МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

джаМлІ ФАТХІ ІСМАІЛ

УДК 616.831-005.1-071-036-037-08

ПОВТОРНІ ГОСТРІ ПОРУШЕННЯ МОЗКОВОГО КРОВООБІГУ

14.01.15 – нервові хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Вінницькому державному медичному університеті ім.М.І.Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник: кандидат медичних наук, Московко Сергій Петрович, Вінницький державний медичний університет ім. М. І. Пирогова МОЗ України,

доцент кафедри нервових хвороб з курсом нейрохірургії та медичної генетики

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, Міщенко Тамара Сергіївна, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, керівник відділу судинної патології головного мозку та функціональної нейрохірургії

доктор медичних наук, професор Ярош Олександр Олександрович, Українська військова медична академія МО України, професор кафедри військової терапії, циклу неврології

Провідна установа: Науково-дослідний інститут геронтології АМН України, відділ реабілітації хворих з порушенням мозкового кровообігу

Захист відбудеться “ 17 ” січня 2001 р. о 10 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.01 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

Автореферат розісланий “ 06 ” грудня 2000 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат мед. наук, доцент Марченко В.Г

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострі порушення мозкового кровообігу продовжують залишатись ключовою проблемою сучасної неврології. В економічно розвинутих країнах летальність від інсульту посідає на третє місце серед усіх причин смерті. В Україні щорічно реєструється 110-125 тисяч інсультів (Віничук С.М., 1999), а смертність від цереброваскулярних захворювань займає друге місце, випереджаючи смертність від онкологічних захворювань. Згідно з даними офіційної статистики МОЗ України у 1999 р. сталося 133210 випадків інсульту, з них 116512 – вперше. Протягом першого місяця з моменту розвитку інсульта помирає 25 - 32%, а до кінця року - ще 12 - 15% хворих (Случек С. с соавт., 1997; Terent A., 1998; Warlow C.P., 1998). Велика медико-соціальна значущість проблеми судинних захворювань мозку стимулювала швидкий розвиток ангіоневрології, чому сприяло впровадження нових методів нейровізуалізації структур та судин головного мозку і розроблення теоретичних засад і уявлень про механізми формування інсультних вогнищ, причини і фактори ризику гострих порушень мозкового кровообігу (ГПМК), процеси, що безпосередньо відповідальні за пошкодження мозкової речовини (Верещагин Н.В. с соавт., 1997; Ворлоу Ч. с соавт., 1998).

Особливу клінічну проблему становлять повторні гострі порушення мозкового кровообігу як в силу більш невизначеного прогнозу у цієї категорії хворих, так і в зв'язку з певними діагностичними труднощами, що виникають здебільшого у гострому періоді цього захворювання. Згідно з останнми оцінками, з 2400 випадків інсульту, що виникають щорічно у розрахунку на 1 мільйон населення розвинутих країн, близько 600 (25%) епізодів складають повторні ГПМК (Hankey G.J., et al., 1999). Повторні інсульти реєструються в низці країн і слугують важливим показником ефективності вторинної профілактики. Подібна практика в Україні, де відмічено щорічний приріст захворюваності на інсульт, а смертність від нього в 2,5 рази перевищує показники західноєвропейських країн (Богатирьова Р.В. з співав., 1996; Кузнецова С.М., с соавт. 1995; Пашковський В.М, 1997), поки що відсутня. Крім того, серед великої кількості наукових досліджень, присвячених цереброваскулярній патології, роботи, що стосуються повторних ГПМК, практично відсутні. Разом з тим, окрім епідеміологічної невизначеності існує ціла низка питань, що потребують вивчення. Це насамперед проблеми патогенезу і факторів формування повторних мозкових інсультів, факторів ризику останніх. Не опрацьовані питання клінічного перебігу повторних ГПМК, особливо в найгострішому періоді, який становить найбільші діагностичні і тактичні труднощі. Сучасна концепція гетерогенності інсульту, заснована на результатах морфологічних, ультразвукових та нейровізуалізаційних досліджень (Верещагин Н.В., 1998; Грицай Н.М. з співавт. 2000; Зозуля І.С. з співавт., 2000; Міщенко Т.С. з співавт., 2000; Симоненко В.Б., с соавт., 1999; Ярош О.О., 2000), нагально потребує пошуку клінічних корелятів окремих патогенетичних механізмів гострих порушень і розроблення на цій підставі обгрунтованих терапевтичних підходів (Волошин П.В. с соавт. 1999, 2000). Прогноз при повторних інсультах є на поточний момент дискусійним питанням. З одного боку, існує стійке переконання, що повторне ГПМК має більш тяжкий перебіг, ніж первинне, а його наслідки - смертність і остаточний неврологічний дефіцит - більш серйозні (Солодянкина М.Е., 1988; Разуваева В.В., с соавт., 1998; Шалькевич В.Б., с соавт., 1999). Разом з тим, група дослідників звертає увагу на переважання малих форм серед повторних інсультів і більш легкий в зв'язку з цим перебіг (Рябова В.С., с соавт., 1991; Курчацкий В.И., 1993). Окремі дослідження показують, що майже 40% повторних епізодів не є функційно значущими для хворих (Broderick J.P. et al., 1992; Burn J. et al., 1994). Існує вірогідність того, що хворі з повторними інсультами складають особливу групу за патогенезом і типом перебігу цереброваскулярного захворювання. Це ставить питання і про специфічність заходів з профілактики у цієї категорії пацієнтів.

