнень лікування проводиться в реанімаційному відділенні. Закриття завушного дефекту проводиться в різний термін, в середньому на 21 день після операції.

Вдосконалений метод пластики завушного дефекту після розширених загальнопорожнинних операцій: проводиться розтин шкіри, як і при методі Пасова по передньому і задньому краю дефекту, відступаючи 3-5мм від його країв, відсепаровується два шкірних клапті, які загинаються до середини, і накладаються кетгутові шви. Після цього відсепаровують періост від задньої поверхні вушної раковини шириною 0,5 см, періост по задньому краю рани мобілізують, шляхом проведення напівовального розрізу, зміщують вперед і накладають на передній і задній краї періосту товсті кетгутові шви. На шкіру накладаються лавсанові шви. При анатомічно вузькому зовнішньому слуховому ході необхідно усунути смужку хряща заглибини вушної раковини шириною 0,5-1см.

Розширену загальнопорожнинну операцію і субтемпоральну декомпресію середньої черепної ямки проведено у 20 чол. (60,6%), в т.ч. у чотирьох - з тяжкою формою дифузного гнійного менінгіту, у 6 - з абсцесом скроневої долі мозку, дифузним гнійним менінгітом, у 6 чол. - з синустромбозом і дифузним менінгітом і у 2-х - з абсцесом мозочка, менінгоенцефалітом, при тому у одного із них також проведена лабіринтектомія з приводу гнійно-некротичного лабіринтіту і у 2-х - з вродженою холестеатомою піраміди скроневої кістки, невропатією лицевого нерва.

Розширену загальнопорожнинну операцію проведено у 9 чол. (27,3%), в т.ч. у 2 з екстрадуральним абсцесом середньої черепної ямки, тромбозом сигмовидного синуса без нагноєння тромба, у 5 з перисинуозним абсцесом і тромбозом сигмовидного синуса, і у 2 - з менінгітом середньої тяжкості. У 4 чол. (12,2%) (2 - з перисинуозним абсцесом і у 2 з екстрадуральним абсцесом), які виявлені на операційному столі, загальний стан яких був не порушений, проведено оголення твердої мозкової оболонки до здорових ділянок. Усі ці пацієнти були виписані з виздоровленням.

За період спостереження від 1 до 5 років в 30 чол. (90,9%) післяопераційна порожнина була епітелізована, вхід до неї широкий. У 3 чол. відмічався ріст грануляцій на обмежених ділянках, при тому в одного з них це було пов’язано з ліквореєю з області присінка. Після пластики лікворної фістули лікворея припинилась, наступила епітелізація. В 2 чол. поява виділень, грануляцій пов’язані зі станом слухової труби та отомікозом, що вимагає відповідного лікування.

Методи тимпанопластики за відкритою методикою. Традиційна методика "відкритої" тимпанопластики полягала в поетапному виконанні спочатку сануючого втручання на середньому вусі (радикальної операції), створенні неотимпанальної порожнини за ІІІ чи IV типом за Вульштейном або проведенні осикулопластики з допомогою різних протезів, Т-подібної пластики (Пансе-1) шкіри задньої стінки зовнішнього слухового ходу. Аналіз власних досліджень показав, що ведення хворих в післяопераційному періоді є довготривалим. Ця методика операції не забезпечує повної епітелізації у 70% хворих, достатнього поліпшення слуху, особливо пізній термін після операції, із-за наявності великої мастоїдальної порожнини, звуження входу в післяопераційну порожнину, порушення аерації, затримки виділення епідермісу, сірки, росту грануляцій.

Вдосконалений метод тимпанопластики за відкритою методикою:при обширному патологічному процесі, зокрема, при інвазивній холестеатомі, коли передбачається, що утвориться великих розмірів мастоїдальна порожнина, здійснюється зменшення її розмірів з допомогою періостального клаптя на передній ніжці. Спочатку проводиться розріз шкіри, відступивши 0,5 см від завушної перехідної складки до підшкірної сполучної тканини. З підшкірної сполучної тканини і м’язів вушної раковини формуються невеликі передній і задній клапті, на які накладають ранорозширювач і проводять формування періостального клаптя довжиною 2,5-3см, шириною 1,5см на передній живлячій ніжці, яка знаходиться на задній поверхні зовнішнього слухового ходу. Після цього відсепаровують шкіру задньої стінки зовнішнього слухового ходу і виконують сануюче втручання на середньому вусі, тимпанопластика за відкритою методикою. При цьому тимпанальним клаптем закривають мезотимпанумом, а верхню частину його кладуть на медіальну стінку аттика. В подальшому приступають до формування П-побдіного клаптя із шкіри зовнішнього слухового ходу. При анатомічно вузькому зовнішньому слуховому ході усувають смужку хряща заглибини вушної раковини шириною 0,5-1см. Для цього спочатку у заглибині вушної раковини наносять бриліантовим зеленим лінію, яка протикається тонкими ін’єкційними голками. Потім на задній поверхні вушної раковини між переднім сполучнотканинним і періостальним клаптями або під останнім ідуть в напрямку заглибини вушної раковини, вирізають смужку хряща, орієнтуючись на лінію, по якій виступають кінці ін’єкційних голок.