Очевидна недостатність уваги, що приділяється повторним гострим порушенням мозкового кровообігу і невирішеність насамперед клінічних питань, роблять актуальним вивчення цієї проблеми.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках планової наукової теми кафедри нервових хвороб Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова “Клініко-епідеміологічна характеристика судинних та екстрапірамідних захворюваннь центральної нервової системи у населення Подільського регіону”

№ держреєстрації 0196V004916.

Метою дослідження є визначення особливостей патогенезу та клінічного перебігу гострих повторних порушень мозкового кровообігу.

Для досягнення поставленої мети необхідно було вирішити такі задачі:

1. Вивчити розповсюдженість, захворюваність та смертність первинних і повторних гострих порушень мозкового кровообігу в популяції м.Вінниці.

2. Вивчити особливості формування і фактори ризику повторних гострих порушень мозкового кровообігу.

3. Надати характеристику гострого періоду повторного інсульту і визначити динаміку клінічного перебігу і прогноз.

4. Провести порівняльне вивчення даних патоморфологічних досліджень головного мозку у хворих, що померли внаслідок першого в житті і повторного інсульту.

5. Визначити стан церебральної гемодинаміки за даними морфологічного і допплерографічного досліджень у хворих з першим в житті і повторними гострими порушеннями мозкового кровообігу.

6. Провести порівняльне вивчення клінічної чутливості і валідності різних шкал оцінки стану хворих з інсультом в гострому періоді.

Об'єкт дослідження. Гострі порушення мозкового кровообігу.

Предмет дослідження. Хворі з повторними мозковими інсультами. Епідеміологічні показники інсульту. Клінічний перебіг гострого періоду повторного інсульту. Патоморфологія мозку у хворих, що померли внаслідок інсульту.

Методи дослідження. Клініко-епідеміологічний, клінічний, патоморфологічний, нейро-рентгенологічний, аналітико-статистичний.

Наукова новизна отриманих результатів. В роботі представлені дані щодо розповсюдженості, захворюваності і смертності при повторних гострих порушеннях мозкового кровообігу на прикладі м. Вінниці, проведена епідеміологічна оцінка частоти повторних інсультів серед контингенту госпіталізованих хворих. Вперше детально описаний клінічний перебіг повторного інсульту і прогноз, визначені предиктори безпосередніх наслідків. На підставі клінічних, нейровізуалізаційних та патоморфологічних досліджень встановлений переважно дрібно- і середньовогнищевий тип ураження мозку при повторних інсультах і запропоновано виділення повторних ГПМК в особливий тип перебігу судинного мозкового процесу. Визначена порівняно низька ефективність традиційної профілактики з застосуванням антиагрегантних засобів (аспірину) при наступних порушень у хворих з повторними інсультами в анамнезі.

Практичне значення одержаних результатів. Знання динаміки гострого періоду повторного інсульту може допомогти в диференціальній діагностиці цих станів, у правильній оцінці ступеня тяжкості розладів і визначенні адекватних терапевтичних підходів. Клінічні и морфологічні дані про переважний характер порушень у хворих з повторними інсультами (дрібно- і середньовогнищевий тип процесу) можуть дозволити планування індивідуальних профілактичних заходів, знизити рівень смертності і соціальної дезадаптації. З практичної точки зору, результати проведеного дослідження дозволяють рекомендувати більш широке клінічне застосування стандартних шкал оцінки стану хворих з інсультом, особливо в період 1 - 10 доби, коли чутливість і валідність цих шкал є найбільшою. Отримані в дослідженні дані можуть використовуватись як в сфері організації охорони здоров'я, так і в практичній неврології.

Особистий внесок здобувача. Отримані дані є результатом самостійної роботи дисертанта. Автором проаналізована наукова і патентна література з проблеми повторних інсультів, сформульовані основні завдання дослідження.

Дисертант особисто проводив неврологічні обстеження у хворих, що були включені до дослідження. Самостійно проводив формування груп, первинну обробку матеріалу клінічних, морфологічних і інструментальних досліджень. Особисто дисертант виконав статистичний аналіз отриманих даних, написав усі розділи дисертації, сформулював висновки і практичні рекомендації. В публікаціях результатів дослідження в наукових виданнях за участю співавторів дисертанту належить основна частина внеску.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи повідомлялися на наукових конференціях молодих учених Вінницького державного медичного університету ім.М.І.Пирогова (1999, 2000), Республіканській науково-практичній конференції з актуальних проблем неврології та психіатрії, присвяченій 130-річчю з дня народження акад. О.І.Ющенка (Вінниця, 1999), обласній науково-практичній конференції "Актуальні проблеми гострих порушень мозкового кровообігу" (Вінниця, 2000), III Національному конгресі геронтологів та геріатрів України (стендова доповідь) (Київ, 2000).

Результати роботи використовуються в міському відділенні гострої судинно-мозкової патології м.Вінниці, в навчальному процесі на кафедрі нервових хвороб Вінницького державного медичного університету ім.М.І.Пирогова.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 робіт, з них 3 в наукових фахових виданнях та 4 самостійних.

Структура дисертації. Матеріали дисертації викладені на 133 сторінках машинопису і складаються з вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків і списку використаних джерел. Використано 208 літературних джерела (89 - країн СНД, 119 - інших країн). Робота ілюстрована 19 таблицями і 6 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. З метою аналізу епідеміологічної ситуації з інсультом в м. Вінниці нами вивчались матеріали бази даних міської станції швидкої допомоги, у якій фіксується інформація щодо випадків гострих захворювань. Іншим джерелом відомостей про інсульти були щорічні звіти неврологічної служби міста - всі випадки гострих порушень мозкового кровообігу підлягають спеціальному диспансерному обліку. На жаль, виділення і облік повторних інсультів на поточний період не ведеться. Тому був проведений ретроспективний аналіз матеріалів єдиного спеціалізованого відділення судинно-мозкової патології, куди госпіталізується близько половини всіх хворих з ГПМК по місту.

Для вирішення поставлених клінічних завдань проведене комплексне клініко-інструментальне обстеження 140 хворих з гострими порушеннями мозкового кровообігу, що поступали на лікування у відділення гострої судинно-мозкової патології обласної психоневрологічної лікарні ім.О.І.Ющенка м.Вінниці в період 1998 - 1999 років. Усі хворі були розподілені на 2 групи. I групу склали 90 пацієнтів з повторним інсультом. Для порівняння була обстежена II група хворих – 50 чоловік, у яких ГПМК виникло вперше в житті. Відбір хворих в основну (повторні ГПМК) і групу порівняння (первинні ГПМК) проводився у випадковому порядку і в цілому демографічні показники обстежуваних хворих збігалися з загальною когортою пацієнтів, госпіталізованих у відділення в цей період. В основній групі чоловіків було 51 (56,7%), жінок - 39 (43,3%). В групі порівняння чоловіків було 24 (48%), жінок - 26 (52%). У групі хворих з повторним інсультом середній вік чоловіків становив 59,98,9 років, жінок - 63,212,8 років. Аналогічні показники для хворих з першим в житті інсультом становили 60,5+8,8 і 62,8+10,3 років відповідно.

В анамнезі хворих з повторними інсультами однократне ГПМК відмічалось у 56 (62,2%) випадках, двократне - у 23 (25,6%) і трикратне - у 10 (11,1%) випадках. У 1 хворого (1,1%) в анамнезі було відмічено 6 епізодів ГПМК. Двократне зниження відносної ваги пацієнтів в когорті при збільшенні числа перенесених інсультів в анамнезі демонструє підвищення ризику смерті вдвічі з кожним наступним епізодом. У 38 хворих основної групи (42,2%) проміжок часу від першого інсульту до нинішнього був у межах одного року (у 14 хворих - у межах місяця), у 13 (14,4%) - від року до двох, у 15 (16,7%) - від двох до п'яти років, у 16 (17,8%) - від п'яти до десяти і у 7 хворих (7,8%) - більше 10 років. Такий розподіл відбиває, вірогідно, неоднородні механізми виникнення інсультів, але не дає чіткого критерію для виділення окремих підгруп.

Під час госпіталізації хворі підлягали стандартній процедурі клінічного обстеження, яке включало оцінку стану свідомості і вітальних функцій, детальне соматичне і неврологічне дослідження. Діагностична карта формалізованого опису анамнезу і даних об'єктивного та параклінічного обстеження включала 165 пунктів. Для кількісної оцінки стану хворих і аналізу його динаміки були вибрані стандартизовані шкали, які найчастіше використовуються в подібних дослідженнях за даними літератури (Віничук С.М., 1998). Глибина розладів свідомості оцінювалась за шкалами коми Глазго і Глазго-Пітсбург. Неврологічний стан описувався за шкалою NIH (National Institutes of Health, USA; Liden et al., 1994) і за шкалою Е.И.Гусева і В.И.Скворцова (1991) для хворих з гострими порушеннями мозкового кровообігу. Оцінки проводились при вступі хворого у відділення, через одну і десять діб перебування та при виписці із стаціонару, що дозволяло оцінити динаміку процесу, а також давало підстави для визначення порівняльної чутливості і валідності різних шкал у різні фази перебігу захворювання. Функціональні можливості хворих і рівень їх адаптації внаслідок перенесеного інсульту оцінювались за шкалами Бартеля і PULSES. Ретроспективне застосування цих шкал для визначення наслідків попереднього ГПМК у хворих з повторними порушеннями дозволяло порівнювати зростання дефіциту після повторного епізоду, а також допомагало в диференціації генезу окремих неврологічних ознак, зокрема - час їх появи у хворого ("старі" та "нові" симптоми). Параклінічне дослідження передбачало визначення біохімічних показників, загальні аналізи крові і сечі, коагулограму. Хворі також консультувались спеціалістами - кардіологом, окулістом, при необхідності - нейрохірургом.