Здійснюється за показами дренування неотимпанальної порожнини вузькою дренажною трубкою діаметром 1,5мм. На задню стінку мастоїдальної порожнини вкладають періостальний клапоть на ніжці, на нього - П-подібний шкірний клапоть. Проводиться тампонада післяопераційної порожнини. На передній і задній сполучнотканинні клапті накладаються кетгутові шви, на шкіру - лавсанові. Зовнішній кінець дренажної трубки виводиться через завушну рану.

Одномоментне втручання виконано у 78% хворих. У 22% хворих спочатку проводили сануючу операцію, а пізніше виконували ранню чи пізню відстрочену тимпанопластику.

Обгрунтовано доцільність проведення тимпанопластики відкритим методом у хворих з поширеною холестеатомою, при легких отогенних ускладненнях (лікворея, екстрадуральний абсцесс, невропатія лицевого нерва), наявності спонтанної неотимпанальної мембрани з добрим слухом та інших станах (нависання каналу лицевого нерва, щільна епідермізація ніші вікна присінка).

Операція за розробленим методом проведена у 41 хворого.

Тимпанопластика за ІІІ типом Х. Вульштейна виконана у 21чол., колюмелізація проведена у 7 чол. з допомогою протеза із кортикального шару кістки, на який одягається смужка фасції для його фіксації в ділянці медіальної стінки аттика. У 2 чол. здійснено підвищення стремена з допомогою тіла ковадла, і у 3 чол. між голівкою стремінця і держальцем молоточка встановили протез із автохряща. У 9 осіб застосовано IV тип тимпанопластики.

Результати тимпанопластики за відкритою методикою у хворих контрольної групи. У хворих контрольної групи повна епітелізація післяопераційної порожнини наступила в 11 чол. (35,4%) із 31 хворого. У 5 чол. виникла перфорація неотимпанальної мембрани, у 4-х - рецидив холестеатоми і в 11 – грануляційний процес. У віддалений термін повну епітелізацію спостерігали у 34,8% обстежених.

Слухова функція. За даними сприйняття розмовної мови соціально повноцінний слух виявлено у 61,3% хворих в ранні і 64,3% осіб в пізні терміни після операції. За величиною порогів слуху за повітряною провідністю соціально повноцінний слух був відповідно у 74,2% і 53,5% спостережень. Поліпшення слуху в діапазоні основних мовних частот за даними тональнох аудіометрії встановлено у 67,7% в ранні і 53,% обстежених у пізні строки. Середні величини приросту слуху за повітряною провідністю були 12,55 ± 2,433 дБ в ранній і 8,5 ±2,68 дБ (? < 0,01) в пізній термін.

Причинами недостатньої ефективності тимпанопластики за відкритою методикою у хворих першої групи були наявність великої мастоїдальної порожнини, звуження входу в післяопераційну порожнину, порушення епітелізації.

Результати операції тимпанопластики за відкритою методикою в основній групі хворих. Повна епітелізація післяопераційної порожнини у хворих основної групи в термін до 3 тижнів наступила у 38 хворих (92,6%).

У 34-х хворих, обстежених у віддалений термін (від 1 до 4 років), порушення епітелізації виявлено у 3 чол. (8,8%), у 31 (91,2%) післяопераційна порожнина була повністю епітелізована.

Проведена статистична обробка на персональному комп’ютері за критерієм t середніх показників порогів слуху за повітряною, кістковою провідністю і величиною кістково-повітряного інтервалу до і після операції в кожній групі. В конрольній групі хворих наступило пониження порогів за повітряною провідністю з 47,48 ± 2,0 дБ до 34,93 ± 2,09 дБ (Р< 0,01) в ранньому періоді після операції і 38,26 ± 2,12дБ в пізні строки (Р< 0,01). В основній групі пороги за повітряною провідністю до операції становили 49,38± 2,44 дБ, в ранньому післяопераційному періоді понизились до 34,64± 2,12дБ., в пізньому –ще більш помітне зниження