68 хворим проведена комп'ютерна аксіальна томографія (АКТ) голови за допомогою апарата СРТ - 1010, без контрастного підсилення, з розміром кроку для візуалізації зрізів супра- і інфратенторіальних структур в 1 см. Показання для АКТ визначались клінічним станом пацієнта (ступінь упевненності в діагностиці характеру мозкового процесу, негативна динаміка, атиповість перебігу).

З метою проведення клініко-анатомічних співставлень вивчались дані патоморфологічного дослідження мозку 84 хворих, що померли в гострому періоді мозкового інсульту (62 випадки першого в житті порушення і 22 випадки повторних ГПМК). Проводився аналіз макроскопічних змін у мозку, безпосередніх причин смерті і наявності соматичних ускладнень, а також стану магістральних судин голови.

Для дослідження частоти і характеру патології магістральних судин у хворих з повторними порушеннями мозкового кровообігу виконувалось ультразвукове допплеровське обстеження судин шиї у 27 хворих. Використовувались апарати Logidop-5 (Німеччина) і Logic 500MD (США) з лінійним детектором 13 Мгц для локації кровообігу в загальній і внутрішній сонних артеріях. Вивчались лінійна і об'ємна швидкість кровотоку, показники резистивності судин, ступінь стенозу артерій.

Для визначення достовірності результатів дослідження проводили статистичну обробку даних з використанням програм "Excel" i "Statistica" (Version 5.0) в середовищі Windows-98 на персональному комп'ютері. Використовували загальноприйнятні методи лінійної описової статистики і метод кореляційної матриці з обчисленням коефіцієнтів попарної кореляції. Мінімальний рівень достовірності для порівнюваних показників приймався як p < 0,05.

Результати дослідження. За даними міської станції "швидкої допомоги", за 1999 рік були виконані виклики з приводу "гострого порушення мозкового кровообігу" до 1656 хворих (42,5 на 10000 населення міста). Це значно вище рівнів захворюваності, які звичайно наводяться в літературі - 25 - 38,2 на 10000 по Росії, в середньому 20 випадків на 10000 по Європі (Одинак М.М. и соавт., 1997). Але достовірність цих даних не є високою, особливо для випадків з однократним відвідуванням, яких було 1175 (71%). Більш вірогідний діагноз інсульту в ситуації, коли до хворого було кілька викликів спеціалізованої бригади протягом доби або кількох діб (481 випадок, 29%). Аналіз віку хворих демонструє чітку закономірність - подвоєння кількості випадків ГПМК з кожним наступним десятиліттям життя, починаючи з віку 40 років. Але з урахуванням різної питомої ваги окремих вікових груп у сучасній структурі населення міста крива прогресії кількості випадків приймає експоненціальний вигляд - у розрахунку на вікові долі популяції частота випадків ГПМК для хворих старших 70 років не в 6,8, а в 14 разів більша, ніж для віку 40 - 45 років. Подібні цифри наводить Б.С.Віленський (1999).

Цікавими виявились дані про сезонні коливання захворюваності - зростання в зимові (476 випадків) і особливо весняні (496) місяці і зниження в літній (357) та осінній (327) період. Таким чином, вірогідно, демонструють свою дію загальнобіологічні закономірності.

За даними неврологічної служби міста у 1999 р. на диспансерний облік прийнято 879 хворих на інсульт, що складає 23,2 випадки на 10000 населення. Цей показник доволі близько збігається з наведеними вище рівнями захворюваності для країн Європи та СНД. Середній щорічний рівень смертності від інсульту складав 35,6%, але з 408 хворих (46,4%), що були госпіталізовані, померли 108 (26,5%), в той час як з 471 пацієнтів (53,6%), яких лікували вдома, померли 232 (49,3%). Таким чином, смертність госпіталізованих хворих майже вдвічі менша, що підкреслює нагальність стаціонування постраждалих від інсульту.

Оцінку розповсюдженості цієї патології здійснювали за матеріалами спеціалізованого відділення гострої судинно-мозкової патології, куди госпіталізується переважна більшість хворих (до 85%). У 1998 р. з 484 хворих з ГПМК повторних порушень було 70 (14,5%), у 1999 р. - 68 (15,5%) випадків з 438. Середній рівень в 15% нижчий від очікуваної популяційної розповсюдженості повторних інсультів (25-30% за даними Hankey G.J. & Warlow C.P., 1999), що може бути пов'язано з клінічними особливостями останніх і пояснювати відносно невелику частоту їхньої госпіталізації. Ці особливості будуть розглянуті в подальшому викладенні клінічного матеріалу.

Порівняння деяких даних анамнезу і факторів ризику у хворих з першим в житті і повторними ГПМК показало, що артеріальна гіпертонія (78% та 76,7% відповідно), ішемічна хвороба серця (50% та 47,8%), черепні травми (26% та 20%), паління (22% та 22,2%) і зловживання алкоголем (24% та 25,6%) зустрічаються практично з однаковою частотою, що свідчить на користь ідентичності груп у відношенні до причин і патогенезу судинно-мозкової патології як такої. Виключенням є цукровий діабет, який частіше спостерігався у хворих з повторним інсультом (25,6% проти 14%, p >0,05).

Заслуговують на увагу дані про спадкову обтяженість. Наявність ГПМК у одного або обох батьків прослідковувалась у 30% хворих з першим в житті інсультом і у 24,4% пацієнтів з повторними інсультами. Спадкова обтяженість за гіпертонічною хворобою фіксувалась значно рідше (18% i 17,8% відповідно). Наведені цифри є вищими, ніж ті, що звичайно наводяться у літературі - 17-22% з усіх судинних захворювань для хворих з інсультами (Давиденкова Е.Ф., Либерман И.С., 1996).

Співвідношення ішемічних і геморагічних інсультів в досліджуваних групах було практично однаковим - 86% i 14% відповідно. З одного боку, це є свідченням на користь адекватності порівняння груп, а з іншої - не порушує закономірностей, що склалися в популяції на поточний момент (Трещинский А.И. с соавт., 1997; Ворлоу Ч. с соавт., 1998). У той же час розвиток повторних інсультів має певні особливості. По-перше, вони рідше виникають у ранковий час (7,8% порівняно з 20%, p = 0.02). По-друге, темп розвитку симптомів теж достовірно повільніший у разі повторних ГПМК. Нарешті, в останньому випадку переважає частота ураження лівого басейну каротид. У момент же розвитку в цій групі першого в житті епізоду переважання лівої сторони прослідковується з високою достовірністю (66,6% зліва і 25,6% справа, p < 0,001).

Частота розладів свідомості в момент розвитку інсульту практично однакова при первинному і повторному порушеннях (24,4% i 26%). Однак відстрочені розлади частіше спостерігались у останньої групи хворих (22,2% проти 14%). Патогенез цих порушень складний : ті, що виникають у межах доби, тісно пов'язані з динамікою мозкового процесу, а ті, що виникають 3-5 і більше діб поспіль відбивають появу соматичних ускладнень (ТЕЛА, інфаркт міокарда, пневмонія та ін.). Як первинні, так і відстрочені розлади свідомості тісно корелюють з негативними наслідками, при чому прогностична роль останніх вища. З 22 хворих на повторне ГПМК з первинними розладами свідомості в подальшому померли під час перебування в стаціонарі 12 (54,9%), а з 19 хворих з відстроченими порушеннями свідомості померли 14 (73,7%).

Особливе значення для оцінки клінічної ситуації має наявність двосторонніх провідникових розладів і знаків, насамперед, у руховій та рефлекторній сферах. Якщо для першого в житті інсульту вони є показником ступеня набряку і дислокації мозку з впливом на медіальні і стовбурово-каудальні структури, то при повторних порушеннях вони відображують наявність і декомпенсацію старих вогнищ ураження. Такі симптоми при первинному інсульті спостерігались у 22% випадків, а при повторному - у 46,7%, що достовірно частіше (p < 0,01). В групі хворих з повторними ГПМК в різних судинних басейнах частота цих знаків досягає 66,7%, в той час як при повторних порушеннях в одному і тому ж басейні двосторонні симптоми спостерігались у 29,8% випадків, що близько до даних першого в житті інсульту.

Таке ж важливе диференційно-діагностичне значення мають псевдобульбарні симптоми. При первинному інсульті вони спостерігались у 12% випадків, а при повторних - достовірно частіше, у 51,1% хворих (p < 0,001). Цікаво, що на відміну від провідникових знаків у кінцівках, різниця в частоті псевдобульбарних симптомів при повторних інсультах в одному і тому ж та різних судинних басейнах не настільки суттєва (44,7% i 59,5%). Це вказує на особливий патогенез порушень : можливо має значення не тільки декомпенсація старих вогнищ і підвищена уразливість відповідних структур, але й механізми внутрішньомозкового обкрадання.

Особливу увагу, з нашої точки зору, слід приділити аналізу динаміки стану хворих в першу добу розвитку інсульту - періоді найбільшої невизначеності діагнозу і часі розгортання основних патогенетичних механізмів. При оцінці динаміки розладів свідомості, за шкалою Глазго-Пітсбург, у зв'язку з безпосередніми наслідками ГПМК (як критерій бралися випадки смерті) з'ясувалося, що тенденція до більш високої смертності при повторному інсульті (16,6% проти 10,2%, p > 0,05) достовірно проявила себе у групі хворих з відсутністю динаміки свідомості у першу добу (14,6% проти 2,4%, p = 0,02). Крім того, поліпшення свідомості дещо частіше спостерігалось при першому в житті інсульті (12,2% проти 5,6%, p > 0,05). Це говорить на користь більш "ригідної" динаміки клінічних проявів при повторних ГПМК.

Аналогічні тенденції виявляються і в перебігу неврологічного стану. Оцінка протягом першої доби, за шкалою NIH, демонструє, очевидно, швиддшу динаміку в разі першого в житті інсульту і "застигання" клінічної картини у хворих з повторними порушеннями. Це має важливе значення для вірної кваліфікації випадків і визначення терапевтичної тактики, тому що в подальшому темп відновлення функцій при повторних інсультах стає більшим порівняно з первинними порушеннями і до 10 доби та при виписці з стаціонару статус хворих стає практично однаковим в обох групах. Неадекватна інтенсифікація терапії може спричинити погіршення стану хворих внаслідок недооцінки спрямованості динаміки патогенетичних механізмів.

Загальна клінічна динаміка при повторних і первинних інсультах показана в таблиці 1.

Таблиця 1

Клінічна динаміка у хворих з повторним та первинним інсультом при оцінці за шкалами NIH і

ШГС (середнє значення і середньоквадратичне відхилення)

Етапи оцінки | Повторні інсульти | Первинні інсульти

NIH | ШГС | NIH | ШГС

На момент госпіталізації | 11,55,2

n=90 | 34,86,5

n=90 | 11,35,5

n=49 | 35,66,4

n=49

Через 1 добу | 11,15,2

n=88 | 35,46,5

n=88 | 10,45,0

n=49 | 36,56,7

n=49

Через 10 діб | 8,74,1**

n=81 | 38,55,7*

n=81 | 8,14,7**

n=46 | 38,75,8*

n=46

При виписці | 6,73,0**

n=74 | 41,57,7*

n=74 | 6,73,3**

n=43 | 41,33,5

n=43

де * - p < 0,05 , ** - p < 0,001. Різниця достовірна при порівнянні з оцінкою при вступі до відділення у відповідній групі.

Як видно, основні механізми відновлення діють практично з однаковою силою і спрямованістю в обох групах хворих і є, таким чином, незалежними від кількості та особливостей локалізації інсультів. Тут слід зауважити, що порівняння двох використаних клінічних шкал, які дещо відрізняються за структурою і деталізацією окремих неврологічних симптомів, демонструє іх практично однакову чутливість до змін стану хворих у динаміці. Коефіцієнт кореляції оцінок був дуже високим: при вступі r = -0,93, через добу r = -0,88, через 10 діб r = -0,82. Лише при виписці з стаціонару кореляція оцінок знижується, зберігаючи достовірність, до -0,4, що пояснюється нерівномірністю елімінації окремих симптомів і їх ваги в структурі шкал. Але в гострому періоді вони є тонким і чутливим інструментом оцінки стану, який підвищує достовірність та об'єктивність спостереження, забезпечує порівняльність матеріалу.

Оцінка безпосередніх наслідків інсульту (функціональний стан за шкалами Бартеля і PULSES) показують, що здатність до самообслуговування і його обсяги практично однакові в обох досліджуваних групах. Середня оцінка за шкалою Бар теля при виписці з стаціонару становила у хворих з повторним інсультом 90,9 15,1 бала, у хворих з першим в житті ГПМК – 91,2 14,5 бали. Тобто функційні наслідки зумовлені швидше самим фактом ГПМК, ніж їх кількістю. Хоча для хворих з повторним порушенням це достовірно нижче, ніж оцінка їх функційного стану напередодні біжучого інсульту (98,5 7,1 проти 90,9 15,1 бала, p < 0,001) слід відзначити, що втрата самообслуговування не відрізняється від такої при первинному ГПМК. Якщо ж мати на увазі повертання до попереднього рівня самообслуговування - того, що був напередодні останнього епізоду, то важкість наслідків повторного інсульту можна вважати значно меншою порівняно з першим в житті порушенням. Це збігається з деякими епідеміологічними даними про те, що майже 40% повторних інсультів не є функційно значущиим для хворих (Broderick J.P. et al., 1992; Burn J. et al., 1994).

Матеріали патоморфологічних досліджень при первинних і повторних інсультах демонструють певні закономірності щодо останніх. Якщо основним фактором ризику смерті при першому в житті ГПМК є геморагічний характер процесу, то для повторних доля померлих від крововиливу значно менша порівняно з ішемією мозку (співвідношення геморагій і ішемій в першому випадку - 2,7:1, в другому - 1:2). Це пояснюється як меншим обсягом вогнищ крововиливу при повторних інсультах (і меншою частотою проривів крові у шлуночки мозку – 67,4% при первинному геморагічному інсульті і 42,9% при повторних крововиливах), так і тим механізмом, що навіть невеликий за розмірами повторний ішемічний інсульт здатний суттєво декомпенсувати функцію мозку і привести до загибелі хворого. Нарешті, безпосередні причини смерті при різних типах ГПМК можуть відрізнятись, про що свідчать, насамперед, строки, в які вона настає. При повторних інсультах 50% хворих померли протігом 6 - 10 доби перебування в стаціонарі, в той час як в цей період загинуло 18% пацієнтів з першим в житті порушенням (p < 0,05). В останньому випадку хворі гинуть частіше в першу добу від початку процесу (31,1% проти 9,1%, p < 0,05). Період 6 - 10 доби характерний розвитком соматичних ускладнень. Якщо частота пневмоній (34,4% при первиному ГПМК та 31,8% при повторному ГНМК), тромбоемболій легеневої артерії (13,1% та 13,6% відповідно) та ниркової недостатності (4,9% та 9,1% відповідно) була практично однаковою в обох досліджуваних групах, то гострий інфаркт міокарда (за морфологічними даними) достовірно частіше розвивався у випадках повторного ГПМК (40,9% померлих проти 11,5%, p < 0,05). Таким чином, первинно "мозкова" смерть рідше зустрічається в останньому випадку.

Важливий той факт, що у хворих з клінічно діагностованим повторним інсультом "старі" вогнища ураження знаходились морфологічно лише у 50% випадків, що говорить на користь тенденції до дрібно- та середньовогнищевого типу розладів при повторних ГПМК. Такі вогнища знайдені з тої ж сторони, що і останній інсульт, у 1 випадку з 11 (9,1%), з протилежною - в 6 (54,5%), а двостороння їх локалізація - в 4 випадках (36,4%), що свідчить про двосторонність і багатовогнищевість ураження мозку.

Важливим стало дослідження стану магістральних судин у померлих від інсульту хворих. Якщо атеросклеротичні бляшки знаходились приблизно з однаковою частотою при першому в житті і повторному інсульті (60,7% i 68,2% відповідно), то стенози судин (більше 50% попереку судини) в останньому випадку визначались достовірно частіше (54,5% проти 29,5%, p < 0,05). Наявність з одного боку багатовогнищевого, дисемінованого і дрібновогнищевого типу ураження, а з другого - високий відсоток стенотичних явищ у судинах мозку говорять про переважання двох основних морфогенетичних процесів, що зумовлюють повторні порушення мозкового кровообігу як особливий тип перебігу судинно-мозкового захворювання. Це ураження мілких судин і стенози магістральних артерій. Зазначені патогенетичні механізми можуть існувати як окремо, так і бути поєднані у одного і того ж хворого (Ворлоу Ч. с соавт., 1998).

Вірогідним чинником обох морфологічних процесів може бути цукровий діабет. У хворих, що померли внаслідок повторного інсульту він виявлений у 40,9% випадків, в той час як при первинних порушеннях він супроводжував захворювання у 11,5% загиблих пацієнтів (p < 0,01).

Аксіальна комп'ютерна томографія продемонструвала вже згадувану закономірність - переважання дрібних і середнього розміру вогнищ при повторних інсультах. Візуалізація "старих" вогнищ теж була низькою - 11% випадків, але, як і за морфологічними даними, відзначалася тенденція до двостороннього ураження. Наявність атрофічного процесу речовини головного мозку була виявлена у 65,5% хворих з первинним інсультом, тоді як у пацієнтів з повторним інсультом вона візуалізувалася в 74,4% випадків. Загалом, АКТ при повторному ішемічному інсульті надає менше діагностично цінної інформації, ніж при первинних порушеннях, звичайно більших за обсягом і з виразнішими явищами набряку і дислокаційних симптомів. Але в разі геморагічного процесу АКТ залишається тонким інструментом обстеження, особливо у випадках невеликих за розмірами вогнищ і зрозумілих клінічних труднощів.

З метою прижиттєвої оцінки стану судинної системи мозку проведено ультразвукове допплеровське дослідження у 27 хворих з перенесеними повторними інсультами. Середня лінійна швидкість кровотоку в межах нормальних значень знайдена тільки у 5 хворих (18,5%). Атеросклеротичні бляшки різного ступеня ехощільності виявлено у 21 хворого (77,8%). Наявність бляшок тісно корелювала з ознаками стенозу (r = 0,82, p < 0,05). Легкий стеноз (1-39% просвіту судини) знайдено у 7 хворих (25,9%), помірний (40-59%) - у 10 (37%), тяжкий (60-79%) - у 3 пацієнтів (11,1%) і у 1 (3,7%) хворого виявлений критичний стеноз (100%). За даними Лелюк В.Г., Лелюк С.Є. (1998, 1999), стенози загальної сонної артерії зустрічаються в популяції у 12,5% випадків, а внутрішньої сонної - у 13,4% спостережень.

Проведений кореляційний аналіз за параметрами кровотоку (лінійні швидкісні та показники резистивності судин -PI, RI, TAMX) в середині групи хворих показав, що існує досить тісний зв'язок між окремими параметрами в різних судинних басейнах, між півкулями (коефіцієнт кореляції в межах 0,44 - 0,56), що свідчить про стійкий малюнок ауторегуляції мозкового кровообігу в межах вілізієва кола, який склався на момент дослідження. У той же час відсутня кореляція параметрів "уздовж" судин (загальна сонна - внутрішня сонна). Це свідчить, з одного боку, про існування "ешелонованих" стенозів, а з іншого - про те, що основним механізмом компенсації кровообігу є міжпівкульне обкрадання. Це становить пацієнтів на границю підвищеного ризику, коли будь-які фактори легко зривають нестійку компенсацію і призводять до повторних порушень. Такий гемодинамічний механізм може пояснити переважно дрібновогнищевий і швидко відновлюваний характер пошкоджень при повторних ГПМК.

На закінчення, слід вказати на результати проведеного катамнестичного дослідження. Всім хворим, що входили до складу досліджуваних груп і перенесли ішемічний інсульт, було запропоновано приймати у якості профілактики 75-150 мг аспірину на добу, що є загальноприйнятним заходом (Виленский Б.С., 1999; Волошин П.В., з співавт., 2000; Ворлоу Ч. с соавт., 1998). Відомості отримані від 77 хворих з подовженістю катамнезу 8 місяців - 2 роки. З'ясувалося, що цей підхід виявив себе досить вдалим у хворих , які перенесли перший в житті великий ішемічний інсульт (23 хворих, випадків смерті немає і зареєстровано 1 повторний епізод ГПМК). Інша картина спостерігалась у пацієнтів, що вже мали в анамнезі 2 або більше інсультів. За період спостереження (від 6 місяців до 2 років) у 40 хворих, що лікувалися аспірином, зареєстровано 5 випадків (12,5%) смерті (3 ГПМК і 2 кардіологічної патології) і 9 епізодів (22,5%) повторних ГПМК. Сумарний ризик смерті і повторного інсульту становив 35% протягом в середньому півтора року для цієї категорії хворих. Можна зробити висновок про неефективність існуючих підходів до профілактики, а також припустити, що у випадку з повторними порушеннями існує своєрідний механізм їх розвитку, відмінний від тих, що призводять до більшості первинних судинних мозкових пошкоджень. Це обгрунтовує доцільність виділення повторних мозкових інсультів у окрему форму перебігу судинних мозкових захворювань і стимулює подальший пошук можливих механізмів, які лежать в основі формування цього виду патології. Деяким виключенням, можливо, є хворі з повторними ГПМК, котрі страждають на цукровий діабет. З 8 хворих протягом 20 місяців спостереження тільки у 1 (12,5%) зафіксовано повторний епізод порушення. Вірогідно, що патогенетичні механізми формування ураження судин мозку при цукровому діабеті є чутливими до антиагрегантної профілактичної терапії.

В И С Н О В К И

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, які полягають у визначенні особливостей клінічного перебігу, факторів ризику, структурних змін головного мозку та церебральной гемодинаміки у хворих з повторними порушеннями мозкового кровообігу. Обгрунтована необхідність індивідуалізації антитромбоцитарної терапії з метою вторинної профілактики інсульту.

2. Найбільший ризик повторного інсульту зберігається протягом року після першого в житті епізода (42,2% хворих), на другому році він відчутно знижується (14,4% хворих) і в наступні три роки зберігається приблизно на одному рівні (близько 5,5% хворих на рік). Ризик повторного порушення для хворих, що перенесли ГПМК, значно перевищує популяційний ризик інсульту взагалі (23,3 випадки на 10000 населення для регіону дослідження).

3. Факторами ризику повторного ГПМК є, окрім гіпертонічної хвороби і атеросклерозу, цукровий діабет, стенозуючі процеси у магістральних судинах голови, сімейна обтяженість з інсульту та гіпертонічної хвороби і ураження лівого каротидного басейну при першому в житті епізоді. Співвідношення ішемічного і геморагічного типів повторних інсультів (86,7% i 12,2% відповідно) повністю повторюють аналогічні показники для первинних порушень (86% i 12%). Смертність в гострому періоді повторних ГПМК вище (16,6%), ніж при першому в житті інсульті (10,2%), однак вона зумовлена більшою частотою соматичних ускладнень, насамперед церебро-кардіальних, у першої категорії хворих.

4. Клінічний перебіг гострого періоду повторного мозкового інсульту має низку особливостей порівняно з первинним ГПМК: більш повільний розвиток симптомів, ригідна динаміка стану і розладів свідомості в першу добу та їх короткочасне погіршення в цей період, наявність стійких двосторонніх провідникових та псевдобульбарних симптомів. У той же час повторні ГПМК відрізняються більш стрімкою динамікою відновлення функційних можливостей і неврологічного дефіциту до кінця терміну госпіталізації.

5. Хворі з повторними інсультами формують групу, що відбиває особливий тип перебігу церебро-васкулярного захворювання, - з переважанням середніх і мілких за розмірами вогнищ ураження мозку. Найчастішими є два патогенетичних типи формування повторних інсультів: на тлі стенозуючого процесу в магістральних судинах з повторними порушеннями в одному і тому ж басейні кровоживлення і пов'язані з ураженням мілких судин розлади, що проявляють себе як розсіяні та, здебільшого, двосторонні пошкодження. Для останнього типу характерним є переважання чоловічої статі (64,3% проти 48,9%), більша частота двосторонніх неврологічних симптомів (66,7% проти 29,8%), але нижча спадкова обтяженість з інсульту, гіпертонічної хвороби та ішемічної хвороби серця (31,8% проти 57,4%) порівняно з повторними порушеннями в одному і тому ж судинному басейні.

6. Порівняльне вивчення валідності двух сучасних шкал оцінки стану хворих з інсультом (NIH та шкала Гусева і Скворцова) продемонструвало високу